2011

Resistencia Bacteriana

GARCIA DEDIOS MARIBEL ALCANATARA PATIO MARIA

INTRODUCCION

La resistencia de los microorganismos a los antibacterianos es un problema mundial de salud pblica generado en los ltimos aos, debido principalmente al uso inapropiado de los antibiticos que se hace en muchas partes del mundo, en particular para combatir infecciones menores, de un uso incorrecto por falta de acceso a un tratamiento apropiado y de una subutilizacin debida a la falta de recursos financieros para terminar los tratamientos; con esto se favorece la multiplicacin de microorganismos resistentes y, al mismo tiempo, la supresin de los susceptibles, haciendo ms difcil el tratamiento de las infecciones que causan. La vigilancia de la resistencia bacteriana es fundamental para proponer medidas sobre el uso racional de los antibacterianos y controlar as el desarrollo de la resistencia en todo el mundo. La resistencia bacteriana es un fenmeno creciente de los microorganismos al efecto del antibitico generado principalmente por el uso indiscriminado e irracional de stos y no slo por la presin evolutiva que se ejerce en el uso teraputico. Entre los factores que han contribuido a su aparicin son: La presin selectiva ejercida al prescribir formal o libremente medicamentos para uso teraputico en humanos o animales; La utilizacin generalizada de antimicrobianos en pacientes inmunocomprometidos y en la unidad de cuidados intensivos.; El uso de dosis o duracin inadecuada de la terapia antimicrobiana. Y institucin o comunidad. El desconocimiento de los perfiles de sensibilidad de los diferentes grmenes teniendo en cuenta la flora local de cada

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OBJETIVOS

Analizar la actual situacin de la resistencia bacteriana hacia los antimicrobianos y su impacto en la salud pblica. Conocer los principales mecanismos de la resistencia bacteriana Identificar las principales razones por las que existe la resistencia bacteriana Concientizarnos sobre la importancia de la resistencia bacteriana en medicina veterinaria y que medidas podemos hacer efectivas para evitar que esto. Conocer y describir el concepto, la clasificacin, su mecanismo y sobre todo su prevencin de la resistencia bacteriana.

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GENERALIDADES La resistencia bacteriana se define como "una condicin microbiolgica

caracterizada por la capacidad natural o adquirida, por parte de una cepa bacteriana de permanecer refractaria a los efectos bactericidas o bacteriostticos de un antibitico".1 La resistencia bacteriana obliga al desarrollo y utilizacin de nuevos antibacterianos, que son ms costosos y a veces ms txicos que los empleados habitualmente. Cuando se lanza al mercado un frmaco antibacteriano, se define el espectro de microorganismos sobre los cuales es eficaz, pero luego este patrn va cambiando a medida que la droga se utiliza clnicamente, llegando en algunos casos a caer en el desuso. 1 Desde un punto de vista prctico una bacteria es sensible a un antibitico, cuando el antibitico es eficaz frente a ella y podemos esperar la curacin de la infeccin; por el contrario es resistente cuando su crecimiento slo puede ser inhibido a concentraciones superiores a las que el frmaco puede alcanzar en el lugar de la infeccin.2 Cuando un enfermo presenta un cuadro infeccioso que presumiblemente no puede curar espontneamente, el mdico deber preguntarse si se encuentra realmente frente a una infeccin de origen bacteriano, cul es su localizacin y qu microorganismo puede ser responsable de la misma. 2 As en la infeccin de vas respiratorias, una de las localizaciones ms frecuentes, la mayora de las veces se tratar de procesos de naturaleza vrica que no precisan tratamiento antibitico y tienden a la curacin espontnea. El uso errneo o innecesario de antimicrobianos en esta indicacin representa uno de los gastos ms importantes de estos frmacos en el mbito extrahospitalario y potencia la aparicin de cepas resistentes a los antibiticos de mayor uso. Las infecciones de localizacin intestinal aunque son habitualmente bacterianas, pocas veces requieren tratamiento antibitico pues tienden a la curacin espontnea, aunque s es recomendable el tratamiento en infecciones febriles con cuadro abdominal y diarrea patolgica sobre todo si el enfermo tiene alguna patologa que le disminuya las defensas. 2 Algunas infecciones como otitis, abscesos o amigdalitis que casi siempre estn producidas por los mismos grmenes, habitualmente son sensibles a antibiticos conocidos y no suelen presentar dificultades en el diagnstico. Sin embargo, en infecciones como neumona, artritis, uretritis, etc., en las que varios microorganismos pueden ser responsables, requieren una orientacin diagnstica rpida y la eleccin de un antibitico de eficacia2

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DATOS EPIDEMIOLGICOS El descubrimiento de cepas bacterianas resistentes a los antibiticos surgi poco despus de iniciado el uso de la penicilina. Ya en 1944 se reportaron cepas de Staphylococcus aureus productora de betalactamasas que hidrolizaban la penicilina y la hacan inefectiva. Aunque inicialmente este tipo de resistencia slo suceda espordicamente, rpidamente se propag. En 1946 el 14% de los Staphylococcus aureus nosocomiales producan betalactamasas, en 1950 la cifra ascenda al 59%, y actualmente, en Espaa, un reporte indica que el 95% de las cepas de S. aureus son productoras de betalactamasas. 1 La industria farmacutica desarroll nuevos frmacos, derivados a partir de los iniciales, para obviar este problema: nuevas penicilinas, cefalosporinas, combinaciones con inhibidores de betalactamasas, y carbapenems. Sin embargo, la introduccin de nuevos antibiticos da lugar a la seleccin de cepas resistentes. Ahora tenemos cepas de Staphylococcus aureus resistentes a meticilina (MRSA) o resistentes a oxacilina (ORSA), que muestran resistencia a todos los derivados betalactmicos mencionados. Las primeras cepas de MRSA se describieron a principios de los aos 60 pero no fue hasta fines de la dcada de los 70 y en los 80 cuando empezaron a causar serios problemas. Existen reportes de estas cepas en los Estados Unidos, Japn y Europa, con los porcentajes ms altos en Grecia (53%) y Japn (60%).1 Un problema an ms alarmante es la aparicin de cepas de S. aureus resistentes a vancomicina. El primer aislamiento de una cepa de S. aureus con sensibilidad intermedia a vancomicina (VISA) tuvo lugar en Japn en 1996. Posteriormente se reportaron casos de infecciones por VISA en los Estados Unidos, Francia, el Reino Unido, Grecia, Alemania, Hong Kong y Corea; en algunos casos se refieren a cepas heterorresistentes a vancomicina, es decir, cepas que presentan una subpoblacin bacteriana que muestra CMIs intermedias a vancomicina, pero al realizar las pruebas habituales de sensibilidad a toda la poblacin bacteriana, muestra CMIs sensibles. En el Hospital de Juntedo, en Japn (donde se haba descrito el primer caso) se encontr que del total de cepas de S. aureus resistentes a meticilina (MRSA) el 20% eran heterogneamente resistentes a vancomicina. 1 Otro microorganismo que est mostrando resistencia a la vancomicina es el Enterococcus. En los Estados Unidos, el NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance) report en 1989 un porcentaje de Enterococcus resistentes a Vancomicina (VRE) del 0,3%; pero ya en el 2000 esta cifra lleg al 14%; mientras que en Espaa el porcentaje oscila entre 1 y 4%18 segn las regiones. En el Per un estudio realizado en 1997 reporta un 11,1% de Enterococcus resistentes a vancomicina. 1 En cuanto a los microorganismos gram negativos, tenemos que las enterobacterias estn desarrollando resistencia frente al aztreonam y las cefalosporinas de tercera y cuarta generacin mediante la produccin de betalactamasas de espectro extendido (ESBLs). El

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primero de estos casos se report en Alemania en 1983. Luego este tipo de resistencia se fue difundiendo y actualmente Klebsiella pneumoniae y Eschericha coli son los microorganismos ms frecuentemente asociados con produccin de ESBLs. La incidencia es variable; por ejemplo tenemos un estudio en los Estados Unidos donde se encontr que el 9% de 906 aislados de Enterobacterias eran cepas productoras de ESBLs. 1 Otros microorganismos que fcilmente desarrollan resistencia frente a cualquier antibitico son Pseudomonas y Acinetobacter. En Espaa se han reportado casos en los que solamente quedaba la opcin de usar colistina contra estos microorganismos 1.

BASES GENTICAS DE LA RESISTENCIA La aparicin de resistencia bacteriana se debe a cambios estructurales y fisiolgicos que van a neutralizar los efectos del antibitico. Estos cambios ocurren por dos mecanismos genticos principales: 1 1. Mutaciones en un gen cromosmico Los cambios en el cromosoma pueden ser debidos al azar o a la influencia de agentes fsicos o qumicos y no necesariamente debido a la exposicin al antibacteriano. Es posible que cualquier poblacin grande de bacterias sensibles a antibiticos contenga algunos mutantes que sean relativamente resistentes al frmaco.
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En algunos casos, la mutacin es en una sola fase y ocasiona un alto grado de resistencia, en otros, la aparicin de mutantes resistentes puede necesitar de varias fases o pasos, y cada uno de ellos genera solo mnimas alteraciones en la sensibilidad. Luego de ocurrida la mutacin, esta puede transferirse en sentido vertical a las clulas hijas. 1 2. Introduccin de un Plsmido R de resistencia Es la adquisicin, por parte del microorganismo, de genes para la resistencia transportados en plsmidos extracromosomales, mediante transduccin, transformacin o conjugacin. 1 Este mecanismo es ms frecuente que el mutacional, se disemina rpidamente an entre diferentes especies bacterianas, puede conferir resistencia a varios antibiticos a la vez y a diferencia del anterior, no suele producir una desventaja adaptativa, es decir, no disminuye la tasa de crecimiento de la bacteria ni la hace perder sus propiedades de virulencia. 1

MECANISMOS BIOQUMICOS DE RESISTENCIA Los mecanismos de resistencia adquiridos y transmisibles son los ms importantes y consisten fundamentalmente en la produccin de enzimas bacterianas que inactivan los

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antibiticos o en la aparicin de modificaciones que impiden la llegada del frmaco al punto diana o en la alteracin del propio punto diana. Una cepa bacteriana puede desarrollar varios mecanismos de resistencia frente a uno o muchos antibiticos y del mismo modo un antibitico puede ser inactivado por distintos mecanismos por diversas especies bacterianas.2 a. Inactivacin Enzimtica Este tipo de mecanismo depende en muchos casos de plsmidos R. El ejemplo ms comn es la produccin de enzimas b-lactamasas, y recientemente la produccin de b-lactamasas de espectro extendido en Enterobacterias, que inactivan al aztreonam y las cefalosporinas de 3ra y 4ta generacin. 1 Otras enzimas que inactivan antibiticos son la cloranfenicol acetiltransferasa y en el caso de los aminoglucsidos, las enzimas adenilantes, acetilantes y fosforilantes. b. Disminucin de la permeabilidad de la membrana celular Si el medicamento no accede al interior bacteriano por algn mecanismo de transporte, esto supone una mayor resistencia al antibitico. Por ejemplo en E. coli el reemplazo de la porina OmpF por OmpC causa un aumento en la CIM de varios antibiticos betalactmicos. 1 En otros casos, la resistencia se debe a alteraciones en la cpsula: algunos neumococos resistentes a estreptomicina y eritromicina dependen de este tipo de mecanismo. 1 c. Disminucin de la concentracin intracelular del antibitico El ejemplo ms tpico es la resistencia a las tetraciclinas desarrollada por muchas bacterias ya que el efecto inhibidor de las tetraciclinas depende de la acumulacin activa de este tipo de antibiticos por parte de las bacterias. Ciertos plsmidos R poseen transposones (como el Tn10 o el Tn 1721) que codifican un sistema para bombear tetraciclina desde el interior bacteriano hacia el exterior, en contra de la gradiente de concentracin. 1 d. Modificacin de la estructura de las protenas blanco Se ha encontrado este tipo de resistencia frente a varios antibiticos. Por ejemplo los cambios en la protena receptora de la subunidad 30S producen resistencia a los aminoglucsidos; las alteraciones o aparicin de nuevas protenas fijadoras de penicilinas, a los betalactmicos; la metilacin del ARN ribosomal en la subunidad 50S, confiere resistencia cruzada a eritromicina y clindamicina y las alteraciones en la ADN girasa, producen resistencia a quinolonas. 1
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FIGURA N 01.- MECANISMOS DE RESISTENCIA 6 TIPOS DE RESISTENCIA a. Natural o intrnseca.- Es una propiedad especfica de las bacterias y su aparicin es anterior al uso de los antibiticos, como lo demuestra el aislamiento de bacterias resistentes a los antimicrobianos, de una edad estimada de 2000 aos encontradas en las profundidades de los glaciares de las regiones rticas de Canad. Adems, los microorganismos que producen antibiticos son por definicin resistentes.
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En el caso de la resistencia natural todas las bacterias de la misma especie son resistentes a algunas familias de antibiticos y eso les permite tener ventajas competitivas con respecto a otras cepas y pueden sobrevivir en caso que se emplee ese antibitico. 6 b. Adquirida. Constituye un problema en la clnica, se detectan pruebas de sensibilidad y se pone de manifiesto en los fracasos teraputicos en un paciente infectado con cepas de un microorganismo en otros tiempos sensibles. 6 La aparicin de la resistencia en una bacteria se produce a travs de mutaciones y por la trasmisin de material gentico extracromosmico procedente de otras bacterias. 6

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En el primer caso, la resistencia se trasmite de forma vertical de generacin en generacin. En el segundo, la trasferencia de genes se realiza horizontalmente a travs de plsmidos u otro material gentico movible como integrones y transposones; esto ltimo no solo permite la trasmisin a otras generaciones, sino tambin a otras especies bacterianas. De esta forma una bacteria puede adquirir la resistencia a uno o varios antibiticos sin necesidad de haber estado en contacto con estos. 6 FACTORES QUE FAVORECEN LA APARICIN Y DISEMINACIN DE LA RESISTENCIA Son mltiples los factores que originan este problema. Sin embargo, el factor ms importante es probablemente el uso excesivo e inapropiado de antibiticos. 1 El uso intensivo de antibacterianos en la comunidad se debe, en pases como el nuestro, a que los antibiticos se venden sin prescripcin mdica; y an teniendo la receta, el paciente muchas veces no cumple con el tratamiento indicado. 1 Tambin influyen por parte del prescriptor, la falta de diagnsticos etiolgicos y el uso excesivo de agentes de amplio espectro y de ltima generacin para la profilaxis y tratamiento de las infecciones ante el temor de estar ante una cepa resistente. Esto es an ms frecuente al haberse incrementado el nmero de pacientes inmunocomprometidos, con enfermedades crticas, pacientes debilitados o ancianos donde los mdicos tienden a administrar agentes de amplio espectro para el tratamiento emprico ante una sospecha de infeccin, ya que una infeccin nosocomial por microorganismos resistentes en estos pacientes es de mal pronstico. Adems, por parte de los organismos de salud hay una falta de informacin que oriente los tratamientos empricos y normas severas que restrinjan el uso indiscriminado de los antibiticos. 1 Otro factor que ha contribuido al proceso de seleccin de bacterias resistentes ha sido el uso de agentes antimicrobianos en el ganado y aves para promover el engorde y crecimiento o para prevenir o tratar infecciones. Las bacterias resistentes en los animales destinados al consumo humano pueden luego causar enfermedad en humanos.
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La diseminacin de las cepas resistentes puede ocurrir en la comunidad por movilidad geogrfica de la poblacin. En el mbito hospitalario ocurre principalmente por transmisin persona a persona, cuando el personal en contacto con los pacientes no aplica las tcnicas bsicas de control de infecciones, lo cual es ms frecuente en salas de hospital sobrepobladas. Un factor agravante es el incremento de intervenciones invasivas como cateterismo, broncoscopa, colposcopa o biopsias quirrgicas en las cuales se traumatizan o cortan membranas mucosas; as como el mayor empleo de tratamientos muy agresivos que afectan las defensas naturales como en el caso de transplantes, cirugas mayores o el uso de dispositivos artificiales en las UCI. 1

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COMPLEJIDAD DE LA RESISTENCIA BACTERIANA El problema de la resistencia bacteriana es complejo (Figura 2) y requiere considerar:3 a. Factores relacionados al paciente: es diferente segn la edad del paciente (nio/adulto), segn la procedencia del paciente (ambulatorio/hospitalizado), segn el sndrome clnico o localizacin de la infeccin o segn si es infeccin significativa o colonizacin. 3 b. Factores relacionados al microorganismo: es importante considerar el tipo de microorganismo, la resistencia mltiple y la emergencia de la resistencia. 3 c. Factores relacionados al frmaco: se debe considerar el modo de empleo de un determinado agente antimicrobiano, las dosis utilizadas, la va de administracin y la duracin de la terapia. Tambin se debe considerar el espectro del AAM que se est utilizando (amplio o reducido). Todas estas variables inciden en el desarrollo o seleccin de la resistencia3

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MTODOS PARA LA DETECCIN DE BACTERIAS RESISTENTES A LOS ANTIBACTERIANOS Los mtodos ms empleados actualmente son: difusin en disco, caldo de microdilucin, dilucin en agar, dilucin en gradiente de agar (E-test) y diversos mtodos automatizados o semi-automatizados. 1 Los mtodos genticos, como sondas de ADN y reaccin en cadena de polimerasa, pueden usarse para detectar secuencias de ADN asociadas con genes de resistencia antimicrobiana. Sin embargo, no es frecuente el uso de estos mtodos por su alto costo. 1 Mediante el mtodo de difusin en disco se dan resultados cualitativos: sensible, sensibilidad intermedia y resistente, en relacin con los dimetros de la zona de inhibicin para cada antibitico y de acuerdo a las recomendaciones de la NCCLS. Los mtodos de dilucin, incluidos los automatizados, comnmente generan resultados en trminos de concentracin inhibitoria mnima (CIM), adems del resultado cualitativo. 1

CONSIDERACIONES

PARA

LA

SELECCIN

DE

AGENTES

ANTIBACTERIANOS

LA

INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS Debemos tener en cuenta que el nmero de los antibacterianos se ha incrementado notablemente en los ltimos aos. Sin embargo, su contribucin para el tratamiento de las enfermedades infecciosas ha sido limitada. Muchos de estos compuestos tienen un espectro que se superpone al de aquellos que les precedieron, son igualmente afectados por los mecanismos de resistencia ya conocidos y solo se diferencian en algunas de sus caractersticas farmacocinticas. El estudio de la sensibilidad a todos y cada uno de ellos, adems de ser prcticamente imposible, carece de inters tanto desde el punto de vista

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clnico como epidemiolgico. Por eso, al realizar un antibiograma se seleccionan unos pocos antibacterianos como representantes de las diferentes familias y clases.
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La Mesa Espaola de Normalizacn de la Sensibilidad y Resistencia a los Antimicrobianos (MENSURA) recomienda que la informacin que se obtenga de un antibiograma debe permitir: 1 Conocer y definir el perfil de un microorganismo determinado. 1 Facilitar la caracterizacin de los mecanismos de resistencia. 1 Ofrecer opciones teraputicas para la correcta seleccin del tratamiento antimicrobiano. 1 Evaluar los cambios en los comportamientos habituales de sensibilidad. 1

Adems, la eleccin final de los antibacterianos a estudiar se va a decidir en cada laboratorio considerando el tipo de microorganismo, los mecanismos de resistencia que les afectan, las caractersticas del paciente y de su infeccin, la poltica de antibiticos de cada rea o institucin y los recursos disponibles. 1 Las pruebas de sensibilidad a los antibacterianos nos dan resultados que corresponden a una de tres categoras: 1 1. La categora sensible implica que la infeccin por esa cepa puede ser tratada apropiadamente con las dosis recomendadas del agente antimicrobiano segn el tipo de infeccin y el patgeno, a menos que est contraindicado. 1 2. La categora sensibilidad intermedia incluye aislados con CIMs cercanas a los niveles tisulares y sanguneos alcanzables y para los cuales la respuesta puede ser menor con respecto a los aislados sensibles. Esta categora indica que el antibitico puede usarse clnicamente en zonas donde las drogas son concentradas fisiolgicamente (ej. quinolonas y betalactmicos en la orina) o cuando se puede usar una alta dosis de la droga (ej. betalactmicos). Esta categora incluye adems un margen para evitar que por pequeos factores tcnicos incontrolados se produzcan discrepancias mayores en las interpretaciones, especialmente para drogas con estrecho margen teraputico. 1 3. Las cepas resistentes no son inhibidas con las concentraciones sistmicas usualmente alcanzadas con los esquemas teraputicos habituales y/o poseen un mecanismo de resistencia especfico (ej. betalactamasas). 1 Estas categoras no determinan arbitrariamente la terapia, sino que sirven de gua para el mdico tratante, ya que los resultados no reflejan las concentraciones que se alcanzan en los sitios de la infeccin ni se toman en consideracin factores locales que pueden disminuir la actividad del frmaco. 1

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PREVENCIN DE LA RESISTENCIA BACTERIANA La Estrategia mundial de la OMS para contener la resistencia a los antimicrobianos proporciona un marco de intervenciones encaminadas a desacelerar la aparicin y reducir la propagacin de los microorganismos resistentes a los antimicrobianos mediante las siguientes medidas:4 reduccin de la carga de morbilidad y de la propagacin de la infeccin4 mejora del acceso a los antimicrobianos apropiados4 mejora de la utilizacin de los antimicrobianos4 fortalecimiento de los sistemas de salud y de su capacidad de vigilancia 4 cumplimiento de los reglamentos y de la legislacin4 fomento del desarrollo de nuevos medicamentos y vacunas apropiados4

En la actualidad existen varias estrategias con el fin de minimizar la resistencia de las bacterias a la accin de los antibiticos.5 Uso racional de los antibiticos mediante la educacin a los mdicos y la poblacin. 5 Incremento en los planes de educacin mdica de pregrado y posgrado del estudio de las enfermedades infecciosas, el uso de los agentes antimicrobianos y su prescripcin basada en la evidencia. 5 Establecimiento de programas de vigilancia para detectar la aparicin de cepas resistentes, y mejoramiento de la calidad de los mtodos de susceptibilidad para guiar la teraputica emprica contra los patgenos que producen las enfermedades infecciosas ms comunes. 5 Racionalizacin del empleo de los antibiticos en la medicina veterinaria para la produccin de alimento animal. Los efectos del origen de la resistencia bacteriana por medio de esta va ha sido demostrada en los trabajos de Aarestrup, FM y otros, al encontrar enterococos resistentes a la vancomicina, tetraciclina y otros antibiticos en las heces de cerdos, pollos y seres humanos. En los 3 especmenes se hallaron el mismo gen (VANA) de resistencia a la vancomicina. El mismo autor en otro estudio encontr cepas resistentes de Campilobacter y Escherichia coli en seres humanos, como consecuencia del uso de antibitico en la produccin de alimentos para animales y recomienda la urgencia de emplear una estrategia para la utilizacin prudente de estos agentes con este fin, para prevenir la ocurrencia de bacterias patgenas resistentes al fuego como el Campilobacter. 5 Rotacin cclica de antibiticos en las instituciones de salud para reducir la resistencia, se considera un concepto novedoso y atractivo ya que el uso de los antibiticos constituye un estmulo para la emergencia de la resistencia; sin embargo, la incorporacin de otros factores potencialmente determinantes en la adquisicin de resistencia en la estructura gentica como bacterifagos, plsmidos, transposones y el ms reciente descubrimiento de genticos movibles denominados integrones y cassettes de genes, ha creado cierto grado de escepticismo en el xito de esta estrategia. 5

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Cumplimiento estricto de las medidas de prevencin y control de la infeccin intrahospitalaria. 5 Empleo cada vez ms de las vacunaciones. En este sentido, en la actualidad se buscan nuevas opciones contra grmenes de alta virulencia y multirresistencia, productor de procesos infecciosos graves en los seres humanos como el Neumococo.
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FORMAS DE USO ANTIBITICO EN MEDICINA VETERINARIA Los antibiticos son utilizados de diversas formas en medicina veterinaria. Lo que surge como obvio es su utilizacin en forma teraputica, para el tratamiento de determinadas enfermedades infecciosas, de la misma manera que en la medicina humana. Sin embargo existen otras formas de utilizacin: La metafilaxia es una forma de uso que implica el control de ciertas variables clnicas de grupos de animales, hasta que una de ellas, por ejemplo la temperatura, aumenta por encima de determinado valor lmite, fijado de antemano. 7 En este caso, todo el lote de animales es tratado para evitar un brote de la enfermedad. La profilaxia, por su parte, implica la utilizacin de medicamentos para la prevencin de enfermedad en animales individuales o grupos de ellos. Finalmente, el uso de antimicrobianos a concentraciones subteraputicas, que se puede utilizar con objetivos profilcticos y/o de promocin del crecimiento. 7 Debemos mencionar que la utilizacin teraputica y profilctica tambin es rutinaria, en ciertas condiciones, en medicina humana. 7 El mal uso de antimicrobianos y el desarrollo de resistencias. 7 La emergencia de cepas bacterianas resistentes a antimicrobianos est, obviamente, ligada a la utilizacin de este tipo de agentes. Es claro, sin embargo, que, si los antibacterianos se utilizaran, en todos los casos, en forma racional, las resistencias seran mucho ms raras de lo que, efectivamente, son. Por lo tanto, la mala utilizacin de antibacterianos es una condicin para la emergencia y el desarrollo de resistencias. 7 DESARROLLO DE NUEVOS ANTIBITICOS Hasta recientemente, los esfuerzos de investigacin y desarrollo (I+D) han proporcionado a tiempo nuevos medicamentos para tratar a las bacterias que se han hecho resistentes a los antibiticos antiguos. Esto actualmente ya no es as. La potencial crisis es el resultado de la disminucin de los presupuestos de I+D en la industria, la inactividad del gobierno y el incremento de la prevalencia de las bacterias resistentes. Los mdicos que tratan las enfermedades infecciosas estn preocupados por la perspectiva de no disponer de antibiticos eficaces para tratar a pacientes gravemente enfermos en un futuro prximo.
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La investigacin en nuevos antibiticos est casi parada. Las principales empresas farmacuticas estn perdiendo inters en los antibiticos porque no dan tantos beneficios como los medicamentos que tratan las enfermedades crnicas (de larga duracin) y las relacionadas con el estilo de vida. 7 El problema de la resistencia demanda que se haga un renovado esfuerzo para buscar agentes antibacterios efectivos contra las bacterias patgenas resistentes a los antibiticos actuales. Una de las posibles estrategias hacia este objetivo es una bsqueda racional de fitoqumicos bioactivos. Las plantas tienen una habilidad casi sin lmites de sintetizar sustancias aromticas, la mayora de las cuales son fenoles, o sus derivados por sustitucin del oxgeno tales como taninos. La mayora son metabolitos secundarios, de los cuales se han aislado al menos 12.000, un nmero que se estima que es menor al 10% del total. En muchos casos, estas sustancias le sirven a la planta como mecanismos de defensa contra la predacin por parte de microorganismos, insectos y herbvoros. Muchas de las hierbas y especias usadas por los humanos para sazonar la comida contienen componentes medicinales, incluyendo algunos que tienen actividad antibacteriana. 7 Los curanderos tradicionales han utilizado desde hace mucho tiempo plantas para prevenir o curar enfermedades infecciosas. Muchas de esas plantas han sido investigadas cientficamente en busca de actividad antimicrobiana y se ha probado que un gran nmero de compuestos vegetales inhiben el crecimiento de las bacterias patgenas. Un cierto nmero de esos agentes parece que tienen estructuras y modos de accin distintos a los de los antibiticos en uso, sugiriendo que la resistencia cruzada con stos ser mnima. Por ejemplo, la combinacin de 5'-metoxihidnocarpina y berberina en hierbas como Hydrastis canadensis y Berberis vulgaris puede bloquear el bombeo activo de MDR que causa la resistencia multimedicamento. Esto ha sido probado para Staphylococcus aureus. 7 Tipo de actividad ** Concentracin dependiente Tiempo dependiente Drogas Aminoglucsidos Fluoroquinolonas Betalactmicos Macrlidos* Clindamicina Linezolid Tiempo dependiente Azitromicina Tetraciclinas* Glicopptidos Quinupristina dalfopristina Prolongada Persistencia Prolongada Mnima

cuadro n 01.- clasificacin de antimicrobianos en funcin de sus actividades relacionadas con las concentraciones que pueden alcanzar en los sistemas vivos. 7

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* Son medicamentos predominantemente bacteriostticos. EL PROBLEMA DE LA RESISTENCIA A ANTIBITICOS EN SALUD PBLICA Y SANIDAD ANIMAL La aparicin de resistencias a antibiticos es un hecho manifiesto a la vez que preocupante en el mbito de la Salud Pblica, ya que se ha detectado cada vez con ms frecuencia la aparicin de agentes patgenos para el hombre que son capaces de resistir a la gran mayora de los antibiticos existentes. 7 Este problema se hace extensible al mundo de la ganadera, ya que tambin en Sanidad Animal se est detectando un importante incremento de microorganismos que presentan resistencia a los antibiticos y que por tanto poseen un riesgo aadido, el de la transferencia de esa resistencia al hombre, bien mediante la cadena alimenticia o incluso a travs de los propios microorganismos comensales forma horizontal. 7 Pero el problema tampoco se acaba aqu, ya que tambin se ha detectado que la persistencia en el medio ambiente de residuos de antibiticos o de microorganismos saprfitos (viven de forma permanente en el medio) capaces de resistir a la mayora de los antibiticos como consecuencia de un contacto permanente con ellos y que jugarn un papel clave como transmisores de la resistencia a microorganismos patgenos en los que la actividad de los antibiticos es un aspecto clave. 7 Esta situacin ha llevado a que la resistencia a antibiticos pase a ser uno de los desafos importantes a los que se enfrenta la Salud Pblica Veterinaria actual. En lo que respecta al punto de vista veterinario, hay que considerar que en general la resistencia a antibiticos es la consecuencia o efecto secundario de la produccin animal bien por la necesidad de instaurar tratamientos desde el punto de vista sanitario cuando aparece una enfermedad o bien desde la perspectiva de rentabilizar esa produccin, caso del uso de antibiticos como promotores de crecimiento en algunas especies. El efecto final de la resistencia a antibiticos es por un lado la aparicin de cepas bacterianas multiresistentes a antibiticos y por otro lado la presencia de residuos y contaminantes en subproductos de origen animal destinados a consumo humano y el consiguiente riesgo de su transmisin en esa cadena alimenticia y al propio medio ambiente. 7 Actualmente hay un consenso generalizado sobre el hecho de que el uso de antibiticos en Medicina Humana y Veterinaria es uno de los mecanismos de seleccin de estas resistencias. 7 Un segundo problema adicional es que los animales son el reservorio de determinados microorganismos que por definicin pueden ser transferidos desde los animales al hombre (zoonosis). Todo ello ha motivado numerosas recomendaciones y diversas normativas sobre el uso de antimicrobianos tanto en animales como en la especie humana. No y que podran actuar como vehculos de esa transferencia para microorganismos mucho ms patgenos de una

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obstante, la situacin actual indica que las medidas que se han tomado no han sido lo suficientemente eficaces para controlar las resistencias bacterianas. 7 CONCEPTOS LIGADOS AL USO DE DROGAS COMO TRATAMIENTO ANTIBIOTICO Trmino que comprende todas las sustancias antimicrobianas, ya sean derivadas de bacterias, de actinomices, de sustancias naturales o de productos qumicos sintticos. Segn sean activos contra muchos o pocos grupos de microorganismos, se dividen en de amplio espectro o de reducido espectro. 8 ANTIMICROBIANO Sustancia que impide el desarrollo de los microbios. 8 BACTERICIDA Agente o sustancia que destruye las bacterias. 8 BACTERIOSTTICO Agente o sustancia que detiene el desarrollo de bacterias. 8 Los primeros tienen accin directa frente al microorganismo destruyndolo, mientras que los segundos dificultan la multiplicacin de aquellos microorganismos facilitando as la accin destructora del sistema inmune del ser vivo. 8 MEDICAMENTO Agente o sustancia, simple o compuesta, que se administra exterior o interiormente con un objetivo teraputico. 8 QUIMIOTERAPIA Empleo de una sustancia qumica, incluidos los antibiticos, para tratar una enfermedad clnicamente reconocible o limitar su propagacin ulterior. Se basa en la afinidad que tienen ciertos compuestos qumicos por microorganismos determinados sin que produzcan dao en los tejidos orgnicos. 8 QUIMIOPROFILAXIS Administracin de sustancias qumicas, incluidos los antibiticos, para prevenir el desarrollo de una infeccin o su propagacin hacia una enfermedad manifiestamente activa. 8

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En el entorno veterinario, el antibitico se utiliza, fundamentalmente, con tres objetivos: Quimioterapia.

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Quimioprofilaxis. 8 Aditivo (para mejorar el rendimiento econmico en produccin animal). 8

RESISTENCIA Capacidad de un microorganismo para no verse afectado por los efectos de un antibitico o antimicrobiano. Desde la perspectiva clnica se considera que se ha presentado resistencia bacteriana cuando el tratamiento antibitico falla en su objetivo de curar al animal enfermo, mientras que desde el punto de vista microbiolgico se habla de resistencia al antibitico cuando, tras un tratamiento, el microorganismo persiste. La resistencia a un antibitico en concreto puede ser un hecho natural o adquirido de forma secundaria, pero siempre es un fenmeno que debemos esperar ya que las bacterias buscarn el sistema para defenderse de los efectos de los antibiticos. 8 La resistencia, por tanto, se puede deber a: 8 Falta de especificidad por el antibitico. 8 Mutaciones espordicas del agente en un determinado momento. 8 Adquisicin de DNA que codifica resistencia a antibiticos. 8

TERAPETICA Parte de la medicina o veterinaria que se ocupa del tratamiento de las enfermedades. 8 TERAPETICA FARMACOLGICA Teraputica que trata nicamente de la accin y aplicacin de los medicamentos.
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CONDICIONES PARA UN USO CORRECTO DE LOS ANTIBITICOS El desarrollo de la estrategia uso prudente de los antibiticos plantea los siguientes objetivos: 8 Mantener la eficacia de los agentes antimicrobianos y asegurar el uso racional de estos, con el propsito de asegurar su eficacia y su seguridad en los animales. 8 Mantener a los animales en buen estado sanitario de acuerdo a las necesidades econmicas y las obligaciones ticas. 8 Prevenir o reducir, tanto como sea posible, las transmisiones bacterianas entre poblaciones animales. 8 Prevenir o reducir la transmisin de bacterias de animales a humanos. 8 Prevenir la contaminacin de alimentos de origen animal con residuos de antimicrobianos. 8 Proteger la salud de los consumidores garantizando la seguridad de los alimentos de origen animal destinados al consumo humano. 8 Como premisas fundamentales debe considerarse: 8 o o Que no se utilizarn antibiticos si no es estrictamente necesario. a seguir. 8 PASOS A SEGUIR EN LA ELECCIN DE UN ANTIBITICO Localizar el lugar donde se produce la infeccin (rgano donde est presente el microorganismo). 8 Identificar por cultivo el agente causante. 8 Determinar la Sensibilidad mediante antibiograma (prueba de Kirby Bauer) y la Concentracin Mnima Inhibitoria (CMI) para el agente aislado. 8 Seleccin inicial en funcin de la sensibilidad del agente al antimicrobiano y al conocimiento de su capacidad para alcanzar el punto de infeccin.
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Si se hace necesario recurrir al uso de antibiticos hay una serie de pasos

Si es necesario utilizar un antibitico de amplio espectro hasta que se tiene el resultado del laboratorio, seleccionarlo atendiendo al historial de uso de antibiticos y sus resultados. 8

Considerar la va, dosis y frecuencia de administracin ms adecuadas.

Salvo antibiticos especficos, el tratamiento no debera durar menos de 7 das, salvo en profilaxis quirrgica donde el tratamiento no exceder las 24 horas. tratamiento. 8 Considerar la potencial toxicidad para el hospedador. 8 En caso de que sea necesario asociar ms de un antibitico, prestar atencin a los posibles antagonismos entre ellos. 8 Si los tratamientos se van a tener que prolongar mucho tiempo, ser conveniente realizar la rotacin de antibiticos, alternndolos en el tiempo para reducir la posibilidad de resistencias. 8
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Evitar el cambio de antibitico antes de 48 horas de haber iniciado un

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Valorar su posible efecto ante situaciones de debilidad inmunolgica del hospedador que debe ser tratado. 8 Conveniencia de disponer de una base de datos especfica de susceptibilidad a antibiticos basada en la realizacin de cultivos y antibiogramas dentro de programas de vigilancia. 8

Considerar de forma muy estricta los tiempos de supresin. 8 Por ltimo, un uso prudente de antibiticos supone trabajar siempre bajo criterios de tica profesional a todos los niveles, as: 8 o o o o Deben ser prescritos por un veterinario. en concreto (salvo excepciones). 8 Deben administrase por el veterinario o al menos bajo su supervisin. 8 Debe mantenerse un registro estricto del uso de los antibiticos en cada situacin y poblacin. 8
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Deben usarse solo antibiticos con licencia y autorizados para la especie

La OIE considera que siempre se debera adjuntar un informe-etiqueta con la siguiente informacin: 8 Ganadero o persona responsable del animal o grupo de animales que se trata. 8 Direccin (ubicacin) del animal o grupo a tratar. 8 Nombre y direccin del veterinario que lo prescribe. 8 El indicativo Solo para uso animal. 8 La referencia de alerta No dejar al alcance de los nios. 8 La duracin del periodo de supresin y siempre se debe recordar: USARLOS SOLO CUANDO ES ABSOLUTAMENTE NECESARIO. 8 ASPECTOS LEGALES RELATIVOS AL USO DE ANTIBITICOS La utilizacin de antibiticos se ha convertido, en algunos casos en un autntico problema de salud pblica, pues el consumo de animales o de sus productos antes de que se haya cumplido el tiempo mnimo de supresin, acaba suponiendo el paso de estos a la especie humana y la posterior aparicin de resistencias a dichos antibiticos en el hombre. 8 Por este motivo, se han desarrollado una serie de normativas que regulan la utilizacin de antibiticos y definen el tiempo mnimo de supresin, de manera que cada vez es ms patente en la mayora de los pases bien la prohibicin del uso de algunos antibiticos en animales de abasto, por tratarse de productos que se aplican en la especie humana para el tratamiento de procesos patolgicos importantes, o bien la restriccin en el uso bajo prescripciones veterinarias en casos excepcionales. 8 La cuestin ms importante que se debate en la actualidad es quien debe prescribir los medicamentos de uso en animales y bajo que condiciones. Por este motivo, en Octubre de 2003 la UE aprob una serie de enmiendas a la normativa existente sobre prescripcin

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de medicamentos de uso veterinario (directiva 2001/82/CE) y cuyos aspectos ms importantes a recalcar son: 8 El veterinario esta autorizado de forma explicita a recetar medicamentos de uso veterinario (algo que no estaba claro hasta el momento). 8 El veterinario podr recetar medicamentos veterinarios autorizados en un pas miembro para su uso en otro pas en el que no se disponga de un medicamento autorizado para tratar un proceso en una especie determinada. 8 Sin embargo, esta aclaracin no es del todo suficiente, ya que existe la posibilidad de que otros gremios implicados en la produccin animal receten y dispensen antibiticos sin control. Por esto motivo, sera interesante que a nivel nacional, se crease una clasificacin de medicamentos de uso veterinario en funcin de sus caractersticas y posibilidad de receta. 8 En todo caso, las recomendaciones bsicas de la OIE y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) pasan por aspectos tan bsicos y fundamentales como: 8 Priorizar cuales son los aspectos ms importantes a considerar en la actualidad sobre la resistencia a antibiticos, especialmente en lo que respecta a aquellas enfermedades en que su uso es fundamental y por tanto hay que preservar. antibiticos. 8 Desarrollar programas de anlisis de riesgos relativos al uso de antibiticos tanto en la especie humana como en animales o plantas. indiscriminada. 8 Educacin sanitaria basada en la informacin sobre los riesgos del uso incorrecto de los antibiticos y la necesidad de instaurar los protocolos de Uso Prudente de los Antibiticos. 8
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Estandarizar los protocolos de laboratorio para la valoracin de resistencia a

Desarrollar normativas internacionales que regulen el uso de antibiticos de forma

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ORGANISMOS INTERNACIONALES IMPLICADOS La mejora del uso de los antibiticos con el objetivo de contener la resistencia a los antimicrobianos requiere esfuerzos combinados internacionalmente. As mismo, son necesarios mecanismos integrados para educar, entrenar y sensibilizar a todos los grupos de personas implicados. La sensibilizacin de todos ellos sobre la necesidad de hacer un uso prudente de los antibiticos resulta imprescindible para lograr contener el problema de la resistencia a los antibiticos. 8 Tanto la Organizacin Mundial de Sanidad Animal (OIE) como la Organizacin Mundial de la Salud (WHO) han publicado directrices para tratar de contener el problema de la resistencia a antibiticos en medicina veterinaria: 8 OIE (Organizacin Mundial de la Salud Animal)

Esta directriz sobre el uso prudente y responsable de productos antimicrobianos en produccin animal ha sido realizada por el Grupo Ad hoc de expertos de la OIE y asigna un papel bsico a las autoridades responsables de conceder las licencias de comercializacin de sustancias antimicrobianas y define los requisitos que stas deben cumplir. La directriz establece tambin las respectivas funciones y responsabilidades de la industria farmacutica veterinaria, los veterinarios, los farmacuticos y los productores agropecuarios. 8 World Veterinary Association (WVA)

Es una organizacin no gubernamental que representa la profesin veterinaria que colabora con las organizaciones globales en el desarrollo de polticas y programas para restringir y contener la resistencia a antimicrobianos. As mismo, aconseja a los veterinarios de todo el mundo sobre los riesgos de las resistencias a antibiticos y les anima a tomar todas las medidas razonables para minimizar el desarrollo de estas resistencias. 8 La Alianza para el Uso Responsable de Medicinas en Agricultura (RUMA)

Fue establecida en 1997 con el objetivo de facilitar y promover mejores prcticas en el uso de los medicamentos veterinarios, entre ellos los antibiticos. Se trata de una voz independiente, basada en la ciencia. 8

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EL PROTOCOLO SE BASA EN DIEZ PUNTOS CRTICOS DE CONTROL Estos son: a) Buenas prcticas de manejo de los animales (alojamiento, alimentacin, reproduccin, vacunacin, control de parsitos y control de mastitis). b) Establecer una excelente relacin veterinario-cliente-paciente. 8 c) Utilizar solamente drogas aprobadas, prescriptas por un veterinario. 8 d) Asegurarse que los medicamentos utilizados tengan etiquetas de acuerdo con las regulaciones vigentes. 8 e) Almacenar las drogas en forma correcta. 8 f) Administrar las drogas correctamente e identificar los animales tratados.
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g) Mantener registros adecuados de animales tratados. 8 h) Usar tests de screening de drogas en leche. 8 i) j) Educar y entrenar al personal a cargo de la administracin de medicamentos a los animales. 8 Reunirse con el veterinario una vez al ao a efectos de evaluar la marcha de este protocolo. 8

FUNCIONAMIENTO DE LOS ANTIBITICOS Y SU UTILIZACIN En general hay que considerar que el uso de drogas antimicrobianas suele tener una accin inmediata frente a la enfermedad, sin embargo, el inconveniente es que el efecto dura unas pocas horas, por lo que para mantener en el organismo una dosis adecuada que mantenga la actividad deben realizarse administraciones peridicas durante cierto tiempo. 8 Desde el punto de vista de su utilizacin en la lucha directa frente a enfermedades, hay que considerar que los antibiticos o los antimicrobianos sern un complemento del sistema inmune que ser el verdadero responsable de la destruccin del agente o de la resistencia al mismo. Por este motivo, el antibitico nunca deber sustituir al sistema inmune y ser de especial importancia establecer medidas destinadas a reforzar el sistema inmune y prevenir la inmunodepresin. 8 Para este ltimo fin, han adquirido importancia en los ltimos aos algunos estimulantes de la inmunidad de tipo innata o inespecfica, es decir, sustancias que estimulan la actividad genrica de algunos grupos celulares (linfocitos o macrfagos) o de ciertas molculas diferentes a los anticuerpos (interfern) y que desempean un papel clave en la respuesta inmune innata. 8 Entre estas sustancias se encuentran algunas de naturaleza qumica y conocidas desde hace tiempo como la Vitamina C a otras de sntesis ms modernas como los glucanos y productos biolgicos como el Baypamun (Bayer). 8

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CONCLUSIONES

La resistencia bacteria es un problema social que se da por uso irracional e inadecuado de los antibacterianos, por unas dosis sub teraputicas o por tratamientos inconclusos, con lo cual le estamos brindando a las bacterias las posibilidades de crear cada vez mecanismos de defensas antes estos y dejndonos sin armas para poder defendernos, poniendo en riesgo cada vez mas nuestra vida. Es necesario educarnos y educar a los ganaderos de este problema, ya que se ver reflejado en la salud de su ganado y/o sus mascotas. Debemos realizar una adecuada calidad prescripcin de los antimicrobianos ayudara al control del problema. Se realiz una revisin del grave problema de la resistencia bacteriana y la inquietud que por su causa se tiene en muchos pases y en organizaciones internacionales de salud. Se expuso el concepto, clasificacin y se describen las modalidades genticas que intervienen en su adquisicin y trasmisin. Se sealan los complejos mecanismos mediante los cuales las bacterias inactivan los agentes antimicrobianos y se puntualizan las medidas actuales que se consideran ms efectivas para la prevencin de estas.

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