SIMPSIO MEDICINA E DIREITO

tica e eutansia
Heriberto Brito de Oliveira1, Eymard Francisco Brito de Oliveira2, Robertha Zuffo Brito de Oliveira3, Ana Maria Brito de Oliveira4, Maria Elisabeth Renn de Castro Santos5, Joo Alfredo de Paula e Silva6
Na formao profissional, de grande importncia a preocupao com a formao tica. Por esse motivo, apresentamos aqui as controvrsias sobre tica e eutansia originadas nos primrdios da civilizao grecoromana. A partir do juramento de Hipcrates1, principal pilar de sustentao da dignidade da profisso mdica at os dias de hoje, a administrao de drogas letais ao paciente terminal ou a omisso de determinados recursos disponveis na teraputica tm motivado intenso debate no seio da sociedade. Alguns filsofos, entre eles Thomas Morus2 e Francis Bacon1, j advogavam a prtica da eutansia ativa entre seus contemporneos. O debate tornou-se acirrado no final do sculo XIX com a ocorrncia de inmeras disputas entre advogados e cientistas sociais, principalmente nas imprensas inglesa e americana. Na moral de Kant1, verifica-se uma concepo de tica sob a forma de um procedimento prtico, isto , uma universalizao da tica, baseada na definio de que uma ao moralmente boa aquela que pode ser universalizvel, ou seja, aquela cujos princpios podem valer para todos ou, ao menos, seria desejvel que valessem para todos.
1. Mdico, Ps-graduando em Angiologia e Cirurgia Vascular, Faculdade de Cincias Mdicas de Minas Gerais e Santa Casa de Belo Horizonte. 2. Mdico, Ps-graduado em Cirurgia Cardiovascular, Faculdade de Cincias Mdicas de Minas Gerais. Doutorando em Educao. Professor titular, Universidade Vale do Rio Verde de Trs Coraes, MG. 3. Mdica, Ps-graduanda em Cardiologia, Faculdade de Cincias Mdicas de Minas Gerais e Santa Casa de Belo Horizonte. 4. Acadmica de Direito, Faculdade de Direito de Varginha, MG. 5. Mdica coordenadora da Ps-graduao em Angiologia e Cirurgia Vascular, Faculdade de Cincias Mdicas de Minas Gerais e Santa Casa de Belo Horizonte. 6. Chefe do Servio de Cirurgia Cardiovascular, Santa Casa de Belo Horizonte. Professor, Faculdade de Cincias Mdicas de Minas Gerais. Especialista em Cirurgia Cardiovascular pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular - Associao Mdica Brasileira. J Vasc Br 2003;2(3):278-82.
Copyright 2003 by Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular.

Tal dogma poderia ser aplicado, por exemplo, eutansia, desde que, evidentemente, ela valesse para todos, isto , pudesse ser moralmente justificvel. Nos dias atuais, encara-se a morte como algo natural3. No passado, procuravam-se explicaes para a morte no meio sobrenatural. Hoje, recorre-se medicina para tratar das questes relativas a esse assunto. Porm, permanece o questionamento: tico, vlido estender a vida, prolongando o sofrimento e a agonia? Para a realizao deste estudo, foram utilizados os mtodos indutivo e dedutivo de pesquisa, procurando situar o tema da eutansia ativa e passiva, atravs de embasamento moral, tico e filosfico. A consulta bibliogrfica foi estendida aos campos biotico e mdico-legal propriamente dito, procurando desmistificar alguns conceitos equivocados introduzidos e, todavia, aceitos por alguns segmentos da sociedade.

Viso religiosa da morte O homem o nico ser sobre a Terra que tem conscincia da sua finitude, o nico a saber que sua passagem neste mundo transitria e que deve terminar um dia3. Sob o prisma da humanidade, trata-se da extino biolgica de um ser de relao, ser corpreo que interage com seu meio. , pois, uma morte globalizada socialmente, e o seu vazio sentido como um vazio interacional. Dessa maneira, o estudo da morte e do morrer deu ensejo criao de um novo ramo do conhecimento cientfico, a tanatologia (cincia do estudo da morte), que mergulha na pesquisa filosfica e antropolgica das diversas formas de representao ritualstica da extino da vida entre diferentes povos e culturas. Sob esse aspecto, a morte um evento pblico, coletivo, psicossocial em que o homem se insere. Para a
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religio judaica, por exemplo, decapitao sinnimo de morte. Da porque os critrios de morte enceflica serem entendidos como morte de qualquer forma. Segundo as palavras do pensador Jean Ziegler, toda a morte um assassinato3. preciso, portanto, exorcizar a morte, transform-la, domin-la. At o sculo XVII, o homem somente sentia-se senhor de sua vida na medida em que se sentisse, tambm, senhor de sua morte. Com o desenvolvimento cientfico, encontrou-se uma sada para o dilema. Tal fato foi traduzido na medicalizao da morte que se seguiu dessacralizao dessa mesma morte, o que ocorreu por volta do sculo XVIII ou XIX. Passou-se a determinar que os doentes fossem levados e morressem nos hospitais, ao contrrio do que ocorria antes, quando morriam em casa. Antes, pelos desgnios de Deus, inacessveis aos homens, havia a boa e a m morte, que governava os destinos humanos. Agora, a morte tornou-se laica, no mais religiosa. Neste novo palco, a morte transforma-se em fenmeno tcnico, no qual o mdico decreta quando interromper todo e qualquer tipo de tratamento. Passa a ser um processo regulvel, que ocorre por etapas sucessivas e bem compreendidas de frustraes (estgios de Kbler-Ross4 para pacientes terminais). Dessa forma, nem a famlia nem o indivduo so senhores de sua prpria morte. Tal poder lhes foi negado e retirado em nome da cincia, mesmo porque, com a desagregao da chamada famlia nuclear, esta aliena-se da morte, ignora-a por completo. O homem transformou-se em objeto da prpria morte, que deve ser estudada e pesquisada. A morte, de certo modo, torna-se responsabilidade tcnica, que nada tem a ver com o organismo. Por outro lado, as novas conquistas sociais da Revoluo Industrial e da burguesia emergente estabeleceram uma conquista simblica da imortalidade fsica, atravs da transmisso do patrimnio material do indivduo. Da, a preocupao dos modernos cdigos de leis elaborados pelos homens, nos quais os direitos do patrimnio ocupam um lugar preferencial aos chamados crimes contra a vida, por exemplo. J no se cogita do ser vivo em si, mas daquilo que ele representa ou vale dentro do meio social em que est inserido.
Eutansia

Existe grande controvrsia a respeito da legalizao ou no dessa prtica. As pessoas que julgam a eutansia um mal necessrio tm como principais argumentos poupar o paciente terminal irreversvel de seu sofrimento e aliviar a angstia de seus familiares. Outro aspecto importante dessa discusso o custo financeiro, tanto social como pessoal, causado pelo prolongamento de uma vida impossibilitada de continuar. O custo social est na superlotao de leitos nos hospitais e nos gastos pblicos com remdios e tratamentos desses pacientes. Por outro lado, se essa prtica for legalizada, haver revolta por parte das igrejas, as quais se mantm irredutveis em suas posies. Alm disso, o parente que autorizar a eutansia de um ente querido pode vir a sofrer um forte sentimento de culpa. Com o progresso da tecnologia mdica, nas ltimas dcadas, torna-se ainda mais complexa a discusso sobre essa prtica. Os aparelhos eletrnicos so capazes de garantir longa sobrevida vegetativa aos doentes e permitem que os sinais vitais sejam mantidos artificialmente, mesmo em pacientes terminais, por muito tempo. Assim, a manuteno da vida torna-se cada vez mais uma discusso que deve ser analisada caso a caso
. Classificao da eutansia

Eutansia significa sistema que procura dar morte sem sofrimento a um doente incurvel. Esse sistema proibido em vrios pases, inclusive no Brasil, onde a prtica da eutansia considerada homicdio5.

A eutansia, dependendo do critrio considerado, pode ser classificada de vrias formas5, entre elas, as seguintes: Quanto ao tipo de ao o ato deliberado de provocar a morte sem sofrimento do paciente, por fins misericordiosos. a morte do paciente ocorre dentro de um quadro terminal, ou porque no se inicia uma ao mdica ou porque h interrupo de uma medida extraordinria, com o objetivo de minorar o sofrimento. a morte acelerada como uma conseqncia indireta das aes mdicas que so executadas visando ao alvio do sofrimento de um paciente terminal. Quanto ao consentimento do paciente quando a morte provocada atendendo a uma vontade do paciente. quando a morte provocada contra a vontade do paciente. quando a morte provoEutansia ativa: Eutansia passiva ou indireta: Eutansia de duplo efeito: Eutansia voluntria: Eutansia involuntria: Eutansia no-voluntria:

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cada sem que o paciente tivesse manifestado sua posio em relao a ela. Essa classificao quanto ao consentimento visa a estabelecer, em ltima anlise, a responsabilidade do agente; no caso, o mdico. Tal discusso foi proposta por Neukamp6.
Distansia e suicdio assistido

Distansia a agonia prolongada, a morte com sofrimento fsico ou psicolgico do indivduo lcido. Esse termo foi proposto por Morache, em 1904, em seu livro Naisance et mort, publicado em Paris pela editora Alcan. O quadro torna-se difcil para a maioria dos mdicos que se deparara com um doente terminal, embora a morte faa parte do seu dia-a-dia e seja um fato inexorvel para todos os seres vivos. Apesar dos problemas clnicos relacionados ao atendimento otimizado do paciente, o mdico deve focalizar seus esforos no alvio do sofrimento para evitar ao mximo os desconfortos do paciente em estado terminal. A dor apenas um de seus componentes. Entretanto, o impacto que a dor tem na vida do paciente varia desde um desconforto tolervel at a exausto, que prpria das doenas que provocam a morte direta ou indiretamente. Uma srie de questes morais significativas tambm surge neste contexto de vida em fase terminal (Moraczewsky7). O que o paciente sabe ou deve saber sobre o seu diagnstico e prognstico? Segundo Moraczewsky7, a primeira pergunta j remete para uma questo bsica que a do exerccio da autonomia nesse momento. S tem acesso livre escolha de maneira adequada aquela pessoa que tiver pleno conhecimento dos fatos mdicos ligados sua doena. Para tanto, o acesso verdade essencial. Contudo, o direito verdade cria a obrigao de os mdicos sempre dizerem a verdade aos pacientes? O mdico prudente avaliar cada caso, tentando pesar os prs e os contras de trs alternativas: dizer a verdade, omiti-la ou mentir para o paciente. Em seu julgamento, ele dever levar em conta que somente um fato moral muito relevante, em termos de beneficncia, poder justificar uma ao paternalstica de ignorar o direito do paciente verdade e, conseqentemente, de ignorar o direito do paciente de definir os limites de seu tratamento. O termo ortotansia tem sido usado como sinnimo de morte natural (do grego - orths: normal, correta e thnatos: morte) ou de eutansia passiva, na qual se age

por omisso (inversamente eutansia ativa, na qual existe um ato comissivo com real induzimento ou auxlio ao suicdio). Esta seria, tambm, a manifestao da morte boa, desejvel. Ao contrrio, enquanto isso, o termo distansia seria, portanto, a morte dolorosa, com sofrimento, conforme observa-se com freqncia nos pacientes terminais de AIDS e cncer, doenas incurveis, e tantas outras. O prolongamento da vida para esses indivduos, seja por meio de teraputicas ou de aparelhos, nada mais representaria do que uma batalha intil e perdida contra a morte, esta sim salvadora e redentora. Para estes, se postula a morte piedosa, assistida, dando fim aos seus males, pois, como afirma Sneca1, o grande filsofo grego, por nica razo, a vida no um mal porque ningum obrigado a viver. A partir dos anos 70, o debate concentrou-se no tanto no aspecto moral, mas mais na justificabilidade tica dos limites jurdicos existentes e nas suas implicaes na formulao das polticas de sade pblica de diversos territrios. preciso estabelecer quais medidas devem ser tomadas para manter o paciente vivo. Existem medidas que podem ser chamadas de ordinrias, outras de fteis e outras, ainda, que se denominam extraordinrias. Medidas ordinrias so, geralmente, aquelas de baixo custo, pouco invasivas, convencionais e tecnologicamente simples. As extraordinrias costumam ser caras, invasivas, hericas e de tecnologia complexa. Segundo Kbler-Ross8, essas definies certamente simplificam uma questo muito complexa. Por exemplo, a alimentao enteral por sonda, na maioria das vezes, uma medida ordinria, mas, quando utilizada num paciente em estado vegetativo persistente irreversvel, passa a ser uma medida extraordinria para mant-lo vivo. A futilidade deve ser definida em funo da relao existente entre tratamento, teraputica e cuidado. Um tratamento considerado ftil quando no tem boa probabilidade de ter valor teraputico, isto , quando agrega riscos crescentes sem um benefcio associado5. Vale salientar que aes que visam ao cuidado do paciente nunca so fteis. As medidas de conforto bsico, alimentao, hidratao e controle de dor so exemplos de cuidados que podem ser denominados de medidas de conforto, mas que no podem ser chamados de fteis9. Assim, medidas fteis so aquelas com baixssima chance de serem eficazes, no importando o nmero de vezes em que so utilizadas. Por exemplo, a quimioterapia para o caso especfico do paciente terminal.

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Dessa forma, seria interessante conceituar morte: Mas o que morte? Este um conceito eminentemente mdico ou deve ser contextualizado dentro de variveis socioculturais? Morte, segundo Kbler-Ross4, pode ser definida como sendo o cessar irreversvel do funcionamento de todas as clulas, tecidos e rgos; do fluxo espontneo de todos os fludos, incluindo o ar (ltimo suspiro) e o sangue; do funcionamento de corao e pulmes; do funcionamento espontneo de corao e pulmes; do funcionamento espontneo de todo o crebro, incluindo o tronco cerebral; do funcionamento completo das pores superiores do crebro (neocrtex); do funcionamento quase completo do neocrtex; da capacidade corporal da conscincia. O excessivo nmero de definies de morte j deixa bem claro que no so definies puramente mdicas, e, por conseqncia, implicaes morais e legais so inevitveis e muito relevantes. Segundo Fairbaim10, matar algum que no deseja morrer assassinato; da porque a eutansia ou o suicdio precisarem ter a caracterstica da vontade do prprio indivduo que morrer atravs dessas prticas. A eutansia ou o suicdio assistido devem ser destinados a beneficiar o indivduo que morre e devem ser sempre dirigidos pelo prprio indivduo, tanto no tempo presente como por uma orientao antecipada de qualquer espcie. Essas prticas no podem ser impostas pessoa com base na opinio de terceiros de que seria melhor que ela morresse; no podem ser praticadas em relao queles que no esto aptos a dar uma opinio a respeito de se, nas circunstncias atuais, gostariam de morrer e que no planejaram antecipadamente os seus desejos, caso surjam essas circunstncias. Tanto no caso do suicdio como no caso da eutansia, a pessoa deseja e pretende morrer e toma a iniciativa para planejar e concretizar a morte. As distines que geralmente so feitas entre essas duas formas so consideradas, tambm do ponto de vista legal, em parte, atravs dos meios pelos quais concretizada a morte, isto , quem desfere o golpe fatal, e, em parte, atravs do estado fsico e mental em que se encontra a pessoa que morre ou deseja morrer. A eutansia no permitida legalmente. Por outro lado, a partir do Ato do Suicdio de 1961, no um delito criminal cometer ou tentar cometer o suicdio. Entretanto, o Ato torna ilegal assistir (ou ajudar e incitar) algum suicidar-se.

Enquanto o termo suicdio geralmente empregado para referir-se a algum que morre em conseqncia da sua prpria ao intencional, o termo eutansia usado, em geral, para referir-se morte que acontece em conseqncia de aes praticadas por terceiros. Assim, segundo Fairbaim10, a diferena est na inteno que a pessoa tem em proceder de forma a concretizar a sua prpria morte e no significado que para ela tem a morte, quando pratica o suicdio.
A eutansia na perspectiva da biotica A atuao mdica movida por dois grandes princpios morais: a preservao da vida e o alvio do sofrimento. Esses dois princpios complementam-se na maior parte das vezes. Entretanto, em determinadas situaes, podem tornar-se antagnicos, devendo prevalecer um sobre o outro. Se for estabelecido como princpio bsico o de optar-se sempre pela preservao da vida, independentemente da situao, poder-se-, talvez, com tal atitude, estar negando o fato de que a vida finita. Como conhecido, existe um momento da evoluo da doena em que a morte torna-se um desfecho esperado e natural, no devendo e nem podendo ser combatida. Assim, no paciente passvel de ser salvo, a aplicao dos princpios da moral deve ser pautada na preservao da vida, enquanto que, no paciente que est na etapa da morte inevitvel, a atuao mdica, do ponto de vista da moral, deve priorizar o alvio do sofrimento. A aplicao dos princpios ticos beneficncia, no-maleficncia, autonomia e justia deve ser realizada numa seqncia de prioridades. Dessa forma, importante observar que os princpios da beneficncia e da no-maleficncia so prioritrios sobre os da autonomia e da justia. Concluso Para os estudiosos do assunto, a eutansia prtica to antiga quanto a prpria vida em sociedade. Segundo afirmam, na Grcia antiga, Plato e Scrates j advogavam a tese da morte serena, a eliminao da prpria vida para evitar mais sofrimento da pessoa doente, enferma, que se encontra diante de um quadro clnico irreversvel, passando por terrveis dores e sofrimentos. Exemplos disso, na atualidade, seriam os casos das pessoas acometidas pelas molstias da AIDS e do cncer, em estados terminais, quando o organismo no mais responde medicao especfica.

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Na medicina, para uma corrente filosfico-sociolgica que defende a legalizao da eutansia, existem situaes clnicas em que o paciente deseja uma espcie de antecipao da morte, onde, no estado de sofrimento, a splica uma s: matem-me, por favor!. Para os que advogam essa tese, a antecipao da morte no s atenderia aos interesses do paciente de morrer com dignidade como daria efetividade ao princpio da autodeterminao da pessoa em decidir sobre sua prpria morte. Num bloco contrrio, em que no se aceita sequer a idia de discusso sobre a eutansia, est a grande maioria das pessoas a sustentar que a vida humana bem jurdico supremo, que dever tanto do Estado como do mdico preserv-lo a qualquer custo, evitando-se, assim, que pessoas sejam mortas e colocadas em situao de risco. Eventuais direitos do paciente esto, muitas vezes, subordinados aos interesses do Estado, que obriga a adoo de todas as medidas visando ao prolongamento da vida do doente, at mesmo contra a sua vontade. O mdico, a seu turno, por questes ticas, deve assistir ao paciente, fornecendo-lhe todo e qualquer meio necessrio sua subsistncia. Quando uma corrente amaldioa a instituio da eutansia, parte-se do princpio de que todos, indistintamente, estariam imbudos do dever e da necessidade de proteger os pobres, os velhos, os deficientes e todas aquelas pessoas doentes que poderiam estar em situao de vulnerabilidade tanto no lar como dentro de um hospital qualquer. Evitar-se-ia, tambm, que essas pessoas pudessem ser vtimas da indiferena, do preconceito e das presses psicolgicas e financeiras, levando-as a pr fim s suas prprias vidas. Longe de tornar-se uma instituio legal, a eutansia poderia constituir, at mesmo, numa espcie de amparo para a prtica de inmeros suicdios, e, porque no dizer, para a ocorrncia, tambm, de homicdios planejados, em que um paciente poderia muito bem ser induzido morte, sobretudo aquele detentor de alguma herana, por exemplo. A questo sria, polmica e complexa. Numa viso scio-jurdica, a institucionalizao da eutansia traria mais problemas do que solues. Numa sociedade de tantas desigualdades, de tanta complexidade como a nossa, instituir-se a prtica da eutansia seria uma temeridade muito mais grave do que a implantao da pena de morte, j que esta depende da formalizao de um processo legal, com acusao e defesa, enquanto aquela dependeria apenas da vontade da pessoa, suicida ou no, induzida ou no, de eliminar a prpria vida.

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Leituras recomendadas

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