Artigo Indito

O Emprego das Radiografias da Mo e do Punho no Diagnstico Ortodntico

The Use of the Hand and Wrist Radiograph in Orthodontic Diagnosis

Resumo

Vania Clia Vieira de Siqueira

Por meio de uma extensa e detalhada anlise retrospectiva, os autores enfatizam a importncia do profundo estudo do crescimento craniofacial e a sua interrelao com os estgios de maturao esqueltica, visando o diagnstico ortodntico.
Introduo

Devido ao envolvimento multifatorial das estruturas que compem o crnio e a face, durante os eventos que regulam o crescimento e o desenvolvimento craniofacial, torna-se imprescindvel um acurado estudo para a sua compreenso. Durante o processo do diagnstico, muitos fatores devem ser analisados na busca de um tratamento ortodntico adequado, questionando-se qual a poca apropriada para o incio do tratamento ortodntico, bem como qual o mais rpido e o mais eficaz. Com o intuito de sanar estas dvidas, os pesquisadores desenvolveram anlises cefalomtricas, propondo medidas, tanto angulares quanto lineares, que pudessem orientar o tratamento ortodntico12,13,27,28,33,45. Outros inquiriram o desenvolvimento corporal geral, observando indicadores que pudessem informar so-

bre o grau de maturidade esqueltica do paciente4,5,7,11,15,21. Quando as alteraes no desenvolvimento craniofacial e o diagnstico demonstram a necessidade de uma interveno baseada em aparelhos ortopdicos mecnicos ou funcionais, a poca para iniciar o tratamento deve ser bem avaliada. O sucesso da terapia depender do estudo cuidadoso das caractersticas da m ocluso e do estgio de maturao esqueltica, em que se encontra o paciente. A correo ortodntica ou ortopdica da Classe II, por exemplo, deve ser iniciada dos 8 aos 11 anos de idade, por ser mais efetiva neste perodo de crescimento, pois a viscoelasticidade tecidual e a boa cooperao dos pacientes mais jovens auxiliam no tratamento4,29. O incio de uma terapia precoce implica em um tratamento demasiadamente prolongado, reduzindo a cooperao do paciente e prejudicando a sade periodontal51. Os resultados ortopdicos durante a utilizao de aparelhos extrabucais (AEB) ou aparelhos ortopdicos funcionais (AOF), so mais efetivos durante o perodo mais significativo do crescimento craniofacial4,5. A terapia selecionada correlaciona-se com o objetivo a ser alcanado. No relacionamento

Unitermos: Maturao esqueltica; Diagnstico ortodntico; Tratamento ortopdico; Tratamento ortodntico.

Vania Clia Vieira de SiqueiraA Dcio Rodrigues Martins B Conceio Eunice Canuto C Guilherme R. P. JansonD
Aluna do Curso de Ps - Graduao em Ortodontia, em nvel de Doutorado, da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP. Professora Assistente Doutora da Disciplina de Ortodontia do Departamento de Odontologia Infantil da Faculdade de Odontologia de Piracicaba - UNICAMP. B Professor Titular do Departamento de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru USP. C Aluna do Curso de Ps - Graduao em Ortodontia, em nvel de Doutorado, da Faculdade de Odontologia de Bauru -USP. Professora Adjunta da Disciplina de Ortodontia da Faculdade Federal de Odontologia de Diamantina (MG) FaFeOD. D Professor Associado da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru USP.
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deficiente entre a maxila e a mandbula, nos casos de Classe II, 1a diviso, onde constata-se uma deficincia no desenvolvimento mandibular ou o seu retrognatismo, pode-se optar pelo tratamento com os aparelhos ortopdicos funcionais, como o ativador de ANDRESEN, o bionator de BALTERS, ou os reguladores de funo de FRNKEL. Para a movimentao ortodntica, a sade periodontal prepondera sobre a idade do paciente. Nos jovens, torna-se imprescindvel definir a poca mais apropriada para o incio do tratamento, aproveitando o surto de crescimento pubertrio. Uma terapia que relegue o estgio de maturao esqueltica do paciente compromete o seu sucesso e a sua estabilidade. O peso, a estatura, as idades ssea e dentria, tm sido considerados na avaliao do crescimento e desenvolvimento, comparando as informaes obtidas de jovens saudveis com as dos pacientes. Algumas destas variveis mostram-se ineficientes pois no apresentam uma relao ntima com a maturao esqueltica. Dentre elas destacam-se as idades dentria e cronolgica, provavelmente devido variabilidade da maturao esqueltica e do irrompimento dentrio, em uma mesma populao56. Realizaram-se vrios trabalhos para investigar um indicador da maturao esqueltica 2,4,5,6,7,11,14,15,16,17,19,20,21,22, 23,24,32,36,38,43,44,47,49, 50,52,53 . A idade ssea tm sido considerada como um registro fiel da idade biolgica, justificando-se a sua utilizao pois o tecido sseo diferencia-se, desenvolve-se e amadurece ao longo de linhas definidas, a partir de um centro de ossificao primrio, culminando em um osso completamente desenvolvido54. Na busca destes indicadores, os ossos dos tornozelos, joelhos, cotovelos, bacia e ombros foram inicialmente utilizados. A maior quantidade de radiaes ionizantes utilizadas nas tcnicas precedentes, contribuiu para o emprego crescente das radiografias da mo e do punho. Alm disso, a mo fornece uma maior quantidade de ossos e epfises localizados em uma mesma rea, facilmente radiografvel e com uma adequada proteo do indivduo s radiaes53,54. A literatura relata diversos trabalhos descrevendo a importncia da determina-

o da idade ssea, empregando radiografias da mo e do punho. TANNER; WHITEHOUSE52 e TAVANO53,54 relatam em seus trabalhos que, em 1907, PRYOR j demonstrava que o aparecimento dos centros de ossificao ocorre bilateral e simetricamente, sofrendo influncias hereditrias, porm h divergncias em relao tomada radiogrfica da mo esquerda ou da direita. Alguns autores recomendam radiografar ambas, outros afirmam que as diferenas so nfimas, podendo ser desprezadas durante a avaliao. (FIG. 1). Dentre os fatores que podem influenciar no desenvolvimento sseo, ressaltamse as condies nutricionais deficientes, que perdurando por longos perodos, atuam de maneira significante na maturao esqueltica, provocando um atraso da idade ssea em relao idade dentria35. Nota-se um dimorfismo sexual, no incio e na maturao dos centros de ossificao, ocorrendo numa velocidade maior para os jovens do sexo feminino32,44,56. Estudando um grupo de 70 jovens de ambos os sexos, dos 10 aos 17 anos de idade, PRATES et al44 verificaram que a altura do ramo (Ar-Go) e o comprimento total da mandbula (Ar-Gn), apresentaram uma velocidade de crescimento acelerada dos 12 aos 14 anos e o comprimento do corpo mandibular (Go-Gn) dos 13 aos 15 anos, para o sexo masculino. Comparando estes resultados com os estgios de maturao esqueltica, observaram que o maior crescimento mandibular ocorreu quase que simultaneamente s fases prpubertria e pubertria. Entretanto, para o sexo feminino, notaram um crescimento mandibular quando analisaram todo o perodo ou seja, dos 10 aos 17 anos de ida-

FIGURA 1 - Radiografias da mo e do punho, direita e esquerda, de um jovem, do sexo feminino, aos 8 anos de idade.

de, no sendo possvel correlacion-lo com os eventos que caracterizam os estgios de maturao. Porm, estas jovens apresentaram um desenvolvimento anatmico precoce de seus centros de ossificao, sendo que dos 13 aos 14 anos de idade, j se encontravam em fase final de crescimento, clinicamente significante. Analisando os ossos pisiforme, ganchoso e as falanges mdia e proximal dos segundos e terceiros dedos, de jovens de ambos os sexos, dos 8 aos 14 anos de idade, TIBRIO; VIGORITO56. constataram que o surto de crescimento pubertrio iniciou-se entre 10 e 11 anos, no sexo feminino, e entre 11 e 12 anos, no masculino. A velocidade do surto aumentou significativamente entre os 12 e 13 anos diminuindo a partir desta idade e alcanando o seu pico em torno dos 13 - 14 anos. Para o sexo masculino, a velocidade do surto de crescimento pubertrio aumentou entre os 13 e 14 anos e o seu pico situando-se provavelmente entre os 15 e 16 anos de idade. Com uma amostra constituda de radiografias da mo e do punho, de jovens dos 8 aos 15 anos, LIMA; VIGORITO32. determinaram o incio, a velocidade e o pico do surto de crescimento pubertrio, observando a poca do surgimento do osso sesamide da juno metacarpofalangeana do primeiro dedo. Observaram que para o sexo feminino o incio do surto ocorreu entre 10 e 11 anos, a maior velocidade entre 12 e 13 anos e o pico entre 13 e 14 anos. J para o sexo masculino, estes eventos provavelmente manifestaram-se entre 11 e 12 anos, 13 e 14 anos e entre 15 e 16 anos respectivamente. A eleio do centro de ossificao e da radiografia empregada para a avaliao da maturidade esqueltica, depende dos critrios de cada profissional, podendo selecionar um ou mais centros, utilizando uma pelcula de 18 x 24 cm, para a tomada radiogrfica da mo e do punho ou, simplesmente, um filme periapical para a anlise de uma regio especfica. Os centros de ossificao podem ser avaliados, tanto por mtodos quantitativos, identificando-se quantos centros de ossificao esto presentes, quanto qualitativamente, observando-se as mudan21

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as na forma e no tamanho dos diferentes ossos. Alm disso, podem ser avaliados de forma multissegmentar, consistindo na tomada radiogrfica de todo o esqueleto e da anlise das melhores regies que evidenciem o processo de maturao ssea, ou de forma unissegmentar, avaliando uma nica estrutura ssea53,54.

Os estudos realizados por GREULICH e PYLE20, TANNER e WHITEHOUSE52, EKLF e RINGERTZ14, proporcionam informaes valiosas auxiliando na identificao do grau da maturidade ssea dos pacientes. Embora ocorram poucas diferenas entre as populaes investigadas por estes autores e a populao brasileira, estudos realizados por

pesquisadores patrcios demonstraram que os mtodos propostos podem ser aplicados nossa populao36,44,50,51,54,55. Com o intuito de facilitar a compreenso destes estudos, torna-se necessrio revisar a anatomia da mo e do punho, identificando-se as suas estruturas sseas. (FIG. 2, 3, 4 e 5).

FIGURA 2 - Radiografia da mo e do punho, de um jovem, do sexo masculino, aos 11 anos de idade.

FIGURA 3 - Desenho esquemtico identificando as estruturas sseas, segundo GREULICH e PYLE20.

FIGURA 4 - Radiografia da mo e do punho, de um jovem, do sexo feminino, aos 11 anos de idade.

FIGURA 5 - Desenho esquemtico identificando as estruturas sseas

01 - Capitato. 02 -Hamato. 03 -Epfise distal do Rdio. 04 -Epfise da falange proximal do terceiro dedo*. 05 -Epfise da falange proximal do segundo dedo*. 06 -Epfise da falange proximal do terceiro dedo. 07 -Epfise do metacarpo do segundo dedo. 08 -Epfise da falange distal do primeiro dedo. 09 -Epfise do metacarpo do terceiro dedo. 10 -Epfise do metacarpo do quarto dedo. 11 -Epfise da falange proximal do quinto dedo. 12 -Epfise da falange mdia do terceiro dedo. 13 -Epfise da falange mdia do quarto dedo. 14 -Epfise do metacarpo do quinto dedo.

15 - Epfise da falange mdia do segundo dedo. 16 -Piramidal. 17 -Epfise da falange distal do terceiro dedo. 18 -Epfise da falange distal do quarto dedo. 19 -Epfise do metacarpo do primeiro dedo. 20 -Epfise da falange proximal do primeiro dedo*. 21 -Epfise da falange distal do quinto dedo. 22 -Epfise da falange distal do segundo dedo. 23 -Epfise da falange mdia do quinto dedo*. 24 -Semilunar*. 25 -Trapzio. 26 -Trapezide. 27 -Escafide. 28 -Epfise distal da Ulna. 29 -Pisiforme. 30 -Sesamide adutor*.

Ossos do punho U Ulna R Rdio Ossos do carpo C Capitato H Hamato P Piramidal SL Semilunar T Trapzio Te Trapezide E Escafide Psi Psiforme

Ossos do metacarpo M1 metacarpo do primeiro dedo M2 metacarpo do segundo dedo M3 metacarpo do terceiro dedo M4 metacarpo do quarto dedo M5 metacarpo do quinto dedo Se Sesamides Falanges: FP1-2-3-4-5 - Falanges proximais dos primeiro, segundo, terceiro, quarto e quinto dedos. FM2-3-4-5 - Falanges mdias dos segundo, terceiro, quarto e quinto dedos. FD1-2-3-4-5 - Falanges distais dos primeiro, segundo, terceiro, quarto e quinto dedos.
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* Centros de ossificao que podem apresentar alterao na ordem de sua mineralizao.

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Metodologia Preconizada por GREULICH e PYLE20,54,55

FIGURA 6 - Radiografia da mo e do punho, de um jovem, do sexo masculino, aos 8 anos de idade.

FIGURA 7 - Radiografia apresentada no atlas desenvolvido por GREULICH e PYLE20, correspondendo a um jovem da mesma idade e sexo.

FIGURA 8
Quadro descritivo analisando cada centro de ossificao, de uma radiografia apresentada no atlas de GREULICH e PYLE 20 , correspondendo a um jovem, do sexo masculino, aos 8 anos de idade.

Epfise distal do Rdio Epfise distal da Ulna Capitato Hamato Piramidal Semilunar Escafide Trapzio Trapezide Metacarpo I Metacarpo II Metacarpo III Metacarpo VI Metacarpo V

8a. 8a. 8a. 8a. 8a. 8a. 8a. 8a. 8a. 8a. 8a. 8a. 8a. 8a.

2m. 6m. 0m. 0m. 0m. 8m. 2m. 2m. 2m. 0m. 0m. 0m. 0m. 0m.

Falange proximal I Falange proximal II Falange proximal III Falange proximal VI Falange proximal V Falange mdia II Falange mdia III Falange mdia VI Falange mdia V Falange distal I Falange distal II Falange distal III Falange distal VI Falange distal V

8a. 8a. 8a. 8a. 8a.

0m. 0m. 0m. 0m. 0m.

7a. 10m. 7a. 10m. 7a. 10m. 7a. 8a. 8a. 8a. 8a. 8a. 8m. 0m. 0m. 0m. 0m. 0m.

Os centros Psiforme, sesamides adutor e flexor encontram-se cartilaginosos neste estgio de desenvolvimento.

FIGURA 9 - Radiografia correspondente do atlas de GREULICH e PYLE 20

FIGURA 10 - Radiografia de um jovem, do sexo masculino, aos 8 anos de idade, destacando-se o osso escafide.

O atlas elaborado por GREULICH e PYLE em 1950 e aperfeioado em 1959, apresenta 60 radiografias de jovens norte-americanos, de bom nvel scio-econmico, do nascimento aos 20 anos de idade. As radiografias foram tomadas em intervalos de 3 meses, do nascimento at 1 ano e 6 meses; semestralmente, dos 2 aos 5 anos; anualmente, dos 6 aos 11 anos; semestralmente, dos 11 anos e 6 meses aos 16 anos; e retornando ao intervalo anual at os 18 anos, para o sexo feminino e 19 para o masculino. O mtodo compara a radiografia carpal do paciente, com a radiografia do jovem do mesmo sexo e idade apresentado no atlas. Observa-se ento a anatomia dos ossos e compara-se com o estgio de desenvolvimento. Ocorrendo diferenas, localiza-se a radiografia que mais se aproxima da maturidade esqueltica demonstrada pela radiografia do paciente, identificando-se assim as idades cronolgica e a esqueltica. Quando se situar entre dois padres, calcula-se a idade ssea intermediria correspondente. (FIG. 6 e 7). Ao lado de cada radiografia, os autores apresentam um quadro descritivo. Nele, cada centro de ossificao observado analisado individualmente, em relao ao seu grau de desenvolvimento, correlacionando com a sua idade esqueltica, em meses, no momento da tomada radiogrfica. Destacam tambm os centros de ossificao que se encontram ainda cartilaginosos e mencionam as possveis alteraes. (FIG. 8 e 9).

FIGURA 11
Quadro descritivo apresentado no atlas, analisando todo o desenvolvimento do osso escafide.

Aproximadamente dos 5 aos 6 anos, para o sexo masculino. Aproximadamente dos 3 anos e 6 meses aos 4 anos e 2 meses, para o sexo feminino. Aproximadamente dos 5 aos 6 anos, para o sexo masculino. Aproximadamente dos 4 anos e 2 meses aos 5 anos, para o sexo feminino. Aproximadamente dos 6 aos 7 anos, para o sexo masculino. Aproximadamente dos 4 anos e 2 meses aos 5 anos, para o sexo feminino. Aproximadamente dos 7 aos 8 anos, para o sexo masculino. Aproximadamente dos 5 aos 5 anos e 9 meses, para o sexo feminino. Aproximadamente dos 9 aos 10 anos, para o sexo masculino. Aproximadamente dos 6 anos e 10 meses aos 7 anos e 10 meses, para o sexo feminino. Aproximadamente dos 12 anos e 6 meses aos 13 anos, para o sexo masculino. Aproximadamente dos 10 aos 11 anos, para o sexo feminino. Aproximadamente dos 13 aos 13 anos e 6 meses, para o sexo masculino. Aproximadamente dos 12 aos 13 anos, para o sexo feminino. Aproximadamente dos 16 aos 17 anos, para o sexo masculino. Aproximadamente dos 14 aos 15 anos, para o sexo feminino.
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FIGURA 13
Quadro descritivo completo identificando a idade estimada em meses de cada centro de ossificao, e o resultado final.

Seqncia de aparecimento 01 - Capitato 02 - Hamato 03 - Epfise distal do rdio 04 - Epfise da falange proximal do III 05 - Epfise da falange proximal do II
FIGURA 12 - Radiografia de um jovem, do sexo masculino, aos 11 anos de idade.

Idade estimada 11a. 6m. 11a. 6m. 11a. 6m. 11a. 6m. 11a. 6m. 11a. 6m. 11a. 6m. 11a. 6m. 11a. 6m. 11a. 6m. 11a. 6m. 11a. 3m. 11a. 3m. 11a. 6m. 11a. 3m. 11a. 6m. 11a. 6m. 11a. 6m. 11a. 6m. 11a. 6m. 11a. 6m. 11a. 6m. 11a. 3m. 11a. 6m. 11a. 6m. 11a. 6m. 11a. 6m. 11a. 6m. 11a. 6m. 0 11a. 6m.

06 - Epfise da falange proximal do IV 07 - Epfise do metacarpo do II 08 - Epfise da falange distal do I 09 - Epfise do metacarpo do III 10 - Epfise do metacarpo do IV 11 - Epfise da falange proximal do V 12 - Epfise da falange mdia do III 13 - Epfise da falange mdia do IV 14 - Epfise do metacarpo do V 15 - Epfise da falange mdia do II 16 - Piramidal 17 - Epfise da falange distal do III 18 - Epfise distal do IV 19 - Epfise do metacarpo do I 20 - Epfise da falange proximal do I 21 - Epfise da falange distal do V 22 - Epfise da falange distal do II 23 - Epfise da falange mdia do V 24 - Semilunar 25 - Trapzio 26 - Trapezide 27 - Escafide 28 - Epfise distal da ulna 29 - Pisiforme 30 - Sesamides Resultado da avaliao ossos do punho Epfise distal do Rdio Epfise distal da Ulna Ossos do carpo Capitato Hamato Piramidal Semilunar ossos Epfise Epfise Epfise Trapzio Trapezide Escafide

O mesmo atlas apresenta um estudo minucioso dos ossos do carpo, das epfises dos metacarpos, das falanges proximais, mdias e distais, totalizando-se em aproximadamente 30 ossos e suas respectivas epfises. Desta forma, complementase o diagnstico, pois cada osso analisado, desde o grau de mineralizao observado ao nascimento, o incio de mineralizao de sua epfise e o seu desenvolvimento at a fuso com a difise correspondente. O profissional elege um ou mais ossos e os estuda comparando o grau de maturidade descrita no atlas com o observado na radiografia do paciente. (FIG. 10 e 11). Aconselha-se utilizar uma ficha onde o profissional anota a idade mdia estimada de cada osso analisado e ao final, o valor mdio total, identificando-se assim a maturidade esqueltica. (FIG. 12 e 13). O mtodo de GREULICH e PYLE tem sido amplamente utilizado, devido facilidade do manuseio do atlas, identificao das estruturas e de sua interpretao.
Metodologia preconizada por TANNER e WHITHEHOUSE37,52,53,54,55

A primeira parte deste mtodo, foi publicada em 1959, na forma de um atlas, contendo informaes e ilustraes dos estgios de desenvolvimento de 28 ossos da mo e do punho, acompanhados de instrues sobre a tcnica de obteno das radiografias. Os autores analisaram 3.000 radiografias de jovens britnicos, saudveis, do nascimento aos 16 anos de idade, de ambos os sexos. Cada centro de ossificao recebe uma letra de A a I, exceto para o rdio que recebe uma notao adicional indo at a letra J, indicando o seu estgio de desenvolvimento

do metacarpo do metacarpo do primeiro dedo do metacarpo do terceiro dedo do metacarpo do quinto dedo falange falange falange falange falange falange falange falange proximal do primeiro dedo proximal do terceiro dedo proximal do quinto dedo mdia do terceiro dedo mdia do quinto dedo distal do primeiro dedo distal do terceiro dedo distal do quinto dedo

falanges Epfise da Epfise da Epfise da Epfise da Epfise da Epfise da Epfise da Epfise da

FIGURA 14 - Desenho esquemtico, identificando os centros de ossificao analisados pelos autores.

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FIGURA 17 A B C D
Quadro descritivo, analisando os 20 centros de ossificao, exemplificando o clculo da idade ssea da radiografia descrita anteriormente.

Centros de ossificao

Critrio G G I I H H G H H F F E F F F F F G F F

Escores 52 81 100 100 65 67 46 60 59 48 40 30 48 49 50 30 36 74 44 47 629 497 11 anos

Epfise distal do Rdio Epfise distal da Ulna Capitato Hamato Piramidal Semilunar Escafide Trapzio Trapezide Epfise do metacarpo do primeiro dedo Epfise do metacarpo do terceiro dedo Epfise do metacarpo do quinto dedo Epfise da falanges proximal do primeiro dedo Epfise da falanges proximal do terceiro dedo Epfise da falanges proximal do quinto dedo Epfise da falange mdia do terceiro dedo Epfise da falange mdia do quinto dedo Epfise da falange distal do primeiro dedo Epfise da falange distal do terceiro dedo Epfise da falange distal do quinto dedo Total parcial 1

FIGURA 15 - Desenho esquemtico, demonstrando os critrios utilizados, pelos autores, para determinar a idade esqueltica, exemplificando-se a epfise do rdio.

FIGURA 16 - Radiografia da mo e do punho, de um jovem, do sexo feminino, aos 10 anos de idade.

Total parcial 2 Idade ssea equivalente em anos

Ossos do punho: 1- Largura da epfise distal do Rdio

Ossos do carpo: 2- comprimento do Capitato 3- largura do Capitato 4- comprimento do Hamato 5- largura do Hamato

Ossos do metacarpo: 6- comprimento do metacarpo do segundo dedo 7- comprimento do metacarpo do terceiro dedo 8- comprimento do metacarpo do quarto dedo

Falanges: 9- comprimento da falange proximal do segundo dedo 10- comprimento da falange proximal do terceiro dedo

FIGURA 18 - Desenho esquemtico, identificando as estruturas sseas eleitas para o estudo.

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FIGURA 19 - Radiografia da mo e do punho, de um jovem do sexo masculino, aos 8 anos de idade.

FIGURA 21 - Radiografia de um jovem, do sexo feminino, aos 14 anos de idade, apresentando 4 ossos sesamides.

FIGURA 20
Tabela demonstrando a utilizao do ndice de EKLf e RINGERTZ14 analisando a radiografia anterior.

Centros de Ossificao Largura da epfise do Rdio Comprimento do Capitato Largura do Capitato Comprimento do Hamato Largura do Hamato Comprimento do metacarpo do segundo dedo Comprimento do metacarpo do terceiro dedo Comprimento do metacarpo do quarto dedo Comprimento da falange proximal do segundo dedo Comprimento da falange proximal do terceiro dedo Idade ssea estimada

Mensurao (mm) 20,5 18,0 12,0 13,0 11,0 45,5 41,0 36,0 27,5 30,5 10,27

Idade ssea estimada (anos) 10,50 11,75 12,75 10,75 10,50 9,25 8,75 8,50 10,0 10,0

Por exemplo, a letra A designada para a ausncia do centro de ossificao e a letra I ou J para a fuso total da epfise com a sua respectiva difise. Paralelamente, o centro de ossificao analisado, recebe tambm um valor numrico ou escore, de 0 a 100, de acordo com o estgio de maturao apresentado. Desta forma, o profissional compara a radiografia de seu paciente com as ilustraes e descries contidas no atlas, para cada centro de ossificao. (FIG. 14 e 15). Em 1962, aps a anlise de 2.600 jovens britnicos, os autores publicaram a segunda parte do atlas complementando-o e aperfeioando-o. Eliminaram as informaes obtidas previamente na primeira parte do trabalho, sobre os segundo e quarto dedos, porque a maturao de seus metacarpos e falanges so muito prximas, diminundo assim o nmero de centros de ossificao a serem analisados, mas no prejudicando a preciso das informaes. Acrescentaram tabelas associando a idade cronolgica aos estgios de maturidade esqueltica. As idades foram avaliadas at aos 18 anos, para os jovens do sexo mascu-

lino, e at aos 16 anos para os do feminino, e os escores de 0 a 1000. Aps a avaliao e a obteno dos escores para cada centro de ossificao, somam-se estes valores e o resultado final comparado com os escores indicados na tabela,que compara as idades cronolgica e a esqueltica, para cada sexo, identificando-se assim a idade esqueltica equivalente radiografia carpal, apresentada pelo paciente. (FIG. 16 e 17).
Metodologia preconizada por EKLF e RINGERTZ14,54,55

Analisando 1.013 jovens suecos, de ambos os sexos, de 1 a 15 anos de idade, os autores elegeram 10 centros de ossificao da mo e do punho, como referncia para o estudo da maturao ssea. A eleio baseou-se em testes preliminares, entre os ossos que proporcionassem resultados estatisticamente mais exatos, em relao curva de regresso de crescimento. O mtodo proposto, preconiza a mensurao em comprimento e/ou em largura destes 10 centros de ossificao. (FIG. 18). Aps realizarem as mensuraes dos

jovens, os pesquisadores idealizaram duas tabelas, uma para cada sexo, onde cada centro de ossificao apresentava um valor em milmetros, mximo e mnimo, com dois desvios padro para cada mdia encontrada. Os valores foram calculados para cada idade, de 1 a 15 anos, totalizando 56 parmetros para cada centro de ossificao. Desta forma, o profissional por meio de um compasso de pontas secas ou um paqumetro, obtm as dimenses em milmetros dos centros de ossificao analisados e transfere os resultados para uma ficha especfica. A idade ssea estimada calculada com o auxlio das tabelas preconizadas, correlacionando a dimenso com a idade mais provvel.O valor mdio final corresponde a idade ssea do jovem em estudo. (FIG. 19 e 20 ). As metodologias descritas anteriormente, demonstram que os investigadores elegeram determinados centros de ossificao para avaliar o estgio de maturao ssea de seus pacientes. GREULICH e PYLE20, utilizaram30 centros de ossificao, TANNER e WHITEHOUSE52, e EKF e RINGERTZ14, 10 centros, mas todos em26

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A B C D

epfise menor que a largura da difise o comprimento da epfise iguala largura da difise capeamento fuso

FIGURA 22 - Desenho esquemtico mostrando as fases de maturao de um osso longo.

pregaram uma pelcula radiogrfica que reproduzisse toda a mo e o punho. Outros pesquisadores, avaliaram o momento do incio da mineralizao,o seu desenvolvimento e a mineralizao total do osso sesamide3, 5, 7, 11, 19, 21. Estes pequenos ossos de origem cartilaginosa, podem aparecer em nmero de 5 em cada mo, sendo 2 sesamides na articulao metacarpofalangeana do primeiro dedo (sesamide radial ou adutor), 1 na articulao interfalangeana do mesmo dedo, e 1 na articulao metacarpofalangeana dos segundo e quinto dedos (figuras 5 e 21)50. Os mais regulares so os da articulao metacarpofalangeana do primeiro dedo5, 7, 20 . Determinadas pesquisas relatam que ocorre uma agenesia de somente 0,5% des-

te centro de ossificao43, 50. O incio da mineralizao do sesamide adutor da articulao metacarpofalangeana do primeiro dedo, coincide com o incio da adolescncia, podendo ser ento utilizado como referencial biolgico e relaciona-se com o pico de crescimento estatural e mandibular. A mineralizao do sesamide antecipa ou coincide com o pico de crescimento estatural, ocorrendo em mdia de 0,7 a 1 ano antes do pico mximo de crescimento estatural 3,5,7,11,19,21,43,44,50. HGG e TARANGER21 em 1981, analisando jovens suecos, de ambos os sexos, observaram que o incio do pico mximo de crescimento estatural ocorreu aos 10 anos, nos jovens do sexo feminino e aos 12 anos, nos do masculino, finalizando

FIGURA 23
Grfico localizando o estgio de capeamento da epfise da falange proximal do primeiro dedo, nas curvas de crecimento somtico, para os sexos feminino e masculino, segundo os trabalhos de GRAVE e BROWN19.

aos 15 e aos 17 anos respectivamente, mas a durao foi de aproximadamente 4 anos e 8 meses para os jovens do sexo feminino e de 4 anos e 11 meses, para os do masculino. Em relao mineralizao do sesamide, evidenciaram que em 14,3% dos jovens do sexo feminino e em 8,3% do masculino, este fenmeno precedeu ao incio da curva ascendente. Com o intuito de determinar o relacionamento entre a mineralizao do sesamide ulnar ou adutor do primeiro dedo e o pico mximo de crescimento mandibular, PILESKI et al43 analisaram jovens de ambos os sexos. Observaram que em 25,3% dos jovens do sexo masculino e em 19,5% do feminino, o pico de crescimento mandibular ocorreu antes da mineralizao do sesamide. Mediante estas consideraes, elegendo-se o sesamide como referncia para a avaliao da maturidade esqueltica, o bom senso deve prevalecer. Preferivelmente, elege-se mais de um evento de ossificao no estudo da maturidade ssea. Associada mineralizao do sesamide, a avaliao das alteraes epifisrias dos osso longos, observadas nas falanges necessitam ser consideradas7, 19, 20,21,50. Nos ossos longos em crescimento, observa-se a epfise separada de sua difise, aparecendo inicialmente como um pequeno centro de ossificao centralizado, em relao sua difise. Esta epfise expandese gradualmente, alcana o mesmo tamanho da difise, comea a envolv-la (fase do capeamento) e inicia o processo de fuso, at visualizar-se radiograficamente a unio completa entre estes centros de ossificao. Neste momento, a maturao esqueltica alcana o seu pico. (FIG. 22). Associando estes eventos com a curva de crescimento somtico, nota-se que o processo de capeamento da epfise com a difise da falange proximal do primeiro dedo, ocorre prximo ao pico de crescimento estatural, localizando-se no lado descendente da curva7, 19. (FIG. 23). O emprego de filmes periapicais radiografando o primeiro dedo, tambm possvel, pois avalia tanto a mineralizao do sesamide como todo o processo de desenvolvimento de sua epfise.
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Metodologia simplificada5,7,50,51

Em 1972, CHAPMAM props uma metodologia simplificada para a avaliao da maturidade esqueltica, empregando radiografias periapicais. Utilizou como centro de ossificao o sesamide adutor do primeiro dedo. Infelizmente, no descreveu a tcnica detalhadamente, para a obteno das radiografias que permitissem o seu uso rotineiramente no consultrio odontolgico. SILVA FILHO50,51, em 1989, fundamentado no trabalho de CHAPMAN, utilizando pelculas radiogrficas periapicais, exps a regio do osso sesamide adutor da juno metacarpofalangeana do primeiro dedo da mo esquerda. Props aprimorar a tcnica da obteno deste tipo de radiografia. Utilizou filmes periapicais nmero 2, Ektaspeed, da Kodak e Agfa, da AgfaGevaert. O aparelho empregado foi o Spectro II, da Dabi Atlante S.A. regulado em 50 KVp e 10 mA. Os pacientes foram protegidos com um avental de chumbo, permaneceram com a mo esquerda aberta, os dedos separados e apoiados em um plano de madeira posicionado horizontalmente. O filme periapical localizou-se na altura da articulao metacarpofalangeana do primeiro dedo, com o seu longo eixo acompanhando o dedo e o picote do filme por distal e lateral do dedo. (FIG. 24). Observou que, empregando a tcnica do cone longo, usando o filme Agfa, com o tempo de 0,9 segundos de exposio, a dis7

tncia foco-objeto em torno de 40 cm.e perpendicular ao filme, obteve-se uma melhor imagem radiogrfica. Assim, a tcnica descrita constitui-se em um mtodo alternativo til para auxiliar na determinao do estgio da maturidade ssea do paciente. Devido sua simplicidade, pode ser empregada rotineiramente pelo ortodontista.
Concluses

O emprego do filme periapical auxilia, o profissional que atua em regies que no possuem centros de documentao ortodntica, pois com o aparelho de radiografias periapicais convencionais pode-se avaliar um centro de ossificao especfico, calculando-se assim a maturidade esqueltica do paciente. A radiografia da mo e do punho realizada com uma pelcula de 18X24cm, fornece informaes de 30 centros de ossificao, tornando mais completa a avaliao. O profissional ento, eleger entre as metodologias sugeridas por GREULICH e PYLE20, TANNER e WHITEHOUSE52 e EKLF e RINGERTZ14, a mais adequada. Este trabalho descreve os mtodos de avaliao referidos, visando demonstrar a facilidade de seu uso e a importncia para o estabelecimento do momento mais preciso para o tratamento ortodntico. Portanto, quando o diagnstico infor-

FIGURA 24 - Desenho esquemtico demonstrando a localizao do filme periapical, para a tomada radiogrfica do osso sesamide adutor do primeiro dedo, segundo SILVA FILHO50,51 .

ma a necessidade de intervir nas ms ocluses caracterizadas por discrepncias esquelticas, a ortopedia funcional dos maxilares ou a ortopedia mecnica renem condies mais apropriadas para uma fase inicial de tratamento. Depreende-se, portanto, que conhecer o estgio de maturidade ssea apresentado pelo paciente no momento do tratamento, de vital importncia.

Abstract

Using a detailed and extensive retrospective analysis the authors show the importance of the intense study of craniofacial
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