Anda di halaman 1dari 14

Jaundis (juga dikenal sebagai ikterus) adalah pigmentasi kekuningan pada kulit, membrane konjungtiva diatas sclera, dan

membran mukosa lain yang disebabkan oleh hiperbilirubinemia (peningkatan level biliribun dalam darah). Peningkatan hiperbilirubin ini terutama disebabkan oleh peningkatan level bilirubin dalam cairan ektraseluler. Konsentrasi bilirubin dalam plasma darah tidak normal melebihi 1 mg/dL (>17 mol/L). Konsentrasi lebih dari 1,8mg/dL (>30mol/|L) menyebabkan adanya jaundis. Penumpukan bilirubin dalam airan darah menyebabkan pigmentasi kuning pada plasma darah yang menimbulkan perubahan warna pada jaringan yang memperoleh banyak aliran darah tersebut. Kadar bilirubin serum akan menumpuk kalau produksi heme melampui batas metabolisme dan ekskresinya. Ketidakseimbangan antara produksi dan kliren dapat terjadi akibat pelepasan prekursor bilirubin berlebihan kedalam aliran darah atau akibat proses fisiologi yang mengganggu uptake hepar, metabolisme ataupun eksresi metabolit ini. Secara klinis, hiperbilirubinemia terlihat sebagai gejala kuning atau ikterus, yaitu pigmentasi kuning pada kulit dan sclera. Ikterus biasanya baru dapat terlihat kalau kadar bilirubin serum melebihi 34 hingga 43 mol/L (2,0 hingga 2,5 mg/dL), atau sekitar dua kali batas atas kisaran normal, namun demikian gejala ini dapat terdeteksi dengan kadar bilirubin yang lebih rendah pada pasien yang kulitnya putih dan menderita anemia berat. Sebaliknya gejala ikterus sering tidak terlihat jelas pada orang yang kulitnya gelap atau yang menderita edema. Jaringan sclera kaya dengan elastin yang memiliki afinitas yang tinggi terhadap bilirubin, sehingga ikterus pada sclera biasanya merupakan tanda yang lebih sensitif untuk menunjukkan hiperbilirubinemia daripada ikterus yang menyeluruh. Tanda dini yang serupa untuk hiperbilirubinemia adalah warna urin yang gelap, yang terjadi sebagai akibat ekskresi bilirubin lewat ginjal dalam bilirubin glukuronid. Pada ikterus yang mencolok, kulit dapat berwarna kehijauan karena oksidasi sebagian bilirubin yang beredar menjadi biliverdin. Efek ini sering terjdi pada kondisi hiperbilirubinemia terkonjugasi berlangsung lama atau berat seperti sirosis. Penyebab lain kulit yang berwarna kuning termasuk karotenemia, biasanya berkembang sebagai akibat hasil penelanan dan absorbsi sejumlah besar karoten atau yang terkait, komponen berpigmen. Selain hiperbilirubinemia, bagaimanapun, karotenemia tidak menyebabkan ikterus sklera. Jaundis biasanya terlihat pada penyakit liver seperti hepatitis atau kanker liver. Juga dapat menjadi indikator adanya obtruksi saluran biliary, contohnya oleh batu empedu atau kanker pankreas, juga kadang terjadi saat kelahiran (kongenital). Tipe jaundis Ketika diketahui adanya proses patologis yang mempengaruhi fungsi metabolism dan ekskresi normal bilirubin, maka jaundis mungkin terjadi. Jaundis diklasifikasikan menjadi tiga kategori , tergantung dimana bagian dari mekanisme fisiologis yang dipengaruhi oleh patologi tersebut. Kategori tersebut adalah :

Kategori Pre hepatic Hepatik Post hepatic

Definisi Patologis terjadi sebelum di liver Patologis berada di liver Patologis terletak setelah konjugasi bilirubin di liver

Pre hepatik Jaundis pre hepatic disebabkan oleh apapun yang menyebabkan meningkatnya jumlah hemolisis (kerusakan sel darah merah). Di Negara tropis, malaria dapat menjadi penyebab jaundis. Suatu kelainan genetic, seperti sickle cell anemia, spherositosis, thalasemia dan defisiense glucose 6-phosphate dehydrogenase dapat memacu peningkatan lisis sel darah merah dan juga jaundis hemolitik. Selain itu, penyakit ginjal, seperti sindrom uremik hemolitik, juga dapat menyebabkan kolorasi. Kelainan metabolism bilirubin juga dapat menunjukkan suatu jaundis, seperti pada Gilbert sindrom (suatu kelainan genetic dari metabolism bilirubin yang dapat menghasilkan jaundis ringan, dimana ditemukan pada sekitar 5% populasi) dan crigler-Najjar sindrome. Pada jaundis sekunder dari hemolisis, peningkatan produksi bilirubin, meningkatkan peningkatan produksi urin-bilirubin. Bilirubin biasanya tidak ditemukan pada urin karena bilirubin tidak terkonjugasi tidak terlarut dalam air, jadi kombinasi dari peningkatan urin-urobilinogen dengan tidak ada bilirubin dalam urin adalah pengaruh dari jaundis hemolitik. Tanda secara laboratorium meliputi : Urin : tidak tampak ada bilirubin, urobilinogen > 2 unit ( hemolitik anemia menyebabkan peningkatan metabolism heme) Serum : meningkatkan bilirubin tidak terkonjugasi Kernikterus dihubungkan dengan peningkatan bilirubin tidak terkonjugasi Jaundis hepatoseluler dapat disebabkan oleh hepatitis akut, hepatotoksik, dan penyakit liver alkoholik. Nekrosis sel menurunkan kemampuan liver untuk metabolisme dan ekskresi bilirubin menyebabkan pembentukan bilirubin tidak terkonjugasi didalam darah. Penyebab lain termasuk sirosis biliari primer merangsang peningkatan bilirubin konjugasi plasma karena menurunnya kemampuan ekskresi bilirubin konjugasi kedalam empedu. Darah mengandung peningkatan jumlah abnormal dari bilirubin konjugasi dan garam empedu yang diekskresi di urin. Jaundis terlihat saat kelahiran, dikenal sebagai jaundis neonatal, yang biasa saat kelahiran kemampuan hepar untuk konjugasi dan ekskresi

Hepatoseluler

bilirubin belum sepenuhnya matur sampai sekitar umur tiga minggu. Penyakit tikus (leptospirosis juga dapat menyebabkan jaundis hepatic. Pada jaundis hepatik, terdapat variasi kholestasis. Penemuan laborotium tergantung dari sebab jaundis. Urin : terdapat bilirubin terkonjugasi, urobilirubin > 2 unit tapi dapat berubah (kecuali pada anakanak) Kernikterus adalah suatu kondisi yang berhubungan dengan peningkatan bilirubin terkonjugasi. Plasma protein menunjukkan perubahan karakter Jumlah Plasma albumin rendah tapi plasma globulin meningkat untuk meningkatkan pembentukan antibody. Post Hepatik Post hepatik jaundis, juga disebut obstruksi jaundis, disebabkan oleh peenyumbatan drainase empedu pada sistem biliary. Penyebab utamanya adalah batu empedu pada saluran empedu, dan kanker pankreas di kepala dari pankreas. Juga, suatu grup parasit yang diketahui sebagai liver flukes dapat hidup di saluran empedu, menyebabkan jaundis obstruksi. Penyebab lain meliputi penyempitan saliran empedu, atresia biliari, cholangiocarcinoma, pancreatitis, dan pseudocyst pankreatis. Penyebab yang jarang dari obstruksi jaundis adalah sindrom Mirizzis. Pada obstruksi lengkap dari saluran empedu, tidak ditemukan adanya bilirubin pada urin, sejak bilirubin tidak memiliki akses ke intestinal dan diintestinal inilah bilirubin diubah menjadi urobilinogen untuk kemudian dilepaskan kedalam sirkulasi besar. Pada kasus ini, kehadiran bilirubin (konjugasi) pada urin tanpa urin-urobilinogen menunjukkan adanya jaundis obstruksi, baik intrahepatik atau post hepatic. Adanya feses yang berwarna pucat dan urin yeng berwarna gelap mengarah kepada suatu obtruksi atau post hepatic menyebabkan feses normal yang memperoleh warna dari pigmen empedu. Walaupun begitu, meskipun feses pucat dan urin gelap adalah gambaran pada obstruksi biliari, tapi juga dapat terjadi pada banyak penyakit intra hepatic dan oleh karena itu tidak bukan suatu gambaran klinis yang terpercaya untuk membedakan obstruksi dari hepar penyebab jaundis. Pasien juga dapat menunjukkan peningkatan serum kolesterol, dan biasanya ada keluhan gatal atau pruritus parah karena deposisi dari garam empedu. Tidak ada tes tunggal dapat membedakan antara variasi klasifikasi jaundis. Kombinasi dari tes fungsi liver penting untuk meninggalkan suatu diagnose. Tabel tes diagnostik Tes fungsi Total bilirubin Bilirubin Konjugasi Bilirubin tidak terkonjugasi Urobilinogen Jaundis Pre hepatik Normal/meningkat Normal Normal/meningkat Normal/meningkat Jaundis hepatic Meningkat Meningkat Meningkat Meningkat Jaundis Post Hepatik Meningkat Normal Menurun/negatif

Warna urin level Alkaline fosfat level Alanine tranferase dan aspartat transferase bilirubin konjugasi di urin

Normal Normal Normal Tidak tampak

Gelap (urobilinogen+ bilirubin konjugasi) Meningkat Meningkat tampak

Gelap (bilirubin konjugasi)

Pathophysiology In order to understand how jaundice results, the pathological processes that cause jaundice to take their effect must be understood. Jaundice itself is not a disease, but rather a sign of one of many possible underlying pathological processes that occur at some point along the normal physiological pathway of the metabolism of bilirubin. When red blood cells have completed their life span of approximately 120 days, or when they are damaged, their membranes become fragile and prone to rupture. As each red blood cell traverses through the reticuloendothelial system, its cell membrane ruptures when its membrane is fragile enough to allow this. Cellular contents, including hemoglobin, are subsequently released into the blood. The hemoglobin is phagocytosed by macrophages, and split into its heme and globin portions. The globin portion, a protein, is degraded into amino acids and plays no role in jaundice. Two reactions then take place with the heme molecule. The first oxidation reaction is catalyzed by the microsomal enzyme heme oxygenase and results in biliverdin (green color pigment), iron and carbon monoxide. The next step is the reduction of biliverdin to a yellow color tetrapyrol pigment called bilirubin by cytosolic enzyme biliverdin reductase. This bilirubin is "unconjugated," "free" or "indirect" bilirubin. Approximately 4 mg of bilirubin per kg of blood is produced each day.[10] The majority of this bilirubin comes from the breakdown of heme from expired red blood cells in the process just described. However approximately 20 percent comes from other heme sources, including ineffective erythropoiesis, and the breakdown of other heme-containing proteins, such as muscle myoglobin and cytochromes.[10] [edit] Hepatic events

The unconjugated bilirubin then travels to the liver through the bloodstream. Because this bilirubin is not soluble, however, it is transported through the blood bound to serum albumin. Once it arrives at the liver, it is conjugated with glucuronic acid (to form bilirubin diglucuronide, or just "conjugated bilirubin") to become more water soluble. The reaction is catalyzed by the enzyme UDP-glucuronyl transferase. This conjugated bilirubin is excreted from the liver into the biliary and cystic ducts as part of bile. Intestinal bacteria convert the bilirubin into urobilinogen. From here the urobilinogen can take two pathways. It can either be further converted into stercobilinogen, which is then oxidized to stercobilin and passed out in the feces, or it can be reabsorbed by the intestinal cells, transported in the blood to the kidneys, and passed out in the urine as the oxidised product urobilin. Stercobilin and urobilin are the products responsible for the coloration of feces and urine, respectively. [edit] Complications Complications of jaundice include sepsis especially cholangitis, biliary cirrhosis, pancreatitis, coagulopathy, renal and liver failure. Other complications are related to the underlying disease and the procedures employed in the diagnosis and management of individual diseases. Cholangitis especially the suppurative type (Charcots triad or Raynauds pentad) is usually secondary to choledocholithiasis. It may also complicate procedures like ERCP. Treatment should include correction of coagulopathy, fluid/electrolyte anomaly, antibiotics and biliary drainage with ERCP where available or trans-hepatic drainage or surgery.

A 4-year-old boy with icteric (jaundiced) sclera which later proved to be a manifestation of hemolytic anemia due to G6PD deficiency following fava bean consumption.

Produksi dan Metabolisme Bilirubin Konsentrasi bilirubin serum yang normal berkisar antara 5 hingga 17 mol/L (0,3 hingga 1,0mg/dL). Lebih dari 90 % bilirubin serum pada individu normal terdapat dalam bentuk tidak terkonjugasi, yaitu suatu molekul serum nonpolar yang bersirkulasi sebagai kompleks terikat albumin. Sisanya terkonjugasi pada gugus polar (terutama glukuronid) yang membuatnya terlarut dalam air dan dengan demikian dapat disaring serta diekskresikan oleh ginjal. Kurang lebih 80% bilirubin yang beredar berasal dari sel darah merah yang sudah tua. Setelah eritrosit dalam sirkulasi darah mencapai akhir rentangan usianya yang normal yaitu kurang lebih 120 hari, sel-sel tersebut akan dihancurkan oleh sel retikuloendotelian. Oksidasi sebagian heme yang berdisosiasi dari hemoglobin dalam sel-sel ini akan menghasilkan biliverdin yang selanjutnya akan dimetabolis menjadi bilirubin. Kurang lebih 15 hingga 20 bilirubin yang beredar berasal dari sumber lain selain sel darah merah yang tua. Sumber bilirubin yang kedua adalah proses eritropoisis inefektif yang terjadi akibat penghancuran sel-sel eritroid yang sedang dalam tahap pematangan dalam sumsum tulang. Bagian yang lebih kecil dari bilirubin yang beredar berasal dari metabolisme protein yang mengandung heme lain, terutama sitokrom hepatic, mioglobin otot dan enzim yang mengandung heme dengan distribusi luas. Bilirubin tidak terkonjugasi yang dibebaskan kedalam plasma akan terikat erat tetapi secara nonkovalen dengan albumin. Anion organic tertentu, seperti sulfonamide dan salisilat, bersaing dengan bilirubin untuk mendapatkan tempat pengikatan pada albumin sehingga memungkinkan pigmen yang dilepaskan itu memasuki jaringan seperti sistem saraf pusat. Fenomena ini menjelaskan efek neurotoksik

yang ditimbulkan oleh hiperbilirubinemia neonatal. Bilirubin terkonjugasi terikat pada albumin dalam dua bentuk, yaitu reversible dan irreversible. Ikatan nonkovalen yang reversible serupa dengan ikatan pada bilirubin tidak terkonjugasi, kendati kompleks ini tidak begitu stabil. Kalu terdapat dalam serum dalam periode waktu yang lama (misalnya pada keadaan kolestatis, obstruksi bilier yang lama atau pada hepatitis kronik aktif), bilirubin terkonjugasi dapat membentuk komplek kovalen yang irreversible dengan albumin (bilirubin delta atau biliprotein). Karena ireversibilitas ikatan tersebut, kompleks ini tidak diekskresi oleh ginjal. Bilirubin-albumin terkonjugasi ini memiliki waktu paruh albumin (15-20 hari) dan dengan demikian dapat terdeteksi dalam serum sampai beberapa minggu setelah obstruksi bilier teratasi atau selama kesembuhan dari penyakit hepatoseluler. Bilirubin ada dalam cairan tubuh (cairan serebrospinal, efusi sendi, asites, efusi pleura, kista, dll) dalam proporsi sesuai kandungan albuminnya dan tidak ada pada sekresi sesungguhnya, seperti air mata saliva, pancreas. Gambaran ikterus juga dipengaruhi oleh aliran darah dan edema, dengan ekstremitas yang mengalami paralisis dan area edematosa yang cenderung tidak berwarna. Metabolisme bilirubin dalam hepar Hepar mempunyai peranan sentral dalam metabolisme pigmen empedu. Proses ini dapat dibagi menjadi tiga fase : a. Uptake hepatik. Bilirubin tidak terkonjugasi yang terikat pada albumin akan dibawa kedalam sel hepar tempat kompleks tersebut berdisosiasi dan bilirubin nonpolar memasuki hepatosit melalui difusi atau transpor memintasi membrane plasma. Proses ambilan dan penyimpanan bilirubin pada selanjutnya dalam hepatosit meliputi pengikatan bilirubin pada protein pengikat anion sitoplasmik, khususnya ligandin (glutation-S-tranferase B) yang mencegah aliran bilirubin kembali ke dalam plasma. b. Konjugasi. Bilirubin tidak terkonjugasi merupakan bilirubin yang tidak larut dalam air kecuali bila jenis bilirubin terikat sebagai kompleks dengan molekul amfimatik seperti albumin. Karena albumin tidak terdapat dalam empedu, bilirubin harus dikonversikan menjadi derivate yang larut air sebelum diekskresikan oleh sistem bilier. Proses ini terutama dilaksanakan oleh konjugasi bilirubin pada asam glukuronat hingga terbentuk bilirubin reaksi dua tahap. c. Ekskresi. Pada keadaan normal, hanya bilirubin terkonjugasi yang dapat diekskresikan kedalam empedu. Meskipun keseluruhan proses belum diketahui dipahami dengan jelas, ekskresi bilirubin tampaknya merupakan proses dependen-energi yang terbatas pada membrane kanalikularis. Ekskresi merupakan tahapan yang membatasi kecepatan metabolisme pigmen ini didalam hepar. Gangguan ekskresi menyebabkan penurunan konsentrasi bilirubin dalam asam empedu dan regurgitasi glukuronat. Reaksi konjugasi terjadi dalam dalam terikulum endoplasmic hepatosit dan dikatalis oleh enzim bilirubin glukuronosil tranferase dalam

bilirubin terkonjugasi yang terjadi secara bersamaan lewat membrane sinusoid hepatosit ke dalam aliran darah. Fase intestinal metabolisme bilirubin Setelah diekskresikan kedalam empedu, bilirubin terkonjugasi akan diangkut lewat saluran bilier kedalam duodenum. Bilirubin terkonjugasi tidak diabsorbsi kembali oleh mukosa usus. Jenis bilirubin ini akan diekskresikan tanpa perubahan ke dalam tinja atau dimetabolisme oleh bakteri ileum dan kolon menjadi urobilinogen serta produk lain yang berhubungan. Urobilinogen dapat diserap kembali dari usus halus serta kolon dan memasuki sirkulasi portal. Sebagian ke dalam empedu, dan sisanya akan memintas hepar dan diekskresikan oleh ginjal. Dalam kondisi normal, ekskresi urobilinogen tiap hari dalam urin tidak melebihi 4 mg. Kalau ambilan hepatic dan ekskresi urobilinogen terganggu (misalnya pada penyakit hepatoseluler) atau produksi bilirubin mengalami peningkatan yang sangat besar (misalnya pada hemolisis), ekskresi urobilinogen tiap hari ke dalam air seni dapat meningkat secara bermakna. Berbeda dengan keadaan tersebut, kolestasis atau obstruksi bilier ektrahepatik akan mengganggu fase intestinal metabolisme bilirubin dan menimbulkan penurunan secara nyata produksi serta ekskresi urobilinogen ke dalam urin. Dengan demikian, pengukuran kadar urobilinogen dalam urin dapat dijadikan alat yang berguna untuk membedakan keadaan yang mungkin merupakan penyebab hiperbilirubinemia. Ekskresi bilirubin lewat ginjal Urin dalam keadaan normal tidak mengandung bilirubin yang terdeteksi lewat pengukuran kadarnya yang biasa dilakukan didalam klinik, kendati jumlah yang sangat kecil dapat dideteksi melalui prosedur spektrofotometrik yang sensitif. Bilirubin tidak terkonjugasi yang terikat erat dalam albumin tidaka akan tersaring oleh glomerulus ginjal. Karena tidak terdapat proses sekresi bilirubin dalam tubulus renal, bilirubin tidak terkonjugasi tidak diekskresikan kedalam urin. Berbeda dengan hal itu, bilirubin konjugasi merupakan molekul polar yang berikatan kurang erat dengan albumin. Fraksi bilirubin dengan jumlah yang signifikan akan beredar dalam bentuk tidak terikat, kemudian disaring oleg glomerulus renal dan muncul didalam urin. Adanya bilirubin dalam urin merupakan bukti hiperbilirubinemia terkonjugasi dan dapat dijadikan sarana yang berguna untuk pembedaan secara dini dalam mengevaluasi gejala ikterus. Garam empedu akan meningkatkan filtrasi bilirubin konjugasi, dan pada keadaan yang berkaitan dengan peningkatan garam empedu yang beredar (misalnya kolekstasis, obstruksi bilier ektrahepatik), ekskresi bilirubin lewat ginjal memperlihatkan kenaikan yang bermakna. Fenomena ini dapat menjelaskan hasil pengamatan yang memperlihatkan bahwa bilirubin terkonjugasi dalam serum cenderung memuncak hingga level dibawah 510 hingga 860 mol/L (30 hingga 40 mg/dL) pada pasien dengan obstruksi saluran empedu, dan dapat lebih tinggi lagi pada pasien dengan cedera hepatoseluler yang berat. Konsekuensi Pafosiologik hiperbilirubinemia

Pada kebanyakan kasus hiperbilirubinemia sendiri mempunyai sedikit efek patofisiologik. Tidak seperti garam empedu yang beredar, dengan kadar meningkat pada kolestatis dan obstruksi biliaris, bilirubin tidak mengumpul dalam jaringan kutaneus dan tidak menimbulkan pruritus. Namun, bilirubin plasma tidak terkonjugasi yang tidak berikatan dengan albumin dapat melewati barier darah otak. Pada kondisi seperti ikterus neonatus atau sindroma Crigler Najjar tipe I atau II, konsentrasi bilirubin tidak terkonjugasi sangat tinggi dapat menumpuk (>340 mol/L atau >20mg/dL), dan dapat menyebabkan difusi bilirubin kedalam sistem saraf pusat dapat menyebakan ensefalopati (kernikterus) dan gangguan permanen fungsi saraf. Resiko kernikterus ditingkatkan oleh kondisi yang menyebabkan kadar bilirubin tidak terkonjugasi (yang tidak berikatan) yang beredar meningkat, seperti hemolisis, hipoalbuminemia, asidosis dan peningkatan kadar komponen yang lengkap untuk pengikatan albumin seperti asam lemak bebas dan obat-obat. Konsentrasi bilirubin tidak terkonjugasi yang beredar dapat diturunkan dengan menghilangkan faktor konstribusinya dan dengan memudahkan ekskresi biliaris bilirubin tidak terkonjugasi. Pemaparan terhadap sinar biru menyebabkan perubahan konformasi pada bilirubin tidak terkonjugasi, menyebabkan bilirubin lebih polar dan larut dalam air. Fotoisomer dikumpulkan dan diekskresikan oleh hati dan ginjal, tanpa diperlukan untuk konjugasi normal. Pengobatan intens dengan cahaya biru dapat memberikan isomerisasi bilirubin tidak terkonjugasi yang beredar cukup melalui kulit untuk menghindari kernikterus pada pasien dengan ikterus nenonatal. Evaluasi Ikterus Langkah pertama evaluasi ikterus adalah memikirkan apakah hiperbilirubinemia disebabkan oleh hemolisis atau penyakit hepatobiliaris. Perbedaan ini paling mudah dilengkapi dengan mengukur fraksi bilirubin direk dan indirek. Hiperbilirubinemia tidak terkonjugasi yang utama menunjukkan adanya gangguan hemolitik akibat penghancuran sel darah merah intravascular terakselerasi atau resorpsi hematom yang besar. Pengecualian terhadap keadaan ini adalah sindroma gilbert, dam keadaan lain yang jarang terjadi yaitu pada gangguan herediter glukuronosil transferase dan gagal hepar stadium akhir. Ikterus yang disertai dengan hiperbilirubinemia terkonjugasi primer (>50 %) diakibatkan oleh satu dari tiga kelompok gangguan, termasuk penyakit hepatoseluler, obstruksi biliaris intrahepatik (kolestasis) dan obstruksi biliaris ekstrahepatik. Tujuan awal adalah penentuan kategori mana dari penyakit yang menjelaskan ikterus pasien. Pusat dari penentuan ini adalah evaluasi klinis yang cermat, yang termasuk riwayat, pemeriksaan fisis, tes fungsi hati dasar dan hitung darah lengkap. Dengan menggunakan alat yang sederhana dokter yang berpengalaman dapat menentukan semua sifat ikterus pada kebanyakan kasus. Lebih penting lagi, hasil evaluasi klinis mengarahkan dokter pada kemajuan logis mengenai uji pencitraan, tes serologi dan evaluasi patologik. Evaluasi klinis awal harus terfokus pada gambaran penyakit pasien yang membedakan antara penyakit hepatoseluler, obstruksi biliaris intrahepatik (kolestasis) dan obstruksi biliaris ektrahepatik.

Riwayat penyakit Anamnese yang dibuat juga harus berisi lamanya gejala berlangsung, ada dan sifat nyeri abdomen, demam atau gejala peradangan lainnya, perubahan selera makan, berat badan, dan kebiasaan buang air besar. Perhatikan juga adanya riwayat tranfusi darah, penggunaan obat-obat intravena, hubungan seksual dengan pasangan yang berganti-ganti, dan penggunaan alcohol. Riwayat pengobatan juga harus dicemati, obat-obat tertentu yang dapat menyebabkan kolestasis, seperti anabolic steroid dan klorpromazin, maupun nekrosis sel hati, seperti asetaminofen atau isoniazid. Riwayat atralgia merujuk pada hepatitis virus akut. Penyakit virus juga harus diperhatikan pada pasien yang pernah bepergian ke Negara berkembang endemic hepatitis E yang ditularkan secara enteral atau Negara Asia timur yang penyebaran hepatitis B dan C secara parenteral luas. Pruritus seringkali dikaitkan dengan kolestasis kronik berasal dari obstruksi ektrahepatik maupun penyakit kolestatik hati seperti kolangitis sklerosing atau sirosis kandung emepedu primer. Sebaliknya tinja yang akolik lebih sering terjadi pada pasien obstruksi kandung empedu ektrahepatik akibat tumor, koledokolitiasis, atau secara sekunder akibat kelainan kandung empedu congenital seperti peradangan kista koledukus. Adanya tinja akolik dan heme positif merujuk kearah tumor traktus biliaris distal seperti ampula, periampula dan kolangiokarsinoma. Gabungan ini juga terdapat pada pasien karsinoma pancreas yang menyebar ke traktus biliaris atau duodenum. Ikterus dalam kaitannya dengan operasi kandung empedu dimasa lalu, mengarahkan pada batu yang kambuh atau masih tersisa, struktur biliaris atau obstruksi berulang akibat tumor yang membesar. Akhirnya, keadaan yang telah ada sebelumnya atau yang mendasari terjadinya penyakit hepatobiliar harus dihilangkan. Misalnya, penyakit radang usus, terutama colitis ulseratif, berkaitan dengan kolegitis sklerotikan. Kehamilan merupakan faktor predisposisi kolestasis, steatosis, dan gagal hati akut. Gagal jantung kanan dapat mengakibatkan kongesti hepatic dan kolestasis, sepsis dapat menyebabkan gangguan transport bilirubin tertentu atau kolestasis intrahepatik luas. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik juga penting untuk mengarahkan evaluasi selanjutnya. Ekskoriasi menunjukkan adanya kolestasis lama atau obstruksi bilier berat, dan ikterik yang berwarna kehijauan mengarahkan pada penyakit hati tertentu yang berat atau kronik, seperti sirosis biliaris, kolangitis sklerotikan, hepatitis kronis berat atau obstruksi akibat keganasan yang lama. Demam dan nyeri diepigastrium atau kuadran atas kanan seringkali berkaitan dengan koledokolitiasis dan kolangitis atau kolesistisis. Sebaliknya, obstruksi biliaris akibat keganasan menampakkan ikterik yang tidak sakit. Hati yang membesar dan lunak mengarahkan pada peradangan hati akut atau tumor hati yang cepat membesar, sedangkan kandung empedu yang teraba merujuk pada obstruksi biliaris akibat tumor ganas. Adanya splenomegali dapat merupakan petunjuk adanya hipertensi portal dari hepatitis kronik aktif, alkoholik berat atau hepatitis virus akut atau sirosis. Sirosis juga berkaitan dengan keadaan hiperestrogen yang memberikan gejala

ginekomastia, atrofi testis, angioma laba. Atrofi testis dapat nyata pada sirosis akibat penyakit hati alcohol atau hemokromatosis. Eritema Palmaris, telangiektasia wajah, dan kontraktur dupuytren juga dihubungkan dengan sirosis, terutama akibat mengkonsumsi alcohol secara kronik. Pengurusan atau limfadenopati merujuk pada keganasan, bila ada splenomegali, tanda-tanda ini mengarah pada tumor pancreas yang menyumbat pembuluh darah atau limfoma yang metastase. Pada pasien dengan riwayat yang mengarah pada adanya keganasan, perhatikan terutama pada temuan yang menyokong tumor primer, yaitu tinja heme positif, massa pada payudara atau abdomen, benjolan tiroid, dan limfadenopati supraklavikuler. Temuan fisis yang dikaitkan dengan penyakit hati spesifik adalah pelebaran pembuluh darah leher dan refluk hepatojuguler (gagal jantung kanan), xantoma (sirosis biliaris primer) dan cincin kayser Fleischer (penyakit Wilson). Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium awal harus ditujukan pada pembagian bilirubin serum. Bila terjadi hiperbilirubinemia yang didominasi oleh bilirubin tak terkonjugasi (indirek), maka pikirkanlah gangguan hemolisis, seperti autoimun atau anemia hemolitik mikroangiopati, kegagalan sumsum tulang atau resorbsi hematom yang besar. Penyebab paling sering peningkatan bilirubin tak terkonjugasi adalah sindroma Gilbert, suatu keadaan yang diturunkan akibat defisiensi ringan glukuronil tranferase hepar. Penderita sindrom Gilbert mengalami berbagai peningkatan bilirubin tak terkonjugasi didalam sirkulasi, terutama berhubungan dengan stress fisi, demam, infeksi atau bedah yang sedang berlangsung, puasa, atau peminum alcohol berat. Kelainan metabolisme ringan ini tidak mengeluarkan gejala selain ikterik, dan tidak berkaitan dengan kelainan enzim hati atau pengaruh jangka panjang lainnya. Hiperbilirubinemia terkonjugasi (direk) biasanya berasal dari gangguan sel hepar atau penyakit kolestatik hati, atau obstruksi bilier ektrahepatik. Karena kerja glukuronil tranferase hati kebanyakan normal, pembentukan bilirubin glukuronida yang adekuat dapat terjadi bersamaan dengan penyakit hati berat. Pada pasien hiperbilirubinemia terkonjugasi primer, adanya dan sifat enzim hati abnormal merupakan petunjuk penting mengenai sifat proses yang sedang berlangsung. Hiperbilirubinemia terkonjugasi tanpa kelainan enzim hati jarang terjadi , tetapi dapat dijumpai pada kehamilan, sepsis atau setelah operasi. Naiknya bilirubin terkonjugasi saja merupakan manifestasi utama dua kelainan yang diturunkan yaitu sindroma Rotor dan Dublin Johnson, dan dapat juga dijumpai pada pasien kolestasis intrahepatik benigna yang kambuh. Peningkatan aminotranferase yang tidak sebanding dengan enzim hati lainnya merujuk pada kerusakan sel hati, terutama hepatitis toksik, virus, atau iskemia. Pertimbangan etiologi pada kolekstasis Setelah ikterus dikenali secara kimia atau klinis, kita harus menentukan apakah keadaan ini terutama disebabkan oleh hiperbilirubinemia terkonjugasi ataukah tidak terkonjugasi. Tanpa adanya pengukuran kimiawi yang tersedia, cara pendekatan yang sederhana adalah dengan menentukan apakah

terdapat bilirubin didalam urin. Tidak adanya bilirubin dalam urin menunjukkan hiperbilirubinemia tidak terkonjugasi karena pigmen ini tidak akan tersaring oleh glomerulus renal. Sebaliknya, keberadaan bilirubin dalam urin menunjukkan hiperbilirubinemia terkonjugasi. Berdasarkan gangguan metabolisme bilirubin yang mendasari, ikterus dapat diklasifikasikan menjadi : 1. Ikterus dengan dominan bilirubin tidak terkonjugasi a. Overproduksi bilirubin. Peningkatan jumlah hemoglobin yang dilepas dari sel darah merah yang sudah tua atau yang mengalami hemolisis akan menimbulkan peningkatan produksi bilirubin . Penghancuran eritrosit yang menimbulkan hiperbilirubinemia paling sering terjadi akibat hemolisis intravaskuler (misalnya yang berkaitan dengan kelainan autoimun, mikroangiopati atau hemoglobinopati) atau akibat resorpsi hematom yang besar. Produksi bilirubin yang berlebihan dicerminkan dalam bentuk peningkatan kadar bilirubin yang mencapai 51 hingga 68 mol/L (3 hingga 4 mg/dL) dengan dominasi oleh bilirubin tidak terkonjugasi. b. Gangguan ambilan bilirubin oleh hepar Ambilan bilirubin oleh hepatosit memerlukan disosiasi molekul pigmen nonpolar dari albumin, transportasi memintasi membrane sel, dan pengikatan pada ligandin. c. 2. Ikterus dengan dominan bilirubin terkonjugasi

[edit] Diagnostic approach

Biliary tract dilation due to obstruction as seen on CAT scan

Biliary tract dilation due to obstruction Most patients presenting with jaundice will have various predictable patterns of liver panel abnormalities, though significant variation does exist. The typical liver panel will include blood levels of enzymes found primarily from the liver, such as the aminotransferases (ALT, AST), and alkaline phosphatase (ALP); bilirubin (which causes the jaundice); and protein levels, specifically, total protein and albumin. Other primary lab tests for liver function include GGT and prothrombin time (PT). Some bone and heart disorders can lead to an increase in ALP and the aminotransferases, so the first step in differentiating these from liver problems is to compare the levels of GGT, which will only be elevated in liver-specific conditions. The second step is distinguishing from biliary (cholestatic) or liver (hepatic) causes of jaundice and altered lab results. The former typically indicates a surgical response, while the latter typically leans toward a medical response. ALP and GGT levels will typically rise with one pattern while AST and ALT rise in a separate pattern. If the ALP (1045 IU/L) and GGT (1885) levels rise proportionately about as high as the AST (1238 IU/L) and ALT (1045 IU/L) levels, this indicates a cholestatic problem. On the other hand, if the AST and ALT rise is significantly higher than the ALP and GGT rise, this indicates an hepatic problem. Finally, distinguishing between hepatic causes of jaundice, comparing levels of AST and ALT can prove useful. AST levels will typically be higher than ALT. This remains the case in most hepatic disorders except for hepatitis (viral or hepatotoxic). Alcoholic liver damage may see fairly normal ALT levels, with AST 10x higher than ALT. On the other hand, if ALT is higher than AST, this is indicative of hepatitis. Levels of ALT and AST are not well correlated to the extent of liver damage, although rapid drops in these levels from very high levels can indicate severe necrosis. Low levels of albumin tend to indicate a chronic condition, while it is normal in hepatitis and cholestasis. Lab results for liver panels are frequently compared by the magnitude of their differences, not the pure number, as well as by their ratios. The AST:ALT ratio can be a good indicator of whether the disorder is alcoholic liver damage (10), some other form of liver damage (above 1), or hepatitis (less than 1).

Bilirubin levels greater than 10x normal could indicate neoplastic or intrahepatic cholestasis. Levels lower than this tend to indicate hepatocellular causes. AST levels greater than 15x tends to indicate acute hepatocellular damage. Less than this tend to indicate obstructive causes. ALP levels greater than 5x normal tend to indicate obstruction, while levels greater than 10x normal can indicate drug (toxic) induced cholestatic hepatitis or Cytomegalovirus. Both of these conditions can also have ALT and AST greater than 20 normal. GGT levels greater than 10x normal typically indicate cholestasis. Levels 510 tend to indicate viral hepatitis. Levels less than 5 normal tend to indicate drug toxicity. Acute hepatitis will typically have ALT and AST levels rising 2030 normal (above 1000), and may remain significantly elevated for several weeks. Acetaminophen toxicity can result in ALT and AST levels greater than 50x normal.