Anda di halaman 1dari 21

Presentasi Kasus dr.Ivan Haria Chandra ............

2012

Kepada Yth Bapak/Ibu

ENSEFALITIS HERPES SIMPLEK Pendahuluan Infeksi herpes simplek pada susunan saraf pusat (SSP) merupakan infeksi SSP yang paling berat dan sering berakibat fatal. Biasanya merupakan penyebab non epidemik, sporadik ensefalitis fokal akut, angka kejadian di amerika serikat 1 dalam 250.000-500.000 per tahun 1,2 . Virus herpes simplex ( HSV), terdiri dari 2 tipe, yaitu HSV tipe 1 dan HSV tipe 2, HSV tipe 1 infeksi virus masuk melalui oral, menyebabkan ensefalitis pada anak dan orang dewasa, HSV tipe 2 menyebabkan infeksi pada neonatus ditularkan oleh ibu, melalui kontak dengan lesi-lesi herpetik pada jalan lahir 3. Berdasarkan penelitian serologis, sekitar sepertiga dari kasus-kasus ini primer disebabkan oleh infeksi HSV-1 dan dua pertiga hasil dari reaktivasi virus. Dalam 19 penelitian pada model hewan telah menunjukkan reaktivasi HSV laten dari trigeminal ganglia dengan transportasi virus di sepanjang Traktus olfaktorius ke otak. Patogenesis HSV ensefalitis pada manusia belum diketahui. Kemungkinan reaktivasi virus laten dalam jaringan otak belum dapat disingkirkan.5 Herpes simplek adalah tipe encephalitis yang paling sering ditemukan dan dengan angka mortalitas yang paling tinggi, diperkirakan 2-3 kasus dalam 1 juta orang, 95% kasus herpes encephalitis disebabkan oleh HSV tipe I. Tanpa perawatan, ensefalitis herpes simpleks (EHS) memiliki angka mortaliti spontan 70%
4,5

Sejak era pendeteksian DNA HSV menggunakan Polymerase Chain

Reaction (PCR), penelitian menunjukkan peningkatan bukti lebih luas secara klinik dan progresivitas penyakit pada anak-anak dibanding sebelumya.6,7

Kasus Seorang anak Laki-laki, G, berumur 4 bulan, dirawat di IRNA D RSUP Dr. M. Djamil selama 24 hari (dari tanggal 2 juli sampai 26 Juli 2011), MR 745944. ANAMNESIS (Alloanamnesis didapatkan dari ibu kandung) Keluhan utama : Kejang berulang sejak 4 hari yang lalu Riwayat Penyakit Sekarangan Demam sejak 4 hari yang lalu, tinggi hilang timbul, tidak menggigil, tidak berkeringat. Kejang berulang sejak 4 hari yang lalu, frekuensi 2-3 kali sehari, lama kejang 3 sampai 5 menit /kali, jarak antara kejang 2-3 jam, kejang seluruh tubuh, mata melihat ke atas, anak tidak sadar setelah kejang ke-8 1 hari yang lalu, ini merupakan kejang yang pertama kalinya. Muntah 3 hari yang lalu frekuensi 3x. jumlah + 4 sendok makan-1/4 gelas/kali, berisi susu, tidak menyemprot. Berak-berak encer sejak 3 hari yang lalu, frekuensi 3-6x/hari, jumlah +2-3 sendok makan, berlendir tidak berdarah, batuk pilek tidak ada, sesak nafas tidak ada. Riwayat trauma kepala tidak ada. Riwayat kontak dengan penderita batuk-batuk lama tidak ada. Riwayat ganti susu formula tidak ada anak hanya diberi ASI sejak lahir. Anak kurang mau makan sejak sakit, anak tetap menyusu kuat ke ibu, oralit belum dicoba, berat badan terakhir 6.5 kg, ditimbang 2 minggu yang lalu. Buang air kecil jumlah dan warna biasa, terakhir 3 jam yang lalu. Anak telah berobat ke RSUD Solok 1 hari yang lalu, diberi terapi KAEN 1B 7 tts/i, kloramfenikol 4x120mg/IV, luminal 2x14 mg PO, cotrimosazol 2xcth , ibuprofen 3xcth , kemudian pasien dirujuk ke RSUP M.Djamil dengan keterangan Peningkatan TIK e.c?. Riwayat penyakit dahulu, tidak pernah menderita kejang dengan atau tanpa demam sebelumnya. Riwayat penyakit keluarga, tidak ada anggota keluarga yang menderita kejang dengan atau tanpa demam. Riwayat kehamilan dan persalinan, pasien merupakan anak tiga dari tiga orang bersaudara, lahir spontan, cukup bulan, ditolong bidan, berat badan lahir

3500 gram, panjang badan lahir 50 cm, langsung menangis. Riwayat imunisasi dasar lengkap. Scar BCG positif di lengan kanan., anak sudah bisa tengkurap pada umur 3 bulan. Kesan pertumbuhan dan perkembangan dalam batas normal.Riwayat nutrisi, pasien mendapat air susu ibu (ASI) sejak lahir sampai umur sekarang, Kesan kualitas dan kuantitas makanan baik. Riwayat sosial ekonomi dan kondisi lingkungan, ayah pasien berumur 33 tahun, pendidikan STM, pekerjaan swata dengan penghasilan Rp. 2,5 juta perbulan. Ibu berumur 26 tahun, pendidikan tamat SMA, pekerjaan ibu rumah tangga. Higiene dan sanitasi lingkungan baik.

PEMERIKSAAN FISIK Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit berat, kesadaran GCS E2M4V3 = 9, tekanan darah 80/60 mmHg, laju nadi 140 x/menit, laju nafas 40 x/menit, suhu tubuh 38,30C. Tidak ada udem, ikterik dan sianosis, sedangkan anemis ada. Berat badan (BB) 6,5 kg, panjang badan (PB) 61 cm dan. Berat badan menurut umur (BB/U) 97%, tinggi badan menurut umur (TB/U) 96.8%, berat badan menurut tinggi badan (BB/TB) 106.5%, kesan status gizi baik. Kulit teraba hangat. Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening Kepala tampak simetris, dengan lingkar kepala 39 cm (normal menurut standar Nelhauss), ubun-ubun besar membonjol dan tidak tegang. Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor diameter 2 mm, reflek cahaya +/+ normal. Tonsil T1-T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis. Mukosa mulut dan bibir basah.oral trush tidak ada. Kaku kuduk tidak ada. Bentuk dada simetris, paru bronkovesikuler, ronkhi dan

wheezing tidak ada. Jantung irama teratur, bising tidak ada. Perut tidak distensi, hepar teraba , kenyal, permukaan rata dan pinggir tajam,lien tidak teraba, perkusi timpani, bising usus (+) normal. Anggota gerak akral hangat, refilling kapiler baik, spastik +/+, reflek fisiologis +/+ normal, reflek patologis babinski +/+, chaddok -/-, gordon -/-, scafer -/-, oppenheim -/meningeal Brudzinski I, II dan Kerniq tidak ada. dan tanda rangsang

Pemeriksaan laboratorium rutin, darah hemoglobin 9 gr/dl, leukosit 78.000/mm3, hitung jenis 0/0/6/65/28/1, trombosit 349.000/mm3, Eritrosit 3,91 juta/mm3, hematokrit 27,1 vol %, Retikulosit 9 0/00, MCH 23,02 pq, MCV 69.6 fl, MCHC 33,09%. Gambaran darah tepi, eritrosit: normokrom anisositosis, hipokrom (+), leukosit: kesan jumlah dan distribusi dalam batas normal, Trombosit: kesan jumlah cukup. Urin dan feses dalam batas normal. DAFTAR MASALAH 1. Kejang dengan penurunan kesadaran 2. Diare akut tanpa dehidrasi 3. Anemia normositik normokrom DIAGNOSIS KERJA 1. Suspek Encephalitis. DD/ Meningitis Purulenta 2. Diare akut tanpa dehidrasi 3. Anemia normositik normokrom TATALAKSANA 1. Suspek Encephalitis. DD/ Meningitis Purulenta, Gangguan elektrolit, gangguan metabolik a. Diagnostik Gula darah sewaktu, elektrolit, kalsium, , CT scan kepala, kultur darah, konsul mata, lumbal pungsi dan analisis LCS b. Terapeutik 02 2ltr/i IVFD KaEN IB 105 cc/kgBB/ 24 jam = 28 tetes/menit mikro Ampicillin 4x150 mg IV Gentamicin 2x16 mg IV Luminal 50 mg IM Luminal 2x30 mg p.o Dexametason 3 mg (bolus)/IV

Dexametason 3x1mg /IV Paracetamol 70mg bila T>38,5 0C Sementara puasa

c. Edukasi Diagnosis, tatalaksana, dan prognosis

2. Diare akut tanpa dehidrasi: a. Diagnostik : analisis feces b. Terapeutik : Oralit 10 cc/kgbb setiap muntah/ BAB encer c. Edukasi : Diagnosis, tatalaksana, dan prognosis 3. Anemia Normositik Normokrom a. Diagnostik : gambaran darah tepi b. Terapeutik : c. Edukasi : Diagnosis, tatalaksana, dan prognosis

Hasil pemeriksaan Natrium 138 mg/dl , Kalium 5 mg/dl. Kesan Dalam batas normal. Calsium : 5.6 mg/dl Kesan: hipokalsemia sikap: Koreksi Ca glukonas (diencerkan dengan Nacl 0.9% 1;5 ) I : 0,5 cc/kgbb/30menit =10 tts/i mikro, II 2cc/kgbb/6jam=13 tts/i mikro. Gula Darah Random 139 mg/dl. Kesan Hiperglikemia ec stres metabolik? Sikap: ulangi GDR 4 jam lagi Hasil expertise CT scan sementara sulci dan girus melebar, tidak tampak masa, midline shift tidak bergeser, ventrikel tidak melebar, kesan sesuai dengan atropi cerebri. Hasil konsul mata, tidak ditemukan tanda-tanda peningkatan tekanan intra kranial. Hasil lumbal punksi, cairan mengalir pelan, warna kemerahan, jumlah yang dikeluarkan 1 cc. Nonne negatif. Pandy negatif Protein Sampel tidak cukup. Gula 80 mg/dl. Sel 180/mm3. Hitung jenis sel PMN 40 %. MN 60%. Jumlah sel yang tinggi kemungkinan karena sampel bercampur darah akibat trauma pungsi Kesan: hasil LCS belum bisa di nilai.

FOLLOW UP Rawatan hari ke 2 dan 3 Anak masih demam, nafas spontan adekuat, tidak sesak nafas, kejang masih ada, fokal frekuensi 5 kali, lama +1-2 menit/kali, jarak antar kejang + 1jam, tidak muntah, berak-berak encer tidak ada, buang air kecil jumlah dan warna biasa. Anak tampak sakit berat, kesadaran GCS E2M4V3=9, laju nadi 114X/menit, laju nafas 50 X/menit, suhu 39,2C kepala ubun-ubun besar membonjol, tidak tegang, mata tampak anemis, sklera tdak ikterik. Dada: jantung dan paru tidak ditemukan kelainan. Abdomen, distensi tidak ada, bising usus (+) normal. Ekstremitas akral hangat, perfusi baik, spastik +/+. Balance cairan 24 jam : + 14 cc dan diuresis 3,8 cc/kgBB/jam. Kesan: Febris, belum ada perbaikan, kejang masih ada, Sikap: berikan phenitoin 2x16 mg po. Ca post koreksi 8,1 mg/dl kesan: dalam batas normal, GDR : 120 mg/dl kesan: dalam batas normal. : Hasil

ekspertise CT Scan kepala: Tampak area hipodens di kedua hemisper terutama di substansia grisea sehingga diferensiasi cortex dan mendula hilang, sulci dan giri daerah fronto temporo parietal melebar, midline shift tidak ada, cerebelum, pons dan CPA baik, kesan : udem cerebri dengan brain atropi. Advise supervisor: periksa anti herpes simplek berikan drip manitol bertahap, Sikap: coba minum ASI/SF 8x10cc, drip manitol 20% 0,25 gr/kgBB =1.625gr= 8,125 cc/30menit= 16 cc/jam, 6 jam I berikutnya : drip manitol 20 % 0,5 gr/kgbb= 32cc /jam, 6 jam ke II berikutnya: drip 20% 0,75 gr/kgbb= 48 cc/jam, 6 jam ke III berikutnya 1 gr/kgbb = 45cc/jam, balance cairan / 6 jam. Terapi lain dilanjutkan. Rawatan hari ke 4 jam 08 00 Demam tidak ada, kejang tidak ada, sesak nafas tidak ada,.intake masuk NGT, toleransi baik. Anak tampak sakit berat, kesadaran GCS E2M4V3=9 nadi 124X/menit, laju nafas 32 X/menit, suhu 37C, mata anemis, sklera tdak ikterik. Dada: jantung dan paru tidak ditemukan kelainan. Abdomen, distensi tidak ada, bising usus (+) normal, ekstremitas akral hangat, perfusi baik, spastik +/+. Kesan belum ada perbaikan, balance cairan/6jam (2400-0600): -35cc, diuresis 5,1 cc/kgbb/jam, Visite Supervisor : setuju pindah ke ruang infeksi, Setuju turunkan

drip manitol. Sikap: ASI 6x30cc/NGT Drip manitol 20% 1 gr/kgbb diturunkan sampai 0,25 gr/kgbb, terapi lain di lanjutkan. Jam 18 00 Anak demam, kejang ada, frekuensi 1x lama + 5 menit, kejang seluruh tubuh ,berhenti setelah diberi diazepam, muntah tidak ada, sesak nafas tidak ada , Buang air kecil biasa, buang air besar biasa. Anak tampak sakit berat, kesadaran GCS E3M4V3=10, laju nadi 116 X/menit, laju nafas 36 X/menit,suhu 38C, mata konjungtiva anemis, sklera tdak ikterik Dada: jantung dan paru tidak ditemukan kelainan.. Abdomen, distensi tidak ada, bising usus (+) normal. Ekstremitas akral hangat, perfusi baik, spastik +/+. Kesan: febris, observasi kejang ,balance cairan/6jam (1200-1800) -39cc diuresis : 1,7 cc/kgbb/jam. Sikap : IVFD D 12,5 %, 4 tts/i mikro, asi 6x30cc. Terapi lain dilanjutkan. Pasien Pindah Ruang Semi Intensif.

Rawatan hari ke 5 - hari ke 7 Demam ada, tidak tinggi, sesak nafas tidak ada, kejang ada fokal pada lengan kanan, frekuensi 1x lama + 3 menit.muntah tidak adaIntake masuk per NGT, batuk tidak ada, sesak nafas tidak ada. Buang air kecil biasa, buang air besar biasa. Anak tampak sakit berat, E3M4V3=10, nadi 126 X/menit, laju nafas 39 X/menit, suhu 37,7C, mata konjungtiva anemis, sklera tdak ikterik. Dada, jantung dan paru tidak ditemukan kelainan. Abdomen distensi tidak ada, bising usus (+) normal. Ekstremitas akral hangat, perfusi baik. Kesan febris, observasi kejang, Kultur darah I: Steril, rencana septic workout, ganti antibiotik, hasil Ig G HSV1 (+), 1,31. Visite Supervisor: Setuju ganti antibiotik dengan Ceftriakson, berikan Asiklovir. Hasil Lab Hb 8,3 g/dl, Leukosit 1550/mm3, trombosit 21.000/mm3, Kesan :Penurunan Hb dari sebelumnya, Trombositopenia (tidak sesuai klinis) Sikap: PRC 1x75cc, Terapi: IVFD D 12,5 % 6tts/i, ASI 8x60cc, Ceftriaxon 2x300mg, asiklovir 10mg/kgbb/kali 3x/hari = 3x65 mg .Terapi lain dilanjutkan.

Rawatan hari ke 8 dan hari 9 Demam ada, tidak tinggi, sesak nafas tidak ada, kejang ada fokal pada kedua lengan, frekuensi 3x lama + 3 menit. muntah tidak adaIntake masuk per NGT, batuk tidak ada, sesak nafas tidak ada. Buang air kecil biasa, buang air besar biasa. Anak tampak sakit berat, E2M5V4=11,, nadi 120 X/menit, laju nafas 30 x/menit, suhu 38C. Konjunctiva anemis, sclera tdak ikterik. Dada: jantung dan paru tidak ditemukan kelainan, abdomen distensi tidak ada, bising usus (+) normal. Ekstremitas akral hangat, perfusi baik. Kesan Belum ada perbaikan. Visite Supervisor : advice lakukan LP Ulang. Hasil LP: LCS mengalir pelan cairan jernih,, None(+), Pandy (+), volume 2cc, kekeruhan (-)GD 51 mg/dl, jumlah sel 2. Protein tidak tidak dilakukan karena reagen tidak ada GDR 105 mg/dl . konsul supervisor : ganti antibiotik berikan meropenem dosis severe, sikap : Meropenem 3x 240 g IV. Terapi lain lanjut.

Rawatan hari ke hari ke 10-hari 17 Demam tidak ada, Kejang tidak ada, muntah tidak ada, sesak nafas tidak ada, Anak tampak sakit sedang, sadar, Laju nadi 104 X/menit, laju nafas 30 x/menit, suhu 37C. Konjunctiva tidak anemis, sklera tdak ikterik. Dada: jantung dan paru tidak ditemukan kelainan. Abdomen distensi tidak ada, bising usus (+) normal. Ekstremitas akral hangat, perfusi baik, spastic +/+. Kesan perbaikan. Kultur darah ke 2 : Steril. Kultur urin E coli >100.000/cc, resisten Ampicillin, Ceftriaxon, pada meropenem tidak dilakukan, Sikap: teruskan pemberian meropenem Stop asiklovir (10 hr pemberian) Terapi yang lain dilanjutkan. Rawatan hari ke 18- hari 21 Anak tidak demam. Tidak kejang, tidak ada muntah, tidak sesak nafas. Kaki dan tangan masih tampak kaku, berkurang. Anak tampak sakit sedang, sadar, Laju nadi 104 X/menit, laju nafas 28 x/menit, suhu 37,C. Konjunctiva tidak anemis, sclera tdak ikterik. Dada: jantung dan paru tidak ditemukan kelainan, abdomen distensi tidak ada, bising usus (+) normal. Ekstremitas akral hangat, perfusi baik,

spastic +/+. Kesan hemodinamik stabil. Terapi asi 8 X 100 cc, Meropenem Stop (hari 15 pemberian). terapi lain dilanjutkan. Fisioterapi sudah bisa dimulai.

Rawatan hari ke 21-24 Anak tidak demam. Tidak kejang., tidak muntah, tidak sesak nafas. Kaku pada tangan dan kaki berkurang. Anak menyusu kuat. Anak tampak sakit sedang, sadar, Laju nadi 108 X/menit, laju nafas 28 x/menit, suhu 37,1C,. Konjunctiva tidak anemis, sclera tdak ikterik. Dari thoraks: cor dan pulmo tidak ditemukan kelainan, abdomen distensi tidak ada, bising usus (+) normal. Ekstremitas akral hangat, perfusi baik, spastic + . Kesan hemodinamik stabil. Hasil IgG HSV1 : 5,55 Terapi Asi OD. Luminal 2 X 15 mg. Anak direncanakan pulang dan kontrol ke poli anak dan kontrol fisioterapi.

Kontrol setelah 2 bulan rawatan Anak tidak demam, tidak kejang, batuk pilek tidak ada, tidak ada sesak nafas, kaku pada ujung tangan dan kaki sudah tidak ada. Anak tampak tidak sakit,laju nadi 104 X/menit, laju nafas 32 /menit, suhu 37,2 C, berat badan 9 kg.

Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik. Jantung dan paru tidak ditemukan kelainan, Abdomen, distensi tidak ada, bising usus (+) normal. Akral hangat, perfusi baik. Spastik -/-. Kesan: perbaikan. Terapi: luminal 2 X 15 mg. Fisioterapi dilanjutkan.

TINJAUAN PUSTAKA Definisi Encephalitis Herpes simplek adalah penyakit infeksi yang menyerang

susunan saraf pusat terutama bagian medial lobus temporalis dan bagian inferior lobus frontalis yang disebabkan oleh virus herpes simpleks yaitu: HSV 1 & HSV-2.8 Epidemiologi EHS adalah penyebab paling umum dari ensefalitis sporadis di negaranegara barat, Diperkirakan insidennya pada populasi umum adalah 1-4 kasus per juta penduduk pertahunnya. Klinis EHS termasuk anak-anak dan orang dewasa menggambarkan distribusi usia dengan kira-kira sepertiga dari kasus ditemukan pada populasi anak (terutama antara 6 bulan dan 3 tahun) dan setengahnya pasien usia lebih dari 50 tahun. EHS terjadi pada setiap saat tahun dan tidak ada predominan musiman. Setelah periode neonatal, EHS disebabkan oleh HSV tipe 1, meskipun HSV tipe 2 mungkin jarang terjadi Studi EHS dilakukan pada

populasi umum menunjukkan distribusi yang sama antara laki- laki dan perempuan. Pada lima penelitian ditemukan lebih dari 20 anak dengan terbukti EHS, lebih tinggi proporsi anak laki-laki dibandingkan anak perempuan dengan seks rasio berkisar dari 1,5 sampai 3.7.9,10,11,12 Patogenesis

Gambar 1 Struktur Virus Herpes Simplex13


10

HSV 1 adalah DNA double stranded menyelimuti virus, dengan inti pusat berisi DNA virus, sebuah inti yang dikelilingi envelope yang berasal dari kedua membran sel host dan glycoprotein sel virus dan kapsid ikosahedral terdiri dari protein virus. Antara kapsid dan envelope terletak tegument. Virus ini bereplikasi dan berkumpul di dalam inti sel, kemudian virus ini tumbuh dan terbungkus di dalam bagian inti dan membran sitoplasma.14 Patogenesisnya masih belum jelas, ada kemungkinan berupa infeksi primer akibat transmisi virus secara langsung melalui jalur neuronal dariperifer ke otak melalui saraf Trigeminus atau Olfaktorius, dan reaktivitas infeksi herpes virus laten dalam otak.8 Virus masuk melalui intranasal, HSV-1 memasuki pusat sistem saraf (SSP) di sepanjang nervus olfaktori dan trigeminal.21 Rute infeksi ini

menghasilkan necrotizing ensefalitis akut melibatkan ofaktori dan sistem limbik, termasuk bulbus olfaktori, hipothalamus,thalamus, amigdala, hipokampus, dan olfaktory dan kortek entorhinal . Infeksi neuron dan glia menginduksi produksi sitokin pro-inflamasi yang dihasilkan oleh mikroglia dan infiltrasi makrofag, serta produksi chemokines dan sitokin antivirus.22,23 Sebagai replikasi virus berlanjut, baik CD4 +dan CD8+, limfosit T menginfiltrasi otak.24,25 Virus menimbulkan infeksi laten dalam populasi yang besar, dapat diketahui bahwa mayoritas (70%) pasien EHS memiliki antibodi atas virus diluar waktu sakit, menunjukkan bahwa bahwa telah terjadi paparan dari virus sebelumnya (Nahmias et al,1982) penelitian oleh Itzhaki (1997-1998) dan lin et al (2001) ,menyatakan bahwa ada preposisi genetik untuk menimbulkan gejala dan infeksi HSV perifer dan menimbulkan HSV 1 ensephalitis. Telah lama diketahui bahwa kerusakan yang ditimbulkan EHS paling luas pada sistem limbik, ketika virus telah mencapai sistem limbik, akan menyebar sepanjang koneksi kolateral dan ipsilateral .Bagaimana virus bisa sampai pada sistem limbik, diketahui bahwa kecendrungan virus melewati sepanjang jalur neuron, oleh karena itu lokasi kerusakan di limbik menggambarkan virus masuk ke otak melalui jalur olfaktori (Jhonson and Mims 1968).26

11

Manifestasi klinik Gejala klinik dari EHS adalah proses ensefalitis akut ditandai dengan demam penurunan tingkat kesadaran, gangguan perilaku dan atau gejala neurologis fokal, kejang atau defisit motorik, sakit kepala, muntah, fotofobia juga ditemui.15,16,17. Kejang dapat berupa fokal atau umum, harus diingat bahwa kejang umum dapat diawali dengan kejang fokal yang berkembang menjadi kejang umum. Bila kejang fokal sangat singkat, orang tua sering tidak mengetahui.1 Gejala neurologi atipik sub akut atau bentuk ringan EHS, telah berulang kali dilaporkan pada anak-anak. Demam biasanya dianggap sebagai gejala tetap pada fase awal penyakit tetapi mungkin tidak ditemukan pada beberapa kasus selama hari pertama. Gejala awal EHS pada anak-anak mungkin tidak spesifik dengan gejala meningeal lainnya, manifestasinya hanya letargi atau gangguan perilaku.9,10,18 Diagnosis selain EHS dapat dicurigai, pada penelitian 42 orang pasien dengan EHS (anak-anak dan orang dewasa), McGrath et al. menunjukkan bahwa diagnosis primer lainnya dicurigai setelah penilaian awal adalah lebih dari 50% dari pasien tersebut.19 Alasan paling umum untuk kegagalan untuk mendiagnosa EHS adalah gejala klinik non-spesifik awal. Jika manifestasi neurologis yang lebih spesifik tidak ditemukan pada gejala awal (demam, defisit neurologis fokal, kejang,dll), gejala-gejala tersebut akan muncul di hari berikutnya. Adanya laporan menjelaskan bahwa akut opercular sindrom sebagai salah satu manifestasi neurologis awal EHS pada anak-anak. sindrom Opercular secara klinis ditandai dengan gangguan kontrol volunter otot facio-linguo-glosso-faring menyebabkan oro-facial palsy, disartria dan dysphagia.20 Gejala gejala ini harus disadari kemungkinan dapat terjadi pada EHS anak-anak, hal ini disebabkan frekuensi yang tinggi dari lesi ekstra-temporal otak pada penderita.9

12

Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan manifestasi klinis, pemeriksaan laboratorium, EEG, pencitraan, biopsi otak dan polymerase chain reaction (PCR).1

Pemeriksaan PCR (polymerase chain reaction) Pemeriksaan PCR merupakan alat diagnostik awal dan non invasif, mempunyai sensitivitas 75% dan spesifisitas 100 %.1 DNA HSV dapat tetap berada dalam LCS kira kira 10 hari, setelah onset neurologis . Beberapa penelitian menunjukkan keberadaan proporsi negatif palsu hasil PCR HSV pada anak-anak lebih tinggi dibandingkan orang dewasa, khususnya selama hari-hari pertama. Penelitian lain menunjukkan bahwa terdapat hubungan signifikan antara HSV DNA negatif dalam LCS dengan tingkat protein dan jumlah leukosit yang rendah dalam LCS. Ini menunjukkan bahwa jika ditemukan PCR awal yang negatif harus ditafsirkan dengan hati-hati jika terdapat onset proses meningo-ensefalitis sangat akut dan,dan ditemukan tingkat protein dan leukosit yang rendah dalam LCS. Dalam hal ini harus dipertimbangkan pungsi lumbal kedua dan pemeriksaan PCR berikutnya, demikian juga pengobatan asiklovir harus diberikan sampai hasil dari kedua lumbal pungsi diketahui. 9,27

Neuroimaging Teknik pencitraan yang digunakan Computerised tomography (CT) scan dan Magnetic resonance Imaging (MRI). CT scan cerebral dapat normal dalam hari-hari pertama. Gambaran yang agak khas pada CT scan dan terlihat pada 5075% kasus, berupa gambaran daerah hipodens di lobus temporal atau frontal kadang-kadang meluas sampai ke lobus oksipital.1 Daerah hipodens ini disebabkan oleh nekrosis jaringan otak dan edema otak. Lesi thalamus juga telah berulang kali ditemukan pada anak dengan lesi parietalis atau opercular dan mungkin terkait dengan keberadaan berbagai koneksi thalamo-kortikal. Hal ini menggambarkan spektrum luas dari lesi kortikal dan subkortikal pada anak-anak,

13

yang berbeda dari neonatus dan dewasa. Temuan ini menunjukkan bahwa rute akses HSV ke SSP, dimana nervus olfaktori yang diyakini menjadi jalur utama akses ke otak.28 MRI lebih sensitif dan memperlihatkan hasil lebih awal dibanding kan CT scan.1

LCS dan Serologis LCS ditemukan peningkatan jumlah leukosit dengan dominasi suatu limfosit dan konsentrasi protein meningkat Sel darah merah biasanya ditemukan dan mungkin mencerminkan sifat nekrotik-hemoragik lesi di otak. Dalam

beberapa kasus, LCS nya normal atau berisi dominasi sel polimorfonuklear dalam hari pertama Penyakit. Temuan tersebut dapat menyebabkan pertimbangan diagnosis selain EHS, seperti bakteri infeksi. Isolasi virus dalam cairan LCS secara rutin tidak dilakukan karena sangat jarang menunjukkan hasil yang positif.
29

Titer antibodi terhadap HSV dapat diperiksa dalam serum dan LCS. Titer antibodi dalam serum tergantung apakah infeksi merupakan infeksi primer atau infeksi rekuren. Pada infeksi primer antibodi didalam serum menjadi positif setelah satu sampai beberapa minggu, sedangkan pada infeksi rekuren kita dapat menemukan peningkatan titer antibodi dalam 2 pemeriksaan, fase akut dan rekonvalesen. Kenaikan titer 4 kali lipat pada fase konvalesen merupakan tanda bahwa infeksi HSV sedang aktif.1

Biopsi otak Baku emas dalam diagnosis EHS adalah biopsi otak dan isolasi virus dari jaringan otak. Banyak pusat penelitian tidak ingin mengerjakan prosedur ini karena bahaya dan kurangnya fasilitas untuk isolasi virus. Kelemahan dari prosedur ini adalah kemungkinan ditemukannya hasil negatif palsu karena biopsi dilakukan bukan pada tempat yang tepat.1

14

Elektroensefalografi (EEG) EEG memiliki sensitivitas 84% dan spesifitasnya 32.5 %, Gambaran EEG tampak, perlambatan fokal atau diffus,focal sharp wave dan spikes. Pada beberapa penelitian, periodic lateralised epileptiform discharges (PLEDs) dihubungkan dengan EHS tapi dengan penekanan bahwa tidak spesifik untuk tipe infeksi otak ini.17,30,31

Tatalaksana

Gambar 2. Skema managemen suspek EHS32 Pengobatan diberikan respirasi dan infeksi sekunder.1 Asiklovir terbukti lebih baik dari Virabine, direkomendasikan simptomatik dan suportif, termasuk pengobatan

kejang, edema otak, peninggian tekanan intrakranial, hiperpireksia, ganguan

pemberiannya selama 10 hari secara IV dengan dosis 10 mg kg bb setiap 8 jam. Asiklovir, sebuah nukleosida purin sintetik analog, dalam uji in vitro, pembentukan plak virus dikurangi sebesar 50% dengan konsentrasi obat plasma 0,02-0,2 mg / ml untuk Herpes simpleks tipe 1 dan 0,03-0,5 mg / ml untuk Herpes simpleks tipe 2.33

15

Prognosis Prognosis EHS yang tidak diobati sangat buruk dengan kematian 70-80% setelah 30 hari dan meningkat menjadi 90% dalam 6 bulan, pengobatan dini dengan asiklovir akan menurunkan mortalitas menjadi 28 %. Gejala sisa lebih sering ditemukan dan lebih berat pada kasus yang tidak diobati. Keterlambatan pengobatan yang lebih dari 4 hari memberikan prognosis buruk, demikian juga koma, pasien yang mengalami koma seringkali meningggal atau sembuh dengan gejala sisa berat.1

16

Diskusi Kasus seorang anak laki-laki berumur 4 bulan, dengan diagnosis Enchephalitis herpes simpleks. Dari anamnesis ditemukan tanda dan gejala, yaitu adanya gejala-gejala kejang dengan penrunan kesadaran, kejang fokal, riwayat demam. Dari pemeriksaan fisik, didapatkan anak dengan GCS 9 , spastik pada ekstremitas. Temuan ini sesuai dengan gejala-gejala klinis encephalitis, bila ditemukan salah satu dari keadaan berikut; nyeri kepala, iritabel, muntah, demam, defek nerologis fokal, penurunan kesadaran1 Untuk kepentingan diagnostik, dilakukan lumbal punksi namun hasilnya tidak bisa dinilai karena traumatik, pada hari rawatan ke 9 dilakukan lumbal pungsi yang kedua karena pasien masih sering demam dan kejang. Didapatkan hasil none (+) pandy (+), dan jumlah sel yang menurun, namun hasil pemeriksaan protein tidak didapatkan karena reagen tidak ada di laboratorium. Meningitis Purulenta bersifat progresif, hasil pemeriksaan LCS yang normal pada pemeriksaan pertama jangan sampai menghilangkan kewaspadaan kemungkinan terjadinya meningitis.34 Pemeriksaan serum IgG dan IgM HSV 1 dillakukan pada pasien ini, namun Laboratorium hanya bisa memeriksa IgG HSV 1, dan ditemukan peningkatan nilain HSV1 2 minggu setelah pemeriksaan yang pertama. Kenaikan titer 4 kali lipat pada fase rekonvalesen merupakan tanda bahwa infeksi EHS sedang aktif 1 Kemudian, ditelusuri komplikasi pada SSP dengan melakukan CT Scan kepala dengan hasil udem cerebri dengan brain atropi. Gambaran yang agak khas pada CT scan dan terlihat pada 50-75% kasus, berupa gambaran daerah hipodens di lobus temporal atau frontal kadang-kadang meluas sampai ke lobus oksipital. Daerah hipodens ini disebabkan oleh nekrosis jaringan otak dan edema otak. Unilateral atau bilateral dari lobus temporal adalah temuan yang paling umum.35

17

Dari awal pasien diterapi dengan antibiotik dan pengobatan suportif. Asiklovir diberikan pada hari ke 6 perawatan. Pengobatan asiklovir harus dimulai Segera setelah diagnosis EHS kemungkinan kredibel. Asiklovir intravena dengan dosis 10 mg / kg tiga kali sehari harus dilanjutkan selama minimal 14 hari jika diagnosis sudah dikonfirmasi dengan PCR LCS, pemeriksaan ini tidak dilakukan karena biayanya mahal. Pada pasien imunosupresi durasi asiklovir harus diperpanjang sampai 21 hari untuk membantu mencegah kemungkinan relaps.21 Pada neonatus relaps setelah pemberian asiklovir dapat terjadi 8% sedangkan pada anak dapat terjadi sekitar 5% dari anak yang telah diberikan asiklovir pasien ini pemberian asiklovir selama 10 hari Pada pasien ini terjadi kompikasi edema cerebri, diberikan terapi manitol merupakan larutan hipertonik yang digunakan sebagai osmoterapi sehingga pemberiannya diharapkan dapat menarik cairan ekstravaskular ke dalam pembuluh darah.37
36

. Pada

18

DAFTAR PUSTAKA

1. Soetomenggolo T, Penyunting. Buku Ajar Neurologi Anak.Edisi Pertama IDAI. 1999: 376-80 2. Whitley RJ, Lakeman F. Herpes Simplex infections of The Central Nervous System: Therapeutic and Diagnostic Considerations. Clin Infect Dis 1995; 20: 41420. 3. Chayavichitsilp P, Buckwalter JV, Krakowski AC, Friedlander SF (April 2009). "Herpes simplex". Pediatr Rev 30 (4): 11929 4. Raschilas F, Wolff M, Delatour F, Chaffaut C, De Broucker T,Chevret S, et al. Outcome of and Prognostic factors for Herpes Simplex Encephalitis in Adult Patients: results of a multicenter study. Clin Infect Dis 2002;35:25460. 5. Whitley RJ. Viral encephalitis. N Engl J Med 1990;323:24250. 6. Brett EM. Herpes Simplex Virus Encephalitis in Children. Br Med J (Clin Res Ed) 1986;293:13889. 7. Elbers JM, Bitnun A, Richardson SE, Ford-Jones EL, Tellier R,Wald RM, et al. A 12-year Prospective Study of Childhood Herpes Simplex Encephalitis: is There a Broader Spectrum of Disease? Pediatrics 2007;119: 399407. 8. Saharso D,Erny Pedoman Diagnosis Dan Penatalaksanaan Herpes Simplex Encephalitis. Lab IKA FK UNAIR RSUD Dr. Soetomo 1999; 1-2. 9. De Tie`ge X, Heron B, Lebon P, Ponsot G, Rozenberg F. Limits of Early Diagnosis of Herpes Simplex Encephalitis in Children: a Retrospective study of 38 Cases. Clin Infect Dis 2003;36:13359. 10. Hsieh WB, Chiu NC, Hu KC, Ho CS, Huang FY. Outcome of Herpes Simplex Encephalitis in Children. J Microbiol Immunol Infect 2007;40:348. 11. Ito Y, Ando Y, Kimura H, Kuzushima K, Morishima T.Polymerase Chain Reaction-Proved Herpes Simplex Encephalitis in Children. Pediatr Infect Dis J 1998;17:2932. 12. Ito Y, Kimura H, Yabuta Y, Ando Y, Murakami T, Shiomi M, et al. Exacerbation of Herpes Simplex Encephalitis After Successful Treatment With Acyclovir. Clin Infect Dis 2000;30:1857. 13. Spear PG. Herpes Simplex Virus: Receptors and Ligands for Cell Entry. Cell Microbiol. 2004; 6(5): 401-10. 14. Soedarmo SS,Garna H,Hadinegoro SR,Satari HI Penyunting. Buku Ajar Infeksi & Pediatri Tropis Anak. Edisi Pertama IDAI. 2002; 143-4 15. Skoldenberg B, Forsgren M, Alestig K, Bergstrom T, Burman L,Dahlqvist E, et al. Acyclovir Versus Vidarabine in Herpes Simplex Encephalitis. Randomised Multicentre Study Inconsecutive Swedish Patients. Lancet 1984;2:70711. 16. Whitley RJ, Soong SJ, Linneman Jr C, Liu C, Pazin G, Alford CA. Herpes Simplex Encephalitis. Clinical Assessment. JAMA 1982;247:31720

19

17. Kohl S. Herpes Simplex Virus Encephalitis in Children. Pediatr Clin North Am 1988;35:46583. 18. DeVincenzo JP, Thorne G. Mild Herpes Simplex Encephalitis Diagnosed by Polymerase Chain Reaction: A Case Report and Review. Pediatr Infect Dis J 1994;13:6624. 19. McGrath N, Anderson NE, Croxson MC, Powell KF. Herpes Simplex Encephalitis Treated With Acyclovir: Diagnosis and long Term Outcome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;63:3216. 20. Garcia-Ribes A, Martinez-Gonzalez MJ, Prats-Vinas JM. Suspected Herpes Encephalitis and Opercular Syndrome Inchildhood. Pediatr Neurol 2007;36:2026. 21. Kennedy PGE, Chaudhuri A. Herpes Simplex Encephalitis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002;73:2378. 22. Enquist LW, Husak PJ, Banfield BW, Smith GA. Infection and Spread of Alphaherpesviruses in The Nervous System. Adv Virus Res. 1998;51: 237347. 23. Wickham S, Lu B, Ash J, Carr DJJ. Chemokine Receptor Deficiency is Associated with Increased Chemokine Expression in The Peripheral and Central Nervous Systems and Increased Resistance to Herpetic Encephalitis. J Neuroimmunol. 2005;162:519. 24. Hudson SJ, Streilein JW. Functional Cytotoxic T cells are Associated With Focal lesions in The Brains of SJL Mice with Experimental Herpes Simplex Encephalitis. J Immunol. 1994;152:55407. 25. Anglen CS, Truckenmiller ME, Schell TD, Bonneau RH. The Dual Role of CD81 T lymphocytes in The Development of Stress-Induced Herpes Simplex Encephalitis. J Neuroimmunol. 2003;140:1327 26. Boss J and Esiri M. Viral Enchepalitis in Humans,Washington DC : ASM Press, 2003 ; 47-48. 27. Elbers JM, Bitnun A, Richardson SE, Ford-Jones EL, Tellier R, Wald RM, et al. A 12-year Prospective Study of Childhood Herpes Simplex Encephalitis: is There a Broader Spectrum of Disease? Pediatrics 2007;119:399407. 28. Whitley RJ, Lakeman F. Herpes Simplex Virus Infections of The Central Nervous System: Therapeutic and Diagnostic Considerations. Clin Infect Dis 1995;20:41420. 29. McGrath N, Anderson NE, Croxson MC, Powell KF. Herpes simplex Encephalitis Treated with Acyclovir: Diagnosis and long Term Outcome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;63:3216 30. Schauseil-Zipf U, Harden A, Hoare RD, Lyen KR, Lingam S,Marshall WC, et al. Early Diagnosis of Herpes Simplex Encephalitis in Childhood. Clinical, Neurophysiological and Neuroradiological Studies. Eur J Pediatr 1982;138:15461. 31. Gupta PC, Seth P. Periodic Complexes in Herpes Simplex Encephalitis. A Clinical and Experimental Study. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1973;35:6774.

20

32. Kennedy PGE , Viral encephalitis: Causes, Differential Diagnosis, and Management. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004:1015 33. Douglas RG (Jr.). Antimicrobial agents; Antiviral agents. In: The Pharmacological Basis of Therapeutics, 8th edn. Eds. Cilman AG, Theodore WR, Nies AS, Taylor P. New York, Pergamon Press, 1991, 1182-1201. 34. Saharso D, Hidayati SN, Penyunting Buku Ajar Neurologi. Edisi pertama IDAI. 1999; 347-8 35. Lewis p, Glaser CA, Encephalitis in Pediatric in review, 2005 353-63 36. Ito Y, Kimura H, Yabuta Y, et al. Exacerbation of Herpes simplex Encephalitis after Successful Treatment with Acyclovir. Clin Infect Dis 2000; 30: 18587. 37. Ismael S, Penyunting Buku Ajar Neurologi. Edisi pertama IDAI. 1999; 347-8

21