Hiperplasia benigna de prstata

Diagrama ilustrando una prstata normal (izq.) y una hiperplasia benigna de prstata (der.)

La hiperplasia benigna prosttica (HBP) consiste en un crecimiento no maligno (no cancergeno) en el tamao de la prstata (no confundir con hipertrofia, que indica aumento en el tamao celular). Este aumento del tamao de la glndula prosttica es producido por un aumento relativo de los estrgenos (hormonas femeninas) sobre la testosterona (hormona masculina), que aparece en los hombres con la edad. La prstata, al crecer, puede ir comprimiendo progresivamente la uretra y provocar, por tanto, dificultad al orinar. Esto sucede porque esta compresin impide el flujo de la orina desde la vejiga hacia la uretra hasta el exterior. Las posibles consecuencias son retenciones de orina en la vejiga o reflujo de la orina hacia los riones y una necesidad de orinar frecuentemente. Si la inflamacin fuera muy grave, puede bloquearse por completo el sistema urinario. La HBP es una enfermedad muy comn en los hombres: aunque generalmente comienza a partir de los 30 aos, es muy raro que se manifieste antes de los 40. A los 60 aos, aproximadamente, ms del 50% de los hombres padece HBP y entre los 70 y 80 aos hasta el 90% presenta alguno de sus sntomas. El diagnstico diferencial con el adenocarcinoma de prstata se establece a travs de:

cuantificacin de antgeno prosttico especfico (PSA) en sangre: se cuantifica tanto el valor total como la relacin entre PSA libre y PSA total ecografa prosttica e ndice prosttico: se cuantifica el tamao de la prstata y se relaciona con el PSA. El mayor tamao es sugestivo de hipertrofia benigna de prstata.

Por ltimo la prueba ms fiable es la biopsia prosttica, aunque es de gran complejidad en algunas ocasiones diferenciar el adenocarcinoma de la hipertrofia benigna de prstata. Su pronstico es bueno, suele provocar un sndrome miccional y el tratamiento con antiandrgenos suele tener buenos resultados en el caso de que la prstata sea mayor de 40 g, pero el tratamiento farmacolgico siempre es tendiente a mejorar o disminuir los sntomas obstructivos e irritativos que, en ltimas, son los que deterioran la calidad de vida de los pacientes. Este tratamiento a los sntomas se hace con alfabloqueadores, que relajan el msculo liso de la uretra y relajan la vejiga permitiendo una evacuacin de orina casi normal y a su vez evitan la complicacin ms importante que es la retencin urinaria aguda (RUA). Salvo elevacin marcada del antgeno prosttico especfico (PSA) en sangre, a valorar, es siempre el paciente el que indica la conveniencia de la intervencin quirrgica, en lo cual es difcil aconsejarle porque su conveniencia es funcin fundamentalmente de sus molestias. Sntomas Sus sntomas se clasifican como obstructivos o irritativos. Los obstructivos incluyen vacilacin, intermitencia, vaciado incompleto, chorro dbil y forzamiento. Los irritativos incluyen frecuencia de orinar, llamada nicturia cuando ocurre en horarios nocturnos, y urgencia (compelido a vaciar cuando no es necesario). Esos sntomas obstructivos e irritativos se evalan usando el cuestionario Score Internacional de Sntomas de Prstata (IPSS), diseado para juzgar la severidad del HBP.1 La HBP puede progresivamente enfermar, especialmente si no se la trata. El vaciado incompleto resulta en estasis de bacterias en los residuos en la vejiga y un riesgo incrementado de infeccin urinaria. Los clculos renales se forman de la cristalizacin de sales en la orina residual. La retencin aguda de orina, y tambin la crnica, es otra forma de progresin. Esa retencin aguda es la inhabilidad del vaciado, y la retencin crnica es el volumen residual de orina que gradualmente se incrementa, y la vejiga se distiende. Algunos pacientes que la sufren pueden eventualmente progresar hacia una falla renal, una condicin de uropata obstructiva. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Uropata obstructiva: Retencin urinaria ITU Litiasis Polaquiuria Nicturia Dificultad para iniciar la miccin Disuria de esfuerzo Goteo postmiccional

SIGNOS Y SINTOMAS FRECUENTES -Sangrado despus de la menopausia. - Descarga vaginal, despus de la menopausia. - Clicos en la parte baja del abdomen (a veces). -Sangrado entre los periodos menstruales normales. -Sangrado menstrual excesivo Etiologa Los andrgenos (testosterona y hormonas vinculadas) se consideran, por muchos expertos, que juegan un rol permisivo en la HBP. Esto significa que los andrgenos tienen que estar presentes para que la HBP ocurra, pero no es necesariamente causa directa de la condicin. Esto se corrobora en los hombres castrados que no desarrollan HBP cuando envejecen, es solo de intactos. Adicionalmente, la administracin de exgenos testosterona no se asocia con un incremento significativo en el riesgo de sntomas HBP. La dihidrotestosterona (DHT), un metabolito de la testosterona, es un crtico mediador del crecimiento prosttico. La DHT es sintetizada en la prstata desde testosterona circulante por la accin de la enzima 5-reductasa, tipo 2. Esta enzima se localiza principalmente en las clulas del estroma; esas clulas son el principal sitio de sntesis de DHT. El DHT puede actuar en la liberacin autocrina en las clulas del estroma o en la liberacin paracrina por difusin en las cercanas clulas epiteliales. En ambos de esos tipos de clulas, el DHT enlaza los receptor de andrgenos nucleares y las seales de la transcripcin gentica del factor de crecimiento que son mitognicos a las clulas del epitelio y del estroma. El DHT es 10 veces ms potente que la testosterona debido a que se disocia del receptor andrognico ms lentamente. La importancia del DHT en causar hiperplasia nodular se soporta por las observaciones clnicas en donde un inhibidor de la 5-reductasa es dada a hombres con esta condicin. La terapia con el inhibidor 5-reductasa reduce marcadamente el contenido de DHT de la prstata y reduce el volumen prosttico y, en muchos casos, los sntomas BPH. Hay evidencia sobre crecimiento de que los estrgenos actan en la etiologa de la HBP; basado en que ella ocurre cuando el hombre generalmente tiene elevados niveles de estrgeno y relativamente reducidos los de testosterona libre, y cuando los tejidos prostticos pasan a ser ms sensibles a estrgenos y de menos respuesta a DHT. Las clulas tomadas de prstatas de sujetos que tienen HBP muestran que crecen en respuesta a niveles altos de estradiol y bajos niveles de andrgenos. Los estrgenos pueden dar clulas ms susceptibles a la accin de DHT. A nivel microscpico, la HBP puede verse en su vasta mayora de hombres al envejecer, particularmene pasados los 70 aos, en todo el mundo. Sin embargo, en las tasas clnicamente significativas, la HBP vara sintomatolgica y dramticamente dependiendo del estilo de vida. Los occidentales tienen mucha mayor incidencia de HBP sintomtica que la de aquellos con un estilo de vida tradicional o rural. Esto se confirma por esudios en China mostrando a sujetos en reas rurales con muy bajas tasas de HBP clnica BPH, mientras los de ciudad adoptando la vida europea tienen una virulenta incidencia de HBP, aunque manteniendo tasas bajas en relacin a lo visto en Occidente.

Mucha investigacin falta por hacer para clarificar completamente las causas de la HBP. Diagnstico El tacto rectal (palpacin de la prstata a travs del recto) puede revelar una prstata marcadamente agrandada y asperezas de textura que pudieran ser sntoma de cncer. Con frecuencia, los anlisis de sangre se piden para testear malignidad de prstata: elevados niveles de antgeno prosttico especfico (PSA) dan pie para posteriores estudios, tales como reinterpretacin del resultado del PSA, en trminos de densidad y % libre de PSA, tacto rectal, ultrasonografa transrectal, etc. Esas medidas combinadas pueden dar una deteccin temprana de cncer. El examen ecogrfico de testculos, prstata y riones ayuda a diferenciar malignidades e hidronefrosis. Epidemiologa Ms de la mitad de la poblacin masculina de EE.UU. entre los 60 y 70 y el 90% entre los 70 y 90 aos tienen sntomas de HBP. Para algunos hombres, los sntomas pueden ser severos al punto de requerir tratamiento. Tratamiento Estilo de vida Los pacientes debern disminuir la ingesta de lquidos antes de acostarse, y adems moderar el consumo de alcohol y de cafena. Medicaciones Los alfa bloqueantes (1-receptor adrenrgico antagonistas) proveen alivio sintomtico de los sntomas de la HBP. Las drogas disponibles incluyn doxazosina, terazosina, alfuzosina, tamsulosina, silodosina. Viejas drogas, como fenoxibenzamina y prazosina no son recomendables para tratar HBP.2 Los alfa bloqueantes relajan la musculatura lisa de la prstata y el cuello de la vejiga, y hace decrecer el grado de bloqueo del flujo de orina. Los alfa bloqueantes pueden causar eyaculacin retrgrada dentro de la vejiga. Los inhibidores de 5-reductasa (finasteride y dutasteride) son otras opcions de tratamiento. Cuando se usan junto con los alfa bloqueadores, se nota una reduccin del progreso de la HBP en retencin aguda urinaria, en pacientes con prstatas agrandadas.3 El sildenafil muestra algn alivio sintomtico, sugiriendo una posible comn etiologa con la disfuncin erctil.4

Ciruga Si el tratamiento mdico fallase, puede necesitarse una ciruga de recesin transuretral de prstata (RTP). Esto involuca la eliminacin (parte de) de la prstata a travs de la uretra. Hay un nmero de nuevos mtodos de reducir el tamao de una prstata hipertrfica, algunas de las cuales an no se ha establecido plenamente su seguridad y los efectos colaterales. Incluyen varios mtodos de destruir o eliminar parte del tejido en exceso mientras se trata de evitar dao lateral. La electrovaporizacin transureral de la prstata (ETP), laser TURP, ablacin con laser visual (VLAP), termoterapia de microondas transuretral (TUMT), ablacin de aguja transuretral (TUNA), inyeccin de etanol, y otras, son estudiadas como alternativas. Las ms nuevas tcnicas involucran a laseres en urologa, en los ltimos 5-10 aos. Comenzando con la tcnica VLAP involucrando al Nd:laser YAG con contacto con el tejido prosttico. Una tecnologa similar llamada "vaporizacin foto selectiva de la prstata (PVP) con un laser de luz verde (KTP) recin incorporado. Este procedimiento involucra un laser de alta potencia 80 W KTP, con un laser de fibra de 550 micrometros inserto dentro de la prstata. La fibra tiene un reflejo interno con un ngulo de 70 . Se usa para vaporizar el tejido de la cpsula prosttica. Los blancos laser KTP apuntan a la hemoglobina como el cromoforo, y tpicamente tener una penetracin de 2 mm (cuatro veces ms profundo qee el Holmium). Otro procedimiento es con la "ablacin trmica con Holmium de la prstata" (HoLAP), que ha venido ganando aceptacin en el mundo.

HIPERPLASIA DE ENDOMETRIO Qu es la hiperplasia de endometrio? En un ciclo menstrual promedio de 28 das, encontramos dos fases: durante las dos primeras semanas hay un incremento de hormonas llamadas estrgenos que estimulan el crecimiento y el nmero de las clulas endometriales constituyendo la fase proliferativa. Luego de producida la ovulacin (alrededor del da 14) los estrgenos descienden y la hormona predominante es la progesterona que estimula la maduracin de las clulas, para que en caso de fecundacin haya una correcta implantacin del embrin (fase secretoria). De no producirse la fecundacin, los ovarios cesan la produccin de progesterona alrededor de dos semanas despus, dando como resultado la contraccin de los vasos sanguineos locales, y disminuyendo as el aporte de oxgeno al endometrio que se desintegra en sus capas superficiales y, que mezclado con la sangre, da origen a la menstruacin. Sin embargo, si la fase estrognica no es seguida por la progestacional, las clulas del endometrio crecen y se multiplican, fenmeno llamado hiperplasia, estado fundamental que merece nuestra deteccin y tratamiento ya que puede ser la precursora del cancer endometrial.

Procesos que cursan con alto tenor estrognico sin ser contrarrestados por suficiente progesterona. Irregularidad menstrual crnica, debida a anovulacin. Obesidad. Diabetes. Tumores productores de estrgenos. Disfunciones tiroideas. Enfermedades hepticas. Me interesa profundizar en la mujer que tiene acceso a una fuente externa de estrgenos sin la adicin de progesterona Terapia de reemplazo estrognica ( parches, comprimidos, gel) Ciertas hierbas que contienen ginseng Aves de corral alimentadas con estrgenos para estimular su crecimiento (pollo, gallina, pavo, etc) Cremas para la cara y el cuerpo Cosmticos en general

Hiperplasia de endometrio. Diferentes tipos. Segn lo explicado anteriormente, los estrgenos estimulan el crecimiento y la multiplicacin de las clulas del endometrio, proceso totalmente revertido con la adicin de progesterona. En diversas situaciones descriptas previamente, la fase progestacional est ausente, por lo tanto la accin estimuladora y multiplicadora estrognica, no tiene freno, dando lugar a un fenmeno denominado hiperplasia. Cuando las clulas crecen y se multiplican activamente se denomina hiperplasia simple. Si esta situacin contina, se forman nuevas clulas y nuevas glndulas, proceso llamada hiperplasia compleja. Estas dos entidades tienen clulas y glndulas normales aumentadas en nmero y tamao. Se denomina atipa celular a ciertos cambios en la clula que no son normales, tales como: ncleos grandes de variable tamao y forma, aumento de la relacin ncleo-citopasmtica, nucleolos prominentes y cromatina agrupada irregularmente. Cuando en las hiperplasias se hallan estos cambios, ya hablamos de hiperplasia simple o compleja atpicas o de hiperplasia atpica, proceso que engloba a las dos anteriores. Segn datos estadsticos, cada proceso tiene un porcentaje diferente de progresar a la malignidad: HIPERPLASIA SIMPLE COMPLEJA SIMPLE CON ATIPIA COMPLEJA CON ATIPIA PROGRESION A CA. ENDOMETRIO 1% 3% 8% 29%

La hiperplasia compleja atpica puede estar asociada a un cncer de endometrio en un 25%. Sintomatologa La hiperplasia se manifiesta de diversas maneras:

Asintomtica Metrorragia o Spotting Sangrado irregular en pacientes premenopasicas Papanicolaou con un trofismo que no corresponde a la edad de la paciente(tenor estrognico alto en una mujer de 60 aos)

Diagnstico Toda mujer que presente dichas alteraciones, debe ser sometida a un estudio bipsico del endometrio.

La ecografa transvaginal, si bien es un elemento muy valioso que nos da informacin acerca del grosor endometrial, a mi juicio no es confiable para establecer un diagnstico de certeza, que se logra solamente con el estudio anatomopatolgico del tejido.

En determinadas pacientes, la concrecin de los mtodos de diagnstico puede resultar irrealizable por diferentes razones, en este amplio grupo se impone el raspado bipsico fraccionado.

Tratamiento Tanto la hiperplasia simple como la compleja se tratan con progesterona. Esta neutraliza el efecto hiperplasiante de los estrgenos, convirtiendo al endometrio hiperplsico en atrfico en un 97% de los casos. Con respecto a la hiperplasia atpica, si bien hay diferentes criterios, siempre se debe realizar un raspado bipsico para descartar un cancer de endometrio asociado cuyo tratamiento es meramente quirrgico. El resto depender de la particularidad de cada paciente, pues habindose ya descartado una neoplasia conjunta, si la mujer est an en edad frtil y desea la concepcin, se recomienda comenzar con terapia progestacional. Si la lesin retrograda, hay que seguir a la paciente con muestras de endometrio cada tres meses en el primer ao y luego 1 por ao para detectar posibles recidivas. Si la hiperplasia atpica se halla en mujeres postmenopusicas, hay dos caminos: realizar una histerectoma dado el riesgo de progresar a la maligidad o intentar contrarrestar la mucosa endometrial con dilatacin y curetaje seguido de tratamiento intensivo con progesterona. Si el proceso persiste, se indica la histerectoma.

OSTEOMA

El osteoma es un tumor benigno raro de hueso, que parece tener un origen peristico o yuxtacortical. Se da ms a menudo en adolescentes y adultos, y tiene preferencia por el sexo masculino.

Tipos: clsico o convencional (huesos de osificacin membranosa), parosteal (exostosis o hiperostosis postraumtica), Medular (islas seas) y Sndrome de Gardner (osteomas, poliposis colnica, tumores de tejidos blandos. De transmisin autosmica dominante). El osteoma clsico se da en el crneo, senos paranasales y la mandbula. El parosteal en los huesos largos y el medular en y el tercio medio de la tibia y el fmur.

Generalmente, su sitio de implantacin es la cortical y se desarrolla como una masa peristica. Clnica: Los osteomas suelen ser de crecimiento lento, indoloros salvo cuando ejercen accin mecnica sobre estructuras vecinas, pero producirn una gran masa sea visible y palpable. En ocasiones debuta con una sinusitis o una masa que deforma las paredes de la rbita, o una protusin en la mucosa bucal. Rayos X: Masa sea lobulada pegada a la superficie de la cortical, con aspecto radiogrfico de hueso maduro cuya densidad puede variar desde un hueso de apariencia esponjosa a un hueso de apariencia haversiana . La densidad es uniforme y de contornos ntidos. Su tamao suele ser menor de 3 cm de dimetro. La lesin es circunscrita de extraordinaria densidad, redondeada y generalmente menor de 2 cm, aunque pueden alcanzar dimensiones enormes.

DIAGNSTICO DE DIFERENCIAL: Osteocondroma Osteosarcoma yuxtacortical: proliferacin de fibroblastos en los espacios intratrabeculares Osificaciones peristicas metatraumticas (miositis osificante

circunscrita): lesin que aparece rpidamente, se transforma en madura y disminuye de volumen. Por contra el osteoma es una formacin madura desde el comienzo y crece muy lentamente. TAC:

Puede necesitarse para dibujar los mrgenes del tumor y cualquier extensin en el canal medular. Histologa: Capa fibrosa exterior contigua con el periostio. Debajo de la capa fibrosa hay una zona de proliferacin de osteoblastos y osteoclastos que produce una activa osificacin intramembranosa de hueso inmaduro que posteriormente evoluciona para formar los sistemas haversianos. Esto forma una apretada red de gruesas trabculas seas relativamente maduras y laminares Tratamiento: Los osteomas asintomticos no requieren tratamiento. El tratamiento activo debe consistir en escisin en bloque con un margen de seguridad. Los tumores recnditos pueden quitarse fragmentados