FRMACOS ANTIARRTMICOS

1.- INTRODUCCIN Y OBJETIVOS Las arritmias consisten en alteraciones de la frecuencia, ritmo, generacin y/o conduccin de los impulsos en el corazn. Se deben a isquemia miocrdica, cambios del pH, alteraciones electrolticas, perturbaciones del sistema nervioso autnomo, sobrecarga mecnica del corazn o a frmacos (digitlicos, anestsicos generales halogenados, los propios frmacos antiarritmicos). 2.- POTENCIALES DE ACCION CARDACOS Los potenciales de accin cardacos difieren en los mecanismos inicos que los producen y en sus caractersticas, dependiendo del tejido especfico que se considere. Los frmacos antiarrtmicos interfieren con las distintas fases despolarizantes y repolarizantes de dichos potenciales de accin.

4.- GRUPO IA Los frmacos de este grupo prolongan el periodo refractario efectivo por: (a) inhibicin de la corriente rpida de sodio; y (b) prolongacin de la duracin del potencial de accin (los de la clase IB lo acortan). Poseen efecto vagoltico. Quinidina. El clsico y primer antiarrtmico. Se utiliza en forma de sulfato, va oral. Existen preparados de accin prolongada (gluconato). Se metaboliza por hidroxilacin en hgado. La determinacin de sus niveles plasmticos puede ser til. Produce toxicidad GI (nuseas y diarrea) y posee efectos arritmognicos (prolongacin del QT), que se incrementan si existe hipokalemia. El bloqueo de receptores alfa produce hipotensin y el de los muscarnicos taquicardia paradjica. Posee un amplio espectro de acciones antiarrtmicas: suprime sstoles prematuros ventriculares y la taquicardia ventricular recurrente. Se utiliza tambin en la cardioversin farmacolgica del flutter auricular y la fibrilacin auricular. Procainamida Precisa una administracin oral frecuente porque se elimina por rin rpidamente; esto debe considerarse en insuficiencia renal. Se acetila en plasma a su metabolito activo N-acetilprocainamida Existe un preparado de liberacin sostenida que permite su administracin cada 6 horas. La hipotensin es clara cuando se administra I.V. Su efecto vagoltico es menor que el de quinidina. Existe riesgo de lupus medicamentoso, por lo que se desaconseja su utilizacin durante ms de 6 meses. Es til en arritmias supraventriculares, pero se utiliza ms en las ventriculares. Su administracin I.V. en el infarto agudo de miocardio es ms segura que la de quinidina. Posee menos interacciones con digoxina que la quinidina, y produce menos hipotensin y menos taquicardia paradjica.

Disopiramida Posee una buena biodisponibilidad oral y una t1/2 de 8 h. Existen preparados de liberacin prolongada que se administran a intervalos de 12 h. Posee menores efectos GI pero su potencia anticolinrgica es 40 veces mayor que la de quinidina: la retencin urinaria, el glaucoma y la constipacin (no debe asociarse al verapamil) son, por tanto, habituales. En pacientes prostticos y en el glaucoma puede ocasionar problemas. El efecto anticolinrgico puede contrarrestar la inhibicin directa del tejido nodal o del tejido de conduccin. Est indicada en arritmias ventriculares, cuando no se toleran los efectos GI de quinidina. 5.- GRUPO IB Inhiben la corriente rpida de sodio pero acortan la duracin del potencial de accin. Esta ltima propiedad evita la prolongacin del QT. Se cree que actan en el tejido isqumico, incrementando el bloqueo de la conduccin, interrumpiendo as los circuitos de reentrada. Lidocana Se administra I.V.; se dietila rpidamente en hgado. Por ello, debe administrarse en infusin para mantener niveles plasmticos teraputicos (1.45 g/ml) una vez que se ha administrado una dosis de ataque previa. Produce depresin del S.N.C.: sedacin, torpor, alteraciones de lenguaje y mareos, especialmente en pacientes mayores de 60 aos. Pre-hospitalariamente, se han observado resultados positivos con la administracin I.M. de lidocana a pacientes de infarto agudo de miocardio. El uso sistemtico de lidocana I.V. en unidades coronarias no est claro. Se utiliza como profilctica de taquicardia ventricular en grupos seleccionados de pacientes, antes de las 6 horas de su ingreso. Tocainida La tocainida es un anlogo de la lidocana, que puede administrarse oralmente (tambin I.V.). Posee una biodisponibilidad alta, y una t1/2 de 14 horas. Como se elimina la mitad sin metabolizar va oral, la dosis debe reducirse en la insuficiencia renal. Posee escasos efectos inotrpicos negativos, como la lidocana; puede por tanto utilizarse en la insuficiencia cardaca. Por lo dems, es igual que la lidocana. Mexiletina Anlogo de la lidocana, activo va oral. Est indicada en arritmias ventriculares porque: (1) posee igual eficacia que quinidina; (2) no produce alteraciones hemodinmicas; (3) no prolonga el QT; (4) carece de efectos vagolticos. Sus efectos GI y sobre SNC, sin embargo, limitan su uso. Fenitona Frmaco anticonvulsivante. Posee una vida media prolongada, lo que permite su administracin oral una vez al da. Produce disartria, infiltraciones pulmonares, gingivitis, lupus y anemia macroctica. Induce los enzimas microsomales hepticos, lo que genera interacciones con quinidina y lidocana. Posee tres indicaciones: (a) arritmias por digital; mantiene la conduccin o puede, incluso, incrementarla en presencia de hipokalemia; (b) arritmias ventriculares tras la ciruga cardaca congnita; y (c) sndrome congnito de QT prolongado cuando falla el bloqueo beta.

6.- GRUPO IC Inhiben de forma potente los canales de sodio, bloquean la conduccin en el His-Purkinje, ensanchando el QRS, y acortan marcadamente la duracin del potencial de accin, pero slo en las fibras de Purkinje. Son antiarrtmicos potentes, que se utilizan en arritmias ventriculares resistentes. La depresin marcada de la conduccin, a su vez, les dota de potentes efectos arritmognicos. Destacan la flecainida y la propafenona. 7.- GRUPO II Los beta-bloqueantes propranolol y sotalol estn indicados en la taquicardia sinusal, taquicardia auricular paroxstica secundaria a emociones o ejercicio, arritmias ventriculares inducidas por el ejercicio, arritmias del feocromocitoma (en combinacin con bloqueantes alfa, para evitar crisis hipertensivas), en el sndrome hereditario de QT prolongado y, posiblemente, en las arritmias del prolapso mitral. Por ser cardiodepresores, a priori no estn indicados en el infarto agudo de miocardio. 8.- GRUPO III Amiodarona Se utiliz inicialmente como antianginoso. Posee cuatro propiedades nicas: (1) Amplio espectro (arritmias supraventriculares y ventriculares, incluyendo la fibrilacin ventricular); (2) Carece de efecto inotrpico negativo; (3) Posee una vida media prolongada; y (4) Posee interacciones notables con el metabolismo tiroideo. Prolonga la duracin del potencial de accin en todos los tejidos cardacos alargando el periodo refractario efectivo, y bloquea los canales de sodio. Un efecto calcioantagonista podra explicar sus efectos vasodilatadores, as como la bradicardia y la inhibicin del nodo AV. Dada su compleja accin, y sus serios efectos adversos (neumonitis, prolongacin QT y arritmias; e inhibicin de la conversin de la hormona tiroidea T4 en T3), est indicada en el control profilctico de arritmias ventriculares que amenazan la vida, as como en la parada cardaca recurrente. Sotalol Es un beta-bloqueante que posee la caracterstica adicional de prolongar la duracin del potencial de accin. Es el nico antiarrtmico totalmente insoluble en lpidos, por lo que posee una farmacocintica sencilla. Es ms seguro que la amiodarona pero quizs no tan eficaz. Al prolongar el QT, no debe administrarse con diurticos tiazdicos, que producen hipokalemia. Est indicado en pacientes postinfarto, cardiomiopata hipertrfica e hipertensin con arritmias sintomticas. 9.- GRUPO IV El verapamil y el diltiazem se estudian con el grupo de calcio-antagonistas. 10.- ANTIARRITMICOS FISIOLGICOS Magnesio y adenosina