Mod3.2 - Medicina Nuclear Cancer de Mama

La medicina nuclear en el cncer de mama
Prof. Jos Manuel Carril Carril Dr. Jos Ignacio Banzo Marraco Servicio de Medicina Nuclear. H. U. Marqus de Valdecilla
El diagnstico por imagen en medicina nuclear

Qu medios tecnolgicos lo hacen posible? Radiotrazadores. Instrumentacin.
Qu son los radiotrazadores?

Trazador. Istopo radiactivo: - Radiacin gamma. Imagen resultante: - Gammagrafa.
Medicina nuclear
Radiotrazadores
Imagen fisiolgica y metablica
Caractersticas de los radiotrazadores

Se incorporan a la fisiologa.
Proporcionan informacin sobre la funcin que interesa. La radiacin al paciente es mnima.
La administracin es sencilla (oral o i.v.).

No requiere ingreso hospitalario. Una dosis permite estudiar todo el cuerpo en diferentes momentos. Especificidad. Imagen funcional: Gammagrafa.
Diferencias entre imgenes gammagrficas y radiogrficas
Imgenes radiogrficas Rayos X. Origen externo. Se transmiten al cuerpo. Informacin anatmica.
Imgenes gammagrficas Rayos gamma. Origen interno (RT). Se emiten desde l. Informacin funcional.
Bases conceptuales de las imgenes gammagrficas y radiogrficas:

Imgenes radiogrficas Rayos X. Transmisin. Imagen morfolgica. Imgenes gammagrficas Radiotrazadores. Emisin. Imagen funcional.
Qu tcnicas de Medicina Nuclear aplicamos en el Cncer de Mama?

1. Gammagrafa sea.
2. Gammagrafa mamaria con MIBI Tc99m.
3. La gammagrafa linftica y sonda intraoperatoria en la deteccin y localizacin del ganglio centinela.

4. ROLL / SNOLL. 5. Gammagrafa con 18F FDG-PET / TAC.
La gammagrafa sea en el cncer de mama
Principio de la tcnica clsica

Radiotrazador: recambio seo.
99mTc-Fosfonatos
que se incorporan al
La captacin del RT ser mayor cuanto mayor sea el dao seo (caso de las metstasis).
Situacin actual
Fase de transicin a la PET / TAC?
Cambio de radiotrazador: 18F , 18F-FDG, 18F + 18F-FDG?
Biodistribucin de los difosfonatos-tc99m

Cintica (2-3 horas i.v.)
Casi el 50%, captacin sea. El resto se elimina por va renal. El 3% en espacio vascular.
La imagen depende de:

Tiempo desde la inyeccin. Del flujo de llegada vascular. De la actividad metablica. De la funcin renal.
Indicaciones de la gammagrafa sea
Diagnstico de metstasis seas:

Estadificacin. Seguimiento.
Respuesta al tratamiento.
Gammagrafa de mama con mibi-tc99m
Situacin previa de la mamografa

Est solidamente establecida y es de aplicacin en amplios programas de deteccin precoz. Detecta lesiones mamarias no palpables. Sensibilidad 80 - 90 %. Bajo VPP (30 60 %) que conduce a realizar un nmero elevado de biopsias en lesiones benignas. Gracias a ello, la sensibilidad es muy alta.
A pesar de todo es la tcnica de eleccin para el diagnstico del cncer de mama.
Estrategias de la mamografa para superar sus limitaciones

1. Obtencin de muestras
MEJORA EL BAJO VPP
Citologa por aguja fina.

Biopsia estereoatxica. Biopsia mamotomogrfica.
MEJORA LA SENSIBILIDAD
2. Mamografa digital
El objetivo es resolver el problema de la densidad. Inconveniente: Prdida de resolucin espacial relacionada con el proceso de digitalizacin.
EDAD 40-49 50-64
MAMA DENSA 70 (40/57) 78 (32/41)
MAMA NO DENSA 89 (31/35) 86 (65/76)
>65
84 (31/37)
83 (114/137)
Conclusiones:
La edad es un factor determinante menor en la sensibilidad de la mamografa.
La sensibilidad de la mamografa disminuye sustancialmente en la mama densa (y en combinacin con terapia hormonal sustitutiva).
Rossenberg et al. Radiology 1998; 209: 511-8
bi-rads: breast imaging reporting and data system
Gammagrafa de mama
Qu puede aadir la gammagrafa mamaria en el cncer de mama?

Contexto se desarrolla la gammagrafa mamaria:
Los resultados de la mamografa son mejorables. La gammagrafa mamaria proporciona informacin funcional. La gammagrafa mamaria es no invasiva. La gammagrafa mamaria no se afecta por las limitaciones anatmicas de la mamografa en mamas densas o en presencia de tejido cicatricial.
Gammagrafa de mama
Gammagrafa de mama
Qu es el mibi o sestamibi?
Un radiotrazador 2-metoxi isobutil isonitrilo.
Mecanismos de captacin del MIBI

Acumulacin en las mitocondrias (90%) (Carvalho et al, 1992). Fuerte atraccin entre la carga la positiva de la molcula lipoflica del MIBI y la carga negativa de las mitocondrias. ( Chiu et al,1990 ). Otros factores: angiognesis, viabilidad celular, metabolismo tumoral. Dependencia del contenido celular en glicoprotena-P (Pgp) (Piwnica-Worms et al,1990 ).
Gammagrafa de mama
Biodistribucin del mibi-tc99m
Gammagrafa de mama
Distribucin del mibi-tc99m en la mama

NORMAL ausencia de captacin focal PATOLGICA captacin focal
Gammagrafa de mama
Evaluar el papel complementario de la gammagrafa mamaria con MIBI-Tc99m para mejorar la Sens y la Esp de la mamografa en el diagnstico del Ca. de mama.
Objetivo:
Pacientes: 147 Mujeres / 153 lesiones biopsiadas (113 palpables /40 no)
Resultados: Sens: 92,2%, Esp: 89,2%, VPP: 81%, VPN: 95,8% Conclusin:
La gammagrafa de mama es una tcnica sensible que puede mejorar la deteccin del Cancer de mama
Gammagrafa de mama
Evaluar el papel complementario de la gammagrafa mamaria con MIBI-Tc99m para mejorar la Sens y la Esp de la mamografa en el diagnstico del Ca. de mama.
Objetivo:
Evaluar la exactitud de la gammagrafa de mama en la deteccin de Ca de mama en mujeres con mamas densas y grasas.
Estudio multicntrico: Conclusin:
La exactitud diagnstica de la gammagrafa de mama con MIBI-Tc99m no se afecta por la densidad de la mama.
Gammagrafa de mama
Qu puede aadir la gammagrafa mamaria en el cncer de mama?

RESULTADOS MIBI (580 MAMAS GRASAS Y DENSAS)
TODAS Grasas
Prev
Sens Esp VPP VPN
41%
72% 80% 72% 81%
NO PALPABLE (310) Densas

39%
70% 78% 67% 81%
Grasas
34%
61% 84% 66% 81%
Densas
29%
54% 82% 56% 81%
Khalkhali et al. Radiology 222:149-155, 2002
Gammagrafa de mama
Objetivo:
Evaluar la contribucin de la gammagrafa mamaria con MIBITc99m en lesiones no palpables y en relacin con la probabilidad mamogrfica de malignidad (BIRADS). Diseo prospectivo. Pacientes: 78 Mujeres. 37 lesiones benignas/ 41 malignas. Probab. malignidad: 28 alta, 30 media, 20 baja.
Gammagrafa de mama
Resultados gammagrafa mama mamogrfica de malignidad
vs
probabilidad
Reduccin n biopsias:
4 en alta. 9 en intermedia. 5 en baja.
Gammagrafa de mama
Resultados gammagrafa mama mamogrfica de malignidad
vs
probabilidad
FN gammagrafa mama:
1 Ca intraductal 1 Ca tubular
1 Ca ductal invasivo
Gammagrafa de mama
Resultados gammagrafa mama en los grupos de baja e intermedia probabilidad mamogrfica de malignidad
Reduccin n biopsias: 14/33 pacientes
19 FP gammagrafa mama: 2 fibrosis 6 fibroadenoma 5 adenosis 6 fibroqustica
Gammagrafa de mama
Conclusiones:
En lesiones de baja o intermedia probabilidad de malignidad (mamografa), la gammagrafa de mama con MIBI redujo un 42% el nmero de biopsias. El papel del MIBI es limitado en lesiones de alta probabilidad.
Indicaciones de la gammagrafa mamaria:

Mamografa indeterminada: - Probabilidad baja e intermedia. - Mama densa.
Gammagrafa de mama
Mamografa m.i.: Baja probabilidad malignidad
Ca. INTRADUCTAL
Gammagrafa de mama
Mamografa m.i.: Probabilidad intermedia malignidad
FIBROSIS
Gammagrafa de mama
Mamografa m.i.: Mama densa. prob. intermedia malignidad
Ca. INVASIVO LOBULAR
Gammagrafa de mama
Indicaciones de la gammagrafa mamaria

Mamografa indeterminada:
Probabilidad baja e intermedia.

Mama densa.
Alta probabilidad mamogrfica:
Sospecha de Ca. Bilateral.

Sospecha de multifocalidad.
Gammagrafa de mama
Mamografia : Mama densa. prob. intermedia malignidad
Ca. DUCTAL / BILATERAL
Gammagrafa de mama
Mamografa m.d.: probabilidad intermedia malignidad
Ca. DUCTAL / BILATERAL
Gammagrafa de mama
C D Infiltrante / Multicntrico
Gammagrafa de mama
Indicaciones de la gammagrafa mamaria

Mamografa indeterminada. probabilidad baja e intermedia. mama densa. Alta probabilidad mamogrfica. sospecha de ca. Bilateral. sospecha de multifocalidad. Pacientes de alto riesgo. historia familiar. historia personal (ca. previo). seguimiento post-terapia.
La deteccin y localizacin del ganglio centinela
Opciones actuales cncer de mama
de
tratamiento
del
Pauta general del tto quirrgico del ca. de mama

Reseccin tumor y linfadenectoma (Metstasis?) (D.E.P.T.). La linfadenectoma tiene complicaciones frecuentes. Riesgos y molestias innecesarias: Para el paciente, mdico e institucin (costos, estancias).
Entre el 70-80% de las linfadenectomas: No metstasis.

Conclusiones y objetivo: Separar los pacientes en los que la linfadenectoma est justificada de aquellos en los que no lo est. Cmo?: Aplicando el concepto de ganglio centinela mediante su deteccin y anlisis histolgico.
Diseminacin secuencial de Halsted
El drenaje linftico de un tumor maligno se produce de manera ordenada y predecible hacia un ganglio linftico situado en una estacin ganglionar regional.
Ganglio centinela
Ganglio centinela. Evolucin histrica

1977, Ca. de pene
1992, Melanoma
1993, Ca. de mama
Ganglio centinela. Linfogammagrafa

Identifica el/los ganglio(s) linfticos que drenan directamente el tumor. Identifica el/los ganglio(s) linftico(s) con riesgo de metstasis. Permite la visualizacin del sistema linftico loco-regional.
Identifica drenajes linfticos no esperables (no predecibles).
Objetivos
ESTADIFICACIN
BIOPSIA SELECTIVA DEL GANGLIO CENTINELA
TRATAMIENTO
PRONSTICO
Linfogammagrafa. Tcnica
Obtencin de imgenes gammagrficas de la distribucin del radiotrazador inyectado. Deteccin intraoperatoria mediante sonda detectora especfica (y minicmara). Criterio de identificacin del ganglio centinela:
- Ver un drenaje linftico desde el tumor. - Ver un acmulo del radiotrazador extratumoral en el trayecto. - Deteccin intraoperatoria con sonda detectora (cmara).
Ejemplos de ganglio centinela en cncer de mama

GC axilar
GC axilar GC axilar
C.M.I.
GC intramamario
Biopsia selectiva del ganglio centinela

Puntos de inters.
La deteccin de GC axilar es aproximadamente del 98%.
La tasa de falsos negativos est entre 3 y 5%

La cadena mamaria interna y la localizacin intramamaria estn fuera del alcance de la tcnica con colorante. El anlisis del GC con tcnicas de inmunohistoqumica o tcnicas moleculares permite la identificacin de micrometstasis y de clulas tumorales aisladas (segn el tamao y la evidencia histolgica de actividad maligna).
ROLL / SNOLL en el cncer de mama
ROLL / SNOLL en el cncer de mama Lesiones mamarias no palpables
ROLL
(Radioguided Occult Lesion Localization)

Localizacin Radiodirigida de la lesin oculta
Contexto:
Mejorar la localizacin y delimitacin preoperatoria de las lesiones ocultas.
EANM Congress, 1997. Glasgow. Eur J Nucl Med 1997;24:893
ROLL
Macroag. Albumina srica humana Tc99m. Intratumoral (MG /US). L. intraoperatoria con sonda gammadetectora.
115 pacientes con lesiones NO palpables

69 Cnceres 68 Tto. Conservador.
Conclusiones
Localizacin facilitada por sonda: 98% (113/115). Excisin con mrgenes limpios : 100%. ROLL identifica mejor el acceso cutneo. Reduccin tiempo quirrgico. Paganelli G et al. Eur J Nucl Med 1997;24:893
Consideraciones tcnicas
Radiotrazador
Macroagregados Alb. Srica Hu. Tc99m. 3.7 MBq (0.1 mCi) (1.8 5.5 MBq). 0.2 ml. Da previo a la intervencin (i.t. > 3 - 4 h).
Verificacin administracin
Radiotrazador
Exploracin con sonda: lesin / lecho. Radiografa de la pieza. Gammagrafa de la pieza (minicmara).
Escenario de aplicacin
Lesiones pequeas
. Con baja incidencia de afectacin ganglionar
. Potencialmente mximo de la deteccin de G. centinela
ROLL en el cncer de mama. Puntos de inters

Permite el centrado de la lesin Planificacin incisin.
Reduce la cantidad de tejido extirpado (la ciruga conservadora garantiza la reseccin completa de la lesin).
Hace la intervencin simple y rpida. No es necesaria la colocacin de un arpn.
Objetivo ideal
Ganglio centinela (sn: sentinel node) + roll
SNOLL
SNOLL. Bases de la tcnica

Inyeccin del radiotrazador de la ROLL que queda atrapado en la zona del tumor. Inyeccin del radiotrazador que traza el drenaje linftico en otra localizacin de la mama.
D. Sarlos et al. | EJSO 35 (2009) 403-408
SNOLL en el cncer de mama. Puntos de inters

Tcnica cmoda para el paciente, rpida de realizacin y tan eficaz como las tcnicas habituales con arpn. Consigue un objetivo esttico. Garantiza mrgenes quirrgicos libres con mejores resultados que los obtenidos con la biopsia dirigida por arpn.
ESTE BINOMIO (SNOLL) CONSTITUYE LA MXIMA CONTRIBUCIN ACTUAL A LA CIRUGA CONSERVADORA DEL CNCER DE MAMA
La gammagrafa con 18F-FDG PET/TAC
La La gammagrafacon 18F-FDG PET/TAC gammagrafa con 18F-FDG PET/TAC
Caractersticas de la PET
Del Radiotrazador
Fsicas ( Radiactivas).
Moleculares y biocinticas (biodistribucin). De la Tecnologa de la Instrumentacin Produccin de istopos radiactivos. Deteccin del comportamiento del radiotrazador.
PET. Caractersticas del radiotrazador

Fsicas del Istopo Radiactivo
Son emisores de positrones.

Vida media muy corta (segundos a minutos).
Produccin cercana a su aplicacin.

Produccin mediante ciclotrn.
PET. Caractersticas del radiotrazador

De la molcula trazadora: Biolgicas y bioqumicas.
Contiene elementos qumicos que se pueden producir como emisores de positrones (C, O, N, etc).
Una vez sustituidos no son diferenciados por los procesos vitales a los que se incorporan. (C-11, N-13, O-15, F-18, etc) Este tipo de molculas es el que est implicado en los procesos bioqumicos y metablicos bsicos de la vida.
PET. Caractersticas de la instrumentacin

qu hace falta para obtener imgenes de pet?
Producir los istopos radiactivos.
Ciclotrn.
Marcar los trazadores con los istopos.
Laboratorio de sntesis.
Obtener imgenes de su comportamiento.
Cmara de positrones.
Qu aporta la PET?
Por qu la revolucin PET? Por qu semejante inters por la PET? Qu la hace necesaria?
Las imgenes de PET muestran la funcin quimica de un rgano o tejido. Los cambios funcionales generalmente preceden a los estructurales.
Imgenes de la funcin a nivel molecular: Tomografa molecular y molecular imaging.

Permite el estudio de los procesos metablicos. El estudio de la funcin es inherente al concepto de radiotrazador que fundamenta la Medicina nuclear.
Innovacin en la tecnologa de la PET.
La fusin de imagen

Mostr mi obra maestra a las personas mayores y les pregunt si mi dibujo les daba miedo.
Me contestaron: "Por qu un sombrero podra dar miedo?" Mi dibujo no representaba un sombrero. Representaba una serpiente boa que digera un elefante.
Las personas mayores me aconsejaron dejar de lado los dibujos de serpientes boas abiertas o cerradas, e interesarme en cambio en geografa, historia, matemtica y gramtica.
PET/TAC con FDG - F18

EQUIPO HBRIDO PET/TAC FDG-F18
PET/TAC con FDG - F18
FDG PET sin correccin de atenuacin
TAC
FDG PET con correccin de atenuacin
fusin
FDG PET / TAC
Captacin de F-18 fluordesoxiglucosa (FDG) en tumores

Base conceptual
La utilizacin de la glucosa est incrementada en las clulas tumorales.
18F-FDG
PET/TAC en el cncer de mama
ESTADIFICACIN Tumor primario (T) Adenopatas (N) Metstasis (M)
TRATAMIENTO
Ciruga Neoadyuvancia (QT/RT) RESPUESTA TUMORAL Re-estadificacin PRONSTICO Supervivencia
18F-FDG
Estadificacin T
La captacin de FDG por el tumor primario se correlaciona con: Tipo histolgico (C. Ductal > C. Lobulillar). Grado histolgico del tumor. ndices de proliferacin celular. Resultados globales para la FDG: Sensibilidad: 64 96% Especificidad: 73 100% VPP: 81 100% VPN: 52 89%
18F-FDG
Estadificacin T
La FDG PET tiene una escasa capacidad para detectar
Tumor oculto.
Tumor no palpable.
C. In situ, bien diferenciado, < 1 cm.

LA GAMMAGRAFA CON FDG PET / TAC NO SE USA PARA LA DETECCIN DEL CNCER DE MAMA
18F-FDG
Estadificacin N (axila)
Resultados globales para la FDG: Sensibilidad: 61 % Especificidad: 80 % VPP: 62 % VPN: 79 %
La FDG PET est limitada en: La deteccin de micrometstasis. La infiltracin ganglionar de pequeo tamao.
18F-FDG
Estadificacin N (axila)
LA GAMMAGRAFA CON FDG PET / TAC NO REEMPLAZA A LA BIOPSIA SELECTIVA DEL GANGLIO CENTINELA
LA GAMMAGRAFA CON FDG PET / TAC EST INDICADA - pacientes con enf. localmente avanzada - pacientes sintomticos
18F-FDG
Estadificacin N (extra - axila)
LA GAMMAGRAFA CON FDG PET/TAC TIENE BUENOS RESULTADOS EN LA ESTADIFICACIN DE:
- La cadena mamaria interna (25 % pacientes) - Mediastino
18F-FDG
Estadificacin M (a distancia)
Resultados globales para la FDG: Sensibilidad: 80 - 100 %
Especificidad: 50 - 97 % En la actualidad y en lo referente a las metstasis seas

Fase de transicin (SPECT seo a PET/TAC). Cambio de radiotrazador: 18F, 18F-FDG, 18F + FDG.
18F-FDG
Estadificacin M (a distancia)
La PET FDG detecta ms metstasis que otras tcnicas de imagen, incluyendo la TAC.
Detecta metstasis ocultas, clnicamente silentes. Incide directamente en las opciones teraputicas.
Adenopatas axilares
Adenopatas mediastino + MTX hgado
ADPS retroperitoneales + MTX seas
Metstasis seas
Metstasis hepticas
Metstasis hgado + implante pleural
Respuesta al tratamiento
La neoadyuvancia en el cncer de mama se aplica Tumores > 5 cms. Ganglios axilares fijos en la exploracin. Invasin de la piel o de la pared torcica.
La gammagrafa con FDG PET / TAC se est utilizando en La evaluacin precoz del tto. La evaluacin a mitad del tto. La evaluacin al final del tto.
J Nucl Med 2009; 50:738-748
Respuesta al tratamiento
Cambios precoces en la captacin de FDG por el tumor predicen una respuesta patolgica posterior.
Es un buen predictor de la falta de respuesta (modifica terapia).

La ausencia de captacin de FDG al final del tto. no es un predictor fiable de remisin completa. La deteccin de captacin residual de FDG predice enfermedad residual.
La presencia de actividad residual de FDG despus del tto. es altamente predictiva de recidiva.
Ejemplos de respuesta al tratamiento
J Nucl Med 2009; 50:738-748 DOI: 10.2967/jnumed. 108.061416

En la actualidad, la Medicina Nuclear tiene un papel en la estadificacin y respuesta al tratamiento del cncer de mama, incluyendo la biopsia selectiva del ganglio centinela, la SPECT sea y la FDG PET / TAC.
La gammagrafa mamaria con MIBI Tc99m es til en pacientes con probabilidad mamogrfica baja o intermedia de malignidad.

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La medicina nuclear en el cncer de mama

La medicina nuclear en el cncer de mama

La medicina nuclear en el cncer de mama

El diagnstico por imagen en medicina nuclear

La medicina nuclear en el cncer de mama

Qu son los radiotrazadores?

La medicina nuclear en el cncer de mama

Imagen fisiolgica y metablica

La medicina nuclear en el cncer de mama

Caractersticas de los radiotrazadores

La administracin es sencilla (oral o i.v.).

La medicina nuclear en el cncer de mama

Diferencias entre imgenes gammagrficas y radiogrficas

Imgenes radiogrficas Rayos X. Origen externo. Se transmiten al cuerpo. Informacin anatmica.

La medicina nuclear en el cncer de mama

Bases conceptuales de las imgenes gammagrficas y radiogrficas:

La medicina nuclear en el cncer de mama

Qu tcnicas de Medicina Nuclear aplicamos en el Cncer de Mama?

3. La gammagrafa linftica y sonda intraoperatoria en la deteccin y localizacin del ganglio centinela.

La gammagrafa sea en el cncer de mama

La gammagrafa sea en el cncer de mama

La gammagrafa sea en el cncer de mama

Principio de la tcnica clsica

Cambio de radiotrazador: 18F , 18F-FDG, 18F + 18F-FDG?

La gammagrafa sea en el cncer de mama

Biodistribucin de los difosfonatos-tc99m

La imagen depende de:

La gammagrafa sea en el cncer de mama

La gammagrafa sea en el cncer de mama

La gammagrafa sea en el cncer de mama

La gammagrafa sea en el cncer de mama

Indicaciones de la gammagrafa sea

Diagnstico de metstasis seas:

Gammagrafa de mama con mibi-tc99m

Gammagrafa de mama con mibi-tc99m

Gammagrafa de mama con mibi-tc99m

Situacin previa de la mamografa

A pesar de todo es la tcnica de eleccin para el diagnstico del cncer de mama.

Gammagrafa de mama con mibi-tc99m

Estrategias de la mamografa para superar sus limitaciones

Citologa por aguja fina.

Gammagrafa de mama con mibi-tc99m

Gammagrafa de mama con mibi-tc99m

EDAD 40-49 50-64

MAMA DENSA 70 (40/57) 78 (32/41)

MAMA NO DENSA 89 (31/35) 86 (65/76)

Gammagrafa de mama con mibi-tc99m

bi-rads: breast imaging reporting and data system

Qu puede aadir la gammagrafa mamaria en el cncer de mama?

Mecanismos de captacin del MIBI

Biodistribucin del mibi-tc99m

Distribucin del mibi-tc99m en la mama

Estudio multicntrico: Conclusin:

Qu puede aadir la gammagrafa mamaria en el cncer de mama?

NO PALPABLE (310) Densas

Khalkhali et al. Radiology 222:149-155, 2002

Resultados gammagrafa mama mamogrfica de malignidad

4 en alta. 9 en intermedia. 5 en baja.

Resultados gammagrafa mama mamogrfica de malignidad

Reduccin n biopsias: 14/33 pacientes

19 FP gammagrafa mama: 2 fibrosis 6 fibroadenoma 5 adenosis 6 fibroqustica

Indicaciones de la gammagrafa mamaria:

Mamografa m.i.: Baja probabilidad malignidad