Diabetes

Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en el Primer Nivel de Atencin
Agosto 2009
DIRECTOR GENERAL MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA DR. FRANCISCO JAVIER MNDEZ BUENO COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD DR. ALFONSO ALBERTO CERN HERNNDEZ COORDINADORA DE REAS MDICAS DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD DR. JAVIER DVILA TORRES COORDINADOR DE EDUCACIN EN SALUD DR. LUIS VZQUEZ CAMACHO COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD DR. FABIO SALAMANCA GMEZ COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA DR. LVARO JULIN MAR OBESO COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE ENC. COORDINACIN DE VIGILANCIA CONTINGENCIAS DR. VCTOR HUGO BORJA ABURTO COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO DR. VCTOR HUGO BORJA ABURTO COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS 2 EPIDEMIOLGICAY APOYO EN
Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en el Primer Nivel de Atencin
Nombre rea de conocimiento /especialidad Institucin/Unidad Adscripcin/ Cargo
Autores: Dra. Luisa Estela Gil Velzquez Mdico Familiar IMSS/Direccin de Prestaciones Mdicas. Unidad de Atencin Mdica. Coordinacin de reas Mdicas. Divisin Medicina Familiar. IMSS/Direccin de Prestaciones Mdicas. Unidad de Atencin Mdica. Coordinacin de reas Mdicas. Divisin de Medicina Familiar IMSS/Direccin de Prestaciones Mdicas. Unidad de Atencin Mdica. Coordinacin de reas Mdicas. Divisin Hospitales IMSS/Unidad de Medicina Familiar 21 Delegacin Sur D:F Mdico Familiar adscrito a la Divisin de Medicina Familiar
Lic. Elia R. Domnguez Snchez
Nutricionista-Dietista
Licenciada en nutricin adscrito a la Divisin de Medicina Familiar
Dra. Maria Juana Sil Acosta
Mdico internista
Mdico No Familiar adscrito a la Divisin de Hospitales
Dr. Juan Ismael Parrilla Ortiz
Mdico Familiar
Mdico Familiar adscrito a la Consulta de Medicina Familiar Mdico Familiar adscrito a la Consulta de Medicina Familiar Mdico Familiar adscrito a la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Sonia Patricia de Santillana Hernndez
Mdico Familiar
IMSS/Unidad de Medicina Familiar 41 Delegacin Norte D:F
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Mdico Familiar
IMSS/Direccin de Prestaciones Mdicas. Unidad de Atencin Mdica. Coordinacin de UMAES. Divisin de Excelencia Clnica
ndice
1. Clasificacin ............................................................................................................................................... 6 2. Preguntas a responder por esta Gua ........................................................................................................ 8 3. Aspectos Generales ............................................................................................................................ 10 3.1 Justificacin......................................................................................................................................... 10 3.3 Definicin ................................................................................................................................................ 12 4. Evidencias y Recomendaciones .............................................................................................................. 13 4.1 Prevencin Primaria ............................................................................................................................ 14 4.1.1 Promocin de la Salud ..................................................................................................................... 14 4.1.1.1 Estilos de vida ............................................................................................................................... 14 4.2 Prevencin Secundaria (Algoritmo 1) ................................................................................................. 16 4.2.1 Deteccin ......................................................................................................................................... 16 4.2.1.1 Pruebas de deteccin especfica .................................................................................................. 16 4.3 Diagnstico ......................................................................................................................................... 22 4.3.1 Diagnstico Clnico (Anexo 1).......................................................................................................... 22 4.4 Tratamiento ......................................................................................................................................... 24 4.4.1 Tratamiento No Farmacolgico........................................................................................................ 24 4.4.1.2. Tratamiento mdico nutricional (Anexo 2 - 3) .............................................................................. 27 4.4.1.3 Actividad fsica en pacientes con diabetes mellitus (Anexo 4-11) ................................................ 32 4.4.1.4 Educacin y el apoyo para el autocuidado del paciente diabtico (anexo 12-14) ....................... 35 4.4.2 Tratamiento Farmacolgico (Algoritmo 2) ....................................................................................... 38 4.2.1 Hipoglucemiantes orales (Anexo 14-16) .......................................................................................... 38 4.4.2.2 Tratamiento con insulina (Algoritmo 3, Anexo 17-20) .................................................................. 46 4.4.2.3 Antiplaquetarios en pacientes con diabetes mellitus .................................................................... 51 4.5 Comorbilidad ....................................................................................................................................... 52 4.5.1 Hipertensin arterial en el paciente diabtico (Algoritmo 4, Anexo 23-25) ..................................... 52 4.5.1.1 Deteccin ...................................................................................................................................... 52 4.5.1.2 Metas de tratamiento .................................................................................................................... 53 4.5.1.3 Recomendaciones en el estilo de vida para el paciente diabtico con hipertensin. .................. 54 4.5.1.4 Tratamiento farmacolgico de la hipertensin arterial en el paciente diabtico........................... 55 4.5.2 Dislipidemias en el paciente diabtico (Algoritmo 5) ....................................................................... 57 4.5.2.1 Deteccin. ..................................................................................................................................... 57 4.5.2.2 Metas de tratamiento del paciente con diabetes y dislipidemia ................................................... 57 4.5.2.3 Recomendaciones para el manejo de la dislipidemia en los pacientes con Diabetes Mellitus (Anexo 26) ................................................................................................................................... 58 4.6. Enfermedades Estomatolgicas en el paciente diabtico (Algoritmo 6) ........................................... 60
4.6.1.1 Deteccin. ..................................................................................................................................... 60 4.7 Complicaciones crnicas .................................................................................................................... 61 4.7.1 Retinopata diabtica (Algoritmo 7-8) ............................................................................................. 61 4.7.1.1 Factores de riesgo ........................................................................................................................ 61 4.7.2 Neuropata (Algoritmo 9-10, Anexos 29-31) .................................................................................... 67 4.7.2.1 Neuropata diabtica perifrica y autonmica .............................................................................. 67 4.7. 2 .1.1 Recomendaciones para la deteccin de la neuropata perifrica ........................................... 68 4.7.3 Ulcera de pie diabtico (Anexo 32) .................................................................................................. 71 4.7.4 Disfuncin erctil .............................................................................................................................. 73 4.7.5 Enfermedad arterial perifrica en el paciente con DM .................................................................... 74 4.7.3 Nefropata (Algoritmo 11,12,13, anexos 33-36)............................................................................... 77 4.8.1. Recomendaciones para el diagnstico y manejo inicial del estado hiperosmolar hiperglucmico (Anexo 37) ....................................................................................................................... 82 4.9.1 Cuidado Prenatal ............................................................................................................................. 85 4.9.3 Vigilancia despus del embarazo .................................................................................................... 88 4.10 Criterios de Referencia ..................................................................................................................... 89 4.10.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia ...................................................................................... 89 4.10.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin .................................................................................... 89 4.10.1.2 Referencia al tercer nivel de atencin ........................................................................................ 89 4.11 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando proceda .................................... 93 Anexos:....................................................................................................................................................... 119
1. Clasificacin
PROFESIONALES DE LA SALUD CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD CATEGORA DE GPC
Mdico familiar, mdico internista, medico endocrinlogo, enfermera general, trabajador social, estomatologa, nutricionista, dietista. E11X DIABETES MELLITUS NO INSULINO DEPENDIENTE Educacin para la salud Deteccin Diagnstico Tratamiento Vigilancia y seguimiento
Primer Nivel de Atencin
USUARIOS POTENCIALES
TIPO DE ORGANIZACIN DESARROLLADORA POBLACIN BLANCO FUENTE DE FINANCIAMIENTO/ PATROCINADOR
Mdico Familiar Estomatlogo Enfermera general Nutricionista dietista Trabajadora social Mdico residente Instituto Mexicano del Seguro Social Unidad de atencin medica Coordinacin de reas medica, divisin de medicina familiar y divisin de hospitales Coordinacin de UMAES divisin de excelencia clnica Delegacin DF Sur UMF 21 Delectacin DF Norte UMF 41 Mujeres y hombres mayores de 16 aos con factores de riesgo para diabetes Mellitus y con diabetes Mellitus tipo 2
Instituto Mexicano del Seguro Social Programa educativo Glucosa capilar Glucosa plasmtica Curva de tolerancia a glucosa Tira reactiva para micro albuminuria Examen general de orina Micro y macro albuminuria Perfil de lpidos Creatinina srica Revisin de fondo de ojo Hemoglobina glucosilada. Prueba de diapasn y monofilamento Evaluacin vascular de pie Evaluacin neurolgica de pie Evaluacin mecnica del pie. Tratamiento no farmacolgico y farmacolgico. Criterios tcnico mdicos para la referencia y contrarreferencia Deteccin oportuna de los pacientes Retardar la presencia de dm Control metablico adecuado Deteccin temprana de complicaciones Disminuir el nmero de hospitalizaciones Evitar las complicaciones agudas crnicas Disminuir el nmero de incapacidades por complicaciones Disminuir la discapacidad secundaria a complicaciones de la diabete
INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES CONSIDERADAS
IMPACTO ESPERADO EN SALUD
METODOLOGA
MTODO DE VALIDACIN CONFLICTO DE INTERES REGISTRO Y ACTUALIZACIN
Definir el enfoque de la GPC Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas de bases de datos electrnicas Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda manual de la literatura Nmero de Fuentes documentales revisadas: 45 Guas seleccionadas: 26 del perodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo Revisiones sistemticas: 7 Ensayos controlados aleatorizados: 2 Estudios de cohorte, casos y controles: 10 Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacin Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones Emisin de evidencias y recomendaciones * Ver Anexo 1 Validacin del protocolo de bsqueda Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica Revisin externa : Academia Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica REGISTRO ______ FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede dirigir su correspondencia a la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 52 86 29 95.
2. Preguntas a responder por esta Gua
Cul es la utilidad de realizar cambios en los estilos de vida? Cules son las estrategias de promocin de la salud para lograr cambios en el estilo de vida? Cules son los factores de riesgo para el desarrollo de la diabetes mellitus tipo2? Cul es la prueba de escrutinio para la deteccin de la diabetes mellitus tipo2? Quines son candidatos a pruebas de escrutinio de diabetes? Cul es la frecuencia con la que se debe de realizar pruebas de escrutinio de diabetes? Cul es la utilidad clnica de la prueba de escrutinio para la deteccin de diabetes? Cul es el cuadro clnico de sospecha para establecer el diagnstico de diabetes mellitus? Cuales son las pruebas de laboratorio para el diagnostico de diabetes mellitus? Cules son las metas teraputicas para el control del paciente diabtico? En qu consiste el tratamiento no farmacolgico de diabetes mellitus? Cules son las recomendaciones del plan de alimentacin? Cules son las estrategias de educacin para el auto cuidado del paciente con diabetes mellitus? En qu consiste el tratamiento farmacolgico de diabetes mellitus? Cules son los agentes orales disponibles actualmente para el tratamiento de diabetes y cmo usarlos? Cules son los tipos de insulina disponibles, y sus indicaciones? En qu casos aplicar prevencin primaria o secundaria cardiovascular con antitrombticos? Cuales es la comorbilidad asociada a diabetes mellitus?
Cules son los antipertensivos recomendados en el paciente con diabetes e hipertensin arterial? Cules son los hipolipemiantes recomendados en el paciente con diabetes y dislipidemias? Cules la utilidad del ajuste teraputico dinmico complicaciones en el paciente con diabetes mellitus? Cmo prevenir, identificar la retinopata diabtica? Cmo prevenir, identificar y tratar la neuropata y el pi diabtico? Cmo prevenir, identificar y tratar la nefropata diabtica? Cmo prevenir, identificar y tratar, la enfermedad bucodental en el paciente diabtico? Cmo prevenir, identificar y manejo inicial de las complicaciones agudas de la diabetes estado hiperosmolar, cetoacidosis e hipoglucemia? Cmo prevenir, identificar la diabetes gestacional? Cules son los criterios de referencia al segundo nivel de atencin? Cules son los tiempos probables de incapacidad? en el retardo de las
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
La diabetes mellitus (DM) es un grupo heterogneo de trastornos que se caracterizan por concentraciones elevadas de glucosa en sangre. Los factores de riesgo (FR) ms importantes son el sobrepeso y obesidad, que se asocian con inactividad fsica y alimentacin inadecuada (Hu FB et al, 2001)i. Es considera un problema de salud pblica a nivel mundial debido a su creciente incremento en la prevalencia, se estima que para el ao 2025 habr 300 millones de diabticos (Gale DAM et al, 2003)ii. En Mxico, en 2006, la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (ENSANUT) inform una prevalencia de 9.5%, 20% mayor que 5 aos antes (Rojas R et al, 2006)iii. En un perodo de 5 aos, la incidencia de diabetes creci 35%(SS, 2006)iv. La diabetes mellitus es la primera causa de muerte tanto en el mbito nacional como en el IMSS y se estima que la tasa de mortalidad crece 3% cada ao (Gutirrez T et al, 2006)v, que consume entre 4.7% y 6.5% del presupuesto para la atencin de la salud (Arredondo A et al, 2004)vi. Es un padecimiento con mltiples factores de riesgo, evolucin crnica y compleja y que, consecuentemente, requiere un enfoque estructurado, integral, multidisciplinario, enfocado en el paciente y secuencial; para su prevencin, control, limitacin del dao y rehabilitacin (Renders C et al, 2001)vii. En el IMSS durante el ao 2003 la diabetes Mellitus fue la segunda causa de consulta en medicina familiar, la primera en la de especialidades, y tambin la primera de egresos hospitalarios (Membreo M, 2005). La diabetes constituye un reto creciente y trascendente para el IMSS por que: Es la primera causa de muerte en el pas y en el IMSS. ( Fernndez CS et al, 2003)viii Sus complicaciones se sitan entre los cinco motivos de hospitalizacin de mayor mortalidad y costo (Membreo M JP.2005)ix
Es la principal causa de ceguera, amputacin no traumtica de miembros inferiores y falla renal en todo el mundo
Es la primera causa de pensin por invalidez (14.7% del total) con una relacin hombre mujer de 6 a 1x.
Contribuye importantemente a la mortalidad de causa cardiovascular, segunda causa de muerte en Mxico.
Justificacin
Una gua de prctica clnica tomando en cuenta la medicina basada en evidencia facilita el proceso de organizacin de la atencin, escrutinio, diagnstico, prevencin, tratamiento, deteccin y manejo de las complicaciones de la diabetes; a la vez que permita el desempeo eficiente de la actividad profesional.
3.2 Objetivo de esta Gua

Esta gua pone a disposicin de los profesionales de la salud en el primer de: Establecer criterios estandarizados para el escrutinio, diagnstico, prevencin, tratamiento de la enfermedad y la deteccin oportuna y manejo de las complicaciones. Estandarizar los procesos de organizacin de la atencin del paciente diabtico. nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin
3.3 Definicin
Diabetes Mellitus: Es un grupo heterogneo de trastornos que se caracterizan por concentraciones elevadas de glucosa en sangre,debido a la deficiencia en la produccin o accin de la insulina. Prediabetes: Se considera a la glucosa anormal de ayuno y la intolerancia a la glucosa, ya sea de manera aislada o combinados. Glucosa anormal de ayuno: Se refiere al hallazgo de una concentracin de glucosa en ayunas, por arriba del valor normal ( 100mg/dl); pero, por debajo del valor necesario para diagnosticar la diabetes (<126 mg/dl). Intolerancia a la glucosa: Se refiere al hallazgo de concentracin elevada de glucosa plasmtica, 2 horas despus de tomar 75 g de glucosa en agua, por arriba del valor normal ( 140 mg/dl); pero por debajo del valor necesario para diagnosticar diabetes (<200 mg/dl).
xi
4. Evidencias y Recomendaciones
Las recomendaciones sealadas en esta gua, son producto del anlisis de las guas de prctica clnica internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Cada referencia empleada tiene un sistema para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones, las cuales se describen en el Anexo 2 de la Gua de Prctica Clnica. Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua
Evidencia
Recomendacin
4.1 Prevencin Primaria

4.1.1 Promocin de la Salud 4.1.1.1 Estilos de vida
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Las intervenciones estructuradas de fomento de la actividad fsica y dieta disminuyen el riesgo de desarrollar diabetes [RR 0,51 (IC 95%: 0,44-0,60); NNT 6,4] en los pacientes con prediabetes. Una prdida de aproximadamente del 5% de peso corporal puede reducir el riesgo de progresin a diabetes hasta un 60%. En ensayos clnicos se ha observado una reduccin relativa del 58% en la progresin de Diabetes Mellitus en los sujetos en los que se incorporo una estrategia de cambio en el estilo de vida, comparada con el 31% en el grupo que adems de la estrategia, se incorporo la metformina. Una intervencin intensiva sobre el estilo de vida dieta hipocalrica, baja en grasa, ejercicio fsico (al menos dos horas y media por semana) y un programa de sesiones educativas es ms efectivo que metformina en la prevencin de diabetes.
1++ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008.xii
1A Canadian Diabetes Association 2008 Clinical practice guidelines for the prevention,xiii
1 AACE Diabetes Mellitus Guidelines, 2007xiv
1++ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008.
Los estudios epidemiolgicos han mostrado que los pacientes con intolerancia a la glucosa tienen un riesgo mayor para enfermedades cardiovasculares. Las intervenciones con antidiabticos (metformina y acarbosa) disminuyen el riesgo de desarrollar diabetes [RR 0,70 (IC 95%: 0,62-0,79); NNT 11 (8 a 15)]. Estilos de vida: La falta del ejercicio, una dieta inadecuada est asociada significativamente al incremento en el riesgo para padecer diabetes. El paciente con prediabetes, debe integrarse a un programa de prevencin primaria de cambio de estilo de vida, el cual debe contener: Tcnicas de modificacin de conducta Tcnicas de mantenimiento del cambio Apoyo emocional Terapia Mdica Nutricional. Actividad fsica, hasta no menos de 30 minutos de actividad fsica de intensidad moderada, al menos 5 das a la semana. Y lograr una reduccin moderada de peso (5% a 10% de su peso actual).
3 AACE Diabetes Mellitus Guidelines, 2007 1++ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008.
2 AACE Diabetes Mellitus Guidelines, 2007
A ACCE 2007 A Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008. A Canadian Diabetes Association 2008 Clinical practice guidelines for the prevention.
Podrn ser candidatos al manejo con metformina, 500 mg, 2 veces al da, cualquiera de los siguientes pacientes con prediabetes: Edad menor de 40 aos Participacin activa en el programa de prevencin con apego a las recomendaciones establecidas y sin cambios en la concentracin de glucosa, durante 1 ao. Una proporcin de pacientes no tolera la metformina y en estos casos podr optarse por acarbosa en dosis progresivas, hasta alcanzar 100 mg, 3 veces al da. En todo paciente en quien se identifique prediabetes, debern investigarse, adems: Hipertensin arterial Dislipidemias Tabaquismo Deber recibir el tratamiento no farmacolgico apropiado para cada una de estas condiciones.
A Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008.
C AACE Diabetes Mellitus Guidelines, 2007
4.2 Prevencin Secundaria (Algoritmo 1)

4.2.1 Deteccin 4.2.1.1 Pruebas de deteccin especfica
Los factores de riesgo ms importantes y consistentes para el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 han sido: prediabetes, edad y sobrepeso/obesidadxv.
II b ADA 2008xvi
Los sujetos con intolerancia a la glucosa o glucosa alterada en ayunas tienen un riesgo de diabetes tipo 2 del 25% al 30% en 5 aos y si el paciente tiene ambas anormalidades, tiene casi 50% de riesgo en 5 aosxvii,xviii La prevalencia de la diabetes aumenta con la edad. Es inferior del 10% en menores de 60 aos y en los mayores de 60 aos de edad alcanza 25%. La prevalencia es mayor en los hombres entre 30 y 69 aos y en las mujeres mayores de 70 aos.
II b ADA 2008
3 Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008.
Estudios de cohorte han mostrado que el RR para presentar diabetes se incrementa conforme se eleva el IMC.
2+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008.
La obesidad abdominal (ndice cinturacadera >0,95) aument el riesgo de diabetes [RR: 42,2 (IC 95% 22-80,6)] en una cohorte de varones. Otro estudio de cohorte realizado en poblacin general alemana, muestra que el mayor riesgo de DM fue en hombres con un alto IMC combinado con un alto ndice cintura-cadera.
La mayora del riesgo gentico para el desarrollo de la DM 2 se basa en una compleja interaccin entre diversos factores polignicos y ambientales. Un estudio de cohorte de 20 aos de duracin concluye que hay un mayor riesgo de DM en descendientes de diabticos; el riesgo es parecido si es diabtica la madre o diabtico el padre [Riesgo relativo (RR) 3,5 (IC 95%: 2,35,2]) y mucho mayor cuando lo son ambos progenitores [(RR 6,1(IC 95%: 2,9-13,0)]. Otro estudio de cohorte, identifica que si un gemelo homocigtico padece diabetes, su hermano desarrollar diabetes en el 90% de los casos. Varios estudios han implicado la variante del gen 2 TCF7L2 en el riesgo de presentar DM 2. La incidencia de desarrollar DM 2 en mujeres con antecedentes de diabetes gestacional es mayor durante los primeros cinco aos posteriores al parto, y el riesgo disminuye a partir de los 10 aos. Otros factores de riesgo que se han relacionado con prediabetes y diabetes son; antecedentes de enfermedad cardiovascular, dislipidemia, esquizofrenia, enfermedad de ovario poliqustico y mujeres que han tenido productos con peso mayor a 4 Kg
Ia E:[Shekelle] Kim C, et al 2002xix
1 AACE Diabetes Mellitus Guidelines, 2007
Los antidiabticos aumentan significativamente el riesgo de efectos secundarios (gastrointestinales, hipoglucemias) en pacientes con prediabetes Las pruebas bioqumicas de deteccin incluyen la medicin de: a) Glucosa capilar con tiras reactivas, con una sensibilidad y especificidad del 50 60% respectivamente b) Glucosa plasmtica en ayunas con sensibilidad de 56-59% especificidad 96-98% Prueba de tolerancia a la glucosa. Sensibilidad y especificidad del 100%. Identificacin y considerar los factores de riesgo en pacientes >de 16 aos: Edad Alteraciones en la glucosa capilar IMC > 25 ndice de cintura/cadera >0.95 Antecedentes familiares de diabetes Antecedentes de diabetes gestacional Antecedentes de enfermedad cardiovascular Dislipidemias Esquizofrenia Enfermedad de ovario poliqustico Mujeres que han tenido productos con peso mayor a 4 Kg. Estilo de vida sedentario
1++ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008.
4 E:[Shekelle] Zurro M 2003xx
IIB AACE Diabetes Mellitus Guidelines, 2007
A partir de los 45 aos de edad, se har deteccin sistemtica de diabetes Mellitus. Entre los 16 y 44 aos de edad, slo se sometern a deteccin, quienes tengan factores de riesgo.
A AACE Diabetes Mellitus Guidelines 2007
La deteccin se har inicialmente con la medicin de glucosa capilar con tiras reactivas.
Paciente que tiene al menos 8 horas de ayuno, se considerar resultado anormal si la concentracin de glucosa capilar es 100 mg/dL y 130 mg/dL. si el paciente no est en ayunas. En pacientes con resultados con glicemias capilares >100mg/dl en ayuno y 130 mg/dL si el paciente no est en ayunas se debe solicitar una glucosa plasmtica en ayuno Pacientes en quienes se encuentra una glucosa plasmtica 100 y menor de 126 se debe considerar como glucosa plasmtica anormal en ayuno.
Quienes obtengan resultado normal, deben reexaminarse cada 3 aos.
Resultado de glucosa plasmtica 126 mg/dl se recomienda verificar con la medicin de glucosa plasmtica en ayunas. En pacientes con valores entre 100 mg/dl y 125 mg/dl debern verificarse con una prueba de tolerancia a la glucosa, con la administracin de 75g de glucosa en agua por va bucal y mediciones de glucosa plasmtica basal 2 horas despus del reto. Si el resultado de la curva de tolerancia a la glucosa a las 2 hrs es 200mg/dl considere el diagnstico de diabetes mellitus
Si la basal es >100mg/dl y la glucosa a las 2 hrs es menor a 140 mg/dl se dice que hay una glucosa normal en ayuno.
Si la concentracin de glucosa a la 2 hrs. est entre 140 a 199 mg/dl se considera intolerancia a la glucosa.
Se recomienda el cribado anual de la diabetes mediante la glucemia en ayunas en la poblacin de riesgo, definida por hipertensin, hiperlipidemia, diabetes gestacional o patologa obsttrica (macrosomia, abortos de repeticin, malformaciones)
1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008
4.3 Diagnstico
4.3.1 Diagnstico Clnico (Anexo 1)
El diagnstico clnico se realiza en presencia de sntomas de hiperglucemia como son: Poliuria Polidipsia Polifagia Prdida de peso Visin borrosa Los pacientes con hiperglucemia con cifras de glucosa < 180mg/dl suelen estar asintomticos.
A ADA 2009xxi
Los sntomas de la diabetes en los adultos mayores son inespecficos y de aparicin tarda, entre los cuales se han documentado: Fatiga 3 Letargia Guidelines for improvitng the care of the Somnolencia older person with diabetes mellitus Prdida de peso Incontinencia urinaria JAGS 2003xxii Perdidas del plano de sustentacin Manifestaciones genitourinarias y Alteraciones del estado conciencia El diagnstico de diabetes, se debe A establecer cuando ocurra cualquiera de las siguientes condiciones: ADA 2009 Glucosa plasmtica en ayunas 126 mg/dl. 1 En una prueba de tolerancia a AACE Diabetes Mellitus Guidelines la glucosa, el valor a las 2 horas 2007 es 200 mg/dl. En presencia de sntomas de
hiperglucemia o cuando la medicin no se hizo en ayunas bastar la concentracin de glucosa 200 mg/dl para hacer el diagnstico A ADA 2009 1 AACE Diabetes Mellitus Guidelines 2007 A
Para confirmar el diagnstico, ser necesario que el resultado de la prueba se confirme con una medicin en un da distinto.
Se debe confirmar el resultado de la prueba con una medicin en un da distinto.
ADA 2009 A AACE Diabetes Mellitus Guidelines 2007 A ADA 2009 A AACE Diabetes Mellitus Guidelines 2007
Una vez diagnosticada la diabetes, habr de clasificarse en los siguientes grupos (Anexo 1) Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 Diabetes Gestacional
Diabetes por causas especficas
4.4 Tratamiento
4.4.1 Tratamiento No Farmacolgico
La atencin integral donde se involucra el sistema de salud, el personal mdico y paramdico, el paciente y su red de apoyo, se ha relacionado con la mejora del nivel de la hemoglobina glucosilada (HbA1c), perdida de peso, y disminucin del habito tabquico La educacin en diabetes mejora el control glucmico y puede tener un impacto benfico sobre otras variables de resultados (prdida de peso, calidad de vida, etc.) Las intervenciones que consideran un papel activo de los pacientes para tomar decisiones informadas mejoran el auto cuidado y el control glucmico (HbA1c). El entrenamiento grupal sobre estrategias de auto cuidado en personas con DM 2 es muy eficaz para mejorar el control glucmico, el conocimiento sobre la diabetes y las habilidades de auto cuidado, lo que reduce la presin arterial, el peso corporal y el perfil lipdico; as como la necesidad de medicacin para la diabetes a mediano y a largo plazo . En programas educativos se ha reportado una disminucin en la HbA1c (0,81%) y disminucin de presin arterial de 5 mm/Hg.
Ia E:[Shekelle] Davies MJ et al 2009xxiii 1b E:[Shekelle] Kattah W, et al. 2007xxiv 1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008 1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008
1+/1++ Chodosh J, et al 2005xxv
En el paciente insulinizado, se recomienda el uso del autoanlisis y autoajuste de insulina con un mejor control glucmico. En pacientes no insulinizados, los resultados son inconsistentes. El Auto cuidado ha mostrado una eficacia modesta en la mejora del control glucmico, con una disminucin del 0.39% de la hemoglobina glucosilada. En pacientes con DM 2 con control glucmico aceptable, no se observaron diferencias significativas en la HbA1c, al someterlos a cambios de estilos de vida, dieta y ejercicio, y adherencia a la medicacin.
2+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008 1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008
1++ 1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008 2+
Los pacientes con malos niveles basales de HbA1c podran beneficiar ms del auto monitoreo. La educacin es esencial en el manejo del paciente diabtico ya que mejora los niveles de hemoglobina glucosilada y glucosa en ayuno y disminuye los requerimientos de frmacos. Promover la participacin activa del paciente en estrategias colaborativas que producen los mejores resultados de control glucmico. Buscar que el proceso educativo sea progresivo y continuo.
Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008 2+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008
Promover el formato grupal para propiciar el aprendizaje colaborativo, el desarrollo de estrategias de auto control y de negociacin de apoyo psicosocial y bienestar emocional, esto se ha asociado significativamente con resultados benficos del control de glucosa en ayunas, hemoglobina glucosilada, presin arterial, peso corporal y disminucin del abuso de frmacos. Combinar la cita tpica para el control del paciente con diabetes, con una sesin de interaccin grupal, el mismo da y con la misma frecuencia, la consulta mdica, la enseanza y el apoyo psicosocial, como un proceso continuo y sistemtico. La atencin mdica grupal mejora procesos relacionados con el control y deteccin temprana de complicaciones, en el paciente los resultados son: Disminucin del nivel de HbA1c Incrementar el conocimiento sobre la enfermedad Incorpora estilos de vida saludables Mejora la percepcin de calidad de vida, de autocontrol y de satisfaccin con el servicio otorgado.
A AACE Diabetes Mellitus Guidelines 2007 A Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008
B ADA 2001 Diabetes Carexxvi
Promover un trabajo multidisciplinario.
de
equipo
A ADA 2009
El auto monitoreo debe llevarse a cabo 3 o ms veces al da en pacientes que utilizan aplicacin de insulina mltiple o terapia con bomba de insulina. El automonitoreo puede ser til como una gua para medir el control glucmico en pacientes con: Aplicacin de insulina, Terapia no insulinica Terapia nutricional y Actividad fsica
A ADA 2009
E ADA 2009
Se recomienda el automonitoreo, para la vigilancia de la glucosa postprandial.
E ADA 2009
4.4.1.2. Tratamiento mdico nutricional (Anexo 2 - 3)

Estudios, con al menos 12 meses de seguimiento, evaluaron intervenciones dietticas (dietas bajas en caloras o dietas muy bajas en caloras), fomento de la actividad fsica y terapias conductuales. En conjunto, las medidas logran una reduccin de peso: 1.7 kg. los ensayos clnicos aleatorizados en los que se utilizaron varias estrategias simultneas, una combinacin de dieta, ejercicio y terapias conductual, la prdida de peso fue mayor: 4,1 kg
Una prdida de peso del 5 al 10% en el peso corporal mejora la sensibilidad a la insulina, control glucmico, presin arterial, dislipidemia y el riesgo cardiovascular. En pacientes diabticos enfermedad renal crnica recomendaciones especiales siguientes nutrientes: sodio fosfatos y protenas. y con requiere de los potasio,
2 Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada A AACE Diabetes Mellitus Guidelines 2007 1A
La ingesta de hidratos de carbono es 55% del total del consumo energtico del da y que provengan en su mayora de hidratos de carbono complejos.
Anderson J W, et al 2004 xxvii
Las grasas deben constituir no ms del 30% del consumo energtico. Promover el consumo de las grasas de origen vegetal. Las grasas monosaturadas deben representar del 12 a 15% del consumo calrico diario. Sus fuentes primarias son los alimentos de origen animal. Una proporcin ms alta de uso de grasas poliinsaturadas/saturadas se ha relacionado con aumento del riesgo de mortalidad por cardiopata isqumica Las recomendaciones para la poblacin diabtica son las mismas que para la poblacin general: disminuir la ingesta de grasa saturada a <7% de la energa total y una ingesta de colesterol <300 mg/da o <200 mg/da si el LDL, colesterol es superior a 100 mg/dl.
1A Anderson J W, et al 2004
1A Anderson J W, et al 2004
1a (shekell) SOINIO MINNA, et al ADA 2003xxviii 2+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008 Consenso Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada
El consumo de nutrientes omega 3 (pescado) se ha asociado con una reduccin del 40 al 64% de enfermedad cardiovascular en los pacientes diabticos al consumir 5 veces a la semana. Se ha establecido la ingesta del consumo de alimentos con contenido de fibra como son verduras, frutas y cereales en : Alto: 20g/1000 kcal. Medio: 10 a 19.9 g/1000kcal. Bajo: <10g/kcal. La forma ms frecuente de educacin se realiza mediante consejos cualitativos, y en menor proporcin por mtodos semicuantitativos (dieta por raciones) y por la dieta de intercambios. Se recomienda utilizar como herramienta teraputica conteo de hidratos de carbono en aquellos pacientes que hayan demostrado cooperacin en su tratamiento. Los frmacos para la obesidad (orlistat, sibutramina, rimonabant) son eficaces para la prdida de peso y mejoran el control glucmico. No obstante, los efectos adversos frecuentes o potencialmente graves limitan su utilidad. Sibutramina puede tener efectos adversos a nivel cardiovascular. El tratamiento quirrgico de los pacientes con DM 2 y obesidad mrbida es eficaz en la reduccin de peso y mejora el control glucmico en casos seleccionados.
4 E:[Shekelle] Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada
Ia E:[Shekelle] Anderson J W, et al 2004
4 Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008 4 Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008
1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008
1+/2+/3 Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008
Las dietas basadas en alimentos con bajos ndices glucmico muestran una tendencia favorable en el control glucmico. Para la disminucin de peso, tanto las dietas bajas en hidratos de carbono como en grasas pueden ser efectivas en el corto plazo (hasta un ao).
1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008 A Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008 B Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada B ADA 2009
La disminucin de peso corporal debe ser entre de 1 a 2 kgs por mes o bien del 5% en los primeros 6 meses.
Para pacientes con dietas bajas en hidratos de carbono, monitorizar el perfil de lpidos, funcin renal, y consumo de protenas (en aquellos con nefropata) y ajustar la terapia con hipoglucemiantes segn sea requerido La distribucin de hidratos de carbono, protenas y grasas depende de las caractersticas individuales.
B ADA 2009
A AACE Diabetes Mellitus Guidelines 2007 D
AACE Diabetes Mellitus Guidelines 2007 Las protenas deben proveer el 1520% del total del consumo calrico. D Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada
El consumo de fibra se recomienda 25 a 50 g por da o bien 15 a 25 g/ 1000 kilocaloras ingeridas.
A AACE Diabetes Mellitus Guidelines 2007 D Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008 D Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008 1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008
Se recomienda la ingesta sal <6 g al da. En pacientes hipertensos debe de haber mayor restriccin.
R R R
Adicional a las recomendaciones de tipo cualitativo debern considerarse las cantidades de los alimentos. (Anexo 2). Utilizar dietas basadas en alimentos con bajos ndices glucmico muestran una tendencia favorable en el control glucmico (Anexo 3). No se recomienda el uso generalizado del tratamiento farmacolgico de la obesidad asociada a la diabetes (orlistat, sibutramina, rimonabant). Puede utilizarse en casos seleccionados, teniendo en cuenta la patologa asociada y las posibles interacciones, contraindicaciones y efectos adversos de los distintos frmacos. La ciruga baritrica puede considerarse para algunos individuos con obesidad >35 kg/m2 de IMC en especial en pacientes con diabetes Mellitus de difcil control, reflejndose en cambios favorables en la glucemia. Los beneficios y riesgos, a largo plazo, de la ciruga baritrica en individuos con prediabetes o diabetes continan siendo estudiados.
B Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008
B ADA 2009
4.4.1.3 Actividad fsica en pacientes con diabetes mellitus (Anexo 4-11)

Antes de iniciar un programa de actividad fsica es importante evaluar la condicin fsica del paciente que pudiera contraindicar cierto tipo de ejercicio por el riesgo de enfermedad cardiovascular. La realizacin de ejercicio fsico de forma regular reduce el riesgo de enfermedad coronaria y vascular cerebral. Una mejor condicin fsica, asociada a una mayor intensidad del ejercicio disminuye el riesgo de muerte, independientemente del grado de obesidad. Los programas de ejercicio fsico de intensidad aerbica y anaerbica son eficaces para el mejor control glucmico (reduccin de HbA1c de 0.6%), mejoran la resistencia a la insulina y los niveles de triglicridos. En pacientes con DM 2, motivados y sin complicaciones avanzadas, la combinacin de ejercicio de intensidad aerbica y anaerbica es superior a cada una de las modalidades por separado en cuanto a la mejora del control glucmico. La mayora de las intervenciones incluyen tres sesiones por semana en das no consecutivos; el ejercicio se realiza de forma supervisada y es progresivo.
2 Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada
1++ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008
Todos los pacientes que se incluyen a un programa de actividad fsica deben recibir una valoracin mdica integral para investigar la presencia de cardiopata isqumica, neuropata perifrica, autonmica, retinopata y nefropata, para adecuar la actividad. A las personas que padecen diabetes o estn en riesgo de padecerla debe recomendarse la prctica de actividad fsica de moderada intensidad (Anexo 4 - 5) En pacientes con DM 2 se recomienda la realizacin de ejercicio fsico regular y continuado, de intensidad aerbica o anaerbica, preferible la combinacin de ambas. La frecuencia recomendada es de tres sesiones semanales en das alternos, progresivas en duracin e intensidad, y preferiblemente supervisadas. Realizar actividad fsica al menos 150 minutos a la semana de actividad fsica aerbica de moderada intensidad (Anexo 6 y7)
Consenso ADA 2004xxix
Consenso ADA 2004
A Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008
A ADA 2008
En la ausencia de contraindicaciones se recomienda realizar entrenamiento de resistencia tres veces por semana
A ADA 2008
En pacientes con descontrol glucmico intenso el ejercicio puede empeorarlo.
1B E[Shekelle] (Sigal RJ et al 2007)xxx
Los pacientes con riesgo hipoglucemia, deben aprender reducir la dosis de insulina incrementar el consumo de hidratos carbono, antes del ejercicio.
de a o de
D ADA 2008
La actividad fsica intensa est contraindicada en sujetos con hipertensin descontrolada, (>160/90 mm/Hg), neuropata o retinopata diabtica avanzadas. En personas limitadas para la realizacin de ejercicio aerbico o de impacto deben promoverse los ejercicios de resistencia del segmento superior y/o inferior del cuerpo.
D ADA 2008
D ADA 2008
La realizacin de ejercicio se promueve en formato grupal y con registros personales (Anexo 8). La introduccin, mantenimiento, y aumento paulatino de un esquema de actividad fsica es posible mediante el uso de estrategias de auto control como: la modificacin ambiental (control de estmulos ambientales, recordatorios y uso de reforzadores positivos) (Anexo 7-8). En pacientes con retinopata diabtica proliferativa activa deben evitar los ejercicios anaerbicos y actividad fsica que involucre tensin extrema, cargar o maniobras tipo Valsalva (Anexo 9). En pacientes con enfermedad renal crnica se recomienda actividad fsica moderada.
D ADA 2008
D ADA 2008
D ADA 2008
D Candian CMAJ 2008 gua para el manejo de la enfermedad renal crnicaxxxi
La neuropata diabtica es una contraindicacin para los ejercicios de carga de peso (Anexo 10-11).
D ADA 2008
4.4.1.4 Educacin y el apoyo para el autocuidado del paciente diabtico (anexo 12-14)
La efectividad de la educacin en la diabetes, los programas estructurados mejoran el control de peso disminuye el habito tabquico y la aceptacin de la enfermedad. La educacin en diabetes mejora el control glucmico, as como el control de peso, calidad de vida, depresin. La educacin es esencial en el manejo del paciente diabtico ya que se mejoran los niveles de hemoglobina glucosilada y glucosa en ayuno y disminuye los requerimientos de frmacos. Las intervenciones que consideran un papel activo de los pacientes para tomar decisiones informadas mejoran los autocuidados y el control glucmico (HbA1c). El entrenamiento grupal sobre estrategias de autocuidado en personas con DM 2 es muy eficaz para mejorar el control glucmico, el conocimiento sobre la diabetes y las habilidades de autocuidado, y reduce la presin arterial, el peso corporal y la
1b E:[Shekelle] Davies MJ et al 2009 1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008 B Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada 1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008 1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008
necesidad de medicacin para la diabetes a medio y a largo plazo.
En un ensayo clnico realizado en Espaa, con 78 pacientes con DM 2 en atencin primaria, tanto las intervenciones educativas grupales como las individuales mostraron ser eficaces para mejorar el control metablico (con mejoras clnicamente relevantes), las cifras de presin arterial, los conocimientos sobre diabetes y el perfil lipdico al ao. En la educacin para el autocuidado se emplean tcnicas de activacin, entrevista motivacional, cognitivoconductuales y de modificaciones accin de la conducta. A las personas con diabetes se les debe ofrecer educacin estructurada en el momento del diagnstico y, despus, de forma continua, en funcin de sus necesidades que regularmente deben ser revisadas. Se recomienda utilizar una variedad de tcnicas de aprendizaje, adaptadas a las preferencias personales e integradas en la rutina de los cuidados habituales por largo tiempo (Anexo 12) En la educacin para el autocuidado, se recomiendan tcnicas de activacin, entrevista cognitivoconductuales y de modificacin de conducta (Anexo 13)
A Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008 A Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008
D Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008 2 Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada
En el primer nivel de la atencin se deben de impulsar programas dirigidos directamente a fomentar la participacin de los pacientes, adaptados a sus preferencias y objetivos y con contenidos relacionados con las experiencias personales. En personas con DM 2 se debe recomendar el autocontrol de la enfermedad, fomentando la participacin del paciente. Los componentes del autocontrol pueden variar; pero, en general, se recomienda que se incluya el conocimiento de la enfermedad (definicin, diagnstico, importancia del buen control), el tratamiento diettico y farmacolgico, ejercicio fsico, formas de afrontar complicaciones de la diabetes, autocuidado de los pies y autoanlisis con ajuste de tratamiento en pacientes seleccionados. Se recomienda enrgicamente fomentar que la educacin grupal para el autocuidado est a cargo de profesionales entrenados.
A Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008 D Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008
En nuestro medio se recomienda que estos programas sean llevados a cabo por la enfermera, tanto en primer nivel como en especializada.
El aspecto psicosocial en el paciente diabtico debe ser parte del manejo. Se debe determinar el perfil psicosocial de cada paciente y el seguimiento debe incluir actitud ante la enfermedad, expectativas del manejo medico y sus resultados, nivel econmico e historia psiquitrica. En pacientes con pobre adherencia a tratamiento, se debe investigar depresin ansiedad y desordenes de la alimentacin y trastornos cognitivo.
E ADA 2008
E ADA 2008
E ADA 2008
4.4.2 Tratamiento Farmacolgico (Algoritmo 2)

4.2.1 Hipoglucemiantes orales (Anexo 14-16) Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado A ADA 2009 2++
El estricto control de la glucemia, que se evala con niveles ptimos de HbA1c (< 7.0%) se asocia con una reduccin de la incidencia de las complicaciones microvasculares
La incidencia de complicaciones clnicas en pacientes con DM 2 depende de los niveles basales de HbA1c. Se estima que por cada 1% de incremento en la HbA1c el riesgo cardiovascular se incrementa en un 18%.
Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008 A Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada
1+
En el ensayo clnico UKPDS 33, la terapia intensiva con hipoglucemiantes, se asoci a una reduccin significativa del 12% de complicaciones microvasculares (sobre todo a expensas de la disminucin de la necesidad de fotocoagulacin con lser).
Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008 A Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada 4 Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008 A Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada
Las guas consultadas coinciden en sealar objetivos de HbA1c inferiores al 7% como meta de control. Se recomienda un control ms estricto para personas con riesgo cardiovascular elevado o microalbuminuria. En pacientes con DM 2 obesos o no, el tratamiento con metformina reduce 12% la hemoglobina glucosilada. En pacientes obesos est asociada con prdida de peso, menor hipoglucemia comparada con terapia con sulfunilurea, estos ltimos hipoglucemiantes, no han mostrado beneficio en la reduccin de glucemia, disminucin de LDL colesterol, triglicrido, y factores antifibrinolticos (inhibidor del activador del plasmingeno).
1 AACE Diabetes Mellitus Guidelines 2007
1+ El tratamiento con metformina produce prdida de peso (~1-5 kg) sin aumentar el riesgo de hipoglucemia. Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008
1+
E
La dosis mxima efectiva metformina es 2000 mg/da. de
Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008 1 AACE Diabetes Mellitus Guidelines 2007
El uso de metformina est contraindicado en pacientes con niveles de creatinina srica superiores a 1.5 mg/dl en hombres y 1.4 mg/dl en mujeres. No se ha evaluado la seguridad de metformina en pacientes con insuficiencia renal grave, con aclaramientos de creatinina inferior a 30 ml/min, sin embargo, la revisin sistemtica incluye un nmero insuficiente de pacientes con insuficiencia renal o heptica, lo que hace difcil evaluar el riesgo en estos grupos. Las sulfonilureas disminuyen la HbA1c entre 1-2% con un mayor riesgo para hipoglucemia.
1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008 1A Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. gua de Costa Rica 2005 1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008
El riesgo de hipoglucemia en pacientes adultos mayores es ms frecuente con el uso de sulfunilureas.
Las sulfonilureas deben considerarse una alternativa de tratamiento de primera lnea cuando metformina no se tolera o est contraindicada.
Los pacientes en tratamiento con tiazolidinedionas reducen la hemoglobina glucosilada entre 0.91.5%.
1 AACE Diabetes Mellitus Guidelines 2007 1+
En una revisin sistemtica se demuestra que el uso tiazolidinedionas presenta un aumento significativo para insuficiencia cardiaca, Riesgo Relativo (RR) 2.9, fractura en mujeres, anemias, infarto al miocardio.
Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008 1 AACE Diabetes Mellitus Guidelines 2007 1
Los pacientes en tratamiento con acarbosa reducen la hemoglobina glucosilada entre 0.5% - 1.0%, su mayor uso es para hiperglucemia postprandial, sus efectos adversos gastrointestinales pueden llegar a causar abandono de tratamiento.
AACE Diabetes Mellitus Guidelines 2007 1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008 1 AACE Diabetes Mellitus Guidelines 2007 1 NICE clinical guidelines on Type 2 diabetes 2008xxxii 1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008 1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008
Los pacientes en tratamiento con repaglinida reducen la hemoglobina glucosilada entre 1-2%, tiene riesgo de hipoglucemia al igual que las sulfunilureas indicada para controla de picos postprandiales. Los esquemas de hipoglucemiantes dobles o triples, tienen un efecto mayor y reducen la HbA1c ms que la monoterapia (reduccin absoluta del 1%). En pacientes no controlados con sulfonilureas, agregar metformina es ms efectivo para el control glucmico que continuar con dosis mximas de sulfonilureas.
La combinacin de metformina con rosiglitazona tiene un riesgo similar de hipoglucemia leve comparado con la monoterapia con metformina. La combinacin de metformina con sulfonilureas o glitazonas se ha asociado a menos efectos adversos gastrointestinales que metformina en monoterapia (metformina + SU 1%35%, metformina + glitazonas 17%, metformina en monoterapia 2%-63%), siempre que la metformina se administre a dosis inferiores a las que se utilizan en monoterapia. Las glitazonas y las sulfonilureas provocan aumento de peso similar (unos 3 kg) cuando se utilizan en monoterapia o en combinacin con otros antidiabticos orales.
1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008 1++
E
La insulina mejora el control glucmico y reduce el riesgo de la morbilidad asociada a la diabetes.
Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008 1 ADA 2008
La triple terapia oral con una sulfonilureas, metformina y una glitazona consigue mayor disminucin de HbA1c que la doble terapia oral con sulfonilureas y metformina o con metformina y una glitazona, si bien se observa tambin una mayor incidencia de hipoglucemia y mayor aumento de peso.
La triple terapia oral con una sulfonilurea, metformina y una glitazona provoca una mayor incidencia de edema que la asociacin de metformina y una sulfonilurea. La triple terapia oral (metformina + secretagogo + glitazona) consigue un control glucmico, medido como disminucin de HbA1c, similar al obtenido con insulina asociada a metformina o a una sulfonilurea. Se observan ms episodios de hipoglucemia con la asociacin de insulina y antidiabticos orales respecto a la triple terapia oral. No se dispone de datos comparativos sobre la morbi-mortalidad.
Aunado al cambio en el estilo de vida se debe iniciar tratamiento farmacolgico. Para iniciar cualquier rgimen de tratamiento es conveniente individualizar el uso del frmaco, su farmacocintica, los efectos adversos, sus contraindicaciones, los riesgos de hipoglucemia y la comorbilidad. La meta del tratamiento debe individualizarse, las personas en los extremos de edad (muy jvenes o ancianos) suelen ser ms vulnerables a los efectos de la hipoglucemia. Antes del inicio de la terapia con hipoglucemiantes orales, se debe evaluar la funcin renal y la comorbilidad.
D ADA 2009
D Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada B AMERICAN GERIATRICS SOCIETY JAGS 2003
AMERICAN GERIATRICS SOCIETY JAGS 2003 D
Candian CMAJ 2008 gua para el manejo de la enfermedad renal crnica
La NOM recomienda el uso de biguanida y sulfonilureas dependiendo del ndice de masa corporal.
NOM 015de diabetes mellitus 2005xxxiii
La dosis inicial de metformina es 500 mg/da dos veces al da o 850 mgs en la maana (Anexo 14, 15, 16).
A AACE Diabetes Mellitus Guidelines 2007 C Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008 B Candian CMAJ 2008 gua para el manejo de la enfermedad renal crnica
En los pacientes con tasa de filtracin glomerular menor de 30 ml/min., en los que se administra metformina se debe vigilar la presencia de acidosis lctica secundaria.
La metformina est indicada en pacientes con enfermedad renal crnica etapa 3 estable. Aunque en algunos estudios se ha demostrado su utilidad, en el diagrama de flujo no se incluyeron los inhibidores de alfa glucosidasa por sus efectos secundarios, su alto costo y su pobre repercusin en el control de la glucemia por tanto no es recomendable como frmaco de primera lnea. Debido a que las indicaciones teraputicas como frmaco de primera eleccin de las incretinas, anlogos de amilina e inhibidores de la enzima DPP-IV son an controvertidas, no fueron incluidos en el diagrama de flujo (Anexo15)
A NICE clinical guidelines on Type 2 diabetes 2008 1 AACE Diabetes Mellitus Guidelines 2007
B Cuando el control glucmico no es adecuado en monoterapia, se debe aadir un segundo frmaco. Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008 A Las sulfonilureas deben aadirse a metformina cuando el control glucmico no sea adecuado. Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008
Cuando el tratamiento inicial fue con sulfonilureas por intolerancia a metformina se debe utilizar como segundo frmaco insulina. Las glitazonas son frmacos de segunda eleccin en la terapia combinada. Podra considerarse su uso de forma individualizada ante un mal control glucmico e intolerancia o contraindicacin a los dems hipoglucemiantes orales. En este caso, se recomienda la utilizacin de pioglitazona. En caso de un inadecuado control de la glucemia a pesar de utilizar una pauta de doble terapia oral optimizada, se recomienda ofrecer el tratamiento con insulina. La triple terapia oral con glitazonas requiere valoracin por sus posibles riesgos cardiovasculares, en pacientes seleccionados en los que existan problemas para la insulinizacin.
A NICE clinical guidelines on Type 2 diabetes 2008
B Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008
A Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008 B Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008 B Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008
En caso de considerar necesario el uso de una glitazona, se recomienda seleccionar pioglitazona por su perfil de seguridad ms favorable.
4.4.2.2 Tratamiento con insulina (Algoritmo 3, Anexo 17-20)

1b
E
La terapia intensiva que incluya insulina ha demostrado reduccin de las complicaciones micro y macrovasculares comparada con la terapia convencional.
E:[Shekelle] UKPDS 33 Lancet 1998xxxiv. 1b E:[Shekelle] Nathan. N Engl J Med. 2002xxxv A ADA 2008
La terapia combinada con insulina NPH en dosis nica nocturna asociada a hipoglucemiantes orales, proporciona un control glucmico comparable a la monoterapia con insulina cada 12 horas o en pauta mltiple.
1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008 1+
En comparacin con la monoterapia con insulina, la combinacin de metformina con insulina mejora el control glucmico (disminucin de HbA1c) con una menor ganancia de peso.
Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008 1a Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. gua de Costa Rica 2005xxxvi
No existen diferencias significativas en el control glucmico evaluado mediante HbA1c, entre los anlogos de insulina de accin lenta y la insulina NPH. Los anlogos de insulina de accin lenta se asocian a menor riesgo de hipoglucemias. (Anexo 17,18,19)
E R
Los anlogos de insulina accin prolongada reducen el riesgo de hipoglucemia nocturna. Iniciar el tratamiento con insulina cuando el tratamiento iniciado con hipoglucemiantes orales y cambio en el estilo de vida no consigue las metas de control glucmico.
1 Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada IN1 IDF 2005xxxvii
R R
Asegurar la adherencia al cambio del estilo de vida al iniciar la terapia con insulina Debe de explicarse al paciente desde el momento del diagnstico, que la insulina es una de las opciones para el control de su diabetes y que puede ser la mejor opcin e incluso necesaria conforme evoluciona la enfermedad. Explicar al paciente que las dosis iniciales de insulina son bajas por razones de seguridad, pero que se espera que se necesiten dosis mayores hasta llegar a la dosis teraputica. Continuar con los hipoglucemiantes orales (esquema doble o triple) cuando se inicie el tratamiento con insulina basal. (anexo 20) Se debe individualizar la dosis para cada paciente considerando actividad fsica, edad y complicaciones tardas de la enfermedad.
IN1 IDF 2005
IN3 IDF 2005
R R
IN3 IDF 2005
IN3 IDF 2005
C Gua de diagnstico y manejo hiperglucemia diabetes Mellitus OPS 2002xxxviii
Antes de iniciar insulinoterapia se debe: Ensear el automonitoreo de glucosa capilar Demostrar la tcnica de aplicacin de insulina Explicar los sntomas y manejo de la hipoglucemia En el seguimiento debe: Proporcionar apoyo y reforzar la importancia del automonitoreo de glucosa capilar (cuando requiera este recurso) Los pacientes que reciben insulina deben conocer los datos clnicos de hipoglucemia as como las medidas de prevencin y tratamiento
A ADA 2008
A ADA 2008
A Se recomienda automonitoreo peridico, cuando el tratamiento con insulinas se asocia con hipoglucemias Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. gua de Costa Rica 2005 D Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008 Esquemas de insulina: Dosis nica de insulina basal con anlogo de insulina de accin prolongada o insulina NPH (el riesgo de hipoglucemia es mayor con esta insulina) (Anexo 21) Dos dosis de insulina premezcla no fija o mltiples dosis de insulina (basal y preprandial) se recomienda cuando el control de la glucemia es subptimo con otros esquemas o cuando se desea flexibilidad en el horario de las comidas.
IN4 IDF 2005
Agregar insulina de accin corta D prandial cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero Gua de Asociacin Latinoamericana de de Diabetes 2006xxxix NO la de hemoglobina glucosilada. En la terapia combinada con insulina se recomiendan el uso de anlogos de accin prolongada, dado que se presentan menos eventos de hipoglucemia nocturna. No se encontrado diferencia sobre el uso de insulina aplicada por bomba de infusin vs aplicaciones mltiples subcutneas al da en la disminucin de hemoglobina glucosilada. A Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada B E:[Shekelle] Diabetes Care, 2003xl
R R R
D Si se utiliza insulina regular debe administrarse media hora antes de la Gua de Asociacin Latinoamericana de ingesta de alimento. de Diabetes 2006 D Si se emplea un anlogo de accin rpida se debe de administrar al Gua de Asociacin Latinoamericana de momento de iniciar la ingesta. de Diabetes 2006 Para reducir la frecuencia de hipoglucemias es necesario tomar alimentos en pequeas cantidades entre 3 y 4 hrs. despus de la aplicacin de insulinas.
Consenso del grupo que elabor la presente Gua
La dosis de la insulina de accin corta B debe tener en cuenta el contenido de hidratos de carbono y ajustar en cada Gua de Asociacin Latinoamericana de de Diabetes 2006 comida.
La ingesta de grandes cantidades de D protenas aumenta el requerimiento de insulina y las grasas retardan la Gua de Asociacin Latinoamericana de absorcin de los alimentos, por lo que de Diabetes 2006 puede ser necesario aumentar la dosis de insulina. Al iniciar la insulina de accin corta prandial, deben suspenderse las D sulfonilureas y puede continuarse los medicamentos cuyo mecanismo es Gua de Asociacin Latinoamericana de sensibilizar la accin de la insulina de Diabetes 2006 (metformina). Las mezclas fijas de insulina de accin D intermedia y corta (70 U NPH y 30 U de regular), tienen mayor riesgo de E:[Shekelle] hipoglucemia, sin lograr un control glucmico adecuado, por lo que no es Gua de Asociacin Latinoamericana de de Diabetes 2006 recomendable su uso. D Empleando mezclas fijas de anlogo de insulina rpida e intermedia, E:[Shekelle] aunque tienen menor riesgo de hipoglucemia, sigue siendo difcil Gua de Asociacin Latinoamericana de lograr la meta glucmica, por lo que se de Diabetes 2006 recomienda su uso con cautela. D La medicin de la glucemia capilar postprandial es el mejor parmetro Gua de Asociacin Latinoamericana de para hacer los ajustes de dosis de de Diabetes 2006 insulina prandial Para los ajustes de dosis de insulina, se recomienda utilizar un rgimen de autotitulacin, aumento de la dosis de dos unidades cada 3 das. Rgimen de algoritmo escalonado tomando como gua la glucemia basal. (Anexo 22)
IN5 IDF 2005
Pacientes hospitalizados no quirrgicos crticamente enfermos debe indicarse infusin de insulina intravenosa para alcanzar niveles de glucosa plasmtica entre 100 a 140mg/dl. Pacientes hospitalizados quirrgicos crticamente enfermos, debe indicarse infusin de insulina intravenosa para alcanzar niveles de glucosa plasmtica en 110 mg/dl.
C ADA 2009
E ADA 2009
4.4.2.3 Antiplaquetarios en pacientes con diabetes mellitus

Debe darse en pacientes con diabetes tipo 1 y 2 como una estrategia de prevencin primaria en todos los pacientes >40 aos de edad o en quien tiene factores de riesgo adicionales: Historia familiar de enfermedad cardiovascular. Tabaquismo. Hipertensin arterial sistmica (TA 130/80 mm/Hg) Dislipidemias (HDL <40 mg/dl, LDL >100mg/dl, triglicridos >150 mg/dl). Albuminuria ( 30 g/da). La dosis inicial es de 150 a 300 mg., la dosis de mantenimiento de 75 a 150 mg/da. Se recomienda el uso de otros antiplaquetarios como alternativa en presencia de sangrado de tubo digestivo reciente, alergia a la aspirina, anticoagulacin concomitante o enfermedad heptica aguda.
A ADA 2009
B ADA 2009
Esta indicado el uso de aspirina (75 a 150 mg/ da) para prevencin secundaria en hombres o mujeres con historia de infarto, con puentes vasculares, evento vascular cerebral, isquemia cerebral transitoria, enfermedad vascular perifrica, claudicacin y/o angina. Esta indicado el uso de aspirina (75 a 150 mg/ da) para prevencin primaria en hombres o mujeres con factores de riesgo para eventos cardiovasculares. La terapia con aspirina no esta recomendada en menores de 30 aos de edad debido a la falta de evidencia de beneficio, esta contraindicada en pacientes < 21 aos de edad, ya que se asocia al riesgo de Sndrome de Reye.
B ADA 2009
C ADA 2009
C ADA 2008
4.5 Comorbilidad
4.5.1 Hipertensin arterial en el paciente diabtico

(Algoritmo 4, Anexo 23-25) 4.5.1.1 Deteccin
El aumento de la presin arterial es 1.5 a 2 veces ms prevalente en las personas con diabetes tipo 2.
1B Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. gua de Costa Rica 2005
Se debe realizar determinacin de presin arterial en cada visita al mdico de los pacientes con diabetes (anexo 23).
C ADA 2008
La evaluacin inicial del paciente diabtico con hipertensin debe incluir (anexo 24):
Diagnstico
reciente de hipertensin arterial: 1. Investigar causa 2. Factores de riesgo cardiovascular asociados 3. Evidencia de dao a rgano blanco 4. Enfermedades o situaciones acompaantes
1 AACD Diabetes Mellitus Guidelines 2007E 2007
Diagnstico previo: 1. Tira urinaria para bsqueda de protenas y sangre 2. Creatinina y electrolitos sricos 3. Glucosa de ayuno 4. Colesterol total, C-HDL y triglicridos 5. Electrocardiograma 6. Fondo de ojo
4.5.1.2 Metas de tratamiento

Los estudios controlados nos muestran que al disminuir la presin arterial en los diabticos, reduce el riesgo cardiovascular, por cada 10 mm/Hg que se logre reducir la presin arterial sistlica existe asociacin con un 15% de reduccin del riesgo de muerte cardiovascular en 10 aos. Los pacientes diabticos con HTA deben ser tratados para alcanzar presin arterial sistlica de <130 mm/Hg.
1b Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. gua de Costa Rica 2005
C ADA 2008
R R
Los pacientes diabticos con HTA debern ser tratados para alcanzar presin arterial diastlica de <80 mm/Hg. En pacientes diabticos con hipertensin y microalbuminuria el objetivo de control debe ser 125/75mm/Hg.
B ADA 2008 B Gua clnica diabetes Mellitus tipo 2 chile 2006 C CMAJ 2008 Canadian enfermedades renales crnica
4.5.1.3 Recomendaciones en el estilo de vida para el paciente diabtico con hipertensin.

R R R
En el paciente diabtico hipertenso es recomendable una reduccin moderada de peso (5% a 10% de su peso actual). La reduccin del consumo de sal de 2.4 gr al da reduce la presin diastlica de 2 a 3 mm/Hg en pacientes no diabticos. El ejercicio aerbico regular (150 minutos/semana) reduce la presin arterial 2 a 3 mm/Hg, asociado a dieta, se ha encontrado una reduccin de 5 mm/Hg en pacientes hipertensos. Una dieta tipo DASH (baja en grasas saturadas, rica en vegetales, frutas y grasas mono insaturadas o poliinsaturadas, calcio, magnesio y potasio) asociada a las recomendaciones anteriores, reduce la presin arterial.
2 Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada B NIC2 Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada 2006
B NICE 2006xli
B NICE 2006
4.5.1.4 Tratamiento farmacolgico de la hipertensin arterial en el paciente diabtico

Pacientes con normo albuminuria sin enfermedad renal crnica con presin arterial igual o mayor de 130/80 adems de los cambios en los estilos de vida debe iniciarse: Inhibidor de los ECAs Inhibidores de los receptores de angiotensina (1A) Los bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridinicos (2) Los diurticos tiazidicos son (1A) Cuando los frmacos anteriores no son tolerados o contraindicados se debe indicar: Los beta bloqueadores cardioselectivos (2) Los No dihidropirimidicos (2)
1A Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada
Los IECA se muestran ms eficaces que los antagonistas del calcio en la prevencin de la morbimortalidad cardiovascular.
1+/Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008
E E
1+ Los ARA II no son superiores a los IECA en la reduccin de mortalidad Gua de prctica clnica sobre diabetes cardiovascular en personas tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo diabticas. del gobierno de Espaa 2008 En pacientes diabticos hipertensos de 55 a 80 aos con signos 1++ electrocardiogrficos de hipertrofia de ventrculo izquierdo (HVI), Gua de prctica clnica sobre diabetes losartn reduce en mayor medida la tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo morbimortalidad cardiovascular que del gobierno de Espaa 2008 atenolol.
En pacientes diabticos mayores de 55 aos con otro factor de riesgo 1++ cardiovascular (incluida la hipertensin arterial), ramipril 10 Gua de prctica clnica sobre diabetes mg, aadido al tratamiento tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo convencional, reduce la del gobierno de Espaa 2008 morbimortalidad cardiovascular. 1++ Los IECA son ms eficaces que placebo y que los antagonistas del Gua de prctica clnica sobre diabetes calcio para prevenir la aparicin de tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo microalbuminuria. del gobierno de Espaa 2008 Los IECA y los bloqueadores de angiotensina en pacientes con microalbuminuria son frmacos de primera eleccin. El tratamiento inicial debe ser con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueador de los receptores de angiotensina. El uso de dos o ms frmacos es comn para conseguir adecuado control de presin arterial. Pacientes con diurticos, bloqueadores de calcio, IECAs, debe monitorizar la funcin renal. Los diurticos tiazdicos y los IECAs son los medicamentos de primera eleccin en los pacientes diabticos adultos mayores. En pacientes con TFG 50 ml/min. utilizar diurticos tiazdicos, y cuando la TFG es 50 ml/min. utilizar diurticos de ASA 1A Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada
A
E E
R R R R R
Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada B ADA 2008
E ADA 2008 B Tratamiento de hipertensin en el adulto mayor Gua prctica clnica Costa Rica 2005 B Tratamiento de hipertensin en el adulto mayor Gua prctica clnica Costa Rica 2005
4.5.2 Dislipidemias en el paciente diabtico (Algoritmo 5)

4.5.2.1 Deteccin.
Evaluar lpidos (Colesterol LDL, HDL y triglicridos) en ayuno una vez al ao.
E ADA 2009
En pacientes con niveles de (colesterol total 200 C-LDL < 100 mg/dl, C-HDL > 50 mg/dl y triglicridos 150 mg/dl), repetir perfil de lpidos cada 2 aos.
E ADA 2009
4.5.2.2 Metas de tratamiento del paciente con diabetes y dislipidemia

La reduccin de colesterol total srico reduce la mortalidad y los eventos coronarios tanto en prevencin primaria como secundaria. Metas de tratamiento: C-LDL: < 100 mg/dl.(se recomienda niveles menores de 70 mg/dl en pacientes diabticos y enfermedad coronaria) C-HDL: > 40 mg/dl en hombre y > 50 mg/dl en mujer. Triglicridos: < 150 mg/dl.
1b E:[Shekelle] 1B Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. gua de Costa Rica 2005 A AACD Diabetes Mellitus Guidelines 2007E 2007E ADA 2008
4.5.2.3 Recomendaciones para el manejo de la dislipidemia en los pacientes con Diabetes Mellitus (Anexo 26)
E E E E R
Las modificaciones dietticas disminuyen el colesterol pero los cambios son relativamente pequeos (5% a los 3 meses) con gran variabilidad en el tiempo entre los pacientes (Anexo 26) Adems de los cambios en los estilos de vida debe iniciar terapia con estatinas ya que se disminuye el riesgo cardiovascular. Existen escalas para valorar el riesgo cardiovascular la mas utilizada es la de Framingham calibrada (Anexo 27) Paciente con enfermedad cardiovascular conocida iniciar estatina, hasta llevarlo a la meta de tratamiento (C-LDL: <70mg/dl) Todos los pacientes deben iniciar terapia no farmacolgica (cambio de estilo de vida): Terapia Mdica Nutricional: reducir consumo de grasas saturadas <7% por da, colesterol < 200mg/da, aumentar consumo de fibra >14 gr por cada 1000 kcal/d (anexo 24). Reduccin de peso en caso necesario: 5-7%. Suspender tabaquismo. Aumentar actividad fsica: 150 minutos/semana de actividad fsica aerbica de moderada intensidad (ver seccin de actividad fsica).
1B Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. gua de Costa Rica 2005
1 ADA 2008 2+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008 1 ADA 2008
A ADA 2008
R R
Control glucmico optimo menor de hemoglobina glucosilada de 7% Se iniciar manejo con estatinas en los siguientes casos: Paciente con enfermedad CV conocida, y C-LDL>70mg/dl Paciente sin enfermedad CV previa, mayor de 40 aos con uno o ms de los siguientes factores de riesgo CV: - Hipertensin Arterial - Tabaquismo - Colesterol HDL < 40 mg/dl - Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura - (varn < 55 aos, mujer < 65 aos) Pacientes menores de 40 aos sin enfermedad cardiovascular con C-LDL >100 mg/dl o mltiples factores de riesgo cardiovascular.
A ADA 2008
A ADA 2008
R R R
A AACD Diabetes Mellitus Guidelines 2007E 2007 E ADA 2008 B Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. gua de Costa Rica 2005
Se recomienda realizar clculo del riesgo cardiovascular frecuentemente. En caso de hipertrigliceridemia severa (triglicridos > 400 mg/dL): (Anexo 28) Iniciar tratamiento no farmacolgico + bezafibrato, valorarlo en 6-8 semanas. Valorar C-LDL y considerar inicio de tx con pravastatina.
Terapia combinada usando estatinas y otros agentes que disminuyen los niveles de lpidos pueden utilizarse para alcanzar las metas de tratamiento sin embargo los resultados cardiovasculares o de seguridad no han sido evaluados.
C AACD Diabetes Mellitus Guidelines 2007E 2007xlii
E ADA 2008
Se ha observado que la terapia combinada debe monitorizar transaminasas y el mayor riesgo de miopatas
E ADA 2008
4.6. Enfermedades Estomatolgicas en el paciente diabtico (Algoritmo 6)

4.6.1.1 Deteccin.
E E
La asociacin entre diabetes mellitus y enfermedad periodontal tiene una alta prevalencia con una relacin de 6 veces a 1 en los no diabticos
4 E:[Shekelle] Taylor 1996xliii 1a E:[Shekelle] Brian L. Mealey 2006xliv
Entre menos control metablico mayor es la enfermedad periodontal La prevalencia de enfermedades estomatolgicas en los pacientes diabticos es 99%: (enfermedad periodontal 72%, Xerostoma 59% candidiasis eritematosa 18.5%), es ms frecuente 3.5 veces en los pacientes diabticos descontrolados. En los pacientes con diabetes mellitus se debe realizar una exploracin estomatolgica por el mdico tratante. La valoraciones preventivas (deteccin de placa dent bacteriana, educacin de higiene bucal, tcnica de cepillado uso de hilo dental) por el estomatlogo deben ser mnimo cada 6 meses.
3 E:[Shekelle] Gonzales- GM et al 2008xlv;
R R
A ADA 2008
D ADA 2008
El tratamiento estomatolgico de infecciones debe ser valorado, a la flora ms frecuente, dado que la respuesta inmunolgica esta disminuida.
D Brian L. Mealey 2006
4.7 Complicaciones crnicas 4.7.1 Retinopata diabtica (Algoritmo 7-8)

4.7.1.1 Factores de riesgo
E E E
El alcoholismo es considerado factor de riesgo para el desarrollo y progresin de la retinopata diabtica.
II Guidelines for Diabetic Retinopathy 2005 Royal College of ophthalmologistsxlvi
No se ha logrado establecer II claramente la relacin entre el Guidelines for Diabetic Retinopathy tabaquismo y las complicaciones 2005 microvasculares de la diabetes. Royal College of ophthalmologists Los pacientes con las siguientes caractersticas deben ser considerados con alto riesgo de desarrollar retinopata diabtica (RD): Mal control metablico Antigedad de la diabetes (>de 5 aos) Embarazo Dislipidemia (LDL >100mg/dL) Hipertensin arterial (TA 130/80 mmHg) Obesidad (IMC 30 kg/m2) Enfermedad renal crnica (Depuracin creatinina <60mL/min.; albuminuria) Pubertad I/II/III American Academy Ophthalmology 2003xlvii I Quresh 2007xlviii (Shekelle) I I Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada I/III/II ICO/IFOS International Clinical Guidelines Diabetic Retinopathy (Initial and Follow-up Evaluation) 2007xlix I/II/III Guidelines for the Management of Diabetic Retinopathy
Muchos estudios de pacientes con diabetes tipo 1 han informado de una relacin directa entre la duracin de la diabetes y la gravedad de la retinopata. La retinopata que amenaza la visin es rara en los nios antes de pubertad. La retinopata puede ser evidente 6 o 7 aos despus del inicio de la enfermedad. La evaluacin oftlmica debe realizarse 5 aos despus del diagnstico de diabetes tipo 1. La retinopata pre-proliferativa se ha identificado 3.5 aos despus del diagnstico en pacientes que ya iniciaron la pubertad y en un plazo de dos meses desde el inicio de la pubertad. Para los pacientes sin retinopata la posibilidad de desarrollar retinopata que amenace la visin en un plazo de dos aos es inferior al 1% en ambos tipos de diabetes. Hasta el 39% de los pacientes con diabetes tipo 2 tienen retinopata en el momento del diagnstico y en el 4-8% de los pacientes tienen riesgo de prdida de la visin
NHMRC 2007l 1++, 2+, 1++ ,++ SIGN 2001 Type 2 diabetes: the management of type 2 diabetes I Guidelines for Diabetic Retinopathy 2005 Royal College of ophthalmologists IV li Ministerio de Salud. Gua Clnica Retinopata Diabtica 2006lii II American Academy Ophthalmology 2008 I Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada 2008 2+ SIGN 2001 Type 2 diabetes: the management of type 2 diabetes 4 American Association of Clinical Endocrinologists DM CPG Task Force 2007liii IV Guidelines for the Management of Diabetic Retinopathy NHMRC 2007 IV Ministerio de Salud. Gua Clnica Retinopata Diabtica 2006 II American Academy Ophthalmology 2003 Guidelines for the Management of Diabetic Retinopathy NHMRC 2007
SIGN 1++ / 2+ Type 2 diabetes: the management of type 2 diabetes I Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada 2008 En los casos de pacientes embarazadas o que estn planeando un embarazo. La duracin de la diabetes, la gravedad de la retinopata y la hemoglobina glucosilada al momento de la concepcin son factores de riesgo relevantes. El descontrol de la glucosa y la hipertensin en el primer trimestre son factores de riesgo pre-existente para la progresin de la retinopata durante embarazo. Para todas las pacientes con retinopata, el nmero de microaneurismas se correlaciona con riesgo de progresin. El tratamiento de la hipertensin arterial con captopril 6 meses antes del embarazo reduce la proteinuria, mejora la funcin renal y se asocia con buenos resultados en la madre y el feto. La fotografa de la retina con frecuencia puede alcanzar una sensibilidad de 80% y es un mtodo de deteccin ms eficaz que la oftalmoscopia directa, que rara vez alcanza el 80% de sensibilidad, incluso cuando se lleva a cabo por personal capacitado.
IV Ministerio de Salud. Gua Clnica Retinopata Diabtica 2006 I American Academy Ophthalmology 2003 IV E.:[Shekelle] NHMRC 2007
I Guidelines for the Management of Diabetic Retinopathy NHMRC 2007 SIGN 2++ Type 2 diabetes: the management of type 2 diabetes 2 American Association of Clinical Endocrinologists DM CPG Task Force 2007
Los pacientes diabticos con lesiones de retina pueden requerir examen de la retina cada ao o menor.
El examen inicial de un paciente con diabetes mellitus, incluye todas las caractersticas de la atencin mdica completa, en especial aspectos relevantes para la retinopata diabtica como los antecedentes personales patolgicos y exploracin oftalmolgica completa En los pacientes diabticos tipo 1 deber realizarse exploracin del fondo de ojo por un oftalmlogo y bajo dilatacin pupilar. A partir de los 12 aos de edad A partir del 5 ao de diagnstico y cada ao En caso de que el diagnstico de diabetes tipo 1 sea posterior a la pubertad, debe comenzar tres aos despus del diagnstico.
I Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada 2008 I Guidelines for Diabetic Retinopathy 2005 Royal College of ophthalmologists II / IV Guidelines for the Management of Diabetic Retinopathy NHMRC 2007 4 SIGN Type 2 diabetes: the management of type 2 diabetes I / II / III American Academy Ophthalmology 2003 I / II Guidelines for the Management of Diabetic Retinopathy NHMRC 2007 I [E. Shekelle] Pogach 2004liv A Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada 2008 D Ministerio de Salud. Gua Clnica Retinopata Diabtica 2006 A American Academy Ophthalmology 2003 A American Association of Clinical Endocrinologists DM CPG Task Force 2007
Todos los diabticos tipo 2, deben tener un examen del fondo de ojo bajo dilatacin pupilar, al momento del Ministerio de Salud. Gua Clnica diagnstico, y debe repetirse Retinopata Diabtica 2006 anualmente o antes si existiera alguna D alteracin. NICE 2002 A
C SIGN 2001 Type 2 diabetes: the management of type 2 diabetes A
Pacientes diabticas tipo 1 o tipo 2 que estn planeado embarazarse o que se encuentran embarazadas. Debe tener: Seguimiento cada 3 meses en casos con retinopata leve o sin ella y en los casos de retinopata ms severa deber ser cada mes Control estricto de los niveles de glucosa y de tensin arterial.
American Academy Ophthalmology 2003 C SIGN Type 2 diabetes: the management of type 2 diabetes 2001 B University of Michigan Health System Management of Type Diabetes Mellitus Guidelines for Clinical Care 2007lv A American Association of Clinical Endocrinologists DM CPG Task Force 2007 A Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada2008 B ADA 2009 A American Academy Ophthalmology 2003 D Ministerio de Salud. Gua Clnica Retinopata Diabtica 2006 A Guidelines for Diabetic Retinopathy 2005 Royal College of ophthalmologists
Los mtodos ms recomendados son la fotografa de retina que actualmente puede realizarse sin necesidad de midriasis.
B American Association of Clinical Endocrinologists DM CPG Task Force 2007 C Ministerio de Salud. Gua Clnica Retinopata Diabtica 2006 C Type 2 Diabetes Diabetic retinopathy: early management and screening 2005 C NICE 2002lvi C SIGN Type 2 diabetes: the management of type 2 diabetes A Guidelines for Diabetic Retinopathy 2005 Royal College of ophthalmologists D [E. Shekelle] NICE 2002 A Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada 2008
Revisin temprana cada 3 a 6 meses en caso de: Nuevas lesiones o que hayan empeorado desde el ltimo examen Exudados dispersos de ms 1 dimetro de disco de la fvea Pacientes con alto riesgo de progresin.
4.7.2 Neuropata (Algoritmo 9-10, Anexos 29-31)

4.7.2.1 Neuropata diabtica perifrica y autonmica
E E E
El control ptimo de la diabetes, que incluye HbA1c menor a 7%, tensin arterial <130/80 mmHg y lpidos en meta teraputica reduce hasta en 59% la incidencia de neuropata, el principal factor de riesgo para lceras en el pie. El paciente instruido en la tcnica de autoexamen de pie disminuye hasta el 80% el riesgo de ulceracinamputacin. Existen pocos ensayos comparativos entre los distintos frmacos, y presentan problemas metodolgicos (potencia insuficiente, corta duracin, diseo cruzado). En las comparaciones realizadas (antidepresivos tricclicos frente a gabapentina, carbamazepina, frente al tratamiento habitual no se han evidenciado diferencias en eficacia y, en general, los efectos adversos de los antidepresivos tricclicos fueron frecuentes y predecibles (Anexo 29) Todos los pacientes con diabetes tipo 2 se debe valorar la presencia de neuropata al momento del diagnstico y en los pacientes tipo 1 en 5 aos despus del diagnstico. Todos los pacientes diabticos se les deben realizar un examen fsico buscando poli neuropata simtrica distal al diagnstico y el seguimiento anual. En los pacientes con factores de riesgo cada 3 a 6 meses (Anexo 30)
1 ADA 2008 1 AACD Diabetes Mellitus Guidelines 2007E 2007 1 ADA 2008
1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008 1 E:[Shekelle] Man-chun W,et al 2007lvii
R R
A ACCE 2007
B ADA 2009 2+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008
R R
Se debe realizar deteccin de signos y sntomas de neuropata autonmica al momento del diagnstico de la diabetes, pruebas especiales rara vez modifican el tratamiento. Los medicamentos para aliviar el dolor de la neuropata diabtica se recomiendan para mejorar la calidad de vida del paciente.
E ADA 2009
E ADA 2009
4.7. 2 .1.1 Recomendaciones para la deteccin de la neuropata perifrica

El test del monofilamento tiene una sensibilidad del 66% al 91% y una especificidad del 34% al 86% para predecir el riesgo de lcera (Anexo 31) El diapasn es ms impreciso y tiene menor capacidad predictiva para el riesgo de lceras que el monofilamento. En pacientes con sntomas sugestivos de EAP, los hallazgos de ausencia de soplos iliaco, femoral o poplteo y el pulso normal, as como la combinacin de estos signos, son tiles para descartar la enfermedad (Anexo 32)
II Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008 II Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008 II Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008 II
Un ndice tobillo-brazo de 0,90 o menor sugiere enfermedad arterial perifrica en reposo.
Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008
El cribado dentro de un programa estructurado de atencin al pie reduce de forma no significativa las lceras y amputaciones menores y las amputaciones mayores a los dos aos; en pacientes con lceras reduce el progreso a amputaciones. En contextos diferentes al nuestro, los programas que incluyen cribado, estratificacin del riesgo, medidas preventivas y de tratamiento en funcin del riesgo han conseguido reducir la incidencia de amputaciones. Existe limitada evidencia que la educacin dirigida al paciente puede mejorar el conocimiento acerca del cuidado de los pies y su actitud. En un ensayo realizado en pacientes de alto riesgo, la educacin redujo la incidencia de lceras y las amputaciones al ao. Otros ensayos no han mostrado beneficios.
1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008 2+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008
2+/3
Fumar es un predictor de amputacin.
Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008 1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008 1+/2+
El estudio UKPDS demostr que el control glucmico intensivo era eficaz para reducir las complicaciones microvasculares, con una tendencia a reducir las amputaciones.
El calzado teraputico y el material ortopdico pueden reducir la incidencia de lceras en pacientes de riesgo, con lceras previas o con deformidades importantes del pie.
Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008 1b 2b 1a
Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. gua de Costa Rica 2005
A todos los pacientes diabticos se les debe realizar examen fsico que incluya estado de la piel, temperatura color resequedad, fisuras, eritema, zonas anormales de presin, edema. El examen vascular, debe de incluir prueba de llenado capilar, presencia de pulsos tibial posterior, pedio, peroneo, poplteo y femoral, la prueba de retorno venoso; adems del uso monofilamento de nylon de 10 g y diapasn (128 Hertz). Los profesionales que atienden a pacientes diabticos deben evaluar el riesgo de desarrollar pie diabtico en las visitas de control. Se recomienda: Una revisin anual en los pacientes de bajo riesgo, Cada tres-seis meses en los de riesgo moderado y Cada uno-tres meses en los de alto riesgo. Se debe proporcionar educacin sobre los cuidados del pie diabtico, dentro de un programa educativo estructurado con mltiples componentes, con el objetivo de mejorar el conocimiento, fomentar el autocuidado y reducir el riesgo de complicaciones (Anexo 30) Los pacientes con lcera previa sin deformidades importantes pueden utilizar calzado habitual (bien ajustado, de calidad), mientras que los pacientes con deformidades en los pies pueden beneficiarse de calzado teraputico.
B Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008 B ADA 2009
D Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008
En el paciente con alteraciones de la biomecnica (zonas de enrojecimiento, abrasiones, callosidades), se recomienda: Inspeccin visual en cada visita al mdico. Uso de calzado ortopdico especfico para prevenir lesiones. El paciente debe revisar visualmente la calidad del calzado en busca de deterioro, introducir su mano para detectar zonas que puedan causar friccin con el pie o humedad. Uso de calzado apropiado o calzado deportivo u ortopdico especial a la medida que soporte el pie, redistribuya la presin plantar, y en caso de deformidades seas se amolde sin lesionar la piel. Si existen callosidades debe tener cuidados de personal capacitado para su corte y cuidado.
4.7.3 Ulcera de pie diabtico (Anexo 32)

Factores de riesgo para desarrollar ulceras o de amputacin en pacientes con diabetes mellitus son: Mas de 10 aos de evolucin, Sexo masculino Neuropata diabtica Insuficiencia arterial Deformidad de pie con evidencias de sitios de presin, o callosidad plantar severa Patologa de uas Historia previa de lcera o amputacin.
E E
Los pacientes diabticos pueden desarrollar diferentes heridas en los pies. No todas las heridas son lceras. No todas las ulceras en los pies estn infectadas, los signos y sntomas son calor rubor y tumefaccin. El diagnstico de infeccin local es clnico los exmenes de laboratorio incluyendo los microbiolgicos son muy limitados para hacer el diagnstico excepto en el caso de osteomielitis. La radiografa simple de pie es til en todos los caso buscando osteomielitis otras patologas seas o presencia de gas en tejidos blandos. No hay suficiente evidencia que sustente el uso de antibioticoterapia en ulceras clnicamente sin infeccin. El diagnstico se debe correlacionar con los factores de riesgo, los datos clnicos y exmenes de laboratorio y gabinete Realizar radiografa simple de pie en los pacientes con riesgo de ulceracin y/o con infeccin clnica
II Lipsky 2004lviii
II Lipsky 2004
II Lipsky 2004
E E R R R
I Lipsky 2004
III Lipsky 2004
A Lipsky 2004
A Lipsky 2004
La antibioticoterapia no es necesaria en todos los pacientes con ulcera de pie del paciente diabtico
D Lipsky 2004
La antibioticoterapia es necesaria en todas las ulceras infectadas pero es insuficiente sin los cuidados de la herida. Criterios de referencia al especialista:
D Lipsky 2004
Arteriopata perifrica con dolor en reposo. Aumento de la claudicacin Presencia de ulcera grado 2 de Wagner en adelante (Anexo 32) Ulcera isquemica o lcera no infectada que no mejora o no cierra despus de 6 semanas de cuidados apropiados. Ulcera infectada que no mejora despus de 7 das de tratamiento adecuado.
C ADA 2008.
4.7.4 Disfuncin erctil

E E E
El control ptimo de la Diabetes, que incluye HbA1c menor a 7%, tensin arterial <130/80 mmHg y lpidos en meta teraputica reduce hasta en 59% la incidencia de neuropata Existe evidencia slida de que los inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo) son muy eficaces en la mejora de la disfuncin erctil en hombres con DM La psicoterapia de grupo puede ser efectiva en personas seleccionadas, ya que la respuesta es variable. La terapia de grupo es ms eficaz que la lista de espera. La combinacin de sildenafilo con terapia grupal es ms eficaz que sildenafilo solo.
1 ADA 2008 1 AACD Diabetes Mellitus Guidelines 2007E 2007 1++ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008
En los pacientes masculinos con DM se debe buscar frecuentemente la presencia de disfuncin erctil En caso de contraindicacin o intolerancia a los inhibidores de la FDE-5, son frmacos alternativos los siguientes: alprostadilo intracavernoso (tolerancia y aceptabilidad) o apomorfina (eficacia dudosa). Es necesario valoraras preferencias del paciente y la respuesta al tratamiento. En pacientes seleccionados en los que no sea posible o no se desee utilizar la terapia farmacolgica, puede recomendarse la psicoterapia. Diabticos con trastornos de la eyaculacin, disfuncin erctil, trastornos de la fertilidad debe ser referidos a especialista .
D Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada
R R
B Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008 D Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada
4.7.5 Enfermedad arterial perifrica en el paciente con DM

La enfermedad arterial perifrica aumenta: Con la edad en mayores de 40 aos Es ligeramente mayor en hombres que en mujeres En pacientes con DM Con antecedentes de tabaquismo, dislipidemia, hipertensin arterial e hiperhomocistinemia.
III C ACC/AHA 2005
La diabetes mellitus incrementa el riesgo de presentar enfermedad vascular perifrica tres a cuatro veces ms y duplica el riesgo de claudicacin intermitente. La DM tambin se asocia a neuropata perifrica y disminucin de la resistencia a la infeccin lo cual conlleva a una ulceracin e infeccin del pie. La evidencia muestra que el ejercicio incrementa la habilidad para caminar en un 150% (74-230%). Un programa de ejercicio regular supervisado disminuye sntomas de claudicacin. Todos los pacientes diabticos con enfermedad vascular perifrica debern tener un control estricto de sus niveles de glucosa con HbA1c <7 o 6% si es posible. En pacientes con sntomas de claudicacin intermitente, debe evaluarse el ITB (ndice tobillo brazo) en reposo y despus del ejercicio, la presencia de una disminucin del 15% es diagnstico de enfermedad arterial perifrica. Los pacientes con isquemia crtica de la extremidad inferior deben ser sometidos a una evaluacin amplia y tratamiento de los factores de riesgo que aumentan el riesgo de amputacin. A los pacientes con riesgo para isquemia crtica ( ITB menor de 0.4 en los pacientes no diabticos o cualquier diabtico con EAP) se les debe realizar inspeccin regular para detectar signos objetivos de isquemia crtica.
IA DCCT effects of intensive diabetes management on macrovascular events and risk factors in the Diabetes control and Complications Trail Am J Cardiol lix
IA ACC/AHA 2005
IA DCCT effects of intensive diabetes management on macrovascular events and risk factors in the Diabetes control and Complications Trail Am J Cardiol 1995
III C ACC/AHA 2005
IC ACC/AHA 2005
IC ACC/AHA 2005
El pie debe ser examinado directamente sin zapatos ni calcetines a intervalos regulares despus de un tratamiento adecuado para isquemia crtica. Se recomienda una evaluacin mensual por medico tratante y autoevaluacin diaria. Se debe iniciar antibiticos sistmicos en forma temprana en los pacientes con isquemia crtica, portadores de lceras con evidencia de infeccin. Se recomienda dar como tratamiento inicial con dicloxacilina 500mgs cada 6 hrs durante 10 das con revaloracin. En casos complicados con resistencia al tratamiento se recomienda realizar antibiograma.
IC ACC/AHA 2005
IB ACC/AHA 2005
Los paciente con isquemia crtica y prdida de piel (Wagner 2-5) deben ser referidos a personal de salud especializado. En todos los pacientes diabticos con enfermedad arterial perifrica con o sin historia de otra enfermedad cardiovascular deben ser tratados con antiagregantes plaquetarios a largo plazo para reducir el riesgo de mortalidad cardiovascular. El ejercicio supervisado debe estar disponible como parte del tratamiento inicial de todos los pacientes con enfermedad arterial perifrica. Los programas ms efectivos emplean una banda sin fin o caminadora que sean de intensidad suficiente para inducir la claudicacin seguida del reposo, en el transcurso de una sesin de 30-60 minutos 3 veces por semana por 3 meses.
IB ACC/AHA 2005
IA ACC/AHA 2005 Intersociety consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II), 2007 lx
R R
IA ACC/AHA 2005
IA ACC/AHA 2005
4.7.3 Nefropata (Algoritmo 11,12,13, anexos 33-36)

La reduccin en la ingesta proteica parece desacelerar la progresin a la 1a insuficiencia renal. Sin embargo no se Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el ha encontrado suficiente evidencia Primer y Segundo Nivel de Atencin. sobre qu nivel de restriccin proteica gua de Costa Rica 2005 se debe usar. La presencia de microalbuminuria en los pacientes con diabetes se 2+ acompaa de un aumento de la Gua de prctica clnica sobre diabetes mortalidad general [RR 1,9 (IC 95%: tipo 2 Ministerio de sanidad gobierno de 1,7 a 2,1)] y cardiovascular [RR 2 (IC Espaa 2008 95%: 1,7 a 2,3)]. La GPC NICE recomienda el cribado anual de la microalbuminuria, medida en muestra de orina matinal mediante el cociente albmina/creatinina. Factores relacionado son a la presencia de nefropata diabtica Mayor duracin de la diabetes Mayor descontrol glucmico Mayor descontrol de la presin arterial Sobrepeso/obesidad Hbito de fumar Retinopata diabtica Sexo masculino. Talla corta Los criterios diagnsticos son (Anexo 32) 4 Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008
3 (shekell) CMAJ 2008 Guia de manejo de la enfermedad renal cronica
A AACD Diabetes Mellitus Guidelines 2007
R R
Al inicio de la nefropata clnica realizar una restriccin proteica 0.8grs /kg de peso corporal ideal al da lo que retrasa la progresin de dao renal. Se recomienda la ingesta sodio <6 g al da. En pacientes hipertensos debe de haber mayor restriccin. Las restricciones en la dieta deben de realizarse en pacientes con enfermedad renal: Sodio 2.4 g/da Fsforo: 800 a 1000 mg/da en etapas 3 - 5 Protenas de 0.8 g/da en etapa 1 2 y 0.6 g/da etapa 3 - 4 Se recomienda el cribado de la microalbuminuria en el momento del diagnstico inicial de los pacientes diabticos tipo 2 y posteriormente con una periodicidad anual (Anexo 33) El mtodo recomendado es el cociente albmina/creatinina matinal.
B ADA 2002 D Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008
A AACD Diabetes Mellitus Guidelines 2007E 2007
C Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008 D Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008 B CMAJ 2008 Guia de manejo de la enfermedad renal cronica
R R
El escrutinio para la deteccin de nefropata temprana, (microalbuminuria) se realizara con el mtodo semicuantitativo para la determinacin de la relacin albumina creatinina Se requiere de repetir el examen en dos ocasiones ms en los siguientes 3 meses y se considera que el paciente tiene microalbuminuria cuando al menos 2 de 3 pruebas son anormales.
B CMAJ 2008 Guia de manejo de la enfermedad renal cronica
R R
La depuracin de creatinina en orina de 24 hrs no proporcionan una estimacin de la tasa de filtracin glomerular ms exacta que la calculada (Anexo34) En todos los pacientes con diabetes debe medirse la creatinina srica al para la estimacin de la tasa de filtracin glomerular para clasificar el grado de enfermedad renal (Anexo34) Se considera anormal una depuracin de creatinina 89 ml/min. Un hallazgo anormal requiere de 2 mediciones adicionales en los siguientes 3 meses. Si 2 de estas 3 mediciones son 89 ml/min, se considerar que el paciente tiene deterioro de la depuracin de creatinina (Anexo 34) Realizar bsqueda intencionada de factores relacionados a nefropata diabtica Mayor duracin de la diabetes Mayor descontrol glucmico Mayor descontrol de la presin arterial Sobrepeso/obesidad Hbito de fumar Retinopata diabtica Sexo masculino. Talla corta Se debe ajustar la prescripcin de de frmacos acorde a la filtracin glomerular.
A Guas K DOQI enfermedad renallxi
B CMAJ renal 2008 A Guas K-DOQI 2003 1 ADA 2008 1 Guas K-DOQI 2003
C Guas K DOQI 2003
B Guas K DOQI 2003
4.7.3.1 Tratamiento de Nefropata

Una intervencin multidisciplinaria y multifactorial sobre diferentes factores de riesgo cardiovascular (HbA1c <6,5%, PA <130 mmHg, colesterol <175 mg/dl, AAS, abandono del tabaco, dieta y ejercicio) disminuye la morbimortalidad asociada a la diabetes. El uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) previene el desarrollo de microalbuminuria, reduce la excrecin urinaria de albmina, previene la progresin a macroalbuminuria, especialmente en pacientes hipertensos, el deterioro de la funcin renal, y reducen las complicaciones macrovasculares y la mortalidad cardiovascular. El beneficio de los IECA se ha constatado principalmente en pacientes con nefropata y DM tipo 1 (tanto en hipertensos como en normotensos), y en pacientes con DM tipo 2 con microalbuminuria. En cuanto a los ARA II, en un ensayo clnico, irbesartn 300 mg redujo el riesgo de desarrollar macroalbuminuria en pacientes con microalbuminuria y en pacientes con proteinuria franca. En otros dos ensayos, losartn e irbesartn redujeron el riesgo de progresin a fallo renal en pacientes con microalbuminuria La combinacin de IECA-ARA-II slo ha demostrado la reduccin de la proteinuria y la mejora del filtrado glomerular a corto plazo (12 semanas) en pacientes con nefropata y creatinina inferior a costa de producir
1++ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008
1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008 1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008
un ligero aumento de los niveles de potasio Los pacientes con DM y nefropata (hipertensos y normotensos) deberan ser tratados con un IECA. El antagonista de los receptores de angiotensina-II (ARA II) es el tratamiento alternativo cuando los IECA no se toleran. No se recomienda el uso de la combinacin de IECA-ARA II. Los IECA-ARA II deben utilizarse con precaucin en pacientes con sospecha de estenosis de la arteria renal. Se recomienda la monitorizacin de la creatinina plasmtica y el potasio a las dos semanas del inicio de un tratamiento. Cuando se inicia tratamiento con diurticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina bloqueadores de los receptores de angiotesina se debe evaluar la filtracin glomerular cada 6 meses (Anexo 35-36)
R R
A Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008 D Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008
C AACE Diabetes Mellitus Guidelines 2007
4.8Complicacionesagudas
4.8.1. Recomendaciones para el diagnstico y manejo inicial del estado hiperosmolar hiperglucmico (Anexo 37)
Las dos formas de presentacin de la descompensacin hiperglucmica severa son el estado hiperosmolar hiperglucmico no cetsico (EHHNC) y la cetoacidosis diabtica (CAD). (Anexo 37) El paciente debe ser incluido en un protocolo de atencin inmediata para manejo de soluciones e insulina por va parenteral La administracin de soluciones de cloruro de sodio debe ser en forma idividualizada (500ml/hrs por 4 hrs, 250 ml/hrs. 4 hrs.) Se debe iniciar administracin de insulina (0.1 U/Kg/hr.) y mantenerse hasta la resolucin. Se debe manejar en un medio hospitalario y es recomendable que durante las primeras horas est siempre presente un profesional de la salud especializado en el cuidado de la diabetes. Manejo inmediato (primeras dos a tres horas) Hidratacin: la reposicin debe hacerse en lo posible con solucin salina normal (SSN 0.9%). El paciente requiere 1 a 1.5 litros en la primera hora y otro tanto en las siguientes dos horas. La velocidad del goteo depende
1 ADA 2006 1 ALAD D (shekell) Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada 2 Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada 2 Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada D ADA 2006 D Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada D ADA 2006 B Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada
E E R
del grado de hipovolemia y requiere un monitoreo muy cuidadoso si el paciente presenta alguna evidencia de falla cardaca o renal. En el EHHNC la reposicin de la volemia es crucial y debe ser intensa.
R R
La administracin de soluciones de cloruro de sodio debe ser individualizada. Insulina: se administra en infusin continua a razn de 0.1 unidad por kg de peso y por hora. Debido a la resistencia a la insulina generada por la cetoacidosis, el paciente con cetoacidosis diabtica suele requerir un bolo IV inicial de 0.4 unidades por kg que se repite a la hora si la glucemia no ha descendido al menos un 10%.
B Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada
D ADA 2006lxii
4.8.2 Recomendaciones para el diagnstico de Hipoglucemia (Algoritmo 14, Anexo 38-39)

Hipoglucemia leve a moderada debe 2 tratarse con la administracin oral de Canadian Diabetes Association 15 gr de hidratos de carbono 2008 Clinical Practice Guidelines preferentemente en solucin o tabletas for the Prevention and Management de glucosa o sucrosa. of Diabetes in Canada Se prefieren al jugo de naranja A la presencia sntomas sintomas D clnicos (autonmicos o Canadian Diabetes Association neuroglucopnicos), concentracin 2008 Clinical Practice Guidelines baja de glucosa plasmtica o capilar, for the Prevention and Management reversin de los sntomas con el of Diabetes in Canada incremento en la concentracin de 1a glucosa (Triada de Whipple = Clnica + Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Glucemia < 70 + Remisin con Primer y Segundo Nivel de Atencin. tratamiento) investigar presencia de gua de Costa Rica 2005 hipoglucemia
Es importante considerar que los pacientes diabticos con descontrol metablico pueden presentar sntomas de hipoglucemia con niveles > 70 mg/dl. (hipoglucemia relativa), mientras que aquellos con control estricto y episodios frecuentes de hipoglucemia pueden presentar episodios inadvertidos (hipoglucemia asintomtica) (Anexo 38 y 39) Trate a los adultos con sntomas leves o moderados de hipoglucemia con 15 g de hidratos de carbono, preferiblemente glucosa en tabletas o en solucin. Recomiende guardar reposo por 15 minutos y retratar si la glicemia permanece 70 mg/dl. Al obtener una glucemia > 70 mg/dl ofrecer una colacin. Hipoglucemia severa en personas consientes administracin oral de 20 gr de hidratos de carbono, Si en 15 minutos no responde administrar segunda dosis. Para tratar la hipoglucemia severa en personas con prdida del estado de alerta dextrosa al 50% IV de 20 a 50 ml y continuar con solucin glucosada al 5% 100 ml/hora, si en 15 minutos glucosa < 70 mg administrar segunda dosis de glucosa y enviar a segundo nivel. Tambin se recomienda el uso de glucagon.
1A Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada
1a Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. gua de Costa Rica 2005
Consenso Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada
Consenso Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada E ADA, 2009
4.9 Diabetes y Embarazo

4.9.1 Cuidado Prenatal
Todas las mujeres en edad reproductiva con diabetes tipo 1 o 2 deben llevar control prenatal y glucmico adecuado. Educar y concientizar a la mujer en edad frtil de la importancia del adecuado control metablico y la necesidad de suspender medicamentos potencialmente embriopticos. Las mujeres diabticas que deseen embarazarse deben modificar el estilo de vida y llevar un control prenatal de manera multidisciplinaria.
D Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. D Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada 3 Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada 3 Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada 1A Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada D, Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada 3 Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada
E
Debe alcanzarse un nivel de HbA1c <6 tanto como sea seguro para disminuir el riesgo de: Aborto espontneo, pre-eclampsia y malformaciones congnitas, as como progresin de la nefropata durante el embarazo para la diabetes tipo 1 y tipo 2.
Suspender medicamentos potencialmente embriopticos: IECA, bloqueadores ARB y estatinas.
El tratamiento de eleccin de mujeres diabticas hipertensas debe bloqueadores de canales de calcio, beta bloqueadores, hidralazina y alfa metildopa.
4, Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. D Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada 1 Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada D, Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada
Se debe realizar evaluacin oftalmolgica durante el primer trimestre, tantas veces como sea necesario durante el embarazo y en el primer ao posparto. Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2
Los cuidados prenatales, deben incluir: Mantener un ndice corporal 25 kgs/m2 Suspender hbito tabquico e ingesta de alcohol
B AACD Diabetes Mellitus Guidelines 2007
R R R
Se recomienda un control optimo de HbA1c <6% (glucosa en ayunas 60 mg/dl y glucosa postprandial 120 mg/dl Se recomienda el control de la presin sangunea <130/80 mmHg y debe utilizarse metildopa, hidralazina, nifedipina de liberacin prolongada y propanolol Se debe de realizar identificacin de la presencia de retinopata, nefropata y de la funcin tiroidea.
A AACD Diabetes Mellitus Guidelines 2007B ADA 2008 A AACD Diabetes Mellitus Guidelines 2007 A AACD Diabetes Mellitus Guidelines 2007E ADA 2008
Deben de suspenderse las estatinas y fibratos en la mujer que se desee embarazar
A AACD Diabetes Mellitus Guidelines 2007
4.9.2 Deteccin y diagnstico de Diabetes Gestacional

Los puntos de corte de los niveles de glucemia, utilizados para identificar a mujeres con diabetes gestacional (DMG) an no se han establecido, actualmente se consideran los establecidos en mujeres no embarazadas, tampoco se ha demostrado si la deteccin de DMG, retraza o previene el desarrollo posterior de diabetes en la paciente. Existen 3 pruebas para deteccin de DMG: Factores de riesgo: Obesidad, edad mayor de 25 aos, antecedentes familiares de diabetes y antecedentes personales de DMG, sensibilidad 50% y especificidad del 58% Glucosuria sensibilidad 7 a 46% y especificad de 84 a 99%. La glucosuria es frecuente en mujeres sin DMG. Glucemia con y sin previa administracin de una carga de glucosa, an se encuentran en debate los puntos de corte diagnsticos y la cantidad de glucosa oral que debe ser administrada.
3 2b NICE 2003
3 2b NICE 2003
E E
Las mujeres con antecedentes de DMG, presentan un RR de 7.43 con IC 95% 4.59 a 11.51 con respecto a los embarazos sin diabetes El estndar de oro para el diagnstico de DMG es la prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 gr entre 24-28 semanas de gestacin. Medicin de glucosa plasmtica basal y a las 2 horas. Se establece el diagnstico cuando: Glucosa en ayuno es >125mg/dl A las 2 horas 140mg/dl En aquellas pacientes que presentan factores de riesgo se debe de realizar detecciones de glucosa plasmtica en la primera visita entre la semana 24 a 28 de gestacin y en caso de estar alterada, realizar curva de tolerancia a la glucosa. Las mujeres embarazadas con factores de riesgo par DMG debe realizarse la prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 gr entre 24-28 semanas de gestacin. 4.9.3 Vigilancia despus del embarazo
Evidencia / Recomendacin
1a E:[Shekelle] LANCET 2009lxiii
2++ NICE 2008
NOM-007-SSA2-1993lxiv
D ADA 2008
Nivel / Grado
Las pacientes con diagnstico DMG pueden desarrollar DM2 entre el 2.6 al 70% dentro de las primeras 6 semanas y 28 aos, con la mayor probabilidad dentro de los primeros 5 aos. Las mujeres con DMG con IMC 25 tienen mayor riesgo de desarrollar diabetes post-parto
2+ NICE 2008
2+ NICE 2008
E R
Un programa del cambio en el estilo de vida despus del embarazo disminuye el riesgo de diabetes 39% Debe realizarse glucosa plasmtica en ayunas a las 6 semanas post parto y de ser alterada realizar curva de tolerancia a la glucosa
1+ NICE 2008
B ADA 2008
4.10 Criterios de Referencia

4.10.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia 4.10.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin 4.10.1.2 Referencia al tercer nivel de atencin
Endocrinologa o Medicina Interna, de acuerdo a disponibilidad de recursos. Endocrinolgicas Sospecha de DM especficos (genticos, enfermedades del pncreas exocrino y endocrinopatas). Embarazo en mujer diabtica. Cualquier diabtico con mal control metablico crnico a pesar de modificaciones teraputicas. Pacientes menores de 40 aos con posible DM 1 en el momento del diagnstico. Mujeres en edad frtil que deseen embarazo que cursan con algn tipo de diabetes
Hipertensin refractaria a tratamiento Pacientes diabticos refractarios a terapia antihipertensiva con 3 drogas a dosis teraputicas, incluyendo un diurtico, deben ser derivados al especialista. Nefrologa Pacientes con sospecha de tener otras causas de nefropatas (no diabtica) Deterioro de la filtracin glomerular en ausencia de albuminuria y de retinopata diabtica. Proteinuria rpidamente progresiva (duplica concentracin urinaria de albmina en menos de 6 meses) Sndrome nefrtico (excrecin de 3.5g albmina/da) a pesar de tratamiento y adecuado control de TA Descenso brusco de la depuracin de creatinina > 30% de la depuracin de creatinina, 2-3 meses; especialmente si ocurre despus del inicio de inhibidores de la convertasa o bloqueadores de la angiotensina. Hematuria no urolgica asociada a proteinuria, incremento de la creatinina srica mayor 1mg/dl em menos de um mes. (Anexo 36) Cuando la filtracin glomerular se encuentre 30ml/min Oftalmologa Si no existe retingrafo (cmara digital no midritica) en atencin primaria, enviar En la visita inicial. Despus, si no hay retinopata, cada tres aos; Si existe retinopata no proliferativa, cada dos aos.
E Gua clnica diabetes Mellitus tipo 2 Chile 2006lxv
D Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008 A Consenso de la sociedad espaol de nefrologia 2008 ( Http// www senefro .org)
R R
B K DOQI 2003
A American Academy Ophthalmology 2003 A Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada 2008
En pacientes con diabetes tipo 1 se deben enviar a los 5 aos del diagnstico Y con diabetes tipo 2 al momento del diagnstico. Los pacientes diabticos se requiere una revisin temprana (3 a 6 meses) en caso de: Nuevas lesiones o que hayan empeorado desde el ltimo examen. Exudados dispersos de ms 1 dimetro de disco de la fvea. Pacientes con alto riesgo de progresin. Por criterios del oftalmlogo
A AACE Diabetes Mellitus Guidelines 2007 I Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada 2008 I Guidelines for Diabetic Retinopathy 2005 Royal College of ophthalmologists II / IV Guidelines for the Management of Diabetic Retinopathy NHMRC 2007 4 SIGN Type 2 diabetes: the management of type 2 diabetes
R R R
La mujer diabtica antes de embarazarse se debe realizar sus valoraciones, en el primer trimestre y un ao postparto La presencia de retinopata no contraindica el uso de aspirina como cardioproteccin, ya que no esta asociada a hemorragia de retina El diagnstico y el control de la retinopata diabtica es responsabilidad del oftalmlogo, quien definir la frecuencia de control y la oportunidad de tratamiento.
B ADA 2008
A ADA 2008 D Gua clnica diabetes Mellitus tipo 2 Chile 2006
Angiologa, Neurologa, Urologa Pacientes con sntomas de neuropata autonmica (arteriopata perifrica con dolor en reposo o dolor nocturno en miembros inferiores, vejiga neurognica, disfuncin erctil, enteropata, etc.), Urologa Diabticos con trastornos de la eyaculacin, disfuncin erctil, trastornos de la fertilidad debe ser referidos a especialista. Neurologa, Ortopedia y/o Angiologa Pacientes diabticos que presenten alteraciones de la sensibilidad protectora anormalidades de la biomecnica del pie y presencia de antecedentes de alteraciones vasculares de las extremidades.
D Gua clnica diabetes Mellitus tipo 2 Chile 2006
D Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada
C ADA 2008
Pacientes sintomticos (ej. claudicacin intermitente) o con ausencia de pulsos arteriales perifricos.
D Gua clnica diabetes Mellitus tipo 2 Chile 2006 D Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008 C ADA 2008 IB ACC/AHA 2005 D Gua clnica diabetes Mellitus tipo 2 Chile 2006 D Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008
R R
Ciruga Los paciente con isquemia crtica y prdida de piel (Wagner 2-5) deben ser referidos a personal de salud especializado. Cardiovasculares Debe ser derivada a cardilogo toda persona con sintomatologa sugerente de enfermedad coronaria (Angor o equivalentes), signos de enfermedad oclusiva carotidea o de extremidades inferiores. As como ECG de reposo con signos sugerentes de isquemia o infarto antiguo. Adems,
sera deseable una evaluacin cardiolgica en los pacientes que tienen ms de 2 factores de riesgo coronario y en aquellos que van a iniciar un programa de ejercicio intenso. Sospecha o presencia de cardiopata isqumica. Urgencias hospitalarias Clnica sugestiva de coma hiperglucmico-hiperosmolar o de cetoacidosis diabtica. Hipoglucemia grave o coma hipoglucmico, sobre todo si es secundario a tratamiento con antidiabticos orales (sulfonilureas). Hiperglucemia grave que necesite tratamiento inicial con insulina y que En atencin primaria no pueda realizarse Obstetricia Embarazo en mujeres con diabetes Mellitus Diabetes Mellitus durante el embarazo.
Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de Espaa 2008
4.11 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando proceda

Diabetes Mellitus tipo 1 y 2. Es un padecimiento crnico, de modo que nunca hay recuperacin verdadera, el pronstico depende de la la prescripcin y educacin que otorgue el personal de salud y de la participacin del paciente para efectuar cambios en su estilo de vida y al apego de tratamiento farmacolgico, de lo contrario se presentarn las complicaciones aguda o
D E:[Shekelle] The Medical Disability Advisor (MDA)lxvi Versin 5. Reed Group Ltd 2006-2007
progresin a las complicaciones crnicas, con repercusin adversa al mismo. Los factores que influyen sobre la duracin de la incapacidad, comprenden la presencia de complicaciones y la progresin de las mismas, infecciones, prdida de la visin, amputacin de pie o pierna, dilisis, y la respuesta al tratamiento. Se recomienda otorgar incapacidad en un periodo agudo sin complicaciones: Clasificacin del trabajo. Cualquier trabajo . Duracin en das Mnima Optima Mxima 0 3 7 D E:[Shekelle] The Medical Disability Advisor (MDA) Versin 5. Reed Group Ltd 2006-2007 D E:[Shekelle] The Medical Disability Advisor (MDA) Versin 5. Reed Group Ltd 2006-2007
La reincorporacin al trabajo requiere asesorar sobre: Monitoreo de glucosa. Valorar actividad fsica Trabajo en reas con temperatura hmeda extrema. Trabajo a alturas sin proteccin. Trabajo en reas aisladas, solo. Si la enfermedad progresa y se relaciona con deterioro visual o de la sensibilidad, quiz sea necesario limitar el trabajo que requiere agudeza visual, destreza fina o ambulacin prolongada, o el trabajo pesado.
D E:[Shekelle] The Medical Disability Advisor (MDA) Versin 5. Reed Group Ltd 2006-2007
La incapacidad, puede ser permanente como resultado de complicaciones y de los requerimientos laborales.
Si el individuo no se recupera en el transcurso del periodo de expectativa de duracin mxima de la incapacidad, el mdico deber de revisar las metas de tratamiento y realizar los ajustes necesarios, as como de verificar el apego al tratamiento no farmacolgico. Diabetes Gestacional: El control prenatal, se debe de llevar en el segundo nivel de atencin, sin embargo, el mdico familiar debe de familiarizarse con los tiempos probables de incapacidad. Existen factores que influyen sobre la duracin de la incapacidad, la duracin depende del mes de embarazo en que se hizo el diagnstico y de la gravedad de la diabetes. La mayora de las pacientes puede manejarse con cambios de la dieta y aumento de la vigilancia del embarazo, por ende la diabetes gestacional no es una fuente de incapacidad a menos que se documenten complicaciones. Tratamiento mdico, episodio nico sin complicaciones: Duracin en das Clasificacin Mnima Optima Mxima del trabajo. Cualquier trabajo 1 7 14
. Diabetes con trastornos circulatorios perifricos: Factores que influyen en la duracin de la incapacidad: La gravedad de la enfermedad La extensin del dao vascular/circulatorio El tipo de tratamiento requerido Lo oportuno del tratamiento Aparicin de complicaciones La duracin de la incapacidad depende de los requerimientos laborales, y del tipo de tratamiento requerido.
Si el individuo no se recupera en el transcurso del periodo de expectativa de duracin mxima de la incapacidad, el mdico deber de revisar las metas de tratamiento y realizar los ajustes necesarios, as como de verificar el apego al tratamiento no farmacolgico. Retinopata diabtica: Factores que influyen sobre la duracin de la incapacidad: La edad La presencia de complicaciones (separacin de la retina desde la parte posterior del ojo (desprendimiento de retina), glaucoma, ceguera o todos o una combinacin de los anteriores) La gravedad de la enfermedad La salud general del individuo La duracin de la incapacidad depende del grado de deterioro visual, la incapacidad puede llegar a ser permanente. Neuropata diabtica: Factores que influyen sobre la duracin de la incapacidad: La gravedad de cualquier infeccin que acompae a la diabetes El grado de control de la diabetes Amputacin de un brazo o una pierna o ambos. La duracin depende de la extensin del dao de nervio, los nervios afectados, la presencia de complicaciones y los requerimientos laborales. Tambin puede estar influida por la prdida de la coordinacin muscular, prdida de la sensibilidad, y lesin accidental de si mismo. La incapacidad puede ser permanente. Enfermedad renal en etapa terminal: Factores que influyen sobre la duracin de la incapacidad: Cualquier padecimiento mdico subyacente, como hipertensin, problemas cardiacos, funcin renal restante, dilisis, edad, gnero y la aparicin de complicaciones.
La incapacidad pudiera llegar a ser permanente, sin embargo, la dilisis hace posible que los individuos que presentan ERC, mantengan cierto grado de independencia. Otras complicaciones, como la prdida gradual de visin pueden aumentar la duracin de la incapacidad. Tratamiento mdico, episodio nico sin complicaciones: Duracin en das Clasificacin Mnima Optima Mxima del trabajo. Cualquier trabajo 21 42 84
. Restricciones para la reincorporacin al trabajo: Transferencia de tareas que exigen levantamiento de objetos pesados o periodos prolongados de permanencia de pie. En caso de estar efectuando dilisis, el paciente considerar que necesita tratamiento tres das a la semana. Los pacientes en quienes se efecta un trasplante renal, quiz necesiten varias semanas de incapacidad para intervencin quirrgica y recuperacin, durante varios meses despus se necesitan precauciones adicionales para prevenir infeccin debido a los medicamentos que deben tomarse para preservar el trasplante.
Algoritmos:
Algoritmo 8. Clasificacin y tratamiento de retinopata diabtica
PACIENTE CON DM Y SOSPECHA DE RETINOPATA DIABTICA
Sin RTD*
RTD* leve o moderada
RTD* severa o muy severa
RTD proliferativa
Edema macular
RTD avanzada Hemorragia vtrea y DR***
USG Observacin cada ao Observacin cada 6 meses Tratamiento lser FAR* * Completar tratamiento lser 1o. Nivel 2o. nivel Al trmino del tratamiento enviar a 1o. nivel y valoracin anual por Oftalmologa 3o. nivel Ciruga + endolser
*RTD = retinopata diabtica **FAR = fluroangiografa retiniana ***DR = desprendimiento de retina
Algoritmo 11. Bsqueda de albuminuria
Algoritmo 13. Evaluacin de la Enfermedad Renal Crnica (ERC)

PACIENTE CON FACTORES DE RIESGO PARA ERC
Medico Familiar Diagnstico y Clasificacin de la ERC
Etapa 1-2 ( 60 ml/min) normoalbuminuria
Etapa 3 (30-59 ml/min) Microalbuminuria
Etapa 4 (15-29 ml/min) Con o sin proteinuria
Etapa 5 ( < 15 ml/min)
Mdico Familiar -Control y tratamiento de enfermedades base: Diabetes mellitus, hipertensin arterial -Identificacin y modificacin de factores de riesgo. -Pruebas de funcin renal anual
Mdico Familiar Identificacin y modificacin de factores de progresin renal y cardiovascular. Detectar complicaciones de la ERC (calcio/fsforo) Utilizacin de nefroprotectores (IECAS, ARAII) Valoracin por Nefrologa/MI
Mdico Familiar Acciones etapa 1-3 Nefrlogo y/o Mdico Internista -Preparar tratamiento sustitutivo (DPCA, DPA, TR, HDX) Valoracin por Nefrologa/MI 6 meses
Revisin conjunta Mdico Familiar y Nefrologa Inicio oportuno de terapia sustitutiva
anual Factores de riesgo para ERC: 1. Hipertensin arterial descontrolada. 2. Proteinuria rpidamente progresiva 3. Sndrome nefrtico. 4. Descenso brusco de la depuracin de creatinina. 5. Sedimento urinario activo 6. Obesidad 7. Dislipidemia 8. Hiperuricemia
Valoracin en 2o. nivel
individualizado
Definiciones Operativas
Agudeza visual: Cantidad de visin que es capaz de ver un ojo es la capacidad del sistema de visin para percibir, detectar o identificar objetos espaciales con buenas condiciones de iluminacin. Para una distancia al objeto constante, si el paciente ve ntidamente una letra pequea, tiene ms agudeza visual que uno que no la ve. Anormalidades microvasculares intraretinales: Son un conjunto de modificaciones que sufren los pequeos vasos, como: Shunts, agrandamientos o dilataciones de capilares que estn adyacentes o rodeando reas de vasos ocluidos. Clnicamente aparecen como capilares telangiectsicos dentro de la retina. Indican severa probabilidad de progresin de la retinopata. Apoyo psicosocial (social y emocional): Conjunto de transacciones interpersonales que expresan admiracin, estimacin y reconocimiento (apoyo social tipo emocional); que proveen consejos, sugerencias o directrices (apoyo social tipo de informacin); o que utilizan las relaciones humanas como un medio para alcanzar una meta (apoyo social tipo instrumental). Atencin integral: Que considera las necesidades fsicas, emocionales, sociales y cognitivas de la persona. Atrofia ptica: Degeneracin del nervio ptico. Cambio de estilo de vida: se llaman tcnicas de cambio de estilo de vida a los programas destinados a modificar aquellos hbitos y costumbres que se han asociado con resultados desfavorables para la salud: los hbitos nutricionales inapropiados, la inactividad fsica, fumar, conductas de riesgo para enfermedades infecciosas, etc. En estas recomendaciones, se hace referencia a los hbitos y costumbres relacionados con el riesgo de diabetes tipo 2: alimentacin, actividad fsica, hbito de fumar. Causas especficas de diabetes: Se refiere a los grupos de enfermos para quienes se conoce la causa de la diabetes y se dividen en: 1) defectos especficos de la clula , 2) defectos genticos de la accin de la insulina, 3) enfermedades del pncreas exgeno, 4) Otras endocrinopatas, 5) Diabetes inducida por medicamentos o agentes qumicos, 6) Infecciones, 7) Formas poco comunes de diabetes asociada a trastornos inmunes, 8) Otros sndromes genticos asociados a la diabetes. Diabetes gestacional: Se refiere a cualquier caso de intolerancia a la glucosa que se descubre por vez primera durante el embarazo, debe distinguirse de la diabetes pregestacional; es decir, los casos conocidos de mujeres diabticas, que se embarazan.
Diagnstico nutricio: Estado nutricional del paciente, obtenido del interrogatorio y de la interpretacin de los datos durante la aplicacin de la antropometra y la revisin del perfil bioqumico. Disco ptico: Porcin oftalmoscpicamente visible del nervio ptico. Dislipidemia: Diversas condiciones patolgicas cuyo nico elemento comn es una alteracin del metabolismo de los lpidos, con su consecuente alteracin de las concentraciones de lpidos y lipoprotenas en la sangre, Edema macular: Engrosamiento de la retina localizado dentro de los dos dimetros del centro del disco la mcula. Edema macular clnicamente significativo: Engrosamiento de la retina, en dentro de 500 micrones del centro de la mcula, y / o exudados en dentro de 500 micrones del centro de la mcula, si se asocia con engrosamiento de la retina adyacente, y / o de una zona o zonas de engrosamiento de la retina zona 1 disco de tamao, de cualquier parte que se encuentra dentro de 1 dimetro de disco del centro de la mcula. Educacin individual: Intervenciones dirigidas a individuos para abordar un problema de salud determinado o aspectos de su salud. Educacin grupal: Intervenciones dirigidas a grupos homogneos de personas para abordar determinados problemas de salud o aspectos de su salud cuyo objetivo es informar, motivar, intercambiar conocimientos e inducir cambios de conductas y actitudes de un determinado grupo poblacional con relacin con su salud. Escotoma: Zona ciega o parcialmente ciega en el campo visual. Escrutinio: a diferencia de las pruebas de diagnstico, las pruebas de escrutinio se usan para detectar individuos con alta probabilidad de tener alguna enfermedad. Una prueba positiva o anormal, no hace el diagnstico. El diagnstico deber confirmarse con otra prueba. Esquema diettico: Resumen de raciones y equivalentes. Estilo de vida: Conjunto de comportamientos o actitudes que desarrollan las personas, que unas veces son saludables y otras son nocivas para la salud. Es la manera en que vive una persona o un grupo de personas. Estrs psicosocial: Se refiere a tensin excesiva, se da cuando una serie de demandas inusuales amenazan el bienestar o integridad de una persona. Entre las situaciones estresantes destacan la incertidumbre, sobrecarga de informacin, fracaso en el autocontrol y amenaza a la autoestima.
Exudados blandos: Tambin llamados exudados algodonosos, no son verdaderos exudados, son reas de isquemia de fibras nerviosas o infartos con edema de los axones de la capa de las fibras. Suelen aparecer en el polo posterior. Exudados duros: Son lpidos o depsitos lipoprotenicos usualmente localizados en la capa externa de la retina, de apariencia serosa como manchas blanquecinas de bordes bien definidos y son resultado del escape de fluidos sanguneos. En algunas ocasiones tienen una forma de anillo redondeado que se denomina retinopata circinada. Factor de riesgo: Condicin que incrementa la probabilidad de desarrollar una enfermedad; su asociacin tiene efectos aditivos para desarrollar alteraciones de la salud. Fibrosis subretiniana: Es tejido que se genera a partir de la migracin, adhesin y proliferacin celular intraocular, lo que lleva a la formacin de membranas que pueden presentar o no vasos sanguneos y pueden contraerse. Se pueden localizar abajo o encima de la retina. Fluorangiografa retiniana: Es el estudio de los vasos sanguneos mediante tcnicas radiolgicas que se utilizan para obtener imgenes con referencia al dimetro, aspecto, nmero y estado clnico. Consiste en introducir el medio de contraste (fluorescena) que permite que las venas y arterias sean visibles a la radiografa; despus de esto se toman las fotografas. Fotocoagulacin; Procedimiento hecho con lser, para producir una quemadura y posterior cicatriz de la retina mediante lser, para el tratamiento de ciertos tipos de alteraciones retinianas, especialmente del desprendimiento de retina y retinopata diabtica. Fvea: Es una pequea depresin a nivel de la mcula adaptada para la visin ms fina. Glaucoma: Neuropata ptica, con o sin aumento de la presin intraocular, que provoca alteraciones en el nervio ptico que se reflejan en daos en el campo visual. Glucosa anormal de ayuno: se refiere al hallazgo de una concentracin de glucosa en ayunas, por arriba del valor normal ( 100mg/dL); pero, por debajo del valor necesario para diagnosticar la diabetes (<126 mg/dL). Quin sufre esta anormalidad tiene alto riesgo de diabetes tipo 2 en los siguientes aos. Grupo: Conjunto de personas que tienen opiniones o intereses comunes.
Grupo de autoayuda: El grupo de Auto-Ayuda, es una reunin de pacientes, familiares, amigos o cuidadores. Aprender ms acerca de la enfermedad y el cuidado que deben tener, ofrecindole al paciente la oportunidad de hablar sobre los problemas que le afectan o las elecciones que tiene que hacer para mejorar sus hbitos alimenticios, evitar el sedentarismo y realizar ejercicio, no suspender su tratamiento mdico. Escuchar a otros que comparten los mismos sentimientos y experiencias Ayudar a otros, compartiendo ideas e informaciones y dndole su apoyo Ofrecer al paciente o cuidador un descanso y una oportunidad de mejorar su salud Fomentar el auto cuidado de la salud, mejorando su calidad de vida y bienestar personal Hemorragia vtrea: Sangre en cavidad vtrea. Intervenciones en grupo: Grupo se define como reunin de dos o ms personas con un inters en comn. En la literatura se distinguen cuatro tipos principales de intervenciones en grupo, cada uno con estructura y metas propias: a) Grupos de educacin, b) Grupos de apoyo social y emocional, c) Grupos de autoayuda, y d) Atencin mdica grupal. Grupos de educacin Grupos de educacin centrados en conocimiento. A cargo de profesionales, la interaccin de los participantes se limita a hacer preguntas. Grupos de educacin centrados en 1) aprender una determinada conducta o habilidad. 2) reforzar una conducta ya aprendida, para perfeccionarla e incorporarla de forma permanente en la vida diaria. 3) reducir la frecuencia o eliminacin de una conducta no saludable. Estn a cargo de profesionales que utilizan el aprendizaje colaborativo a travs de discusin e intercambio de opiniones. b. Grupos de apoyo social y emocional (psicosocial), centrados en transacciones interpersonales y relaciones humanas. Estn a cargo de profesionales que promueven la libre expresin, la interaccin y el aprendizaje entre participantes. c. Grupos de autoayuda, centrados en la preservacin de la autonoma de grupo. Estn a cargo de pares (no de profesionales) quienes promueven la libre expresin y la interaccin entre participantes. d. Atencin mdica grupal, centrada en consulta mdica en el mismo da y con la misma frecuencia que las sesiones con interaccin grupal. El componente mdico tiene dos formas bsicas: (1) Atencin mdica individualizada en consultorio, antes o despus de la sesin grupal propiamente dicha y (2) Atencin mdica individualizada dentro del grupo, involucrando al resto de los pacientes en la provisin de soluciones a los problemas del paciente en consulta .
a.
Intolerancia a la glucosa: se refiere al hallazgo de concentracin elevada de glucosa plasmtica, 2 horas despus de tomar 75 g de glucosa en agua, por arriba del valor normal ( 139mg/dL); pero, por debajo del valor necesario para diagnosticar la diabetes (<200 mg/dL). uin sufre esta anormalidad tiene alto riesgo de diabetes tipo 2 en los siguientes aos. Lser: Es un dispositivo electrnico que, basado en la emisin estimulada de radiacin de las molculas de gas que contiene, genera o amplifica un haz de luz monocromtica y coherente de extraordinaria intensidad. El nombre proviene de las siglas de Light Amplification by Stimulated Emission of Radiations, cuya traduccin es ampliacin de la luz mediante emisin estimulada de radiaciones. Mcula: La porcin del ojo que nos permite ver los detalles delicados claramente. Medios de comunicacin masiva: Se refiere a los medios de comunicacin que alcanzan y pueden ofrecer su mensaje en grandes grupos de poblacin, como son la televisin, la radio, peridicos y revistas. Cuando se usan estos medios, usualmente se combinan mensajes de difusin general y otros de difusin regional. Microaneurismas: Son dilataciones vasculares de los capilares que logran apreciarse durante la exploracin del fondo de ojo, se observan como pequeos puntos rojos bien, con bordes bien definidos. Microangiopata: Patologa vascular retiniana que presenta en pacientes diabticos y se caracteriza por microaneurismas, micro y macrohemorragias, neoformacin vascular, zonas de isquemia de la retina, exudados blandos y exudados duros. Neovasos: Son vasos de nueva formacin que se encuentran en la retina y en el iris. En la retina van hasta el vtreo en una matriz de tejido fibroso. Se producen por la liberacin de un factor estimulador del crecimiento vascular junto al efecto sinrgico del factor de crecimiento vascular presente en la retina. Neuropata: Dao del nervio ptico que es posible observar mediante oftalmoscopia y determinar mediante cambios en el color, forma, bordes, tamao de la excavacin y emergencia de vasos. Oftalmoscopia o fondo de ojo: Porcin posterior del ojo visible con el oftalmoscopio. Puede hacerse por oftalmoscopia directa, indirecta o con lente de Goldman. Oftalmoscopio: instrumento con un sistema de iluminacin especial para observar la porcin interna del ojo, particularmente la retina y estrcheces asociadas. Con lentes especiales se examinan las estructuras internas del segmento posterior.
Prdida visual moderada: La prdida de 15 o ms letras en la tabla de agudeza visual ETDRS, o duplicacin del ngulo visual (por ejemplo, 20/20 a 20/40, o 20/50 a 20/100). Prdida visual severa: Ocurrencia de la agudeza visual peor que 5 / 200, en el transcurso de dos visitas consecutivas, que se celebrar a los 4 meses. Plan de manejo nutricio: El Nutricionista Dietista establece un rgimen diettico a seguir apoyndose en el diagnstico nutricional. Con caractersticas de acuerdo a las necesidades energticas y aporte de nutrimentos del paciente, en el formato Calculo Dietoteraputico (nd-05), valor energtico total, distribucin porcentual de nutrimentos y modificaciones especificas en base a padecimientos agregados, as como acciones educativas otorgadas Prediabetes: se refiere a los casos de glucosa anormal de ayuno y/o intolerancia a la glucosa. Prevencin primaria: se refiere a las estrategias que se aplican en personas que no tienen la enfermedad, se distingue de la prevencin secundaria, que est enfocada a limitar el dao en quien ya enferm y de la prevencin terciaria que se destina para prevenir las secuelas o la muerte. Retinopata diabtica: Es la presencia de lesiones microvasculares tpicas en la retina de una persona con diabetes: microaneurismas, hemorragias, exudados duros, manchas "de algodn" presentan alteraciones microvasculares, arrosariamiento venoso, los neovasos y tejido fibroso. Retinopata diabtica no proliferativa o de fondo: Es evidente oftalmoscopicamente, se caracteriza por microaneurismas, hemorragias en punto, mancha o flama, exudados duros, blandos, AMIR y arrosariamiento venosos. Retinopata diabtica proliferativa: Es la etapa de proliferacin de la retinopata diabtica se caracteriza por el crecimiento anormal de nuevos vasos y la posterior proliferacin fibrosa en respuesta a la isquemia retiniana, as como el desarrollo de la validez de la retina o una hemorragia vtrea Retinopata diabtica proliferativa de alto riesgo: Se caracteriza por NVD del rea del disco NVD con hemorragia vtrea o subhialoidea NVE disco asociados con hemorragia vtrea o subhialoidea Hemorragia vtrea o subhialoidea que oculta 1 del rea del disco. Sesiones de grupo: Es una tcnica donde el entrevistado forma parte de un grupo que es expuesto primeramente a una situacin concreta: Posteriormente, el tema queda sujeto a la discusin a las necesidades del grupo
Terapia mdica nutricional: el trmino dieta tiende a abandonarse, porque implica una imposicin y limitacin de la capacidad del individuo para elegir. Se prefiere el trmino terapia mdica nutricional, por que corresponde con una prescripcin y se ofrece de manera que el individuo elija de entre diferentes opciones, de acuerdo con sus recursos, gustos y preferencias. Trabajo en equipo multidisciplinario: Grupo de profesionales de varias disciplinas que trabaja en forma conjunta e integrada, posee metas claras en comn, divisin de funciones y comunicacin efectiva acerca de la atencin a un grupo definido de pacientes Tropicamida: Es un medicamento ciclopljico que temporalmente pone en reposo el msculo ciliar, paraliza la acomodacin y aumenta el tamao de la pupila.
Anexos:
Anexo 1: Clasificacin de la Diabetes Mellitus
DIABETES TIPO 1 MEDIADA INMUNITARIAMENTE IDIOPTICA Diabetes tipo 2 Diabetes Gestacional Otros tipos especficos Defectos genticos en la funcin de la clula 1. Cromosoma 12 , HNF-1 (MODY 3) 2. Cromosoma 7, glucosinasa (MODY 2) 3. Cromosoma 20, HNF-4 (MODY 1) 4. Mutaciones DNA mitocondrial 5. Otros Defectos genticos en la accin de la insulina 1. Resistencia a loa insulina tipo A 2. Lepreucaunismo 3. Sndrome Rabson-Mendenhall 4. Diabetes lipoatrfica 5. Otros Enfermedades del pncreas excrino 1. Pancreatitis 2. Trauma/pancreatectoma 3. Neoplasia 4. Fibrosis qustica 5. Hemocromatosis 6. Pancreatopata fibrocalculosa 7. Otras Endocrinopatas 1. Acromegalia 2. Sndrome de Cushing 3. Glucagonoma 4. Feocromocitoma 5. Hipertiroidismo 6. Otras Diabetes inducida qumicamente o por drogas 1. Vacor 2. Pentamidina 3. cido nicotnico 4. Glucocorticoides 5. Hormonas tiroideas 6. Diazxido 7. Agonistas -adrenrgicos 8. Tiazidas 9. Otros Infecciones 1. Rubola congnita 2. Citomegalovirus 3. Otros Diabetes poco comn mediada inmunitariamente 1. Sndrome de stiff man 2. Anticuerpos contra el receptor de insulina 3. Otros Otros sndromes genticos algunas veces asociados con diabetes 1. Sindrome de Down 2. Sndrome de Klinefelter 3. Sndrome de Turner 4. Sndrome de Wolfram 5. Ataxia de Friedreich 6. Corea de Huntington 7. Sndrome Laurence-Moon-Biedl 8. Distrofia miotnica 9. Porfiria 10. Sndrome de Prader-Willi 11. Otros
Anexo 2: Grupo de alimentos

Grupo Grupo Verde: Frutas Ciruela, chabacano, pltano dominico. guayaba, higo, 3 piezas 2 piezas 1 pieza toronja, pieza taza 1 taza 1/3 pza taza 1 pieza 1 taza taza Una taza = un puo de adulto. Media taza= un puo de nio. Consumir al menos tres porciones al da. **La papa y elelote NO son verduras. Grupo Amarillo: Cereales y Tubrculos Arroz, pasta cocida, cereal sin azcar (hojuelas de maz, de trigo integra), avena, elote cocido. taza DESAYUNO, CENA Y REFRIGERIOS: No consumir ms de dos porciones al da. COMIDA: No consumir ms de tres porciones por ocasin. No consumir ms de una a dos porciones por comida. Una porcin es aproximadamente lo equivalente a un puo de fruta. Alimentos Tamao de la porcin Tips
Duraznos, mandarinas, tejocote, tuna. Manzana, higo, naranja,granada Pltano, mango, pera, chicozapote, zapote negro
Uvas, zarzamoras o jugo de naranja, toronja o mandarina. Fresa, gajos toronja, naranja (en galos) meln, papaya, sanda. Mamey Pia Kiwi Verduras Verduras crudas Verduras cocidas
Bolillo, telera integral sin migajn, media noche, bollo de hamburguesa, barra de cereal. Tortilla de maz, pan de caja integral, negro o multigranos, papa cocida mediana, elote, hot cake casero. Galletas (marias, habaneras, saladas) o papas de cambray, palitos de pan. Palomitas caseras sin grasa Camote
pieza
1pieza
4 piezas 2 1/2 tazas
1/3 taza
Grupo Grupo Rojo: Leguminosas
Alimentos
Tamao de la porcin
Tips
Leguminosas cocidas: frijol, haba, taza lenteja, garbanzo, alverjn, alubia, chcharo seco, soya texturizada. Leche descremada Lquida 1 taza En polvo 3 cdas. Evaporada taza o 120ml Leche Entera Lquida 1 taza En polvo 3 cdas. Evaporada taza o 120ml Yogurt natural sin azcar, descremado 1 taza Jocoque natural descremado 1 taza 1 Racin AVES (carne sin piel): Avestrz, codorniz, faisn, gallina,pavo o pollo 40 g CERDO:maciza 40g CONEJO: cualquier parte magra (sin grasa)30 g. RES: aguayn, bistec, bola, carne seca, cecina, chamberete, falda, filete, maciza y molida especial 40 g TERNERA: espaldilla, lomo, pierna 40g Bistec de res, pechuga de pollo Una porcin es igual a 30 g. aplanada o filete de pescado. La recomendacin para Hombres:120 g Mujeres: 90 g
Consumir 1 a 2 porciones por ocasin.
Alimentos de Origen Animal
La taza equivale a 240 ml
Se considera los 40g de carne ya cocida
Comida: No consumir ms de una porcin al da. Una porcin es aproximadamente lo equivalente a un palma de mano (hombre o mujer respectivamente). * Evitar esta seleccin en desayuno, cena y colaciones o refrigerios.
Grupo Grupo Rojo:
Alimentos
Tamao de la porcin
Tips
Muslo o pierna de pollo sin 1 pieza piel
Comida: No consumir ms de una porcin por da. * Evitar esta seleccin en desayuno y cena. Comida: No consumir ms de una porcin por da. * Evitar esta seleccin en desayuno y cena.
Albndigas de res, pollo o 2 piezas pescado
Quesos frescos (panela, 2 rebanadas canasto, cottage, requesn, delgada equivalen ricotta) en rebanada, jamn en peso a 30g o pechuga de pavo en rebanada. Salchicha de pavo, huevo Claras de huevo Atn en agua 1pieza 2 piezas lata
En Desayuno y Cena: No consumir ms de una porcin. Comida: No consumir ms de una porcin por ocasin
PrezLA,PalaciosGB,CastroBA.SistemaMexicanodeAlimentosEquivalentes,Fomentodenutriciny salud,A.C.Mxico.Terceraedicin.
Anexo 3: ndice glucmico.
El ndice glucmico (IG) es una clasificacin de los alimentos, basada en la respuesta postprandial de la glucosa sangunea, comparados con un alimento. Mide el incremento de glucosa en la sangre, luego de ingerir un alimento o comida. El Doctor David Jenkins, creo esta clasificacin, con el objetivo de ayudar a identificar los alimentos ms adecuados para pacientes diabticos. Su estudio "Glycemic index of foods: a physiological basis for carbohydrate exchange", apareci en Marzo de 1981. Qu es el ndice glucmico? El ndice glucmico de los alimentos es otra manera de clasificar los hidratos de carbono rpidos y lentos) y nos una referencia de la velocidad en que los hidratos de un alimento tarda en absorberse y llegar a la sangre en forma de glucosa . De qu depende que los alimentos tengan un alto ndice glucmico? En primer lugar depender del propio alimento en si mismo observando as que una zanahoria (rica en hidratos de carbono) tendr un ndice glucmico ms alto que un cacahuete (man). Otros factores que tambin influyen son la cantidad de fibra que aporte ese alimento o que est en esa comida y por supuesto un factor bsico ser la proporcin de hidratos y de protena de esa comida. As segn que alimentos combinemos podr variar el resultado final. Los hidratos tienden a subir nuestros niveles de glucosa y las protenas los disminuyen. As veremos alimentos que rpidamente provocan una subida de los niveles de azcar o glucosa en nuestro organismo (tendrn un alto ndice glucmico). y otros que lo hacen muy lentamente (tendrn un bajo ndice glucmico). Consideraciones para el Uso de las Tablas. Debemos tener en cuenta que el ndice glucmico es una herramienta muy til, pero no debe utilizarse en forma aislada. No debemos clasificar a un alimento como perjudicial por tener un IG alto, ya que contrariamente en algunos casos esto puede ser una ventaja. Tampoco debemos esperar que el ndice glucmico de un alimento sea preciso. Sin embargo, si nos puede orientar acerca de la respuesta metablica del cuerpo hacia los alimentos. Muchas tablas incluyen informacin tomando como alimento estndar al pan blanco, as como a la glucosa. Hemos optado por incluir solamente valores de IG relativos a la glucosa (glucosa = 100), pero si se desea conocer el valor de IG con respecto al pan blanco, se deber multiplicar la cifra de nuestra tabla por 1,42 (Glucosa = 100 / Pan blanco = 70). Sustituyendo los hidratos de carbono de bajo ndice glucmico, especialmente en las meriendas o comidas aisladas, podemos mejorar la regulacin del azcar en sangre, reducir la secrecin de insulina y ayudar a un programa de prdida de peso.
ALIMENTO
NDICE GLUCEMICO 110 40 158 92 38 54 87 36 52 80 34 52 70 32 51 69 29 50 67 28 46 64 25 58 23 20 42 59 14
ALIMENTO
NDICE GLUCEMICO 50 110 39 55 92 36 53 80 36 52 72 34 51 69 29 51 67 10 49 66 26 45 64 63 44 59 15 42
Glucosa Naranja Pia Zanahoriacocida Tomate Tortillamexicana Miel Garbanzo Platano Mango Lecheentera Cerealintegral Papascocidas Fresas Patatasdulces(boniatos) Panblanco Lentejas Espaguetisdeharinarefinada Chocolate Salchichas Lechedescremada Pasas Ciruelas Jugodemanzana Cerezas Fructosa:Azucardelafruta Pandecentenointegral Pasteles Cacahuate
Jugodenaranja Almidndemaz Lecheentera Frijoles Purdepatatasinstantneo Helado Kiwi Maizencopos Yogur Arrozintegral Arrozblanco Peras Habasverdes Palomitasdemaiz Alubias Panintegral Pastadetrigo Nopal Espaguetiblanco Uvas Melocotones Duraznosfrescos Remolacha Elotecocido Manzana Azucarblanca(sacarosa) Soya Espaguetidetrigointegral
Referencia: Grillparzer M. 2005. Dieta glicmica, Editorial Everest. Len (Espaa). ISBN: 978-84-2411754-2.
En conclusin, debemos saber aprovechar las ventajas que nos proporciona este indicador, teniendo siempre presente las dems consideraciones de importancia en el manejo dietoteraputico de la diabetes. Conocer el contenido total de fibras, hidratos de carbono, sal y grasas (adems del tipo de grasa). Como organizar una dieta para cada caso en particular.
Anexo 4: Clasificacin de la intensidad de la actividad fsica en base a 60 minutos de duracin.
Intensidad
VO2 max %
FC Mxima * ( %)**
RPE#
Muy ligera Ligera Moderada Intenso Muy intenso Mximo
<20 20-39 40-59 60-84 >85 100
<35 35-54 55-69 70-89 90-99 100
< 10 10-11 12-13 14-16 17-19 20
Modified by Haskell and Pollock from Physical Activity and Health: A Report of the Surgeon General (4). ADA 2004 Physical Activity/Exercise and Diabetes
*Frecuencia Cardaca Mxima ** Para calcular la intensidad del ejercicio es necesario: 1) Calcular la FC mxima , esta se obtiene con la frmula siguiente: 220-edad 2) Seleccionar la intensidad de actividad fsica para el paciente 3) Del valor de la FC mxima obtenida calcular el porcentaje de acuerdo a la intensidad seleccionada.
#
RPE= Esfuerzo Relativo Percibido de acuerdo a la escala Borg
Anexo5:EscaladeBorg Escala de Borg de Esfuerzo Relativo Percibido

Escala 6- 7 8-9 10-11 12-14 15 16-17 18-20 Percepcin de la Intensidad del Ejercicio Sumamente Fcil Muy Fcil Algo Fcil Ms o menos fcil Difcil Muy Difcil Sumamente Difcil
Anexo6:Promocindeejercicio
Recomendaciones para promover la actividad fsica Debido a que las personas con horarios de trabajo saturados, obligaciones familiares, y fines de semana con mltiples compromisos tienen dificultades para dedicar tiempo a la actividad fsica, pueden recomendarse las siguientes acciones para la prctica de actividad fsica. Hacer ejercicio en pequeos periodos. La investigacin ha mostrado que la actividad fsica de moderada intensidad puede acumularse a travs del da, que puede ser tan efectiva como realizar 30 minutos seguidos al da. Combinar diferentes tipos de ejercicio. Las combinaciones de actividad fsica de intensidad moderada y vigorosa pueden utilizarse para alcanzar la meta de actividad fsica. Por ejemplo se puede caminar por 30 minutos dos veces por semana y correr a una intensidad mayor por otros dos das. Ajustar los horarios. Puede ser ms fcil para el paciente caminar durante la hora de la comida, o quizs hacerlo despus de la cena. La clave es establecer das y horas en las que se convierta la actividad fsica en parte de la rutina cotidiana. El gimnasio no es indispensable. Un par de tenis y un poco de motivacin es todo lo que se necesita. Hacerlo un asunto familiar: Involucrar a la esposa, hijos, o a un amigo a la realizacin de ejercicio para agregar diversin a la actividad. La prctica de actividad fsica con los nios ayuda a desarrollar un hbito saludable. Desarrollar diversas habilidades que favorezcan el auto control: los recordatorios pueden funcionar para introducir y mantener a largo plazo la actividad fsica. As mismo, algunos reforzadores individuales (regalos, motivadores, halagos) tienen la cualidad de mantener las nuevas conductas relacionadas a la actividad fsica.
Anexo 7: Preparacin para el ejercicio

Preparndose para el ejercicio Preparar un individuo con diabetes para un programa de actividad fsica seguro y placentero es tan importante como la actividad fsica en s misma. -El individuo joven con buen control metablico puede en forma segura participar en la mayor parte de las actividades. -Al individuo maduro y al adulto mayor con diabetes debe motivrseles para que se encuentren fsicamente activos. -El proceso de envejecimiento produce degeneracin en los msculos, ligamentos, huesos y articulaciones. La falta de uso y la diabetes pueden agravar estos problemas.
Anexo 8: Calentamiento y enfriamiento en el ejercicio
Recomendaciones sobre el calentamiento y el enfriamiento Despus de evaluar mdicamente a la persona que va a iniciar un programa de actividad fsica, una recomendacin estndar para todas las personas con diabetes o sin ella es realizar un calentamiento y un enfriamiento apropiados. -El calentamiento consiste en 5 a 10 minutos de actividad aerbica (caminar, pedalear) con una intensidad baja. El calentamiento permite preparar los msculos, corazn y pulmones para un incremento progresivo de la intensidad del ejercicio. Despus de un breve calentamiento, los msculos deben ser gentilmente estirados por otros 5 a 10 minutos. Primariamente los msculos usados durante la sesin de actividad fsica deben ser estirados, pero lo ptimo es hacerlo con todos los grupos musculares. Puede invertirse el orden de estas acciones. -Despus de la prctica del ejercicio es importante llevar a cabo una fase de enfriamiento de 5 a 10 minutos.
Anexo 9: Ejercicio y retinopata

Consideraciones para limitar la actividad fsica en pacientes con retinopata diabtica
Nivel de RD Actividades aceptables De acuerdo a evaluacin clnica De acuerdo a evaluacin clnica De acuerdo a evaluacin clnica Actividades riesgosas a desalentar De acuerdo a evaluacin clnica De acuerdo a evaluacin clnica Actividades que eleven la presin arterial: levantamiento de pesas Actividades que eleven la presin arterial: levantamiento de pesas, boxeo, deportes de competencia Actividades extenuantes, actividades con contacto corporal, levantamiento de pesas, correr, deportes de raqueta. Re-evaluacin oftlmica 12 meses
No RD
RDNP leve
6- 12 meses
RDNP moderada
4 a 6 meses
RDNP severa
De acuerdo a evaluacin clnica
2-4 meses
RDP
Acondicionamiento cardiovascular de bajo impacto : natacin, caminata, aerbicos, bicicleta estacionaria
1 a 2 meses
RDNP Retinopatia diabtica no proliferativa. ** RDP Retinopatia diabtica proliferativa. #pueden requerir ciruga lser.
Anexo 10: Clasificacin del riesgo de pie diabtico. Frecuencia de inspeccin recomendada
RIESGO (Clasificacin) Bajo riesgo Caracteristicas Frecuencia de inspeccin
Sensibilidad conservada, pulsos palpables
Anual
Riesgo aumentado
Neuropatia, ausencia de pulsos u otros factores de riesgo Neuropatia o pulsos ausentes junto o deferomidad o cambios em piel Ulcera previa
Cada 3 o 6 meses
Alto riesgo
Cada 1 a 3 meses
Pie ulcerado
Tratamiento individualizado, Posicin derivar
NICE. Clinical Guideline. Management of type 2 diabetes: Prevention and management
offootproblems.London:NationalInstituteforClinicalExcellence;2003. Anexo11:Ejercicioyneuropata Ejercicios para pacientes diabticos con prdida de las sensaciones protectoras Ejercicio contraindicado Banda sin fin Caminata prolongada Correr Subir escalones Ejercicio recomendado Natacin Ciclismo Canotaje Ejercicios de silla, de brazo y sin carga de peso
Anexo12:Programaeducativo
Unprogramaeducativodebeabordarensussesioneslossiguientesaspectos: Bienvenida:Generalidadessobreladiabetesysusmitos,lareflexinsobreelestilodevida. Cmoestablecerlasmetasdemitratamiento Tcnicasdeautomonitoreo Hiperglucemiaehipoglucemia Nutricinsaludable Elplatodelbiencomer Lasetiquetasdeproductosalimenticiosusodeendulzantes Aprendeasolucionarproblemas Enfrentaelestrs,prevencinderecadas Actividadfsica Cuidadosdelospies,delabocayotrasmedidasdeautocuidado Lafamiliayladiabetes,manejodelasemociones. Duranteestassesioneseducativasesconvenienteabordarunaseriedetpicosdeacuerdoalasnecesidades individualesydegrupoquepuedenincluir: Aceptacindelaenfermedad. Activacindelascapacidadesdeautocuidadodelenfermo(empowermet) Establecimientoyevaluacindelasmetaspersonales Informacinacercadelosaspectosfundamentalesdelaenfermedadysutratamiento Desarrollodehabilidadesdemodificacindeestmulosambientales,negociacindediferentestiposde apoyo,autoreforzamientoyautomotivacin Aprendizajedehabilidadesparaelcontrolyvigilanciadelaenfermedad:cuidadoespecficosdesu enfermedadyusodefrmacos Aprendizajedetcnicasdeautomonitoreo(glucosacapilar,presinarterial,conteodegrasas,actividad fsica) Reconocimiento,tratamientoyprevencindecomplicacionesagudasycrnicas Terapianutricional Importanciadelaactividadfsica Conductasaseguirendiferentescircunstancias:viajes,dasdeenfermedad,compromisossociales Apoyoyguaparaintegrareltratamientodelaenfermedadalavidadiaria Aprenderlosesquemasdeexmenesclnicosanuales Aprenderamanejarelestrsquegenerandiferentesdemandasambientales Aprendertcnicasparaevitarlarecadaenconductasindeseables Aprenderaaceptaryenfrentardiferentescomplicaciones Desarrollarhabilidadesparamejorarproblemasinterpersonales,familiaresyotrosrelacionados Aprenderaidentificardiferentesreaccionesytrastornosafectivos(depresivosydeansiedad),de alimentacin,sexualesquepudieranocurriralenfermo Sedebenbrindarintervencionesquefavorecenlaparticipacindelpacienteenlatomadedecisionesde factoresimportantesdeltratamientoparamejorarlaresponsabilidadpersonalylaindependencia.
Anexo 13: Entrevista motivacional
Conceptos Generales de la Entrevista Motivacional
La entrevista motivacional es una tcnica utilizada para motivar a los pacientes al cambio. La idea general es ayudarle al paciente a moverse de un nivel de complacencia con el estado actual de su salud a una ambivalencia que permita que el paciente evoque la deseabilidad del cambio. Mediante esta tcnica se busca modificar el balance de decisin hacia el cambio conductual haciendo evidente que los inconvenientes del no cambio superan los inconvenientes de cambiar. El abordaje de la entrevista motivacional es de tipo colaborativo en el cual el profesional busca provocar en el paciente el reconocimiento de la necesidad y deseo de cambio. La perspectiva del paciente es reconocida, as como su autonoma. Se asume que el paciente es responsable de encontrar, en s mismo, con el apoyo profesional, los medios para realizar los ajustes necesarios. El profesional apoya al paciente a visualizar el cambio. Se requiere una actitud de curiosidad sobre el impacto del cambio en los niveles biolgico, psicolgico, social y espiritual. Se le apoya al paciente utilizando sus propios valores y metas.
Anexo14:Agentesorales Caractersticas generales de los agentes orales

GRUPO PRINCIPAL MECANISMO DE ACCIN Incremento de secrecin pancretica de insulina. Disminucin de produccin heptica de glucosa. PRINCIPAL INDICACIN NO SE RECOMIENDA USO EN Embarazo, Insuficiencia renal, insuficiencia heptica, DM1 Embarazo Insuficiencia renal, insuficiencia heptica o insuficiencia cardiaca, acidemia, infeccin grave Embarazo, insuficiencia cardiaca, DM1 Embarazo, retencin hdrica, insuficiencia heptica, insuficiencia cardiaca, anemia, DM1 Absorcin intestinal deficiente, enfermedad inflamatoria intestinal, insuficiencia heptica Embarazo Insuficiencia renal o heptica, DM1 EFECTO EN HBA1C EFECTO EN PESO
Sulfonilureas
DM2 de reciente diagnstico, pacientes sin sobrepeso. DM2 de reciente diagnstico, pacientes con sobrepeso.
Disminucin de 1-2%
Aumento
Biguanidas
Disminucin de 1-2%
Disminucin
Glinidas
Incremento de secrecin pancretica de insulina. Incremento de captacin de glucosa en el msculo estriado.
Tiazolidinedionas
Hiperglucemia postprandial, hiperglucemia en insuficiencia renal. DM2 con falla a sulfonilureas y biguanidas
Disminucin de 1-2%
Incremento
Disminucin de 0.9-1.5%
Incremento
Inhibidores de alfa glucosidasa intestinal
Disminucin de absorcin intestinal de glucosa
DM2 con falla a sulfonilureas y biguanidas, hiperglucemia postprandial
Disminucin de 0.5-1%
Neutro
Incretinas y anlogos de amilina
Incremento de Falla a Disminucin Disminucin secrecin de biguanidas, de 0.5-1% o neutral insulina, hiperglucemia postprandial. disminucin de Por definirse produccin otras heptica de glucosa, retardo indicaciones en vaciamiento gstrico Nota: para fines de descripcin se incluyeron todos los grupos de agentes orales disponibles en la actualidad.
Anexo 15: Agentes orales 2

Dosis y principales efectos secundarios
BIGUANIDAS Metformina* DOSIS INICIAL 500-850mg DOSIS INICIAL 5mg 5mg 100mg DOSIS INICIAL 0.5mg con c/ alimento 60mg con c/alimento DOSIS INICIAL 4mg 15mg DOSIS MAXIMA 2550mg DOSIS MAXIMA 20mg 20mg 500mg DOSIS MAXIMA 4mg con c/alimento 120 mg con c/alimento DOSIS MAXIMA 8mg 30mg 45 mg DOSIS MAXIMA 100mg tres veces al da EFECTOS ADVERSOS Efectos gastrointestinales, acidosis lctica EFECTOS ADVERSOS Hipoglucemia Hipoglucemia Hipoglucemia, retencin hdrica e hiponatremia EFECTOS ADVERSOS Hipoglucemia Hipoglucemia
SULFONILUREAS Glibenclamida* Glipizida Clorpropamida
GLINIDAS Repaglinida Nateglinida
TIAZOLIDINEDION AS Rosiglitazona* Pioglitazona*
EFECTOS ADVERSOS Retencin hdrica, hepatotoxicidad, edema macular Retencin hdrica, hepatotoxicidad
INHIBIDORES DE ALFA GLUCOSIDASA Acarbosa* DOSIS INICIAL 20-50mg
EFECTOS ADVERSOS Distensin abdominal, diarrea. El uso conjunto con anticidos disminuye su efecto, disminuye absorcin de digoxina.
INCRETINAS
DOSIS DOSIS EFECTOS ADVERSOS INICIAL MAXIMA Pramlintide 15mcg SC 120mcg Nausea, vmito. Hipoglucemia. (anlogo de amilina) antes de antes de An por definirse c/alimento c/alimento Exenatide 5mcg SC 2 10mcg 2 Nausea y vmito. (anlogo de GPL-1) veces al veces al An por definirse da da Sitagliptina, 100mg 100mg Nusea en menor grado. Vildagliptina 50 mg dos 50 mg dos An por definirse. (inhibidor del DPPveces por veces por IV) da da Nota: para fines de descripcin se incluyeron todos los grupos de agentes orales disponibles en la actualidad.
*Medicamentos incluidos en cuadro bsico
Anexo 16: Agentes orales en cuadro bsico
Frmacos antidiabticos Orales, disponibles en el Cuadro Bsico de Medicamentos del IMSS
GEN 0 0 0 0 0
ESP 1042 4149 4150 5165 5166
DIF 0 2 0 0 0
VAR 1 1 1 1 1
DESCRIPCION CANTIDAD GLIBENCLAMIDA PIOGLITAZONA, ROSIGLITAZONA METFORMINA, TA ACARBOSA, COM 50 7 7 30 30
TIPO Tableta s Tableta s Gragea s Tableta s Compri midos
Anexo 17: Accin de las insulinas en el tiempo
Lispro, aspart, glulisina

Efecto Glucmico Relativo
Humana
NPH Detemir Glargina
12 HORAS
24
Adaptada de MC Mahon GT and Dluhy RG. Intention to Teat- initiating insulin and the 4 T study Neng J med 2007; 357: 1759-61
Anexo 18: Caractersticas de las insulinas
Insulina * Ultrarpida (Lispro) Rpida (regular) Intermedia (NPH) Larga (Glargina) Premezclada: 75%Lispro-25%Lispro-Protamina
Inicio 5-15 30-60 2-4 h 2-4 h 5-15
Pico mximo 30-90 2-3 h 4-10h No Doble
Duracin efectiva <5h 5-8 h 10 16 h 20 24 h 10-16 h
Asume una dosis de 0.1 0.2 u/Kg/Inyeccin La absorcin puede variar significativamente, dependiendo del sitio de inyeccin JAMA 2003;289:2254-2264
Anexo 19: Insulinas en cuadro bsico
Insulinas disponibles en el Cuadro Bsico de Medicamentos del IMSS

Clave 010 000 1050 09 01 Descripcin INSULINA HUMANA. SUSPENSION INYECTABLE. ACCION INTERMEDIA NPH, CADA MILILITRO CONTIENE: INSULINA HUMANA ISOFANA (ORIGEN ADN RECOMBINANTE) 100 UI O INSULINA ZINC ISOFANA HUMANA (ORIGEN ADN RECOMBINANTE) 100 UI. ENVASE CON UN FRASCO INSULINA HUMANA. SOLUCION INYECTABLE. ACCION RAPIDA REGULAR. CADA MILILITRO CONTIENE: INSULINA HUMANA (ORIGEN ADN RECOMBINANTE) 100 UI O INSULINA ZINC HUMANA (ORIGEN ADN RECOMBINANTE) 100 UI. ENVASE CON UN FRASCO AMPULA CON 10 ML. INSULINA LISPRO LISPRO PROTAMINA. SUSPENSION INYECTABLE, CADA ML CONTIENE: INSULINA LISPRO (ORIGEN ADN RECOMBINANTE) 25 UI. INSULINA LISPRO PROTAMINA (ORIGEN ADN RECOMBINANTE) 75 UI. ENVASE CON DOS CARTUCHOS CON 3 ML O UN FRASCO INSULINA HUMANA, SUSPENSION INYECTABLE ACCION INTERMEDIA LENTA, 100 UI / MILILITRO, FRASCO AMPULA CON 10 MILILITROS. INSULINA GLARGINA. SOLUCION INYECTABLE, CADA MILILITRO CONTIENE: INSULINA GLARGINA 3.64 MG EQUIVALENTE A 100.0 UI. ENVASE CON UN FRASCO AMPULA CON 10 ML. INSULINA LISPRO, SOLUCION INYECTABLE, INSULINA LISPRO (ORIGEN ADN RECOMBINANTE). 100 UI POR MILILITRO, FRASCO AMPULA CON 10 MILILITTROS.
010 000 1051 06 01
010 000 4148 02 01
010 000 4157 04 01
010 000 4158 01 01
010 000 4162 01 01
Anexo 20: Esquema de insulina y agentes orales

Uso del esquema de una inyeccin de insulina + antidiabticos bucales
Manejoconantidiabticosorales:SU+Metformina AgregarInsulinaNPHalacostarse(alas22h.)0.10.2Ukilopeso
0.1a0.2UporKg.peso 22h.
Anexo 21: Esquema de monoterapia con insulina

Uso del esquema de dos inyecciones de insulina
SesuspendeelmanejoprevioconAntidiabticosorales SeagregaalmanejoesquemadeinsulinaintermediaNPH2vecesalda
65% 2/3 35% 1/3
8AM 20PM 22PM
Anexo 22: Recomendacin para ajuste de insulina.

Ajustededosissemanalusandolaglicemiabasalcomoguia. Glicemiabasl(mg/dl) 110120 120140 140160 160180 180200 Mayora200 CongresodelaADA Incrementoendosis 1unidad 2unidades 4unidades 6unidades 8unidades 10unidades
Anexo 23: Clasificacin de Hipertensin

Mediciones en mmHg
CATAGORIA Optima Normal Normal alta Hipertensin grado 1 Hipertensin grado 2 Hipertensin grado 3 Hipertensin sistlica aislada SISTOLICA < 120 120-129 130-139 140-159 160-179 > =180 > =140 DIASTOLICA <80 80-84 85-89 90-99 100-109 >= 110 <90
El diagnstico se realiza con dos o ms determinaciones en das diferentes, se clasificar por el nivel de TA ms elevado, ya sea sistlica o diastlica. La hipertensin sistlica aislada debe ser evaluada de acuerdo a los grados 1,2,3 de acuerdo a la valoracin sistlica de los rangos indicados, si la presin diastlica es < de 90 mmHg, Los grados 1,2 y 3 corresponden a la calificacin leve, moderada y grave respectivamente.
2007 Guidelines for the management of arterial hypertension, European Heart Journal (2007) 28, 144621536lxvii
Anexo 24: Evaluacin del paciente diabtico hipertenso

Evaluacin inicial del paciente diabtico con hipertensin
Diagnstico reciente de HTA a) Investigar causa: medicamentos (AINES, anticonceptivos orales, esteroides, simpaticomimticos, etc.), enfermedad renal (proteinuria, hematura, enf. Poliquistica, hidronefrosis, neoplasia, etc.), enfermedad renovascular (soplo abdominal), feocromocitoma (paroxismos de taquicardia, hipertensin, flush), hipertiroidismo (temblor distal, diarrea, prdida de peso, etc.), Cushing (estras abdominales, joroba, etc.), coartacin (pulsos femoral dbiles). b) Factores de riesgo cardiovascular asociados: tabaquismo, HDL-colesterol, historia familiar, edad y sexo (hombres). c) Dao a rgano blanco: vascular (enfermedad vascular cerebral, isquemia cerebral transitoria, demencia, soplo carotideo, etc.), hipertrofia de ventrculo izquierdo o bloqueo de rama izquierda en EKG, cardiopata isqumica (infarto, angina, bypass o angioplasta coronaria), insuficiencia cardaca, enfermedad vascular perifrica, hemorragia o exudados en fondo de ojo, papiledema, afeccin renal (protenuria, elevacin de creatinina) d) Enfermedades o situaciones acompaantes: dislipidemia, enfermedad cardiovascular pre-existente. Diagnstico previo: a) Tira urinaria para bsqueda de protenas y sangre b) Creatinina y electrolitos sricos c) Glucosa de ayuno d) Colesterol total, HDL-c y triglicridos e) Electrocardiograma
f) Fondo de ojo
Anexo 25: Antihipertensivos en cuadro bsico

Antihipertensivos disponibles en el Cuadro Bsico de Medicamentos del IMSS Agente Amnlodipino CandesartanHidroclorotiazida Captopril Enalapril o Lisinopril o Ramipril Presentacin Tab o Cap 5 mg Tab 16mg/12.5mg Tab 25 mg Enalapril tab 10 mg Lisinopril tab 10mg Ramipril tab 10mg Felodipino Hidralazina Losartan Alfa-metildopa Metoprolol Nifedipino Tab 5 mg Tab 10 mg Tab 50 mg Tab 250 Tab 100 mg Cap 10 mg Cap 30 mg Prazosin Propanolol Telmisartan Valsartan Cap o Tab 1 mg Tab 40 mg Tab 40 mg Tab 80 mg Dosis Inicial 2.5-10 mg 8-32 mg 25 mg 5 mg 10 mg 2.5 mg 2.5 mg 25 mg 25 mg 250 mg 50 mg 10mg 30 mg 2 mg 40 mg 20 mg 80 mg DOSIS MAXIMA 10 mg 32 mg 100 mg 40 mg 40 mg 20 mg 20 mg 100 mg 100 mg 1000 mg 200 mg 30 mg 60 mg 20 mg 160 mg 80 mg 320 mg 2114 570 2520 566 572 597 599 573 530 2540 5111 Clave 2111 2530 574 2501
Anexo 26: Nutricin y dislipidemia

Consideraciones del tratamiento nutricional para pacientes con diabetes mellitus y dislipidemia.
1.- Al inicio del tratamiento nutricional se deber hacer un diagnstico nutricional. Se calcular el ndice de masa corporal utilizando la siguiente frmula: IMC= Peso/(talla (m))2 IMC DIAGNSTICO Normalidad 20 24.9 Sobrepeso 25 29.9 Obesidad >30
2.- Posteriormente se calcula el Gasto Energtico Basal (GEB) por medio de la frmula de Harris Benedit para mayores de 18 aos. Hombres: 66 + 13.7 (peso Kg.) + 5 (talla cm) 6.8 (edad aos) Mujeres: 655 + 9.61 (peso Kg.) + 1.7 (talla cm) 4.7 (edad) Para aquellos con peso normal o bajo peso. En el caso de los pacientes con peso adecuado se calcular el GEB y se agregarn los siguientes factores: Efecto Termognico de los Alimentos 10% Factores de actividad Sedentario 10% Actividad Moderada 20% Actividad Intensa 30% Los factores se aadirn en conjunto al GEB. En los pacientes con bajo peso se calcular de la misma manera y al planear los mens se elegirn alimentos de alta densidad energtica para disminuir el volumen de la dieta y favorecer el consumo total de la energa requerida. En el caso de los pacientes con sobrepeso y obesidad se aplicar un recordatorio de 24 horas de consumo habitual para calcular un estimado de ingesta. Sobre la ingesta calculada se le restarn 500 kcal para el clculo de la dieta. 3.- Con la energa estimada y de acuerdo a la alteracin de lpidos del paciente, se calcula los macronutrimentos del plan diettico y posteriormente a la planeacin de mens o a la instruccin del paciente al sistema de equivalentes mexicano. 4.- Seguimiento cada 15 das los primeros 3 meses para evaluar la adherencia y efecto de la dieta, posteriormente se citar al paciente 1 vez al mes hasta un mnimo de 6 meses de. Al 6to mes se realizara perfil de lpidos para valorar el efecto de la dieta y la modificacin en el tratamiento mdico. 5.- En los casos que se busca disminucin ponderal, sta deber de ser mnimo de 500g por semana y mximo del 10% del peso inicial por mes, esto para evitar catabolismo de las reservas de tejido magro e hipoglucemias. 6.- En el paciente diabtico en tratamiento con insulina, se debern adecuar los tiempos de comida al tipo y nmero de infusiones de insulina para evitar hipoglucemias.
Anexo 27: Clculo del riesgo cardiovascualr escala de FRAMINGHAM
Anexo 28: Hipolipemiantes en cuadro bsico

Medicamentos hipolipemiantes existentes en cuadro basico
AGENTE
DOSIS INICIAL 20 mg 10 mg 200 mg 10 mg 4-16 gr
DOSIS MXIMA INTERVALO DE DOSIS 40 mg 80 mg 600 mg 10 mg 24 mg
% DE REDUCCIN DE C-LDL
Pravastatina Atorvastatina Bezafibrato Ezetimibe Colestiramina
Una vez al 34% da Una vez al 50% da cada 8 hrs 5-20%
una vez al 20% da Cada hrs 8-12 15-30%
NEJM 1999; 341:498-51 ATP III, 2002 American Association of Clinical Endocrinologists DM CPG Task Force 2007
Anexo 29: Tratamiento sintomtico de neuropata diabtica sensitiva
Clase Agentes triciclicos
Ejemplo
Dosis
Amitriptilina 25-150 mg/da al dormir Imipramina 25-75 mg/da al dormir Anticonvulsivantes Carbamacepina 200-400 mg c/8 h Gabapentina 300-1,200 mg c/8 h Inhibidores de la Duloxetina 60-120 mg/da recaptura de serotonina y norepinefrina Inhibidores de sustancia P Crema 0.025-0.75% de capsaicina aplicada c/8-12 h *Iniciar dosis bajas y aumentar de acuerdo a tolerancia
Diabetes Care 2008;31:S12-S54
Clave Cuadro Bsico 3305 3302 2608 4359

No incluido en cuadro bsico
4031
Anexo30:Medidasdeautocuidadodelpie Medidas de autocuidado de los pies en el paciente diabtico

1. Aseo:
Los pies deben ser lavados a diario. Se usar agua templada y jabn suave, con un pH similar al de la piel. Esponja de bao suave o un cepillo blando de mango largo. No emplear aditamentos que puedan lesionar los pies. La duracin del lavado ser de 5-10 minutos. Prestar especial atencin a los espacios interdigitales.
2. Secado. Realizar minuciosamente con una toalla suave, insistir en los espacios interdigitales. No frotar fuertemente. 3. Hidratacin Aplicar locin emoliente tras el secado (lanolina o vaselina pura) en una fina capa mediante un ligero masaje. Evitar el empleo de cremas irritantes o abrasivas (talcos, antispticos, agresivos, etc.) Si existe hiperhidrosis, emplear sustancias que eviten la transpiracin excesiva como la solucin alcohlica de cloruro de aluminio. No se debe aplicar pomada entre los dedos. 4. Cuidado de las uas
Deben cortarse tras el lavado de los pies, cuando estn blandas y limpias. Usar tijeras de puntas romas El corte de la ua debe hacerse horizontal y limar las puntas laterales, para que no traumaticen los pliegues periungueales. No dejar las uas muy cortas, el espacio libre debe ser al menos de 1 mm. Si el paciente no es hbil, o no ve bien, el corte debera realizarlo otra persona.
5. Examen del pie Realizar diariamente tras el lavado. Es deseable el retiro de callosidades y tomar las medidas oportunas para que no aparezcan (Ej: plantillas ortopdicas, siliconas). No emplear objetos cortantes o abrasivos, ni aplicarse preparados calicidas. 6. Calcetines y medias Sern suaves y absorbentes Se ajustarn al pie de forma que no queden holgados ni demasiado estrechos. Deben estar limpios y cambiarlos diario, dos veces al da si el pie transpira en exceso Calcetines gruesos con calzado deportivo, calcetines o medias finos con zapato normal 7. Calzado a) Eleccin: Se debe comprar al final del da, cuando los pies estn ms edematizados. Tiene que ser transpirable, preferiblemente de piel, blando y ligero. Tendr una suela antideslizante y no demasiado gruesa (para que sienta el suelo). Debe ajustarse lo ms perfectamente posible al pie. Existe calzado especial en caso de amputacin de los dedos Nunca intentar ajustar el pie al zapato. Tacn con una altura mxima entre 20-25 mm. para hombre y 30-35 mm. en mujeres. La puntera no debe ser demasiado estrecha ni ancha. La zona del taln debe ser ajustado y potente para que el retropi quede en su sitio. Para escoger un buen calzado realizar estas comprobaciones: Al pisar, el tacn debe apoyarse perfectamente. Al retroceder, el tacn de la suela no debe perder su forma. Al doblar, la suela no debe quedar arrugada.
b) Mantenimiento: Llevar de 30-60 minutos el calzado nuevo durante los primeros das. Comprobar todos los das el interior de los zapatos con la mano, para descubrir la existencia de grietas, clavos o irregularidades. Lustrar los zapatos regularmente para la buena conservacin de la piel. Tener al menos dos pares de zapatos para dejar airear un par cada da. Reparar las partes desgastadas del zapato. No utilizar un calzado que deje a descubierto el taln y/o los dedos. Nunca andar descalzo. 8. Equilibrio trmico: Es importante mantener los pies calientes, empleando ropa de abrigo. No calentarlos por aproximacin directa a una fuente de calor (estufa, brasero).
Anexo 31: Exploracin del pie con monofilamento

1.- Muestre el monofilamento al paciente. Coloque la parte final del monofilamento sobre su mano o brazo para demostrar que la prueba no causa dolor. 2.-Pida al paciente voltear su cabeza y cerrar sus ojos o voltear al techo. 3.-Sostenga el monofilamento perpendicular a la piel. 4.-Ponga la punta del monofilamento sobre el taln del pie. Pida al paciente decir Si cuando sienta que toca su pie con el monofilamento. NO PREGUNTE AL PACIENTE est sintiendo esto?. 5.-Si el paciente no dice S cuando usted toca un lugar explorado cualquiera, contine hacia otro sitio. Cuando haya completado la secuencia, REEXAMINE las reas dnde el paciente no percibi el monofilamento. 6.-Empuje el monofilamento hasta que ste se doble, sostenga por 1-3 segundos. 7.-Retire el monofilamento de la piel (No lo corra o cepille sobre la piel). 8.-Repita la secuencia en forma aleatoria en cada uno de los sitios a explorar en cada pie. UMHS Type 2 Diabetes Guildeline Upfate, October 2007.
Evaluacinvascular
1. Prueba de coloracin: El paciente en posicin supina con las piernas elevadas lo ms alto posible durante un minuto, se observa el color de la planta del pie, un blanqueamiento hace sospechar insuficiencia arterial. Se coloca la pierna en posicin declive, el color debe retornar en 10 segundos, si se retrasa se sospecha de problema arterial. Estando el pie en esta posicin, si se observa rubor en el dorso es indicativo de inadecuada perfusin arterial. 2. Prueba de llenado capilar: Muestra la perfusin en la red capilar. Se aplica presin digital hasta blanquear el pulpejo, el tiempo que tarda en retornar el color debe ser de 1-2 segundos, el retraso implica problemas arteriales. 3. Prueba de retorno venoso: Evala el tiempo que requiere la sangre arterial para pasar de la red capilar al sistema superficial. Con la pierna en reposo, se aplica presin sobre una de las venas superficiales y se eleva la pierna por un minuto; al bajarla, la vena se debe de llenar en 10-20 segundos, el retraso determina problemas de perfusin. 4. Presencia de trastornos trficos (atrofia del tejido celular subcutneo, piel brillante, ausencia de vello en dorso del pie y onicogriposis).
Anexo 32: Sistema de clasificacin de Wagner.

Grado O 1 2 3 4 5 Lesin No hay lesiones abiertas, puede haber callosidades, deformidad Ulcera superficial: suele aparecer en la superficie plantar, cabeza de los metatarsianos o espacios interdigitales Ulcera profunda que penetra tejido celular subcutneo, afecta tendones y ligamentos, no hay absceso ni afeccin sea Ulcera profunda acompaada de absceso, celulitis u osteomielitis Gangrena localizada, generalmente en taln, dedos o zonas dstales del pie Gangrena extensa
Diabetic Foot Disorders 2006, 45; 5
Anexo 33: Criterios diagnsticos para albuminuria

Muestra simple de orina Cociente albmina/creatinina mg/g <30 30-299 300 Orina 24 horas (mg/da) <30 30-299 300 Orina minutada (g/min.) <20 20-199 200
Normal microalbuminuria Proteinuria
Anexo 34: Clculo de depuracin de creatinina Frmulas para estimar la depuracin de creatinina Mtodo de Cockcroft-Gaultlxviii:
Depuracin de creatinina en (mL/min/1.73 m2) = [140-edad (aos)*peso (Kg)] / (72 * Creatinina srica) Si se trata de una mujer, multiplicar el resultado por 0.85
Mtodo MDRDlxix Depuracindecreatininaen(mL/min/1.73m2)=186x(Creatininadelsuero)1.154x(Edad)0.203x (0.742siesmujer) Anexo 35: Etapas de nefropatalxx Depuracin de creatinina estimada /1.73 m2 superficie corporal 1 2 3 4 5 normal o alta deterioro leve deterioro moderado deterioro grave Falla renal 90 ml/min 60 89 ml/min 30 59 ml/min 15 29 ml/min < 15 ml/min dilisis
Control con su MF Control con su MF, Evaluacin 2o. Nivel, contrarreferencia con su MF Tratamiento y control 2o. nivel
Etapa
Descripcin
Control del paciente
Anexo 36: Causas de insuficiencia renal de origen no diabtico

Sndromes clsicos S. Nefrtico: macro/microhematuria, hipertensin, edemas, oliguria, proteinuria no nefrtica. S. Nefrtico: proteinuria masiva, edemas generalizados (hasta la anasarca), hipoproteinemia, hipoalbuminemia,hiperlipidemia. Hipertensin arterial Insuficiencia renal aguda Insuficiencia renal crnica S. de Infecciones urinarias: sintomticas o asintomticas Sntomas y signos aislados Hematuria macroscpica.
proteinuria, microhematuria, alteraciones urinarias asintomticas cilindruria, cristaluria.
>140/90 mmHg. Alteraciones en el volumen urinario. Clico nefrtico (litiasis, infeccin urinaria). Renomegalia (hidronefrosis, poliquistosis). Sntomas y signos de enfermedad sistmica. Insuficiencia renal de laboratorio.
Anexo 37: Principales caractersticas de los sndromes de descompensacin aguda severa de la glucemia.
Caracteristica
Ms frecuente en Hipovolemia > 600 mg/dl > 330 mOsm/l Puede estar presente (+) Suele estar negativa Generalmente ausente Suele estar alterado
Estado hiperosmoar hperglucmico no cetsico (EHHNC)

DMT2 Hipovolemia > 600 mg/dl > 330 mOsm/l Puede estar presente (+) Suele estar negativa Generalmente ausente Suele estar alterado
Cetoacidosis diabtica (CAD)

DMT1 Acidosis > 300 mg/dl Puede estar alta +++(> 80 mg/dl) > 2 dils (>50 mg/dl) Siempre presente (pH<7.3 y bicarbonato de sodio <15 mEq/l) Suele estar normal
Anexo 38: Clasificacin de hipoglucemia
Clasificacin de Hipoglucemia Hipoglucemia severa: Evento que requiere asistencia de otra persona, acompaado de sntomas graves de neuroglucopenia Hipoglucemia sintomtica documentada: Evento con sntomas tpicos de hipoglucemia y registro de glucosa < 70 mg/dL Hipoglucemia asintomtica: Evento no acompaado de sintomatologa pero con determinacin de glucosa < 70 mg/dL Probable hipoglucemia sintomtica: Evento acompaado de sntomas pero sin determinacin d glucemia Hipoglucemia relativa: Evento durante el cual el paciente reporta sntomas tpicos de hipoglucemia pero con niveles de glucosa > 70 mg/dL
Anexo 39: Clasificacin severidad de hipoglucemia
Clasificacin de la severidad de la hipoglucemia Grado Asintomtico Leve Moderado Severo Deteccin Laboratorio o glucmetro Sntomas autonmicos Sntomas autonmicos + neuroglucopnicos Sntomas autonmicos + neuroglucpnicos Tratamiento Ajustar tratamiento farmacolgico Administrar hidratos de carbono por va bucal Administrar hidratos de carbono por va bucal Requiere asistencia de otra persona: Hidratos de carbono (glucosa) por va intravenosa y si es posible, por va bucal
*Se requiere la presencia de ambas caractersticas para su clasificacin

Tomado, adaptado y traducido de Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes Care. 2008;27 S62.
Anexo 40: Recomendaciones para ganancia de peso durante el embarazo

IMC antes del embarazo (kg/m2) < 20 20 a 24.9 25 a 29.9 30 Cedergren* (incremento mximo de peso durante el embarazo) 4 a 10.0 kg 2 a 10.0 Kg < 9.0 kg < 6.0 kg IOM** (incremento mximo de peso durante el embarazo) 5.0 a 18.0 kg 11.2 a 15.9 kg 6.8 a 11.2 kg Ms de 6.8 kg
* Cedergren, Obstet Gynecol 2007;110: 759-764.
** Institute of Medicine (U.S.), Washington (DC): National Academies Press; 1990.
Recomendaciones de ganancia de peso durante el embarazo por trimestre en pacientes con diabetes gestacional. lxxi,lxxii
Trimestre Primero Segundo Tercero Incremento de peso en kg por mes 0 kg 1 kg 2 kg
Anexo 41: Metas de tratamiento

Pruebas Metas Glucosa en plasma en ayuno: ADA recomienda 90-130 mg/dl Control glucmico AACE recomienda < 110 mg/dl Individualizado al tipo de tratamiento en cada paciente Glucosa de 2hrs post prandial: Corto plazo ADA recomienda < 180 mg/dl AACE recomienda 100-140 mg/dl HbA1c (Hemoglobina glucosilada: Largo Plazo (IA) ADA recomienda < 7% Pacientes que cumplen las metas de tratamiento cada 6 meses Pacientes que no cumplen las metas con ajuste de tratamiento cada 3 meses El auto-monitoreo de glucosa capilar es til para la determinar la glucemia post-prandial. Frecuencia Mensual: en todos los pacientes
ACE recomienda < 6.5% Colesterol LDL: < 100 mg/dl Colesterol HDL: Perfil de lpidos (IA) Mujeres: > 50 mg/dl Varones: > 40 mg/dl Triglicridos: < 150 mg/dl Tensin Arterial (IA) 130/80 mm/Hg En cada consulta Anual En metas teraputicas cada 2 aos
Exmenes de Escrutinio
Pruebas Metas Cada 6 meses DM1 anual a partir de los 5 aos de evolucin DM2 anual y al momento del diagnstico Muestra de orina matutina: (para Excrecin Normal < 30 g/dl urinaria de albmina (EUA) y relacin A/Cr) Micro albuminuria 30-299 g/dl Macro albuminuria > 300 g/dl Estimacin de la TFG Anual: en todos los pacientes diabticos independiente del grado de EUA. Permite identificar estadio de la Enfermedad Renal crnica (ERC) TFG 90 a 120ml/min. TFG 30ml/min. Neuropata perifrica, (IA) pulsos, examen neurolgico (filamento 10g, diapazn128HZ, sntomas neuropticos* Neuropata visceral (IA) Bsqueda de sntomas y signos de neuropata autonmica cardiovascular Sin neuropata Anual cada 3 meses en pies insensibles Cada 3 meses Frecuencia
Examen Dental (IVE) Sin enfermedad periodontal Nefropata temprana Normoalbuminuria (IVE)
Sin neuropata
DM1 anual a partir de los 5 aos de evolucin DM2 anual y al momento del diagnstico
Exmenes de Escrutinio
Pruebas Examen de los pies (IA)
Metas
Frecuencia Diario por parte del paciente y/o red de apoyo Anual*
Normal
Examen de retina (IA)
Escrutinio: cmara de retina
Anual Sin retinopata Examen con pupila dilatada DM1 en nios de 10 aos o ms y adultos a los 5 aos de evolucin DM2 al momento del diagnstico En caso de retinopata proliferativa exmenes ms frecuentes
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Gua de Prctica Clnica

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en el Primer Nivel de Atencin

Lic. Elia R. Domnguez Snchez

Licenciada en nutricin adscrito a la Divisin de Medicina Familiar

Dra. Maria Juana Sil Acosta

Mdico No Familiar adscrito a la Divisin de Hospitales

Dr. Juan Ismael Parrilla Ortiz

Dra. Sonia Patricia de Santillana Hernndez

IMSS/Unidad de Medicina Familiar 41 Delegacin Norte D:F

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

PROFESIONALES DE LA SALUD CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD CATEGORA DE GPC

Primer Nivel de Atencin

TIPO DE ORGANIZACIN DESARROLLADORA POBLACIN BLANCO FUENTE DE FINANCIAMIENTO/ PATROCINADOR

INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES CONSIDERADAS

IMPACTO ESPERADO EN SALUD

MTODO DE VALIDACIN CONFLICTO DE INTERES REGISTRO Y ACTUALIZACIN

2. Preguntas a responder por esta Gua

Contribuye importantemente a la mortalidad de causa cardiovascular, segunda causa de muerte en Mxico.

3.2 Objetivo de esta Gua

4.1 Prevencin Primaria

1 AACE Diabetes Mellitus Guidelines, 2007xiv

2 AACE Diabetes Mellitus Guidelines, 2007

C AACE Diabetes Mellitus Guidelines, 2007

4.2 Prevencin Secundaria (Algoritmo 1)

Ia E:[Shekelle] Kim C, et al 2002xix

1 AACE Diabetes Mellitus Guidelines, 2007

4 E:[Shekelle] Zurro M 2003xx

IIB AACE Diabetes Mellitus Guidelines, 2007

A AACE Diabetes Mellitus Guidelines 2007

A AACE Diabetes Mellitus Guidelines 2007

A AACE Diabetes Mellitus Guidelines 2007

A AACE Diabetes Mellitus Guidelines 2007

A AACE Diabetes Mellitus Guidelines 2007

A AACE Diabetes Mellitus Guidelines 2007

Quienes obtengan resultado normal, deben reexaminarse cada 3 aos.

A AACE Diabetes Mellitus Guidelines 2007

A AACE Diabetes Mellitus Guidelines 2007

A AACE Diabetes Mellitus Guidelines 2007

A AACE Diabetes Mellitus Guidelines 2007

A AACE Diabetes Mellitus Guidelines 2007

Se debe confirmar el resultado de la prueba con una medicin en un da distinto.

Diabetes por causas especficas

1+/1++ Chodosh J, et al 2005xxv

A AACE Diabetes Mellitus Guidelines 2007

B ADA 2001 Diabetes Carexxvi

Promover un trabajo multidisciplinario.

Se recomienda el automonitoreo, para la vigilancia de la glucosa postprandial.

4.4.1.2. Tratamiento mdico nutricional (Anexo 2 - 3)

Anderson J W, et al 2004 xxvii

Ia E:[Shekelle] Anderson J W, et al 2004

A AACE Diabetes Mellitus Guidelines 2007 D

El consumo de fibra se recomienda 25 a 50 g por da o bien 15 a 25 g/ 1000 kilocaloras ingeridas.

4.4.1.3 Actividad fsica en pacientes con diabetes mellitus (Anexo 4-11)

Consenso ADA 2004xxix

Consenso ADA 2004

En pacientes con descontrol glucmico intenso el ejercicio puede empeorarlo.

1B E[Shekelle] (Sigal RJ et al 2007)xxx

D Candian CMAJ 2008 gua para el manejo de la enfermedad renal crnicaxxxi

necesidad de medicacin para la diabetes a medio y a largo plazo.

4.4.2 Tratamiento Farmacolgico (Algoritmo 2)

1 AACE Diabetes Mellitus Guidelines 2007

El riesgo de hipoglucemia en pacientes adultos mayores es ms frecuente con el uso de sulfunilureas.

1 AACE Diabetes Mellitus Guidelines 2007 1+

AMERICAN GERIATRICS SOCIETY JAGS 2003 D

RTD = retinopata diabtica FAR = fluroangiografa retiniana DR = desprendimiento de retina