1.

Pelayanan Dokter Keluarga Dokter keluarga adalah dokter yang dapat melaksanakan pelayanan kesehatan yang berorientasi komunitas dengan titik berat kepada keluarga, ia tidak hanya memandang penderita sebagai individu yang sakit tetapi sebagai bagian dari unit keluarga dan tidak hanya menanti secara pasif, tetapi bila perlu aktif menhunjungi penderita dan keluarganya.(Ikatan Dokter Indonesia, 1982) Dokter keluarga adalah dokter praktek umum yang menyelenggarakan pelayanan primer yang komprehensif, kontinyu, menutamakan pencegahan, koordinatif, mempertimbangkan keluarga, komunitas dan lingkungannya dilandasi keterampilan dan keilmuan yang mapan. Dokter keluarga berfungsi sebagai: Dokter kontak pertama Mensinergikan layanan kesehatan masyarakat dan layanan kesehatan strata I Memberikan pelayanan personal yang berbasis keluarga dan berorientasi masyarakat Dokter keluarga mempuyai tugas sebagai berikut: Menyelenggarakan pelayanan primer secara paripurna menyuruh, dan bermutu guna penapisan untuk pelayanan spesialistik yang diperlukan, Mendiagnosis secara cepat dan memberikan terapi secara cepat dan tepat, Memberikan pelayanan kedokteran secara aktif kepada pasien pada saat sehat dan sakit, Memberikan pelayanan kedokteran kepada individu dan keluarganya, Membina keluarga pasien untuk berpartisipasi dalam upaya peningkatan taraf kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan dan rehabilitasi, Menangani penyakit akut dan kronik, Melakukan tindakan tahap awal kasus berat agar siap dikirim ke rumah sakit, Tetap bertanggung-jawab atas pasien yang dirujukan ke Dokter Spesialis atau dirawat di RS, Memantau pasien yang telah dirujuk atau di konsultasikan, Bertindak sebagai mitra, penasihat dan konsultan bagi pasiennya, Mengkordinasikan pelayanan yang diperlukan untuk kepentingan pasien, Menyelenggarakan rekam medis yang memenuhi standar, Melakukan penelitian untuk mengembang ilmu kedokteran secara umum dan ilmu kedokteran keluarga secara khusus. Wewenang dokter keluarga sebagai berikut: Menyelenggarakan Rekam Medis yang memenuhi standar, Melaksanakan pendidikan kesehatan bagi masyarakat, Melaksanakan tindak pencegahan penyakit, Mengobati penyakit akut dan kronik di tingkat primer, Mengatasi keadaan gawat darurat pada tingkat awal, Melakukan tindak prabedah, beda minor, rawat pascabedah di unit pelayanan primer, Melakukan pemeriksaan penunjang untuk penapisan Melakukan perawatan sementara (di klinik DK) Menerbitkan surat keterangan medis, Memberikan masukan untuk keperluan pasien rawat inap,
1

Menyelenggarakan perawatan dirumah untuk keadaan khusus.

Kewajiban dokter keluarga sebagai berikut: Menjunjung tinggi profesionalisme Menerapkan prinsip-prinsip kedokteran keluarga dalam praktiknya Menjadi manajer sumber daya kesehatan yang tersedia Menyelenggarakan rekam medis baku Bekerja dalam tim kesehatan bersama semua pengandil Menyelengarakan program jaga mutu dan audit medis Melakukan riset untuk pengembangan layanan primer Melaksanakan pelayanan yang sadar etika dan biaya Berdasarkan PDKI tahun 2006, standar kompetensi dokter keluarga yaitu : 1. Kompetensi Dasar a. Keterampilan komunikasi efektif b. Keterampilan klinik dasar c. Keterampilan menerapkan dasar-dasar ilmu biomedik, ilmu klinik, ilmu perilaku, dan epidemiologi dalam praktik kedokteran keluarga. d. Keterampilan mengelola masalah kesehatan pada individu, keluarga,ataupun masyarakat secara komprehensif, holistik, berkesinambungan, terkoordinir dan bekerja sama dalam konteks pelayanan kesehatan primer. e. Mampu memanfaatkan, menilai secara kritis dan mengelola informasi. f. Mampu mawas diri dan belajar sepanjang hayat. g. Sadar etika, moral, dan profesionalisme dalam praktik. 2. Ilmu dan Keterampilan Klinis Layanan Primer Cabang Ilmu Utama a. Bedah b. Penyakit Dalam c. Kebidanan & penyakit kandungan d. Kesehatan Anak e. THT f. Mata g. Kulit dan kelamin h. Psikiatri i. Saraf j. Kedokteran komunitas 3. Keterampilan klinis Layanan Primer Lanjut a. Keterampilan melakukan health screening b. Menafsirkan hasil pemeriksaan laboratorium lanjut c. Membaca hasil EKG d. Membaca hasil USG e. BTLS, BCLS dan BPLS 4. Keterampilan Pendukung
2

a. Riset b. Mengajar kedokteran keluarga 5. Ilmu dan Keterampilan Kliinis Layanan Primer Cabang Ilmu Pelengkap a. Semua cabang ilmu kedokteran lainnya b. Memahami dan menjembatani pengobatan alternatif 6. Ilmu dan Keterampilan Manajemen Klinis a. Manajemen klinik dokter keluarga Standar Kompetensi Dokter Keluarga menurut Deklarasi WONCA-WHO tahun 2003 meliputi: 1. Melaksanakan asuhan bagi pasien dalam kelompok usia tertentu a. Bayi baru lahir b. Bayi c. Anak d. Remaja e. Dewasa f. Wanita hamil dan menyusui g. Lansia wanita dan pria 2. Mengintegrasikan komponen asuhan komprehensif a. Memahami epidemiologi penyakit b. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan jasmani secara memadai c. Memahami ragam perbedaan faali fan metabolisme obat d. Menafsirkan hasil pemeriksaan laboratorium dan radiology e. Menyelenggarakan penilaian resiko khusus usia tertentu f. Menyelenggarakan upaya pencegahan, penapisan, dan panduan serta penyuluhan gizi. g. Memahami pokok masalah perkembangan normal h. Menyelenggarkan konseling psikologi dan perilaku. i. Mengonsultasikan atau merujuk pasien tepat waktunya bila diperlukan j. Menyelenggarakan layanan paliatif dan jelang ajal k. Menjunjung tinggi aspek etika pelayanan kedokteran 3. Mengoordinasikan layanan kesehatan a. Dengan keluarga pasien 1) Penilaian keluarga 2) Menyelenggarakan pertemuan keluarga (pasien) 3) Pembinaan dan konseling keluarga b. Dengan masyarakat 1) Penilaian kesehatan masyarakat dan epidemologi 2) Pemeriksaan/penilaian masyarakat 3) Mengenali dan memanfaatkan sember daya masyarakat 4) Program pencegahan dan pendidikan bagi masyarakat 5) Advokasi/pembelaan kepentingan kesehatan masyarakat 4. Menangani masalah-masalah kesehatan yang menonjol
3

a. Kelainan alergik b. Anestesia dan penanganan nyeri c. Kelainan yang mengancam jiwa dan kegawatdaruratan d. Kelainan kardiovaskular e. Kelainan kulit f. Kelainan mata dan telinga g. Kelainan saluran cerna h. Kelainan perkemihan dan kelamin i. Kelainan obstetric dan ginekologi j. Penyakit infeksi k. Kelainan musculoskeletal l. Kelainan neoplastik m. Kelainan neurology n. Psikiatri 5. Melaksanakan profesi dalam tim penyedia kesehatan a. Menyusun dan menggerakkan tim b. Kepemimpinan c. Keterampilan manajemen praktik d. Pemecahan masalah konflik e. Peningkatan kualitas (Ikatan Dokter Indonesia, Kolegium Dokter dan Dokter Keluarga Indonesia, Kolegium Ilmu Kedokteran Keluarga Indonesia, 2007) Terlepas dari masih ditemukannya perbedaan pendapat tentang kedudukan dan peranan dokter keluarga dalam sistem pelayanan kesehatan, pada saat ini telah ditemukan banyak bentuk praktek dokter keluarga. Bentuk praktek dokter keluarga yang dimaksud secara umum dapat dibedakan atas tiga macam : 1. Pelayanan dokter keluarga sebagai bagian dari pelayanan rumah sakit (hospital based) Pada bentuk pelayanan dokter keluarga diselenggarakan di rumah sakit. Untuk ini dibentuklah suatu unit khusus yang diserahkan tanggung jawab menyelenggarakan pelayanan dokter keluarga. Unit khusus ini dikenal dengan nama bagian dokter keluarga (departement of family medicine), semua pasien baru yang berkunjung ke rumah sakit, diwajibkan melalui bagian khusus ini. Apabila pasien tersebut ternyata membutuhkan pelayanan spesialistis, baru kemudian dirujuk kebagian lain yang ada dirumah sakit. 2. Pelayanan dokter keluarga dilaksanakan oleh klinik dokter keluarga (family clinic) Pada bentuk ini sarana yang menyelenggarakan pelayanan dokter keluarga adalah suatu klinik yang didirikan secara khusus yang disebut dengan nama klinik dokter keluarga (family clinic/center). Pada dasarnya klinik dokter keluarga ini ada dua macam. Pertama, klinik keluarga mandiri (free-standing family clinic). Kedua, merupakan bagian dari rumah sakit tetapi didirikan diluar komplek rumah sakit (satelite family clinic). Di luar negeri klinik dokter keluarga satelit ini mulai banyak didirikan. Salah satu tujuannya adalah untuk menopang pelayanan dan juga penghasilan rumah sakit.
4

Terlepas apakah klinik dokter keluarga tersebut adalah suatu klinik mandiri atau hanya merupakan klinik satelit dari rumah sakit, lazimnya klinik dokter keluarga tersebut menjalin hubungan kerja sama yang erat dengan rumah sakit. Pasien yang memerlukan pelayanan rawat inap akan dirawat sendiri atau dirujuk ke rumah sakit kerja sama tersebut. Klinik dokter keluarga ini dapat diselenggarakan secara sendiri (solo practice) atau bersama-sama dalam satu kelompok (group practice). Dari dua bentuk klinik dokter keluarga ini, yang paling dianjurkan adalah klinik dokter keluarga yang dikelola secara berkelompok. Biasanya merupakan gabungan dari 2 sampai 3 orang dokter keluarga. Pada klinik dokter keluarga berkelompok ini diterapkan suatu sistem manajernen yang sama. Dalam arti para dokter yang tergabung dalam klinik dokter keluarga tersebut secara bersama-sama membeli dan memakai alat-alat praktek yang sama. Untuk kemudian menyelenggarakan pelayanan dokter keluarga yang dikelola oleh satu sistem manajemen keuangan, manajemen personalia serta manajemen sistem informasi yang sama pula. Jika bentuk praktek berkelompok ini yang dipilih, akan diperoleh beberapa keuntungan sebagai berikut (Clark, 1971) : a. Pelayanan dokter keluarga yang diselenggarakan akan lebih bermutu Penyebab utamanya adalah karena pada klinik dokter keluarga yang dikelola secara kelompok, para dokter keluarga yang terlibat akan dapat saling tukar menukar pengalaman, pengetahuan dan keterampilan. Di samping itu, karena waktu praktek dapat diatur, para dokter mempunyai cukup waktu pula untuk menambah pengetahuan dan keterampilan. Kesemuannya ini, ditambah dengan adanya kerjasama tim (team work) disatu pihak, serta lancarnya hubungan dokter-pasien di pihak lain, menyebabkan pelayanan dokter keluarga yang diselenggarakan akan lebih bermutu. b. Pelayanan dokter keluarga yang diselenggarakan akan lebih terjangkau Penyebab utamanya adalah karena pada klinik dokter keluarga yang dikelola secara berkelompok, pembelian serta pemakaian pelbagai peralatan medis dan non medis dapat dilakukan bersama-sama (cost sharing). Lebih dari pada itu, karena pendapatan dikelola bersama, menyebabkan penghasilan dokter akan lebih terjamin. Keadaan yang seperti ini akan mengurangi kecenderungan penyelenggara pelayanan yang berlebihan. Kesemuanya ini apabila berhasil dilaksanakan, pada gilirannya akan menghasilkan pelayanan dokter keluarga yang lebih terjangkau. 3. Pelayanan dokter keluarga dilaksanakan melalui praktek dokter keluarga (family practice) Pada bentuk ini sarana yang menyelenggarakan pelayanan dokter keluarga adalah praktek dokter keluarga. Pada dasarnya bentuk pelayanan dokter keluarga ini sama dengan pelayanan dokter keluarga yang diselenggarakan melalui klinik dokter keluarga. Disini para dokter yang menyelenggarakan praktek, rnenerapkan prinsip-prinsip pelayanan dokter keluarga pada pelayanan kedokteran yang diselenggarakanya. Praktek dokter keluarga tersebut dapat dibedaka pula atas dua macam. Pertama, praktek dokter keluarga yang diselenggarakan sendiri (solo practice). Kedua praktek dokter keluarga yang diselenggarakan secara berkelompok (group practice).

Pelayanan yang diselenggarakan pada praktek dokter keluarga banyak macamnya. Secara umum dapat dibedakan atas tiga macam : 1. Menyelenggarakan pelayanan rawat jalan Pada bentuk ini, pelayanan yang diselenggarakan pada praktek dokter keluarga hanya pelayanan rawat jalan saja. Dokter yang menyelenggarakan praktek dokter keluarga tersebut tidak melakukan pelayanan kunjungan dan perawatan pasien di rumah atau pelayanan rawat inap di rumah sakit. Semua pasien yang membutuhkan pertolongan diharuskan datang ke tempat praktek dokter keluarga. Jika kebetulan pasien tersebut memerlukan pelayanan rawat inap, pasien tersebut dirujuk ke rumah sakit. 2. Menyelenggarakan pelayanan rawat jalan, kunjungan dan perawatan pasien dirumah. Pada bentuk ini, pelayanan yang diselenggarakan pada praktek dokter keluarga mencakup pelayanan rawat jalan serta pelayanan kunjungan dan perawatan pasien di rumah. Pelayanan bentuk ini lazimnya dilaksanakan oleh dokter keluarga yang tidak mempunyai akses dengan rumah sakit. 3. Menyelenggarakan pelayanan rawat jalan, kunjungan dan perawatan pasien di rumah, serta pelayanan rawat inap di rumah sakit. Pada bentuk ini, pelayanan yang diselenggarakan pada praktek dokter keluarga telah mencakup pelayanan rawat jalan, kunjungan dan perawatan pasien di rumah, serta perawatan rawat inap di rumah sakit. Pelayanan bentuk ini lazimnya diselenggarakan oleh dokter keluarga yang telah berhasil menjalin kerja sama dengan rumah sakit terdekat dan rumah sakit tersebut memberi kesempatan kepada dokter keluarga untuk merawat sendiri pasiennya di rumah sakit. Tujuan Pelayanan Dokter Keluarga Tujuan Umum: Terwujudnya keadaan sehat bagi setiap anggota keluarga. Tujuan Khusus: a. Terpenuhinya kebutuhan keluarga akan pelayanan kedokteran yang lebih efektif. b. Terpenuhinya kebutuhan keluarga akan pelayanan kedokteran yang lebih efisien.

Manfaat Pelayanan Dokter Keluarga 1. Akan dapat diselenggarakan penanganan kasus penyakit sebagai manusia seutuhnya, bukan hanya terhadap keluhan yang disampaikan. 2. Akan dapat diselenggarakan pelayanan pencegahan penyakit dan dijamin kesinambungan pelayanan kesehatan. 3. Apabila dibutuhkan pelayanan spesialis, pengaturannya akan lebih baik dan terarah, terutama ditengah-tengah kompleksitas pelayanan kesehatan saat ini. 4. Akan dapat diselenggarakan pelayanan kesehatan yang terpadu sehingga penanganan suatu masalah kesehatan tidak menimbulkan pelbagai masalah lainnya. 5. Jika seluruh anggota keluarga ikut serta dalam pelayanani maka segala keterangan tentang keluarga tersebut, baik keterangan kesehatan ataupun keterangan keadaan sosial dapat dimanfaatkan dalam menangani masalah kesehatan yang sedang dihadapi.
6

6. Akan dapat diperhitungkan pelbagai faktor yang mempengaruhi timbulnya penyakit, termasuk faktor sosial dan psikologis. 7. Akan dapat diselenggarakan penanganan kasus penyakit dengan tatacara yang lebih sederhana dan tidak begitu mahal dan karena itu akan meringankan biaya kesehatan. 8. Akan dapat dicegah pemakaian pelbagai peralatan kedokteran canggih yang memberatkan biaya kesehatan. Standar pelayanan kedokteran keluarga 1. Standar Pemeliharaan Kesehatan di Klinik (Standards of Clinical Care) a. Standar Pelayanan Paripurna (Standard of Comprehensive of Care) Pelayanan yang disediakan dokter keluarga adalah pelayanan medis strata pertama untuk semua orang yang bersifat paripurna (comprehensive), yaitu termasuk pemeliharaan dan peningkatan kesehatan (promotive), pencegahan penyakit dan proteksi khusus (preventive and specific protection), pemulihan kesehatan (curative), pencegahan kecacatan (disability limitation) dan rehabilitasi setelah sakit (rehabilitation) dengan memperhatikan kemampuan social serta sesuai dengan medikolegal etika kedokteran. 1) Pelayanan medis strata pertama untuk semua orang Pelayanan dokter keluarga merupakan praktik umum dengan pendekatan kedokteran keluarga yang memenuhi standar pelayanan dokter keluarga dan diselenggarakan oleh dokter yang sesuai dengan standar profesi dokter keluarga serta memiliki surat ijin pelayanan dokter keluarga dan surat persetujuaan tempat praktik. 2) Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan Pelayanan dokter keluarga memiliki sistem untuk memerhatikan pemeliharaan kesehatan dan peningkatan kesehatan pasien dan keluarganya. 3) Pencegahan penyakit dan proteksi khusus Pelayanan dokter keluarga memiliki sistem untuk menggunakan segala kesempatan dalam menerapkan pencegahan masalah kesehatan pada pasien dan keluarganya. 4) Deteksi dini Pelayanan dokter keluarga memiliki sistem untuk menggunakan segala kesempatan dalam melaksanakan deteksi dini penyakit dan melakukan penatalaksanaan yang tepat untuk itu. 5) Kuratif medis Pelayanan dokter keluarga memiliki sistem untuk melaksanakan pemulihan kesehatan dan pencegahan kecacatan pada strata pelayanan tingkat pertama, termasuk kegawatdaruratan medis, dan bila perlu akan dikonsultasikan dan atau dirujuk ke pusat pelayanan kesehatan dengan strata yang lebih tinggi 6) Rehabilitasi medis dan social Pelayanan dokter keluarga memiliki sistem untuk menerapkan segala kesempatan rehabilitasi pada pasien dan atau keluarganya setelah mengalami masalah kesehatan atau kematian baik dari segi fisik, jiwa maupun social. 7) Kemampuan social keluarga Pelayanan dokter keluarga memiliki sistem untuk memerhatikan kondisi social pasien dan keluarganya. 8) Etik medikolegal
7

Pelayanan dokter keluarga memiliki sistem yang sesuai dengan medikolegal dan etik kedokteran. b.Standar pelayanan medis (standartd of medical care) Pelayanan yang disediakan dokter keluarga merupakan pelayanan medis yang melaksanakan pelayanan kedokteran secara lege artis. 1) Anamnesis Pelayanan dokter keluarga melaksanakan anamnesis dengan pendekatan pasien (patientcentered approach) dalam rangka memperoleh keluhan utama pasien, kekhawatiran dan harapan pasien mengenai keluhannya tersebut, serta memperoleh keterangan untuk dapat menegakkan diagnosis. 2) Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang Dalam rangka memperoleh tanda-tanda kelaianan yang menunjang diagnosis atau menyingkirkan diagnosis banding, dokter keluarga melakukan pemeriksaan fisik secara holistic; dan bila perlu mengajurkan pemeriksaan penunjang secara rasianol, efektif dan efesien demi kepentingan pasien semata. 3) Penegakkan diagnosis dan diagnosis banding Pada setiap pertemuan, dokter keluarga menegakkan diagnosis kerja dan beberapa diagnosis banding yang mungkin dengan pendekatan diagnosis holistic. 4) Prognosis Pada setap penegakkan diagnosis, dokter keluarga menyimpulkan prognosis pasien berdasarkan jenis diagnosis, derajat keparahan, serta tanda bukti terkini (evidence based). 5) Konseling Untuk membantu pasien (dan keluarga) menentukan pilihan terbaik penatalaksaan untuk dirinya, dokter keluarga melaksanakan konseling dengan kepeduliaan terhadap perasaan dan persepsi pasien (dan keluarga) pada keadaan disaat itu 6) Konsultasi Pada saat-saat dinilai perlu, dokter keluarga melakukan konsultasi kedokter lain yang dianggap lebih piawai dan atau berpengalaman. Konsultasidapat dilakukan kepada dokter keluarga lain, dokter keluarga konsultan, doter spesialis, atau dinas kesehatan, demi kepentingan pasien semata. 7) Rujukan Pada saat-saat dinilai perlu, doker keluarga melakukan rujukan ke dokter lain yang dianggap lebih piawai dan atau berpengalaman. Rujukan dapat dilakukan kepada dokter keluarga lain, dokter keluarga konsultan, dokter spesialis, rumah sakit atau dinas kesehatan, demi kepentingan pasien semata. 8) Tindak lanjut Pada saat-saat dinilai perlu, dokter keluarga menganjurkan untuk dapat dilaksanakan tindak lanjut pada pasien, baik dilaksanakan diklinik, maupun ditempat pasien. 9) Tindakan Pada saat-saat dinilai perlu, dokter keluarga memberikan tindakan medis yang rasional pada pasien, sesuai dengan kewenangan dokter praktik distrata pertama, dan demi kepentingan pasien. 10) Pengobatan rasional
8

Pada setiap anjuran pengobatan, dokter keluarga melaksanakannya dengan rasional, berdasarkan tanda bukti (evidence based) yang sahih dan terkini, demi kepentingan pasien. 11)Pembinaan keluarga Pada saat-saat dinilai bahwa penatalaksanaan pasien akan berhasil lebih baik, bila adanya partisipasi keluarga, maka dokter keluarga menawarkan pembinaan keluarga, termasuk konseling keluarga. c. Standar pelayanan menyeluruh (standard of holistic of care) Pelayanan yang disediakan dokter keluarga bersifat menyeluruh, yaitu peduli bahwa pasien adalah seorang manusia seutuhnya yang terdiri dari fisik, mental, dan spiritual, serta berkehidupan ditengah lingkungan fisik dan sosialnya. 1) Pasien adalah manusia seutuhnya Pelayanan dokter keluarga memiliki sistem untuk memandang pasien sebagai manusia yang seutuhnya. 2) Pasien adalah bagian dari keluarga dan lingkungannya Pelayanan dokter keluarga memiliki sistem untuk memandang pasien sebagai bagian dari keluarga pasien, dan memerhatikan bahwa keluarga pasien dapat memengaruhi dan atau dipengaruhi oleh situasi dan kondisi kesehatan pasien. 3) Pelayanan menggunakan segala sumber di sekitarnya Pelayanan dokter keluarga mendayagunakan segala sumber di sekitar kehidupan pasien untuk meningkatkan keadaan kesehatan pasien dan keluarganya. d. Standar pelayanan terpadu (standard of integration of care) Pelayanan yang disediakan dokter keluarga bersifat terpadu, selain merupakan kemitraan antara dokter dengan pasien pada saat proses penatalaksanaan medis, juga merupakan kemitraan lintas pogram dengan berbagai institusi yang menunjang pelayanan kedokteran, baik dari formal maupun informal. 1) Koordinator penatalaksanaan pasien Pelayanan dokter keluarga merupakan koordinator dalam penatalaksanaan pasien yang diselenggarakan bersama, baik bersama antar dokter-pasien-keluarga, maupun bersama antar-dokter-pasien-dokter spesialis/rumah sakit. 2) Mitra dokter-pasien Pelayanan dokter keluarga merupakan keterpaduan kemitraan antara dokter dan pasien pada saat proses penatalaksanaan medis. 3) Mitra lintas sektoral medis Pelayanan dokter keluarga bekerja sebagai mitra penyedia pelayanan kesehatan dengan berbagai sektor pelayanan kesehatan formal disekitarnya. 4) Mitra lintas sektoral alternatif dan komplimeter medik Pelayanan dokter keluarga memedulikan dan memerhatikan kebutuhan dan perilaku pasien dan keluarganya sebagai masyarakat yang menggunakan berbagai pelayanan kesehatan nonformal di sekitarnya.
e. Standar pelayanan bersinambung (standard of continuum care)

Pelayanan yang disediakan dokter keluarga merupakan pelayanan bersinambung, yang melaksanakan pelayanan kedokteran secara efektif efesien, proaktif dan terus menerus demi kesehatan pasien. 1) Pelayanan proaktif Pelayanan dokter keluarga menjaga kesinambungan layanan secara proaktif. 2) Rekam medis bersinambung Informasi dalam riwayat kesehatan pesien sebelumnya dan pada saat datang, digunakan untuk memastikan bahwa penatalaksanaan yang diterapkan telah sesuai untuk pasien yang bersangkutan. 3) Pelayanan efektif efisien Pelayanan dokter keluarga menyelenggarakan pelayanan rawat jalan efektif dan efisien bagi pasien, menjaga kualitas, sadar mutu, dan sadar biaya. 4) Pendampingan Pada saat-saat dilaksanakan konsultasi dan/atau rujukan, pelayanan dokter keluarga menawarkan kemudian melaksanakan pendampingan pasien, demi kepentingan pasien. 2. Standar Perilaku dalam Praktik (Standard of Behaviour in Practice) a. Standar Perilaku terhadap Pasien (Patient-Physician Relationship Standard) Pelayanan dokter keluarga menyediakan kesempatan bagi pasien untuk menyampaikan kekhawatiran dan masalah kesehatannya, serta memberikan kesempatan kepada pasien untuk memperoleh penjelasan yang dibutuhkan guna dapat memutuskan pemilihan penatalaksanaan yang akan dilaksanakannya. 1) Informasi memperoleh pelayanan. Pelayanan dokter keluarga memberikan keterangan yang adekuat mengenai cara untuk memperoleh pelayanan yang diinginkan. 2) Masa konsultasi. Waktu untuk konsultasi yang disediakan oleh dokter keluarga kepada pasiennya adalah cukup bagi pasien untuk menyampaikan keluhan dan keinginannya, cukup untuk dokter menjelaskan apa yang diperolehnya pada anamnesis dan pemeriksaan fisik, serta cukup untuk menumbuhkan partisipasi pasien dalam melaksanakan penatalaksanaan yang dipilihnya, sebisanya 10 menit untuk setiap pasien. 3) Informasi medis menyeluruh. Dokter keluarga memberikan informasi yang jelas kepada pasien mengenai seluruh tujuan, kepentingan, keuntungan, resiko yang berhubungan dalam hal pemeriksaan, konsultasi, rujukan, pengobatan, tindakan dan sebagainya sehingga memungkinkan pasien untuk dapat memutuskan segala yang akan dilakukan terhadapnya secara puas dan terinformasi. 4) Komunikasi efektif. Dokter keluarga melaksanakan komunikasi efektif berlandaskan rasa saling percaya. 5) Menghormati hak dan kewajiban pasien dan dokter. Dokter keluarga memperhatikan hak dan kewajiban pasien, hak dan kewajiban dokter termasuk menjunjung tinggi kerahasiaan pasien.

10

Perilaku dengan Mitra Kerja di Klinik (Standard of Partners Relationship in Practice) Pelayanan dokter keluarga mempunyai seorang dokter keluarga sebagai pimpinan manajemen untuk mengelola klinik secara perofesional. 1) Hubungan professional dalam klinik Dokter keluarga melaksanakan praktik dalam bantuan satu atau beberapa tenaga kesehatan dan tenaga lainnya berdasarkan atas hubungan kerja yang professional dalam suasana kekeluargaan. 2) Bekerja dalam tim Pada saat menyelenggarakan penatalaksanaan dalam peningkatan derajat kesehatan pasien dan keluarga, pelayanan dokter keluarga merupakan sebuah tim. 3) Pimpinan klinik Pelayanan dokter keluarga dipimpin oleh seorang dokter keluarga atau bila terdiri dari beberapa dokter keluarga dapat dibagi untuk memimpin bidang manajemen yang berbeda di bawah tanggung jawab pimpinan. c. Standar Perilaku dengan Sejawat (Standard of Working with Colleagues) Pelayanan dokter keluarga menghormati dan menghargai pengetahuan, keterampilan, dan kontribusi kolega lain dalam pelayanan kesehatan dan menjaga hubungan baik secara professional. 1) Hubungan professional antarprofesi Pelayanan dokter keluarga melaksanakan praktik dengan mempunyai hubungan professional dengan profesi medis lainnya untuk kepentingan pasien. 2) Hubungan baik sesame dokter Pelayanan dokter keluarga menghormati keputusan medis yang diambil oleh dokter lain dan memperbaiki penatalaksanaan pasien atas kepentingan pasien tanpa merugikan nama dokter lain. 3) Perkumpulan profesi Dokter keluarga dalam pelayanan dokter kelurga adalah anggota perkumpulan profesi yang sekaligus menjadi anggota Ikatan Dokter Indonesia dan berpartisipasi pada kegiatankegiatan yang ada.

b. Standar

d. Standar Pengembangan Ilmu dan Keterampilan Praktik (Standard of Knowledge and Skill Development) Pelayanan dokter keluarga selalu berusaha mengikuti kegiatan-kegiatan ilmiah guna memelihara dan menambah keterampilan praktik serta meluaskan wawasan pengetahuan kedokteran sepanjang hayatnya. 1) Mengikuti kegiatan ilmiah Pelayanan dokter keluarga memungkinkan dokter yang berpraktik untuk secara teratur dalam lima tahun praktiknya mengikuti kegiatan-kegiatan ilmiah seperti pelatihan, seminar, lokakarya, dan pendidikan kedokteran berkelanjutan lainnya. 2) Program jaga mutu
11

Pelayanan dokter keluarga melakukan program jaga mutu secara mandiri dan/atau bersamasama dengan dokter keluarga lainnya, secara teratur di tempat praktiknya. 3) Partisipasi dalam kegiatan pendidikan Pelayanan dokter keluarga mempunyai itikad baik dalam pendidikan doketr keluarga, dan berusaha untuk berpartisipasi pada pelatihan mahasiswa kedokteran atau pelatihan dokter. 4) Penelitian dalam praktik Pelayanan dokter keluarga mempunyai itikad baik dalam penelitian dan berusaha untuk menyelenggarakan penelitian yang sesuai dengan etika penelitian kedokteran, demi kepentingan kemajuan pengetahuan kedokteran. 5) Penulisan ilmiah Dokter keluarga pada pelayanan dokter keluarga berparisipasi secara aktif dan/atau pasif pada jurnal ilmiah kedokteran. e. Standar Partisipasi dalam Kegiatan Masyarakat di Bidang Kesehatan (Standard as Community Leader) Pelayanan dokter keluarga selalu berusaha berpartisipasi aktif dalam segala kegiatan peningkatan kesehatan di sekitarnya dan siap memberikan pendapatnya pada setiap kondisi kesehatan di daerahnya. 1) Menjadi anggota perkumpulan social Dokter keluarga dan petugas kesehatan lainnya yang bekerja dalam pelayanan dokter keluarga, menjadi anggota perkumpulan social untuk memperluas wawasan pergaulan. 2) Partisipasi dalam kegiatan kesehatan masyarakat Bila ada kegiatan-kegiatan kesehatan masyarakat di sekitar tempat praktiknya, pelayanan dokter keluarga besedia berpartisipasi aktif dalam kegiatan-kegiatan tersebut. 3) Partisipasi dalam penanggulangan bencana di sekitarnya Bila ada wabah dan bencana yang mempengaruhi kesehatan di sekitarnya, pelayanan dokter keluarga berpartisipasi aktif dalam penanggulangan khususnya dalam bidang kesehatan. 3. Standar Pengelolaan Praktik (Standard of Practice Management) a. Standar Sumber Daya Manusia (Standard of Human Resources) Dalam pelayanan dokter keluarga, selain dokter keluarga, juga terdapat petugas kesehatan dan pegawai lainnya yang sesuai dengan latar belakang pendidikan atau pelatihannya. 1) Dokter keluarga Dokter keluarga yang bekerja pada pelayanan dokter keluarga adalah dokter yang bersertifikat dokter keluarga dan patut menjadi panutan masyarakat dalam hal perilaku kesehatan. 2) Perawat Perawat yang bekerja pada pelayanan dokter keluarga telah mengikuti pelatihan pelayanan dengan pendekatan kedokteran keluarga. 3) Bidan Bidan yang bekerja pada pelayanan dokter keluarga telah mengikuti pelatihan pelayanan dengan pendekatan kedokteran keluarga. 4) Administrasi klinik
12

Pegawai administrasi yang bekerja pada pelayanan dokter keluarga, telah mengikuti pelatihan untuk menunjang pelayanan pendekatan kedokteran keluarga.
b. Standar Manajemen Keuangan (Standard of Finance Management)

Pelayanan dokter keluarga mengelola keuangan dengan manajemen keuangan professional. 1) Pencatatan keuangan Keuangan dalam praktik dokter keluarga tercatat secara saksama dengan cara yang umum dan bersifat transparansi 2) Jenis sistem pembiayaan praktik Manajemen keuangan pelayanan dokter keluarga dikelola sedemikian rupa sehingga dapat mengikuti, baik sistem pembiayaan praupaya maupun sistem pembiayaan fee for service. c. Standar Manajemen Klinik (Standard Management of Clinic for Practice) Pelayanan dokter keluarga dilaksanakan pada suatu tempat pelayanan yang disebut klinik dengan manajemen yang professional. 1) Pembagian kerja Semua personil mengerti dengan jelas pembagian kerjanya masing-masing. 2) Program pelatihan Untuk personil yang baru mulai bekerja di klinik diadakan pelatihan kerja (job training) terlebih dahulu. 3) Program Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) Seluruh personil yang bekerja di klinik pengikuti prosedur Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) untuk pusat pelayanan kesehatan. 4) Pembahasan administrasi klinik Pimpinan dan staf klinik secara teratur membahas pelaksanaan administrasi klinik. Manajemen DOGA pada kasus Sesuai dengan kompetensi dokter umum, dokter keluarga yang sebenarnya dokter umum memiliki kompetensi 3B, yaitu dokter keluarga mampu melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik serta menegakkan diagnosis berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang sederhana.

2. Klinik Dokter Keluarga Klinik dokter keluarga adalah suatu satuan organisasi pelayanan kesehatan primer yang menyelenggarakan pelayanan kedokteran keluarga. Dalam membentuk suatu klinik dokter keluarga, terdapat beberapa hal esensial yang harus dipenuhi, yaitu : a. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan primer b. Terletak ditempat strategis (mudah dicapai dengan kendaraan umum) c. Bangunannya memenuhi syarat untuk pelayanan kesehatan d. Dilengkapi dengan sarana administratif yang memenuhi syarat e. Dilengkapi dengan sarana komunikasi f. Mempunyai sejumlah tenaga dokter yang telah lulus pelatihan DK
13

g. Mempunyai sejumlah tenaga pembantu klinik dan paramedis telah lulus pelatihan khusus

pembantu DK Kriteria klinik DOGA

Perencaan Klinik DOGA

Untuk dapat menyelenggarakan klinik dokter keluarga ada beberapa kegiatan yang harus dilakukan: 1. Persiapan a. Membentuk organisasi yang bertanggung jawab melaksanakan klinik Doga b. Menetapkan batas-batas wewenang dan tanggung jawab organisasi pelaksanan c. Menjabarkan ruang lingkup kegiatan yang diselenggarakan oleh organisasi pelaksana d. Menetapkan aspek pelayanan kesehatan yang dipandang penting untuk diperhatikan. 2. Pelaksanaan a. Manajemen sumber daya manusia, sarana dan prasarana. b. Sistem informasi dan komunikasi layanan kedokteran. c. Sistem layanan kesehatan terkendali dan pembayaran prospektif. d. Program jaga mutu layanan kedokteran primer. Untuk dapat menyelenggarakan praktik dokter keluarga, tentu perlu disediakan berbagai peralatan. Peralatan yang dimaksud adalah: a. Peralatan medis Karena praktik dokter keluarga melayani beberapa tindakan spesialistis sederhana, maka pada praktik dokter keluarga perlu disediakan berbagai peralatan medis spesialistis yang dimaksud. Disamping itu, dibutuhkan pula peralatan pemeriksaan penunjang serta pertolongan gawat darurat. Di amerika serikat, sebagaimana yang dikemukakan oleh Djati
14

Pratignyo (1983), peralatan medis yang tersedia di suatu klinik dokter keluarga cukup lengkap. Peralatan yang dimaksud telah mencaku pula laboratorium klinis, rontgen foto, ekg, minor surgery set, sigmoiskop, audiometer, otoskop, visual chart, tonometer dan opthalmoskop b. Peralatan non-medis The american academy of general practice (1960) menyebutkan peralatan non-medis pelayanan dokter keluarga adalah suatu klinik yang memiliki sekurang-kurangnya sebuah ruang tunggu, ruang konsultasi, ruang periksa, ruang tindakan, ruang laboratorium, ruang rontgen fakultatif, ruang administrasi, gudang serta kamar mandi, yang luas lantai seluruhnya minimal antara 150-200 meter persegi. Karena praktik dokter keluarga, seperti yang dikemukakan oleh Clark, (1971) sangat menganjurkan pelayanan dengan perjanjian (appointment system), maka perlu pula disediakan alat komunikasi seperti telepon. 3. Praktek Dokter Keluarga Mandiri (PDKM) Merupakan pelayanan dokter keluarga yang dilaksanakan melalui praktik dokter keluarga (family practice) secara mandiri atau swasta, tidak dibiayai oleh negara melainkan oleh masyarakat dan swasta. Praktek dokter keluarga mandiri (PDKM) akan menjadi komplemen puskesmas dengan peran sebagai ujung tombak upaya kesehatan perorangan dengan sasaran individu/keluarga yang berada dalam wilayah pelayanannya. Kata mandiri dalam PDKM menyiratkan pengertian self employed job atau dokter yang menjalankan profesinya di PDKM bekerja untuk dirinya sendiri, bukan PNS atau pegawai dari suatu institusi. Bentuk pelayanan PDKM sama dengan pelayanan dokter keluarga yang diselenggarakan melalui klinik dokter keluarga. Disini para dokter yang menyelenggarakan praktik, menerapkan prinsip-prinsip pelayanan dokter keluarga pada pelayanan kedokteran yang diselenggarakannya. PDKM ada dua, pertama PDKM yang diselenggarakan sendiri (solo practice). Kedua, PDKM yang diselenggarakan secara berkelompok (group practice) Berikut ketentuan PDKM: Menjalankan praktik dokter keluarga purnawaktu di PDKM Lebih memilih memberikan pelayanan kepada suatu masyarakat yang jelas batasannya (kepesertaan) dengan pembayaran secara kapitasi, ketimbang pelayanan kepada individu kepada yang bukan peserta, bersifat episodik dan dibayar secara fee-for-service Berbagi kewajiban dan tanggung jawab atas asset, liability, dan pelayanan pasien Berbagi penerimaan dengan formula tertentu yang disepakati bersama Wilayah pelayanan didefinisikan sebagai area geografis dari mana pengguna layanan atau mitra PDKM biasanya datang. Wilayah pelayanan tidak harus sama dengan wilayah administratif (kecamatan/kota). Penentuannya dengan mempertimbangkan berbagai faktor, antara lain kondisi geografi, kualitas jalan dan sistem transportasi, kondisi sarana kesehatan, kesehatan penduduk, dan kegiatan bisnis/industri. Terdapat 3 model PDKM yang dapat dipilih yaitu Praktik Dokter Keluarga (PDK), Klinik Kesehatan Keluarga (KKK), dan Jejaring. Pelayanan di PDKM dapat dilaksanakan dengan baik bila diselenggarakan oleh suatu tim yang dapat terdiri dari dokter keluarga, perawat, bidan, apoteker/asisten apoteker, analis laboratorium, dokter gigi, perawat gigi, dan tenaga lain seperti psikolog, nutrisionist, kader
15

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 13. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.

PKK, kader posyandu, PLKB dll. Pengertian tim tidak berarti harus menjadi staf/pegawai PDKM, dapat saja tenaga kesehatan tersebut merupakan entitas terpisah yang kemudian saling mengikatkan diri dalam kerja sama dengan PDKM untuk menghindari tumpang tindih dalam pelayanan kesehatan di satu wilayah. Idealnya PDKM dapat menyediakan 21 jenis pelayanan dengan mutu dan standar yang sama pada setiap mitranya, yaitu: Penilaian status kesehatan pribadi Program proaktif pengendalian penyakit/kondisi khusus Pendidikan kesehatan Imunisasi Pemeliharaan kesehatan bayi dan anak balita Pemeliharaan kesehatan anak usia sekolah Pemeliharaan kesehatan wanita dan kesehatan reproduksi Pemeliharaan kesehatan lansia Pemeriksaan ante dan postnatal Konsultasi dan pengobatan Peresepan obat 12. Tindakan medis (tindakan bedah kecil, injeksi, resusitasi, dan persalinan normal) Konseling 14. Penunjang diagnostik (laboratorium, elektrokardiografi, ultrasonografi, dll) Layanan kesehatan gigi dan mulut Rehabilitasi medik Kunjungan rumah Perawatan di rumah Kunjungan ke rumah sakit Layanan mendesak/gawat darurat Ambulans Syarat pokok untuk melakukan praktek dokter keluarga mandiri adalah adanya dokter keluarga yang menjalankannya. Oleh karena itu baik dokter KBK dan non KBK yang sudah mendapat STR penuh dan ingin menjadi dokter keluarga harus mengikuti pelatihan dokter keluarga terlebih dahulu. o Paket A: pengenalan konsep kedokteran keluarga, o Paket B: manajemen pelayanan kedokteran keluarga o Paket C: ketrampilan klinik praktis o Paket D: pengetahuan klinik mutakhir yang disusun berdasarkan golongan usia. Jika sudah menjalankan pelatihan, maka dokter tersebut telah menjadi dokter keluarga dan boleh mendirikan PDKM sesuai dengan standar pelayanan dokter keluarga berupa: 1. Standar pemeliharaan kesehatan 2. Standar perilaku dalam praktik 3. Standar pengelolaan praktik 4. Standar sarana dan prasarana Perbedaan PDKM dan Klinik Dokter Keluarga
16

PDKM Salah satu bentuk praktek keluarga yang dilakukan oleh praktek dokter keluarga (family practice) Waktu praktek sesuai kesepakatan

Klinik Dokter Keluarga Salah satu bentuk praktek dokter keluarga yang dilakukan oleh klinik dokter keluarga (family clinic) Waktu praktek 24 jam

4. Keterampilan teknis medis dan pelayanan dalam situasi spesifik Dokter keluarga Keterampilan teknis medis & pelayanan dalam situasi spesifik adalah salah satu dari paket pelatihan dokter keluarga, yaitu Paket C : Keterampilan Teknis Medis dan pelayanan dalam situasi spesifik, terdiri dari: A. Keterampilan Praktek : 1. Proses Konsultasi 2. Keterampilan komunikasi 3. Keterampilan konseling 4. Merubah perilaku 5. Keterampilan Manajemen Penyakit 6. Keterampilan Pelayanan emergency B. Common Symtomps: 1. Fatique 11. Vomiting 2. Weightloss 12. Abdominal Pain 3. Fever 13. Skin Rash 4. Dyspepsia 14. Backache 5. Breathlessness 15. Joint pain 6. Cough 16. Dizziness 7. Sorethroat 17. Headache 8. Chest pain 18. Insomnia 9. Diarrhoea 19. Persistently Crying Baby 10. Constipation 20. Red Eye C..Kelainan Spesifik 1. Cardiovascular and respiratory dissorders 2. Gastrointestinal dissorders 3. Renal and hematological dissorders 4. Psychological dissorders 5. Skin Dissorders 6. Bone and Joint dissorders 7. Nervous System, Eye and Ear dissorders 8. Nutritional, metabolic and endocrine dissorders Keterampilan teknis medis & pelayanan dalam situasi spesifik pada kasus (Apendisitis Akut) yang bisa dilakukan oleh dr. Roni di Klinik Merdeka, yaitu: 1. Diagnosis dini Cara penegakkan disgnosis : 1.) Anamnesis
17

 Nyeri / Sakit perut (rangsangan viseral) Mual dan Muntah akibat aktivasi n.vagus Nyeri somatik yang berarti sudah terjadi rangsangan pada peritoneum parietale Panas (infeksi akut) 37,50C - 38,50C Obstipasi 2.) Pemeriksaan Fisik Inspeksi - Berjalan membungkuk memegangi perutnya yang sakit - Kembung (+) bila terjadi perforasi, - Penonjolan perut kanan bawah terlihat pada appendikuler abses Palpasi - Nyeri tekan (+) Mc. Burney - Nyeri lepas (+) karena rangsangan peritoneum - Defans muscular (+) karena rangsangan m. Rektus abdominis - Rovsing sign (+) - Psoas sign (+) - Obturator sign (+) Perkusi - Nyeri ketok (+) Auskultasi - Peristaltik normal, peristaltik (-) pada illeus paralitik karena peritonitis generalisata akibat appendisitis perforata. Rectal Toucher atau Colok Dubur nyeri tekan pada jam 9-12 3.) Pemeriksaan Penunjang Laboratorium - Pemeriksaan darah leukositosis 11000-17000, shift to the left pada appendicular infiltrat, LED akan meningkat - Pemeriksaan urin untuk melihat adanya eritrosit, leukosit dan bakteri di dalam urin. Foto Polos abdomen Ultrasonografi Computed Tomography Scanning (CT-Scan) Laparoskopi (Laparoscopy) Histopatologi 4.) Alvarado Score

18

Interpretasi : 1-4 dipertimbangkan appendicitis akut penanganannya : observasi 5-6 possible appendicitis, tidak perlu operasi antibiotik 7-9 appendicitis akut perlu pembedahan operasi dini 2. Rujuk ke RS dengan fasilitas spesialis bedah digestif Sebelumnya diberitahukan / dikomunikasikan terlebih dahulu dengan keluarga pasien. 5. Sistem Pembiayaan Pelayanan Dokter Keluarga Untuk dapat menyelenggarakan pelayanan dokter keluarga tentu diperlukan tersedianya dana yang cukup. Tidak hanya untuk pengadaan pelbagai sarana dan prasarana medis dan non medis yang diperlukan (investment cost), tetapi juga untuk membiayai pelayanan dokter keluarga yang diselenggarakan (operational cost) Seyogiyanyalah semua dana yang diperlukan ini dapat dibiayai oleh pasien dan atau keluarga yang memanfaatkan jasa pelayanan dokter keluarga. Masalah kesehatan seseorang dan atau keluarga adalah tanggung jawab masing-masing orang atau keluarga yang bersangkutan. Untuk dapat mengatasi masalah kesehatan tersebut adalah amat diharapkan setiap orang atau keluarga bersedia membiayai pelayanan kesehatan yang dibutuhkannya. Mekanisme pembiayaan yang ditemukan pada pelayanan kesehatan banyak macamnya. Jika disederhanakan secara umum dapat dibedakan atas dua macam. 1. Pertama, pembiayaan secara tunai (fee for service), dalam arti setiap kali pasien datang berobat diharuskan membayar biaya pelayanan. 2. Kedua, pembiayaan melalui program asuransi kesehatan (health insurance), dalam arti setiap kali pasien datang berobat tidak perlu membayar secara tunai, karena pembayaran tersebut telah ditanggung oleh pihak ketiga, yang dalam hat ini adalah badan asuransi. Tentu tidak sulit dipahami, tidaklah kedua cara pembiayaan ini dinilai sesuai untuk pelayanan dokter keluarga. Dari dua cara pembiayaan yang dikenal tersebut, yang dinilai sesuai untuk pelayanan dokter keluarga hanyalah pembiayaan melalui program asuransi kesehatan saja. Mudah dipahami, karena untuk memperkecil risiko biaya, program asuransi sering menerapkan prinsip membagi risiko (risk sharing) dengan penyelenggara pelayanan, yang untuk mencegah kerugian, tidak ada pilihan lain bagi penyelenggara pelayanan tersebut, kecuali berupaya

19

memelihara dan meningkatkan kesehatan, dan atau mencegah para anggota keluarga yang menjadi tanggungannya untuk tidaksampai jatuh sakit. Prinsip kerja yang seperti ini adalah juga prinsip kerja dokter keluarga. Asuransi Kesehatan Untuk dapat memahami apa yang dimaksud dengan program asuransi kesehatan (health insurance) perlulah dipahami dahulu apa yang dimaksud dengan asuransi (insurance). Pada saat ini batasan asuransi barlyak macamnya. Dua antaranya : 1. Asuransi adalah suatu upaya untuk memberikan perlindungan terhadap kemungkinankemungkinan yang dapat mengakibatkan kerugian ekonomi (Breider and Breadles,1972) 2. Asuransi adalah suatu perjanjian dimana si penanggung dengan menerima suatu premi meningkatkan dirinya untuk memberi ganti rugi kepada si tertanggung yang mungkin di derita karena terjadinya suatu peristiwa yang mengandung ketidak pastian dan yang akan mengakibatkan kehilangan, kerugian atau kehilangan suatu keuntungan (kitab UU Hukum dagang, 1987) Untuk Indonesia, sekalipun pengertian yang berlaku adalah sesuai dengan ketentuan KUH Dagang, jadi hanya merupakan suatu perjanjian antara si penanggung dengan si tertanggung, namun pada akhir-akhir ini mulai timbul banyak pendapat seyogiyanya pengertian asuransi lebih diperluas. Pengertian asuransi tidak terbatas hanya pada memberikan perlindungan kepada si penanggung saja, melainkan juga kepada seluruh anggota masyarakat. Pengertian asuransi yang seperti ini dikenal dengan nama asuransi sosial (socialin insurance), yang asuransi kesehatan termasuk ke dalamnya. Pembiayaan Pra-Upaya Mengingat bentuk pembayaran pra-upaya banyak menjanjikan keuntungan, maka pada saaat ini bentuk pembayaran pra-upaya tersebut banyak diterapkan. Pada dasarnya ada tiga bentuk pembiayaan secara pra-upaya yang dipergunakan. Ketiga bentuk yang dimaksud adalah: 1. sistem kapitasi (capitation system) Yang dimaksud dengan sistem kapitasi adalah sistem pembayaran dimuka yang dilakukan oleh badan asuransi kepada penyelenggara pelayanan kesehatan berdasarkan kesepakatan harga yang dihitung untuk setiap peserta untuk jangka waktu tertentu. Dengan sistem pembayaran ini, maka besarnya biaya yang dibayar oleh badan asuransi kepada penyelenggara pelayanan yang tidak ditentukan oleh frekwensi penggunaan pelayanan kesehatan oleh peserta, melainkan ditentukan oleh jumlah peserta dan kesepakatan jangka waktu jaminan. 2. Sistem paket (packet system) Yang dimaksud dengan sistem paket adalah sistem pembayaran di muka yang dilakukan oleh badan asuransi kepada penyelenggara pelayanan kesehatan berdasarkan kesepakatan harga yang dihitung untuk suatu paket pelayanan kesehatan tertentu. Dengan sistem pembayaran ini, maka besarnya biaya yang dibayar oleh badan asuransi kepada penyelenggara pelayanan kesehatan tidak ditentukan oleh macam pelayanan kesehatan yang diselenggarakan, melainkan oleh paket pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan. Penyakit apapun yang dihadapi, jika termasuk dalam satu paket pelayanan yang sama, mendapatkan biaya dengan besar yang sama. Sistem pernbiayaan paket ini dikenal pula
20

dengan nama sistem pembiayaan kelompok diagnosis terkait (diagnosis related group) yang di banyak negara maju telah lama diterapkan. 3. Sistem anggaran (budget system) Yang dimaksud dengan sistem anggaran adalah sistem pembayaran di muka yang dilakukan oleh badan asuransi kepada penyelenggara pelayanan kesehatan berdasarkan kesepakatan harga, sesuai dengan besarnya anggaran yang diajukan penyelenggara pelayanan kesehatan. Sama halnya dengan sistern paket, pada sistem anggaran ini, besarnya biaya yang dibayar oleh badan asuransi kepada penyelenggara pelayanan kesehatan tidak ditentukan oleh macam pelayanan kesehatan yang diselenggarakan, melainkan oleh besarnya anggaran yang telah disepakati. Manajemen keuangannya dapat mengikuti sistem pembiayaan praupaya maupun sistem pembiayaan fee for service.

ATAU Manajemen Pembiayaan Klinik Dokter Keluarga Berdasarkan bagan tersebut, dapat disimpulkan bahwa sistem pembiayaan klinik dokter keluarga dapat berasal dari asuransi sosial, asuransi komersial, dan out of pocket. Model pembiayaan yang diterapkan sesuai dengan kebutuhan. Dengan diterapkannya sistem pembayaran pra-upaya, maka telah merupakan kewajiban bagi penyelenggara pelayanan untuk berupaya mengendalikan biaya kesehatan (cost containment) yang sebaik-baiknya, sedemikian rupa sehingga resiko pembiayaan dapat diperkecil. Untuk dapat mengendalikan biaya kesehatan ini, ada beberapa prinsip pokok yang harus diperhatikan oleh penyelenggara pelayanan.
21

Prinsip pokok yang dimaksud adalah: 1. Mengutamakan pelayanan pencegahan penyakit Prinsip pokok pertama yang harus diperhatikan oleh penyelenggara pelayanan adalah lebih mengutamakan pelayanan pencegahan penyakit, bukan pelayanan penyembuhan penyakit. Apabila prinsip pokok ini dapat diterapkan, pasti akan besar peranannya dalam upaya mengendalikan biaya kesehatan. Karena memanglah biaya pelayanan pencegahan penyakit memang jauh lebih murah dari pada biaya pelayanan penyembuhan penyakit. Bentukbentuk pelayanan penceghan penyakit yang dapat dilakukan banyak macamnya. Yang terpenting di antaranya ialah melakukan penyuluhan kesehatan, pemeriksaan kesehatan berkala, imunisasi serta pelayanan keluarga berencana. 2. Mencegah pelayanan yang berlebihan Prinsip pokok yang diperhatikan oleh penyelenggara petayanan adalah mencegah pelayanan yang berlebihan. Jika memang tidak ada indikasinya, pemeriksaan penunjang tidak perlu dilakukan. prinsip yang sarna juga berlaku untuk tindakan dan ataupun pernberian obat. Dengan perkataan lain, pelayanan kedokteran yang deselenggarakan harus memenuhi serta sesuai standar pelayanan yang telah ditetapkan. 3. Membatasi konsultasi dan rujukan Pelayanan konsultasi dan apalagi rujukan, memerlukan biaya tambahan. Untuk mencegah biaya kesehatan, penyelenggara pelayanan harus berupa untuk membatai konsultasi atau rujukan. Pelayanan konsultasi atau rujukan tersebut hanya dilakukan apabila benar-benar diperlukan saja. Apabila ketiga prinsip diatas dapat diterapkan, manfaatnya bukan saja akan besar dalam memperkecil risiko biaya penyelenggara pelayanan, tetapi juga badan asuransi kesehatan. Apabila keadaan yang seperti ini dapat diwujudkan, pada gilirannya juga akan menguntungkan penyelenggara pelayanan sendiri. Karena sesungguhnyalah pada program asuransi yang menerapkan sistem pembiayaan praupaya, sering diterapkan sistem intensif, antara lain dalam bentuk bonus bagi para dokter yang berhasil menghemat pengeluaran. Dalam keadaan yang seperti ini kedudukan penyelenggara pelayanan adalah sebagai penjaga gawang (gate keeper) program asuransi kesehatan. Apabila sistem pembiayaan program asuransi kesehatan dalam bentuk praupaya ini dapat diselenggarakan dengan baik, akan diperoleh banyak manfaat. Manfaat yang dimaksud secara umum dapat dibedakan atas dua macam. 1. Manfaat penerapan program asuransi kesehatan Karena pembiayaan pra-upaya adalah cara pembayaran pada program asuransi kesehatan, maka pada penerapan cara pembiayaan pra-upaya ini sekaligus juga akan memperoleh manfaat dari penerapan program asuransi. Manfaat penerapan program asuransi kesehatan tersebut banyak macamnya. Beberapa diantaranya yang dipandang cukup penting adalah : a) Dapat membebaskan peserta dari kesulitan menyediakan dana tunai Karena pada program asuransi kesehatan telah ada jaminan biaya kesehatan, maka para peserta tidak perlu harus menyediakan dana tunai pada setiap kali berobat. Dengan demikian jika kebetulan peserta membutuhkan pelayanan kesehatanl akan terbebas dari kesulitan menyediakan dana tunai. b) biaya kesehatan dapat dikendalikan
22

Dengan program asuransi kesehatan, apalagi jika dikelola oleh pemerintah dapat mengendalikan biaya kesehatan. Pengendalian yang dimaksud ialah antara lain dengan ditetapkannya pelbagai peraturan pembatas tentang jenis pelayanan dan atau yang dapat dimanfaatkan oleh peserta. Dengan adanya pembatasan yang seperti ini, penggunaan pelayanan kesehatan yang berlebihan akan dapat dihindari yang jika berhasil dilaksanakan, pada gilirannya akan mampu mengendalikan biaya kesehatan. c) mutu pelayanan dapat dijaga Keuntungan lain dari program asuransi kesehatan ialah dapat meningkatkan mutu pelayanan. Peningkatan yarg dimaksud ialah antara lain dengan dilaksanakannya penilaian secara berkala pelayanan kesehatan yang diselenggarakan. Dengan dilakukannya penilaian berkala ini yang merupakan bagian dari Program Menjaga Mutu (Quality Assurance Program) akan dapat dicegah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang tidak bermutu. d) data kesehatan lebih tersedia Pelaksanaan program asuransi kesehatan membutuhkan antara lain tersedianya data kesehatan yang lengkap yang diperlukan untuk merencanakan dan ataupun menilai kegiatan yang dilakukan. Data ini dapat pula dimanfaatkan untuk pekerjaan perencanaan dan ataupun penilaian perbagai program kesehatan lainnya. 2. Manfaat penerapan sistem pembiayaan pra-upaya Manfaat yang dimaksudkan disini banyak macamnya. Yang terpenting diantaranya adalah : a) Dapat dicegah kenaikan biaya kesehatan Pencegahan yang dimaksudkan disini terjadi karena penggunaan pelayanan kesehatan yang berlebihan akan dapat dihindari. Karena memanglah apabila hal ini sampai terjadi, justru akan merugikan pihak penyelenggara pelayanan kesehatan sendiri. b) Mendorong pelayanan pencegahan penyakit Agar penyelenggara pelayanan tidak sampai rugi, haruslah di upayakan pemanfaatan pelayanan kesehatan yang semenimal mungkin. Keadaan yang seperti ini dapat terwujud antara lain jika tidak banyak peserta yang jatuh sakit. Untuk ini banyak upaya yang dilakukan. Salah satu diantaranya yang dinilai mempunyai peranan yang amat penting adalah menyelenggarakan pelayanan pencegahan penyakit, yang apabila dapat dilakukan dalam jangka panjang akan menguntungkan banyak pihak, tidak hanya penyelenggara pelayanan tetapi juga peserta sendiri c) Menjamin penghaslan penyelenggara pelayanan Dengan diterapkannya pembiayaan secara pra-upaya, penyelenggara pelayanan akan memperoleh penghasilan yang lebih mantap, karena besarnya dana yang diterima tidak ditentukan oleh jumlah kunjungan yang memang sering bervariasi, melainkan berdasarkan jumlah peserta yang ditanggung,yang jumlahnya memang tetap untuk satu jangka waktu tertentu. Keadaan yang seperti ini tentu akan menguntungkan penyelenggara pelayanan, karena dengan penghasilan yang lebih tetap tersebut, dapat dilakukan perencanaan pengeluaranyang lebih sesuai dengan kemampuan. Hanya saja sekalipun pembiayaan secara pra-upaya ini menjanjikan banyak keuntungan, bukan berarti pelaksanaannya luput dari masalah. Salah satu masalah yang banyak dibicarakan adalah yang menyangkut mutu pelayanan. Untuk mencegah tidak sampai rugi, penyelenggara pelayanan sering memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan
23

kebutuhan dan ataupun dengan mutu yang rendah, yang kesemuanya ini tentu akan merugikan peserta.

6. Sistem Rujukan Sistem rujukan adalah mekanisme hubungan kerja yang memadukan satu strata pelayanan dengan strata pelayanan kesehatan lain. Adapun sistem rujukan di Indonesia, dirumuskan dalam SK Menteri Kesehatan RI No. 32 1972 ialah suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang melaksanakan pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap satu kasus penyakit atau masalah kesehatan secara vertical dalam arti unit yang berkemampuan kurang kepada unit yang lebih mampu atau secara horizontal dalam arti antar unit-unit yang setingkat kemampuannya. Rujukan pelayanan kesehatan, yaitu:
Masalah kesehatan

Masalah kedokteran

Masalah kesehatan masyarakat

Rujukan medik

Rujukan kesehatan

Penderita Pengetahuan Bahan lab

Teknologi Sarana Operasional

Manfaat sistem rujukan bagi unsur-unsur pembentuk pelayanan kesehatan, antara lain: 1. Pemerintah sebagai penentu kebijakan a. Membantu penghematan dana karena tidak perlu menyediakan berbagai macam peralatan kedokteran pada setiap saran kesehatan b. Memperjelas system pelayanan kesehatan karena terdapat hubungan kerja antara berbagai sarana kesehatan yang tersedia c. Memudahkan pekerjaan administrasi terutama pada aspek perencanaan 2. Masyarakat sebagai pemakai jasa pelayanan a. Meringankan biaya pengobatan karena dapat dihindari pemeriksaan yang sama berulang-ulang b. Mempermudah masyarakat dalam mendapatkan pelayanan karena telah diketahui dengan jelas fungsi dan wewenang setiap sarana kesehatan 3. Kalangan kesehatan sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan a. Memperjelas jenjang karier tenaga kesehatan dengan berbagai akibat positif lainnya seperti semangat kerja, ketekunan, dan dedikasi b. Membantu peningkatan pengetahuan dan keterampilan yakni melalui kerjasama yang terjalin
24

c. Memudahkan dan/atau meringankan beban tugas karena setiap sarana kesehatan mempunyai tugas dan kewajiban tertentu

Tata cara rujukan Pasien harus dijelaskan selengkap mungkin alasan akan dilakukan konsultasi dan rujukan. Penjelasan ini sangat perlu, terutama jika menyangkut hal-hal yang peka, seperti dokter ahli tertentu. Dokter yang melakukan konsultasi harus melakukan komunikasi langsung dengan dokter yang dimintai konsultasi. Biasanya berupa surat atau bentuk tertulis yang memuat informasi secara lengkap tentang identitas, riwayat penyakit dan penanganan yang dilakukan oleh dokter keluarga. Keterangan yang disampaikan tentang pasien yang dikonsultasikan harus selengkap mungkin. Tujuan konsultasi pun harus jelas, apakah hanya untuk memastikan diagnosis, menginterpretasikan hasil pemeriksaaan khusus, memintakan nasihat pengobatan atau yang lainnya. Sesuai dengan kode etik profesi, seyogianya dokter dimintakan konsultasi wajib memberikan bantuan profesional yang diperlukan. Apabila merasa diluar keahliannya, harus menasihatkan agar berkonsultasi ke dokter ahli lain yang lebih seuai. Terbatas hanya pada masalah penyakit yang dirujuk saja Tetap berkomunikasi antara dokter konsultan dan dokter yg meminta rujukan Perlu disepakati pembagian wewenang dan tanggungjawab masing-masing pihak
25

7. Komunikasi Efektif Dokter Pasien Definisi Komunikasi efektif dokter-pasien : Pengembangan hubungan dokter-pasien secara efektif yang berlangsung secara efisien, dengan tujuan utama penyampaian informasi atau pemberian penjelasan yang diperlukan dalam rangka membangun kerja sama antara dokter dengan pasien. Komunikasi yang dilakukan secara verbal dan non-verbal menghasilkan pemahaman pasien terhadap keadaan kesehatannya, peluang dan kendalanya, sehingga dapat bersama-sama dokter mencari alternatif untuk mengatasi permasalahannya. Kaitan dengan kasus : Komunikasi efektif yang dapat dilakukan dr. Rino selaku dokter keluarga di klinik DOGA Merdeka dengan pasien yakni membuka dialog, mendengarkan keluhan pasien, memberi perhatian, memahami, kemudian menggali lebih dalam keterangan dari pasien dalam bentuk anamnesis (wujud komunikasi dokter-pasien). Setelah melalui rangkaian pemeriksaan yang sesuai dengan kompetensinya, dr.Rino mampu menyampaikan informasi atau memberi penjelasan yang diperlukan, menjelaskan keadaan pasien, dalam rangka membangun kerja sama antara dokter dengan pasien. Hasil komunikasi dikatakan efektif apabila : a) Berdasarkan pengetahuannya tentang kondisi kesehatannya, pasien pun mengerti anjuran dokter. b) Pasien juga memahami dampak yang menjadi konsekuensi dari penyakit yang dideritanya sesuai penjelasan dokter c) Pasien merasa dokter mendengarkan keluhannya dan mau memahami keterbatasan kemampuannya lalu bersama mencari alternatif sesuai kondisi dan situasinya, dengan segala konsekuensinya. d) Pasien mau bekerja sama dengan dokter dalam menjalankan semua upaya pengobatan/perawatan kesehatannya. Manfaat Komunikasi Efektif dokter-pasien : Komunikasi efektif diharapkan dapat mengatasi kendala yang ditimbulkan oleh kedua pihak, pasien dan dokter. Bila dokter dapat membangun hubungan komunikasi yang efektif dengan pasiennya, banyak hal-hal negatif dapat dihindari. Dokter dapat mengetahui dengan baik kondisi pasien dan keluarganya dan pasien pun percaya sepenuhnya kepada dokter. Kondisi ini amat berpengaruh pada proses penyembuhan pasien selanjutnya. Pasien merasa tenang dan aman ditangani oleh dokter sehingga akan patuh menjalankan petunjuk dan nasihat dokter karena yakin bahwa semua yang dilakukan adalah untuk kepentingan dirinya. Pasien percaya bahwa dokter tersebut dapat membantu menyelesaikan masalah kesehatannya. Dari sekian banyak tujuan komunikasi maka yang relevan dengan profesi dokter adalah: (1) Memfasilitasi terciptanya pencapaian tujuan kedua pihak (dokter dan pasien). (2) Membantu pengembangan rencana perawatan pasien bersama pasien, untuk kepentingan pasien dan atas dasar kemampuan pasien, termasuk kemampuan finansial. (3) Membantu memberikan pilihan dalam upaya penyelesaian masalah kesehatan pasien. (4) Membimbing pasien sampai pada pengertian yang sebenarnya tentang penyakit/masalah yang dihadapinya.
26

(5) Membantu mengendalikan kinerja dokter dengan acuan langkah-langkah atau hal-hal yang telah disetujui pasien. Berdasarkan hari penelitian, manfaat komunikasi efektif dokter-pasien di antaranya: (1) Meningkatkan kepuasan pasien dalam menerima pelayanan medis dari dokter atau institusi pelayanan medis. (2) Meningkatkan kepercayaan pasien kepada dokter yang merupakan dasar hubungan dokterpasien yang baik. (3) Meningkatkan keberhasilan diagnosis terapi dan tindakan medis. (4) Meningkatkan kepercayaan diri dan ketegaran pada pasien fase terminal dalam menghadapi penyakitnya. 8. Upaya Promotif, Preventif, Kuratif Dalam Pelayanan Dokter Keluarga a. Upaya Promotif Adalah upaya dalam pelayanan dokter keluarga yang bertujuan untuk pemeliharaan dan peningkatan kesehatan pasien dan keluarganya atau upaya untuk meningkatkan status kesehatan dan menjaganya dari semua kemungkinan-kemingkinan yang menyebabkan timbulnya penyakit dan masalah kesehatan. Secara umum, kegiatan promotif yang sesuai dengan prinsip dokter keluarga, yaitu: Pendidikan kesehatan harus proaktif, diberikan kepada setiap anggota yang kontak dengan dokter, setiap kontak ada upaya mengevaluasi masalah kesehatan anggota. Penyuluhan lebih mengutamakan ke individu dan keluarga, proaktif melakukan program pengembangan anggota. Konsultasi Target-target yang dianjurkan untuk upaya promosi kesehatan dalam praktik adalah: Nutrisi Kontrol obat berat Penyalahgunaan & kontrol ; merokok, alcohol, obat-obatan Latihan olahraga yang cukup, istirahat dan rekreasi Praktik seksual yang aman Penghargaan pada didi sendiri dan pertumbuhan Manajemen stres, termasuk pembinaan mental spiritual. Anjuran-anjuran promosi kesehatan yang penting dan dapat memberikan semangat pada pasien: Berhenti merokok Mengurangi konsumsi alkohol dalam tingkat-tingkat aman. Wanita tidak lebih dari 2 standar setiap hari, pria tidak lebih dari 3 standar setiap hari. Tiga hari dalam 1 minggu bebas alkohol. Membatasi kafein 3 kali sehari Exercise / berkeringat 30 menit sehari selama 3 x seminggu. Mengurangu fasting plasma kolesterol sampai 4,8 mmol per liter Tekanan darah diastol kurang dari 90 mmHg Mempunyai Body Mass Index (BMI) antara 20-25 (kg/m2)
27

Mengurangi lemak, masukkan gula dan garam yang dihaluskan dalam makanan Meningkatkan fiber sampai 30 gr sehari Mencari kawan yang dapat memberikan dukungan semangat yang baik Mendukung perasaan mereka daripada menentang Mendiskusikan masalahnya dengan orang lain Bekerja teratur untuk meningkatkan hubungan baik Tidak mengendarai mobil bila marah, jengkel, atau sehabis minum alkohol Pap smear tiap 2 tahun untuk wanita yang telah masuk usia resiko Menghindari seks bebas Kehidupan seksual yang aman Melakukan cek antibody HIV sebelum berkeluarga b. UPAYA PREVENTIF Adalah upaya untuk mencegah dan menghindari timbulnya penyakit dan masalah kesehatan lainnya. Tujuan upaya preventif adalah untuk menghilangkan atau mengurangi resiko, diagnosis dini, pengobatan cepat, membatasi terjadinya komplikasi, termasuk dalam upaya ini adalah penyakit iatrogenik dan penyesuaian yang maksimal terhadap kecacatan. Ada 3 level dalam upaya preventif / pencegahan, yaitu: a. Pencegahan primer Adalah upaya agar suatu gangguan atau penyakit tidak akan timbul sama sekali. Yang termasuk ke dalam upaya preventif primer adalah health promotion & spesific protection. Upaya-upaya pencegahan primer terdiri dari: - Pendidikan untuk mengubah faktor-faktor gaya hidup yang diketahui berhubungan dengan terjadinya penyakit. Misalnya, kebiasaan merokok, makan dengan gizi sehat seimbang, mengurangi minum-minum beralkohol, olahraga. - Pemberantasan, misalnya upaya pemberatansan nyamuk untuk mencegah penyakit malaria, dbd. - Sanitasi, misalnya penyediaan air bersih, pembuangan limbah dan sampah industri yang efisien - Sterilisasi alat-alat bedah dan alat medis lainnya. - Imunisasi terhadap penyakit-penyakit infeksi tertentu. - Pembuatan undang-undang atau peraturan untuk menjamin upaya-upaya pencegahan primer dilakukan dengan benar b. Pencegahan sekunder Adalah upaya untuk menemukan secepatnya suatu masalah (penyakit) sehingga dapat dilaksanakan pengobatan yang segera. Yang termasuk ke dalam upaya preventif primer adalah early diagnosis & prompt treatment. Upaya preventif sekunder umumnya dilakukan dengan pemeriksaan-pemeriksaan untuk mendeteksi penyakit pada stadium dini, misalnya pada fase presimtomatik (fase
28

subklinis) sehingga pengobatan dapat dimulai sebelum proses patologi yang irreversible terjadi. Pada tingkat keluarga, kegiatan preventif ini dilakukan dengan kunjungan rumah bagi pasien yang memiliki masalah penyakit tertentu dan kontol terhadap penyakit, mengetahui potensial hazard, memberi motivasi kepada anggota keluarga. c. Pencegahan tersier Adalah upaya untuk meringankan sebanyak mungkin adanya ketidakmampuan penderita dan mengurangi terjadinya cacat (kelemahan) akibat gangguan atau penyakitnya sehingga penderita masih dapat menggunakan sisa kemampuannya untuk menolong dirinya sendiri. Upaya pencegahan tersier umumnya dilakukan dengan melakukan proses disability limitation maupun rehabilitasi, yang memungkinkan pasien diperbaiki kondisinya ke tingkat yang paling optimal, akibat terjadinya kerusakan atau perubahan yang irreversible. c. UPAYA KURATIF Adalah upaya pengobatan atau tatalaksana terhadap suatu penyakit dengan harapan agar gangguannya cepat sembuh dan sesedikit mungkin menimbulkan gejala sisa. Upaya ini sebenarnya dapat disamakan dengan upaya preventif sekunder.

29