Anda di halaman 1dari 15

BAB I PENDAHULUAN I.1.

Latar Belakang Bronkiolitis adalah penyakit saluran pernapasan bayi yang lazim, akibat dari obstruksi radang saluran pernapasan kecil. Penyakit ini terjadi selama umur 2 tahun pertama, dengan insiden puncak pada sekitar umur 6 bulan, dan pada banyak tempat penyakit ini paling sering menyebabkan rawat inap bayi di rumah sakit. Insidensi tertinggi selama musim dingin dan awal musim semi. Penyakit ini terjadi secara sporadik dan endemik. Bronkiolitis yang terjadi di bawah umur satu tahun kira-kira 12% dari seluruh kasus, sedangkan pada tahun kedua lebih jarang lagi, yaitu sekitar setengahnya. Penyakit ini menimbulkan morbiditas infeksi saluran napas bawah terbanyak pada anak. Penyebab yang paling banyak adalah virus respiratory syncytial kira-kira 45-55% dari total kasus. Sedangkan virus lain seperti Parainfluenza, Rhinovirus, Adenovirus, dan Enterovirus sekitar 20%. Bakteri dan mikoplasma sangat jarang menyebabkan bronkiolitis pada bayi. Sekitar 70% kasus bronkiolitis pada bayi terjadi gejala yang berat sehingga harus dirawat di rumah sakit, sedangkan sisanya biasanya dapat dirawat di poliklinik. Sebagian besar infeksi saluran napas ditularkan lewat droplet infeksi. Infeksi primer oleh virus RSV biasanya tidak menimbulkan gejala klinik, tetapi infeksi sekunder pada anak tahun-tahun pertama kehidupan akan bermanifestasi berat. Virus RSV lebih virulen daripada virus lain dan menghasilkan imunitas yang tidak bertahan lama. Infeksi ini pada orang dewasa tidak menimbulkan gejala klinis. RSV adalah golongan paramiksovirus dengan bungkus lipid serupa dengan virus parainfluenza, tetapi hanya mempunyai satu antigen permukaan berupa glikoprotein dan nukleokapsid RNA helik linear. Tidak adanya genom yang bersegmen dan hanya mempunyai satu antigen bungkus berarti bahwa komposisi antigen RSV relatif stabil dar tahun ke tahun.

Infeksi virus sering berulang pada bayi. Hal ini disebabkan oleh: 1. Kegagalan sistem imun host untuk mengenal serotipe protektif dari virus. 2. Kerusakan sistem memori respons imun untuk memproduksi interleukin I inhibitor dengan akibat tidak bekerjanya sistem antigen presenting. 3. Penekanan pada sistem respons imun sekunder oleh infeksi virus dan kemampuan virus untuk menginfeksi makrofag serta limfosit. Akibatnya, terjadi gangguan fungsi seperti kegagalan produksi interferon, interleukin I inhibitor, hambatan terhadap antiobodi neutralizing, dan kegagalan interaksi dari sel ke sel. Bronkiolitis yang disebabkan oleh virus jarang terjadi pada masa neonatus. Hal ini karena antibodi neutralizing dari ibu masih tinggi pada 4-6 minggu kehidupan, kemudian akan menurun. Antibodi tersebut mempunyai daya proteksi terhadap infeksi saluran napas bawah, terutama terhadap virus. I.2. Tujuan Untuk mengetahui dan memahami bronkiolitis dari definisi, etiologi, patogenesis, diagnosis, penatalaksanaan dan prognosisnya. I.3. Manfaat 1. Menjadi bahan pembelajaran pribadi yang menambah pengetahuan serta wawasan penulis mengenai bronkiolitis 2. Member wawasan atas referat yang saya buat kepada pembaca 3. Menambah bahan pustaka bagi institusi

BAB II PEMBAHASAN II.1. Definisi Bronkiolitis adalah penyakit inflamasi akut dari saluran pernapasan atas dan bawah menyebabkan obstruksi dari saluran napas kecil. II.2. Etiologi dan Epidemilogi Bronkiolitis akut terutama merupakan penyakit virus. Virus sinsisium respiratorik (VSR) adalah agen penyebab pada lebih dari 50% kasus. Virus para influenza, mikroplasma, beberapa adenovirus, dan kadang-kadang virus lain menyebabkan kasus sisanya. Adenovirus dapat dihubungkan dengan komplikasi jangka lama, termasuk bronkiolitis obliterans dan sindrom paru hiperlusen unilateral. Tidak ada bukti yang kuat bahwa bakteri menyebabkan bronkiolitis. Kadang-kadang, secara klinis bronkopneumonia dapat terancukan dengan bronkiolitis. Bronkiolitis paling sering terjadi pada bayi laki-laki antara umur 3 dan 6 bulan yang belum pernah disusui oleh ibunya dan yang hidup pada keadaan yang penuh sesak. Sumber infeksi virus biasanya anggota keluarga dengan penyakit pernapasan yang minor. Anak yang lebih tua dan orang dewasa mentoleransi edema bronkiolus lebih baik daripada bayi, dan tidak berkembang bronkiolus kronis walaupun jalan napas saluran pernapasannya yang lebih kecil terinfeksi oleh virus. Bayi yang ibunya merokok lebih mungkin berkembang bronkiolitis daripada bayi ibu-ibu yang tidak merokok. Selain telah diketahui bahwa ada resiko infeksi pernapasan dari tempat perawatan anak, bayi yang tinggal di rumah dengan ibu yang perokok berat lebih mungkin berkembang bronkiolitis daripada bayi-bayi yang datang ke pusat-pusat perawatan harian.

II.3

Klasifikasi

Bronkiolitis dapat diklasifikasikan menjadi : a. Bronkiolitis akut b. Bronkiolitis obliteran. Bronkiolitis akut dengan bronkiolitis obliteran dibedakan pada bronkhiolus dan saluran pernafasan yang lebih kecil terjejas, karena upaya perbaikan menyebabkan sejumlah besar jaringan granulasi yang menyebabkan obstruksi jalan nafas, lumen jalan nafas terobliterasi oleh masa noduler granulasi dan fibrosis. Bronkiolitis obliterans merupakan komplikasi yang lazim pada transplantasi paru. II.4. Patogenesis Bronkiolitis akut ditandai dengan obstruksi bronkiolus yang disebabkan oleh edema dan kumpulan mukus dan oleh invasi bagian-bagian bronkus yang lebih kecil oleh virus. Karena tahanan/ resistensi terhadap aliran udara didalam saluran besarnya berbanding terbalik dengan radius/ jari-jari pangkat empat, maka penebalan yang sedikit sekali pun pada dinding bronkiolus bayi dapat sangat mempengaruhi aliran udara. Tahanan pada saluran udara kecil bertambah selama fase inspirasi dan ekspirasi, namun karena selama ekspirasi jalan nafas menjadi lebih kecil, maka hasilnya adalah obstruksi pernafasan katup yang menimbulkan udara terperangkap dan overinflasi. Atelektasis dapat terjadi ketika obstruksi menjadi total dan udara yang terperangkap diabsorbsi. Proses patologis mengganggu pertukaran gas normal di dalam paru. Perfusi ventilasi yang tidak sepadan mengakibatkan hipoksemia, yang terjadi pada awal perjalanannya. Retensi karbondioksida biasanya tidak terjadi kecuali pada penderita yang terkena berat. Makin tinggi frekuensi pernapasan makin rendah tekanan oksigen arteri. Hiperkapnea biasanya tidak terjadi sampai pernapasan melebihi 60/menit, selanjutnya proporsi hiperkapnea ini bertambah menjadi takipnea.

Gambar 1. Pembengkakan Bronkiolus akibat Infeksi RSV.

II.5.

Manifestasi Klinis II.5.1. Bronkiolitis Akut Mula-mula bayi mendapatkan infeksi saluran napas ringan berupa pilek encer, batuk, bersin-bersin, dan kadang-kadang demam. Gejala ini berlangsung beberapa hari, kemudian timbul distres respirasi yang ditandai oleh batuk paroksimal, mengi, dispneu, dan iritabel. Timbulnya kesulitan minum terjadi karena napas cepat sehingga menghalangi proses menelan dan menghisap. Pada kasus ringan, gejala menghilang 1-3 hari. Pada kasus berat, gejalanya dapat timbul beberapa hari dan perjalananya sangat cepat. Kadangkadang, bayi tidak demam sama sekali, bahkan hipotermi. Terjadi distres pernapasan dengan frekuensi napas 60 x/menit, terdapat napas cuping hidung, penggunaan otot pernapasan tambahan, retraksi, dan kadang-kadang sianosis. Retraksi biasanya tidak dalam karena adanya hiperinflasi paru (terperangkapnya udara dalam paru). Hepar dan lien bisa teraba karena terdorong diafragma akibat hiperinflasi paru. Mungkin terdengar ronki pada

akhir inspirasi dan awal ekpirasi. Ekpirasi memanjang dan mengi kadangkadang terdengar dengan jelas. Gambaran radiologik biasanya normal atau hiperinflasi paru, diameter anteroposterior meningkat pada foto lateral. Kadang-kadang ditemukan bercak-bercak pemadatan akibat atelektasis sekunder terhadap obtruksi atau anflamasi alveolus. Leukosit dan hitung jenis biasanya dalam batas normal. Limfopenia yang sering ditemukan pada infeksi virus lain jarang ditemukan pada brokiolitis. Pada keadaan yang berat, gambaran analisis gas darah akan menunjukkan hiperkapnia, karena karbondioksida tidak dapat dikeluarkan, akibat edem dan hipersekresi bronkiolus. II.5.2. Bronkiolitis Obliterans Bronkiolitis obliterans adalah suatu peradangan kronik pada bronkiolitis dimana sudah terjadi obliterasi pada bronkiolus. Pada mulanya dapat terjadi batuk, kegawatan pernafasan, sianosis dan disertai dengan periode perbaikan nyata yang singkat. Penyakit yang progresif terlihat dengan bertambahnya dispnea, batuk, produksi sputum, dan mengi. Polanya dapat menyerupai bronkitis, bronkiolitis atau pneumonia. Temuan rontgenografi dada berkisar dari normal sampai pola yang memberi kesan tuberkulosis milier. Sindrom Swyer James dapat berkembang dengan dijumpainya hiperlusensi unilateral dan pengurangan corak pembuluh darah paru pada sekitar 10% kasus. Bronkografi menunjukan obstruksi bronkiolus, dengan sedikit atau tidak ada bahan kontras yang mencapai perifer paru. Tomografi terkomputasi (CT) dapat menunjukan bronkiektasia yang terjadi pada banyak penderita. Temuan-temuan uji fungsi paru bervarisasi, yang paling sering adalah obstruksi berat, namun demikian retreksi atau kombinasi obstruksi dan retraksi dapat ditemukan. Diagnosis dapat dikonfirmasikan melalui biopsi paru.

II. 6.

Faktor resiko Salah satu faktor resiko yang terbesar untuk menjadi bronkiolitis pada umur

kurang dari 6 bulan, sebab paru-paru dan sistem kekebalan tidak secara penuh berkembang dengan baik. Anak laki-laki cenderung untuk mendapatkan bronkiolitis lebih sering dibanding anak-anak perempuan. faktor lain yang telah dihubungkan dengan peningkatan resiko bronkiolitis pada anak-anak meliputi: a. Tidak pernah diberi air susu ibu sehingga tidak menerima perlindungan kekebalan dari ibu b. Kelahiran prematur c. Pajanan ke asap rokok d. Sering dititipkan pada tempat banyak bayi-bayi contoh tempat penitipan anak, panti asuhan e. Saudara kandung lebih tua dengan kontak infeksi dari sekolah/ tempat bermain. II.7. Pemeriksaan penunjang Dengan hitungan jumlah sel darah lengkap jarang bermanfaat karena sel darah putih pada umumnya di dalam batas normal atau naik dan hitung jenis mungkin normal atau bergeser kekanan atau kekiri b. Urin Berat jenis urin dapat menyediakan informasi bermanfaat mengenai balance cairan dan kemungkinan dehidrasi. c. Serum darah Kimia serum darah tidaklah terpengaruh secara langsung oleh infeksi/peradangan tetapi dapat membantu menerka beratnya derajat dehidrasi. d. Analisa gas darah Analisa gas darah mungkin diperlukan pada pasien yang sakitnya berat, terutama yang menuntut ventilasi mekanik atau buatan.

a. Darah lengkap

e. Radiologi Foto sinar x dada cukup diperlukan meliputi foto anterior-posterior dan lateral. dapat terlihat gambaran (tergantung berat ringannya penyakit) a. Hiperinflasi dan infiltrat yang tertutup, gambaran ini adalah nonspesifik dan mungkin juga dapat pada gambaran pasien dengan sakit asma, pneumonia yang tidak lazim atau karena virus, dan aspirasi cairan. b. c. d. e. f. g. Ateletaksis fokal Gambaran udara yang terperangkap Gambaran sekat diafragma yang rata Peningkatan gambaran Garis tengah Antero posterior Peribronchial Cuffing Foto sinar x dapat juga mengungkapkan bukti alternatif

untuk diagnosa banding, seperti pneumonia lobaris , gagal jantung kongestif, atau aspirasi benda asing. f. Pemeriksaan lainnya: a. Antigen Test pada nasal wash, dapat mengungkap dengan cepat ( pada umumnya di dalam 30 min) dan akurat ( kepekaan 87-91%, ketegasan 96-100%) dalam pendeteksian RSV. b. c. d. Kultur positif dengan direct fluorescent antibody, test hasil Nasal washing test harus diperoleh dari anak-anak yang Kultur RSV lebih sedikit sensitip ( 60%) tetapi spesifitas percobaan dapat mengkonfirmasikan infeksi karena RSV . diperlukan opname dan anak-anak yang berhadapan dengan resiko berat. mencapai 100%.

II.8.

Penatalaksanaan dan Pengobatan II.8.1. Penatalaksanaan Bayi umur kurang dari 6 bulan dengan bronkiolitis akut dan distress pernafasan sebaiknya dirawat di rumah sakit bila ditemukan kadar SpO2 kurang dari 92 %, tidak dapat mempertahankan hidrasi oral, dan meningkatkan angka respirasi, atau mempunyai riwayat penyakit kardiorespiratori yang kronik. Desaturasi di 40 %O2 (3-4 l/mnt) biasanya muncul sianosis, gejala extra pulmonal, apnea dan asidosis merupakan tanda bayi di rawat di ruang rawat intensif. Hipoksemia merupakan tanda kelainan laboratorium yang tampak untuk itu diperlukan tambahan oksigen bagi pasien. Arah utama untuk pengobatan pasien dengan bronkiolitis adalah dengan penggantian cairan dan suplemen cairan. Pada pasien tersebut biasanya mengalami dehidrasi ringan dikarenakan berkurangnya asupan cairan dan banyak kehilangan cairan melalui demam dan takipnea. Pengguanan cairan tambahan agar diawasi agar tidak terbentuknya formasi edema paru. Terapi supportive adalah mendeteksi cepat bila ada apnea dan memberikan perhatian khusus terhadap demam pada neonatus . II.8.2.Pengobatan a. Bronkodilator Penggunaan bronkodilator merupakan kontroversi pada neonatus dan bayi. Pada tahun 1993 editorial dari Lancet masih tidak memperkenankan penggunaan bronkodilator pada pasien-apsien bronkiolitis yang jelas tidak efektif. Kellner dkk., mereka menyimpulkan bahwa terdapat peningkatan ringan dari perbaikan sementara pada pasien dengan bronkiolitis sedang sampai berat.

b.

Kortikosteroid Disamping aturan utama inflamasi sebagai patoghenesis terjadinya

sumbatan saluran nafas, kortikosteroid sebagai anti inflamsi tidak terbukti

menguntungkan untuk meningkatkan status klinis pada studi klinis multiinstusional. Dibuktikan dalam penelitan yang ada maka penggunaan dexamethasone atau glukokortikosteroid lain pada anak-anak tidak dapat didukung. Nebulasi ephinefrin (0,1 mg/Kg BB) ditemukan lebih efektif daripada B-agonis salbutamol pada bayi dengan bronkiolitis akut. Pada studi yang dilakukan henderson dkk, tidak ditemukannya peningkatan signifikan fungsi respirasi pada penggunaan inhalasi adrenalin. Kesimpulan yang didapat bahwa adrenalin inhalasi tidak mengurangi obstruksi saluran nafas. Berdasarkan percobaan random terkontrol untuk membandingkan subcutaneus ephinefrin dan nebulalisasi ephinefrin dengan plasebo ditemukan peningkatan yang signifikan pada pasien yang diterapi dengan ephinefrin dalam hal peningktan perbaikan oksigenasi dan tanda klinis. c. Antikolinergik Ipratropium bromide adalah zat antikolinergik dalam bentuk aerosol, tidak dapat menunjukkan bukti dapat membantu dalam manajemen dari bayi yang sakit. Hal ini menunjukkan tidak ada keuntungan klinis dibandingkan dengan pengobatan albuterol tersendiri pada kasus bronkiolitis sedang. d. Antibiotik Virus adalah etiologi utama pada bronkiolitis untuk itu penggunaan rutin dari antibiotik sebaiknya dihindari untuk penyakit ini. Apabila bayi mengarah ke arah lebih buruk dan menunjukkan kenaikan dari hitung sel darah putih kedepannya menunjukkan tanda-tanda sepsis, selanjutnya kultur bakteri dari darah, urine, dan cairan LCS sebaiknya diambil dan di follow up segera dengan pemberian antibiotik spektrum luas. Penelitian yang dilakukan oleh Kupperman dkk. dari 156 bayi dibawah umur 24 bulan yang sebelumnya sehat dengan sedikit demam dan menderita bronkiolitis, menunjukkan bahwa bayi-bayi ini mau tidak mau menderita bakteremia dan menderita infeksi saluran kemih.penggunaan rutin dari antibiotik tidak menunjukkan perbaikan dari bronkiolitis.

10

e.

Heliox Heliox (campuran antara helium dengan oxygen) telah digunakan pada

pasien asma akut. telah ada laporan kasus yang menyatakan dan menjelaskan tentang penggunaan heliox pada bayi laki-laki umur 4 bulan dengan bronkiolitis positif RSV. Heliox mungkin bermanfaat sebagai tambahan untuk terapi konvensional pada pasien bronkiolitis dalam keadaan kritis. Bagaimanapun studi klinis dari terapi ini sangat diperlukan untuk mengetahui keefektifan terapi ini. Hal ini dimungkinkan bahwa heliox dengan terapi nebulalisasi dapat sangat berguna pada bayi dengan bronkiolitis berat atau pasien terpasang intubasi dan tidak merespon dengan terapi konvensional. f. Ventilasi mekanik Bayi dengan bronkiolitis kadang-kadang memerlukan ventilasi mekanik khususnya pada kasus apneu berulang atau peningkatan usaha nafas pada gagal nafas. Terapi pada pasien seperti ini adalah terapi suportif , dengan pemberian oksigen yang adekuat baik continous positive airway pressure (CPAP) dan intermitent mandattory ventilation (IMV) dengan possitive enddistending pressure (PEEP) telah digunakan dan sukses sebagai terapi pada bayi tersebut. Penyapihan awal pada hari ke-2 sampai ke-3 biasanya tidak sukses setelah kesakitan berkurang, untuk itu penyapihan dilakukan segera. Bayi dengan hypoxemia progresiv tidak merespon ventilasi konvensional biasanya merespon penggunaan ventilasi frekuensi tinggi atau extracorporeal oksigenasi membran. experimen terapi terkini untuk bayi dengan insuffisiensi pulmonal dari bronkiolitis meliputi surfaktan dan nitrit oksida. g. Antivirus ( Ribavirin ) Ribavirin adalah analog nukleosida sintetik yang menggabungkan guanosin dan inosin tampaknya di buat untuk mempengaruhi RNA massenger dan menghambat sintesis protein virus. Ribavirin mempunyai spektrum luas aktivitas antiviral invitro. Terapi ribavirin untuk infeksi RSV masih kontroversial dikarenakan masih ada penggunaan aerosol, harga yang relatif

11

mahal, toxisitas dan efek samping. Kesimpulannya ribavirin merupakan terapi yang aman tapi mahal, efisiensi dan keefektifannya tidak tampak jelas menunjukan dalam penelitian. Penggunaan ribavirin secara rutin pada saat ini kurang direkomendasikan.

II.9.

Prognosis II.9.1. Bronkiolitis Akut Fase penyakit yang paling kritis terjadi selama 48-72 jam pertama sesudah batuk dan dispnea mulai. Selama masa ini, bayi tampak sangat sakit, serangan apneu terjadi pada bayi yang sangat muda dan asidosis respiratorik mungkin ada. Sesudah periode klinis, perbaikan terjadi dengan cepat dan seringkali secara drastis. Penyembuhan selesai dalam beberapa hari. Angka fatalitas kasus di bawah 1%, kematian dapat merupakan akibat dari serangan apnea yang lama, asidosis respiratorik berat yang tidak terkompensasi, atau dehidrasi berat akibat kehilangan penguapan air dan takipnea serta ketidak mampuan minum cairan. Bayi yang memiliki keadaan-keadaan, misalnya penyakit jantung kongenital, displasia bronkopulmonal, penyakit imunodefisiensi, atau kistik fibrosis mempunyai angka morbiditas yang lebih besar dan mempunyai sedikit kenaikan angka mortalitas. Angka mortalitasnya tidak sebesar pada bayi yang beresiko tinggi seperti di masa yang silam. Perkiraan mortalitas pada bayi beresiko tinggi yang menderita bronkiolitis. VSR ini telah menurun dari 37% pada tahun 1982 menjadi 3,5% pada tahun 1988. Komplikasi bakteri seperti bronkopneumonia atau otitis media, tidak lazim terjadi. Kegagalan jantung selama bronkiolitis jarang, kecuali pada anak yang memiliki dasar penyakit jantung. Ada proporsi yang bermakna bahwa bayi-bayi yang menderita bronkiolitis mengalami hiperreaktivitas saluran pernafasan selama akhir masa anak-anak, tetapi hubungan antara kedua hal ini, jika ada belum dimengerti. Kesan bahwa satu episode bronkiolitis dapat mengakibatkan kelainan saluran pernafasan kecil yang jangkanya sangat lama memerlukan pengamatan lebih lanjut. Kelainan ini

12

sebagian dapat dijelaskan melalui penemuan bahwa bayi yang memiliki hantaran pernafasan total rendah lebih mungkin mengalami bronkiolitis dalam responnya terhadap infeksi virus pernafasan. Bayi dengan bronkiolitis yang padanya berkembang saluran pernafasan reaktif kemungkinan besar mempunyai riwayat keluarga asma dan alergi, episode bronkiolitis akut lama, dan terpajan asap rokok.

II.9.2. Bronkiolitis Obliterans Beberapa minggu setelah mulainya gejala-gejala awal, penderita keadaan umumnya menjelek sampai meninggal, tetapi kebanyakan bertahan hidup, beberapa anak menderita kecacatan kronis.

BAB III PENUTUP III.1. Kesimpulan 1. Bronkiolitis adalah penyakit inflamasi akut dari saluran atas dan bawah menyebabkan obstruksi dari saluran napas kecil. 2. Bronkiolitis dapat diklasifikasikan menjadi : a.Bronkiolitis akut

13

b. Bronkiolitis obliteran. Manifestasi Klinis a. Bronkiolitis Akut Bayi mendapatkan infeksi saluran napas ringan berupa pilek encer, batuk, bersin-bersin, dan kadang-kadang demam. Gejala ini berlangsung beberapa hari, kemudian timbul distres respirasi yang ditandai oleh batuk paroksimal, mengi, dispneu, dan iritabel. b. Bronkiolitis Obliterans Pada mulanya dapat terjadi batuk, kegawatan pernafasan dan sianosis dan disertai dengan periode perbaikan nyata yang singkat. Penyakit yang progresif terlihat dengan bertambahnya dispnea, batuk, produksi sputum, dan mengi. 3. Pemeriksaan penunjang a. Darah lengkap b. Urin c. Serum darah d. Analisa gas darah e. Radiologi 4. Pengobatan a. b. c. d. e. f. g. Bronkodilator Kortikosteroid Antikolinergik Antibiotik Heliox Ventilasi mekanik Antivirus

14

DAFTAR PUSTAKA

1. Behrman, et al. 2000. Nelson Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15 volume 2. (Hal : 1484-1485). EGC. Jakarta. 2. 3. Behrman, et al. 2000. Nelson Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15 volume 2. (Hal : 1112 1114). EGC. Jakarta. Behrman, et al. 2000. Nelson Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15 volume 2. (Hal : 1486). EGC. Jakarta. 4. Hasan R, Alatas H. 1996. Bronkiolitis Akut, dalam Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak, Volume 3. (Hal: 1233). Info Medika FK UI. Jakarta.

15