UNIVERSIDADE GAMA FILHO

VICE-REITORIA ACADMICA COORDENAO DE PS-GRADUAO E ATIVIDADES COMPLEMENTARES CURSO DE ESPECIALIZAO EM ENFERMAGEM INTENSIVA DE ALTA COMPLEXIDADE

CARLOS SANTANA BITENCOURT

O ENFERMEIRO INTENSIVISTA E O CUIDADO DAS COMPLICAES A PACIENTE VITIMA DE ABORTO PROVOCADO (CRIMINOSO): UMA REVISO BIBLIOGRFICA

Rio de Janeiro 2009 1

FICHA CATALOGRAFICA
FXXX Bitencourt, Carlos Santana O Enfermeiro Intensivista e o Cuidado das Complicaes a Paciente Vitima de Aborto Provocado (Criminoso): Uma Reviso Bibliogrfica/ Carlos Santana Bitencourt. Salvador, 2009 39f. ; 29 cm Trabalho de Concluso de Curso - Universidade Gama Filho, 2009. Orientador: Prof Dr Lia Cristina Galvo dos Santos Bibliografia 1. Reviso Bibliogrfica UTI Aborto provocado Sepses - I. Ttulo CDU xxxxxxxxx

UNIVERSIDADE GAMA FILHO

VICE-REITORIA ACADMICA COORDENAO DE PS-GRADUAO E ATIVIDADES COMPLEMENTARES CURSO DE ESPECIALIZAO EM ENFERMAGEM INTENSIVA DE ALTA COMPLEXIDADE

Carlos Santana Bitencourt

O ENFERMEIRO INTENSIVISTA E O CUIDADO DAS COMPLICAES A PACIENTE VITIMA DE ABORTO PROVOCADO (CRIMINOSO): UMA REVISO BIBLIOGRFICA

Trabalho de Concluso de Curso de Especializao apresentado Universidade Gama Filho como requisito parcial para a concluso do curso de ps-graduao Lato Sensu com Especializao em Enfermagem Intensiva de Alta complexidade

Rio de Janeiro 2009

UNIVERSIDADE GAMA FILHO

VICE-REITORIA ACADMICA COORDENAO DE PS-GRADUAO E ATIVIDADES COMPLEMENTARES CURSO DE ESPECIALIZAO EM ENFERMAGEM INTENSIVA DE ALTA COMPLEXIDADE

Carlos Santana Bitencourt

O ENFERMEIRO INTENSIVISTA E O CUIDADO DAS COMPLICAES A PACIENTE VITIMA DE ABORTO PROVOCADO (CRIMINOSO): UMA REVISO BIBLIOGRFICA

1-CONTEDO Nota __________________ Conceito_____ Avaliador__________________________________ 2- FORMA Nota __________________ Conceito_____ Avaliador ___________________________________________ NOTA FINAL:___________ Conceito____

Rio de Janeiro ____de_____________de2009. _____________________________________ Prof Dr Lia Cristina Galvo dos Santos

UNIVERSIDADE GAMA FILHO VICE-REITORIA ACADMICA COORDENAO DE PS-GRADUAO E ATIVIDADES COMPLEMENTARES CURSO DE ESPECIALIZAO EM ENFERMAGEM INTENSIVA DE ALTA COMPLEXIDADE

O ENFERMEIRO INTENSIVISTA E O CUIDADO DAS COMPLICAES A PACIENTE VITIMA DE ABORTO PROVOCADO (CRIMINOSO): UMA REVISO BIBLIOGRFICA

Salvador ____ de____________de 2009.

Carlos Santana Bitencourt

AGRADECIMENTOS A DEUS, PELA INCESSANTE FORA A MINHA ME PELA GARRA E DETERMINAO PROPOSTA OBRIGADO!!

RESUMO
Trata-se de um estudo de reviso literria de natureza descritiva baseada em obras secundarias que abordam o tema em questo, cujo objetivo principal conhecer quais as situaes de risco que levam as gestantes vtimas de aborto provocado s UTIs. Foram analisados 32 materiais entre artigos, teses e livros afim de atender aos objetivos propostos e em seguida comentados seus resultados. Estes trazem quem as condutas para pacientes vtimas de aborto provocado evoluem to logo instale o quadro de choque hipovolmico e/ou sptico trazendo grande risco tanto para a mulher quanto para o concepto. A assistncia para este tipo de paciente envolve condutas especificas que vo desde verificaes de sinais vitais at administrao de antimicrobianos, com o intuito de reverter o quadro. Tendo uma abordagem intensiva visando a melhoria da qualidade da assistncia prestada. Conclui-se que a enfermagem deve estar sempre em constante atualizao para melhor atender os pacientes que com mais freqncia adentram aos hospitais do mundo todo com a mesma sintomatologia, unificando assim uma conduta rotineira.

PALAVRAS-CHAVE: ENFERMAGEM.

UTI,

ABORTO

PROVOCADO,

URGNCIA,

ABSTRACT

One is about a study of literary revision, based descriptive nature in workmanships you would second that they approach the subject in question, whose main objective is to know which the risk situations that take the pregnate victims of induced abortion to UTI' s. 32 materials between articles, thesis and books had been analyzed similar to take care of to the considered objectives and after that commented its results. These bring who the behaviors for patient victims of induced abortion evolve so soon install the picture of hemorrhagic and/or septic shock in such a way bringing great risk for the woman how much for conception. The assistance for this type of patient involves behaviors specifies that they go since verifications of vital signals until antimicrobials administration, with intention to revert the picture. Having an intensive boarding aiming at the improvement of the quality of the given assistance. One concludes that the nursing must be always in constant update better to take care of the patients who with more frequency to enter all to the hospitals of the world with the same symptom, thus unifying a routine behavior. KEY- WORD- CRITICAL CARE, INDUCED ABORTION, URGENCY, NURSING

SUMRIO

Capitulo I Introduo ............................................................. 10 Capitulo II Referencial Terico ............................................. 13 Capitulo III Metodologia ........................................................ 27 Capitulo IV Anlise de Dados ................................................ 28 Concluso .....................................................................................34 Referncias .................................................................................. 37

CAPTULO I INTRODUO

Abortamento a expulso do ovo antes de sua vitabilidade (REZENDE, 2006) Vale lembrar que hoje, o aborto no est somente ligado expulso natural. O aborto provocado ou induzido hoje, uma das maiores causas de morte materna. A Organizao Mundial da Sade estima que, no mundo todo, cerca de 500 mil mulheres morrem a cada ano de causas relacionadas gestao, sendo que 98% dessas ocorrem nos pases em desenvolvimento. Nesses locais, complicaes de aborto so responsveis por 15% do total das mortes maternas a cada ano em alguns casos, atinge cerca de 50% dessa mortalidade (Organizao Mundial de Sade OMS, 2006). O aborto induzido muito freqente no Brasil, sabe-se que a prtica do aborto provocado como ltimo recurso para a interrupo de uma gravidez no planejada e no desejada bastante freqente entre as mulheres brasileiras, das diferentes classes sociais (FONSECA et al., 1996). No incio da dcada de 70, estimava-se uma ocorrncia anual entre 600 mil a 3 milhes de abortos induzidos. Estudos mais recentes indicam que de 9 a 22 por cento das mulheres relatam terem tido um ou mais abortos provocados. Enquanto mulheres de classes sociais mais privilegiadas recorrem ao aborto em clnicas privadas com procedimentos seguros, mulheres pertencentes a classes sociais menos favorecidas so expostas a procedimentos inseguros (PAXMAN, 1993), na maioria das vezes, realizados por profissionais no especializados utilizando-se de tcnicas perigosas que podem acarretar risco de vida ou seqelas irreversveis(ROSS, 1993) . Segundo Rezende (2006) o abortamento provocado dividido em medicamentoso e txico, fsicos e psquicos. Nas medicaes o misoprostol (Cytotec) o mais utilizado. Este, por sua vez facilmente adquirido em farmcias, sem prescrio e superviso medica. Mas estudos mostram que mulheres de classes sociais menos privilegiadas, lanam mo dos mais variados objetos para pratica do aborto. Devido a essa divergncia social, varias mulheres por razes diversas terminam recorrendo pessoal no-treinado, sendo o aborto

10

praticado em precrias condies de higiene. Muitas vezes a prpria mulher tenta primeiro induzir o aborto, usando procedimentos perigosos como a introduo de talos, agulhas de croch, uso de permanganato, soda custica etc.(MARTINS, 1991). Numa pesquisa realizada no Rio de Janeiro de 1984 a 1985, em favelas de baixa renda, observou-se que 50,9 por cento dos abortos atendidos na regio metropolitana foram induzidos. Sendo os mais acometidos, as mulheres com idade entre 20 a 29 anos. Estas referem como motivao ao aborto a falta de renda, no querer ter mais filhos e instabilidade conjugal. Dos abortos induzidos, 22,3 por cento tiveram complicaes, demandando assistncia mdica, sendo que 14,6 por cento resultaram em internao. Neste mesmo estudo, realizado em outras partes do pas, observou-se uma grande divergncia sobre este ultimo dado relativos s complicaes ps-aborto, incluindo os espontneos. Na regio Sudeste foram relatados 72 por cento de complicaes; j no Piau foram encontrados apenas 23 por cento (RODRIGUES et al., 1982). Em outro estudo, realizado em So Paulo, em 1978, foi constatada a ocorrncia de complicao em cerca de 40 por cento dos abortos (NAKAMURA, et al., 1979). No de admirar que estes abortos, realizados em condies adversas, sejam seguidos por complicaes severas que demandam ateno mdica e, no raro, levam morte (HENSHAW, 1990). Hoje, muitas gestantes no Brasil adentram as unidades de emergncia com complicaes obsttricas como resultado de um aborto provocado, evoluindo gravemente e necessitando de tratamentos e cuidados intensivos. sabido que, com as discusses e possveis alteraes acerca da legalizao do aborto, muitas gestantes se valeram deste mtodo para extinguir esta vida que intra-uterina. Sabe-se que qualquer tipo de aborto acarreta em complicaes muitas das vezes dificultosas e tumultuadas. Este trabalho visa como objetivos: Conhecer a partir de pesquisa bibliogrfica quais as situaes de risco que levam as gestantes vtimas de aborto provocado s UTIs. Descrever como estas ocorrncias de situaes de risco evoluem no decorrer das internaes.

11

Compreender as causas das altas taxas de mortalidades maternas ligadas a aborto. Discutir os principais pontos ressaltados pela literatura levantada acerca da ao de enfermagem intensivista dirigidas mulher vtima de choque hipovolmico e sepse ps-aborto provocado Atravs deste conhecimento pode-se melhorar a assistncia prestada a estas

gestantes, tendo em vista que sempre h uma justificativa para tal acontecimento, aborto provocado/criminoso, melhorando assim os indicativos de morti-mortalidade materna brasileira. Este estudo de constitui-se de quatro partes: na primeira apresentamos a caracterizao do objeto de estudo, fazendo uma abordagem terica a respeito do aborto e suas complicaes, focando nas situaes de risco que mais acometem as gestantes, sendo estas as mais comuns na internao em UTIs, alem de conhecer seus tipos e evolues. Na segunda parte, fazemos uma abordagem sobre a pesquisa qualitativa e descritiva, traando a trajetria metodolgica deste estudo. Na terceira parte, construmos uma anlise dos dados colhidos para melhor compreenso do material aplicado. E por fim, na quarta parte, traamos nossas consideraes acerca do tema proposto. Acreditamos que este estudo tem grande relevncia visto que visa contribuir para o conhecimento sobre as implicaes de situaes de risco vividas pelas gestantes que provocam o aborto para uma melhor assistncia direcionada as complicaes que podero ocorrer esta cliente, respeitando seus medos e suas prerrogativas que a levaram a cometer este ato.

12

CAPTULO II REFERENCIAL TERICO

As patologias e algumas intercorrncias caracterizam complicaes durante a gestao, que podem significar complicao no parto, colocando em risco a sade da me e do feto, se no forem tratadas ou controladas quando detectadas (SILVA, 2008)
No meio mdico, o aborto ou interrupo precoce da gravidez chamado de provocado quando resulta da utilizao de qualquer processo abortivo externo, qumico ou mecnico. Este ltimo pode ter motivao voluntria ou involuntria da gestante e ser considerado legal ou ilegal. O aborto pode ou no apresentar complicaes, como infeces, hemorragias e outras (REDE FEMINISTA DE SADE, 2001).

Os casos de abortamento constituem a terceira causa de morte materna no Brasil. No Sistema nico de Sade so atendidas, anualmente, cerca de 250.000 mulheres com complicaes de aborto. (MS, 2000) Na maioria dos casos as gestantes no priorizam, ou, no se atentam as complicaes que podero surgir. De certo, a falta de informao a maior arma do aborto provocado. Visto que aquelas que cometem este ato so, na maioria das vezes, mulheres desfavorecidas e com nfimo conhecimento sobre o assunto.
Ao se analisarem os registros de internao do SUS, preciso ter sempre em conta que eles se referem realidade daqueles indivduos que utilizam a rede do SUS para o seu atendimento de sade e s redes de sade com diferentes caractersticas. Esses aspectos variam de acordo com a realidade socioeconmica e o sistema de sade de cada Estado e cada pequena localidade. Enquanto algumas reas chegam a ter menos de 50% dos seus habitantes dependentes do SUS - por terem inmeros usurios de planos privados de sade, como certos Municpios do Estado de So Paulo, por exemplo -, outras tm 100% de sua populao dependente do SUS, como nico recurso; e algumas, ainda, no tm recurso algum e a falta de informaes sobre essas populaes deve-se ausncia de servios que as atendam. (MS, 2000).

Ainda no que tange a falta de informao destacamos que:

Mesmo no cenrio de subinformao que cerca os registros sobre aborto, de um modo geral, a mortalidade oficial alta. Uma mulher morreu a cada trs dias, vtima desse agravo, no ano de 1998 (o ltimo com dados disponveis). Foram 3,58 mortes para cada 100.000 nascidos vivos (nos Estados Unidos so 0,4 morte), ou uma para cada 25.000 crianas

13

nascidas vivas. Foram 119 mulheres que tiveram o aborto como causa declarada de sua morte e apenas 72,3% delas receberam assistncia mdica. Em 23,5% dos casos no havia informao sobre o tipo de assistncia recebida e 4,2% no tiveram assistncia mdica, segundo consta em seus atestados de bito (BEMFAM, 1998).

Em um estudo realizado na Maternidade Publica de Serra/ES em 2007 apontou que em relao ao motivo que as gestantes a induzirem o aborto, a maioria das mulheres referiam falta de condies financeiras, seguido de falta apoio do pai do consepto, indicao do fato de ter uma relao conjugal instvel, limitao da prole, medo de perder o emprego e/ou ter que parar de estudar, medo da famlia e por ultimo no querer a criana. Diante deste panorama, pode-se observar que h diversas realidades regionais acerca do aborto e que existe uma gama de objetivos relevantes para as mulheres provocarem este aborto. Alm disso, a falta de acreditao dos servios de sade, e a falta de interesse em cuidados de diagnstico e ateno primria provocam o aumento deste ndice, deixando o Brasil como um dos piores pases em eficincia e diagnostico ao aborto. Como conseqncia a esses atos, temos uma gama de possibilidades, que pode levar a vida materna a um serio risco de vida. Estudos mostram que a hemorragia e a sepse so os mais acometidos a estas pacientes e os que mais internam. Ainda neste estudo em Serra/ES em 2007 apontou que 28.6% dos abortos induzidos apresentaram hemorragia grave na admisso. Seguido de 19,1% sobre sinais de infeco na admisso hospitalar. A hemorragia est intimamente ligada ao aborto, por conta deste poder ser incompleto. Deixando alguns ditos restos placentrios ainda na cavidade uterina materna. Para REZENDE (2006), choque uma das causas magnas de morte materna, sobretudo quando associada ao dessangramento macio... fundamentando-se, pela perfuso reduzida de sangue aos tecidos e graves distrbios metablicos que so a seqela contingente. MORTON, et al., 2007 corrobora dizendo que choque hivolmico ou hemorrgico, o resultado do volume circulante inadequado, causado por perda sangunea sbita... a perda aguda do volume de liquido no permite que os mecanismos compensatrios apropriados restaurem um volume circulante apropriado de forma suficientemente rpida, podendo levar

14

a varias complicaes secundarias como distrbios eletrolticos, cido-base, bem como disfuno orgnica decorrente da hipoperfuso. Nos casos em que esta gestante permanece em casa, ela comea a perder muito sangue por conta da possvel infeco e possveis objetos ainda internos ao tero. REZENDE (2006, pg.38) afirma que significa muito reconhecer precocemente o choque. Somente nas primeiras fases possvel a recuperao do equilbrio fisiolgico. Ultrapassados esses estgios as alteraes se tornam irreversveis, rebeldes a toda teraputica. De certo, a gestante que permanece em casa, seja por medo, seja por no aceitao, seja por inconscincia do que est acontecendo, colabora para que o estado de choque se agrave ainda mais, contribuindo assim a este ser irreversvel e temente a vida. Uma das formas simples de diagnstico do estado de choque a presso sistlica inferior a 80mm Hg e a eliminao urinaria inferior a 25 ml/h. O volume desprezado visvel, as vezes, no tem grande valia. J que o sangue total pode ser perdido da circulao externamente, no trato gastrointestinal, em espaos teciduais ou cavidades serosas, ou permanecer seqestrado em alguma parte do leito vascular... podendo ser to importante a ponto de diminuir o retorno venoso e resultar em hipotenso fatal se no tratada(AUN, 1989 p.58). O organismo tenta compensar a hipotenso com uma grande descarga de vasopressina e de aldosterona na circulao, causando oligria e maior reteno renal de sdio, tentando preservar o volume corpreo ainda corrente. A isquemia renal decorrente dessa vasoconstrico, resultando na liberao da renina, angiotensina-I, angiotensina-II, aumentando assim a presso do vaso.
As urgncias e emergncias maternas ao mesmo tempo em que nos permitem identificar os casos crticos, nos oferecem a oportunidade de interrupo do processo. Para isso so fundamentais o pronto atendimento e a precisa avaliao do quadro e das alternativas de suporte disponveis no mbito do servio. Entre as atitudes que atrapalham o sucesso deste atendimento figuram freqentemente a desvalorizao da queixa da paciente ou a ansiedade de encaminhamento para hospitais de referncia.(MS, 2000)

15

De certo, pacientes toleram melhor uma perda lenta de volume do que uma perda abrupta. Estes pacientes no manifestam nenhuma sintomatologia com perda inferior a 15% do volume total corpreo. Estudos mostram que os pacientes que do entrada na emergncia j possuem uma perda sangunea considervel. Dessa forma a ateno e direcionamento da equipe multidisciplinar no esto com relao causa, mas sim com as possveis conseqncias que o choque, em seu estado grave pode decorrer. Essa gestante agora uma paciente de alta complexidade que necessita ter seu volume reposto e o cuidado intenso com relao aos distrbios acido-base, renal e pressricos. Segundo MS, no seu Guia para diagnostico e condutas de Emergncias e Urgncias Maternas, trata do choque hemorrgico e institui regras para reposio volmica e correo de coagulopatias. Primeiramente deve-se diagnosticar a classe do choque nesta paciente. (vide tabela abaixo)

DIAGNSTICO
% de perda de sangue Volume aproximado perda de sangue Freqncia cardaca Presso sistlica Presso arterial mdia Classe I 15 da 850 ml Normal Normal 80 - 90 Classe II 20 25 1.100 1.400 ml 100 Normal 80 - 90 Classe III 30 35 1.700 2.000 ml 120 70 - 80 50 - 70 Classe IV 40 2.200 ml 140 60 50

(Ms/2000)
A anamnese, quando possvel obt-la, pode orientar sobremaneira o diagnostico clinico rpido, assim como a avaliao da gravidade. Localizao e extenso do evento causador do quadro; ela pode informar sobre doenas concomitantes, ou prvias, do paciente, de relevncia na seqncia do tratamento. (AUN, 1989)

De certo, colher a anamnese e realizar o exame fsico so as armas da enfermagem para prover um melhor atendimento e orientar a equipe sobre possveis condutas a adotar em casos de choque hipovolmico. O exame fsico , sem duvida, fundamental para o diagnostico do choque. (AUN, 1989)

16

A realizao do exame cefalo-caudal, sistmico, o mais completo possvel, passando pelo estado de conscincia, assim como o seu comportamento, Sinais Vitais, turgor e elasticidade, sistema cardiovascular e respiratrio, garantem ao enfermeiro uma boa base e subsdios para direcionamento da conduta adequada.
O quadro clinico do paciente em choque reflete geralmente o estado de hipoperfuso perifrica e o aumento da atividade do sistema nervoso simptico. Na admisso, o paciente em choque se mostra ansioso, inquieto, podendo estar aptico, confuso ou at comatoso, caracteristicamente revelam sede provocada pelo aumento da hemoconcentrao.(AUN, 1989)

Brunner & Suddarth(2007) afirma que, realizado diagnostico deve-se proceder com algumas condutas de emergncia como:

Verificao de sinais vitais com ateno ao Pulso e a Presso Arterial. Neste ultimo

uma cateterizao arterial pode ser til, pois d rpido acesso presso, bem como a coleta de sangue arterial para exames e verificao da gasometria. Podendo ser atravs de disseco venosa radial, ou o uso de Jelco. A contra indicao deste mtodo a circulao inadequada da mo. O teste de Allen d um maior subsidio para conduta mais apropriada.

Cateterismo vesical atravs de sonda de duplo lmen realizada de maneira assptica Uso de cateter venoso central em veia perifrica, destinado a administrao de

garante um maior controle do volume administrado e perdido. (Balano Hdrico)

solues e a monitorizao atravs do PVC (Presso Venosa Central), muito til no que diz respeito ao volume administrado. Podendo ser utilizada a veia subclvia por Intracath, mas mostra-se desaconselhado por uma taxa de complicao de cerca de 4,5%, tornando-o desaconselhado em casos de choque, podendo torna-se um fator agravante para o paciente. Opta-se, portanto por veia ceflica ou veia safena do membro inferior. A temperatura medida com periodicidade reduzida pode detectar distrbios de regulao trmica, resultantes de sepsis (comentado mais adiante) ou de hipotermia e hipertermia (to grandemente valiosos). Alem disso a monitorizao eletrocardiogrfica continua tambm fundamental e de grande valia, alertando para possveis alteraes sutis e precoces da funo cardaca. Auxiliando na teraputica mais adequada.

17

O objetivo do tratamento restaurar o fluxo sanguneo, mediante adequada reposio volmica, para assim restabelecer o transporte de O2. O guia do MS descreve que para restabelecer o volume intravascular deve-se ser usada soluo liquida segundo a necessidade da paciente podendo ser:

Cristalide isotnica: Do volume infundido somente 25% permanece no espao

intravascular, podendo provocar edema, se a administrao for excessiva, embora melhore o transporte de O2, pode provocar edema com piora do quadro de hipxia. Outro efeito PE a acidose dilucional (fisiolgico).

Cristalide hipertnica: Produz efeitos rpidos com menor volume, sendo til na

emergncia. Tem risco da hiperosmolaridade. Consegue-se melhor resultado associado com Dextran-70 a 6%.

Colide protica: Melhor resposta hemodinmica do que o cristalide. 100 ml de

albumina a 25% aumentam o volume em 465 ml. Podendo ser associado soluo salina ou Ringer lactato para melhorar os resultados. Possui efeitos colaterais como hipocalcemia e diminuio do fibrognio. Com efeito, de 24hrs e custo alto.

Colide de plasma fresco congelado: Deve ser utilizado como repositor de fatores de

coagulao e no para volume, pois tem risco de transmisso de infeces, alem da aloimunizao contra antgenos do sistema HLA.

Colide no-protica de gelatina: Podem desencadear reaes anafilticas, mas o Colide no-protica de Dextrans: Desenvolvem presso coloidosmtica com o dobro

risco baixo, ficando no plasma por 4 a 5 h. da albumina, com custo menor. Infuso de 1 lt de Dextrans-70 aumenta em 800 ml o volume plasmtico. Possui efeitos colaterais de insuficincia renal, disfuno plaquetria e reaes anafilticas, podendo tambm ocorrer edema causado pela depleo protica intravascular. A reposio do volume deve ser cuidadosa e minuciosa. Deve-se observar constantemente os sinais vitais bem como a monitorizao deste paciente para o risco se excessivo de volume podendo provocar insuficincia cardaca, SARA, leo paralitico e dificuldade cicatricial.

18

Outra complicao o edema. Tanto pulmonar quanto sistmico. Sendo este relacionado a 3 fatores principais: Aumento da presso hidrosttica, reduo da PCO e aumento da permeabilidade microvascular. Dentro os fatores indesejveis na administrao de colides podemos citar alteraes da funo pulmonar, coagulao e funo renal, bem como reaes alrgicas. Segundo estudo de Lucas et al in Dias, et al (2002, pg.412) que avaliaram os efeitos da suplementao da albumina no choque hipovolmico. Os autores constataram que os pacientes que receberam albumina apresentaram piora da oxigenao, com aumento do shunt intrapulmonar e aumento do tempo de ventilao mecnica em relao aos que no receberam. Nos casos de hemorragias classe II deve-se administrar soluo isotnica. Segundo a Americar heart associacion, 2007(Associao Americana do Corao) em seu guia a aplicao de dois cateteres intravenosos de grosso calibre obrigatria. A reposio de cristalides costuma ser de 3ml para cara ml de sangue perdido. (MS, 2000) Ento, se a puerpera apresentar sinais de choque a perda de sangue dever ser superior a 1000 ml o que sugere uma reposio de 3000 ml de soluo. Se houver uma perda maior caracterizando classe III, dever ser administrado conjuntamente com colide. Aps administrao de volume de emergncia, essa paciente dever receber uma reposio de sangue de acordo com os sinais clnicos e nveis de Hb e Vg.
A utilizao de transfuso de hemcias nos quadros de choque tem a inteno de manter a adequada oferta de oxignio aos tecidos em paciente anmicos. Entretanto a principal transfuso de eritrcitos em UTI tem sido o simples fato da identificao de sangramento agudo, independentemente da taxa de hemoglobina. (DIAS et al, 2007)

Em verdade, o aumento da taxa de hemoglobina tende a aumentar o transporte de oxignio aos tecidos, mas por outro lado o aumento do hematcrito pode levar ao aumento da viscosidade do sangue diminuindo o fluxo no nvel da microcirculao provocando trombose a nvel capilar.

19

Existem conceitos de que a anemia no bem tolerada por pacientes criticamente enfermos. Vrios protocolos de correo de choque e condutas perioperatrias preconizam de forma arbitraria que se mantenha uma taxa de Hb igual ou superior a 10g/dl (Dias et al, 2007) correto afirmar que ainda no h uma taxa segura de hemoglobina ou hematcrito seguros para pacientes criticamente graves. Vrios estudos esto sendo feitos para determinar que tipo de conduta ser melhor aplicada a estes pacientes. Mas nada muito palpvel a considerar no momento. Ento, seria mais sensato e racional repor o volume perdido atravs de cristalides e colides, atentando-se para o edema e aps estabilizao do paciente, realizar correo de Hb e Ht com concentrado de hemcias. O sangue total pode ser utilizado somente para fins de produo de matria prima para obteno de componentes sanguneos e hemoderivados. Sendo mais indicado em casos de hemorragias macias. Por conter um elevado contedo de protenas, leuccitos e plaquetas do que o concentrado, seu uso expe mais os pacientes a complicaes relacionadas a transfuso. No guia do MS explicito a utilizao de hemocomponentes somente aps a utilizao do volume por cristalides e colides. Se no houver resposta no primeiro momento a reposio de sangue dever ser de acordo com os dados clnicos e pelos nveis de Hb e Vg.

Concentrado de hemcias: Objetiva manter hematcrito entre 25% a 30%. Frente a

uma situao de emergncia, caso o tipo de sangue do paciente seja desconhecido, poder ser administrado concentrado de hemcias tipo O Rh negativo.

Plasma fresco congelado: Para correo dos fatores de coagulao e fibrognio e no

deve ser utilizado para correo de volume. Deve-se colher sangue para exames laboratoriais de coagulao. Confirmada coagulopatia inciar PFC. Transfuso de plaquetas: Deve ser realizada somente se a contagem for menor que 20.000/mm3 ou quando for menor que 50.000 mm3 e a paciente estiver apresentando sangramento grave ou se for submetida a procedimento cirrgico. Outra forma grave de complicao ps-aborto o choque sptico ou sepse.

20

As complicaes do aborto clandestino incluem perfurao do tero, reteno de restos de placenta, seguida de infeco, peritonite, ttano, e septicemia. As conseqncias ginecolgicas incluem a esterilidade e tambm inflamaes das trompas e sinquias uterinas. O risco e a gravidade das complicaes crescem com o avano da gestao. (BARROSO & CUNHA,1980; TIETZE & HENSHAW, 1986)

De fato a sepse um agravante, pois, aps a introduo de materiais rgidos no estreis no canal vaginal com o intuito de exterminar a vida do concepto, h possibilidade de perfurao uterina ou do fundo do saco, alm de algumas substncias qumicas instiladas dentro da cavidade uterina podem provocar necrose miometrial, criando um ambiente favorvel para colonizao e proliferao de bactrias, Sepse pode ser entendida como evidencia clinica de infeco local, somado a evidncia de uma resposta sistmica a infeco. Ex.: taquicardia, taquipnia, hipertermia e hipotermia. (OSSO, 1991) Sepse o quadro sistmico decorrente de uma infeco clinicamente evidente, manifestado por duas ou mais das seguintes condies: taquipnia, taquicardia e alterao na temperatura corporal. hipertermia ou hipotermia. (MS, 2000) Em gestantes e purperas os principais focos infecciosos que levam aos quadros spticos so: a infeco do trato geniturinrio como aborto sptico na sua maioria causada por bactrias aerbias gram-negativas. Mais de 50% das infeces documentadas em UTI so associadas por bacios gramnegativos. No nosso meio freqente o encontro de Staphylococcus aureus sensvel a Vancomicina e bacilos gram-negativos sensveis a polimixina E. (AUN, 2000) O paciente sptico apresenta alteraes metablicas decorrentes de produtos liberados por bactrias invasoras ou de substancias sintetizadas pelo organismo para combater o agente agressor. (DIAS et al, 2007) O paciente com sepse apresenta hiperglicemia e hiperinsulinemia desde o inicio do quadro, pois a necessidade do organismo em cicatrizar e eliminar agentes agressores pela vasodilatao e conseqente inflamao focal, faz com que este indivduo consuma em excesso a energia, aumentando o metabolismo e a produo de protenas para a sua

21

necessidade. Isso devido ao excesso de produo de citocinas, hormnios catabolizantes como glucagon, alem de um aumento da atividade simptica. Com isso, temos o aumento da temperatura corporal, aumento do debito cardaco e do consumo de oxignio caracterizando a resposta corporal ao estresse. A perda nitrogenada diretamente proporcional intensidade da leso. No contexto clinico, podemos observar um rpido consumo da musculatura esqueltica destes pacientes (DIAS et al, 2007) Pode-se observar que um dos componentes-chave da sepse o catabolismo de protenas, necessrias para manuteno do estado timo corporal. A observao da freqncia respiratria pode indicar uma acentuada queima de substratos, pois h dependncia de O2 pelo organismo como combustvel para queima de carboidratos, protenas e lipdeos necessrios, j que o organismo est em intenso combate contra agentes infecciosos.
A oferta de glicose a pacientes com sepse constitui-se em um permanente desafio, vista a tendncia destes pacientes hiperglicemia, a qual resultante de gliconeognese, do aumentado turnover de glicose via rotas metablicas alternativas e resistncia insulnica. (DIAS et al, 2007)

Pode-se afirmar que a durao da hiperglicemia est intimamente associada a gravidade da sepse. Pois, a necessidade de obteno de energia basicamente atravs da glicose, induz uma diminuio do catabolismo protico, atravs do reflexo aumento da sntese de insulina, fazendo com que a utilizao seja obrigatria. A musculatura esqueltica constitui-se no maior reservatrio de aminocidos para neoglicogneses e/ou sntese de protenas da fase aguda, sendo muitas vezes facilmente perceptvel o seu rpido consumo e esgotamento. (DIAS et al, 2007) Outra importante disfuno o seqestro venoso na circulao perifrica e esplncnica diminuindo o debito cardaco atravs da reduo do retorno venoso. Observamos ento trs acometimentos: 1- a Hipxia devido ao alto consumo de oxignio pelo corpo para queimar substratos, no permitindo ao mesmo a manuteno das 22

funes celulares; 2- a Acidose por conta da excessiva queima de protenas, para ter energia ao corpo ajudando na defesa contra invasores e 3- a Oligria devido ao seqestro de sangue para priorizar a vasodilatao perifrica na inflamao tentando conter/controlar a inflamao. Chamamos SIRS (Sndrome de Resposta Inflamatria Sistmica) o conjunto destes trs acometimentos, que se caracteriza ainda por extremidades frias, baixo debito cardaco, hipotenso, pequena presso diferencial e intensa vasoconstrico arteriolar. Aun (2000, p.63) afirma que: Assim que a perfuso tecidual cair, a oxigenao local diminui e o metabolismo anaerbico se inicia, levando acidose ltica. No diagnstico de gestantes em casos graves podemos observar:

Hipotenso abaixo de 60 mmHg, Insuficincia cardaca, SARA (Sndrome de Angustia Respiratria do Adulto): hipoxmia, infiltrado difuso Insuficincia Renal: oligria, elevao de uria e creatinina Coagulao intravascular disseminada: Elevao de TP, TTP, produtos de Alteraes Neurolgicas: Sonolncia, obnubilao, coma Alm disso, na UTI deve-se lanar mo de algumas avaliaes complementares:

bilateral no Rx de trax,

degradao da fibrina

Hemograma com contagem leucocitria e plaquetria Gasometria arterial e eletrlitos Exame de urina Coagulograma Lactato srico Cultura Monitorizao continua Avaliao do trax com RX Outras imagens como USG, TC, para localizar outras fontes de infeco.

23

O objetivo primordial neste tipo de paciente a estabilizao do paciente, devendose evitar qualquer tipo de interveno do tipo cirrgica, pois, pode haver colapso circulatrio, aumento o risco de disseminao bacteriana e bito. A manuteno da oxigenao deve ser de primordial escolha, visto que a quantidade necessria para manuteno corporal neste tipo de paciente alta e consequentemente o corpo no consegue por si s restabelecer o fluxo adequado. Pode-se utilizar mscara de Venturi ou at mesmo uma ventilao assistida, com controle contnuo da funo pulmonar alm de monitorizao e gasometria arterial. A manuteno da volemia deve ser realizada com administrao de cristalides e soluo coloidal para auxiliar a perfuso tecidual e a oferta de substratos. O uso do Ringer Lactato de grande valia nestes casos. Auxiliando na estabilizao de eletrlitos. Porem h um risco de Edema pulmonar e SARA. Por isso, o uso de Cateter de Swan-Ganz, preferencialmente para realizar o controle da medida da PVC. Alm disso, deve-se atentar para os Sinais Vitais como aumento temperatura e presso sistlica que deve estar sempre acima de 90 mmHg. Atentar-se para a diminuio do pulso, bem como monitorizao do debito urinrio com sonda vesical de Fowley. A utilizao de frmacos para estes pacientes de grande valia para melhorar o dbito cardaco, se a hipotenso no seja revertida pela infuso de volume primariamente, sendo o frmaco de primeira escolha a Dopamina: DOSES Em doses baixas Em doses intermediarias Em doses altas EFEITO Ativa os receptores dopaminrgicos, causando vasodilatao e aumentando o fluxo renal, mesentrico, coronariano e cerebral; Ativa receptores beta- adrenrgicos, com aumento da contratilidade miocrdica e melhora funo cardaca; Ativa receptores alfa-adrenergicos, causando vasoconstrico em todos os leitos vasculares (inclusive tero e circulao uteroplacentria).

Fonte: MS, 2000

Dentre os cuidados de enfermagem, destaca-se a aferio da freqncia cardaca, pois esta droga possui efeito cronotrpico positivo, e aferio de PA com intervalos reduzidos... mensurar o balano hdrico quando a mesma estiver sendo utilizada em dose-dependente para abertura dos

24

vasos renais, na tentativa de um efeito diurtico. (FIGUEIREDO, 2006)

De fato, o uso da medicao contribui para o estado de oligria e diminuio do debito encontrado neste tipo de paciente, colaborando com a sua significativa melhora.
Se a dopamina no melhorar a presso arterial, a utilizao de outras drogas vai de pender de diferenciar se o quadro devido vasodilatao persistente ou depresso miocrdica. Se o problema dor depresso miocrdica, recomenda-se terapia inotrpica (dobutamina 2-20 g/kg/min., ou epinefrina 1-8 g/kg/min.) Se for vasodilatao persistente, usam-se vasocontrictores perifricos (fenilefrina 20-200 g/min., ou norepinefrina 2-8 g/min.) (MS, 2000)

No s o aumento de volume deve ser considerado a antibioticoterapia auxilia no combate aos microorganismos invasores, dando a chance que o organismo necessita para reagir. Aps coleta das culturas e o agente bacteriano identificado, deve ser iniciado o esquema de antibioticoterapia mais ajustado para cada paciente. Devendo ser de acordo padronizao estabelecida entre o setor de obstetrcia, o setor de terapia intensiva e a CCIH. Devendo-se sempre iniciar antibioticoterapia com frmaco de amplo espectro, utilizando um anerobicida (metronidazol ou clindamicina) e um aminoglicosdeo (gentamicina ou amicacina). Se no houver resposta, associar ampicilina ou aumentar o espectro com outros frmacos. Esquemas teraputicos:
Antibitico Regime 1 a) clindamicina ou metronidazol associado a b) gentamicina ou amicacina Antibitico Gentamicina Clindamicin a Amicacina Metronidazo l Ampicilina Dose 1,5 mg/kg/dose cada 8 horas 600 a 900mg,cada 6 a 8 horas 15 mg/kg/dia,cada 8 a 12 horas 500 mg a 1g cada 6 horas 500 mg a 1g cada 6 horas Via IV / IM IV IM / IV IV IV Durao 7-10 dias 7-10 dias 7-10 dias 7-10 dias 7-10 dias Regime 2 a) + b) associado a ampicilina ou penicilina Observao Evitar desidratao e monitorar funo renal, ototoxicidade Precaues em caso de disfuno renal ou heptica Monitorar f uno renal, ototoxicidade Reaes colaterais de pouca intensidade Reaes alrgicas raras

Fonte: MS, 2000

25

Se no houver resposta ou se a infeco for hospitalar: imipenem/cislatatina (500 mg 6/6 horas) ou cefalosporina de 3 gerao + aminoglicosideo. Suspeita de Pseudomonas: incluir amicacina (5mg/kg 8/8 horas ou 7,5 mg/kg 12/12 horas) e cefotaxima (2g 8/8 horas) ou ceftriaxona (2g a cada 12-24 horas)

26

CAPTULO III METODOLOGIA

pesquisa

de

natureza

descritiva

realizada

atravs

de

reviso

bibliogrfica analtica e baseada em obras secundrias que abordam o tema em questo, publicadas entre o perodo de janeiro de 1990 a julho de 2008. A Virtual coleta de do material (BVS), para a pesquisa e foi realizada foram no perodo de nos

agosto e setembro de 2008, com levantamento realizado em ambiente virtual na Biblioteca Sade onde dissertaes artigos includos, resultados de busca com os seguintes descritores: UTI; ABORTO PROVOCADO; INTERNAO, URGNCIA, CHOQUE SEPTICO e SEPSE, sendo estas utilizadas de forma conjunta e isoladas. As obras idnticas repetidas em bases de dados diferentes foram eliminadas, considerou-se seu primeiro registro. Alm do material encontrado na BVS foi utilizado na pesquisa livros da rea de sade, os quais funcionaram como alicerce conceitual. Primeiramente as obras foram armazenadas em computador, para que em seguida resumos. fosse Nesta realizada fase, uma pr-seleo a de acordo entre com o a leitura dos ttulo, buscou-se relao contedo,

resumo, e se atendiam ao objeto do presente estudo. Realizada a triagem das obras foram obtidos 16 artigos, 4 guias, 1 dissertao, 1 manual para embasamento terico.

27

CAPTULO IV ANALISE DE DADOS

Nesse captulo, com o objetivo de possibilitar ao leitor uma melhor compreenso dos trabalhos identificados pela coleta dos dados construmos um quadro analtico com os mesmos conforme pode ser evidenciado abaixo.
AUTOR TTULO ANO FORMA CONSIDERAES GERAIS

Nia Schor

Investigao sobre ocorrncia de aborto em pacientes de hospital de centro urbano do Estado de So Paulo, Brasil Aborto induzido em mulheres de baixa renda dimenso de um problema

1990

Artigo

Ignez Ramos Martins; Sarah Hawker Costa; Sylvia Regina da Silva Freitas; Cristiane Schuch Pinto

1991

Artigo

Prope-se identificar determinadas caractersticas de natureza biolgica, demogrfica, social e institucional com base nas informaes registradas nas fichas de pronturio de 2.588 mulheres atendidas com complicaes de aborto em um hospital de Santo Andr, zona urbana e industrializada da Grande So Paulo (Brasil), no perodo de janeiro de 1978 a dezembro de 1982. Houve correlao significativa entre idade na menarca, idade na primeira relao sexual e idade na primeira gravidez, no grupo de mulheres primigestas. Este artigo enfoca a prtica de aborto, principalmente aborto induzido entre mulheres de baixa renda. A anlise baseada em dados de pesquisa coletados entre 1984 e 1985 em sete favelas localizadas na rea metropolitana do Rio de Janeiro, Brasil. A incidncia de complicaes ps-aborto muito alta, principalmente nos casos em que praticado por curiosas ou pela prpria mulher. So discutidas, tambm, as conseqncias das leis restritivas em matria de abono no Brasil, restries que, na prtica, provam ser ineficazes para prevenir a prtica do aborto induzido, mas podem ser muito efetivas para ampliar ainda mais as desigualdades sociais j existentes. O objetivo apresentar dados brasileiros sobre a relao entre complicaes do aborto provocado e as condies de sua prtica. A pesquisa foi desenvolvida em 1990 em uma universidade brasileira. Os dados foram obtidos atravs de um questionrio distribudo a todas as funcionrias e alunas da graduao. As mulheres que tiveram o aborto realizado por mdico, em clnica ou hospital, e praticado por mtodos mais modernos apresentaram menos complicaes. As mulheres mais jovens no foram

Ellen Hardy; Graciana Alves

Complicae s ps-aborto provocado: fatores associados

1992

Artigo

28

Martin R. Hagland

Septic shock: a case study

1996

Artigo

Walter Fonseca, Chizuru Misago, Luciano L. Correia, Joo A. M. Parente, Francisco Chagas Oliveira

Determinante s do aborto provocado entre mulheres admitidas em hospitais em localidade da regio Nordeste do Brasil

1996

Artigo

K. Singh, S.S. Ratnam

The influence of abortion legislation on maternal mortality

1998

Artigo

Walter Fonseca, Chizuru Misago, Paulo Freitas, Evanguelia Santos, Luclia Fernandes,Luc iano Correia

Caracterstic as sciodemogrficas , reprodutivas e mdicas de mulheres admitidas por aborto em hospital da Regio

1998

Artigo

significativamente diferentes das outras com relao freqncia das complicaes. Entretanto, esse grupo esteve representado principalmente por alunas com maior nvel de educao e, geralmente, mais recursos econmicos. Este artigo descreve a gerncia de um paciente admitido ao cuidado intensivo com choque sptico. Alguns dos princpios a respeito de choque sptico, incluindo o cuidado da fisiopatologia, das condutas e de cuidados, so explorados. includa tambm alguma das teorias e da pesquisa atuais na sndrome da sepsis. Com o objetivo de identificar os determinantes do aborto provocado entre mulheres admitidas por complicaes decorrentes dos abortos, nos hospitaismaternidades pblicos em Fortaleza, CE (Brasil) foram entrevistadas 4.359 pacientes entre 1o de outubro de 1992 e 30 de setembro de 1993. Os dados foram coletados atravs de questionrio estruturado. Os resultados indicam que, na populao estudada, a induo do aborto prtica comum entre jovens, solteiras (ou que vivem sem um parceiro estvel), de baixa paridade, com escolaridade incipiente e no-usurias de mtodos contraceptivos. No mundo uns 20 milhes de abortos inseguros ocorrem todos os anos e esclarecem aproximadamente 13% de todo a mortalidade materna e complicaes srias associados com ele, tal como a sepse, a hemorragia e o trauma. Somente um quarto de todas as mulheres no mundo no tem nenhum acesso ao aborto legal, visto que 40% tm uma direita legal se decidir para si. Assim, essencial que os servios mdicos seguros de realizarem o aborto devem estar disponveis a todas as mulheres no mundo nos casos da falha do contraceptivo. Identificar as caractersticas do aborto incompleto nas mulheres admitidas na maternidade pblica de Florianpolis. Com base em dados coletados por meio de questionrio estruturado, so apresentadas caractersticas scio-demogrficas, reprodutivas e mdicas dos abortos, classificados como certamente provocados, possivelmente provocados e espontneos. Os resultados revelam que na populao estudada a induo do aborto prtica comum entre

29

Sul do Brasil

Regina Clia Borges de Lucena

Caracterstic as de mulheres internadas por aborto em uma maternidade pblica em Recife - PE: dimenso do problema e sua relao com a prtica contraceptiva "NO VOU ESQUECER NUNCA!": A EXPERIN CIA FEMININA COM O ABORTAM ENTO INDUZIDO Urgncias e Emergncias Maternas Sade da Mulher e Direitos Reprodutivos

2000

Dissertao de Mestrado

Ivanilda Lacerda Pedrosa, Telma Ribeiro Garcia

2000

Artigo

Ministrio da Sade REDE NACIONAL FEMINISTA DE SAUDE

2000 2001

Guia Manual

mulheres jovens, solteiras ou sem parceiro estvel, de bom nvel de escolaridade e no usurias de mtodos anticonceptivos. Foi tambm registrada uma reduo do nmero de complicaes graves relacionadas ao aborto provocado admitido ao hospital. No presente trabalho, o aborto foi investigado a partir dos internamentos por complicaes ps-aborto em uma maternidade pblica de Recife - PE. O objetivo geral foi conhecer e avaliar caractersticas epidemiolgicas das mulheres internadas por complicaes de aborto na maternidade do Centro Integrado de Sade Amaury de Medeiros. O desenho adotado do tipo epidemiolgico observacional de corte transversal, e o estudo foi conduzido no perodo de 01 de julho de 1999 a 31 de janeiro de 2000, quando foram realizadas entrevistas com questionrio estruturado, contendo questes sobre caractersticas scio-econmicas e histria reprodutiva das mulheres. Objetiva verificar os significados atribudos ao abortamento induzido por mulheres que adotaram essa conduta e analisar seu impacto sobre o auto-conceito dessas mulheres. Nos resultados, evidenciamos a contraditoriedade dos discursos das mulheres ao avaliar a experincia, e as reaes emocionais que relataram, tais como remorso/conscincia pesada, arrependimento, sensao de perda e, principalmente, culpa que, segundo suas narrativas, carregariam para o resto de suas vidas. Guia para diagnostico e conduta em situaes de risco de morte materna O aborto inseguro um grave problema de sade pblica, reconhecido pela comunidade internacional em conferncias promovidas pelas Naes Unidas na dcada de 90. Quando realizado sob condies precrias por pessoas sem a necessria capacitao e/ou em ambientes que no apresentem os mnimos padres sanitrios -, o aborto geralmente causa seqelas sade da mulher e, muitas vezes, sua prpria morte. Diante da constatao de que essas mortes e danos sade das mulheres so evitveis, uma importante questo que precisa ser considerada a descriminalizao do aborto Descreve sobre a ateno de enfermagem nos cuidados com a sepse

Deborah Dawson

Sepsis recognition

2002

Artigo

30

Shelley Dolan

World Health Organization World Health Organization

Brian Sweetman, Julie Considine

a greater role for nursing? Severe sepsis a major challenge for critical care Unsafe Abortion ABORTO SIN RIESGOS Gua tcnica y de polticas para Sistemas de Salud Case review: septic shock in the pregnant patient

2003

Artigo

2003 2003

Guia Guia

Descreve o conhecimento atual da epidemiologia e sobre o fisiopatologia da sndrome de sepsis e o desafio para sua correo. Descreve intervenes e condutas para impedir um aborto inseguro. Descreve problemas, condutas e intervenes pr e ps-aborto.

2004

Artigo

N. Choudhary, S.C. Saha, S Gopalan

Jose M. De MiguelYanes, Juan A. AnduezaLillo, Vctor J. GonzalezRamallo, Luis Pastor, Javier Muoz Maria Teresa Anselmo Olinto; Djalma de Carvalho Moreira-Filho

Abortion procedures in a tertiary care institution in India Failure to implement evidencebased clinical guidelines for sepsis at the ED

2005

Artigo

2006

Artigo

Este estudo de caso envolve uma mulher de 36 anos de idade em uma gestao de 15 semanas que se apresenta com amniocentese abdominal mais severo e deteriorado subseqentemente em um estado de choque sptico na Emergncia. As circunstncias que cercam a apresentao e o curso clnico subseqente deste paciente so apresentadas. A avaliao e as condutas de choque sptico so descritas tambm com considerao especfica ao estado grvido deste paciente. Objetivo: Determinar a taxa das complicaes ps-aborto imediato e os fatores de risco para complicaes ps-aborto ps alta hospitalar. Concluso: A terminao da gravidez segura se cuidado adequado for tomado ao executar o procedimento Estudo sobre o impacto das medidas do consenso do guideline para sepse esto sendo aplicadas na pratica rotineira dos hospitais. Identificando tambm qualquer varivel deste.

Fatores de 2006 risco e preditores para o aborto induzido: estudo de base populacional

Artigo

O presente trabalho investigou os principais fatores de risco e preditores para o aborto induzido. Foi realizado um estudo transversal de base populacional com uma amostra representativa de 3.002 mulheres de 15 a 49 anos residentes no Sul do Brasil. Informaes scio-econmicas, demogrficas e reprodutivas foram obtidas por meio de um questionrio pr-codificado. Abortos

31

Priscilla Rocha Arajo Nader; Vanez da Rocha Panetto Blandino; Ethel Leonor Nia Maciel

Caracterstic as de abortamentos atendidos em uma maternidade pblica do Municpio da Serra - ES

2007

Artigo

Changping Gan, Yan Zou, Shangchun Wu, Youping Li, Qing Liu

The influence of medical abortion compared with surgical abortion on subsequent pregnancy outcome Preguntas clnicas frecuentes acerca del aborto farmacolgic o

2008

Artigo

World Health Organization

2008

Guia

induzidos estiveram fortemente relacionados com relatos de perda fetal em todas as idades. Entre as adolescentes, os principais preditores foram: pertencer a famlias de baixa renda, ter baixa escolaridade e alta evaso escolar, alm de conhecerem um nmero maior de mtodos contraceptivos. Para as mulheres de 20 a 49 anos de idade no houve diferena scioeconmica, sendo que, estado civil e caractersticas reprodutivas, incluindo conhecimento de mtodos contraceptivos, foram os fatores de risco freqentes para o aborto induzido. O objetivo do estudo foi descrever as caractersticas do abortamento de mulheres admitidas em uma maternidade pblica do Esprito Santo. um estudo transversal. A amostra constituiu-se de 21 mulheres que induziram o abortamento e 62 que o declararam como espontneo, internadas no perodo de agosto de 2005 a janeiro de 2006. Conclui-se que necessrio aumentar as possibilidades de se planejar a gestao e valorizar o Planejamento Familiar como um componente indispensvel para o processo global de desenvolvimento social e econmico do Pas. Sete estudos em perspectiva do coort (12484 casos) foram includos nesta reviso dos efeitos respectivos na gravidez seguinte do aborto mdico e cirrgico na gravidez adiantada. A incidncia do misoprazol e psparto e hemorragia era significativamente mais baixa na gravidez que segue um aborto mdico. Nenhuma outra diferena significativa foi encontrada. Com respeito ao resultado da gravidez seguinte, os abortos mdicos do primeiro trimestre podem assim ser mais seguros do que a opo cirrgica. Descreve problemas, condutas e intervenes pr e ps-aborto mdico.

32

Aps anlise foram constatados que os textos, em sua maioria artigos foram produzidos por enfermeiros. No que tange ao quesito aborto provocado/criminoso, foi observado que o objetivo mais freqente era determinar as taxas de morti/mortalidade e traar o perfil epidemiolgico das pacientes que provocam o aborto. Observamos como resultado que as altas taxas vm de pessoas com baixo grau de instruo, que procuram realizar o aborto em casa e s procuram o hospital quando acontece alguma complicao oriunda do ato. Sobre o perfil epidemiolgico as mulheres de classe mais favorecida e com maior poder aquisitivo, tanto financeiro quanto intelectual, so as que mais praticam aborto. No quesito complicaes como hemorragia e sepse foi observado que em sua grande maioria h uma imensa preocupao na adoo correta das condutas mdicas e de enfermagem para corrigir os graves problemas. No somente em gestantes que evoluem para tal, mas de todo e qualquer paciente. Podendo contar com os guias que auxiliam a conduzir de forma correta, traando organogramas para os profissionais de sade.

33

CONCLUSO
Podemos perceber que ao longo do tempo, a preocupao dos diversos autores em realizar pesquisas acerca da temtica proposta vem crescendo, passando a interferir na conduta dos profissionais que ali se encontram, melhorando significativamente a qualidade da assistncia prestada. Os cuidados frente a um aborto provocado vo alem de simples condutas aplicadas isoladamente. Envolve desde uma verificao de sinais vitais perpassando cuidados mais intensivos, sendo este direcionado para complicaes que surgem aleatoriamente no corpo da mulher interagindo com seus sistemas hemodinmicos. Observamos que o desconhecimento em cometer o ato do aborto com freqncia adotada por mulheres desfavorecidas, sem conhecimento prvio sobre o corpo, que no conseguem vislumbrar as conseqncias deste. Estes so cometidos em casa, sem nenhum preparo estril, e/ou procedimentos com tcnicas asspticas. De outro lado, mulheres cada vez mais jovens cometem este tipo de ato por conscincia do que esto fazendo, so pessoas de classe superior que procuram cada vez mais as clnicas clandestinas de aborto (j que este ainda no legalizado no Brasil), devido a motivos de fora maior, porm, estas ltimas possuem todo o cuidado e orientao devidos.
Choudhary (2005) conclui em seu artigo Abortion procedures in a tertiary care institution in India, que os abortos cometidos com cuidados imediatos, mediatos e tardios podem ter a mnima chance de sofrer intercorrncias. Infelizmente no o que ocorre na maioria dos hospitais do mundo. Mulheres adentram apresentando sinais de hemorragia grave podendo evoluir rapidamente para choque hipovolmico e/ou sepse.

O choque foi eleito segundo alguns autores como uma das ocorrncias mais freqentes em mulheres que praticam este ato criminoso. De certo a utilizao de materiais perfuro-cortantes no estreis adentrando o canal vaginal para tentar provocar uma ruptura placentria e concomitantemente uma asfixia intra-uterina nem sempre satisfatria. A utilizao de medicaes ditas abortivas como mysoprazol, tambm possui um local de destaque neste aspecto, contribuindo para uma ampla descamao da parede uterina.

34

As condutas para choque chamam a ateno por serem simples e de eficcia comprovada, como um reconhecimento atravs da verificao da presso arterial e observao do contedo urinrio para diagnstico. A anamnese e o exame fsico do ao enfermeiro base slida para conduta apropriada, dando a este total segurana em conduzir sua equipe na Emergncia. Incluir reposio de lquidos, e verificao de sinais vitais auxiliam na manuteno de uma boa conduta. A reposio volmica tratada com meticulosidade, j que uma escolha errnea de lquidos na administrao ao paciente com complicaes hemorrgicas faz diferena. Observamos que somente um tipo de soluo no resulta numa boa conduta. O enfermeiro deve se atentar aos sinais vitais do paciente e escolher o mais apropriado naquele momento. A unio e adequao de tipos de soluo existentes no mercado do amplas opes para este mtodo. Nos casos de Sepse vrios autores concluem que sua gravidade vai depender do tempo de contaminao acorrido pelo paciente, j que a bactria necessita se proliferar para ser um se choque sptico. Por conta dos abortos provocados no conseguirem eliminar totalmente todos os vestgios celulares do parto, estes aumentam a probabilidade da infestao se espalhar criando um ambiente timo para multiplicao de bactrias septicemicas. Por tanto, um quadro grave se instala neste tipo de paciente e condutas rgidas por conta da hipxia, oligria e acidose so adotadas para corrigir essas instabilidades, como manuteno da oxigenao, perfuso, volemia e uso de antibiticos. Podemos observar que na sepse o paciente sofre muito mais por conta do agente invasor instalado e a inabilidade corporal de combat-lo. A manuteno da boa oxigenao e perfuso auxilia para que o doente possa gerar energia celular, auxiliando no restabelecimento das funes. O enfermeiro necessita estar atento, pois no s uma boa perfuso e oxigenao so importantes, mas sim, garantir que este oxignio chegue s clulas e que estas exeram suas funes. Para isso manter um meio timo de hidrossolubilidade atravs da volemia adequada, garante a este paciente uma reposio mais rpida.

35

Aliado aos frmacos de escolha como dopamina que garante uma melhora no debito cardaco e os antibiticos, sempre iniciando com frmacos de amplo espectro e associando-os com outros para se ter certeza em controlar a atividade microbiana. Entendemos que to importante como o conhecimento e a tcnica, so as habilidades e competncias para compreender e identificar prematuramente nestes pacientes a gravidade que ali se instala e conduzir sua recuperao o mais rpido possvel, seja numa emergncia e/ou UTI. Com este estudo podemos perceber que a grande falta de conhecimento sobre o corpo da mulher transforma-a em uma arma com risco iminente de vida, tanto para esta, quanto para o concepto. O conhecimento dos profissionais acerca das dificuldades em lidar com este tipo de paciente tambm corroboram para que ali se instale uma difcil batalha pela vida. Acreditamos que neste intuito, profissionais especializem-se cada vez mais para cuidar deste pacientes que adentram a cada com mais freqncia nossos hospitais do Brasil e do Mundo, melhorando assim a assistncia prestada que deve ser sempre digna e de qualidade.

36

REFERNCIAS

AUN, F., YOUNES R. N., BIROLINI D., OLIVEIRA M. R. Terapia Intensiva em Enfermagem. 1 ed. Rio de Janeiro: Livraria Atheneu, 1989. BRUNNER, Lilian S & SUDDARTH, Doris S. Tratado de Enfermagem MdicoCirurgica. 8 ed. - Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. CHOUDHARY N., SAHA S.C., GOPALAN S. Abortion procedures in a tertiary care institution in India. International Journal of Gynecology and Obstetrics, v.91 p..81-86, 2005. COTRAN, Ramzi S., KUMAR, Vinay, COLLINS, Tucker Robbins, Patologia Estrutural e Funcional, 6 ed. - Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. DAWSON, Deborah. Sepsis recognition a greater role for nursing? Intensive and Critical Care Nursing, v.18, p.135-137, 2002 DIAS, F. S et. al. Choque. 1 ed. Rio Grande do Sul: Edipucrs, 2002. DOLAN, Shelley. Severe sepsisa major challenge for critical care. Intensive and Critical Care Nursing, v.19, p.63-67, 2003. FIGUEIREDO, Nbia Maria Almeida, VIANA, Dirce Laplaca. Tratado Prtico de Enfermagem. - Rio de Janeiro: Yendis, 2006 FONSECA, W, MISAGO, C., FREITAS, P., SANTOS, E. FERNANDES, L., CORREIA L. Caractersticas scio-demogrficas, reprodutivas e mdicas de mulheres admitidas por aborto em hospital da Regio Sul do Brasil. Caderno de Sade Publica. Rio de Janeiro v.14 n.2 abr./jun., 1998. FONSECA, Walter, MISAGO, Chizuru, CORREIA, Luciano L., PARENTE, Joo A. M., OLIVEIRA, Francisco Chagas. Determinantes do aborto provocado entre mulheres admitidas em hospitais em localidade da regio Nordeste do Brasil. Revista de Sade Publica, So Paulo, v.30 n.1, fev., 1996. GAN, C., ZOU, Y., WU, S., LI, Y., LIU, Q. The influence of medical abortion compared with surgical abortion on subsequent pregnancy outcome. International Journal of Gynecology and Obstetrics, v.101, p.231-38, 2008. HAGLAND, Martin R. Septic shock: a case study. Intensive and Critical Care Nursing, v.12, p.55-59, 1996. HARDY, Ellen, ALVES, Graciana. Complicaes ps-aborto provocado: fatores associados. Caderno de Sade Publica, Rio de Janeiro, v.8 n.4, out./dez. 1992. 37

LUCENA, Regina Clia Borges de. Caractersticas de mulheres internadas por aborto em uma maternidade pblica em Recife - PE: dimenso do problema e sua relao com a prtica contraceptiva. Centro de pesquisas Aggeu Magalhes, Recife, 2000.

MARTINS, Ignez Ramos; COSTA, Sarah Hawker; FREITAS, Sylvia Regina da Silva; PINTO, Cristiane Schuch. Aborto induzido em mulheres de baixa renda dimenso de um problema. Cad. Sade Pblica. Rio de Janeiro, v.7 n.2 abr./jun. 1991. MIGUEL-YANES, Jose M. De, ANDUEZA-LILLO, Juan A., GONZLEZ-RAMALLO, Vctor J., PASTOR, Luis, MUOZ, Javier. Failure to implement evidence-based clinical guidelines for sepsis at the ED. American Journal of Emergency Medicine, v.24. p.553559, 2006. MINISTRIO DA SADE. Urgncias e Emergncias Maternas. Braslia, 2000. NADER, Priscilla R. Arajo; BLANDINO, Vanez da R. Panetto; MACIEL Ethel L. Nia. Caractersticas de abortamentos atendidos em uma maternidade pblica do Municpio da Serra ES. Revista Brasileira de Epidemiologia, So Paulo, v.10, n.4, dez, 2007. PAXMAN J, RIZO A, BROWN L, BENSON J. The clandestine epidemic: the practice of unsafe abortion in Latin America. - Stud Fam Plann, v.24 p.205-226, 1993. PEDROSA, Ivanilda Lacerda, GARCIA. Telma Ribeiro. "NO VOU ESQUECER NUNCA!": a experincia feminina com o abortamento induzido. Rev. Latino-Am. Enfermagem, Ribeiro Preto, v.8, n.6, dez., 2000. REDE FEMINISTA DE SAUDE. Sade da Mulher e Direitos Reprodutivos. So Paulo: Fundao Ford, 2001. REZENDE, Jorge. Obstetrcia. 10 ed. - Rio de Janeiro: Ganabara Koogan, 2006. ROSS J, FRANKENBERG E. Findings from two decades of family planning research. New York: Population Council; 1993. SCHOR, Nia. Investigao sobre ocorrncia de aborto em pacientes de hospital de centro urbano do Estado de So Paulo, Brasil. Revista de Sade Publica, So Paulo, v.24 n.2, abr., 1990. SILVA, Janize C. Manual obsttrico: guia prtico para a enfermagem. 2 Ed. rev. e ampl. So Paulo: Corpus, 2007. SINGH K., RATNAM S.S. The influence of abortion legislation on maternal mortality. International Journal of Gynecology and Obstetrics, v.63. p.123-129, 1998. SWEETMAN, Brian, CONSIDINE, Julie. Case review: septic shock in the pregnant patient. Australia: Accident and Emergency Nursing, v.12, p.141-148, 2004. 38

OLINTO, Maria T. A., MOREIRA-FILHO, Djalma de C. Fatores de risco e preditores para o aborto induzido: estudo de base populacional, Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro v.22, n.2, fev., 2006. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Unsafe Abortion. 5 ed. Genebra, 2000. ______. Preguntas clnicas frecuentes acerca del aborto farmacolgico. Genebra, 2008 ______. ABORTO SIN RIESGOS: Gua tcnica y de polticas para Sistemas de Salud. Genebra, 2003. ZIEGEL, Erna E., CRANLEY, Mecca S. Enfermagem Obsttrica. 8 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1986.

39