i

Guayaquil, 26 de abril del 2012

Seor Doctor: Sixto Buenao Aldaz Director de la Escuela de Graduados Facultad de Ciencias Mdicas A su despacho. De mis consideraciones: Por medio de la presente le informo que he analizado la tesis presentada de la Dra. Linda Pacheco Bohrquez, como requisito previo para la obtencin del grado de Especialista en Ginecologa y Obstetricia, cuyo ttulo es Prevalencia en citologa anal de Virus del papiloma humano en pacientes con citologa positiva en crvix uterino Hospital Regional IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. 2009 - 2010, y puedo dar fe de que cumple con los lineamientos metodolgicos y de estilo requeridos por la Universidad para su aprobacin. Atentamente,

Dr. Carlos Yerovi Moreno Director de Postgrado

Guayaquil, 26 de abril del 2012

Seor Doctor Sixto Buenao Aldaz Director de la Escuela de Graduados Facultad de Ciencias Mdicas A su despacho. De mis consideraciones: Por medio de la presente le informo que he analizado la tesis presentada de la Dra. Linda Pacheco Bohrquez, como requisito previo para la obtencin del grado de Especialista en Ginecologa y Obstetricia, cuyo ttulo es Prevalencia en citologa anal de Virus del papiloma humano en pacientes con citologa positiva en crvix uterino Hospital Regional IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. 2009 - 2010, y puedo dar fe de que cumple con los lineamientos metodolgicos y de estilo requeridos por la Universidad para su aprobacin. Atentamente,

Dr. Carlos Yerovi Moreno Director De Tesis

Guayaquil, 26 de abril del 2012

Dr. Sixto Buenao Aldaz Director de Escuela de Graduados Facultad de Ciencias Mdicas Universidad de Guayaquil. A su despacho: Como estudiante de Postgrado en el hospital Regional del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo, y como requisito previo a la obtencin del Ttulo de Especialista en Ginecologa y Obstetricia, pongo a su consideracin para revisin y aprobacin, la Tesis cuyo ttulo es Prevalencia en citologa anal de Virus del papiloma humano en pacientes con citologa positiva en crvix uterino Hospital Regional IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo Periodo 2009 - 2010. Atentamente,

Dra. Linda Pacheco Bohrquez. CI: 0913049789

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA DE GRADUADOS

TESIS PREVIA A LA OBTENCIN DEL TTULO DE: ESPECIALISTA EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA TTULO: PREVALENCIA EN CITOLOGA ANAL DE VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO EN PACIENTES CON CITOLOGA POSITIVA EN CRVIX UTERINO HOSPITAL REGIONAL IESS DR. TEODORO MALDONADO CARBO PERIODO 2009 - 2010

AUTORA: DRA. LINDA PACHECO BOHRQUEZ TUTOR: DR.CARLOS YEROVI MORENO

2012 GUAYAQUIL-ECUADOR

Agradecimiento Agradezco, ante todo a Dios por darme entendimiento y sabidura, a mis padres por el apoyo moral brindado durante los aos de juventud que me ha servido en esta vida para llegar ser una persona de bien en todos los aspectos. A mis grandes maestros de la especialidad, especialmente a mi Director de Tesis y del Postgrado, Dr. Carlos Yerovi Moreno por su dedicacin a la docencia, transmisin de conocimientos cientficos y por guiarme en la realizacin de esta investigacin. Agradezco de manera especial, a la Lcda. Martha Andrade del Departamento de Patologa por la colaboracin prestada.

ii

Dedicatoria Dedico este trabajo de investigacin a mi querida madre que desde la distancia siempre estuvo presente guindome en todo momento. A mi querido y amado esposo por la comprensin, constancia y paciencia que me ha brindado incondicionalmente en el crecimiento de mi carrera profesional como Mdico y actualmente en el campo de la Gineco-Obstetricia.

iii

RESUMEN Debido a la alta prevalencia de pacientes infectadas por el Virus del

Papiloma Humano (VPH) con citologa positiva en cuello uterino, un factor de riesgo para la infeccin de VPH anal, es necesario establecer la prevalencia en esta poblacin, sobre todo cuando existe la evidencia necesaria para sealar una relacin entre el cncer anal y la infeccin por este virus. En el Hospital Regional II IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo es elevada la incidencia de pacientes con pap test positivo para VPH pero no se conoca la prevalencia de infeccin anal en este grupo. Para determinar esta frecuencia, se realiz un estudio de tipo observacional, descriptivo, de diseo no experimental transversal desde el 1 de Septiembre de 2009 a 28 de Febrero de 2010, periodo en el que se recopil la informacin de las pacientes atendidas en la Clnica de Patologa Cervical de esta institucin. Para el anlisis estadstico se emplearon frecuencias simples, porcentajes y promedio. Los resultados mostraron una prevalencia de VPH en ano en pacientes con infeccin por este mismo virus en crvix del 22%. La edad promedio de las pacientes valoradas fue de 36,45 8,716 aos. El tiempo promedio desde el diagnstico de la infeccin en crvix hasta la identificacin del virus en el ano fue de 8,91 5.26 meses. La edad promedio de inicio de la actividad sexual fue de 19,14 3.895 aos, que tenan 3 2 compaeros sexuales. El 9% presentaron antecedentes de enfermedad inmunosupresora, todos por VIH. El 9% report tratamiento con medicacin inmunosupresora. El 100% admiti la prctica de relaciones anales. No existi enfermedad concomitante en ninguna de las pacientes valoradas. Palabras claves: VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO. INFECCIN CERVICAL. INFECCIN ANAL. PREVALENCIA.

iv

ABSTRACT Due to the high prevalence of patients infected for the Papillomavirus (HPV) with positive cytology in cervix uterine , a risk factor for anal HPV infection is necessary to establish the prevalence in this population, especially when there is evidence to draw a relationship between anal cancer and HIV infection. In IESS Regional Hospital "Dr. Teodoro Maldonado Carbois a high incidence of patients with HPV positive pap test but did not know the prevalence of anal infection in this group. In order to know the frequency, we performed an observational study, non-experimental, descriptive, crosssectional, design in which the information was collected from patients attends at the Clinic of Cervical Pathology of this institution. For the statistical analysis used simple frequencies, percentages and averages. The results showed a prevalence of anal HPV infection in patients with this virus in the cervix of 22%. The average age of the patients was 36.45 8.716 years. The average time from diagnosis of infection in the cervix to identify the virus in the year was 8.91 5.26 months. The average age of onset of sexual activity was 19.14 3895 years. The average number of sexual partners was 3 2. 9% had a history of immunosuppressive disease, all for HIV. 9% reported treatment with immunosuppressive medication. The 100% said the practice of anal intercourse. There was no concomitant disease in any of these patients. Keywords: HUMAN PAPILLOMAVIRUS. CERVICAL INFECTION. ANAL INFECTION. PREVALENCE.

NDICE DE CONTENIDOS 1 FORMULACIN DE OBJETIVOS E HIPTESIS...........................................1 1.1 OBJETIVOS .......................................................................................................1 1.1.1 General ........................................................................................................1 1.1.2 Especficos ..................................................................................................1 1.2 HIPTESIS .......................................................................................................1 1.2.1 Enunciado ...................................................................................................1 1.2.3 Operacionalizacin de variables ............................................................... 2 2 MARCO TERICO ......................................................................................... 3 2.1 INFECCIN GENITOANAL POR VPH .................................................................. 3 2.2 EPIDEMIOLOGA ............................................................................................. 6 2.3 INCIDENCIA.................................................................................................... 9 2.5 TRANSMISIN .............................................................................................. 10 2.6 VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH) Y CARCINOMA ANAL ............................. 11 2.6.1 Patogenia del cncer anal y VPH ............................................................. 11 2.6.2 Tamizaje de infeccin por VPH en ano ...................................................13 3 MATERIALES Y MTODOS ......................................................................... 15 3.1 MATERIALES.................................................................................................. 15 3.1.1 Lugar de la investigacin .......................................................................... 15 3.1.2 Periodo de investigacin .......................................................................... 15 3.1.3 Presupuesto .............................................................................................. 15 3.1.4 Universo y muestra .................................................................................. 17 3.2 MTODOS ..................................................................................................... 17 3.2.1 Tipo de investigacin ............................................................................... 17 3.2.2 Diseo del estudio ................................................................................... 17 3.2.3 Procedimientos para la recoleccin de informacin ............................... 17 4 PLAN DE ANLISIS DE DATOS ..................................................................19 4.1 MTODO Y MODELO PARA EL ANLISIS DE DATOS ............................................19 4.2 PROGRAMAS PARA EL ANLISIS DE DATOS .......................................................19 5 RESULTADOS .............................................................................................. 20 6 DISCUSIN .................................................................................................. 29

vi

7 CONCLUSIONES .......................................................................................... 30 8 RECOMENDACIONES .................................................................................31

vii

NDICE DE CUADROS CUADRO N CONTENIDO

DE INFECCIN POR

PAGINA VPH
EN ANO ENTRE PACIENTES

5-1: PREVALENCIA 5-2: HISTOGRAMA

VPH

POSITIVO EN CRVIX. HTMC 2009-2010 ........................................................... 20 DE LA EDAD (AOS) DE LAS PACIENTES CON

VPH

CERVICAL E

INFECCIN ANAL POR VPH ..................................................................................21

5-3: HISTOGRAMA DEL TIEMPO (MESES) DESDE EL DIAGNSTICO DE INFECCIN POR VPH CERVICAL HASTA LA DETECCIN DE INFECCIN ANAL POR EL VIRUS .............. 22 5-4: HISTOGRAMA
DE LA EDAD

(AOS)

DE INICIO DE RELACIONES SEXUALES EN

PACIENTES CON DIAGNSTICO DE INFECCIN POR VPH CERVICAL E INFECCIN ANAL DEL VIRUS .......................................................................................................... 23

5-5: HISTOGRAMA 5-6: FRECUENCIA

DEL

NMERO

DE COMPAEROS SEXUALES EN PACIENTES CON

DIAGNSTICO DE INFECCIN POR VPH CERVICAL E INFECCIN ANAL DEL VIRUS .... 24 DE ENFERMEDAD INMUNODEPRESORA EN PACIENTES CON

DIAGNSTICO DE INFECCIN POR VPH CERVICAL E INFECCIN ANAL DEL VIRUS .... 25

5-7: FRECUENCIAS 5-8: FRECUENCIAS

DE TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR EN PACIENTES CON

DIAGNSTICO DE INFECCIN POR VPH CERVICAL E INFECCIN ANAL DEL VIRUS .... 26 DE RELACIONES ANALES EN PACIENTES CON DIAGNSTICO DE

INFECCIN POR VPH CERVICAL E INFECCIN ANAL DEL VIRUS .............................. 27

CUADRO 5-9: FRECUENCIAS DE COMORBILIDAD EN PACIENTES CON DIAGNSTICO DE

INFECCIN POR VPH CERVICAL E INFECCIN ANAL DEL VIRUS .............................. 28

viii

NDICE DETABLAS TABLA N CONTENIDO PAGINA

1-1: MATRIZ DE OPERACIONALIZACIN DE VARIABLES ............................................ 2 3-1: DETALLE DE GASTOS .....................................................................................16 3-2: GASTOS POR CONGLOMERADOS .....................................................................16

ix

NDICE DE GRFICOS GRFICO N 5-1: PREVALENCIA 5-2: HISTOGRAMA CONTENIDO

DE INFECCIN POR

PAGINA VPH
EN ANO ENTRE PACIENTES CON

VPH

POSITIVO EN CRVIX. HTMC 2009-2010 ........................................................... 20 DE LA EDAD (AOS) DE LAS PACIENTES CON

VPH

CERVICAL E

INFECCIN ANAL POR VPH ..................................................................................21

5-3: HISTOGRAMA DEL TIEMPO (MESES) DESDE EL DIAGNSTICO DE INFECCIN POR VPH CERVICAL HASTA LA DETECCIN DE INFECCIN ANAL POR EL VIRUS .............. 22 5-4: HISTOGRAMA
DE LA EDAD

(AOS)

DE INICIO DE RELACIONES SEXUALES EN

PACIENTES CON DIAGNSTICO DE INFECCIN POR VPH CERVICAL E INFECCIN ANAL DEL VIRUS .......................................................................................................... 23

5-5: HISTOGRAMA 5-6: FRECUENCIA

DEL

NMERO

DE COMPAEROS SEXUALES EN PACIENTES CON

DIAGNSTICO DE INFECCIN POR VPH CERVICAL E INFECCIN ANAL DEL VIRUS .... 24 DE ENFERMEDAD INMUNODEPRESORA EN PACIENTES CON

DIAGNSTICO DE INFECCIN POR VPH CERVICAL E INFECCIN ANAL DEL VIRUS .... 25

5-7: FRECUENCIAS 5-8: FRECUENCIAS 5-9: FRECUENCIAS

DE TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR EN PACIENTES CON

DIAGNSTICO DE INFECCIN POR VPH CERVICAL E INFECCIN ANAL DEL VIRUS .... 26 DE RELACIONES ANALES EN PACIENTES CON DIAGNSTICO DE

INFECCIN POR VPH CERVICAL E INFECCIN ANAL DEL VIRUS .............................. 27 DE COMORBILIDAD EN PACIENTES CON DIAGNSTICO DE

INFECCIN POR VPH CERVICAL E INFECCIN ANAL DEL VIRUS .............................. 28

NDICE DE ANEXOS 1: FORMULARIO DE RECOLECCIN DE DATOS 2: BASE DE DATOS 3: PROCEDIMIENTO PARA LO TOMA DE CITOLOGA ANAL

xi

NTRODUCCIN Aunque el cncer anal es 4 veces ms comn entre mujeres que hombres, se sabe muy poco de la historia natural de infeccin de virus del papiloma humano en crvix uterino y en la infeccin por VPH en ano. Sin embargo cada vez y con mayor fuerza se encuentran evidencias de que la infeccin por este agente infeccioso podra estar relacionada con el desarrollo de neoplasia en este segmento final del tubo digestivo, porque se ha propuesto que la infeccin por virus del papiloma humano a partir de crvix y vagina, podra propagarse fcilmente hacia la zona perineal y perianal ya sea por vecindad o por diversas prcticas sexuales e iniciar una serie de cambios celulares que podran facilitar el desarrollo de cncer. En este sentido en mujeres, la infeccin de VPH genital podra aumentar la probabilidad de infeccin anal, se podra suponer un nmero importante de casos de neoplasias anales tal como lo sealan los estudios de Chin-Hong y cols. (2004) en poblacin sexualmente activa. Esto asociacin ha podido ser comprobada de manera importante en mujeres con infeccin de VIH y coinfeccin por VPH cervical, en las que se puede observar una mayor incidencia de displasia en ano. As, un estudio efectuado con 104 mujeres el 6% de las citologas anales fueron clasificadas como displasia de bajo o alto grado y se asoci un 9% de pacientes con displasia cervical y un 13% de positividad para este virus (Gingelmaier et al. 2010). Algunos autores indican la necesidad de PAP test sistemtico para tomar muestra de ano en hombres y mujeres con alto riesgo de infeccin por VPH lo que involucrara a mujeres con evidencia de infeccin por este virus en crvix uterino. Un estudio de 401 personas de riesgo seal un 67% de alteraciones citolgicas compatibles con lesin intraepitelial (Salit et al. 2010).

xii

En la clnica de Patologa Cervical del hospital Regional II IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo y en las Unidades Perifricas que conforman el sistema de atencin mdica se ha reportado un incremento en el nmero de consultas diarias y es posible inferir que la infeccin anal por VPH sera alta. Sin embargo este tamizaje no incluye la valoracin de la infeccin en ano por lo que no exista un estudio que reporte la magnitud de esta asociacin Este Tamizaje incompleto evitara saber si existe tambin una infeccin concomitante en la regin perianal, lo que impedira que se realizaran las acciones tendientes a evitar cambios neoplsicos o el tratamiento oportuno de estos anticipndose a su transformacin maligna. Como se conoce tambin, cualquier enfermedad neoplsica tiene un alto impacto negativo en los sistemas de salud y familiares debido a la gran necesidad de recursos econmicos y humanos que se requieren para su manejo, adems de que constituye una importante causa de alteracin de la calidad de vida en estos pacientes. Por este motivo se realiz un estudio de tipo observacional descriptivo, de diseo no experimental transversal en un periodo de estudio desde 1 de septiembre de 2009 a 28 de febrero de 2010, para establecer la prevalencia de infeccin anal por VPH en pacientes con antecedentes de infeccin por este mismo virus en crvix. Los resultados muestran que la prevalencia de VPH en ano en pacientes con infeccin por este mismo virus en crvix es alta (22%) y afecta a mujeres jvenes. El estudio recomienda que la toma de citologa anal en pacientes con VPH en crvix, se incorpore como prctica sistemtica de modo que se pueda evitar el desarrollo de alteraciones celulares relacionadas con la aparicin alteraciones neoplsicas y displsicas en ano..

1 FORMULACIN DE OBJETIVOS E HIPTESIS 1.1 Objetivos 1.1.1 General Determinar la prevalencia de infeccin anal por VPH en pacientes con citologa de crvix positiva para VPH. Hospital Regional II IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo Periodo 1 de Septiembre de 2009 a 28 de Febrero de 2010 1.1.2 Especficos Determinar el resultado del tamizaje de VPH en regin anal a mujeres con citologa de crvix positiva para VPH. Identificar las citologas de ano positivas para VPH en la muestra estudiada. Estimar la prevalencia de citologa positiva para VPH entre mujeres con citologa de crvix positiva para VPH. 1.2 Hiptesis 1.2.1 Enunciado La prevalencia de citologa positiva para VPH en regin anal entre mujeres con citologa de crvix positiva para VPH es de alrededor del 10%

1.2.3 Operacionalizacin de variables Variables Dependiente *Infeccin por VPH Independiente *Infeccin VPH Intervinientes *Edad *38 *39 *40 *41 *42 *Diabetes *Infeccin por VIH-SIDA *Enfermedad oncolgica *Enfermedad autoinmune *Otras *S *No *< 1 ao 1-2 3-4 >4 *1 *2 *3 *4 *>4 *1 *2 *3 *>3 *S *No *Semanas de gestacin al momento del parto Dimensiones *Presente *Ausente Indicadores *Cambios citolgicos *Positividad de la citologa de crvix Fuentes *Informe de citologa *Informe citopatolgico

*Comorbilidad

*Fisiopatologa

*Anamnesis *Examen fsico *Exmenes de laboratorio

*Utilizacin de terapia inmunodepresora *Aos de diagnstico de infeccin por VPH *Historia de compaeros sexuales *Historia de compaeros sexuales actual *Relaciones sexuales anales

*Tipo de terapia *Intervalo entre diagnstico y examen actual *Nmero de compaeros con los que no tienen actualmente encuentro sexual *Nmero de compaeros con los que no tienen actualmente encuentro sexual *Tipo de relacin sexual practicada

*Anamnesis

*Anamnesis

*Encuesta

*Encuesta *Encuesta

Tabla 1-1: Matriz de operacionalizacin de variables

2 MARCO TERICO 2.1 Infeccin genitoanal por VPH La principal caracterstica de los virus de la familia Papillomaviridae, donde se han reconocido cerca de 14 genotipos, es su capacidad de infectar e inducir proliferacin de los epitelios de mamferos. La clasificacin taxonmica de los papiloma virus se lleva a cabo con base en la secuencia de sus nucletidos (Reina, 2008). Se considera que un genoma representa un tipo nuevo cuando las secuencias del gen L1 difieren en ms de 10% de las de cualquier tipo conocido. En los seres humanos se han aislado y caracterizado molecularmente cerca de 100 tipos de virus de papiloma humano (VPH) y de stos, alrededor de 40 infectan los tractos anogenital y aerodigestivo superior (de Villiers, 2004) . Estos virus son desnudos, pequeos, de cpside icosahdrica y contienen un genoma de ADN de doble cadena de aproximadamente 8,000 pares de bases y ms o menos resisten a la desecacin. Funcionalmente el genoma del VPH se puede dividir en tres regiones distintas: la conformada por los genes E1 y E2 que regulan la replicacin del ADN y la transcripcin viral, y los genes E5, E6 y E7 que codifican protenas que interfieren con el crecimiento de las clulas epiteliales; la regin LCR donde se localizan las secuencias de ADN que contienen los promotores y sitios de iniciacin de replicacin del genoma viral y la regin conformada por los genes L1 y L2 que codifican las protenas que forman la cpside. El mejor mtodo diagnstico son las pruebas moleculares entre las que se cuentan la hibridizacin con sondas genricas o especficas para cada genotipo, bien sea del genoma completo o de fragmentos amplificados mediante la reaccin en cadena de la polimerasa. Estos mtodos permiten

detectar con alta sensibilidad el genoma del virus en muestras de clulas exfoliadas del crvix, tejidos embebidos en parafina o tumores frescos (de Villiers, 2004). El ciclo de vida de infeccin productiva, que da lugar a los condilomas o verrugas y lesiones intraepiteliales de bajo grado, posee tres pasos fundamentales: Establecimiento de la infeccin en la capa basal, induccin de proliferacin y amplificacin del genoma viral en la capa suprabasal y ensamblaje y liberacin de partculas virales en la capa superficial del epitelio (Reina 2008). Inicialmente, el virus invade las clulas basales mediante los proteoglicanos de heparn sulfato con ayuda de la integrina a6 (Evander, 1997; Joyce, 1999), y utiliza la capacidad replicativa de esta clula, para replicar el ADN viral que se mantiene en forma de plsmido o episoma en el ncleo de la misma. Las protenas E1 y E2 son esenciales para esta parte del ciclo. Despus de esta etapa corta de replicacin y a medida que las clulas se diferencian y migran hacia la superficie del epitelio, el virus induce una proliferacin celular masiva de la capa suprabasal que da lugar a amplificacin de un gran nmero de copias del genoma viral y produccin de las protenas de la cpside (Reina 2008). En este paso las protenas E7 y E6 juegan un papel muy importante. E7, se une e inactiva la protena celular pRb (protena del retinoblastoma), lo cual permite que se libere y active el factor de transcripcin E2F, que induce la produccin de las protenas celulares para estimular la replicacin del ADN y proliferacin celular de estas clulas epiteliales que en condiciones normales no proliferan (Reina 2008). Usualmente, la proliferacin inesperada de clulas epiteliales en estado de diferenciacin, induce la expresin de la protena p53, que bloquea

la proliferacin celular o induce apoptosis (muerte celular) para evitar precisamente la transformacin celular. (Reina 2008) Sin embargo, la protena E6, une e inactiva la protena celular p53 y con esto ayuda a que se establezca y mantenga el estado proliferativo de la infeccin del virus. Por ltimo, cuando las clulas epiteliales estn completamente diferenciadas, el ADN del VPH entra en la cpside viral y las partculas virales maduras son liberadas a medida que se descaman del epitelio (Reina 2008). Las lesiones de alto grado y el cncer que eventualmente se da lugar a partir de este tipo de lesiones, es el resultado de un aborto de la infeccin productiva, que ocurre cuando el virus infecta clulas que no permiten el desarrollo completo del ciclo de vida viral. Se ha sugerido que este fenmeno ocurre en clulas de la unin escamo-columnar de la zona de transformacin del cuello uterino. (Reina 2008) En este caso, el virus induce proliferacin celular sostenida de todas las capas del epitelio debido a una expresin anormal de las protenas E6 y E7 y hay poca o nula produccin de las protenas de la cpside y de partculas virales. Una consecuencia de esta proliferacin incontrolada es la inestabilidad genmica, que lleva a facilitar la integracin del genoma del virus en el genoma de la clula hospedera, proceso en el que el virus pierde totalmente la capacidad de regular las funciones proliferativas de E6 y E7. Estas dos condiciones, la induccin constante de proliferacin de las clulas epiteliales y la prdida del autocontrol de este crecimiento anormal, junto con acumulacin de mutaciones y otros defectos genticos, generan a largo plazo los cambios necesarios que conducen al cncer (Doorbar, 2006) . La gran mayora de las infecciones son asintomticas o subclnicas, no originan ninguna manifestacin clnica o morfolgica y pasan desapercibidas a no ser que se haga una prueba molecular para detectar fragmentos del

genoma en las clulas infectadas. Casi todas las infecciones son transitorias, pues son controladas por la respuesta inmune, slo entre 10% y 20% de las infecciones se vuelven crnicas o persistentes y son stas las que tienen un mayor potencial oncognico (Moscicki, 2006). 2.2 Epidemiologa Prevalencia. La infeccin por el VPH es una de las infecciones de transmisin sexual ms comunes en el mundo. Los estudios coordinados por la International Agency for Research on Cncer (IARC) en ms de 18,000 mujeres mayores de 15 aos en 13 pases han mostrado tasas de prevalencia de ADN de VPH que van desde 1.6% en Espaa y Hanoi (Vietnam), con tasas de incidencia muy bajas de cncer cervical, hasta 27% en Nigeria, con una tasa de cncer cervical muy alta (Cliffprd. 2005). Existe una relacin inversa entre la prevalencia de la infeccin por VPH y la incidencia de cncer cervical6. La prevalencia es mayor en mujeres menores de 25 aos, y disminuye paulatinamente hasta llegar a los niveles ms bajos en la cuarta o quinta dcadas edad en que aumenta la incidencia de ca cervical (Reina, 2008). En algunos estudios se ha observado un segundo pico despus de la quinta dcada, y da lugar a una curva bimodal que es muy comn en la mayora de los pases latinoamericanos (Herrero, 2000; Lazcano-Ponce, 2000; Molano, 2002; Ferreccio, 2004) El primer pico representa la rpida adquisicin de las infecciones despus del comienzo de la actividad sexual. Hay varias posibles explicaciones para el segundo pico observado en mujeres postmenopusicas. Puede representar reactivacin de infecciones latentes (pero todava no se demuestra un estado de latencia para el VPH) o puede representar nuevas infecciones (Franceschi, 2006).

Los estudios epidemiolgicos recientes en adolescentes y mujeres jvenes en Estados Unidos muestran una prevalencia de infeccin cervical por VPH que oscila entre 51% y 64% (Tarkowski, 2004). La prevalencia de la infeccin por VPH en hombres es menos definida, principalmente debido a la dificultad en la obtencin de las muestras adecuadas para la deteccin de ADN. Los estimativos generales de infeccin por VPH en hombres oscilan entre 16% y 45%, y son similares o superiores a los encontrados en mujeres (Partridge, 2006). En estudiantes de Estados Unidos se calcul una prevalencia de 33% (Weaver, 2004), y en soldados de Mxico (Lajous, 2005) y Dinamarca (Kjaer, 2005) tasas de 34% a 46%. Casi todas las infecciones en los hombres son asintomticas. Los hombres sin circuncisin muestran un riesgo significativo mayor para infeccin por VPH si se comparan con los circuncidados (19.6% vs 5.5%) (Castellsagu, 2002). El sexo anal se relaciona con un mayor riesgo de adquirir la infeccin por VPH. Ms de 60% de homosexuales VIH-negativos, son positivos para la prueba de ADN-VPH anal (Chin-Hong, 2004). Aunque la infeccin por el VPH usualmente no causa enfermedades en la infancia, la transmisin perinatal, el contacto sexual casual o el abuso sexual pueden ser causa de papilomatosis larngea, infecciones orales y verrugas genitales (condilomas), en los nios de ambos gneros (Syrjanen, 2000). Se conoce muy poco acerca de la epidemiologa de la infeccin anogenital por VPH en nios (Sinclair, 2005). La asociacin entre las verrugas (condilomas) ano-genitales en nios y el abuso sexual se estudi a partir de nios con condilomas ano-genitales. Las tasas de abuso sexual en nios con condilomas vara entre 4% y 90% (Gutman, 1991), sin embargo estos estudios adolecen de dificultades en reconocer la certeza o falsedad del abuso sexual y el inadecuado tamao de la

muestra. Las tcnicas de diagnstico molecular han servido para demostrar la evidencia de transmisin vertical, y as se han descubierto genomas de VPH en las mucosas oral y genital de neonatos22. Estos estudios muestran que la mayora de las infecciones ano-genitales, larngeas y orales por VPH en los nios se deben a transmisin perinatal y horizontal, y al abuso sexual, sobre todo en nios mayores de 2 aos (Reina, 2008). El perodo de incubacin entre la infeccin vertical por VPH y la aparicin de las lesiones no est bien definido, y se estima que va de 6 semanas a varios aos (Boyd, 1990). La papilomatosis respiratoria recurrente (PRR) es una neoplasia casi siempre benigna, pero potencialmente fatal, consecuencia de la infeccin por el VPH, caracterizada por mltiples excrecencias verrugosas en la superficie de la mucosa del aparato respiratorio. Tiene una presentacin bimodal segn la edad: el tipo infantil tiene un pico de incidencia entre los 2 y los 4 aos y el tipo adulto entre los 20 y los 40 aos (Reina, 2008). Se ha estimado que la incidencia de PRR en la poblacin peditrica de los Estados Unidos es de 4.3 por 100,000 nios y 1.8 por cada 100,000 adultos (Armstrong, 2000). El ADN de VPH se descubre entre 70% y 80 % de los casos de PRR (Syrjanen 2005). Los tipos VPH 6 y 11 son los agentes etiolgicos ms comunes. El tipo 11 se asocia con las formas ms agresivas de la enfermedad (Rabah, 2001). El virus se transmite al sistema respiratorio del recin nacido a partir del aparato genital de la madre, que en la mayora de los casos presenta condilomas clnicos evidentes (Silverberg, 1997). En Estados Unidos se ha calculado un riesgo de transmisin entre 1% y 3% en bebs de madres con condilomas (Shah, 1997). Se mencionan como

factores de riesgo la presencia de condilomas en el canal del parto en el momento del nacimiento, madre joven en su primer embarazo y ruptura prematura de membranas29. La cesrea en madres con condilomas genitales puede disminuir la incidencia de infeccin perinatal. 2.3 Incidencia. La adquisicin de la infeccin es muy comn, sobre todo en los adolescentes y en personas jvenes. Se estima que por lo menos 75% de la poblacin sexualmente activa puede adquirir la infeccin durante la vida (Reina, 2008). Estudios de cohortes en Estados Unidos e Inglaterra, donde se hizo el seguimiento de adolescentes de 15 a 19 aos al comenzar su actividad sexual, y con muestras de clulas cervicales para la deteccin de ADN de VPH cada 4-6 meses demostraron que a los 4 aos 50% a 60% de los individuos haba adquirido la infeccin y que el intervalo promedio entre el primer coito y el descubrimiento de VPH es de alrededor de 3 meses (Winer, 2003). Brown et al. (Browen, 2005) observaron que 49 de 60 mujeres adolescentes entre los 14 y 17 aos de edad, seguidas cada 3 meses fueron positivas para VPH cervico-vaginal en 27 meses de observacin, lo que indica una incidencia acumulada de 82%. Un estudio de cohorte en Bogot (Muoz, 2004) en 1,610 mujeres con citologa vaginal normal y VPH-negativas al ingreso, mostr que el grupo de 15 a 19 aos tena el mayor riesgo de adquirir la infeccin por VPH (43%), seguido por el grupo de 20 a 24 aos (35%); y que 13% de las mujeres mayores de 45 aos haban adquirido la infeccin al quinto ao de seguimiento.

10

2.5 Transmisin La gran mayora de las infecciones genitales por VPH se transmiten durante el acto sexual con o sin penetracin incluyendo el contacto genitalgenital, genital-manual, genital-oral y genital-anal. El VPH requiere del acceso a las clulas basales del epitelio escamoso o mucoso a travs de microabrasiones o micro-rasgaduras, producidas durante el acto sexual o durante infecciones previas tanto por VPH como por otros microorganismos (Moscicki, 2005). Adems del cuello uterino, el VPH puede infectar otras reas del perin: genitales externos o el ano si hay contacto de piel con piel en las caricias y estimulacin sexual sin penetracin como sucede en las adolescentes que practican la abstinencia (Reina, 2008). Se ha mencionado la posible transmisin por fmites como espculos, guantes u objetos sexuales, pero no se ha comprobado. Como se mencion antes, el VPH se puede transmitir por la madre al recin nacido durante el parto vaginal con el resultado de la PRR, entidad que tiene una alta morbilidad en el nio (Derkay, 2006). Factores de riesgo para la adquisicin de la infeccin. El factor de riesgo ms consistente y documentado para la infeccin por VPH es el nmero de compaeros sexuales (Muoz, 2004; Moscicki, 2006). A mayor nmero de compaeros sexuales, mayor ser el riesgo de adquirir la infeccin por VPH, sin embargo la actividad sexual con un solo compaero (que tiene o ha tenido varias compaeras) tambin se asocia con la infeccin por VPH. La prevalencia de infeccin por el VPH en mujeres contactadas en un servicio de salud universitario, con historia de un solo compaero sexual fue 20% comparado con 69% en aquellas que haban tenido 10 ms compaeros sexuales a lo largo de su vida (Ley, 1991; Winer, 2005).

11

Un nuevo compaero sexual aumenta 10 veces el riesgo de infeccin por VPH (Moscicki, 2005). Otros posibles factores de riesgo para adquirir la infeccin por VPH son la iniciacin temprana de relaciones sexuales y el consumo de cigarrillo (Burchell, 2006). El uso de anticonceptivos orales, la paridad y la infeccin previa por otros agentes transmisibles por va sexual, no se han encontrado en asociacin clara con el riesgo de adquirir VPH en estudios recientes (Moscicki, 2006). La circuncisin y el uso de preservativo ofrecen una proteccin parcial contra la adquisicin del VPH (Castellsagu, 2002). 2.6 Virus del papiloma humano (VPH) y carcinoma anal 2.6.1 Patogenia del cncer anal y VPH Desde hace poco ms de una dcada se empez a sospechar de la relacin entre virus de papiloma humano y cncer epidermoide de ano, todo esto con base en la coexistencia de carcinoma cervicouterino y cncer anal, de manera simultnea, (Northfelt, 1994) y la mayor frecuencia de ambos cnceres con la actividad sexual, as como la comprobada relacin entre cncer cervicouterino y virus de papiloma humano. (Palefsky, 1991) En el estudio realizado por Frish y cols.,(1997) en Dinamarca, se detect ADN de virus de papiloma humano en 88% de casi cuatrocientos pacientes con cncer epidermoide anal. En otro estudio realizado en Noruegay Finlandia, se demostr un incremento en el riesgo de desarrollar cncer epidermoide anal en sujetos seropositivos tanto para HPV 16 (OR = 3.0) como para HPV 18 (OR = 4.4) (Rodrguez-Wong, 2006). Otros estudios han relacionado al cncer epidermoide anal con HPV 31. (Wexner, 2006) Por estos motivos el cncer epidermoide del ano es actualmente considerado por muchos autores1 como una enfermedad detransmisin sexual, la cual est estrechamente relacionada con la presencia

12

de verrugas ano-genitales, as como con la infeccin de virus de papiloma humano oncognicode los subtipos 16, 18 y 31. A nivel molecular, el factor ms caracterstico en el desarrollo de cncer epidermoide del ano es la del ADN del virus de papiloma humano en los cromosomas de las clulas epiteliales del canal anal. (Xi, 1998) Cabe sealar que algunos estudios experimentales han demostrado que la sola presencia de VPH no es factor suficiente para provocarla transformacin maligna. (Chen, 1993) En individuos inmunocompetentes, muchos casos de infecciones anogenitales por VPH pueden tener regresin espontnea.1 En los individuos homosexuales ha sido posible investigar los efectos de la inmunosupresin ocasionada por el VIH sobre la infeccin por VPH, en virtud de que estas dos infecciones virales pueden coexistir en este tipo de individuos. (Critchlow, 1998) Los pacientes VIH positivos son ms susceptibles de presentar una infeccin persistente por VPH, con mayor carga viral y presencia de neoplasia intraepitelial anal que los pacientes VIH negativos. (Tilston, 1997) Es por ello que el consenso general es que la inmunosupresin ocasionada por VIH ocasiona una mayor expresin de las infecciones causadas por VPH en el canal anal, lo que a su vez conlleva ala aparicin de alteraciones epiteliales inducidas por VPH. (Palefski, 1998) Existen dos factores adicionales involucrados en la transformacin maligna de las clulas epiteliales infectadas por VPH en el canal anal: La habilidad de las clulas epiteliales a escapar de la respuesta inmune mediada por clulas. La induccin de inestabilidad cromosmica.1Algunos estudios en clulas del epitelio estratificado del crvix uterino han revelado que adems de la integracin del ADN del VPH a los cromosomas, para que ocurra la

13

aparicin de la neoplasia se requiere la prdida de la funcin del gen tumoral supresor (GTS) y alteraciones cromosmicas especficas que han sido detectadas tanto en carcinoma cervicouterino como en carcinoma escamoso anal. (Rader, 1996) Muleris y cols. Identificaron delecciones en los cromosomas 3p y 11q en una serie de ocho pacientes con cncer anal; (Muleris, 1987) en tanto que Heselmeyer y cols., delecciones en los brazos de los cromosomas 4p, 11q, 13qy 17q. (Heselmeyer, 1997) Palefsky realiz un estudio en pacientes VIH positivos, en el cual demostr que ms de 50% de individuos con cuentas de CD4 < de 500 leucocitos, y ms de 33% de pacientes con cuentas de CD4 > de 500 leucocitos, desarrollaron neoplasia intraepitelial anal despus de cuatro aos de seguimiento. (Palefsky, 1998) Sin embargo, las neoplasias intraepiteliales anales no siempre progresan hacia carcinoma de clulas escamosas del ano, ya que un porcentaje significativo de estas lesiones presenta regresin espontnea. (Gervaz, 2003) 2.6.2 Tamizaje de infeccin por VPH en ano La aplicacin de cido actico al 5% en la regin anal puede permitir la deteccin de lesiones precoces en pacientes en los que se sospeche infeccin por VPH. Algunas tcnicas recientes de diagnstico precoz de neoplasia intraepitelial anal se basan en la utilizacin de tcnicas fotodinmicas mediante fluorescencia. Con el advenimiento de terapias antirretrovirales ms eficaces en pacientes VIH positivos, las esperanzas de vida de estos pacientes se han incrementado; sin embargo, esta teraputica no revierte las alteraciones cromosmicas causadas por el VPH en las clulas epiteliales del canal anal,

14

por lo que el tratamiento antirretroviral no reduce la incidencia de neoplasia intraepitelial anal (NIA),ni detiene la progresin de la misma hacia un carcinoma, cuando esto vaya a ocurrir. De hecho se ha visto un incremento en la incidencia de cncer anal en la poblacin VIH positiva no obstante la mayor eficacia del tratamiento antirretroviral.

15

3 MATERIALES Y MTODOS 3.1 Materiales 3.1.1 Lugar de la investigacin Clnica de Patologa Cervical. Hospital Regional II IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Guayaquil - Ecuador 3.1.2 Periodo de investigacin 1 de septiembre de 2009 a 28 de febrero de 2010 3.1.3 Presupuesto 3.1.3.1 Fuente de financiacin El 70% fue financiado por la autora y el 30% por la institucin. 3.1.3.2 Descripcin de gastos Costo Total ($)

Cantidad

Rubro

01.1 01.2 01.3 01.4 01.5 01.6 01.8 01.9 01.10 01,11

01 Materiales y Suministros Hojas A4 75 grs.(Xerox) CD-R (Imation) Esferogrficos (BIC) Cartucho Tinta negra Cartucho Tinta color Computador porttil Porta objetos esmeriladas Cepillos citolgicos Caja Guantes medio de manejo Spray Fijador 100 ml

1000 3 4 1 1 1 200 200 2 1

$ 0,009 $ 9,00 $ 0,500 $ 1,50 $ 0,350 $ 1,40 $ 32,000 $ 32,00 $ 38,000 $ 38,00 $ 1324,000 $ 1324,00 $ 0,167 $ 16,72 $ 0,200 $ 20,00 $ 6,50 $ 13,00 $ 3.00 $ 3.00

Costo Unitario

Cdigo

16

Rubro

subtotal 02.3 02.1 02.2 02.4 02 Operativos Encuadernado Internet Anillado Gastos varios 03 Personal Estadgrafo 04 Imprevistos Imprevistos 3 10 5 1 $ $ $ $ 5,000 0,500 2,000 50,000 Subtotal

$ 1475,32 $ $ $ $ $ 15,00 5,00 10,00 50,00 80,00 $300,00

03.1 03.1

1 10%

$300,000 $

178.500 $ 178.500 Subtotal $ 178.500

Tabla 3-1: Detalle de gastos Cdigo 01.0 02.0 03.0 04.0 Rubro Materiales y suministros Operativos Personal Imprevistos Total Costo Total ($) $ $ $ $ $ 1475,32 80,00 300,00 178,50 2033,82

Tabla 3-2: Gastos por conglomerados 3.1.3.3 Recurso humano Tutor de tesis Postgradista Citopatloga.

Costo Total ($)

Cantidad

Costo Unitario

Cdigo

17

3.1.4 Universo y muestra 3.1.4.1 Universo Pacientes con citologa de crvix positiva para VPH indicadas para colposcopia que cumplieron con los siguientes criterios de seleccin: Criterios de inclusin Consentimiento informado

Criterios de exclusin Falta de disposicin de continuar en el trabajo.

3.1.4.2 Muestra Se escogern por aleatorizacin sistemtica 200 pacientes. 3.2 Mtodos 3.2.1 Tipo de investigacin Observacional, descriptiva, 3.2.2 Diseo del estudio No experimental- transversal. 3.2.3 Procedimientos para la recoleccin de informacin 3.2.3.1 Instrumentos y tcnicas de recoleccin de datos Cepillo cervical Placa de portaobjetos Solucin para fijacin de muestra citolgica.

18

Formulario de recoleccin de informacin. Expediente clnico.

3.2.3.2 Mtodo de recoleccin de informacin Recoleccin estndar de citologa. Extendido de papanicolau. Observacin estructurada. Mtodo clnico.

19

4 PLAN DE ANLISIS DE DATOS 4.1 Mtodo y modelo para el Anlisis de datos Se calcularon frecuencias, promedios, desviacin estndar, error estndar. Los casos positivos sern distribuidos segn las caractersticas etreas, ginecolgicas, obsttricas y clnicas de estas. 4.2 Programas para el anlisis de datos Excel 2007.

20

5 RESULTADOS Se realiz un estudio de tipo observacionaldescriptivo y diseo no experimental transversal en el Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo que incluy200 pacientes indicadas para colposcopia por citologa positiva para infeccin por VPH en crvix uterino. El examen incluy la toma de una muestra citolgica mediante extensin de Papanicolau de la zona endoanal para incluir una muestra de clulas cilndricas, la misma que fue enviada para estudio en el Departamento de Anatoma Patolgica de la institucin. Cuadro 5-1: Prevalencia de infeccin por VPH en ano entre pacientes VPH positivo en crvix. HTMC 2009-2010 VPH positivo Si No Total frecuencia porcentaje 22 11% 178 89% 200 100%

Grfico 5-1: Prevalencia de infeccin por VPH en ano entre pacientes con VPH positivo en crvix. HTMC 2009-2010
11% Si No

89%

Anlisis e interpretacin En la muestra estudiada, la prevalencia de infeccin anal por virus del papiloma humano entre pacientes con infeccin del crvix por el mismo agente viral fue del 11%.

21

Cuadro 5-2: Histograma de la edad (aos) de las pacientes con VPH cervical e infeccin anal por VPH aos 19 27 35 43 y mayor... Total Frecuencia Porcentaje 1 5 3 14 6 27 7 32 5 22 22 100

Grfico 5-2: Histograma de la edad (aos) de las pacientes con VPH cervical e infeccin anal por VPH
8 7 7 6 6 5 Frecuencia 5 4 3 3 2 1 1 0 19 27 35 Clase 43 y mayor... 19 27 35 43 y mayor...

Anlisis e interpretacin La mayor cantidad de pacientes con infeccin por VPH en ano y crvix tenan una edad promedio de 36,45 8,716 aos. La distribucin del ndice de asimetra indic una curva de tipo normal (-0,115), y el valor de la curtosis seal una forma elevada (-0,886)

22

Cuadro 5-3: Histograma del tiempo (meses) desde el diagnstico de infeccin por VPH cervical hasta la deteccin de infeccin anal por el virus meses 1 6 11 16 y mayor... Total Frecuencia Porcentaje 1 5% 5 23% 8 36% 6 27% 2 9% 22 100%

Grfico 5-3: Histograma del tiempo (meses) desde el diagnstico de infeccin por VPH cervical hasta la deteccin de infeccin anal por el virus
9 8 7 Frecuencia 6 5 4 3 2 1 0 1 6 11 Clase 16 y mayor... 1 2 5 6 1 6 11 16 y mayor...

Anlisis e Interpretacin La mayor cantidad de pacientes tenan8,91 5.26 meses de haber sido diagnosticadas con infeccin por VPH en crvix. La distribucin ndice de asimetra indic una distribucin normal de la curva (0,377), y el valor de la curtosis seal una forma elevada (-0,166)

23

Cuadro 5-4: Histograma de la edad (aos) de inicio de relaciones sexuales en pacientes con diagnstico de infeccin por VPH cervical e infeccin anal del virus Clase 13 17,25 21,5 25,75 y mayor... Total Frecuencia Porcentaje 1 5% 6 27% 12 54% 1 5% 2 9% 22 100%

Grfico 5-4: Histograma de la edad (aos) de inicio de relaciones sexuales en pacientes con diagnstico de infeccin por VPH cervical e infeccin anal del virus
14 12 12 10 Frecuencia 8 6 6 4 2 2 0 13 17,25 21,5 Clase 25,75 y mayor... 1 1 13 17,25 21,5 25,75 y mayor...

Anlisis e Interpretacin La mayor cantidad de pacientes con infeccin por VPH en crvix e infeccin en el ano por el mismo virus haban iniciado su actividad sexual a la edad de 19,14 3.895 aos. La distribucin del ndice de asimetra indic una curva normal (1,291), y el valor de la curtosis seal una forma elevada (2,156)

24

Cuadro 5-5: Histograma del Nmero de compaeros sexuales en pacientes con diagnstico de infeccin por VPH cervical e infeccin anal del virus Clase 1 3,25 5,5 7,75 y mayor... Total Frecuencia Porcentaje 5 23% 14 63% 2 9% 0 0% 1 5% 22 100%

Grfico 5-5: Histograma del Nmero de compaeros sexuales en pacientes con diagnstico de infeccin por VPH cervical e infeccin anal del virus
16 14 12 Frecuencia 10 8 6 4 2 0 1 3,25 5,5 Clase 7,75 y mayor... 5 2 0 1 3,25 5,5 7,75 1 y mayor...

14

Anlisis e interpretacin La mayor cantidad de pacientes con infeccin por VPH en crvix e infeccin anal por el mismo agente viral tenan un antecedente de 3 2 compaeros sexuales. La distribucin del ndice de asimetra indic una curva normal (2,803), y el valor de la curtosis seal una forma elevada (9,327)

25

Cuadro 5-6: Frecuencia de enfermedad inmunodepresora en pacientes con diagnstico de infeccin por VPH cervical e infeccin anal del virus Enfermedad inmunodepresora VIH No Total frecuencia porcentaje 2 9% 20 91% 22 100%

Grfico 5-6: Frecuencia de enfermedad inmunodepresora en pacientes con diagnstico de infeccin por VPH cervical e infeccin anal del virus

VIH

No

9%

91%

Anlisis e interpretacin El 9% de los pacientes con infeccin por VPH en ano y crvix tenan una enfermedad inmunodepresora. En el 100% esta patologa fue una infeccin por VIH.

26

Cuadro 5-7: Frecuencias de tratamiento inmunosupresor en pacientes con diagnstico de infeccin por VPH cervical e infeccin anal del virus Tratamiento inmunosupresor S No Total frecuencia 2 20 22 porcentaje 9% 91% 100%

Grfico 5-7: Frecuencias de tratamiento inmunosupresor en pacientes con diagnstico de infeccin por VPH cervical e infeccin anal del virus

No

9%

91%

Anlisis e interpretacin Se report tratamiento inmunosupresor en el 9% de los pacientes con VPH positivo en crvix y en ano.

27

Cuadro 5-8: Frecuencias de relaciones anales en pacientes con diagnstico de infeccin por VPH cervical e infeccin anal del virus relaciones anales S No Total frecuencia 22 0 22 porcentaje 100% 0% 100%

Grfico 5-8: Frecuencias de relaciones anales en pacientes con diagnstico de infeccin por VPH cervical e infeccin anal del virus

No

0%

100%

Anlisis e interpretacin El 100% de las pacientes con infeccin anal por VPH y papanicolau positivo para el mismo virus en crvix tuvieron relaciones anales.

28

Cuadro 5-9: Frecuencias de comorbilidad en pacientes con diagnstico de infeccin por VPH cervical e infeccin anal del virus comorbilidad frecuencia porcentaje S 0 0% No 22 100% Total 22 100% Grfico 5-9: Frecuencias de comorbilidad en pacientes con diagnstico de infeccin por VPH cervical e infeccin anal del virus

No

0%

100%

Anlisis e interpretacin No se reportaron comorbilidades en ninguna de las pacientes con infeccin por VPH en ano y crvix.

29

6 DISCUSIN Existe una similitud biolgica entre el cuello uterino y el ano. En el endocervix del cuello uterino existe un epitelio escamoso columnar al igual que el ano, un tejido que es localizacin preferida del VPH En contraste con lo que sucede con la infeccin de VPH en el crvix uterino en las mujeres, que la prevalencia decae tras los 30 aos de edad, en el caso de la prevalencia del VPH anal sigue siendo alta despus de los 30 aos. Autores como Chin-Hong y cols., (2006) mencionan frecuencias de entre el 50 y el 60% lo que discrepa con los resultados expuestos por el estudio actual donde la cantidad de pacientes afectados fue la mitad de esta frecuencia. Tambin es diferente con una investigacin donde se inform que la infeccin anal por VPH era igual de frecuente que la infeccin cervical por VPH en una poblacin de mujeres sanas de Hawi. (Hernndez, 2005) En el estudio Women's Interagency HIV Study entre mujeres VIH positivas y mujeres con alto riesgo de infeccin por VIH, as como en otras poblaciones similares. (melbye 1996; Patetsky, 2001; Williams, 1994). En el estudio actual, se puede observar que existe el antecedente de infeccin por VIH en 2 pacientes que tuvieron positiva para VPH, la citologa anal En general, la distribucin de los tipos de VPH en el canal anal es similar a la del cuello uterino, pero las mujeres individuales no necesariamente tienen una infeccin concurrente con los mismos tipos de VPH. Los factores de riesgo entre las mujeres incluyen la positividad al VIH, un nivel bajo de CD4+, la infeccin cervical por VPH y ser jvenes y relaciones anales .

30

7 CONCLUSIONES En relacin a los resultados de la muestra de pacientes estudiados, se puede concluir lo siguiente: La prevalencia de VPH en ano en pacientes con infeccin por este mismo virus en crvix fue del 22%. La edad promedio de las pacientes valoradas fue de 36,45 8,716 aos. El tiempo promedio desde que fueron diagnosticadas de la infeccin en crvix hasta que se identific el virus en el ano fue de 8,91 5.26 meses. La edad promedio de inicio de la actividad sexual en estos pacientes fue de 19,14 3.895 aos El nmero de compaeros sexuales en este grupo de pacientes fue en promedio de 3 2. El 9% tenan antecedentes de enfermedad inmunosupresora En el 100% esta enfermedad fue la infeccin por VIH. El 9% report tratamiento con medicacin inmunosupresora. El 100% admiti la prctica de relaciones anales. No existi enfermedad concomitante en ninguna de estas pacientes.

31

8 RECOMENDACIONES Las recomendaciones que se pueden dar a partir de estos resultados son: Instaurar la evaluacin de la presencia de VPH anal de manera sistemtica en todas las pacientes con infeccin positiva de VPH en crvix. Realizar estudios prospectivos multicntricos para evaluar la relacin entre VPH anal y neoplasia en este grupo de pacientes Coordinar acciones con el servicio de proctologa en el manejo de pacientes positivas para VPH anal. Fomenta programas de educacin contnua con la participacin de colposcopistas, para mejorar la destreza en anoscopia. Socializar los resultados con el equipo de salud de la institucin.

32

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Brown DR, et al. (2005) A longitudinal study of genital human papillomavirus infection in a cohort of closely followed adolescent women. J Infect Dis. 191: 182-92. 2. Burchellet al. (2006). Chapter 6: Epidemiology and transmission dynamics of genital HPV infection. Vaccine. 24 Suppl 3: 52-61. 3. CastellsaguX,et al. (2002) Male circumcision, penile human papillomavirus infection and cervical cancer. N Engl J Med. 346: 1105-12. 4. Chin-Hong PV, et al. (2004) Age-specific prevalence of anal human papillomavirus infection in HIV-negative sexually active men who have sex with men: the EXPLORE study. J Infect Dis. 190: 2070-6. 5. Chin-Hong PV, et al. (2006) Age-related prevalence of anal cancer precursors in homosexual men: the EXPLORE study. J Natl Cancer Inst 97:89690 6. Clifford GM, et al. (2005) Worldwide distribution of human papillomavirus types in cytologically normal women in the International Agency for Research on Cancer HPV prevalence surveys: a pooled analysis. Lancet. 366: 991-8. 7. Collins S, et al. (2002) High incidence of cervical human papillomavirus infection in women during their first sexual relationship. BJOG 109: 96-8. 8. de Villiers EM, et al. (2004) Classification of papillomaviruses. Virology. 2004; 324: 17-27. 9. Derkay CS, et al. (2006) Recurrent respiratory papillomatosis. Ann OtolRhinolLaryngol. 115: 1-11. 10. Doorbar J. (2006) Molecular biology of human papillomavirus infection and cervical cancer. ClinSci. (Lond) 110: 525-41. 11. Ferreccio C, et al. (2004) Population-based prevalence and age distribution of human papillomavirus among women in Santiago, Chile. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 13: 2271-6. 12. Franceschi S, et al. (2006) Variations in the age-specific curves of human papillomavirus prevalence in women worldwide. Int J Cancer. 119:2677-

33

84 13. Gervaz P, et al. (2003). Squamous cell carcinoma of the anus: another sexually transmitted disease. SwissMedWkly 133: 353-9. 14. Hernandez BY, et al. (2005) Anal human papillomavirus infection in women and its relationship with cervical infection. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 14:25506. 15. KjaerSK, et al. (2005). Acquisition and persistence of human papillomavirus infection in younger men: a prospective follow-up study among Danish soldiers. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 14: 1528-33. 16. Lajous M, et al. (2005) Determinants of prevalence, acquisition, and persistence of human papillomavirus in healthy Mexican military men. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 14: 1710-6. 17. Medina H, et al. (2005) Cncer de ano. En: Medina H. Ciruga Oncolgica, Principios y Prctica. Mxico: ETM Editores; p. 258-65 18. Molano M, et al. (2002) Prevalence and determinants of HPV infection among Colombian women with normal cytology. Br J Cancer. 87: 324-33. 19. Moscicki AB. (2005) Impact of HPV infection in adolescent populations. J Adolesc Health. 37: 3-9. 20. MoscickiAB, et al. (2006) Updating the natural history of HPV and anogenital cancer. Vaccine. 24 Suppl 3: 42-51. 21. Muoz N, et al. (2004) Incidence, duration, and determinants of cervical human papillomavirus infection in a cohort of Colombian women with normal cytological results. J Infect Dis. 190: 2077-87. 22. Partridge JM, et al .(2006) . Genital human papillomavirus infection in men. Lancet Infect Dis. 6: 21-31. 23. Rodrguez-Wong U y col. (2006) Virus del papiloma humano y carcinoma epidermoide anal. RevHospJuaMex 2006; 73(2): 51-55. 24. Silverberg MJ, et al (2003).Condyloma in pregnancy is strongly predictive of juvenile-onset recurrent respiratory papillomatosis. ObstetGynecol. 101: 645-52. 25. Sinal SH, et al (2005). Human papillomavirus infections of the genital

34

and respiratory tracts in young children. SeminPediatr InfectDis. 2005; 16: 306-16. 26. Sinclair KA, et al (2005). Anogenital and respiratory tract human papillomavirus infections among children: age, gender, and potential transmission through sexual abuse. Pediatrics. 116: 815-25. 27. Syrjanen S. (2005) Human papillomavirus (HPV) in head and neck cancer. J Clin Virol. 32 Suppl 1: 59-66. 28. Tarkowski TA, et al. (2004) Epidemiology of human papillomavirus infection and abnormal cytologic test results in an urban adolescent population. J Infect Dis. 189: 46-50. 29. Weaver BA, et al. (2004) Evaluation of genital sites and sampling techniques for detection of human papillomavirus DNA in men. J Infect Dis. 189: 677-85. 30. Wexner SD. (2006 ) Photodynamic therapy shows promise for diagnosis of anal intraepithelial neoplasia. Gen Surg News 33: 21. 31. Winer RL, et al. (2005) Development and duration of human papillomavirus lesions, after initial infection. J Infect Dis. 191: 731-8. 32. Winer RL, et al. (2006) Condom use and the risk of genital human papillomavirus infection in young women. N Engl J Med. 354: 2645-54. 33. WinerRL, et al. (2003). Genital human papillomavirus infection: incidence and risk factors in a cohort of female university students. Am J Epidemiol. 157: 218-26.

35

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS CLSICAS 1. Armstrong LR, et al. (2000) Incidence and prevalence of recurrent respiratory papillomatosis among children in Atlanta and Seattle. Clin Infect Dis. 31: 107-9. 2. Boyd AS. (1990) Condylomataacuminata in the pediatric population. Am J DisChild. 144: 817-24. 3. Chen T, et al. (1993). Genetic analysis of in vitro progression of human papillomavirus transfected human cervical cells. Cancer Res 53: 1167-71. 4. Critchlow CW, et al.(1998) Effect of HIV infection on the natural history of anal human papillomavirus infection. AIDS 12: 1177-84 5. Evander M, et al. (1997) Identification of the?6 integrin as a candidate receptor for papillomavirus. J Virol. 1997; 71: 2449-56. 6. Frish M, et al (1997). Sexually transmited infection as a cause of anal cancer. N Engl J Med 337: 1350-8. 7. Gingelmaier A et al. (2010). Anal cytology as a screening tool for eartly detection of anal dysplasia in HIV-infected women. Anticancer Res. 30(5):1719-23. 8. Gutman LT, et al. (1991). Prevalence of sexual abuse in children with genital warts. Pediatr Infect Dis J. 10: 342-3. 9. Herrero R, et al. (2000). Population-based study of human papillomavirus infection and cervical neoplasia in rural Costa Rica. J Natl Can Inst. 92: 464-74. 10. Heselmeyer K, et al. (1997) A recurrent pattern od chromosomal aberrations and immunophenotypics appearance defines anal aquamous cell carcinoma. Br J Cancer 1997; 76: 1271-8. 11. Joyce JG, Tung et al. (1999) The L1 major capsid protein of human papillomavirus type 11 recombinant virus-like particles interacts with heparin and cell-surface glycosaminoglycans on human keratinocytes. J Biol Chem. 274: 5810-22. 12. Lazcano-Ponce E, et al. (2000) Epidemiology of HPV infection among Mexican women with normal cervical cytology. Int J Cancer. 91: 1-9.

36

13. Ley C, et al. (1991) Determinants of genital human papillomavirus infection in young women. J Natl Cancer Inst. 83: 997-1003. 14. MelbyeM, et al. (1996) Anal and cervical abnormality in women prediction by human papillomavirus tests. Int J Cancer 68:55964. 15. Muleris M, et al. (1987).Recurrent deletions of chromosomes 11q and 3p in anal canal carcinoma. Int J Cancer 1987; 39: 595-8. 16. Northfelt DW. (1994) Cervical and anal neoplasia and HPV infection in persons with HIV infection. Oncology 8: 32-7. 17. Palefsky JM, et al. (1991) . Detection of human papillomavirus DNA in anal intraepithelial neoplasia and anal cancer. Cancer Res 51: 1014-19 18. Palefsky JM, et al. (1998). High incidence of anal high grade squamous intraepitelial lesions among HIV positive and HIV negative homosexual and bisexual men. AIDS 12: 495-503 19. Palefsky JM, et al. (1998). Prevalence and risk factors for human papillomavirus infection of the anal canal in human immunodeficiency virus HIV-positive and HIVnegative homosexual men. J Infect Dis 177: 361-7. 20. Palefsky JM, et al. (2001) Prevalence and risk factors for anal human papillomavirus infection in human immunodeficiency virus (HIV)positive and high-risk HIV-negative women. J Infect Dis 183:38391. 21. Rabah R, et al. (2001). Human papillomavirus-11-associated recurrent respiratory papillomatosis is more aggressive than human papillomavirus-6-associated disease. PediatrDevPathol. 4: 68-72. 22. Rader JS, et al. (1996). Allelotyping of all chronosomal arms in invasive cervical cancer. Oncogene 13: 2737-41. 23. Ryan DP, et al. (2001). Carcinoma of the anal canal.N Engl J Med 11: 7928. 24. Salit IE et al. (2010). The role of cytology (Papa tests) and human papillomavirus testing in anal cancer screening. AIDS 1; 24(9):1307-13. 25. Shah KV, et al (1997). Prevention of juvenile-onset recurrent respiratory papillomas. CurrOpinOtolaryngol Head Neck Surg. 5: 107-11.

37

26. Shah KV, et al. (1998). Risk factors for juvenile onset recurrent respiratory papillomatosis. Pediatr Infect Dis J. 1998; 17: 372-6. 27. Syrjanen S, et al. (2000). Human papillomavirus infections in children: the potential role of maternal transmission. Crit Rev Oral Biol Med. 2000; 11: 259-74. 28. Tilston P. (1997). Anal human papillomavirus and anal cancer. J ClinPathol 1997; 50: 625-34. 29. Vincent-Salomon A, et al. (1996). Frequent association of human papillomavirus 16 and 18 DNA with anal squamous cell and basaloid carcinoma. ModPathol 9: 614-20. 30. Williams AB, et al. (1994) Anal and cervical human papillomavirus infection and risk of anal and cervical epithelial abnormalities in human immunodeficiency virus-infected women. Obstet Gynecol 83:20511. 31. Xi LF, et al. (1998). Risk of anal carcinoma in situ in relation to human papillomavirus type 16 variants. Cancer Res 58: 3839-44

38

ANEXOS

39

Anexo 1: Formulario de recoleccin de datos

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA DE GRADUADOS- POSTGRADO GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

PREVALENCIA EN CITOLOGA ANAL DE VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO EN PACIENTES CON CITOLOGA POSITIVA EN CRVIX UTERINO HOSPITAL REGIONAL IESS DR. TEODORO MALDONADO CARBO PERIODO 2009 - 2010

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Formulario: Historia clnica: Edad: Comorbilidad aos Diabetes Infeccin por VIH-SIDA otras S No aos aos S Presente No Ausente

Enfermedad autoinmune Utilizacin de terapia inmunodepresora Aos de diagnstico de infeccin por VPH Edad de inicio de las relaciones sexuales: Historia de compaeros sexuales Relaciones sexuales anales Infeccin por VPH

Elaborado por: LPB

40

Anexo 2: Base de datos PREVALENCIA EN CITOLOGA ANAL DE VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO EN PACIENTES CON CITOLOGA POSITIVA EN CRVIX UTERINO HOSPITAL REGIONAL IESS DR. TEODORO MALDONADO CARBO PERIODO 2009 - 2010
Ttoinmunosupresor Edad Enfinmunodepresora Orden Formulario Comorbilidad aodxVPH inicioactividadsex compaerosex relacionanal
no no no no no no si no si si no no no no no no si si si no si si si no si no si si no no A A A A A A A A A P A A A A A A A P A A A P A A A A A A A A

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

LRB MPC IPP GMP RMG OMM NZM FPM TGG DMV GLF NIR MLL LBD LTD AAL LTM LFF RGL SCM CEA BDC MMR MGA APC BLC TBP CCT MFB CRV

550310 565256 562200 565841 570876 571687 527920 547071 571874 566887 572413 455435 571329 572671 190675 81480 484300 327095 532878 572999 564827 565571 565578 193050 571210 152728 570727 533744 568600 572977

45 34 38 29 39 50 51 71 25 26 31 31 46 43 56 59 57 43 27 18 35 50 64 47 25 66 29 56 24 31

no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no HIV no no no no no

no no no no no CA CA CA no no no no CA no no no no no no no no no no no SI no no no no no

no no no no no si si no no no no no si no no no no no no no no no no no SI no no no no no

1a 1,4a 11m 1,2a 11m 11m 1a 2a 1,1 1a 9m 1a 1,2 1a 1,1 1,2 1,3 1,1 1 1 1,3 1 10m 1,5 11m 11m 10m 1,1m 1,1m 1,2m

19 21 19 19 15 17 19 15 21 19 17 19 16 20 28 19 19 20 15 17 19 16 17 23 18 16 19 17 18 19

4 3 4 2 1 1 2 2 1 2 1 1 1 4 1 1 3 1 3 2 2 2 1 2 1 2 1 2 2 6

VPH+

41

Base de datos. Continuacin.

Ttoinmunosupresor

Edad

Enfinmunodepresora

Orden

Formulario

Comorbilidad

aodxVPH

inicioactividadsex

compaerosex

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

GHP SMF PPL TMQ MVM VBM JMA MMB VAA RNM AGP GLN MPV VBO MPA MPB MPE MDO BVV MRO PPM MSR YAA DAZ GGF IRB MAV SJP TFO MPA

128263 531180 572311 491805 476294 571944 327418 546726 425210 490043 537979 569942 551900 245790 553338 147262 549653 526366 513627 430452 565679 327150 498331 574121 564846 539995 513466 571364 327808 325087

49 29 28 35 33 55 77 40 26 29 36 34 38 45 27 46 29 23 29 37 28 34 38 27 29 44 43 33 21 32

no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no

no CA no no no no CA no no no no no CA no no no no no no no no CA

no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no lupus si no no CA no no no no no no no no no no no

11m 1,2 11m 1,3 1a 1,1 11m 1,3m 1,2 10m 1,3m 9m 1,2 1,9 1,5 1,1 1,4 1,1 1,2 1,1 1,2 10m 11m 1,1 10m 1,2 9m 9m 8m 8m

18 18 19 19 20 18 19 22 18 27 18 18 18 27 17 18 19 19 20 32 22 20 19 18 18 19 21 27 19 18

1 1 3 2 1 3 3 3 2 1 2 5 2 2 2 2 3 1 2 1 1 1 2 5 5 1 2 2 1 2

no no no no si no no no no no si si no si no no si no si no no no no si no no si no no no

relacionanal
A A A A P A A A A A P A A P A A A A A A A A A P A A P A A A

VPH+

42

Base de datos. Continuacin.

Ttoinmunosupresor

Edad

Enfinmunodepresora

Orden

Formulario

Comorbilidad

aodxVPH

inicioactividadsex

compaerosex

61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90

MCM GGI YCR REA ALU RCS JVS ERB GRC JGP MLP KCP SSM DGG CAC MCY ZAM EZC EMP LGO MBS JCQ NCM VOR VLS EAP KRB AAV IMG WBC

544313 255102 538464 289905 441488 128501 571510 324344 575597 499830 298256 541703 61554 557950 549588 545648 327189 579028 438042 571665 574370 569415 487501 537725 272352 539360 588331 490875 579369 264027

28 50 42 54 40 60 28 66 27 29 38 34 71 32 31 49 36 66 49 51 27 33 48 31 36 32 28 30 34 36

no no no no no no no no no no no HIV no no no no no no no no no no no no no no no no no no

no no no no no CA no no no no no si no no no no no CA no no no no no no no no no no no no

no no no no no no no no no no no si no no no no no no no no no no no no no no no no no no

9m 8m 8m 8m 8m 10m 10m 1,1 10m 8m 8m 1,5 10m 1a 8m 8m 1,1 11m 1,5 11m 8m 1,7 1,6 1,9 1,8 7m 10m 8m 10m 8m

25 28 16 19 19 22 20 17 19 19 20 30 18 19 20 16 18 21 20 21 37 18 21 19 17 22 19 21 15 18

1 1 2 2 2 1 3 1 2 3 2 1 2 2 1 1 1 1 2 1 1 3 1 1 2 1 1 3 1 2

no no si no no no si no no no no si no no no no si si si no no no no no si no no no no no

relacionanal
A A P A A A P A A A A P A A A A P A A A A A A A A A A A A A

VPH+

43

Base de datos. Continuacin.

Ttoinmunosupresor

Edad

Enfinmunodepresora

Orden

Formulario

Comorbilidad

aodxVPH

inicioactividadsex

compaerosex

91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120

TCL PCQ MLP AEV EAP MOM OFD ABH MCS MJM GEL PPM Magaly JCU EBO MNV MMF DMG GMM LSB EAM JCM GCA APC WMZ MMO SMB EYS PMM ACA

565896 517171 555048 327523 556893 578234 523515 552343 549515 574846 579576 565679 Sanchez 572055 552018 580398 522164 429455 31234 188935 201454 577892 400390 103906 431586 515676 507164 581074 561306 475007 281427

22 no no 52 no no 42 no no 71 no CA 19 no no 43 no CA 48 no CA 45 no CA 36 no no 51 no no 40 no no 28 no no Mantuanono 44 no 23 no no 49 no no 44 no no 40 no no 46 no no 40 no CA 44 no no 29 no no 40 no no 54 no CA 46 no no 30 no no 40 no no 29 no no 62 no CA 27 IRC si 47 no no

no no no no no no no si no no no no no no no no no no no no no no si no no no no si si no

7m 8m 8m 7m 6m 6m 7m 11m 6m 8m 7m 11m 6m 7m 9m 7m 11m 8m 11m 8m 7m 7m 1,3 1,1 10m 7m 7m 1,1 9m 8m

20 20 13 18 17 18 17 19 20 18 31 22 15 19 30 21 26 24 25 15 24 21 21 36 21 22 21 21 23 25

1 2 2 4 3 3 1 2 1 2 1 1 1 2 3 2 2 2 2 4 2 2 2 2 3 3 2 2 2 3

no no si no si no si si no si si no si no no si no no si si si no no no si si no si si no

relacionanal

A A P A P A A A A P A A A A A P A A A A P A A A A A A A A A

VPH+

44

Base de datos. Continuacin.

Ttoinmunosupresor

Edad

Enfinmunodepresora

Orden

Formulario

Comorbilidad

aodxVPH

inicioactividadsex

compaerosex

121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150

GVD MAB BMM MMB VSV MSA IBA CRR NMP TNO DAP CMT NCQ CQR DST MVE MSP MGU SLD ARR CMB MRP VMR BSG VCO MME JBM MBV LMS EGB

580869 92697 570039 582060 580241 503203 31255 577242 569939 574514 531328 325575 499640 579600 582486 521014 406545 494164 586366 1392 533206 564467 583210 218433 582746 553980 532823 534491 557947 583593

21 55 74 40 28 33 28 55 51 60 33 53 52 66 24 55 47 47 52 64 31 49 22 58 30 36 27 34 57 41

no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no

no CA no no no no no no no CA no no no CA no no no no no no no no no no no no no no CA CA

no no no no no no no no no si no no no no no no no no no no no no no no no no no no si no

1,1 11m 10m 7m 8m 7m 8m 7m 7m 1,3 8m 7m 6m 8m 6m 8m 11m 6m 7m 10m 1a 1a 7m 6m 6m 6m 6m 6m 1,2 7m

20 19 16 15 17 26 16 19 30 24 22 20 20 21 18 17 20 19 16 20 15 20 20 16 16 28 18 19 11 22

1 4 1 3 2 1 1 2 1 2 1 2 3 2 1 1 1 1 2 1 2 1 5 1 3 2 1 1 5 1

no no si si no no no no no si no no no no no no no no no no no no si no si no no no si no

relacionanal

A A A P A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A

VPH+

45

Base de datos. Continuacin.

Ttoinmunosupresor

Edad

Enfinmunodepresora

Orden

Formulario

Comorbilidad

aodxVPH

inicioactividadsex

compaerosex

151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180

MOV ZAR RAB FPF CPS MVV JCP MVM MFR RCS JCM NVR SFA BPG MYM MVC JLV ARC MCL MSM MSA MIH MPJ NBB MHO CMG ALM MMG JDC IVJ

563038 298051 586234 586427 563669 582532 505801 574858 585693 522025 587980 521256 522701 547753 592391 424077 590218 539307 588652 478195 569085 179206 555271 498599 568761 592826 547733 514675 537123 522719

50 46 50 38 27 49 35 31 40 36 31 47 35 34 48 45 29 35 29 31 18 47 60 38 47 23 54 60 33 48

no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no

no no no no no CA no no CA no no CA no no CA no no no no no no no CA no no no no no no no

no no no no no no no no no no no si no no no no no no no no no no no no no no no no no no

3m 6m 5m 5m 7m 6m 3a 6m 3m 5m 4m 9m 3m 1,3 1m 7m 6m 3m 3m 2m 2m 2m 8m 3m 3m 5m 7m 7m 5m 6m

20 18 18 18 21 18 17 27 20 17 15 23 27 17 27 29 23 20 17 24 18 20 19 17 30 20 16 23 19 18

1 2 5 2 2 2 2 2 2 3 2 2 1 2 1 1 1 2 1 2 1 1 1 2 2 3 1 1 2 2

si si no no no no no si no no no no no no no si no si no no si no no no si si si si no no

relacionanal

A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A

VPH+

46

Base de datos. Continuacin.

Ttoinmunosupresor

Edad

Enfinmunodepresora

Orden

Formulario

Comorbilidad

aodxVPH

inicioactividadsex

compaerosex

181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200

EEV IPS AAJ JMH FRC JVS LCC FYO AAM NGC REM MVB GGC KJB IMI VGG MMA MCT SPO JRS

537487 587425 595564 595495 428881 324664 401346 566586 595095 594973 484930 533124 595119 533598 585590 267328 551228 505626 272211 578939

30 20 32 27 54 32 37 54 26 52 46 24 36 27 21 43 24 26 39 34

HIV no no no no no no

SI no no no CA no no diabet si no no no no no no no no no CA no no no no no no no no no no diabet si no no

SI no no no no no no no no no no no no no no no no no no no

2m 2m 3m 4m 3m 2m 2m 7m 3m 1m 2m 1m 2m 4m 8m 1a 8m 2m 2m 4m

18 17 25 19 14 16 16 14 16 12 20 16 18 18 16 19 18 18 23 24

5 4 3 3 3 1 3 2 10 2 2 2 2 3 2 1 1 1 2 1

si si no si si si no no si si si no si no no no no no si no

relacionanal

P A A A A P A A P A P A A A A A A A A A

VPH+

47

Anexo 3: Procedimiento para lo toma de citologa anal

Imagen 1: Preparacin del cepillo para toma de la citologa endoanal

Imagen 2: Toma de la citologa endoanal

Imagen 3: Citologa negativa para CA, con clulas cilndricas rectales

Imagen 4: Frotis inflamatorio en citologa rectal con presencia de hifas

3 48 2444

Imagen 5: Alteraciones celulares de bajo grado en el epitelio cilndrico anal

Imagen 6: Alteraciones celulares de alto grado en el epitelio cilndrico anal

Imagen 7: Frotis inflamatorios, con presencia de gran cantidad de fagocitos