Tumores Estromales Gastrointestinales (GIST). Qu hay de nuevo en su manejo?

Los GIST son los tumores mesenquimales ms comunes del TGI. Aunque ocupa slo el 0.2% de todos los tumores gastrointestinales, el 80% de los sarcomas son GIST. Su pico mximo de presentacin est entre los 40 y 60 aos de edad. En USA se descubren aproximadamente entre 4500 y 6000 casos nuevos por ao. Como es una enfermedad que tiene un curso clnico muy largo, entre 15 y 20 aos, la prevalencia suele ser mayor que la incidencia.1 El problema fundamental del GIST radica en su difcil diagnstico. Aunque la enfermedad se reconoce desde hace 20 aos, tradicionalmente ha sido diagnosticado como un tumor de msculo liso. Hoy se reconoce que las clulas que conforman el GIST guardan relacin con las clulas intersticiales de Cajal (ICC) de origen neurognico. Situadas dentro de la pared muscular del intestino forman una compleja red celular donde funcionan como un sistema de marcapaso muscular que controla la motilidad del intestino2. La similitud con las ICC se origina en el hecho de que ambas clulas expresan la protena tirosina kinasa (KIT) en un alto porcentaje (cercano al 95%). El KIT es un receptor de membrana codificado por el proto-oncogen KIT. Es dimerizado y activado bajo el estmulo de un ligando lo cual ocasiona la fosforilacin de un numero de molculas de transduccin. El KIT consta de una regin extracelular, una regin de membrana y una regin citoplsmica. El dominio intracelular kinasa activa una protena sustrato por fosforilacin la cual a su vez activa la seal que induce la multiplicacin celular. Este proceso resulta en respuestas celulares tales como divisin celular, reorganizacin de la actina y quimiotaxis.3 Las mutaciones en el gene que codifica el receptor o en su ligando, causa defectos en la migracin, diferenciacin y proliferacin de clulas madre hematopoyticas, melanognicas y gametognicas al activarse en forma independiente del ligando del KIT. En cuanto a la presentacin clnica no escapa a la de la mayora de los sarcomas. Es decir, cuando son pequeos suelen ser asintomticos hasta en un tercio de los casos y si causan sntomas stos son por compresin a estructuras vecinas. Los que se localizan en el TGI pueden ulcerarse y sangrar, de aqu que la anemia y los sntomas consuntivos pueden tambin presentarse.4 En cuanto a su localizacin la mitad de los casos reportados ocurren en el estmago y un 10% en el coln. Sin embargo queda un 25% que ocupa el ID por lo que su diagnstico Los principales patrones histolgicos son el epitelioide y el de clulas en bastn. Los GIST del estmago y del ID son casi siempre de la morfologa en bastn.

El GIST no puede diferenciarse de otros tumores del msculo liso con las tinciones tradicionales ni con el microscopio de luz. Se requieren estudios de inmunohistoqumica que revelen la expresin del KIT. Predecir la conducta clnica del tumor basado en los hallazgos histopatolgicos no es posible, aunque algunos autores han intentado definir el tumor basado en sus variables patolgicas que incluyen tamao y actividad mittica. En general los tumores pequeos y con baja actividad mittica tienden a ser de riesgo intermedio y lo contrario ocurre 5para los tumores de alto riesgo. En un estudio sueco, los grupos de riesgo muy bajo, bajo e intermedio representan el 65% y el otro 35% pertenece al grupo de alto riesgo con una tasa de sobrevida del 50% despus de 1.5 a 2.5 aos vs 14 aos para el grupo intermedio. El protocolo de diagnstico y manejo de un paciente con GIST incluye un criterio imagenolgico con TAC, Resonancia magntica, Ultrasonido endoscpico y Tomografa con emisin de positrones. Adems pruebas de funcin heptica y hemograma. Con los resultados se determina si el paciente es tributario de reseccin quirrgica. En el diagnstico endoscpico se pueden encontrar diferentes morfologas, los cuales adems del diagnstico histolgico puede aumentarse la informacin con el uso de la endosonografa. La TAC debe usarse para evaluar la extensin de la enfermedad. Las metastasis de los GIST son frecuentes en el hgado y la cavidad peritoneal. Raramente comprometen el hueso, la pleura, los tejidos blandos o los pulmones.6 La TAC tambin puede mostrar masas exofticas, hiperdensas e hipervasculares y pueden ser slidas, necrticas o hemorrgicas. Adicionalmente es posible observar vasos dentro de la masa. La tcnica incluye imgenes en fase venosa, arterial y mixta con contraste oral e intravenoso. La TEP con 18 fluorodeoxiglucosa es altamente sensible para localizar el tumor y su actividad metablica. En cuanto al tratamiento, la ciruga es el principal tratamiento en tumor resecable. A pesar de todo, existe un porcentaje importante de recurrencia para lo cual la NCCN recomienda tratar como enfermedad metastsica. El tamao tumoral predice la sobrevida libre de enfermedad: pacientes con tumores mayores a 10 cm tienen una tasa de sobrevida a 5 aos del 27% mientras que aquellos con tumores menores a 5 cm tienen una sobrevida del 82% a 5 aos. puede tornarse difcil.

La aparicin del imatinib mesilato, un inhibidor de la seal de transduccin mediada por el KIT. Se une en el sitio de unin del ATP. Al inhibir la seal inhibe la proliferacin y promueve la apoptosis del tumor. Los resultados muestran una disminucin abrupta del tamao tumoral. Su uso en enfermedad metastsica es claro y existen actualmente protocolos de investigacin con su uso como terapia adyuvante y neoadyuvante.7

Referencias Bibliogrficas
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Rodolfo A. Cabrales Vega. MD. Docente rea de Ciruga