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1 Ten Al JEFERSON DUTRA DE VARGAS

HISTRIA DAS POLTICAS PBLICAS DE SADE NO BRASIL Reviso da literatura

RIO DE JANEIRO 2008

1 Ten Al JEFERSON DUTRA DE VARGAS

HISTRIA DAS POLTICAS PBLICAS DE SADE NO BRASIL Reviso da literatura

Trabalho de Concluso de Curso apresentado Escola de Sade do Exrcito, como requisito parcial para a aprovao no Curso de Formao de Oficiais do Servio de Sade, Especializao em Aplicaes Complementares s Cincias Militares.

ORIENTADOR: CAMILA SAMARA FUNK

RIO DE JANEIRO 2008

V297h

Vargas, Jeferson Dutra de. Histria das Polticas Pblicas de Sade no Brasil: reviso da literatura/. Jeferson Dutra de Vargas. - Rio de Janeiro, 2008. 28 f.; 30 cm. Orientador: Camila Samara Funk Trabalho de Concluso de Curso (especializao) Escola de Sade do Exrcito, Programa de Ps-Graduao em Aplicaes Complementares s Cincias Militares.) Referncias: f. 27-28. 1. Polticas pblicas. 2. Poltica de Sade - Brasil. I. Funk, Camila Samara. II. Escola de Sade do Exrcito. III. Ttulo. CDD 362.10981

A Deus por tudo, aos familiares e amigos pelo apoio. A minha noiva pela compreenso. Aos colegas pelo companheirismo e amizade desenvolvidos ao longo do curso. Orientadora pela pacincia, ajuda e amizade.

RESUMO

Com a aprovao do SUS na Constituio, poderia at se pensar que a batalha estava ganha e o sistema de sade brasileiro seria, finalmente, o ideal. Porm a parte mais difcil ainda estava por vir: a implantao, na prtica, das conquistas obtidas em lei. O SUS enfrentou e ainda enfrenta alguns obstculos para ser implantado, principalmente por se tratar de um modelo totalmente opostos aos anteriores. A falta de investimento dos governos em Sade Pblica e o conseqente fortalecimento do setor privado acabaram por torn-lo um sistema voltado para a populao mais pobre, fugindo de sua caracterstica de universalidade. A crise em nosso sistema de sade uma realidade brasileira. No entanto, ela no surgiu da noite para o dia, nem resultado de aes realizadas em curto prazo. Para que entendamos como e porque chegamos a esse ponto devemos dar uma olhada em nosso passado. Este trabalho procura fazer uma reviso histrica das polticas pblicas de sade no Brasil para que melhor entendamos o porqu da situao atual. Palavras-chave: Sade. Polticas pblicas

ABSTRACT

With the approval of the SUS in the Constitution, could even be thought that the battle was won and the Brazilian health care system would, finally, the ideal. But the hardest part was still to come: the implementation in practice of the achievements obtained in law. The SUS faced and still faces some obstacles to be deployed, mainly because it is a totally opposite to the previous model. The lack of government investment in Public Health and the consequent strengthening of the private sector ultimately make it a system aimed at the poorest population, fleeing for their characteristic of universality. The crisis in our health system is a Brazilian reality. However, it did not come at night for the day, nor is the result of actions taken in the short term. To understand how and why we reached that point should take a look at our past. This work aims to make a historical review of public health policies in Brazil to better understand why the current situation.

Key-words: Health. Public politicians

SUMRIO

1 INTRODUO ............................................................................................................. 10 2 DESENVOLVIMENTO ............................................................................................... 11 2.1 DE 1500 AT O PRIMEIRO REINADO ...................................................................... 11 2.2 DO INCIO DA REPBLICA AT 1930 .................................................................... 11 2.2.1 O Nascimento da Previdncia Social ...................................................................... 13 2.3 DE 1930 A 1964 .......................................................................................................... 14 2.4 AS POLTICAS SOCIAIS DENTRO REGIME MILITAR .......................................... 16 2.4.1 O Movimento pela Reforma Sanitria.................................................................... 18 2.5 O SISTEMA NICO DE SADE ............................................................................... 19 2.6 A PARTIR DE 1990 .................................................................................................... 22 3 DISCUSSO ................................................................................................................. 27 4 CONSIDERAES FINAIS ........................................................................................ 29 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .............................................................................. 30

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1 INTRODUO

Os problemas do sistema de sade brasileiro esto presentes no nosso dia-a-dia, constatados por fatos amplamente conhecidos como as filas freqentes nos servios de sade, a falta de leitos hospitalares para atender a demanda da populao, a escassez de recursos financeiros, materiais e humanos para manter os servios de sade operando com eficcia e eficincia e denncias de abusos cometidos pelos planos privados e pelos seguros de sade. Entre avanos e recuos, o entendimento do atual panorama de sade no Brasil perpassa pelo conhecimento dos determinantes histricos envolvidos neste processo sempre influenciados pelo contexto poltico-social. Este trabalho tem por objetivo fazer uma reviso histrica das polticas de sade pblica no Brasil, para que possamos observar seu desenvolvimento ao longo dos anos, desde 1500, onde a prtica se resumia aos pajs e boticrios, at os dias atuais, fundamentado num complexo Sistema de Sade. A seguir passaremos a analisar as polticas de sade brasileiras de acordo com os perodos histricos atravs de uma reviso da literatura.

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2 DESENVOLVIMENTO

2.1 DE 1500 AT O PRIMEIRO REINADO

A assistncia sade no Brasil praticamente inexistiu nos tempos de colnia. O modelo exploratrio nem pensava nessas coisas. O paj, com suas ervas e cantos, e os boticrios, que viajavam pelo Brasil Colnia, eram as nicas formas de assistncia sade. Para se ter uma idia, em 1789, havia no Rio de Janeiro, apenas quatro mdicos (INDRIUNAS, 2008). A vinda da famlia real , em 1808, criou a necessidade da organizao de uma estrutura sanitria mnima, capaz de dar suporte ao poder que se instalava na cidade do Rio de Janeiro (POLIGNANO, 2008). As necessidades da corte foraram a criao das duas primeiras escolas de medicina do pas: o Colgio Mdico-Cirrgico no Real Hospital Militar da Cidade de Salvador e a Escola de Cirurgia do Rio de Janeiro. E foram essas as nicas medidas governamentais at a Repblica (INDRIUNAS, 2008). At 1850 as atividades de sade pblica estavam limitadas delegao das atribuies sanitrias as juntas municipais e ao controle de navios e sade dos portos. O interesse primordial estava limitado ao estabelecimento de um controle sanitrio mnimo na capital do imprio, tendncia que se alongou por quase um sculo (POLIGNANO, 2008).

2.2 DO INCIO DA REPBLICA AT 1930

At fins do sculo XIX, o Estado brasileiro no tinha uma forma de atuao sistemtica na sade de seus habitantes, apenas esporadicamente atuava de forma pontual em situaes de epidemia. No incio do sculo XX, a economia brasileira era essencialmente agrcola, dependendo economicamente da exportao, em especial de caf e acar (RONCALLI e SOUZA, 1998). Apesar de um grande crescimento econmico brasileiro das primeiras

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dcadas, este foi um perodo de crise scio-econmica e sanitria, porque epidemias como a febre amarela, ameaavam a poltica agro-exportadora brasileira, prejudicando principalmente a cafeeira, pois os navios estrangeiros se recusavam a atracar nos portos brasileiros, o que tambm reduzia a imigrao de mo-de-obra (SCLIAR, 1987). Assim, o foco da ateno do governo brasileiro se situava, estrategicamente, nos chamados espaos de circulao de mercadorias, ou seja, as estradas e os portos, principalmente os do Rio de Janeiro e de Santos. Nesse sentido foram tomadas as primeiras providncias pelo ento presidente Rodrigues Alves que, em 1902, lana o programa de saneamento do Rio de Janeiro e o combate febre amarela em So Paulo (RONCALLI e SOUZA, 1998). O Rio de Janeiro no tinha nenhum saneamento bsico e assim, vrias doenas graves como a varola, malria, febre amarela e peste espalhavam-se facilmente. O presidente ento nomeou o mdico Oswaldo Cruz, como Diretor do Departamento Federal de Sade Pblica, para solucionar esse problema. Numa ao policialesca, o sanitarista convocou 1.500 pessoas para aes que invadiam as casas, queimavam roupas e colches, sem nenhum tipo de ao educativa. A populao foi ficando cada vez mais indignada e o auge do conflito foi a instituio de uma vacinao obrigatria, anti-varola. A populao saiu s ruas e iniciou a Revolta da Vacina, que acabou por afastar Oswaldo Cruz (INDRIUNAS, 2008). Este tipo de modelo de interveno utilizado por Oswaldo Cruz ficou conhecido como campanhista, e foi concebido dentro de uma viso militar. Apesar das arbitrariedades e dos abusos cometidos, o modelo campanhista obteve importantes vitrias no controle das doenas epidmicas, conseguindo inclusive erradicar a febre amarela da cidade do Rio de Janeiro, o que fortaleceu o modelo proposto e o tornou hegemnico como proposta de interveno na rea da sade coletiva durante dcadas. Com Oswaldo Cruz foram incorporados como elementos das aes de sade: - o registro demogrfico, possibilitando conhecer a composio e os fatos vitais de importncia da populao; - a introduo do laboratrio como auxiliar do diagnstico etiolgico; - a fabricao organizada de produtos profilticos para uso em massa (POLIGNANO, 2008). Apesar do fim conflituoso, o sanitarista conseguiu resolver parte dos problemas e colher muitas informaes que ajudaram seu sucessor, Carlos Chagas, a estruturar uma campanha rotineira de ao e educao sanitria (INDRIUNAS, 2008).

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Enquanto a sociedade brasileira esteve dominada por uma economia agro-exportadora, assentada na monocultura cafeeira, era exigido do sistema de sade uma poltica de saneamento destinado aos espaos de circulao das mercadorias e a erradicao ou controle de doenas que poderiam prejudicar a exportao, culminando com o predomnio do modelo do sanitarismo campanhista at o incio dos anos 60 (MENDES, 1992 apud POLIGNANO, 2008). Gradativamente, com o controle das epidemias nas grandes cidades brasileiras o modelo campanhista deslocou sua ao para o campo e para o combate das denominadas endemias rurais, dado ser a agricultura a atividade hegemnica da economia da poca (POLIGNANO, 2008).

2.2.1 O Nascimento da Previdncia Social

No incio do sculo a economia brasileira era basicamente agro-exportadora, assentada na monocultura do caf. A acumulao capitalista advinda do comrcio exterior tornou possvel o incio do processo de industrializao no pas, principalmente no eixo Rio - So Paulo. Isto foi acompanhado de uma urbanizao crescente, e da utilizao de mo-de-obra imigrante, especialmente europeus (italianos, portugueses), visto que os mesmos possuam grande experincia neste setor, que j era muito desenvolvido na Europa. Em princpio, os operrios no tinham quaisquer garantias trabalhistas, tais como: frias, jornada de trabalho definida, penso ou aposentadoria. Isto foi de encontro histria do movimento operrio na Europa e dos direitos trabalhistas conquistados trazidos pelos imigrantes, especialmente os italianos (anarquistas). Assim, inicia-se um processo de mobilizao e organizao da classe operria no Brasil na luta por seus direitos, que culminaram com duas greves gerais no pas,em 1917 e 1919. Atravs destes movimentos os operrios comearam a conquistar alguns direitos sociais (POLIGNANO, 2008). Em 1923, com a Lei Eli Chaves, criado o primeiro embrio do que hoje conhecemos como previdncia social, as Caixas de Aposentadorias e Penses (CAPs). As CAPs eram organizadas por empresas e mantidas e geridas pelos patres e empregados. Surgiram inicialmente em empresas estratgicas para a economia nacional como as companhias de via frrea e porturios. Funcionavam como uma espcie de seguro social,

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onde aquele que pagava sua contribuio, garantiria certos benefcios como a aposentadoria e principalmente a assistncia mdica. Como tinham carter privado, ou seja, eram mantidas por empresas, ainda no se configuravam como iniciativas do Estado, muito embora os presidentes das Caixas fossem nomeados pelo Presidente da Repblica e houvesse um interesse claro do governo na manuteno deste sistema (RONCALLI e SOUZA, 1998). Com as CAPs, no que diz respeito s aes de assistncia, surge um modelo de prestao de servios mdicos. Entre 1923 e 1930 foram criadas mais de 40 CAPs cobrindo mais de 140.000 beneficirios. No perodo das CAPs, pelo menos at 1930, a assistncia mdica era colocada como prerrogativa fundamental deste embrionrio sistema previdencirio, desenvolvendo uma importante estrutura de servios prprios (MENDES, 1993 apud RONCALLI, 2003). A criao das CAPs deve ser entendida, no contexto das reivindicaes operrias no incio do sculo, como resposta do empresariado e do estado a crescente importncia da questo social (POLIGNANO, 2008).

2.3 DE 1930 A 1964

A partir de 1930 uma nova forma de organizao previdenciria surge atravs dos Institutos de Aposentadorias e Penses (IAPs), agora organizados por categoria profissional e com uma maior participao do componente estatal. So fundados os institutos dos martimos (IAPM), dos comercirios (IAPC), dos bancrios (IAPB) e dos industririos (IAPI) entre outros. Nesta fase h uma maior conteno de gastos, tornando a assistncia um item secundrio dentro dos Institutos. Os supervits formaram um patrimnio considervel a ponto de a Previdncia participar dos investimentos de interesse do governo (MENDES, 1993; CUNHA & CUNHA, 1998 apud RONCALLI, 2003). No que concerne sade pblica, esta fase corresponde ao auge do sanitarismo campanhista, caracterstica marcante da ao pblica governamental do incio do sculo, com a criao do Servio Nacional de Febre Amarela, o Servio de Malria do Nordeste e o da Baixada Fluminense. Em 1942 criado o Servio Especial de Sade Pblica (SESP), responsvel por aes sanitrias em regies afastadas do Pas, mas com interesse estratgico para a economia, como a regio de produo de borracha na Amaznia (CUNHA & CUNHA, 1998 apud RONCALLI, 2003).

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No por acaso, o surgimento dos IAPs coincide com uma nova fase da poltica brasileira estabelecida com a revoluo de 1930. Com a ascenso de Getlio Vargas e a queda das oligarquias do poder inicia-se uma ampla reforma administrativa e poltica culminada com a nova Constituio de 1934 e a ditadura do Estado Novo em 1937. Trata-se de uma fase de profunda centralizao e, conseqentemente, com uma maior participao estatal nas polticas pblicas, em razo da caracterstica do governo ditatorial, as quais se corporificam em medidas essencialmente populistas (BERTOLLI FILHO, 1998 apud RONCALLI, 2003). Assim, nesta fase do governo populista de Getlio Vargas, marcado por crises que resultaram em movimentos da classe trabalhadora, diversas outras medidas, dentro das polticas sociais, foram tomadas no sentido ... mais de cooptar as categorias de trabalhadores que, a cada dia, avanavam em sua organizao, e menos de responder aos problemas estruturais da vida daqueles trabalhadores. (OLIVEIRA e SOUZA, 1997 apud RONCALLI, 2003). Foi criado, nesta ocasio, o Ministrio do Trabalho, estabelecendo diversas medidas parar a regulao da atividade sindical, entre outras estratgias de manuteno da legitimidade. Um aspecto importante deste perodo a mudana no modelo econmico e, conseqentemente, a alterao do foco de atuao da assistncia. Com a tendncia do declnio da cultura cafeeira e a mudana de um modelo agro-exportador para um de caracterstica industrial incipiente e tardia, a necessidade de saneamento dos espaos de circulao de mercadorias deslocada para a manuteno do corpo do trabalhador, a esta altura mais importante dentro da cadeia produtiva emergente (MENDES, 1993; OLIVEIRA & SOUZA, 1997 apud RONCALLI, 2003). Aps a II Guerra Mundial, Getlio Vargas derrubado. Assiste-se a promulgao da Constituio de 1945 e a posse do General Dutra presidncia, mas em 1950 Vargas reeleito. A influncia americana na rea da sade refletiu-se na construo de um modelo de ateno semelhante aos padres americanos, onde grandes hospitais e equipamentos concentram o atendimento mdico de toda uma regio, colocando em segundo plano a rede de postos de sade, consultrios e ambulatrios, cujos custos so bem menores. Havia uma tendncia de construo de hospitais cada vez maiores em quantidade e extenso. Foi nesse perodo que surgiu a medicina de grupo, os chamados convnios. Alguns IAPs construram seus prprios hospitais, mas algumas empresas insatisfeitas com o atendimento mdico ofertado passaram a contratar empresas particulares prestadoras de servios mdicos aos seus funcionrios (Secretaria Municipal da Sade de So Paulo, 1992 apud PERES, 2008).

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Ao encerrar-se a dcada de 50 a poltica de sade pblica vigente era recolocada em discusso, questionando-se o alcance de suas prticas e os limites financeiros do Estado ante os problemas sanitrios, delineando-se assim, pouco a pouco, um outro padro de atendimento sade, mais hospitalar e curativo (VASCONCELLOS, 1995). medida que o sistema previdencirio crescia, tornava-se cada vez mais centralizado no Estado, ficando mais clara a dicotomia entre as aes de sade pblica e a assistncia mdica.

2.4 AS POLTICAS SOCIAIS DENTRO REGIME MILITAR

Dos anos 40 a 1964, incio do regime militar no Brasil, uma das discusses sobre sade pblica brasileira se baseou na unificao dos IAPs como forma de tornar o sistema mais abrangente (INDRIUNAS, 2008). Visto que os IAPs eram limitados a determinadas categorias profissionais mais mobilizadas e organizadas poltica e economicamente, o governo militar procurou garantir para todos os trabalhadores urbanos e os seus dependentes os benefcios da previdncia social (POLIGNANO, 2008). Assim, em 1960 surge a Lei Orgnica da Previdncia Social, que unifica os IAPs em um regime nico para todos os trabalhadores regidos pela Consolidao das Leis Trabalhistas (CLT), o que exclua trabalhadores rurais, empregados domsticos e funcionrios pblicos. Neste momento a primeira vez que, alm da contribuio dos trabalhadores e das empresas, se define efetivamente uma contribuio do Errio Pblico. Mas tais medidas foram ficando no papel sendo que sua efetivao s aconteceu em 1967, pelas mos dos militares, com a unificao de IAPs e a criao do Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS). A criao do INPS propiciou a unificao dos diferentes benefcios ao nvel dos IAPs. Na medida em que todo o trabalhador urbano com carteira assinada era, automaticamente, contribuinte e beneficirio do novo sistema, foi grande o volume de recursos financeiros capitalizados. O aumento da base de contribuio, aliado ao fato do crescimento econmico da dcada de 70 (o chamado milagre econmico) e o ainda pequeno percentual de aposentadorias e penses em relao ao total de contribuintes, fez com que o sistema acumulasse um grande volume de recursos financeiros. Com a unificao do sistema previdencirio, o governo militar se viu na obrigao de incorporar os benefcios j institudos fora das aposentadorias e penses. Um desses

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benefcios era a assistncia mdica, oferecida pelos vrios IAPs, sendo que alguns destes j possuam servios e hospitais prprios. No entanto, ao aumentar substancialmente o nmero de contribuintes e consequentemente de beneficirios, era impossvel ao sistema mdico previdencirio existente atender a toda essa populao. Assim, o governo militar teve que decidir onde alocar seus recursos para atender a essa necessidade de ampliao do sistema, tendo ao final optado por direcion-los para a iniciativa privada. O aumento da complexidade do sistema induziu mudanas na estrutura, culminando com a criao do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps) em 1978, que ajudou na intermediao dos repasses para iniciativa privada. Um pouco antes, em 1974, os militares j haviam criado o Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS), remodelando e ampliando a rede privada de hospitais, por meio de emprstimos com juros subsidiados. Toda essa poltica acabou proporcionando um verdadeiro boom na rede privada. De 1969 a 1984, o nmero de leitos privados cresceu cerca de 500%, de 74.543 em 1969 para 348.255 em 1984. Este modelo criado pelo governo pautava-se no pensamento da medicina curativa, com poucas medidas preventivas e sanitaristas (INDRIUNAS, 2008). No incio da dcada de 80 esse sistema comea a mostrar sinais de esgotamento. Como fator agravante, previdncia comea a envelhecer e a fase de captao de recursos comea a dar lugar a uma fase de maiores gastos. Ou seja, durante os primeiros anos de sua existncia, a Previdncia Social apenas recebeu contribuies que proporcionaram um volume de recursos e um patrimnio considervel. Com o aparecimento das primeiras aposentadorias e penses, a Previdncia passa a ter que gastar um dinheiro que j no tem mais. A partir do incio dos anos 80, movimentos em defesa de uma poltica de sade mais abrangente e disponvel para todos vo se reestruturando. Um destes, surgido a partir de discusses acadmicas sobre as polticas de sade e da reestruturao das organizaes de trabalhadores da sade, ficou conhecido como Movimento Sanitrio e teve uma atuao marcante no destino do sistema de sade brasileiro (RONCALLI e SOUZA, 1998).

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2.4.1 O Movimento pela Reforma Sanitria

O primeiro marco da Reforma Sanitria brasileira foi em 1979, no I Simpsio Nacional de Poltica de Sade, realizado pela comisso de sade da Cmara dos Deputados. Na ocasio, o Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES), legtimo representante do movimento sanitrio, apresentou e discutiu publicamente, pela primeira vez, uma proposta de reorganizao do sistema de sade. Essa proposta j se chamava na poca de Sistema nico de Sade e contemplava diversos conceitos oriundos de experincias bem sucedidas em outros pases, como a universalizao do direito sade, racionalizao e integralidade das aes, democratizao e participao popular, bem como algumas experincias de ateno primria e de extenso de cobertura desenvolvidas no pas, como o Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (PIASS), implementado em reas rurais do Nordeste. Com o agravamento da crise do sistema de sade previdencirio, as iniciativas de extenso de cobertura assistencial a nvel estadual e municipal so reforadas pelo governo. O prprio governo elaborou um plano de reorganizao da assistncia sade, com caractersticas muito semelhantes ao projeto da Reforma Sanitria, prevendo a implantao de uma rede de servios bsicos, com a descentralizao do setor, participao popular e integrao dos Ministrios da Sade e da Previdncia. Esse projeto, discutido em 1980, chamou-se PREV-SADE e, devido s presses sofridas acabou no sendo posto em prtica (RONCALLI e SOUZA, 1998). Em 1981 o Plano CONASP (Conselho Consultivo de Administrao da Sade Previdenciria) incorpora algumas propostas da Reforma Sanitria, como as Aes Integradas de Sade (AIS), certamente uma das primeiras experincias de sistema mais integrado e articulado (RONCALLI, 2003). As AIS propiciaram o surgimento das Comisses Interinstitucionais de Sade (CIS), os embries dos atuais Conselhos de Sade e foram a base para a implantao, mais tarde, do Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS), a primeira aproximao estratgica para o Sistema nico de Sade (SUS) (RONCALLI e SOUZA, 1998). Com a previso da eleio da Assemblia Nacional Constituinte, que se encarregaria da elaborao da nova Constituio Brasileira, convocada a VIII Conferncia Nacional de Sade, a fim de discutir uma nova proposta de estrutura e de poltica de sade para o pas

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(RONCALLI e SOUZA, 1998). Essa Conferncia ocorreu em Braslia, em 1986, sendo considerada um marco e, certamente, um divisor de guas dentro do Movimento pela Reforma Sanitria (RONCALLI, 2003). Com uma participao de cerca de cinco mil pessoas, entre profissionais de sade, usurios, tcnicos, polticos, lideranas populares e sindicais, a VIII Conferncia criou a base para as propostas de reestruturao do Sistema de Sade brasileiro a serem defendidas na Assemblia Nacional Constituinte, instalada no ano seguinte. O Relatrio da Conferncia, entre outras propostas, destaca o conceito ampliado de sade, a qual colocada como direito de todos e dever do Estado. Direito sade significa a garantia, pelo Estado, de condies dignas de vida e de acesso universal e igualitrio s aes e servios de promoo, proteo e recuperao de sade, em todos os seus nveis, a todos os habitantes do territrio nacional, levando ao desenvolvimento pleno do ser humano em sua individualidade (BRASIL, 1986). A Assemblia Constituinte na elaborao da nova Carta Magna, incorporou boa parte das propostas da Conferncia, concretizando propostas da Reforma Sanitria no plano jurdico-institucional. A Constituio-Cidad, como ficou conhecida, incluiu, no captulo da Seguridade Social, a sade como direito de todos e dever do Estado, moldando as diretrizes do SUS (RONCALLI, 2003).

2.5 O SISTEMA NICO DE SADE

O SUS, segundo o artigo 198 da Constituio Federal (1988), definido como um conjunto de ... aes e servios pblicos de sade que integram uma rede regionalizada e hierarquizada, e constituem um sistema nico, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I. II. III. Descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo; Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem Participao da comunidade

prejuzo dos servios assistenciais; Tambm, neste momento, define-se o financiamento com recursos do oramento da seguridade social, da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, alm de outras fontes.

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O texto constitucional demonstra claramente que a concepo do SUS baseou-se na formulao de um modelo de sade voltado para as necessidades da populao, procurando resgatar o compromisso do estado para com o bem-estar social, especialmente no que refere sade coletiva, consolidando-o como um dos direitos da cidadania. Apesar da definio do SUS na Constituio de 1988, sua regulamentao s veio em 19 de setembro de 1990, atravs da Lei 8.080, que define o modelo operacional e prope a forma de organizao e funcionamento (POLIGNANO, 2008). Essa lei foi profundamente mutilada por vetos presidenciais para alcanar a sua aprovao. Uma nova lei, a 8.142 promulgada em dezembro do mesmo ano, recuperou alguns desses vetos. Hoje, o conjunto destas duas leis define o que conhecemos como a Lei Orgnica da Sade (LOS). O SUS, garantido pela Constituio e regulado pela LOS, prev um sistema com princpios doutrinrios e organizativos. Os princpios doutrinrios dizem respeito s idias filosficas que permeiam a implementao do sistema e personificam o conceito ampliado e de direito sade, sendo eles a universalidade, eqidade e a integralidade. Universalidade Coloca a sade como um direito de cidadania e representou o sepultamento do modelo anterior em que somente os contribuintes da previdncia social tinham direito assistncia. Com o SUS todos os indivduos passaram a ter esse direito, garantido pelo Estado. importante ressaltar que direito sade no significa, necessariamente, direito assistncia sade. A manuteno do estado de sade requer a ao articulada de um conjunto de polticas sociais mais amplas, relativas a emprego, salrio, previdncia, educao, alimentao, ambiente, lazer etc. (RONCALLI, 2003). Eqidade Assegura que a disponibilidade dos servios de sade considere as diferenas entre os diversos grupos de indivduos. Em linhas gerais, significa tratar desigualmente os desiguais, ou seja, alocando mais recursos onde as necessidades so maiores (CUNHA e CUNHA, 1998; CORDEIRO, 2001 apud RONCALLI, 2003). Na conceituao oficial significa assegurar aes e servios de todos os nveis de acordo com a complexidade que cada caso requeira, more o cidado onde morar, sem privilgios e sem barreiras (BRASIL, 1990). Na Constituio Federal, eqidade foi definida como igualdade de acesso (BRASIL, 1988).

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Integralidade Significa considerar a pessoa como um todo, partindo do principio que as aes de sade procuram atender a todas as suas necessidades (POLIGNANO, 2008). J os princpios organizativos orientam a forma como o sistema deve funcionar perante os princpios doutrinrios, so eles: Regionalizao e a Hierarquizao Surge como conseqncia imediata do princpio da integralidade da assistncia uma estrutura de diferentes nveis de complexidade, compondo uma rede hierarquizada. A hierarquizao tem como base a concepo da Unidade Bsica de Sade (UBS) como porta de entrada do sistema. Para a maior parte dos pesquisadores da rea de sade coletiva, a rede bsica responderia pela resoluo de 80% dos problemas a ela demandados, sendo o restante referido ao sistema de ateno secundria e terciria (CAMPOS, 1997a; BOTAZZO, 1999 apud RONCALLI, 2003). De acordo com o pargrafo 2 do Artigo 10 da Lei 8.080, no nvel municipal, o Sistema nico de Sade (SUS), poder organizar-se em distritos de forma a integrar e articular recursos, tcnicas e prticas voltadas para a cobertura total das aes de sade (BRASIL, 1990c apud RONCALLI, 2003). J regionalizao estabelece sua operacionalizao a partir de uma lgica organizativa centrada nos distritos sanitrios (RONCALLI, 2003), que segundo ma lei 8080/90 uma das formas potenciais de estruturao do SUS no nvel municipal, de forma a integrar e articular recursos, tcnicas e prticas para cobertura total das aes. Controle Social Organiza-se a partir dos Conselhos de Sade, estabelecidos em nvel federal, estadual e municipal. Sua grande peculiaridade a formao mista, paritria, com a presena do Estado (gestores, trabalhadores, e prestadores de servios) e da sociedade. Hoje se confirma como uma instncia de participao popular com carter deliberativo sobre os rumos da poltica de sade nas trs esferas de governo.

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Descentralizao entendida como uma redistribuio das responsabilidades quanto s aes e servios de sade entre os vrios nveis de governo (BRASIL, 1990c; CORDEIRO, 2001 apud RONCALLI, 2003). Parte do princpio de que a realidade local determinante principal para o estabelecimento de polticas de sade, tendo como estratgia fundamental a municipalizao da assistncia. O processo de descentralizao, alm de contribuir para uma organizao mais racional do sistema, dinamiza o controle social na medida em que aproxima as decises da populao alvo. O caso brasileiro, tendo em conta sua extenso territorial e seus contrastes flagrantes, expresso da necessidade de um processo descentralizador (RONCALLI, 2003).

2.6 A PARTIR DE 1990

O SUS, ao longo da sua existncia sempre sofreu as conseqncias da instabilidade institucional e da desarticulao organizacional na arena decisria federal que aparecem para o senso comum como escassez de financiamento. No perodo de 1991 a 1994, com a eleio do Fernando Collor de Mello, foi implementada no Brasil uma poltica neoliberal-privatizante, com um discurso de reduzir as aes do estado ao mnimo. Tal discurso fundamentava-se na reduo dos gastos pblicos pela privatizao de empresas estatais, porm na prtica, essa reduo de gastos atingiu a todos os setores do governo, inclusive o da sade. Em 1994, ocorreu a desvinculao da sade da previdncia. O ento Ministro da Previdncia Antnio Brito, alegando no ter recursos suficientes para repassar para a rea de sade, determinou que a partir daquela data os recursos recolhidos da folha salarial dos empregados e empregadores seriam destinados somente para custear a Previdncia Social. Apesar das trs Leis Federais que obrigavam a previdncia a repassar os recursos financeiros para o Ministrio da Sade, os mesmos no foram mais transferidos agravando a crise financeira do setor.

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Em 1995 Fernando Henrique Cardoso (FHC) assumiu o governo, mantendo e intensificando a implementao do modelo neoliberal, atrelado ideologia da globalizao e da reduo do tamanho do estado. A crise de financiamento do setor sade se agravou, e o prprio ministro da Sade (1996) reconheceu a incapacidade do governo em remunerar adequadamente os prestadores de servios mdicos. Na busca de uma alternativa econmica como fonte de recurso exclusiva para financiar a sade, o ento Ministro da Sade - Adib Jatene - props a criao da CPMF (Contribuio Provisria Sobre Movimentao Financeira), que passou a vigorar a partir de 1997. importante mencionar que o imposto teria uma durao definida de vigncia que seria por um perodo de dois anos, e que os recursos arrecadados somente poderiam ser aplicados na rea de sade. No final de 1996, antes mesmo da CPMF entrar em vigor, o ministro da sade sentiu que os seus esforos para aumentar a captao de recursos para a sade tinham sido em vo, pois o setor econmico do governo deduziu dos recursos do oramento da unio destinados para a sade os valores previstos com a arrecadao da CPMF, o que acabou ocasionando o seu pedido de demisso do cargo neste mesmo ano. Desde que comeou a vigorar a CPMF, foram freqentes as denncias de desvios, por parte do governo, na utilizao dos recursos arrecadados para cobrir outros dficits do tesouro. A crise de financiamento do SUS agravava a operacionalizao do sistema, principalmente no que se referia ao atendimento hospitalar. A escassez de leitos nos grandes centros urbanos passava a ser uma constante. O motivo da crise foi o baixo valor pago pelos servios prestados pelos hospitais conveniados ao SUS e a demora na liberao desses recursos. Ainda em 1996 o governo editou a NOB-SUS 01/96. As NOBs (Normas Operacionais Bsicas) so normas implementadas a partir de 1991 com o objetivo de tornar mais clara a forma de operacionalizar o Sistema. A NOB-SUS 01/96 representou um avano importante no modelo de gesto do SUS, principalmente no que se refere consolidao da Municipalizao. Esta NOB revogou os modelos anteriores de gesto propostos nas NOB anteriores (gesto incipiente, parcial e semiplena), e props aos municpios que se enquadrassem em dois novos modelos: Gesto Plena de Ateno Bsica e Gesto Plena do Sistema Municipal. Estes modelos propuseram a transferncia para os municpios de determinadas responsabilidades de gesto.

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Essa NOB passou a vigorar efetivamente a partir de janeiro de 1998, percebendo-se claramente sua inteno de fortalecer a implantao do Programa de Sade da Famlia (PSF) e do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) (POLIGNANO, 2008). O PSF foi introduzido, no Brasil pelo Ministrio da Sade em 1994. Enquanto proposta concebida dentro da vigncia do SUS teve, como antecedente, o PACS, lanado em 1991, onde j se trabalhava tendo a famlia como unidade de ao programtica. Com os bons resultados do PACS, particularmente na reduo dos ndices de mortalidade infantil, se buscou uma ampliao e uma maior resolutividade das aes e, a partir de janeiro de 1994, comearam a ser formadas as primeiras equipes de Sade da Famlia (VIANA & DAL POZ, 1999; BRASIL, 2000 a, b apud RONCALLI, 2003). O PSF foi, aos poucos, sendo tomado como prioritrio dentro dos modelos propostos para a ateno bsica e hoje se fala em Estratgia da Sade da Famlia embora a denominao PSF persista (RONCALLI, 2003). Segundo Roncalli e Souza (1998) o que se configurou, no sistema de sade a partir dos anos 90 foi uma expanso da chamada medicina supletiva, cujos maiores representantes so os planos de sade privados. Ocorreu um fenmeno que Eugnio Vilaa chama de universalizao excludente. Com o advento do SUS, a assistncia sade foi universalizada, ou seja, no era preciso mais ser contribuinte da previdncia para ter acesso aos servios de sade, bastava ser cidado. Com o aumento da demanda, no foram criadas estratgias para dar conta desse aumento, nem em nvel de financiamento, nem em nvel de implementao de medidas racionalizadoras como a municipalizao, distritalizao e controle social. Assim, o SUS apenas aumentou o contingente de pessoas que se acotovelavam para ter acesso aos servios de sade, sem aumentar a qualidade nem a quantidade dos servios. A chamada Medicina de Grupo cresceu a nveis assustadores nos ltimos anos s expensas da falncia premeditada do servio pblico de sade e da fuga da classe mdia dos consultrios privados, resultado do achatamento salarial, provocado pela poltica econmica. Este modelo de prestao de servios tpico de pases de poltica neoliberal, onde um mnimo de assistncia dado aos pobres e indigentes e o restante da populao fica merc da medicina privada. A estratgia das grandes corporaes mdicas acabou dando certo e o que elas no tinham conseguido na Constituio acabaram conseguindo por outros meios, com a conivncia do governo brasileiro. Em novembro de 1998, o governo regulamentou a lei 9656/98 sobre os planos e seguros de sade, que fora aprovada pelo congresso nacional em junho daquele ano. Se por um lado houve uma limitao nos abusos cometidos pelas empresas, por outro a regulamentao oficializou o universalismo excludente (POLIGNANO, 2008). Dois anos

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depois, foi criada a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) como resultado da exigncia da sociedade para a necessidade de se regular o setor privado devido aos excessos cometidos pelos planos de sade. A sade pblica estava em crise, para atender suas propostas de atendimento universal e equnime era preciso oramentos que atendessem suas demandas. Assim, fruto da luta dos movimentos sociais que foram seus articuladores e mobilizadores aprovada a Emenda Constitucional 29/2000 (EC 29) que fixa os percentuais mnimos a serem investidos anualmente em sade pela Unio, por estados e municpios. A emenda obrigou a Unio a investir em sade, em 2000, 5% a mais do que havia investido no ano anterior e determinou que nos anos seguintes esse valor fosse corrigido pela variao nominal do Produto Interno Bruto (PIB). Os estados ficaram obrigados a aplicar 12% da arrecadao de impostos, e os municpios, 15%. A EC 29 representou um importante avano para diminuir a instabilidade no financiamento que o setor de sade enfrentou a partir da Constituio de 1988 (com o no cumprimento dos 30% do oramento da seguridade social), bem como uma vitria da sociedade na questo da vinculao oramentria como forma de diminuir essa instabilidade (BRASIL, 2005). Em 2002 assume o poder Lus Igncio Lula da Silva, criando uma expectativa positiva da esquerda e dos movimentos sociais brasileiros. No entanto o que se verifica a manuteno dos pilares do modelo capitalista neoliberal, com a continuao das polticas do governo FHC voltadas economia. A economia mantida como carro chefe do governo, seguindo os mesmos moldes do anterior. A CPMF, at ser extinta em janeiro de 2008, continuou a ter seus recursos utilizados para outros fins que no a sade. Uma parte desta arrecadao destinava-se formao do chamado supervit primrio, uma espcie de fundo destinado a cobrir parte das despesas financeiras anuais do governo. Apesar da continuidade da poltica neoliberal, importantes conquistas continuaram sendo alcanadas pela sade pblica nesse perodo. No dia 31 de outubro de 2007 a Cmara dos Deputados finalmente aprovou o Projeto de Lei complementar 01/2003, proposto pelo ento deputado Roberto Gouveia, regulamentando a Emenda Constitucional 29/2000. Trata-se de uma vitria inegvel para o Sistema nico de Sade em diversos aspectos. Alguns deles so: A definio clara de que os recursos da sade sejam aplicados apenas em aes e servios pblicos de acesso universal, igualitrio e gratuito;

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A proibio de que os recursos da sade sejam destinados ao pagamento de

servidores pblicos inativos, servios de clientela fechada, programas de alimentao e de saneamento (exceto alguns casos especficos); Mecanismos de fiscalizao e transparncia das contas pblicas da sade, A disposio de que a infrao a essas normas configura ato de improbidade inclusive fortalecendo os Conselhos de Sade; administrativa, sujeito a punio para o gestor (CEBES, 2008). A aprovao desse projeto aponta para o fortalecimento do controle social e ampliao do acesso sade medida que impede que os recursos migrem para outras reas ou projetos.

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3 DISCUSSO

A atuao do governo com relao sade esteve sempre relacionada ao modelo econmico vigente. No perodo agro-exportador, do incio do sculo XX, eram priorizados os espaos de circulao de mercadorias, atingindo uma pequena parcela da populao urbana e excluindo o restante do pas. Com a industrializao o foco se voltou para a manuteno do corpo do trabalhador, sua fora de trabalho. Graas imigrao de mo-de-obra, especialmente italianos, iniciam-se as lutas por direitos trabalhistas, culminando com o surgimento da previdncia social, que passou a oferecer assistncia mdica aos seus beneficirios. Com a unificao da previdncia, sustentada pela criao do INPS, o governo estendeu seus benefcios a todos os trabalhadores urbanos. Como o sistema previdencirio no possua estrutura e verbas suficientes para atender a toda demanda gerada, o governo direcionou-se iniciativa privada que se fortaleceu. A partir da comea a se desenhar uma estrutura de assistncia baseada no modelo americano, fortemente vigente nas dcadas seguintes, definido como hospitalocntrico, centralizado no atendimento, medicalizante e curativista, deixando de lado todas as medidas sanitaristas e preventivas. medida que o sistema previdencirio crescia essa dicotomia aumentava e se tornava cada vez mais evidente. Com o passar dos anos naturalmente aumentam nmero de beneficirios e pensionistas, determinando uma crise financeira da previdncia, e consequentemente da sade. Ressurge aqui o movimento pela reforma sanitria, com novas propostas que dariam origem ao SUS, num modelo voltado para as necessidades da populao e de acesso universal. Procurando resgatar o compromisso do Estado para com o bem-estar social, especialmente no que refere a sade coletiva, consolidando-o como um dos direitos da cidadania. O conceito de sade se expande e incorpora outros fatores relacionados, atento aos aspectos sociais, econmicos e culturais. No entanto, o SUS enfrentou muitas dificuldades para ser implantado devido ideologia e poltica econmica dos governos a partir dos anos 90, baseados na ideologia neoliberal a qual favorece o setor privado. Apesar disso a estrutura do sistema resistiu, numa dicotomia que o tornou excludente, pois, apesar de se basear na proposta da universalidade, integralidade e promoo de sade, o

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sucateamento da mquina pblica o permitiu apenas o atendimento populao mais pobre, fortalecendo os planos privados e mantendo o modelo mercantil-curativo. Apesar do desfavorecimento, aos poucos importantes vitrias vo sendo conquistas, fortalecendo e concretizando o Sistema nico de Sade - como a Emenda Constitucional 29 que representou um grande avano ao diminuir a instabilidade do financiamento no setor de sade- e diante de toda essa histria de polticas pblicas de sade imediatistas, voltadas aos interesses econmicos, e curativas centralizantes que fortaleceram a iniciativa privada ao longo dos anos que o Sistema nico de Sade vai se firmando como modelo assistencial de todos os brasileiros.

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4 CONSIDERAES FINAIS

Ao analisarmos as polticas pblicas de sade no Brasil at os dias atuais podemos compreender como e porque a Sade chegou onde est. A reforma de um sistema de sade nos moldes em que foi pensado o SUS e considerando a conjuntura econmica mundial e brasileira atual um processo lento e, a despeito de estar claro que poderamos ter caminhado mais, os 20 anos que separam o hoje da aprovao da lei do SUS na Constituio Brasileira pode ser considerado pouco tempo para sua total consolidao visto as dificuldades que foram enfrentadas. Devemos compreender que resoluo dos problemas enfrentados pela Sade no tem possibilidades imediatas de serem concretizadas, mas tambm ressaltar que o SUS no foi criado para servir como o sistema de sade dos pobres e indigentes. Ele foi criado para ser o sistema de sade de todos os brasileiros, de qualidade, eficiente, eficaz, resolutivo e democrtico. A implementao de novas leis que favorecem e disponibilizam maiores recursos sade muito importante, e um grande passo no caminho da consolidao do SUS, porm to importante quanto o comprometimento do governo com as polticas sociais, para que o Estado venha efetivamente a desempenhar seu dever de provedor de sade. A sade pblica apresenta muitos problemas, mas percebe-se claramente que o que se conseguiu at agora muito importante. A partir do entendimento que todos ns temos de sade enquanto direito, nosso dever lutar para que este sistema seja desenvolvido em sua plenitude. Essa a uma forma de, inclusive, promover mais justia social, mais democracia e mais humanidade dentro da sociedade.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

BRASIL, Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade. Relatrio Final da 8 Conferncia Nacional de Sade. Braslia, 1986. BRASIL, Constituio (1988). Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia: Senado, 1988. BRASIL, Ministrio da Sade. Secretaria Nacional de Assistncia Sade. ABC do SUS: doutrinas e princpios. Braslia, 1990. BRASIL, Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade. Emenda Constitucional n 29: um avano significativo para o setor sade. Disponvel em: <http://conselho.saude.gov.br/ultimas_noticias/2005/ec29.htm> Acesso em: 08.09.2008. CEBES, Centro Brasileiro de Estudos de Sade. Conhea o manifesto "Emenda Constitucional 29: qual regulamentao?". Disponvel em: <http://www.cebes.org.br/default.asp?site_Acao=mostraPagina&paginaId=167&acao=exibe &bID=11> Acesso em: 08.09.2008. INDRIUNAS, Lus. Histria da sade pblica no Brasil. Disponvel em: <http://pessoas.hsw.uol.com.br/historia-da-saude.htm> Acesso em: 20.07.2008. PERES, Laerte Aparecido. Breve histrico das polticas de sade deste sculo no Brasil. Disponvel em: <http://www.hospvirt.org.br/enfermagem/port/polsaude.html> Acesso em: 20.07.2008. POLIGNANO, Marcus Vincius. Histria das polticas de sade no Brasil: uma pequena reviso. Disponvel em: <http://internatorural.medicina.ufmg.br/saude_no_brasil.pdf > Acesso em: 20.07.2008. RAMOS, Clia Leito. Conselhos de sade e controle social. In: EIBENSCHUTZ, C. Poltica de sade: o pblico e o privado. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 1996. RONCALLI, Angelo Giuseppe. O desenvolvimento das polticas de sade no Brasil e a construo do Sistema nico de Sade. In: Pereira, A. C. Odontologia em Sade Coletiva: planejando aes e promovendo sade. Porto Alegre: Artmed, 2003.

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RONCALLI, Angelo Giuseppe; SOUZA, Elizabethe Cristina Fagundes. A sade no Brasil: trajetrias de uma poltica assistencial. In: Odontologia Social: textos selecionados. Natal: UFRN, 1998. SCLIAR, Moacyr. Do mgico ao social: a trajetria da Sade Pblica. Porto Alegre: L&PM Editores, 1987. VASCONCELLOS, Maria da Penha C. Memrias da sade pblica: a fotografia como testemunha. So Paulo: HUCITEC, 1995.

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