DEFINISI 1.

Mola hydatidosa adalah penyakit wanita dalam masa reproduksi tetapi kalau terjadi kehamilan pada wanita yang berumur lebih dari 45 tahun, kehamilan mola l0 x lebih besar di bandingkan dengan gravidae antara 20 - 40 tahun. 2. Kejadian di rumah sakit besar di Indonesia kira-kira 1 diantara 80 persa1inan dinegara lain, misalnya : a. USA : 1 : 2.000 kehamilan b. Hongkong : 1 : 530 kehamilan c. Taiwan : 1 : 125 kehamilan Telah diterangkan bahwa kejadian dipengaruhi oleh umur dan ada kemungkinan juga oleh status sosial ekonomi (obstretri patologi edisi 2) 3. Mola hydatidosa adalah penyakit yang berasal dari kelainan pertumbuhan trokobias plasenta atau calon plasenta dan disertai dengan degenerasi kristik villi dan perubahan hidropik sehingga tampak membengkak, edomatous, dan vaksikuler kelainan ini merupakan neoplasma troboblas yangjinak (benigna). 4. Mola hydatidosa adalah kondisi yang tidak normal dari plasenta, disebabkan oleh terjadinya kesalahan saat ovum dan sperma bertemu saat fertilasi (Ilmu Kandungan, Sarwono : edisi 2) PATOGENESIS Ada beberapa teori yang dianjurkan untuk menerangkan patogenesis dari penyakit trofoblas. Pertama missed abortion yaitu mudigah mati pada kehamilan 3-5 minggu ( missed abortion ), karena itu terjadi gangguan peredaran darah sehingga terjadi penimbunan eairan dalam jaringan mesenkim dari viii dan akhirnya terbentuklah gelembung-gelembung. Menerut Reynolds, kematian mudigah itu disebabkan kekurangan gizi berupa asam folik dan histidine pada kehamilan hari ke 13 dan 21. Hal ini yang menyebabkan gangguan angiogenesis. Kedua teori Neoplasme dari Park yang menyatakan bahwa yang abnormal adalah sel-sel trofoblas yang mempunyai fungsi yang abnormal pula, dimana terjadi resorpsi cairan yang berlebihan kedalam viii, sehingga timbul gelembung. Hal ini menyebabkan gangguan peredaran darah dan kematian mudigah. Ada juga teori sitogenetika, yaitu mola hidatidosa komplit berasal dari genom paternal (genotype 46xx sering, 46xy jarang, tapi 46xxnya bersal dari reproduksi haploid sperma dan tanpa kromoson dari ovum). Mola parsial mempunyai 69 kromoson terdiri dari kromoson 2 haploid paternal dan 1 haploid maternal (triploid, 69xxx atau 69xxy dari 1 haploid ovum dan lainnya reduplikasi haploid paternal dari satu sperma atau fertilisasi dispermia. ( www.google, Sayudi, 2004 )

KLASIFIKASI Perkembangan penyakit trofoblas ini amat menarik dan ada tidaknya janin telah digunakan untuk menggolongkannya menjadi bentuk mola yang komplit (klasik) dan parsial (inkomplit). ( www.google, 2004 ) 1. Mola Hydatidosa Komplit ( Klasik) Suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar dimana tidak ditemukan janin dan hampir seluruh viIi khorialis berubah menjadi kumpulan gelembung yang jernih yang mempunyai ukuran yang bervariasi mulai dari yang lebih mudah terlihat sampai beberapa em dan bergantung dalam beberapa em dan bergantung dalam beberapa kelompok dari tangkai yang tipis. Massa tersebut dapat tumbuh eukup besar sehingga memenuhi uterus yang besarnya biasa meneapai ukuran uterus kehamilan normal lanjut,. Struktur histologiknya ditandai oleh :

a. Degenerasi hidropik dan pembengkakan stroma vilus b. Tidak adanya pembuluh darah dalam viIi yang membengkak c. Proliferasi epitel trofoblas hingga mencapai derajat yang beragam d. Tidak ditemukan janin dan amnion 2. Mota Hydatidosa Inkomplit ( Parsial)3 Secara makroskopik tampak gelembung mola yang disertai janin atau bagian dari janin. Umumnya janin mati pada bulan pertama atau ada juga yang hidup sampai cukup besar atau bahkan aterm. Perubahan hidatidosa bersifat fokal serta belum begitu jauh dan masih terdapat janin atau sedikitnya kantong amnion. Pada sebagian viIi yang biasanya avaskuler terjadi pembengkakan hidatidosa yang berjalan lambat, sementara viIi lainnya yang vaskuler dengan sirkulasi darah fetus-plasenta yang masih berfungsi tidak mengalami perubahan. Bila ada mola yang disertai janin ada 2 kemungkinan, pertama kehamilan kembar dimana 1 janin tumbuh normal dan hasil konsepsi yang 1 lagi mengalami mola parsial.

GEJALA KLINIS Gejala yang dapat ditemukan pada mola hydatidosa adalah sebagai berikut : 1. Adanya tanda-tanda kehamilan disertai dengan perdarahan. Perdarahan ini biasa intermitten, sedikit-sedikit atau sekaligus banyak sehingga menyebabkan syok atau kematian karena perdarahan ini, maka umumnya mola hidatidosa masuk RS dalam keadaan anemia. Perdarahan uterus abnormal yang bervariasi dari spotting sampai perdarahan hebat merupakan gejala yang paling khas dari kehamilan mola dan pertama kali terlihat antara minggu keenam dan kedelapan setelah amenore. Sekret berdarah yang kontinyu atau intermitten dapat berkaitan dengan keluarnya vesikel-vesikel yang menyerupai buah anggur 2. Hiperemesis gravidarum, yang ditandai dengan nausea dan vomiting yang berat 3. Tanda-tanda pre-eklampsia pada Trimester I 4. Tanda-tanda tirotoksikosis, adanya hipertiroidisme dimana sekitar 7 % pasien dengan takikardi, tremor dan kulit yang hangat.6 mola yang disertai tirotoksikosis mempunyai prognosis yang lebih buruk, baik dari segi kematian maupun kemungkinan terjadinya keganasan. Biasanya penderita meninggal karena krisis tiroid 5. Kista lutein unilateral/bilateral Mola hidatidosa sering disertai dengan kista lutein. Umumnya kista imi segera menghilang setelah jaringan mola dikeluarkan, tetapi ada juga kasus-kasus dimana kista lutein baru ditemukan pada waktu follow up. Kasus mola dengan kista lutein mempunyai resiko 4 kali lebih besar untuk mendapatkan degenerasi keganasan dikemudian hari dari pada kasus-kasus tanpa kista. 6. Umumya uterus lebih besar dari usia kehamilan 7. Tidak dirasakan tanda-tanda adanya gerakan janin, balottement kecuali pada mola parsial 8. Kadar gonadotropin chorion tinggi dalam darah dan urin 9. Emboli paru. Penyulit lain yang mungkin terjadi ialah emboli sel trofoblas keparu-pam. Sebetulnya pada tiap kehamilan selalu ada migrasi sel trofoblas ke peredaran darah kemudian keparu-paru tanpa memberikan gejala apa-apa tetapi pada mola kadang-kadang jumlah sel trofoblas ini demikian banyak sehingga dapat menimbulkan emboli paru-paru akut yang bisa menyebabkan kematian.

10. Keluar jaringan mola seperti buah anggur atau mata ikan (tidak selalu ada), yang mempakan diagnosa pasti. Diagnosis 1. Anamnesis a. Terdapat gejala-gejala hamil muda yang kadang-kadang lebih nyata dari kehamilan biasa b. Kadangkala ada tanda toksemia gravidarum c. Terdapat beberapa perdarahan yang sedikit atau banyak, tidak teratur, wama tengguli tua atau kecoklatan seperti bumbu rujak. d. Pembesaran uterus tidak sesuai (lebih besar) dengan tua kehamilan sehamsnya e. Keluar jaringan mola seperti buah anggur atau mata ikan (tidak selalu ada) yang merupakan diagnosa pasti. 2. Pemeriksaan Fisis Inspeksi : a. Muka dan kadang-kadang badan kelihatan pucat kekuning-kuningan yang disebut muka mola (mola face) b. Kalau gelembung mola keluar dapat dilihat jelas Palpasi : a. Uterus membesar tidak sesuai dengan umur kehamilan, terasa lembek b. Tidak terba bagian-bagianjanin dan ballotement,juga gerakanjanin c. Adanya fenomena harmonika : darah dan gelembung mola keluar dan fundus uteri turun lalu naik lagi karena terkumpulnya darah bam Auskultasi : a. Tidak terdengar denyut jantung janin b. T erdengar bising dan bunyi khas

Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan -hCG atau Serum, misalnya Galli Mainini pada mola hidatidosa kadar gonadotropin dalam darah dan urin sangat meningkat maka reaksi Galli Mainini dilakukan secara kuantitatif b. Foto thoraks, ada gambaran emboli udara atau matastase ke paru c. USG menunjukan gambaran badai salju (snow flake pattern) d. Pemeriksaan sonde uterus (Hanifa), dimana sonde mudah masuk ke dalam Cavum uteri, pada kehamilan biasanya ada tahanan oleh janin e. Tes Acosta Sison, dengan tang abortus gelembung mola dapat dikeluarkan f. Pemeriksaan T3 dan T4 bila ada gejala tirotoksikosis g. Pemeriksaan histologik : Mola hydatidosa komplit : gambaran proliferasi trofoblas, degenerasi hidrofik viIi khorialis dan berkurangnya vaskularisasi / kapiler dalam stromanya

Mola hydatidosa parsial : gambaran edema vilinya fokal dan proliferasi trofoblasnya ringan dan terbatas pada lapisan

PENATALAKSANAAN Terapi mola hydatidosa terdiri dari 4 tahap yaitu : 1. Perbaiki keadaan umum a. Koreksi dehidrasi b. Transfusi darah bila ada anemia (Hb 8 gr%) c. Bila ada gejala pre-eklampsia dan hiperemesis gravidarum diobati sesuai dengan protokol penanganan di bagian Obgin FK-UH d. Bila ada gejala tiroktoksikosis dikonsulkan ke Bagian Penyakit Dalam 2. Pengeluaran jaringan mola Ada 2 cara yaitu : a. Kuretase 1. Dilakukan setelah keadaan umum diperbaiki dan setelah pemeriksaan persiapan selesai (pemeriksaan darah rutin, kadar - hCG serta foto thoraks), kecuali bilajaringan mola sudah keluar spontan 2. Bila kanalis servikalis belum terbuka, maka dilakukan pemasangan laminaria dan kuretase dilakukan 24 jam kemudian. 3. Sebelum kuretase terlebih dahulu siapkan darah 500 cc dan pasang infus dengan tete san oksitosin 10 IU dalam 500 cc Dextrose 5% 4. Kuretase dilakukan sebanyak 2x dengan interval minimal 1 minggu 5. Seluruh jaringan hasil kerokan dikirim ke laboratorium Patologi Anatomi b. Histerektomi Tindakan ini dilakukan pada wanita dengan : 1. Umur 35 tahun 2. Anak hidup 3 orang 3. Terapi profilaksis dengan sitostatika Diberikan pada kasus mola dengan risiko tinggi akan tetjadi keganasan misalnya pada umur tua dan paritas tinggi yang menolak ootuk dilakukan histerektomi atau kasus mola dengan hasil histopatologi yang mencurigakan. Biasanya diberikan Methotrexate atau Actinomycin D. Kadar -hCG serum> 20.000 IU/ml setelah 4 minggu kuret Peningkatan kadar - hCG yang progresif post kuret Pemeriksaan f3 -hCG yang masih positif 4-6 minggu post kuret Adanya metastase (otak, ginjal, hepar, traktus gastro intestinal atau paru-paru) 4. Pemeriksaan tindak lanjut a. Hal ini perlu dilakukan mengingat adanya kemungkinan keganasan setelah mola hidatidosa, lama pengawasan berkisar 1 sampai 2 tahun b. Selama pengawasan penderita dianjurkan memakai kontrasepsi kondom, pil kombinasi atau diafragma dan pemeriksaan fisis dilakukan setiap kali pada saat penderita datang control c. Pemeriksaan kadar -hCG dilakukan setiap minggu sampai ditemukan kadar -hCG normal 3x berturut-turut d. Setelah itu pemeriksaan dilanjutkan setiap bulan sampai kadar -hCG normal selam 6x berturut-turut

e. Bila terjadi remisi spontan (kadar -hCG, pemeriksaan fisis dan foto thoraks setelah satu tahun semuanya normal) maka penderita tersebut dapat berhenti menggunakan kontrasepsi dan hamil lagi f. Bila selama masa observasi kadar -hCG tetap atau bahkan meningkat atau pada pemeriksaan klinis, foto thoraks ditemukan adanya metastasis maka penderita harus dievaluasi dimulai pemberian kemoterapi.