FACULDADE DE EDUCAO DE BACABAL - FEBAC

ESTUDO DE CASO DE J.V.B.R., 6 MESES, ACOMETIDO POR PNEUMONIA, BASEADO NA Teoria das Necessidades Humanas Bsicas proposto por Wanda Horta

BACABAL-MA 2011 ALINNIE DUARTE DA SILVA Nlida Brgido de Sousa RIDSON COELHO

ESTUDO DE CASO DE J.V.B.R., 6 MESES, ACOMETIDO POR PNEUMONIA, BASEADO NA Teoria das Necessidades Humanas Bsicas proposto por Wanda Horta Trabalho apresentado ao estgio supervisionado da disciplina de Sade da Criana, supervisionado pela enfermeira perceptora Mrcia Haide, do curso de Enfermagem da Faculdade de Educao de Bacabal - FEBAC.

BACABAL-MA 2011

Sumrio

1 INTRODUO 3 2 OBJETIVOS 4 4 4

2.1 Objetivo geral

2.2 Objetivos Especficos 3

METODOLOGIA 5

4 REVISO LITERRIA 6 5 ESTUDO DE CASO DO PACIENTE J.V.B.R., BASEADO NO PROCESSO DE ENFERMAGEM DE WANDA HORTA 12 5.1. Histrico de Enfermagem 12 5.2 Diagnstico de Enfermagem 5.3 Plano Assistencial 16 5.4 Plano de Cuidados ou Prescries de enfermagem 16 5.5 Evoluo de Enfermagem 5.6 Prognstico 18 6 CONSIDERAES FINAIS REFERENCIAS 21 ANEXOS 22 20 17 15

1 INTRODUO

A pneumonia uma doena infecciosa que provoca inflamao dos pulmes. Geralmente causada por bactrias, vrus e fungos. Dentre estes, a pneumonia bacteriana a mais comum. Trata-se de uma doena que afeta mais os idosos, pessoas com doenas crnicas ou que tenham imunidade baixa. Mas pode afetar tambm crianas, jovens e adultos saudveis. Nas crianas, a pneumonia a principal causa de morte em todo o mundo. Este estudo de caso abordar a condio teraputica de um paciente diagnosticado com pneumonia, baseado na Teoria das Necessidades Humanas Bsicas, proposto por Wanda Horta (19979), que visa assistir o ser humano no atendimento de suas necessidades bsicas e tornlo independente dessa assistncia, quando possvel, pelo ensino do autocuidado. O mesmo tem como objetivo implementar uma assistncia de Enfermagem sistematizada a um paciente acometido por pneumonia. Ser exposta uma reviso da literatura do presente estudo caso, com o intuito de esclarecer o tema que ser abordado. Em seguida a metodologia e os objetivos iro expor respectivamente os recursos utilizados e a finalidade da realizao deste trabalho. O Processo de Enfermagem proposto por Horta (1979) contendo o Histrico tipo II (levantar os dados do paciente tornando possvel a identificao de seus problemas), Diagnstico de Enfermagem, Plano Assistencial, Plano de Cuidados, Evoluo e Prognstico tambm sero demonstrados. Para finalizar os anexos: prescries mdicas e farmacologia teraputica.

2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo geral

Implementar uma assistncia de Enfermagem sistematizada, fundamentada na Teoria das Necessidades Humanas Bsicas de Wanda de Aguiar Horta, em um paciente com pneumonia.

2.2 Objetivos Especficos

* Fazer um levantamento de dados utilizando o modelo II do Histrico de Enfermagem de Horta. * Adquirir conhecimento a cerca da pneumonia; * Identificar as necessidades humanas bsicas afetadas e o grau de dependncia do paciente Enfermagem; * Implementar um plano assistencial e de cuidados de forma a suprir as necessidades humanas bsicas afetadas da paciente.

3 METODOLOGIA

Trata-se de um estudo descritivo qualitativo do tipo Estudo de Caso, realizado no perodo de 27 de abril a 29 de abril de 2011, no Hospital Santa Casa de Misericrdia na Clnica Mdica peditrica, baseado na Teoria das Necessidades Humanas Bsicas de Wanda de Aguiar Horta. Para a realizao de uma assistncia sistematizada foram utilizadas todas as etapas do processo de enfermagem: histrico, diagnstico, plano assistencial, plano de cuidados, evoluo e prognstico de enfermagem. Todos os dados foram obtidos a partir do Modelo II do histrico de enfermagem. No primeiro dia realizamos o Histrico de Enfermagem seguindo o modelo II do Processo de Enfermagem de Wanda Horta. No Diagnstico de Enfermagem, identificamos os problemas de Enfermagem apresentados pelo cliente, bem como as Necessidades Humanas Bsicas Afetadas. O Plano Assistencial e o Plano de Cuidados foram desenvolvidos de acordo com os diagnsticos identificados, objetivo de prestar uma assistncia de enfermagem adequada de forma que venha atender as necessidades do paciente. Realizou-se trs evolues de Enfermagem relatando as mudanas apresentadas pelo paciente. Foi avaliado o estado geral do paciente, os aparelhos respiratrio e cardiovascular, abdome e os sinais vitais, bem como as alteraes na pele e o prognstico avaliou-se as condies que o paciente atingiu aps a implementao do Plano Assistencial, alm do ensino do auto-cuidado. Os dados foram coletados atravs de uma entrevista realizada com a me da criana, com diagnstico de pneumonia, durante o perodo de internao hospitalar. Respeitando-se os aspectos ticos atravs do consentimento livre e esclarecido pela me da criana antes da realizao do presente estudo de caso.

Os dados foram computados e analisados a partir das transcries da fala da me do paciente, leitura do pronturio e correlao de fatos. Utilizou-se tambm como mtodo de pesquisa, a reviso de literatura sobre pneumonia, de livros, artigos e sites na internet.

4 REVISO LITERRIA

Pneumonia

4.1 Definio

A pneumonia uma inflamao do parnquima pulmonar causada por diversos microorganismos, incluindo bactrias, micobactrias, clamdias, micoplasmas, fungos, parasitas e vrus. A pneumonite um termo mais genrico que descreve um processo inflamatrio no tecido pulmonar capaz de predispor ou colocar o paciente em risco para invaso microbiana (SMELTZER; BARE, 2009).

4.2 Epidemiologia

Segundo Silva et al (2006), as taxas de incidncia de pneumonia so consideravelmente mais altas em pases em desenvolvimento, onde uma larga proporo da doena deve-se a causas bacterianas. A principal bactria implicada na etiologia da pneumonia o Streptococcus pneumoniae, embora tambm se destaquem outras gram-positivas (Staphylococcus aureus) e gram-negativas (Haemophilus influenzae), alm de bactrias anaerbicas. Os vrus tambm participam como agentes etiolgicos da pneumonia, com destaque para o vrus da Influenza. A pneumonia continua sendo a maior causa de morte por doenas infecciosas no mundo, apesar de todo o avano na rea mdica e social no decorrer do sculo e da disponibilidade de novos antibiticos. Em termos de demanda de assistncia mdica, as doenas respiratrias so a primeira causa de consultas entre pacientes menores de cinco anos e maiores de 65 anos (ALMEIDA; FERREIRA FILHO, 2004). A populao idosa responsvel por 70% de todas as pneumonias em nosso pas. Vrios fatores, dentre eles idade avanada e presena de algumas doenas crnicas, como doena

pulmonar obstrutiva crnica, diabetes mellitus e insuficincia cardaca, esto associados sua maior gravidade e mortalidade (ALMEIDA; FERREIRA FILHO, 2004). De acordo com Nascimento et al (2004), as infeces respiratrias agudas, principalmente as pneumonias, representam uma parcela importante na causa de mortes em crianas nos pases em desenvolvimento. Estima-se que ocorram cerca de 5 milhes de bitos em crianas abaixo de 5 anos, sendo que 70% destes so causados por pneumonia. No Brasil, segundo os dados de 2000, foi possvel observar que 10,2% de 15000 bitos em crianas com at 10 anos de idade, ocorreram por doenas respiratrias. Dentre os fatores de risco para internao de crianas por pneumonia, destacam-se o comprometimento do estado nutricional, falta de aleitamento materno, baixo nvel educacional dos pais, baixo peso ao nascer, baixa idade materna, pouco ganho de peso na gestao, presena de fumantes no ambiente, paridade e aglomerados de pessoas na casa (NASCIMENTO, 2004). Assim, como so muitos os fatores de risco envolvidos, a deciso de se inclurem variveis de risco no deve se basear exclusivamente na significncia estatstica, mas ser determinada atravs de uma estrutura conceitual hierarquizada envolvendo vrios nveis e que mantenham uma inter-relao (NASCIMENTO, 2004).

4.3 Classificao

Quanto ao esquema de classificao as principais pneumonias so categorizadas como pneumonia adquirida na comunidade (PAC), pneumonia adquirida no hospital (PAH) ou hospitalar (nasocominal), pneumonia no hospedeiro imunocomprometido e pneumonia por broncoaspirao (SMELTZER; BARE, 2009).

4.3.1 Pneumonia adquirida na comunidade (PAC)

Segundo a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2004), aquela que acomete o paciente fora do ambiente hospitalar ou que surge nas primeiras 48h da admisso. No Brasil a segunda causa de internao respondendo por 783.480 casos em 2003. Sendo o Streptococcus pneumoniae o microorganismo responsvel pelo maior nmero de PAC e o agente etiolgico especfico identificado em aproximadamente 50% dos casos. Os organismos responsveis pela PAC incluem patgenos como Streptococcus pneumoniae mais comum nas pessoas com menos de 60 anos de idade sem morbidade concomitante e naqueles com 60 anos de idade ou mais com morbidade concomitante, Mycoplasma pneumoniae ocorre mais em crianas com mais idade e adultos jovens, Haemophilus Influenzae afeta freqentemente pessoas idosas e aquelas com doenas associadas (p. ex.,

doena pulmonar obstrutiva crnica [DPOC], alcoolismo, diabetes mellitus) e os vrus so a causa mais comum de pneumonia em lactantes e crianas (SMELTZER; BARE, 2009).

4.3.2 Pneumonia adquirida no hospital (PAH) ou nasocomial

Pneumonia adquirida no hospital (PAH), tambm conhecida como pneumonia hospitalar ou nasocomial, definida quando o incio dos sintomas de pneumonia ocorrem aps 48 h da admisso hospitalar, no se relacionando intubao orotraqueal ou ventilao mecnica (VM), podendo, entretanto, o paciente ser encaminhado para tratamento em UTI quando apresenta ou evolui para a forma grave. Devido a implicaes etiolgicas, teraputicas e prognsticas, a PAH tem sido classificada quanto ao tempo decorrido desde a admisso at o seu aparecimento, podendo ser precoce (a que ocorre at o quarto dia de internao) ou tardia (a que se inicia aps cinco dias da hospitalizao) (AMARAL; CORTES; PIRES, 2009). Os organismos comuns responsveis pela PAH incluem patgenos como espcies de Enterobacter, Escherichia coli, H. influenzae, espcies de Klebsiella, Proteus, Serratia marcescens, P. aeruginosa, Staphylococcus aureus meticilina-sensvel ou meticilina-resistente (MRSA) e S. pneumoniae (SMELTZER; BARE, 2009).

4.3.3 Pneumonia no Hospedeiro Imunocomprometido

De acordo com a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (1998), o hospedeiro imunocomprometido aquele que apresenta um dficit em seus mecanismos de defesa. Estes, em nvel pulmonar, abrangem a existncia de dispositivos mecnicos, substncias bacteriostticas e bactericidas (lisozimas, surfactantes), fagcitos (macrfagos e polimorfonucleares), a cascata do complemento e os sistemas imunitrios humoral e celular. Se, nas crianas portadoras de anomalias congnitas, com alteraes dos neutrfilos ou imunidades celular/humoral, possvel a identificao de sndromes relativamente puras, na maioria dos adultos com algum grau de imunossupresso, esta apresenta freqentemente um componente multifatorial. Entre as alteraes secundrias da imunidade citam-se: insuficincia heptica e uso abusivo de lcool, insuficincia renal, diabetes mellitus, doenas colgeno-vasculares, transplantes, neoplasias/drogas imunodepressoras/irradiao/granulocitopenia, entre outras. A pneumonia no hospedeiro imunocomprometido inclui a pneumonia por Pneumocystis (PCP), pneumonias fngicas e por Mycobacterium tuberculosis. Podem tambm ser causada por organismos tambm observados na PAC, ou na PAH (S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae, P. aeruginosa, M. tuberculosis) (SMELTZER; BARE, 2009).

4.3.4 Pneumonia por Broncoaspirao

A pneumonia por broncoaspirao refere-se s conseqncias pulmonares decorrentes da entrada de substncias endgenas ou exgenas na via area inferior e sua forma mais comum a infeco bacteriana devido aspirao de bactrias que normalmente habitam as vias areas superiores, podendo acontecer no ambiente comunitrio ou hospitalar. Os patgenos mais comuns so o S. pneumoniae, H. influenzae e S. aureus (SMELTZER; BARE, 2009).

4.5 Fisiopatologia

A pneumonia pode ser originada pela flora endgena da pessoa, cuja resistncia foi alterada ou a partir da aspirao das secrees presentes na orofaringe e os pacientes podem apresentar uma doena subjacente aguda ou crnica que comprometam as defesas do hospedeiro. A pneumonia tambm pode resultar de organismos transmitidos pelo sangue que penetram na circulao pulmonar e so aprisionados no leito capilar pulmonar (SMELTZER; BARE, 2009). Uma reao inflamatria pode acontecer nos alvolos produzindo um exsudato que interfere com a difuso do oxignio e dixido de carbono. Os leuccitos migram para dentro dos alvolos e enchem os espaos contm ar, assim reas do pulmo no so ventiladas adequadamente provocando a ocluso parcial dos brnquios ou alvolos resultando na diminuio da tenso de oxignio alveolar (SMELTZER; BARE, 2009).

4.6 Manifestaes clnicas

A pneumonia varia em seus sinais e sintomas, dependendo do agente etiolgico e da presena de doena subjacente. No entanto, no possvel diagnosticar um tipo especfico de pneumonia (PAC, PAH, hospedeiro imunocomprometido ou por broncoaspirao) apenas pelas manifestaes clnicas (SMELTZER; BARE, 2009). De acordo com Amaral, Cortes e Pires (2009), a pneumonia pode produzir sinais e sintomas respiratrios, como tosse, respirao curta e rpida, produo de secreo e dores no peito, alm de sintomas sistmicos no-especficos, incluindo febre, fadiga, dores musculares e falta de apetite. As bactrias so as causas mais freqentes dessas infeces, e as pneumonias bacterianas so usualmente as mais fceis de serem prevenidas e tratadas.

4.7 Diagnstico

Segundo Smeltzer e Bare (2009), o diagnstico da pneumonia feito atravs da histria (principalmente de uma infeco recente do trato respiratrio superior), exame fsico, radiografia do trax, hemocultura (com freqncia, ocorre invaso da corrente sangnea, chamada de bacteremia), e exame de escarro. A amostra de escarro obtida solicitando-se ao paciente que faa o seguinte: (1) enxaguar a boca com gua para minimizar a contaminao pela floral oral normal, (2) respirar profundamente vrias vezes, (3) tossir profundamente e (4) expectorar quantidade copiosa de escarro em um recipiente estril.

4.8 Tratamento

O tratamento da pneumonia inclui a administrao do antibitico apropriado, porem quando no possvel identificar o agente causal deve-se iniciar a terapia emprica. Na escolha do antibitico importante levar em considerao os padres de resistncia, a prevalncia de agentes etiolgicos, os fatores de risco do paciente, os custos e a disponibilidade de agentes antibiticos mais modernos (SMELTZER; BARE, 2009). importante lembrar que quanto mais rpido se fizer o diagnstico e iniciar o tratamento, melhores sero as chances de cura. Alm disso, o paciente deve seguir as orientaes mdicas e completar todo o tempo de tratamento previsto para o uso das medicaes (antibiticos). Desse modo, evita-se uma recidiva da pneumonia ou uma resistncia aos antibiticos utilizados (SMELTZER; BARE, 2009). As pneumonias mais freqentes so as bacterianas. Nestes casos necessrio o uso de antibiticos para combater a infeco, sendo primordial no tratamento a administrao imediata em casos suspeitos ou confirmados. Aps o incio do tratamento, espera-se uma melhora dos sintomas dentro de 48 a 72 horas (SMELTZER; BARE, 2009). Para as pneumonias virais, geralmente no existe tratamento especfico, pois os antibiticos so ineficazes. Em alguns casos utilizam-se antibiticos para infeco viral, mas apenas quando est presente uma pneumonia bacteriana, bronquite ou sinusite secundria. O tratamento principalmente de suporte, incluindo repouso, oxignio suplementar, dieta adequada e a ingesto de lquidos para melhor recuperao (SMELTZER; BARE, 2009). Para as pneumonias causadas por fungos, necessrio o uso de remdios antifngicos. J para as pneumonias causadas por parasitas ou outros tipos de microorganismos (germes), necessrio o uso de alguns tipos de antibiticos ou outras medicaes (SMELTZER; BARE, 2009).

5 ESTUDO DE CASO DO PACIENTE J.V.B.R., BASEADO NO PROCESSO DE ENFERMAGEM DE WANDA HORTA

Segundo Wanda de Aguiar Horta (1979), o processo de enfermagem a dinmica das aes sistematizadas e inter-relacionadas que tem por objetivo assistir o ser humano atravs de seis fases: histrico de enfermagem, diagnstico de enfermagem, plano assistencial, plano de cuidados ou prescrio de enfermagem, evoluo e prognstico. Dados colhidos por: Alinnie Duarte, Nlida Brgido de Sousa e Ridson Coelho Dados fornecidos por: me da criana J.V.B.R. Data: 27/05/11.

5.1. Histrico de Enfermagem

o roteiro sistematizado para o levantamento de dados do ser humano (significativos para a (o) enfermeira (o)) que tornam possvel a identificao de seus problemas (HORTA, 1979, p.41).

Identificao

J.V.B.R., leito 35, masculino, pardo, 6 meses, catlico, natural e residente de So Lus MA, bairro Alemanha. Foi admitido no hospital Santa Casa de Misericrdia com diagnstico mdico de Pneumonia.

Percepes e expectativas:

Motivo que o trouxe ao servio de sade: Me refere que a criana apresentou quadro de dispnia, febre, tosse produtiva, com diagnstico mdico de pneumonia. Conhecimento sobre a doena e tratamento: Conhecimento bsico acerca da doena e tratamento, pois j teve outro filho com essa mesma doena. Experincia anteriores com a doena/internao/tratamento: Me refere que a criana j estava internada no Hospital da Criana e foi diagnosticada com pneumonia, em seguida foi encaminhada para o hospital Santa Casa de Misericrdia.

Medos/preocupaes /expectativas: Me refere que aps a cura a criana volte a apresentar a doena novamente.

Necessidade Humana Bsica:

* Psicobiolgicas: Sono e repouso : me refere que criana apresenta sono e repouso ineficaz devido a tosse. Alimentao: Me refere que criana ainda est no aleitamento materno e completa a alimentao com frutas amassadinhas. Hidratao: Quanto a ingesta hdrica me refere que criana toma 1 litro de gua/dia. Eliminaes: Me refere sobre eliminao vesical da criana de 3x/dia, amarela clara e odor caracterstico. Intestinal 1x/dia, pastosa, cor marrom, odor caracterstico. Higiene: preservada, me refere que criana banha 3 vezes ao dia e higiene oral 3x/dia. * Psicossociais: Habitao: Reside com a me, av e 2 tios em casa de alvenaria com 6 compartimentos. Na casa possui saneamento bsico, gua tratada, coleta de lixo,energia eltrica, na zona urbana. Comunicao: criana afsica. Rede de apoio: acompanhada pela me e av.

Cuidados relacionados sade:

Realiza exames peridicos: Me refere levar a criana ao mdico mesmo que a criana no sinta nada. Situao vacinal: Est com a carteira de vacinao em dias e atualizada. Uso de medicamentos: Me nega que criana faa uso de qualquer medicao.

Situao de risco:

Familiar: Me desconhece casos de doenas crnicas em parentes paternos e maternos.

Viroses comuns na infncia: Me nega que criana tenha apresentado qualquer tipo de virose. Doena de base: Me nega que criana tenha doenas de base. Reaes alrgicas: Me nega qualquer tipo de reao alrgica na criana.

Impresses da (o) enfermeira (o): Paciente afsico, calmo. Dados referidos pela me do paciente conferem com o estado clnico observado.

Exame fsico

Pulso: 82 bat/min; FR: 33 irpm; Tax.: 38 C; Peso: 7 kg. Inspeo Geral: Criana no leito, em decbito dorsal, ativa no leito e fora dele, estado geral regular, calma, afsica, dispnico, febril, normocorada, dieta com aceitao diminuda devido a tosse e febre, hidratada, higienizada, memria remota e atual preservadas, padres de sono e repouso ineficaz devido a tosse.Eliminao vesical 3x/dia e intestinal 1x/dia. Pele e anexos: Normocorada, hidratada, ntegra, turgor e elasticidade mantidos, sensibilidade dolorosa, ttil e trmica preservadas. Unhas lisas, ntegras e higienizadas. Cabea e pescoo: Crnio com estrutura anatmica preservada, ausncia de pontos dolorosos, tumoraes e abaulamentos. Face simtrica. Couro cabeludo em pequena quantidade, bem distribudo, ntegro e higienizao satisfatria. Plpebras ntegras, simtricas, presena de movimentao dos globos oculares, esclertica e conjuntiva preservadas, pupilas isocricas e fotorreagentes, acuidade visual mantida, mobilidade visual preservada. Narinas com tamanho proporcional face, superfcie externa ntegra, fossas nasais simtricas, com adequada higienizao, presena de plos bem distribudos. Pavilhes auditivos simtricos, higienizados, presena de cerume em pequena quantidade, acuidade auditiva preservada. Mucosa oral ntegra, bem vascularizada, rosada, lbios ntegros, simtricos, gengiva ntegra, rosada, sem ulceraes ou processos infecciosos, ausncia de dentes, lngua ntegra e higienizao satisfatria. Regio cervical com pele ntegra e sem alterao na colorao; tireide e gnglios cervicais no palpados e pescoo com movimentao ativa e higienizao satisfatria. Respirao dispnica. Trax: Simtrico, com pele ntegra, ausncia de plos, abaulamentos e de cicatrizes, expansibilidade simtrica durante os movimentos respiratrios, com tosse produtiva, e presena de sibilos e roncos pulmonares em ambos os pulmes. Regio dorsal apresenta pele ntegra e leses ausentes, coluna vertebral aparentemente sem deformidades, no assume posio ereta e no deambula. Corao com localizao anatmica preservada. Mamas ntegras, simtricas, e ausncia de ndulos. Axilas ntegras, higienizadas e gnglios impalpveis. Regio dorsal apresenta pele ntegra e leses ausentes, coluna vertebral aparentemente sem deformidades.

Abdome: globoso, simtrico, pele ntegra, ausncia de plos, manchas, ndulos e leses, cicatriz umbilical plana. Indolor a palpao. MMSS e MMII: Simtricos, ausncia de edemas, tnus muscular e movimentos preservados em MMSS e em MMII. Unhas aparadas e com higienizao satisfatria. Genitais: estrutura anatmica preservada, ntegra, higienizada, ausncia de secreo. Mantendo fralda descartvel, urina amarelo-escuro sem sedimentos, odor caracterstico e presena de fezes pastosas, em pequena quantidade, de colorao amareladas.

5.2 Diagnstico de Enfermagem

a segunda fase do processo de Enfermagem. Analisando os dados colhidos no histrico, so identificados os problemas de enfermagem. Estes, em nova anlise, levam a identificao das necessidades bsicas afetadas e do grau de dependncia do paciente em relao enfermagem, para seu atendimento (HORTA, 1979).

* *

Problemas de Enfermagem detectados no paciente: Hipertermia. Necessidades humanas bsicas: Regulao fsica.

* *

Problemas de Enfermagem detectados no paciente: Dispnia. Necessidades humanas bsicas: Oxigenao.

* *

Problemas de Enfermagem detectados no paciente: Tosse produtiva. Necessidades humanas bsicas: Oxigenao.

* prejudicado. * * prejudicada. *

Problemas de Enfermagem detectados no paciente: Sono e repouso

Necessidades humanas bsicas: sono e repouso. Problemas de Enfermagem detectados no paciente: troca de gases

Necessidades humanas bsicas: Oxigenao.

* Problemas de Enfermagem detectados no paciente: Amamentao interrompida. * Necessidades humanas bsicas: Nutrio.

5.3 Plano Assistencial

a determinao global da assistncia de enfermagem que o ser humano deve receber diante do diagnostico estabelecido. (HORTA, 1979, p.65) Para a elaborao desse plano deve-se analisar o diagnstico de enfermagem, os problemas de enfermagem, as necessidades afetadas e o grau de dependncia (HORTA, 1979, p.65).

Fazer: Monitorar SSVV de 6/6 horas, administrar a teraputica prescrita, realizar nebulizaes conforme prescrio e checar exames. Ajudar: Esclarecer para a me da criana dvidas acerca da patologia e tratamento, instruir a me sobre os efeitos do tratamento. Orientar: Ao acompanhante do menor sobre a rotina hospitalar, inform-lo sobre a patologia e o tratamento do menor, sobre a importncia de higienizao corporal e oral da criana e tambm sobre a ingesta hdrica e alimentar. Supervisionar: Administrao de medicao prescrita, sinais vitais, ingesta hdrica, os padres de sono e repouso, eliminao intestinal e vesical, aceitao da dieta.

5.4 Plano de Cuidados ou Prescries de enfermagem

o roteiro dirio que coordena a ao da equipe de enfermagem nos cuidados adequados ao atendimento das necessidades bsicas e especficas do ser humano (HORTA, 1979, p. 66).

Plano de cuidados do dia 26/004/2011 a 29/04/2011 | Prescrio | Horrio | Avaliao. | | Meta atingida |

Monitorar os sinais vitais de 6/6hs

| 08:14; 20; 02 horas

Administrao de medicamentos conforme a prescrio mdica atingida | Orientar a me da criana sobre patologia e tratamento Demonstrou compreender as orientaes. | Orientar a me da criana sobre a higiene corporal e oral | Avaliar padro de sono e repouso. tosse. | | Ateno

| Diariamente | Meta

| 26/04/11

| Foi orientada.

| 27/04/11

| Foi orientada.

| Sono e repouso alterado devido

5.5 Evoluo de Enfermagem

o relato dirio ou peridico das mudanas sucessivas que ocorrem no ser humano enquanto estiver sob assistncia profissional. A evoluo em sntese, uma avaliao global do plano de cuidados (HORTA, 1979, p.67).

2 DIH 27/04/11

s 08h30min a criana, segue no 2 DIH, encontra-se em repouso, decbito dorsal, ativo no leito e fora dele. Estado geral e nutricional diminudo devido a tosse e febre, aciantica, anictrica, hidratada, normocorada, em ventilao espontnea, febril, dispnico, AVP em MSD sem sinais flogsticos. Me refere que a criana no est aceitando bem a dieta liquida oferecida devido s vias nasais estarem obstrudas, padres de sono e repouso ineficaz devido a tosse. Eliminao vesical espontnea presente, amarelo claro, odor acentuado e intestinal regular, 1 vez / dia, pastosa, amarelada, odor caracterstico. Me refere que criana esta com tosse produtiva e febre. Presena de acesso venoso em MSE. SSVV: Pulso: 82 bat/min; FR: 25 irpm; FC: 30 rpm; Tax.: 38 C. Conduta: Fazer monitorao dos SSVV; Administrar medicaes prescritas; Orientar a me da criana quanto patologia e o tratamento; Supervisionar a aceitao da dieta lquida; Supervisionar a data do AVP, para que caso ultrapasse s 72h seja trocado.

3 DIH 28/04/11

Lactante, segue no 3 DIH, acompanhado da me, berrio com grades abaixadas, irritada, ventilao espontnea, afebril, tosse produtiva com secrees, abdmen globoso, AVP em MSD sem sinais flogsticos, diurese e evacuaes presentes. Me relata que o lactante teve bom repouso durante a noite, boa aceitao da dieta lquida oferecida, estar amamentando. Medicao conforme PM. Segue sob os cuidados de enfermagem. SSVV: Tax: 37C; FC: 56 bpm; FR: 30 irpm. Conduta: Fazer monitorao dos SSVV; Administrar medicaes prescritas; Supervisionar a aceitao da dieta lquida; Supervisionar a data do AVP, para que caso ultrapasse s 72h seja trocado.

4 DIH 29/04/11

Lactante, segue no 4 DIH, acompanhado da me, berrio com grades abaixadas, encontra-se agitado, corado, ventilao espontnea, afebril, tosse produtiva com secrees, abdmen globoso, AVP em MID sem sinais flogsticos, sem uso de medicao no momento, eliminaes intestinais e vesicais presentes. Me relata que o lactante no amamentou durante a noite devido as vias nasais estarem, obstrudas. Medicao conforme PM. Segue sob os cuidados de enfermagem. SSVV: Tax: 37C; FC: 56 bpm; FR: 30 irpm. Conduta: Fazer monitorao dos SSVV; Administrar medicaes prescritas; Orientar a me da criana quanto patologia e o tratamento; Supervisionar a aceitao da dieta lquida; Supervisionar a data do AVP, para que caso ultrapasse s 72h seja trocado.

5.6 Prognstico

a estimativa da capacidade do ser humano em atender as suas necessidades bsicas aps a implementao do plano assistencial e luz dos dados fornecidos pela evoluo de enfermagem (HORTA, 1979). O prognstico de enfermagem tambm um meio de avaliao do processo em si, mede todas as fases e chega a uma concluso (HORTA, 1979). Paciente recebeu alta hospitalar, totalmente independente em relao equipe de enfermagem, de modo que a me foi bem orientada sobre os cuidados a serem prestados em

casa, alm de orientada sobre a importncia de se manter uma alimentao saudvel para manuteno da sade.

6 CONSIDERAES FINAIS

Para Horta (1979), a Enfermagem a cincia e a arte de assistir o ser humano no atendimento de suas necessidades bsicas. Foi baseado nesse conceito que realizamos o presente estudo de caso, buscando sempre a promoo e recuperao da sade do menor J.V.B.R., de forma a suprir suas necessidades humanas bsicas. Acreditamos que trabalhos como esse, so de grande valia aos acadmicos, pois proporcionam um melhor aproveitamento da prtica alm de destacar o real papel do enfermeiro (a), contribuindo, dessa forma, para a formao de uma boa base de conhecimentos tericoprticos e tambm de aprofundar nosso conhecimento cientifico sobre a patologia que acometeu o menor. Esperamos, portanto, ter alcanado o objetivo do nosso estudo de caso, que a realizao de uma assistncia sistematizada, holstica e humanizada, ajudando na restaurao da sade e bem-estar do menor J.V.B.R.

REFERENCIAS

AMARAL, S. M.; CORTES, A.Q.; PIRES, F. R. Pneumonia nosocomial: importncia do microambiente oral. J. bras. Pneumologia, vol.35, num.11, 2009.

ALMEIDA, J. R.; FERREIRA FILHO, O. F. Pneumonias adquiridas na comunidade em pacientes idosos: aderncia ao Consenso Brasileiro sobre Pneumonias. J. bras. pneumol., Jun 2004, vol.30, no.3, p.229-236.

FONSECA, A. L. da, ALMEIDA, L. M. Q. Dicionrio de administrao de Medicamentos na Enfermagem. Ed Ouro. Rio de Janeiro: EPUB, 2009/20010.

HORTA, Wanda de Aguiar.Processo de Enfermagem.So Paulo:EPU, 1979.

SMELTZER, S.C.; BARE, B.G. Brunner e Suddarth: Tratado de Enfermagem Mdico-Cirrgico. 10 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.

SILVA, B.M.P; et al. Tendncia da morbimortalidade por pneumonia na regio metropolitana de salvador 1980 a 2004. Revista Baiana de Sade Pblica, v.30 n.2, jul./dez. 2006.

NASCIMENTO, L. F. C; et al. Anlise hierarquizada dos fatores de risco para pneumonia em crianas. Jornal Brasileiro de Pneumologia vol. 30, num. 5, Set/Out de 2004.

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes para pneumonias adquiridas na comunidade (PAC) em adultos Imunocompetentes. Jornal brasileiro de Pneumologia, vol. 30, num. supl 4, novembro de 2004.

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Pneumonias em pacientes imunocomprometidos. Jornal Brasileiro de Pneumologia, vol. 24, num. 2, maro/abril de 1998.

ANEXOS

Anexo A

PLANO TERAPUTICO MDICO DATA: 26 29 de maio de 2011

PRESCRIO Dieta lquida

| HORRIO | SND |

Cefalotina 1 ml + 5 ml de agua destilada. EV, 06/06 h | 12: Novalgina 2 ml + 8 ml de gua destilada, EV Hidratao Venosa ( 2etapas)SG Berotek 3 gotas |M T | SOS |

18: 00:

06: |

05%----------------500 ml N |

| 1 etapa

2 etapa |

SSVV 06/06 h | 06:

08:

12: 18:

Anexo B

EXAMES REALIZADOS

PACIENTE: J.V.B.R.

* Exame Hematolgico

DATA: 24/04/11

Leucograma

Leuccitos...................................4.460/mm Neutrfilos..................................1.213/mm Linfcitos....................................2.685/mm Moncitos................................... 455/mm Eosinfilos................................... 360/mm Basfilos...................................... 71/mm

Eritrograma

Eritrcitos.....................................3,99 milhes/mm Hemoglobina ...............................10,7g/dl Hematrcritos...............................31,5%(v/v) VCM ...........................................79,0 fl HCM ...........................................26,9pg

Plaquetograma

Plaquetas.....................................203.000/mm MPV ...........................................7,41 fl PCT .............................................0,15 %(v/v) PDW ...........................................17,1 (GSD)

Anexo C

FARMACOLOGIA TERAPUTICA: INDICAO, AO E CONTRA- INDICAO

Berotek

Mecanismo de Ao: Derivado do benzenodiol. um estimulante, 2- adrenrgico especifico com durao de ao relativamente longa. Usado como bromidato. Indicaes: Antiasmtico e broncodilatador. Contra indicaes: Hipersensibilidade a droga ou sensibilidade aos simpaticomimticos. Cardiomiopatia obstrutiva hipertrfica. Taquiarritmia. Hipertiroidismo. Estenose artica subvalvular.

Cefalotina

Mecanismo de Ao: Inibe a sntese da clula, causando instabilidade osmtica. Indicaes: Infeces dos tratos respiratrio e geniturinrio, da pele e de tecidos moles, dos ossos e das articulaes, peritonites, septicemia, endocardite, infeces por Escherichia coli, Streptococcus, Klebsiella, proteus, Shigella, Salmonella e Staphylococcus aureus. Contra indicaes: Hipersensibilidade a droga ou as outras cefalosporinas. Use cuidadosamente nos casos de disfuno renal e em pacientes sensveis a penicilina.

Novalgina

Mecanismo de Ao: Derivado da pirazolona com propriedades analgsicas, antipirticas e antiinflamatrias. Indicaes: Antitrmico, inclusive em convulses febris em crianas e ate em doenas malignas, quando a febre no pode ser controlada por nenhum outro meio. Tambm pode ser usado como analgsico. Contra indicaes: em pacientes com hipersensibilidade aos derivados pirazolnicos, e pacientes gestantes e lactantes, portadores de doenas hepticas e carncia congnita de Glucose-6-Fosfatodihidrogenase.