Definicin Enfermedadinfecciosa, aguday autolimitada, que se produce por reactivacin del virus de varicela y zoster (varicela-zosfer),caracteizada por aparicin

sbita de una afeccin de piel y nervios perifricos que sigue un trayecto nervioso; suele ser intercostal.Se manifiesta por hioerestesia de -. dolor. con apancin subsecuente vesculasen sogrupos sobre una baseeritemafn.aidesaparcen las. y en adultos y ancianosdejan una neuritis pos-

fectos congnitos en esos nios. Despus de exposicin a pacientescon herpes zoster o varicela, las personasno inmunes pueden presentar esta ltima, pero no herpes zoster.

Cuadro clnico Es un padecimiento eue s3E!: (dermatoma),y exiepciotfirrEuanJs-sol.oseemento nalmente a dos; es muy frecuente en las &naMelprte media del trax,y en las lumbares srrperiores

@,

hrio seat r"Elil"*FipeiesRl-

dolor o ardor en la travectoria de un nervio sensonal@-a-qgnudo intercostal (53Vo);dos a cuatro trlp@e aparecende modo repentino las lesiodas despus, Afecta a todas las razas, nes cutneas,que casi nunca rebasanla mitad del Datos epidemiolgicos con un leve predominio en varones, y es ms fre- cuerpo (fig. 158-1).En 12 a24horas hay pocaso que cuente en adultos de alrededor de 30 aos de edad SE pero tambin se ob- asientan sobre una base eritematosa;casi (6OVo), en anc,i44qsfiSVol. y servaen-ios;se observadurantelos primeros dos agrupann racimos que siguenla misma trayectoria aosde edadpor contagiomaternofetal(2.5Vo).Es que los sntomas(fig. 158-2); pronto muestranumendmico; se presentade manera espordicatodo bilicacin, se desecan o se transforman en-p1$qfus el ao: la frecuencia anual es de 0.74 a 3.4 casos (tresacuatrodas)@ por 1 000 habitantes.En EstadosUnidos se hospi- meliericas(sietea 10 das); puedehaberformacin faliza a 3 000 a 4 000 pacientesal ao, y hay 100 de ampollas,lesionespurpricas, zonasde necrosis a muertes. En sujetos con alteracionesinmunitarias y escras; veces no hay lesionescutneas(lo que y se repite en 1 por ciento. se llama "zoster sin herpes"). se observaen2 a257o, En generalhay adenopata regional importante, como astenla,celalalgra y Ie(VZV), con y slnTgmas-generates Etiopatogenia El virusdevaricela-zoster en varicelapor primoinfec- Dncula.esDeclalmente nlnos. molcula lineal de DNA, causa -@craneal v (rrigmino), y generalizada), herpeszoster(local) cin (enfermedad por poseen circulantes; ello sta en particularlaratllraoftlmica(fig. 158-3);en30Vo en quienes anticuerpos o de equivalea infeccinsecundaria a reactivacin una afecta la rama nasociliar de estaltima, y se acomlatente,sin cambiosgenmi- paa de vesculasen la punta de la nariz (signo de infeccinque permanece (cap.164).No seentienden Hutchinson); adems, conlleva una probabilidad cos,enlos ganglios espinales que Se de 76Vo(frente a 347osi no participa) de complicabien los mecanismos regulanestareactivacin. la del ciones oculares como queratitis (5070) (seudodenpiensa la inmunidad que celularsuprime actividad y conserva latencia,pero una disminucinde drtica, de placa mucosa, estromtica,neuroptica, la YZY, (neoplasias ma- perforacin intersticial y numular), uvetis anterior, con linfocitosT serelaciona reactivacin Al lignas,trasplantes, SIDA, edadavanzada). principio iridociclitis, e incluso panoftalmitis. La afeccin de VII (facial) v VIII (ves y que adenitis vire- -=-i-____=-hay unafasede replicacin produce -los parescraneales inflamatoriaaguday ne- cle-) p mia transitoria, con respuesta , crosis neuronal que dan por resultadola neuralgia que consisteen parlisis de Bell. artralgia temporoy (nerviosensorial); virus esliberado haciala piel y ex- manolDular venrgo. el Con la involucin de las vesculas,queda hipocon perimenta segunda de replicacin, cambios fase una No idnticos los de la varicela. hayre- pigmentacin o hiperpigmentacin, y en nios, dolor a histopatolgicos leve, que desaparece con rapidez, pero que es muy lacincon inmunidad humoral. intenso y persistente en mayores de 40 aos de durante Ia En menores dosaossedebea varicela de de- edad y ancianos(50Vo);son las llamadas "algias segunda mitad del embanzo;no sehan confirmado
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l-lerpes zoster

Captulo158 Gt7

zosterianas", si se presentan en la etapa aguda, o nicamente talco simple. Para las molestias que las neuritis posherpticas,si ocurren cuando han acompaana las lesionescutneasson aconsejables analgsicoscomo el cido acetilsalicflico, 500 mg, las desaparecido lesionesen la piel (10 a75Vo). La evolucin de la dermatosis es aguda o sub- o la combinacin con propoxifeno y cafena (Darse aguda;dura en promedio dos o tres semanas; pre- von) dos a tres veces al da, clonixinato de lisina u sentauna sola vez, pero puede repetirse en sujetos otros. H4y controversia en cuanto a la utilidad de los con alteracionesinmunitarias por leucemia, linfoo en quienes reciben glucocorticoides en la neuritis; durante los primema de Hodgkin, trasplantes, glucocoficoides, citotxicos o radiacion (5Vo).En ros cinco a 10 das es necesario administrar 40 a es tambin es posible que se pre- 60 mg/da duranteocho das,y luego reduccinproestascircunstancias ms. La neuritis puede mesente la forma generalizada, que constituye la dise- gresiva en tres semanas minacin afpica del zoster,o el zostervariceliforme jorar con: carbamazepita,200 mglda en dos a tres (40Vo),con posibilidad de complicacionesoculares dosis divididas; amitriptilina; flufenacina, o solucin coloidal de prtidos de la pepsina(Protamide), o neurolgicas. una ampolleta de 13.6 mg por va intramuscular al Vesculaintraepidrmica da por cinco das. Cuando el dolor es insoportable n@!.histopglgl8lg formada por degeneracinbalonizante que contie- puede recurrirse a bloqueo neural, alcoholizacin ne fibrina, leucocitos, clulas epiteliales y eritroci- del nervio, o incluso cordotoma; tambin se utilitos. Hay clulas gigantes multinucleadas y clulas za ahorala gabapentina300-900 mglda. Se utilizan antivirales como: ribavirina, 400 mg epiteliales con inclusiones intranucleares acidfitres vecesal da por las. En la dermis media y superficial se observan por va oral, y crema al'7.5Vo, infiltrados inflamatoribs perivasculares, periane- seis das; arabinsido de adenina (vidarabina), lO mgkglda por va intravenosa (para adminisxiales y perineurales. trarlo se hospitaliza al paciente, quien recibe una Datos de laboratorio No se requierenexmenes. solucin con 0.5 mg/ml en periodos de 12 horas, Puede resultar til el sitodiagnstico de Tzanck, durante siete das); aciclovir, 800 mg por va oral qr.llmueslra clulas multinucleadas muy grandes, cada cuatro horas (cinco veces al da) durante siete periferia, y c-on a 10 das, o por va intravenosa ante alteraciones ,con citeplasq+codensdo en la inmunitarias,500 mg/m2de superficiecorporal cada cuerpesde.jrcbsio; la imagen es semejant eilel y la varicela. Tambin la microscopia ocho horas por siete a l0 das, o i0 mg/kg en una herpessimple electrnica permite identificar los virus del herpes. hora cadaocho horasdurantesietedas;es discutible Es posible practicar cultivo, estudio serolgico, la utilidad de la crema al 5Vocomo coadyuvante;se directa. llega a combinar aciclovir con prednisona.Recientcnicasmolecularese inmunofluorescencia Son ms tiles esta ltima o las tcnicas de hibri- temente se han utilizado: valaciclovir (ster valina dacin y reaccin en cadena de la polimerasa de aciclovir), 500 a 1 000 mg tres veces al da, por siete a 10 das (se conviefe en aciclovir luego de IPCR). su administracin por va oral, y produce cifras teDiagnstico diferencial Herpes simple (fig. raputicas semejantesa las que se obtienen con-el . 151-3), eritema polimorfo (fig. a0-1), dermatosis aciclovir por va intravenosa,con pocos efectosad(fig. 10-1),prurigo ampollar (fig. versos),y famciclovir (profrmaco de penciclovir), medicamentosas posible que el dolor preeruptivosimule 250 a 500 mg tres veces al da por siete das. Los 16-1). Es infarto de miocardio, pleuritis, colecistitis, apendi- antivirales mencionadosacortanla evolucin y disminuyen el dolor; pueden prescribirseante formas citis u otros cuadrosdolorosos. graves, sobre todo en presenciade alteracionesinTfatamiento En ocasionesno serequiere,princi- munitarias. Se ha usado el factor de transferencia,,perono palmente en nios y jvenes, porque el cuadro desaparece de manera espontnea, sin sntomas siempre est disponible. Son ineficaces la vitamina ulteriores. Si hay infeccin agregadase recomien- B12, emetina, griseofulvina, imipramina, cimetidina y dihidroergotamina.Si hay lesionesocularesha dan antispticosdbiles. En un caso ordinario se administran para alivio de tratarlasel oftalmlogo; se recomiendanmidride los sntomas:fomentos con aguade vegeto (sub- ticos y aciclovir por va oftlmica; hay controveracetatode plomo a partes iguales con agua destila- sia sobre su combinacin con glucocorticoides. da), solucin de Burow (acetatode calcio y sulfato Para tratar la neuritis se ha propuesto la aplicacin de aluminio) o t de manzanllla; despusse aplica de toxina botulnica, cada dos o tres mesespor un

6 3 8 c ap r ulo 58 1 mnimo de tres aospara mantenerel beneficio. Se con alteraencuentran investigacin personas en en cionesinmunitariasla brivudina (bromovinil-desoxirudina) v una vacunacontra la varicela-zoster.

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Fig. 158-1. Herpes zoster costal.

C a p : - c '5 8

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Fig. 158-2. Herpes zoster de extremdades'

Fig. | 58-3. Herpes zoster oftlmico'