Anda di halaman 1dari 8

Laporan kasus : Manifestasi Oral Defisiensi Vitamin B12 (Oral Manifestations of Vitamin B12 Deficiency:A Case Report)

Oleh : Hlder Antnio Rebelo Pontes, DDS, MSc, PhD; Nicolau Conte Neto, DDS; Karen Bechara Ferreira, DDS; Felipe Paiva Fonseca; Gizelle Monteiro Vallinoto; Flvia Sirotheau Corra Pontes, DDS, MSc, PhD; Dcio dos Santos Pinto Jr, DDS, MSc, PhD
JADC www.cda-adc.ca/jadc Septembre 2009, Vol. 75, No 7, p 533-7. Versi jurnal elektronik : www.cda-adc.ca/jcda/vol-75/issue-7/533.html

RINGKASAN Anemia megaloblastik adalah suatu bagian dari anemia makrositik yang ditandai dengan kelainan morfologi tertentu dalam prekursor sel darah merah di sumsum tulang. Diantara banyak peneyebab anemia megaloblastik, gangguan paling umum disebabkan oleh kekurangan kobalamin atau folat. Gejala klinis meliputi lemah, mudah lelah, sesak nafas, dan kelainan neurologis. Tandatanda dan gejala pada oral meliputi glossitis, angular cheilitis, recurrent oral ulcer, oral candidiasis, diffuse erythematous mucositis dan mukosa oral yang pucat memberikan kesempatan pada dokter gigi untuk berpartisipasi dalam mendiagnosis kondisi ini. Diagnosis dini penting untuk mencegah gejala neurologis yang mungkin tidak dapat diubah. Artikel ini membahas tentang pengamatan perubahan oral pada pasien anemia megaloblastik karena defisiensi diet kobalamin.

Anemia megaloblastik adalah subkelompok dari anemia makrositik disebabkan oleh gangguan sintesis DNA yang menghasilkan sel darah merah makrositik (eritrosit makrositik), kelainan pada leukosit dan trombosit serta perubahan epitel, terutama pada sel-sel epitel yang membelah dengan cepat pada mulut dan saluran pencernaan. Penyebab paling umum anemia megaloblastik adalah kekurangan kobalamin (vitamin B12) dan folat (vitamin B9). Secara klinis, anemia megaloblastik berlangsung perlahan-lahan dan gejalanya meliputi lemah, mudah lelah, sesak nafas dan kelainan neurologi. Tandatanda dan gejala pada oral meliputi glossitis, angular cheilitis, recurrent oral ulcer, oral candidiasis, diffuse erythematous mucositis dan mukosa oral yang pucat, hal ini memberikan kesempatan kepada mendiagnosis kondisi ini. Tujuan dari penulisan makalah ini adalah untuk melaporkan kasus anemia megaloblastik di mana manifestasi pada oral ditemukan dan untuk meninjau literatur mengenai gejala, metode diagnostik dan pengobatan. dokter gigi untuk berpartisipasi dalam

Laporan kasus Bulan Maret 2005, seorang wanita usia 41 tahun dirujuk oleh dokter gigi umum ke pelayanan surgery and buccal pathology di Joo de Barros Barreto University Hospital. Keluhan utamanya adalah kesulitan dalam makan-makanan jenis tertentu (terutama pisang dan tomat) karena ada rasa terbakar (burning sensation) dan terdapat stain merah pada bagian dalam pipi dan lidahnya. Pasien telah menjadi vegetarian ketat (vegan) selama 2,5 tahun dan tidak mengkonsumsi susu, keju, ikan, daging atau telur selama waktu itu. Pasien tidak minum obat apapun. Gejala dirasakan selama lebih dari setahun. Dari riwayat kesehatan medis dan gigi tidak ada kontribusi dan pasien melaporkan tidak ada riwayat alergi. Selama evaluasi klinis, didapatkan bibir yang pucat dan kering. Pasien juga mengalami gangguan rasa (dia tidak dapat merasakan rasa berbagai macam buahbuahan dan sayuran), mudah lelah setelah melakukan kegiatan sederhana seharihari, parasthesia pada struktur anatomi yang diinervasi oleh saraf trigeminal bagian mandibula sebelah kiri, gangguan daya ingat dan kemampuan mental menurun, ditandai dengan tidak mengingat kejadian terakhir, tanggal, janji dan kesulitan dalam menjawab pertanyaan sederhana. Pemeriksaan oral didapatkan mukosa oral yang pucat, glositis disertai papillary atrophy dan beberapa daerah eritema terasa nyeri pada permukaan dorsal dan batas lateral dari lidah dan mukosa bukal (Gambar 1a dan 1b). Mukosa yang menutupi lesi tampak atrofi, tetapi tidak tampak adanya ulcer terbuka (Gambar 1c dan 1d).

Gambar 1: (a) Papillary atrophy dan eritema pada batas lateral lidah sebelum pengobatan, (b) Eritema pada mukosa pipi dan lidah bagian anterior, (c) Makula eritematosa berbatas jelas di lidah bagian batas lateral, (d) Eritema bagian mukosa pipi sebelah kanan.

Dilakukan tes hematologi (Tabel 1). Inti neutrofil tampak hipersegmented dan terdapat lebih dari 5 lobus. Faktor anti intrisik antibodi tidak ditemukan, oleh karena itu tidak perlu dilakukan tes Schilling.
Tabel 1 Perbandingan hasil uji hematologi pasien dengan nilai normal

Diagnosis anemia megaloblastik dibuat berdasarkan tingkat tingginya volume sel darah rata-rata dan luasnya distribusi sel darah merah, hipersegmentasi neutrofil dan defisiensi kobalamin, dan pasien dirujuk ke pusat hematologi dan hemoterapi. Pengobatan terdiri dari dosis parenteral kobalamin (1.000 mg/minggu hydroxocobalamin intramuskular lebih dari 30 hari) dan 1 mg asam folat setiap hari selama 30 hari. Jumlah sel darah diperiksa setiap bulannya. Pasien diminta untuk mengubah diet dan mengkonsumsi hati sapi setiap hari. Pasien harus kembali setiap minggunya ke pelayanan surgery and buccal pathology untuk evaluasi lesi oralnya, dan ditemukan mulai berkurang pada minggu pertama terapi. Setelah 14 hari pengobatan, lesi telah benar-benar hilang, beserta gejalanya (gambar 2a-2d).

Gambar 2. (a) Berkurangnya eritema dan semua gejala patologis setelah 1 minggu pengobatan dosis parenteral dengan asam folat dan kobalamin, (b) Papillary atrophy dan eritema yang sebelumnya terlihat di perbatasan lateral lidah telah hilang, (c) Regenerasi jaringan mukosa pipi selesai setelah 2 minggu pengobatan, (d) Regenerasi jaringan lidah selesai setelah pengobatan.

Diskusi Vitamin B12 hanya ditemukan pada bakteri, telur dan makanan yang berasal dari hewan. Tidak terdapat pada sayuran dan buah. Kebutuhan harian rata-rata kobalamin pada orang dewasa adalah 1-2 g. Banyak kobalamin dalam makanan terikat pada protein dan dilepaskan ketika protein terkena asam lambung pencernaan dalam perut. Kobalamin dilepas dengan cepat kemudian menempel pada protein pengikat kobalamin, R-pengikat, dalam saliva dan asam lambung. Rpengikat di kompleks R-pengikat dipecah dalam lingkungan alkalin dari jejunum oleh tripsin pankreas dan pelepasan kobalamin mengikat faktor intrinsik yang diproduksi oleh sel parietal lambung pada duodenum dan diangkut ke ileum bagian distal, dimana reseptor spesifik mengikat faktor kompleks B12 intrinsik yang mengakibatkan penyerapan B12. Ikatan ini tergantung pada kalsium (calcium dependent) yang dihasilkan oleh pankreas. Jika tidak terdapat faktor intrinsik, kobalamin diserap secara tidak efisien yaitu dengan cara difusi pasif. Sebagian besar kobalamin disimpan dalam hati (sekitar 4-5 mg). Anemia megaloblastik terjadi ketika kadar kobalamin tubuh berada di bawah 0,1 mg.

Makrositosis karena kekurangan kobalamin atau folat merupakan pengaruh langsung dari eritropoiesis yang tidak efektif atau eritropoiesis yang displastik. Vitamin ini merupakan kofaktor terpenting yang diperlukan untuk pematangan normal semua sel dan kobalamin diperlukan untuk sintesis DNA, karena jika kekurangan dapat menghambat pembelahan sel dalam sumsum tulang. Ketika kekurangan salah satu dari faktor ini, sel darah merah (RBCs) menjadi large erythroblasts dengan inti atau sitoplasma asynchrony (poikilocytosis), yaitu karakteristik dari semua anemia megaloblastik. Keterlibatan dokter gigi dalam mendiagnosis kondisi ini berdasarkan pada perubahan membran mukosa oral telah dilaporkan 50%-60% dari semua pasien dengan anemia megaloblastik. Perubahan oral dapat terjadi dengan tanpa gejala anemia atau makrositosis, karena banyak didahului indikator sistemik dari kekurangan vitamin B12. Dengan demikian, dokter gigi umum, yang sadar akan nilai-nilai darah normal dan dapat menafsirkan kelainan, dapat memerintahkan tes darah tertentu sebelum pasien dirujuk ke hematologis. Namun, pasien harus dirujuk ke pusat hematologi untuk pengobatan yang memadai. Berbagai tanda dan gejala mulut dapat muncul pada pasien anemia sebagai akibat dari perubahan dasar metabolisme sel epitel mulut. Perubahan ini menimbulkan kelainan pada struktur sel dan pola keratinisasi epitel mulut yang menyebabkan lidah menjadi "bengkak (beefy)" kemerahan dan radang dengan lesi makula eritematosa pada permukaan dorsal dan perbatasan lidah karena mengalami atrofi epitel dan menipisnya ketebalan lapisan epitel. Dalam hal yang disebut di atas, misalnya, makula eritematosa yang terjadi pada permukaan mukosa pipi dan lidah pasien. Selain itu, rasa sakit pada lidah dan ulserasi secara umum, kepekaan rasa berkurang, sakit mulut yang umum atau mulut terasa bakar biasanya dilaporkan dalam literatur dan juga hadir dalam kasus pada saat ini. Meskipun kandidiasis dan angular cheilitis merupakan keluhan rongga mulut yang umum dari pasien dengan anemia megaloblastik, masalah ini tidak diamati pada pasien kami. Diagnosis banding pada pasien adalah dengan tanda-tanda dan gejala yang kandidiasis atrofik dan penyakit anemia kronis. meliputi kekurangan zat besi, diabetes, alergi, penyakit autoimun, cedera fisik dan kimia,

Anemia megaloblastik berkembang secara perlahan dan memakan waktu 25 tahun untuk berkembang, karena tubuh menyimpan jumlah vitamin B12 yang relatif besar dibandingkan dengan kebutuhan sehari-hari. Jangka waktu ini konsisten dengan kasus klinis kami, pasien melaporkan bahwa dia telah menjadi vegetarian ketat (vegan) selama 2 tahun lebih. Meskipun kekurangan vitamin B12 hampir selalu dikaitkan dengan orang yang vegetarian ketat (vegan), kondisi tersebut juga disebabkan oleh malabsorpsi vitamin, yang dapat terjadi secara sekunder untuk produksi asam lambung yang tidak teratur atau kecacatan pada fungsi faktor instrinsik. Kondisi lain yang dapat menyebabkan kekurangan vitamin B12 termasuk gastrektomi, pertumbuhan bakteri yang berlebihan pada usus kecil, divertikulitis, penyakit celiac, penyakit Crohn, alkoholisme, HIV dan obat seperti neomisin dan colchicine. Selain itu, malabsorpsi protein yang terikat vitamin B12 telah dikaitkan dengan penggunaan antagonis reseptor H2 dan penggunaan proton-pump inhibitors pada jangka waktu yang panjang, seperti omeprazole, biasanya diresepkan untuk penyakit gastroesophageal refluks. Malabsorbsi vitamin B12 dianggap akibat dari gangguan pelepasan dari protein makanan, yang membutuhkan asam lambung dan pepsin sebagai langkah awal dalam proses penyerapan. Menurut beberapa laporan penggunaan jangka panjang antagonis reseptor H2 atau proton-pump inhibitors dapat memberikan kontribusi untuk perkembangan defisiensi vitamin B12. Pasien yang menggunakan obat ini dalam jangka waktu yang lama, terutama > 4 tahun, harus dipantau untuk status vitamin B12. Pemeriksaan yang cermat tentang sejarah (riwayat) klinis dan pemeriksaan klinis sangat membantu dalam menentukan penyebab anemia megaloblastik. Bahkan, riwayat pasien sering sekali mengungkapkan penyebabnya. Nilai MCV, RBC, kadar hemoglobin, blood film dan kadar serum folate, red cell folate dan serum B12 merupakan pemeriksaan utama. Juga penggunaan tes untuk serum atau holo-transcobalamin II, suatu protein yang aktif secara metabolik yang mengangkut kobalamin pada reseptor membran sel. Peningkatan kadar metabolit biasanya mendahului perkembangan kelainan hematologi, dan dengan demikian gangguan ini dapat menunjukkan tidak adanya kelainan hematologi. Diagnosis pasti dari anemia

pernisiosa, bagaimanapun juga dibuat dengan menggunakan tes Schilling untuk menyelidiki faktor intrinsik. Ketika kadar kobalamin serum diperiksa (dinilai), kadar folat juga harus diuji pada saat yang sama untuk mengetahui kemungkinan dari defisiensi utama adalah folat daripada kobalamin. Namun, kadar serum folat cenderung meningkat pada pasien dengan defisiensi kobalamin, mungkin dikarenakan terdapat gangguan dari jalur sistesa mentionin dan akumulasi methyltetrahydrofolate, merupakan bentuk utama folat dalam serum. Sebaliknya, kadar RBC folat rendah terlihat pada pasien dengan defisiensi kobalamin. Sekitar 60% pasien dengan anemia pernisiosa memiliki kadar RBC folat rendah, kemungkinan karena kobalamin diperlukan untuk transfer normal methyltetrahydrofolate dari plasma ke sel darah merah (RBC). Pada pasien kami, kadar RBC folat tidak diperiksa. Dalam situasi ini, Aslinia dkk menyarankan bahwa pasien yang menerima pengobatan untuk defisiensi kobalamin juga harus menerima suplementasi folat sebesar 400 g/hari sampai 1 mg/hari. Dengan demikian pada pasien kami juga diberikan folat. Defisiensi kobalamin biasanya diobati dengan pemberian parenteral dari sianokobalamin (intramuskulet atau subkutan, 1000 g/minggu selama 1 bulan dan bulanan setelahnya) atau hydroxocobalamin dalam dosis yang sama setiap 1-3 bulan secara intramuskular. Pemberian intramuskular telah digunakan sejak bertahun-tahun, dalam kasus saat ini, metode ini dipilih karena adanya penurunan kognitif dan neurologis pasien. Namun demikian, pemberian secara sublingual dan oral dari kobalamin sama-sama efektif. Hati direkomendasikan sebagai suplemen makanan karena hati sapi mengandung sekitar 110 g kobalamin dan 140 g folat per 100 gram. Respon optimal dari suatu dosis terapi konalamin menguatkan diagnosis defisiensi kobalamin. Respon suboptimal dapat menunjukkan diagnosis awal yang salah, tetapi lebih sering merupakan akibat dari disertainya kekurangan zat besi, infeksi, gangguan inflamasi kronis, gagal ginjal atau penggunaan obatobatan seperti cotrimoxazole (kombinasi trimethroprim dan sulfamethoxazole, obat sulfa). Kesimpulannya, anemia megaloblastik memiliki patogenesis yang kompleks. Lesi oral merupakan suatu gejala awal yang paling umum, dokter gigi adalah orang yang sering dituju pertama kali untuk berkonsultasi, sehingga dokter

gigi memiliki peluang utama dan bertanggung jawab untuk berkontribusi pada diagnosis.

Anda mungkin juga menyukai