Diretrizes para A Vigilância Do Câncer Relacionado Ao Trabalho.

MINISTRIO DA SADE
Instituto Nacional de Cncer Jos de Alencar Gomes da Silva (INCA)
Diretrizes para a vigilncia do cncer relacionado ao trabalho
MINISTRIO DA SADE Instituto Nacional de Cncer Jos Alencar Gomes da Silva (INCA)
Rio de Janeiro - RJ 2012
2012 Instituto Nacional de Cncer Jos Alencar Gomes da Silva/ Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. A reproduo, adaptao, modificao ou utilizao deste contedo, parcial ou integralmente, so expressamente proibidas sem a permisso prvia, por escrito, do INCA e desde que no seja para qualquer fim comercial. Venda proibida. Distribuio gratuita. Esta obra pode ser acessada, na ntegra, na rea Temtica Controle de Cncer da Biblioteca Virtual em Sade - BVS/MS (http://bvsms.saude. gov.br/bvs/controle_cancer) e no Portal do INCA (http://www.inca.gov.br). Tiragem: 5.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes MINISTRIO DA SADE INSTITUTO NACIONAL DE CNCER JOS ALENCAR GOMES DA SILVA (INCA) Coordenao-Geral de Aes Estratgicas Coordenao de Preveno e Vigilncia (Conprev) rea de Vigilncia do Cncer Relacionado ao Trabalho e ao Ambiente Rua Marqus de Pombal, 125/5 andar Centro 20230-240 Rio de Janeiro RJ Tel.: (0xx 21) 3207-5969 E-mail: conprev@inca.gov.br/ voa@inca.gov.br http://www.inca.gov.br Organizao Ftima Sueli Neto Ribeiro Ubirani Barros Otero Equipe de Elaborao No anexo
Edio Coordenao-Geral de Aes Estratgicas Coordenao de Educao (CEDC) Rua Marqus de Pombal, 125/3 andar Centro 20230-240 Rio de Janeiro RJ Tel.: (21) 3207-5500 Superviso Editorial Letcia Casado Edio e Produo Editorial Tas Facina Copidesque Rita Machado Reviso Maria Helena Rossi Oliveira Capa, Projeto Grfico e Diagramao Mariana Fernandes Teles Ilustraes de Capa e Abertura de Captulos lvaro Victorio Ilustraes Internas Mariana Fernandes Teles Normalizao Bibliogrfica e Ficha Catalogrfica Iara Rodrigues de Amorim
Impresso no Brasil / Printed in Brazil Flama I59d Instituto Nacional de Cncer Jos Alencar Gomes da Silva. Coordenao Geral de Aes Estratgicas. Coordenao de Preveno e Vigilncia. rea de Vigilncia do Cncer relacionado ao Trabalho e ao Ambiente. Diretrizes para a vigilncia do cncer relacionado ao trabalho / Instituto Nacional de Cncer Jos Alencar Gomes da Silva, Coordenao Geral de Aes Estratgicas, Coordenao de Preveno e Vigilncia, rea de Vigilncia do Cncer relacionado ao Trabalho e ao Ambiente ; organizadora Ftima Sueli Neto Ribeiro. Rio de Janeiro : Inca, 2012. 187 p. Inclui referncias. ISBN 978-85-7318-197-5 (verso impressa) ISBN 978-85-7318-195-1 (verso eletrnica)
1. Cncer ocupacional. 2. Vigilncia do ambiente de trabalho. 3. Vigilncia em sade do trabalhador. 4. Exposio ocupacional. 5. Carcingenos ambientais. 6. Fatores de risco. 7. Doenas profissionais. I. Ribeiro, Ftima Sueli Neto, org. II. Ttulo. CDD 616.994 Catalogao na fonte Seo de Bibliotecas/ Coordenao de Educao Ttulos para indexao Em ingls: Guidelines for Surveillance in Job Related Cancer Em espanhol: Directrices para la vigilancia del cncer relacionado al trabajo
Agradecimentos
A todos os tcnicos, especialistas, pesquisadores e sindicalistas que contriburam com opinies, comentrios, texto e suporte para a elaborao deste documento. Aos tcnicos Diogo Rebello Simes, Ftima Regina Souza, Flvia Carvalho, Juliana Chrisman, Maria Clara Cmara, Maria Godiva Lima, Marianne Tabalipa, Patrcia Boccolini, Patrcia Vaz, da rea de Vigilncia do Cncer Relacionado ao Trabalho e ao Ambiente, da Coordenao de Preveno e Vigilncia do Instituto Nacional de Cncer Jos Alencar Gomes da Silva (Conprev/INCA), pelas contribuies ao longo de todo o processo. Aos profissionais Cludio Noronha e Eduardo Franco, do INCA, que no s leram todo o livro como deram inestimveis contribuies, bem como ao Dr. Guilherme Franco Netto, Carlos Vaz e Daniela Buosi, do Departamento de Vigilncia em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador do Ministrio da Sade (DSAST/MS), pelo apoio e incentivo.
Sumrio
AGRADECIMENTOS APRESENTAO INTRODUO PARTE I. CNCER E TRABALHO
CAPTULO 1. O CNCER E A RELAO COM O TRABALHO 1.1. Carcinognese 1.2. Carcinogenicidade CAPTULO 2. CNCER E A EXPOSIO OCUPACIONAL 2.1. Toxicologia 2.2. Agentes cancergenos 2.3. Classificao dos agentes ou das substncias CAPTULO 3. TIPOS DE CNCER E A RELAO COM A EXPOSIO OCUPACIONAL 3.1 Pele 3.2 Pulmo 3.3 Mesotelioma de pleura e peritnio 3.4 Bexiga 3.5 Cavidade nasal, sinonasal, nasofaringe, orofaringe, laringe 3.6 Hematolgico 3.7 Estmago e esfago 3.8 Fgado 3.9 Pncreas 3.10 Mama 3.11 Crebro e Sistema Nervoso Central CAPTULO 4. POLTICAS PBLICAS E DIREITO EM CNCER RELACIONADO AO TRABALHO 4.1. Cenrio da situao do cncer no Brasil 4.2. Assistncia ao cncer e a relao com o trabalho 4.3. Rede de Ateno Integral Sade do Trabalhador 4.4. Regulamentao trabalhista 4.5. Possibilidades de dilogo entre as polticas 4.6. Direitos do portador de cncer relacionado ao trabalho
3 13 15 19
21 21 23 27 28 36 40 47 48 49 51 53 54 56 60 61 62 63 66 69 70 76 80 81 84 85
PARTE II. VIGILNCIA DO CNCER RELACIONADO AO TRABALHO

INTRODUO
89
91
CAPTULO 5. VIGILNCIA DOS CASOS COM DIAGNSTICO DE CNCER 5.1. Os registros de cncer 5.2. Vigilncia epidemiolgica no Sistema nico de Sade 5.3. Vigilncia a partir dos dados previdencirios CAPTULO 6. VIGILNCIA DOS TRABALHADORES EXPOSTOS 6.1. Vigilncia com base em monitoramento biolgico 6.2. A vigilncia da exposio a agentes cancergenos no ambiente de trabalho CAPTULO 7. INDICADORES AMBIENTAIS CAPTULO 8. VIGILNCIA A PARTIR DE BASES SECUNDRIAS 8.1. Relao anual de informaes sociais (RAIS) 8.2. Cadastro geral de empregados e desempregados (Caged) 8.3. Cadastro de atividades econmicas: informaes municipais e/ou estaduais CAPTULO 9. VIGILNCIA A PARTIR DA EXPOSIO NOS AMBIENTES DE TRABALHO 9.1. Vigilncia da exposio 9.2. Identificao de processos cancergenos 9.3. Reconhecimento e avaliao de risco nos ambientes de trabalho: inspeo local 9.4. Controle da exposio no ambiente de trabalho CAPTULO 10. LIMITES E POTENCIALIDADE DE ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS
93 93 102 111 113 113 114 117 121 121 122 122 123 125 126 128 129 131
PARTE III. DISCUSSO FINAL REFERNCIAS ANEXOS

ANEXO 1. Cancergenos por categoria e evidncias (forte e suspeito) de carcinogenicidade para humanos ANEXO 2. Principais cancergenos presentes em ambientes de trabalho segundo a classificao de risco pela IARC e ACGIH e o nmero de CAS ANEXO 3. Circunstncias ou atividades ocupacionais reconhecidas como cancergenas pela IARC ANEXO 4. Modelo de inventrio de agentes cancergenos para identificao e localizao geogrfica ANEXO 5. Matriz detalhada de vigilncia dos casos a partir do agente cancergeno ANEXO 6. Roteiro de inspeo sobre o uso seguro de substncia qumica nos ambientes de trabalho ANEXO 7. Estatuto do Homem ANEXO 8. Equipe de elaborao
133 137 157

157 161 169 171 172 173 185 187
Lista de ilustraes
FIGURAS
FIGURA 1. As etapas da carcinognese FIGURA 2. Fases de exposio, toxicocintica, toxicodinmica e efeitos das substncias qumicas no organismo humano FIGURA 3. Etapas, desde a exposio at a doena, destacando os fatores identificveis e as oportunidades de interveno FIGURA 4. Modelo da ficha dos Registros de Cncer de Base Populacional FIGURA 5. Modelo da ficha do Registro Hospitalar de Cncer (frente) FIGURA 6. Modelo da ficha do Registro Hospitalar de Cncer (verso) FIGURA 7. Modelo de ficha de Registro do Histrico Ocupacional FIGURA 8. Modelo da ficha de Registro de Cncer Relacionado ao Trabalho no Sinan (frente) FIGURA 9. Modelo da ficha de Registro de Cncer Relacionado ao Trabalho no Sinan (verso) FIGURA 10. Fluxo de informao para o cncer relacionado ao trabalho FIGURA 11. Modelo de laudo para solicitao/ autorizao de procedimento ambulatorial (APAC/ONCO) FIGURA 12. Modelo de Declarao de bito FIGURA 13. Desfechos dos acidentes de trabalho e correspondncia com os tipos de benefcios da Previdncia Social no Brasil 112 109 110 36 96 98 99 103 105 106 107 35 22
QUADROS
QUADRO 1. Histrico de associao de local primrio do cncer e exposio ocupacional QUADRO 2. Classificao de carcinogenicidade pela GHS QUADRO 3. Tipos de classificao para carcinogenicidade QUADRO 4. Fatores de risco para cncer da pele no melanoma QUADRO 5. Fatores de risco para cncer da pele melanoma QUADRO 6. Fatores de risco para cncer do pulmo QUADRO 7. Fatores de risco para mesotelioma QUADRO 8. Fatores de risco para cncer da bexiga QUADRO 9. Fatores de risco para cncer das cavidades nasais e seios paranasais QUADRO 10. Fatores de risco para cncer da cavidade oral, da faringe e da laringe QUADRO 11. Fatores de risco para leucemias e mielodisplasias QUADRO 12. Fatores de risco para mieloma mltiplo QUADRO 13. Fatores de risco para linfomas no Hodgkin QUADRO 14. Fatores de risco para cncer do estmago e do esfago QUADRO 15. Fatores de risco para cncer do fgado QUADRO 16. Fatores de risco para cncer do pncreas QUADRO 17. Fatores de risco para cncer da mama 27 44 45 49 49 51 53 54 56 56 58 58 60 61 62 63 66
QUADRO 18. Fatores de risco para cncer do crebro QUADRO 19. Estudos nacionais de risco ocupacional para cncer segundo o tipo de anlise de risco e os principais resultados QUADRO 20. Neoplasias relacionadas com o trabalho, segundo agentes etiolgicos ou fatores de risco QUADRO 21. Caractersticas dos registros de cncer QUADRO 22. Inventrio de trabalhadores potencialmente expostos em municpio determinado QUADRO 23. Matriz de exposio ocupacional slica no Brasil QUADRO 24. Fora Motriz QUADRO 25. Presso QUADRO 26. Situao QUADRO 27. Sntese da Matriz FPEEEA das observaes feitas em 22 indstrias do polo gesseiro de Pernambuco, em 2007 QUADRO 28. Atividades econmicas consideradas cancergenas pela Agncia Internacional para Pesquisa do Cncer QUADRO A1. Cancergenos por categoria e evidncias (forte e suspeito) de carcinogenicidade para humanos QUADRO A2. Principais cancergenos presentes em ambientes de trabalho segundo a classificao de risco pela IARC e ACGIH e o nmero de CAS QUADRO A3. Circunstncias ou atividades ocupacionais reconhecidas como cancergenas pela IARC QUADRO A4. Modelo de inventrio de agentes cancergenos para identificao e localizao geogrfica QUADRO A5. Matriz detalhada de vigilncia dos casos a partir do agente cancergeno
67 71 74 94 115 116 118 118 118 119 127 157 161 169 171 172
Lista de siglas e abreviaturas

ACGIH American Conference of Governmental Industrial Hygienists (Conferncia Americana Governamental de Higiene Industrial) ADN cido desoxirribonucleico AICR Associao Internacional de Registros de Cncer AIDS Sndrome da imunodeficincia adquirida AIH Autorizao de internao hospitalar Anvisa Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria APAC Autorizao de procedimentos de alta complexidade BCME Bis (clorometil) ter BPW Sistema de base populacional para a web BRCA Gene supressor de tumor relacionado ao cncer da mama Cacon Centro de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia Caged Cadastro Geral de Empregados e Desempregados CAS Chemical Abstracts Service CAT Comunicao de acidente de trabalho CBO Classificao Brasileira de Ocupaes Cerest Centros de Referncia em Sade do Trabalhador CFC Clorofluorcarbono CGVAM Coordenao-Geral de Vigilncia em Sade Ambiental CID Classificao Internacional das Doenas CIPA Comisso Interna de Preveno de Acidente de Trabalho CLT Consolidao das Leis Trabalhistas CNAE Classificao Nacional de Atividades Econmicas Conprev Coordenao de Preveno e Vigilncia CPMF Contribuio Provisria sobre Movimentao ou Transmisso de Valores e de Crditos e Direitos de Natureza Financeira CPTEC Centro de Previso do Tempo e Estudos Climticos CRM Conselho Regional de Medicina DDE Diclorodifenildicloroetileno DDT Diclorodifeniltricloroetano DO Declarao de bito DTR Delegacia Regional do Trabalho EBV Vrus Epstein-Barr EPA Environmental Proctetion Agency (Agncia de Proteo Ambiental Americana) FGTS Fundo de Garantia por Tempo de Servio FISPQ Ficha de Informaes de Segurana de Produto Qumico FPEEEA Fora Motriz-Presso-Estado-Exposio-Efeito-Aes
GHS Globally Harmonized System of Classification and Labelling of Chemical / Sistema Harmonizado Globalmente para a Classificao e Rotulagem de Produtos Qumicos HBV Vrus da hepatite B HIV Vrus da imunodeficincia humana HPA Hidrocarboneto policcllico aromtico HPV Papilomavrus humano HTLV 1 Human T lymphotropic virus type 1 (vrus T-linfotrpico humano tipo 1) IARC International Agency for Research on Cancer (Agncia Internacional para Pesquisa do Cncer) Ibama Instituto Brasileiro do Meio Ambiente e dos Recursos Naturais Renovveis IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica ICMS Imposto sobre Circulao de Mercadoria e Servios INCA Instituto Nacional de Cncer Jos Alencar Gomes da Silva INPE Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais INSS Instituto Nacional do Seguro Social IPI Imposto sobre Produtos Industrializados IPVA Imposto sobre a Propriedade de Veculos Automotores LAN Light-at-night LOAS Lei Orgnica de Assistncia Social MCPA 2-methyl-4-chlorophenoxyacetic acid (cido 2-metil-4-clorofenoxiactico) MCPP 2-methyl-4-chlorophenoxypropionic acid (cido metil clorofenoxipropionico) MEO Matriz de Exposio Ocupacional MPAS Ministrio da Previdncia e Assistncia Social MS Ministrio da Sade MTBE ter metil tert-butil MTE Ministrio do Trabalho e Emprego NIH Instituto Nacional de Sade dos Estados Unidos da Amrica do Norte NR Normas Regulamentadoras NTP National Toxicology Program OCDE Organizao para a Cooperao e o Desenvolvimento Econmico OCHA Occupational Safety and Health Administration OIT Organizao Internacional do Trabalho OMS Organizao Mundial da Sade OSHA Occupational Safety and Health Administration PAH Hidrocarbonetos policclicos PCB Bifenil policlorado PCE Tetracloroetileno PCMSO Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional PEA Populao economicamente ativa PPRA Programa de Preveno de Riscos Ambientais PVC Cloreto de polivinila
RAIS Relao Anual de Informaes Sociais RCBP Registro de Cncer de Base Populacional Renast Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador RF-EMF Radiofrequncia dos campos eletromagnticos RGPS Regime Geral da Previdncia Social RHC Registro Hospitalar de Cncer RJU Regime Jurdico nico SEER Surveillance, Epidemiology and End Results (Programa de Vigilncia, Epidemiologia e Resultados Finais) SES Secretarias Estaduais de Sade SESMT Servio de Engenharia de Segurana e Medicina do Trabalho SFH Sistema Financeiro de Habitao Siab Sistema de Informao da Ateno Bsica SIH Sistema de Informaes Hospitalares SIM Sistema de Informao de Mortalidade Simpeaq Sistema de Informao e Monitoramento de Populaes Expostas a Agentes Qumicos Sinan Sistema Nacional de Agravos de Notificao Sipac Sistema de Informao de Procedimentos de Alta Complexidade SISSOLO Sistema de Informaes de Vigilncia em Sade em reas com Populaes Expostas a Solo Contaminado SNC Sistema Nervoso Central SUB Sistema nico de Benefcios SUS Sistema nico de Sade SVS Secretaria de Vigilncia em Sade TCE Tricloroetileno TLV Threshold Limit Values (limites de tolerncia) Unacon Unidade de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia UBS Unidade Bsica de Sade Vigiquim Vigilncia em Sade Ambiental Relacionada s Substncias Qumicas Visat Vigilncia em Sade do Trabalhador
Apresentao
A presente Diretriz para a Vigilncia do Cncer Relacionado ao Trabalho configura uma contribuio tcnica para a abordagem do cncer decorrente da exposio a agentes cancergenos presentes no ambiente e nos processos de trabalho. A Diretriz est em consonncia com o movimento internacional para controlar a exposio ambiental e ocupacional a agentes cancergenos, dadas suas caractersticas, seus potenciais efeitos sade humana e, paradoxalmente, sua alta possibilidade de preveno. O documento uma iniciativa do Instituto Nacional de Cncer Jos Alencar Gomes da Silva (INCA), por meio da rea de Vigilncia do Cncer Relacionado ao Trabalho e ao Ambiente da Coordenao de Preveno e Vigilncia (Conprev), com a colaborao de pesquisadores e profissionais com notria experincia nas reas de preveno, assistncia e vigilncia do cncer. Resulta de trs oficinas de trabalho, a partir de uma concepo geral, e evolui com a elaborao, a avaliao e o consenso de textos em diversas reunies iniciadas no ano de 2008. Cada captulo foi elaborado por um grupo de especialistas, submetido anlise e apreciao de um comit de consultores e novamente discutido pelo conjunto de autores. Para otimizar o alcance e reduzir o volume do material, foram necessrias muitas verses, resguardando as ideias centrais, que culminaram em um texto final estruturado em um ordenamento progressivo, voltado para instrumentalizar tcnicos e demais interessados no tema. O formato final desta diretriz visa a organizar, sistematizar e disponibilizar os diversos procedimentos para registro, acompanhamento e interveno, no mbito da vigilncia, voltados para o cncer decorrente do trabalho. Tem como objetivo subsidiar as aes da assistncia e vigilncia realizadas pelas instncias competentes do Sistema nico de Sade (SUS) e, em particular, pela Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador. A inteno maior oferecer aos profissionais de sade subsdios, por meio de orientaes tcnicas e epidemiolgicas, capazes de enfatizar a necessidade de buscar, na histria pessoal e profissional do trabalhador, dados, informaes ou mesmo indcios de contato com compostos potencialmente cancergenos presentes no ambiente e nos processos de trabalho. Na sua essncia, espera-se que seja valorizado o registro dos riscos nos instrumentos devidos, ou, pelo menos, a exposio da forma mais detalhada possvel. Nesse sentido, o acolhimento dos trabalhadores e uma detalhada anamnese ocupacional so os principais instrumentos para a identificao e o reconhecimento da exposio. Esta Diretriz consubstancia um inventrio de sistemas j implantados, inciativas nacionais ou pontuais para abordar os fatores de risco, e aponta para a necessria integrao das instncias do SUS e desta com as esferas previdencirias, trabalhistas e ambientais. Espera-se que este documento instrumentalize o SUS na abordagem da vigilncia que inclui a suspeio, a identificao clnica, o encaminhamento dos casos com confirmao da exposio decorrente do trabalho para os nveis de complexidade devidos, bem como inclui a contrarreferncia desses servios para desencadear as aes de vigilncia epidemiolgica e de vigilncia nos ambientes e processos de trabalho. Por fim, espera-se ainda que facilite a atuao da assistncia e da preveno de forma integrada em todos os
nveis, que compartilhe responsabilidades, informaes e instrumentos com a sociedade, os movimentos organizados e outros campos diretamente envolvidos, como a educao, o meio ambiente e a poltica de desenvolvimento.
Instituto Nacional de Cncer Jos Alencar Gomes da Silva
Introduo
O cncer representa atualmente a segunda causa de morte no mundo. Responde por 20% dos bitos na Europa, com mais de 3 milhes de novos casos e 1,7 milhes de bitos por ano (Whosis, 2010). Constitui uma importante questo de sade pblica, tanto nos pases desenvolvidos, como nos pases em desenvolvimento (Parkin et al., 2005; Levi et al., 2004), principalmente porque a preveno pode reduzir a ocorrncia em at 30% dos casos (Whosis, 2010) e alguns, diretamente relacionados ocupao, como o mesotelioma, podem ser completamente prevenveis. O carter desigual desse cenrio que mais de 70% de todas as mortes por cncer ocorrem em pases subdesenvolvidos ou em vias de desenvolvimento (Whosis, 2010). Os dados mais recentes disponveis na srie Globocan da Agncia Internacional de Pesquisa em Cncer (Ferlay et al., 2010) apresentam os valores de incidncia, prevalncia e mortalidade mundial de cncer para 2008. A estimativa de 12,7 milhes de novos casos, 7,6 milhes de mortes, com uma taxa de incidncia de 181,6 casos em cada 100 mil pessoas. Os cinco tipos de cncer de maior incidncia so: pulmo (1,60 milhes de casos), mama (1,38 milhes), clon e reto (1,23 milhes), estmago (989 mil) e prstata (903 mil casos). O cncer de pulmo apresenta tambm a taxa de mortalidade mais alta (19,4 em 100 mil), seguido dos de mama (12,5 em 100 mil), estmago (10,3 em 100 mil), fgado (10 em 100 mil) e clon e reto (8,2 em 100 mil) (Ferlay et al., 2010). Para a Amrica do Sul, Amrica Central e Caribe, estimou-se, para 2008, cerca de 1 milho de casos novos de cncer e 589 mil bitos. Em homens, o tipo mais comum estimado foi o cncer da prstata, seguido por pulmo, estmago, clon e reto. Para as mulheres, o tipo mais frequente estimado foi o cncer da mama, seguido por colo do tero, clon e reto, estmago e pulmo (Ferlay et al., 2010). No Brasil, as estimativas para o ano de 2012 apontam a ocorrncia de 518.510 casos novos de cncer. O cncer da pele do tipo no melanoma (134 mil casos novos) o mais incidente na populao brasileira, seguido pelos tumores da prstata (60 mil), mama feminina (53 mil), clon e reto (30 mil), pulmo (27 mil), estmago (20 mil) e colo do tero (18 mil), acompanhando o mesmo perfil da magnitude observada para a Amrica Latina (INCA, 2011). No tocante etiologia, aproximadamente 80% dos casos de cncer esto relacionados a fatores ambientais, em maior ou menor grau, evitveis (WHO, 2002). Esses fatores envolvem gua, terra, ar, ambiente de consumo (alimentos, medicamentos, fumo, lcool e produtos domsticos), ambiente cultural (estilo, costumes e hbitos de vida) e ambiente ocupacional. Apenas para o cncer do pulmo, o segundo tipo mais incidente entre homens no Brasil, as estatsticas europeias projetam que um em cada dez casos desse cncer pode ser decorrente do trabalho (EUROGIP, 2010). Isso representa, aproximadamente, 1.780 casos de cncer do pulmo decorrentes do trabalho no Brasil em 2010. No clssico estudo de Doll e Peto (1981) para os Estados Unidos, foi estimado que 30% dos cnceres de todas as origens seriam decorrentes do tabagismo, 35% da alimentao inadequada, 10% devido infeco, 7% relacionados ao comportamento sexual e reprodutivo de alto risco, 4% devido a exposies ocupacionais e 3% consequentes do uso de lcool. A proporo de cncer decorrente
do trabalho desse estudo contestada por Fritschi e Driscoll (2006) e Clapp et al. (2007), sob a argumentao de que ela est desatualizada, no foi corretamente dimensionada e no foi levada em conta a existncia de muitas lacunas no conhecimento dos produtos qumicos e na sua relao com o cncer, alm da magnitude do risco de cada substncia cancergena. Assim, muito provvel que os valores tenham sido subestimados. Considera-se que aproximadamente 10,8% dos casos de cncer (excluindo pele no melanoma) em homens e 2,2% dos casos de cncer em mulheres so causados por exposio ocupacional (Fritschi; Driscoll, 2006). Em geral, pode-se estimar entre 8% e 16% a proporo de cncer decorrente da exposio ocupacional. Essas estimativas dizem respeito ao risco populacional. Como o risco ocupacional se concentra em trabalhadores ocupados e expostos, a sua importncia fica diluda quando a estimativa na populao se d sem a devida ponderao da exposio ocorrida no ambiente de trabalho. Para compreender melhor esses riscos, a mensurao adequada o risco atribuvel a cada exposio. Leigh (1996) estimou para os Estados Unidos que entre 6% e 10% de todos os cnceres humanos esto relacionados com exposio ocupacional, poluio ambiental e radiao ionizante, enquanto Steenland et al. (2003) encontraram 3,5%, em mdia, com 5,5% entre os homens. Para a Inglaterra, a estimativa de 6%; na Espanha, 4%; e, na Austrlia, 1,5% (Monson; Christiani, 1997; Deschamps et al., 2006). Na Alemanha, imputa-se a apenas quatro substncias qumicas a responsabilidade por mais de 90% dos casos de cnceres atribudos exposio ocupacional: asbestos; aminas aromticas; hidrocarbonetos policclicos (PAH) e benzeno (Deschamps et al., 2006). O cncer ocupacional considerado uma forma de toxicidade retardada em seu curso clnico e em seu desfecho, devido exposio a agentes qumicos, fsicos ou biolgicos classificados como cancergenos, presentes no ambiente de trabalho (Simonato; Saracci, 1983). Para a Occupational Safety and Health Administration (OSHA, 1981), considerado um potencial cancergeno ocupacional qualquer substncia, combinao ou mistura de substncias que causem aumento da incidncia de neoplasias ou uma reduo substancial no perodo de latncia entre a exposio e o aparecimento da doena em humanos ou mamferos, com resultado de exposio oral ou drmica ou qualquer outra exposio que resulte na induo do tumor em um local distinto de onde ocorreu a exposio. Essa definio inclui qualquer substncia cancergena ocupacional potencial que metabolizada por mamferos. As doenas em sua relao com o trabalho podem ser classificadas de duas formas. A primeira como doena profissional, quando existe relao direta com condies de trabalho especficas, a exemplo do desenvolvimento de osteossarcoma em adultos por exposio radiao ionizante e do mesotelioma de pleura por exposio ocupacional ao asbesto (amianto). A nomenclatura adequada para esse tipo de doena cncer ocupacional (Brasil, 2001). A segunda forma, que engloba a maioria das neoplasias, a doena relacionada ao trabalho, isto , que tem sua frequncia, surgimento ou gravidade modificados pelo trabalho. Segundo a classificao de Shilling (1984), no caso da doena ocupacional, o trabalho causa necessria e, no caso de doenas relacionadas ao trabalho, esse pode ser entendido como um fator de risco, ou seja, um
atributo ou uma exposio que est associada com uma probabilidade aumentada de ocorrncia de uma doena. Para a maioria dos cnceres, a nomenclatura adequada de cncer relacionado ao trabalho. Na prtica, a caracterizao etiolgica ou de nexo causal ser essencialmente de natureza epidemiolgica, seja pela observao de um excesso de frequncia em determinados grupos ocupacionais ou profisses, seja pela ampliao quantitativa ou qualitativa do espectro de determinantes causais, que podem ser conhecidos a partir do estudo dos ambientes e das condies de trabalho. A eliminao desses fatores de risco reduz a incidncia ou modifica o curso evolutivo da doena ou agravo sade (Brasil, 2001). Os cnceres relacionados ao trabalho tm sido mal dimensionados pela escassez de pesquisas no pas. Quando comparados aos demais fatores de risco, a ocupao ainda no enfatizada, mesmo quando o risco bem conhecido e documentado, como o caso dos cnceres por asbesto, benzeno, derivados do carvo, radiao ionizante, alta tenso, entre outros. A invisibilidade do cncer relacionado ao trabalho no Brasil pode ser avaliada pela irrisria participao de 749 casos de neoplasia relacionada ao trabalho (0,23%) dentre os auxlios-doena acidentrios concedidos pela Previdncia Social. Desses, 683 foram casos de neoplasia maligna (cncer) (Brasil, 2009a). Dentre os 113.801 casos de auxlios-doena por cncer (previdencirio e acidentrio), o cncer relacionado ao trabalho representou 0,66%. Para os registros de acidente de trabalho (com Comunicao de Acidente de Trabalho CAT), os casos de cncer foram 51 no ano de 2009, representando 0,23% dos casos de doenas ocupacionais (Brasil, 2009b). Entre os pases que possuem polticas pblicas voltadas para o cncer relacionado ao trabalho, como a Espanha e a Itlia, as estimativas identificam que, entre todos os casos de cncer, de 4% a 6% podem ser atribudos exposio ocupacional (Gonzles; Agudo, 1999; Aubrun et al., 1999). A maioria das estimativas da carga de cncer relacionado ao trabalho nos pases industrializados situa-se em torno de 5% do total de cnceres (Weiderpass et al., 2007), com variaes importantes, principalmente ligadas ao tipo de exposio, que permite identificar risco atribuvel em at 40%. Cncer atribuvel ocupao foi estimado no Reino Unido em 6% por Higginson em 1980, em 4% na Itlia por Tomatis em 1990, em mdia 5,5% para a Europa com 9% para homens por Boffetta e Kogevinas em 1999, em 3% em mdia para a Frana e 6% para homens por Deschamps em 2006 (Weiderpass et al., 2007). Confrontada a literatura internacional, em que a participao dos pases europeus e da Amrica do Norte sobrepuja enormemente a produo cientfica brasileira, a importncia do cncer relacionado ao trabalho nesses pases mais enfatizada, mesmo em centros de trabalho mais sujeitos ao controle de agentes txicos potencialmente cancergenos. No campo das polticas pblicas, a falta de informao sobre o papel do trabalho na causalidade do cncer no tem favorecido a sua priorizao no debate sobre o tema e nas estratgias de preveno divulgadas pelos rgos de sade. Pode-se inferir a existncia de um verdadeiro silncio epidemiolgico (Corra, 2008) para a situao dos cenrios de exposio a agentes cancergenos nos centros de trabalho do Brasil, cujo manuseio de substncias txicas em inmeras situaes beira as condies europeias do sculo XVIII, a falta de informao sistemtica e as medidas de preveno em sade e segurana no trabalho ainda no consideram a existncia desse risco.
Parte I:
Cncer e Trabalho
Captulo 1.
O cncer e a relao com o trabalho

Cncer o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenas que tm em comum o crescimento desordenado (maligno) de clulas que invadem os tecidos e rgos, podendo espalhar-se (metstase) para outras regies do corpo. Dividindo-se rapidamente, essas clulas tendem a ser muito agressivas e incontrolveis, determinando a formao de tumores (acmulo de clulas cancerosas) ou neoplasias malignas. Os diferentes tipos de cncer correspondem aos vrios tipos de clulas do corpo. Outras caractersticas que diferenciam os diversos tipos de cncer entre si so a velocidade de multiplicao das clulas e a capacidade de invadir tecidos e rgos vizinhos ou distantes (metstases).
1.1. Carcinognese
O processo de formao do cncer chamado de carcinognese ou oncognese e, em geral, acontece lentamente, podendo levar vrios anos para que uma clula cancerosa se prolifere e d origem a um tumor visvel. A carcinognese um processo altamente complexo do qual participam fatores de risco herdados e fatores de risco ambientais, tais como a alimentao, o hbito de fumar, a ocupao e a exposio radiao e a agentes qumicos. A carcinognese pode ser desencadeada por agentes fsicos, biolgicos e qumicos. Os agentes cancergenos fsicos incluem a radiao solar, a radiao ionizante e a radiao no ionizante (Barbato, 2008). O mecanismo da carcinognese fsica, pela radiao, reside na sua capacidade de induzir mutaes. Essas mutaes podem resultar de algum efeito direto da energia radiante ou de efeito indireto intermediado pela produo de radicais livres a partir da gua ou do oxignio. Dois mecanismos podem estar envolvidos na induo do cncer por raios ultravioleta: leso do DNA pela formao de dmeros de pirimidina e imunossupresso (INCA, 2008). A carcinognese biolgica ocorre pela incorporao do DNA do vrus ao DNA da clula hospedeira, que passa a ser utilizada para a produo de novos vrus. Como exemplos de agentes biolgicos com potencial cancergeno temos o Papilomavrus humano (HPV), o vrus Epstein-Barr (EBV), o vrus da hepatite B (HBV), o retrovrus HTLV 1 e o Helicobacter pylori (Barbato, 2008). Acredita-se que os agentes biolgicos atuem como promotores da proliferao celular, criando condies propcias para mutaes por erros de transcrio do DNA (INCA, 2008). A carcinognese qumica um processo sequencial, que ocorre aps a exposio a agentes qumicos genotxicos, de ao direta ou indireta, e/ou a agentes qumicos no genotxicos (epigenticos) presentes no ambiente geral (gua, terra e ar), no consumo (alimentos e medicamentos), nos ambientes social e cultural (estilo e hbitos de vida) e no ambiente ocupacional (indstrias qumicas e afins) (Klauning; Kamendulis, 2008). O processo de carcinognese composto por trs etapas distintas: a iniciao, a promoo e a progresso. A iniciao a primeira etapa do processo cancergeno, na qual clulas normais de um determinado rgo ou tecido so convertidas em clulas com potencial para tornarem-se tumor
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(clulas iniciadas). uma fase rpida e irreversvel. Agentes qumicos ou fisicos que agem nessa etapa so chamados de agentes iniciadores. Os agentes iniciadores levam a danos genticos que incluem mutaes e delees. Esses danos genticos atingem genes fundamentais para a regulao e o controle do crescimento celular. As clulas iniciadas precisam passar por pelo menos um ciclo de diviso celular para que a alterao no DNA seja fixada e torne-se permanente. A iniciao sozinha no suficiente para a formao de tumores (Klauning; Kamendulis, 2008). A promoo envolve a expanso clonal das clulas iniciadas e exige a proliferao celular. A segunda etapa da carcinognese (promoo) caracterizada por ser uma etapa longa e reversvel, no genotxica, que no envolve modificaes diretas no DNA e que resulta da exposio a doses repetidas do agente cancergeno, em intervalos curtos. O agente promotor no tem ao mutagnica nem cancergena e, para conseguir efeito biolgico, deve persistir no ambiente. O estgio final do processo de carcinognese, a progresso, envolve a converso de leses prneoplsicas benignas em cncer neoplsico. Nesse estgio, eventos genotxicos adicionais podem ocorrer resultando em dano adicional ao DNA, incluindo aberraes cromossmicas e translocaes. uma etapa irreversvel, na qual as clulas tornam-se imortalizadas, perdendo, inclusive, a capacidade de reparar qualquer tipo de dano (Klauning; Kamendulis, 2008; Oliveira et al. 2007; Gomes-Carneiro et al., 1997). A Figura 1 sintetiza as diferentes etapas da carcinognese.
Iniciao AGENTE CARCINOGNICO
Qumico Fsico Biolgico

Inativao Eliminao
Reparao Dose biolgica efetiva A D N Ativao de Proto-oncogenes Mutao

Promoo
Alteraes Genticas
Exploso Clonal Seletiva
Instabilidade Genmica
N E O P L A S I A
Dano Oxidativio
Reordenamento Cromossmico
Alteraes Enzimticas
ALTERAES CELULARES
Figura 1. As etapas da carcinognese Fonte: INCA, 2008.
Os tumores malignos apresentam duas propriedades peculiares: a invaso dos tecidos circunvizinhos e o comprometimento a distncia (metstase). Esse definido como o comprometimento a distncia por uma parte do tumor que no guarda relao direta com o foco primrio.
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Parte I: Cncer e Trabalho
1.2. Carcinogenicidade
Carcinogenicidade a capacidade de substncias qumicas ou outro fator ambiental induzir o aparecimento de neoplasias malignas. Diversas substncias presentes no meio ambiente tm o potencial de alterar a estrutura do genoma e/ou a expresso da informao gentica, aumentando o risco para o desenvolvimento de cncer. importante ressaltar que a anlise de uma nica substncia no reflete a situao real de exposio, pois os indivduos so expostos a misturas de substncias e a outros riscos que podem atuar de forma cumulativa ou antagonista entre si, ou ainda conter componentes desconhecidos. Estimase que existam mais de 60 milhes de substncias qumicas, das quais mais de 200 mil so de uso industrial. Atualmente, considera-se que inmeras substncias qumicas e certos agentes fsicos (radiaes) tm potencial cancergeno para o homem. Os termos cancergeno, enquanto adjetivo, e carcingeno, enquanto substantivo, so formados por: Cancer(i), o antepositivo que contm a ideia de cancro, e o pospositivo do grego -geno, que contm as ideias de origem, gerar e nascimento. Distinto do vocbulo carcinognico, que, adicionado do pospositivo -ico, traz a ideia de semelhana, referncia. Assim, cancergeno deve ser considerado um agente ou substncia, qumico ou fsico, ou uma mistura de substncias qumicas que induzem o cncer ou aumentam sua incidncia. O carcingeno produz novo crescimento neo neoplsico no tecido ou rgo, aumenta a taxa de formao de tumores, ou aumenta o nmero de combinaes de tumores malignos e benignos em uma populao. Os agentes cancergenos podem ser divididos em genotxicos, que interagem com o DNA e causam mutaes, ou no genotxicos, que influenciam a progresso de clulas iniciadas por mecanismos no genticos (Klauning; Kamendulis, 2008). Evidncias de carcinogenicidade so obtidas por meio de estudos epidemiolgicos, toxicolgicos ou pelo mecanismo de ao das substncias (ACGIH, 2001). As melhores evidncias de carcinogenicidade so aquelas obtidas em estudos epidemiolgicos prospectivos, porm, esses so caros, complexos e s podem ser realizados aps a exposio humana por longos perodos. Alternativamente aos estudos epidemiolgicos, pode-se realizar ensaios toxicolgicos, in vivo e in vitro, com o objetivo de avaliar o potencial cancergeno de substncias qumicas (ACGIH, 2001). Os cancergenos qumicos podem penetrar no corpo pela pele, vias respiratrias ou por via oral, pela ingesto acidental ou proposital. Muitas substncias so conhecidas por serem genotxicas e apresentarem potencial para causar alteraes genticas em tecido-alvo. Tais alteraes, se ocorrerem em proto-oncogenes e genes supressores tumorais que esto envolvidos no controle do crescimento ou de diferenciao celular, podem levar ao desenvolvimento de cncer nos rgos-alvo (Keshava; Ong, 1999). Um cancergeno de ao direta geralmente atua sobre rgo ou tecido principal de contato, por exemplo: o bis (clorometil) ter (BCME), quando inalado, pode causar cncer do pulmo; o contato da pele com certas substncias provenientes de fornos de combusto pode causar cncer da pele
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(NIOSH, 1977). No caso da exposio ao benzeno, o potencial cancergeno atribudo a produtos do seu metabolismo e , por isso, chamado de carcingeno secundrio ou de ao indireta (Aksoy, 1985). Sua toxicidade medular deve-se capacidade de ligao de um ou mais de seus metablitos a macromolculas, como o ADN e as protenas. Essa propriedade confere ao benzeno ao radiomimtica, responsvel pela interferncia nas clulas progenitoras da medula ssea e por dano ao microambiente medular, resultando em leucemia (Ruiz et al., 1993). O tempo decorrido entre a exposio a um determinado agente e a deteco clnica do tumor pode variar em funo de uma srie de fatores ligados ao agente, ao tipo, ao tempo da exposio e ao trabalhador. Isso chamado de efeito latente e a durao desse tempo chamada de tempo de latncia. Tem durao varivel, sendo geralmente longa, de 20 a 50 anos para tumores slidos, ou curta, de 4 a 5 anos para as neoplasias hematolgicas (Brasil, 2001). O estabelecimento de nexo entre o cncer e a exposio decorrente da ocupao, por muitas vezes, dificultado por esse longo intervalo de tempo. As exposies combinadas de certos agentes podem gerar efeito sinrgico. Isso ocorre quando o efeito da combinao maior do que o esperado dos componentes individualmente. Esse efeito tem sido encontrado em exposies a mltiplos cancergenos, isso , certas combinaes podem induzir a aumento na incidncia de cncer ou reduzir o perodo de latncia. Alm disso, a exposio a alguns agentes cancergenos e no cancergenos (em diferentes momentos ou no) pode, tambm, diminuir o perodo de latncia ou aumentar a incidncia de cncer (NIOSH, 1977). As substncias cancergenas podem produzir outros efeitos como dermatites, queimaduras de pele, irritao de olhos e pele, danos aos pulmes e a outros rgos, entre outros. Esses sintomas so frequentemente resultado de exposio a altas concentraes e, geralmente, ocorrem muito prximos ou imediatamente aps as exposies. Alguns cancergenos podem tambm afetar o sistema reprodutivo dos trabalhadores expostos, como podem ser mutagnicos, embriotxicos e/ ou teratognicos (OMS, 1974; Flamm; Lorentzen, 1985; Klaassen, 2008; Soto, 2010). Os agentes mutagnicos so substncias que interagem com o DNA e causam mutaes. Mutaes gnicas so trocas na sequncia do DNA de um gene. Os agentes embriofetotxicos so substncias capazes de induzir efeitos adversos sobre o desenvolvimento embriofetal. Os efeitos incluem retardo do desenvolvimento embriofetal e embrioletalidade (Rogers; Kavlock, 2008). H evidncias de que as esposas dos trabalhadores expostos a cloreto de vinila tm risco aumentado para abortos (NIOSH, 1977). Os agentes teratognicos so substncias que ocasionam malformaes congnitas (Dicke, 1989). Para determinar se (ou em que extenso) trabalhadores podem sofrer danos em consequncia da exposio a agentes txicos, considera-se o limiar de dose abaixo da qual a maioria dos trabalhadores expostos no ficaria doente. No entanto, os cientistas divergem sobre qual seria a exposio necessria a um cancergeno para que o cncer se desenvolva. Alguns ponderam que qualquer exposio se traduz em risco potencial para o desenvolvimento de um tumor, isto , que no existe limiar de dose para agentes cancergenos genotxicos, enquanto outros avaliam que o potencial de cada agente est relacionado ao seu mecanismo de ao carcinognica. Portanto, como no se tem completo conhecimento sobre a ao das substncias cancergenas, no aceitvel a adoo de limites de exposio.
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A questo da adoo de limites de exposio se confunde com o limite de tolerncia adotado na legislao brasileira (Portaria n 3.214, do Ministrio do Trabalho e Emprego MTE, Norma Regulamentadora NR n 15) sobre o pagamento de adicional de insalubridade para os trabalhadores. Em ambos os casos, o tema deve ser tratado com muito cuidado, preconizando-se medidas de controle que evitem toda e qualquer exposio a agentes cancergenos suspeitos ou confirmados. Um grande nmero de substncias, agentes fsicos, qumicos e biolgicos ou misturas presentes no meio ambiente podem alterar a estrutura do genoma e/ou a expresso da informao gentica, aumentando o risco de desenvolvimento de cncer. Para consensuar e divulgar o conhecimento acumulado sobre o potencial cancergeno dos agentes qumicos, fsicos e biolgicos presentes tanto na esfera ambiental como ocupacional, agncias regulamentadoras internacionais, como a International Agency for Research on Cancer (IARC, 2010) e a Environmental Protection Agency (EPA, 2007), desenvolvem critrios de classificao dessas substncias. Essa tarefa complexa e os mtodos at hoje empregados possuem limitaes na operacionalizao e na interpretao dos resultados. Est em implantao um sistema globalmente harmonizado de classificao de perigos e um sistema compatvel de rotulagem, incluindo folha de informao de segurana de produto e smbolos facilmente compatveis, conhecido pela sigla GHS (The Globally Harmonized System of Classification and Labelling of Chemical Sistema Harmonizado Globalmente para a Classificao e Rotulagem de Produtos Qumicos).
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Captulo 2.
O cncer e a exposio ocupacional

As concentraes de substncias cancergenas, em geral, so maiores nos locais de trabalho do que em outros ambientes extralaborais. Segundo as estimativas da Organizao Internacional do Trabalho (OIT), aproximadamente 440 mil pessoas morreram no mundo em 2005 como consequncia da exposio a substncias perigosas no trabalho. Mais de 70% dessa cifra, ou seja, aproximadamente 315 mil pessoas, morreram de cncer relacionado ao trabalho. Uma proporo significativa dos casos de cncer decorrente do trabalho teve como causa a exposio ao amianto (OIT, 2009; EUROGIP, 2010). Hmlinen et al. (2007) estudaram a situao mundial dos bitos no trabalho e identificaram como principais causas: o cncer (32%), as doenas do aparelho circulatrio (26%) e os acidentes (17%). Nos pases em desenvolvimento, os trabalhadores esto se aposentando mais tarde e, devido s caractersticas do processo de industrializao, esto sendo expostos a muitos tipos de substncias e sob condies de trabalho desfavorveis por um longo tempo. O primeiro relato associando cncer ocupao foi descrito por Percival Pott, em 1775, relacionando cncer de escroto em limpadores de chamin como decorrente da exposio fuligem. Todavia, o modelo experimental da carcinogenicidade da fuligem s foi demonstrado em 1920, ou seja, 150 anos depois da primeira observao epidemiolgica (OIT, 2009). O processo histrico da associao entre cncer e ocupao est descrito no Quadro 1, a seguir.
Quadro 1. Histrico de associao de local primrio do cncer e exposio ocupacional
Ano
1775 1822 1875 1876 1876 1879 1894 1895 1898 1906 1910 1911 1917 1926
Autor
Pott Pars Volkmann Volkmann Bell Harting e Hesse Unna Rehn Mackenzie Frieben Wilson Pfeil Leymann Prunes
Local do cncer
Escroto Pele Pele Pele Pele Pulmo Pele Bexiga Pele Pele Pele Pulmo Pele Pele
Risco
Limpadores de chamin Arsnio Cera, carvo Alcatro de carvo leo de corte Radiao ionizante Radiao ultravioleta Aminas aromticas Cresoto Raios X leos e lubrificantes Produtos cromados Antraceno cru Salpeter
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Quadro 1. Histrico de associao de local primrio do cncer e exposio ocupacional (continuao)
Ano
1929 1932 1935 1952
Autor
Martland Grenfell Lynch e Smith Weil et al.
Local do cncer
Ossos Pulmo e seios nasais Pulmo Seios nasais
Risco
Rdio Nquel Asbestos lcool isoproplico
A associao de cncer com causas ocupacionais tem sido demonstrada por meio de estudos epidemiolgicos (Stellman, 1998). A partir de 1965, com a criao da IARC pela Organizao Mundial da Sade (OMS), ficou a cargo dessa Agncia o consenso internacional para o reconhecimento do carter cancergeno das substncias, agentes ou outras formas de exposio. No que tange exposio ocupacional, o papel da IARC tem sido fundamental no sentido de reconhecer os ambientes complexos e as mltiplas exposies que ocorrem no ambiente de trabalho e que no permitem a identificao de agentes isolados. Aps a dcada de 1960, muitos outros estudos demonstraram a relao entre a atividade ocupacional e o cncer.
2.1. Toxicologia
Considerando-se que a carcinognese um processo altamente complexo, do qual participam fatores de risco herdados e ambientais relacionados condio social, aos hbitos alimentares, ao estilo de vida, ocupao e exposio a agentes fsicos e qumicos, a contribuio mais expressiva da toxicologia para a reduo da incidncia do cncer se faz por intermdio da identificao dos fatores de risco de natureza qumica. A avaliao toxicolgica permite identificar substncias qumicas potencialmente cancergenas e torna possvel implementar medidas regulatrias para reduzir a exposio humana a elas (Gomes-Carneiro et al., 1997). As substncias qumicas, estranhas ao organismo e sem valor nutritivo, so chamadas xenobiticos, e aquelas capazes de causar dano a um sistema biolgico, alterando uma funo ou levando-o morte, sob certas condies de exposio, so chamadas de agentes txicos (Oga et al., 2008). A intoxicao a manifestao do efeito txico e corresponde ao conjunto de sinais e sintomas que revelam o desequilbrio produzido pela interao do agente txico com o organismo. Para que ocorra um efeito txico, o agente ou seu metablito ativo deve atingir o stio (local) correto de ao, na dose (concentrao) correta e com durao (perodo de tempo) suficiente para produzir o dano (manifestaes txicas) no organismo (Eaton; Gilbert, 2008). A toxicologia define dose como a quantidade do agente txico que alcana o tecido-alvo em um determinado perodo de tempo (Thorne, 2008). A ocorrncia de efeito txico , portanto, dependente das propriedades fsico-qumicas do agente, da situao de exposio (dose, via, durao e frequncia), da suscetibilidade do organismo e da
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via de metabolizao (Eaton; Gilbert, 2008). Dessa forma, para caracterizar o potencial de perigo de um agente qumico necessrio conhecer no somente o tipo de efeito produzido, mas tambm considerar as informaes sobre o agente, a exposio e a sua cintica no organismo. As principais propriedades fsico-qumicas que podem influenciar na toxicidade de um agente so: solubilidade, presso de vapor, constante de ionizao, reatividade qumica, estabilidade, tamanho da partcula, coeficiente de partio, entre outras (Eaton; Gilbert, 2008). Quanto composio qumica, entre os principais grupos envolvidos em exposies ocupacionais, destacam-se: halgenos; produtos alcalinos; compostos inorgnicos de oxignio, nitrognio e carbono; hidrocarbonetos alifticos, alicclicos, aromticos e halogenados; fenis e compostos fenlicos; lcoois, glicis e derivados; compostos epxi; teres; cetonas; aldedos; cidos orgnicos e anidridos; steres; fosfatos orgnicos; cianetos e nitrilas; compostos de nitrognio e metais. Alm da composio qumica, a forma fsica pode potencializar as vias de absoro a partir da via principal de exposio. As substncias podem se apresentar em diferentes formas, como descritos em Salgado e Ferncola (1989) e discutidos a seguir. GASES: so fluidos, sem forma nem volume prprios, que permanecem no estado gasoso nas condies normais de presso e temperatura. Exemplos: monxido de carbono (CO), sulfeto de hidrognio (H2S), xidos de nitrognio (NO e NO2), oznio (O3), anidrido sulfuroso (SO2) e outros. VAPORES: so formas gasosas de substncias normalmente slidas ou lquidas em condies ambientais que podem retornar a seus estados originais dependendo de alteraes das condies de presso e/ou temperatura. Exemplos: vapores resultantes da volatilizao de solventes orgnicos, como benzeno, sulfeto de carbono, tetracloreto de carbono, tolueno, xileno, lcoois, teres e outros. AERODISPERSOIDES: so partculas de tamanho reduzido, no estado slido ou lquido, dispersas no ar, que podem manter-se em suspenso por um longo perodo de tempo. Podem apresentar tamanho variado de acordo com o tipo de substncia e o modo como a partcula formada. Partculas muito pequenas, cujas dimenses se aproximam das molculas gasosas e partculas solveis difundemse, alcanando a corrente sangunea. As partculas pouco solveis sofrem um lento processo de desintegrao at que possam ser absorvidas ou eliminadas. Os aerodispersoides se classificam em: Poeiras: formam-se pela desagregao mecnica de slidos maiores, como produtos de minerao, madeiras, fibras vegetais, slica e amianto, entre outros. Fumos: so obtidos pela condensao ou oxidao de vapores gerados pelo aquecimento de slidos tais como metais e plsticos. Geralmente, so partculas pequenas, de 0,001 a 0,5 m. Neblinas: resultam da condensao de substncias lquidas que se volatilizaram. Nvoas: formam-se pela ruptura de substncias que em condies normais de temperatura e presso se apresentam na forma lquida. Exemplo: nvoas de leo formadas durante o corte e a moagem de sementes oleaginosas, durante processos de galvanizao, pinturas com spray, nvoas de H2SO4 nos ambientes onde se carregam baterias eltricas. Fumaas: so constitudas por gases, vapores, partculas slidas e lquidas, resultantes da
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combusto incompleta de materiais carbonceos, tais como: carvo e leos, geralmente so menores que 0,1 m (Salgado; Ferncola, 1989). Os principais fatores que influenciam a toxicidade em relao situao de exposio para um qumico especfico so a via de exposio (administrao), a durao e a frequncia da exposio (Eaton; Gilbert, 2008). Deve ser considerada, ainda, a intensidade da exposio, que depende, entre outros fatores, da concentrao do agente txico no local de trabalho, do tipo e intensidade de trabalho, da durao diria da exposio ao longo da vida profissional, da frequncia da exposio pelo trabalhador e das condies ambientais (temperatura, umidade e ventilao). As principais vias de introduo de agentes qumicos no organismo humano so trato gastrointestinal, pulmes e pele. A via de introduo pode influenciar na toxicidade da substncia qumica. Por exemplo: espera-se que um agente que detoxificado pelo fgado seja menos txico quando introduzido no organismo por via oral (passagem pela circulao porta) do que por inalao (circulao sistmica). A comparao da dose letal de um agente txico por diferentes vias de exposio tambm fornece informaes teis relacionadas sua absoro. Nos casos em que as doses letais por via oral e drmica so similares quela administrada por via intravenosa, pressupe-se que o agente pronta e rapidamente absorvido por essas vias. Por outro lado, quando a dose letal drmica muito maior que a dose letal oral significa que a pele constitui uma barreira efetiva absoro do agente txico (Eaton; Gilbert, 2008). As vias de introduo possuem maior ou menor destaque, de acordo com a rea da toxicologia em estudo. Por exemplo: as vias pulmonares e cutneas so as mais importantes na toxicologia ocupacional e ambiental. A durao e a frequncia com que o organismo permanece em contato com o agente txico so importantes na determinao e intensidade do efeito txico. No entanto, as condies de exposio no so to claramente definidas em seres humanos. Nos estudos experimentais conduzidos em animais, os tipos de exposio so divididos em quatro categorias: aguda, subaguda, subcrnica e crnica. Na exposio aguda (curto prazo), o contato ocorre em um perodo de tempo no superior a 24 horas; as exposies subagudas e subcrnicas ocorrem em um perodo de um ms ou menos ou no perodo de um a trs meses, respectivamente; e a exposio crnica ocorre quando as exposies se repetem durante um longo perodo de tempo (meses, anos ou toda a vida) (Eaton; Gilbert, 2008). Para inmeras substncias, os efeitos txicos observados nas exposies agudas so diferentes daqueles produzidos por exposies repetidas. Por exemplo: a principal manifestao txica aguda do benzeno a depresso do Sistema Nervoso Central (SNC), enquanto exposies repetidas podem resultar em toxicidade para a medula ssea com aumento do risco para o desenvolvimento de leucemia. Nas exposies agudas, as substncias qumicas so rapidamente absorvidas e os efeitos produzidos geralmente so imediatos. Entretanto, algumas vezes, nota-se a ocorrncia de efeitos retardados, similares ou no aos produzidos nas exposies crnicas. Por outro lado, as exposies crnicas a um agente txico podem produzir efeitos imediatos (agudos) aps cada administrao, alm dos efeitos produzidos em longo prazo (crnicos) em baixas concentraes do agente (Eaton; Gilbert, 2008). A variabilidade da resposta biolgica em funo da suscetibilidade de cada indivduo outro fator importante em toxicologia. Existem situaes em que exposies iguais determinam respostas
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iguais e outras nas quais se observam respostas diferentes. Por exemplo: para dois trabalhadores que desempenham funes iguais durante 30 anos e, portanto, esto expostos no mesmo ambiente e nas mesmas condies, possvel que apenas um deles desenvolva uma enfermidade determinada pela exposio aos agentes txicos presentes no ambiente de trabalho. Nenhuma pessoa igual outra e, assim sendo, as respostas txicas podem variar de um indivduo para outro. Resguardando-se a diferena gentica, um dos aspectos observados em respostas diferentes entre indivduos de uma mesma espcie est diretamente interligado aos processos toxicodinmicos e toxicocinticos (absoro, distribuio, biotransformao e excreo), conforme Figura 2 e descrio detalhada a seguir.
2.1.1. Toxicocintica
Absoro
Absoro o processo pelo qual os agentes txicos atravessam as membranas e entram na corrente sangunea. As principais vias de exposio de agentes txicos no organismo so a respiratria, a drmica e a oral (Oga et al., 2008). Principais vias de introduo do agente txico no organismo: Via respiratria a principal via de introduo de agentes txicos no organismo humano e assume importncia fundamental em toxicologia ocupacional, pois: No ambiente de trabalho, a maioria dos agentes qumicos se encontra sob a forma de gases, vapores e/ou partculas. O sistema respiratrio apresenta contato direto com o meio ambiente. Um volume considervel de ar alcana as vias respiratrias: cerca de 5 a 6 litros/min de ar entram pelas vias respiratrias de uma pessoa em repouso e at 30 litros/min quando em movimento. A intensa atividade e o esforo fsico do trabalhador facilitam a penetrao do agente txico no organismo. O trato respiratrio possui extensa rea, com cerca de 90 metros, e superfcie alveolar de aproximadamente 70 metros, mantendo, portanto, um ntimo contato com os contaminantes presentes no ar. O trato respiratrio permevel e ricamente vascularizado, permitindo, assim, rpida e eficiente absoro. O agente qumico absorvido poder atingir o SNC e outros rgos sem passar pelo sistema heptico.
As vias respiratrias superiores e os alvolos tomam parte na reteno e absoro de agentes txicos e sua atuao depende do estado fsico do agente txico: Partculas: a reteno de partculas est ligada ao seu tamanho. Quanto maior o dimetro da partcula, menor a penetrao. Cinquenta por cento das partculas com dimetro superior a 8 mm so retidas pelas fossas nasais. Os mecanismos que impedem a penetrao nos estgios mais profundos das vias respiratrias so a atividade dos clios vibrteis, a incorporao da
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partcula ao muco secretado pelas clulas e o reflexo nervoso ocasionado pela presena de corpos estranhos. Juntos, esses mecanismos concorrem para a rejeio das partculas e impedem a sua penetrao. Entretanto, se a partcula alcana os alvolos, seu destino poder ser: passagem direta para o sangue, dependendo do seu tamanho e solubilidade; remoo at os brnquios, seguida de deglutio ou expectorao; passagem para o sistema linftico; reteno nos alvolos, podendo causar pneumoconioses. Os efeitos txicos mais comumente observados so inflamao e irritao das vias areas superiores (Oga et al., 2008). Gases e vapores: gases com solubilidade pronunciada apresentam uma tendncia maior a serem retidos nas vias areas superiores. O cido clordrico e o amonaco so muito hidrossolveis e afetam principalmente as vias respiratrias superiores. Os vapores nitrosos, menos solveis em gua, penetram mais profundamente e lesionam os alvolos. A absoro alveolar de gases txicos depende do gradiente de presso entre o ar alveolar e o sangue. Quanto maior a presso do ar alveolar, maior ser a absoro. Gases com baixa presso no ar alveolar apresentam maior tendncia a serem eliminados.
Via cutnea A pele um rgo formado por mltiplas camadas de tecidos e representa cerca de 10% do peso corpreo. No estado ntegro, a pele constitui uma barreira efetiva contra a penetrao de substncias qumicas exgenas. No entanto, alguns agentes podem sofrer absoro cutnea, dependendo de fatores como a anatomia e as propriedades fisiolgicas da pele e das propriedades fsico-qumicas dos agentes. A camada mais interna a derme, composta de tecido gorduroso, conjuntivo, irrigado por capilares e vasos sanguneos. A pele relativamente impermevel maioria dos ons, bem como s solues aquosas; entretanto, permevel a grande nmero de agentes txicos slidos, gases e lquidos impermeveis (Oga et al., 2008). Algumas substncias atuam diretamente sobre a pele, causando efeitos deletrios na epiderme, como corroso, sensibilizao e mutaes gnicas. Os cidos, as bases e certos sais e oxidantes so exemplos de substncias que comumente causam efeitos locais. A atividade desses agentes pode se restringir aos tecidos de contato ou estender-se aos tecidos mais profundos da derme, promovendo efeitos sistmicos. Os efeitos sistmicos resultam da atuao de agentes txicos sobre as clulas ou tecidos distantes do local de acesso, aps a sua absoro e distribuio pelo organismo (Oga et al., 2008). Existem centenas de produtos, com ampla utilizao no meio industrial, que exercem ao irritante mesmo em pequenas concentraes, como cido clordrico, cido oxlico, fenol, clorofenol e amonaco. Os sabes e solventes so considerados irritantes suaves, havendo a necessidade de exposies repetidas para provocarem irritao. Outros agentes qumicos, como resinas epxi, corantes azoicos, derivados do alcatro da hulha, metais (nquel, cromo e cobalto), di-isocianatos, etilamina, trietilamina, trietilenodiamina, perxido de benzoila, dietilanilina, anidridoftlico, entre outros, podem produzir reaes alrgicas em indivduos hipersensveis. O arsnio, ao favorecer a sntese de melanina, produz hiperpigmentao, e a prata, por deposio, produz o mesmo efeito. Deve ser ressaltado que todas as situaes que levam alterao da integridade da pele, principalmente dos elementos que compe as barreiras orgnicas, favorecem a absoro de outras substncias.
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Vrios fatores podem interferir na absoro pela pele: o tamanho da partcula, a sua solubilidade em gua e em lipdios, seu peso molecular e seu grau de ionizao com relao exposio ocupacional. Merecem destaque a circulao perifrica, a durao do contato cutneo e a temperatura do local de trabalho, isso , pode haver um aumento de 1,4 a 3 vezes na velocidade de penetrao cutnea de agentes qumicos para cada 10C de aumento na temperatura. trabalho, isso , pode haver um aumento de 1,4 a 3 vezes na velocidade de penetrao cutnea de agentes qumicos para cada 10C de aumento na temperatura. A energia solar configura um cancergeno parte, pois, embora sua ao se d na pele, a ao cancergena ocorre nas clulas superficiais ou profundas. Via oral A absoro por essa via ocorre ao longo de todo o trato gastrointestinal. Alguns fatores, tais como: grau de dissociao das substncias, grau de lipossolubilidade da forma no ionizada e taxa de dissoluo, solubilidade do agente txico no pH do trato gastrointestinal, estabilidade do agente txico em enzimas digestivas e na flora intestinal, plenitude e vacuidade no trato gastrointestinal, veculo e tipo de formulao do composto, presena de outras substncias qumicas que possam interagir com o agente txico, entre outros, podem influenciar a absoro de compostos qumicos pela parede gastrointestinal. Em geral, essa via representa um papel secundrio na esfera ocupacional, entretanto, a exposio a poeiras de certos elementos, como chumbo, arsnio, cdmio, pode ocorrer pela via digestiva. Isso se deve ao fato de que, no meio industrial, a contaminao por essas poeiras pode ocorrer diretamente via mos ou alimentos contaminados.
Distribuio
Os agentes so transportados pelo sangue para diversos tecidos, portanto, a distribuio depende do fluxo sanguneo nos diferentes rgos, alm de sofrer interferncia de outros fatores, como ligao s protenas plasmticas, diferenas de pH e coeficiente de partio leo/gua de cada substncia. O equilbrio de distribuio atingido facilmente nos tecidos que recebem grande circulao de fluidos (corao, crebro e fgado) e mais lentamente nos rgos pouco irrigados (ossos, unhas, dentes e tecido adiposo). Na fase inicial da distribuio, os rgos altamente irrigados recebem grande quantidade do agente txico, mas, aps algum tempo, os rgos menos irrigados podem acumular maior quantidade do agente, desde que possuam maior afinidade ou poder de reteno. Animais expostos ao chumbo, por exemplo, aps 2 horas de exposio tm 50% do chumbo administrado depositado no fgado. J 30 dias aps a exposio, 90% do metal que permanece no organismo est ligado ao tecido sseo. Agentes lipoflicos, como alguns agrotxicos organoclorados e as bifenilas policloradas, se concentram no tecido adiposo e, em caso de mobilizao rpida de gordura, suas concentraes aumentam e podem causar toxicidade (Oga et al., 2008).
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A toxicidade do agente depende do seu volume de distribuio, mas nem sempre o local de maior distribuio o rgo mais lesado. s vezes, um rgo funciona como simples depsito. Ademais, o acmulo do agente no tecido de depsito pode conferir toxicidade, como o acmulo de flor na matriz ssea que causa a fluorose.
Biotransformao
Nos mamferos, os agentes txicos so alvo de uma srie de reaes enzimticas, cujo resultado a transformao de molculas lipoflicas em metablitos mais hidrossolveis e, portanto, passveis de serem eliminados. Esse processo de biotranformao um importante processo de desintoxicao, porm, a biotransformao pode, em alguns casos, converter compostos quimicamente inertes em metablitos altamente reativos (por exemplo, reativos com a molcula de DNA). Esse processo, conhecido como ativao metablica, pode causar efeitos adversos, incluindo citotoxicidade, imunotoxicidade, mutagnese e carcinognese. O metabolismo do benzeno, por exemplo, gera radicais epxidos com alto potencial cancergeno. Sendo assim, de grande importncia, nos estudos toxicolgicos, a determinao dos metablitos que so gerados no organismo. Essa anlise realizada nos estudos toxicocinticos e, em geral, esses metablitos so medidos no sangue e na urina. A Figura 2 mostra a cintica de substncias qumicas no organismo humano. As substncias orgnicas txicas, uma vez nos organismos, so metabolizadas por meio de transformaes que as tornam, em geral, mais polares, para serem mais facilmente excretadas. Essas reaes ocorrem principalmente no fgado e so catalisadas por enzimas hepticas. As biotransformaes so agrupadas em reaes que compreendem reaes de oxidao, reduo, hidrlise e conjugao. Embora no seja muito comum, certas substncias inorgnicas, como o arsnio, tambm podem ser metabolizadas. Com outras substncias, o metabolismo heptico pode originar compostos mais txicos do que o original. Por exemplo: no metabolismo do benzeno so gerados radicais epxidos aos quais atribudo o potencial cancergeno do benzeno.
Excreo
o processo pelo qual as substncias qumicas so eliminadas do organismo. Os agentes txicos so excretados por diferentes vias e, na maioria das vezes, sob a forma de produtos mais hidrossolveis, aps a sua biotransformao. As vias de excreo mais representativas so a urinria, a fecal e a pulmonar. A urina excreta substncias hidrossolveis, enquanto as fezes carregam substncias no absorvidas no trato digestivo e tambm os produtos excretados pela bile. A via pulmonar a responsvel pela excreo de gases e vapores (Oga et al., 2008). Embora a excreo possa ocorrer pela bile, pelo ar expirado, pelo suor, pela saliva e pelos fneros, a via urinria a mais importante via de eliminao para a maioria das substncias. Grande parte dos compostos orgnicos, incluindo benzeno, tolueno e xileno, eliminada pelos rins.
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AGENTE QUMICO
Fase de exposio
- Ar - gua - Alimentos
Avaliao ambiental
Vias de introduo
Absoro Fase toxicocintica Eliminao Biotransformao Fase toxicodinmica
Distribuio Avaliao biolgica
Ligao em molculas crticas
Ligao em molculas no crticas Efeitos no adversos
Efeitos adversos
Fase clnica
Leses pr-clnicas
Vigilncia da sade
Leses clnicas
Figura 2. Fases de exposio, toxicocintica, toxicodinmica e efeitos das substncias qumicas no organismo humano Fonte: Adaptado de Bernard e Lauwerys (1984).
Durante sculos, o ambiente de trabalho desempenhou um papel significativo no aparecimento de efeitos adversos sobre a sade humana devido exposio a substncias qumicas perigosas. A toxicologia ocupacional a aplicao dos princpios e metodologias da toxicologia com o objetivo de compreender e gerenciar a exposio a agentes qumicos no trabalho. A toxicologia define dose como a quantidade do agente txico que alcana o tecido-alvo em um determinado perodo de tempo. No ambiente ocupacional, entretanto, o termo exposio usado como substituto de dose e a resposta a substncias qumicas dependente tanto dos fatores do hospedeiro, tais como: suscetibilidade gentica, idade, gnero e estado nutricional (Figura 3), como da dose (Thorne, 2008).
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Alm disso, determinados ambientes de trabalho tm o potencial de superexpor os trabalhadores a vrios agentes txicos e frequentemente difcil estabelecer o link causal entre a doena do trabalhador e a sua ocupao, uma vez que existe uma grande distncia de tempo entre a exposio e o surgimento dos efeitos txicos relacionados exposio. A Figura 3 mostra esse longo caminho a partir da exposio at a doena subclnica ou efeitos adversos sade. Em geral, os efeitos decorrentes das exposies a doses moderadas de substncias qumicas com elevada toxicidade surgem em um curto perodo de tempo. No entanto, exposies prolongadas a baixas doses, at mesmo quando o agente txico apresenta elevada toxicidade, podem resultar em efeitos crnicos, como o cncer, aps um longo perodo de tempo (toxicidade tardia). Nesses casos, a associao com a exposio ocupacional complexa e, na maioria das vezes, no feita de maneira correta. Com o objetivo de fazer a associao correta entre a exposio e a doena, os toxicologistas realizam o processo de avaliao de risco ocupacional, que, em conjunto com o biomonitoramento, o desenvolvimento de programas de proteo no ambiente de trabalho e a vigilncia sade (Figura 3), vai minimizar os riscos ao qual esses trabalhadores esto expostos.
Sucetibilidade gentica Exposio associada aditiva, antagonista ou sinrgica Idade, gnero nutrio, hbitos de vida
Fatores por modi car
Exposio
Concentrao Durao Frequncia Dose Biomonitoramento
Inquritos e Programas de Sade
Efeitos adversos sade

Progresso
Nvel subclnico Trabalhador saudvel

Reparo
Limites de Exposio Ocupacional Proteo Individual ou Coletiva Controle Tecnolgico ou Administrativo
Figura 3. Etapas, desde a exposio at a doena, destacando os fatores modificveis e as oportunidades de interveno Fonte: Adaptado de Thorne (2008, p. 1275).
2.2. Agentes Cancergenos

Quanto forma de utilizao das substncias qumicas, importantes compostos cancergenos encontram-se entre os metais pesados, os agrotxicos, os solventes e as poeiras. A lista detalhada dos cancergenos mais comuns no ambiente e no trabalho encontra-se no Anexo 1, adaptada de Reuben (2010). A seguir, sero destacados alguns de grande importncia para o Brasil.
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2.2.1. Metais
O reconhecimento do potencial cancergeno dos metais antigo. Possui grande importncia na contaminao ambiental, particularmente na contaminao de efluentes, vazamentos de indstria ou deposio incorreta de processamento de substncia qumicas a partir de ambientes de trabalho domiciliar ou informal (WHO, 1977). Os metais podem se apresentar de forma pura ou combinada com outros metais ou como contaminante de misturas. Somente para alguns metais existem evidncias suficientes de carcinogenicidade para o homem. Entre os mais comuns esto o arsnio, o berlio, o cdmio, o mercrio e o nquel. O cromo e o chumbo so considerados provavelmente cancergenos (WHO, 2007).
2.2.2. Agrotxicos
Atualmente o Brasil ocupa o primeiro lugar como consumidor mundial de agrotxicos. Utilizados principalmente na agricultura, mas tambm na pecuria, na conservao de madeira, de alimentos, na produo de flores e como domissanitrios (ex: inseticidas domsticos). A populao rural constitui o grupo populacional mais diretamente exposto, muitas vezes desde a infncia, porm toda a populao pode ter contato com agrotxicos, seja pela ocupao, pela alimentao ou pelo ambiente. Alguns compostos testados em animais evidenciaram carcinogenicidade, como os organocloradados, alguns derivados do enxofre e o creosoto, um composto formado por hidrocarbonetos aromticos, cidos e alcatro, muito utilizados na preservao da madeira. Outras substncias so promotoras de tumor, como o diclorodifeniltricloroetano (DDT), clordane e lindane (IARC, 2010). Em humanos, compostos derivados do arsnio e inseticidas tm sido classificados pela IARC como cancergenos. Estudos epidemiolgicos so controversos nos achados que identificam a relao entre a exposio a agrotxicos e o aumento do risco de cncer. Associaes positivas entre cnceres hematolgicos e exposies ocupacionais a substncias qumicas foram observadas em estudos de caso-controle no sul do Estado de Minas Gerais para trabalhadores expostos a agrotxicos ou a preservantes de madeira e para trabalhadores expostos a solventes orgnicos, lubrificantes, combustveis e tintas (Silva, 2008). Solomon et al. (2000) e Clapp et al. (2007) encontraram relao entre agrotxicos e cncer, incluindo os cnceres hematolgicos, do trato respiratrio, gastrointestinais e do trato urinrio, entre outros. Wijngaarden et al. (2003) descrevem a exposio intrauterina e a ocorrncia de cncer do crebro na criana. Miligi et al. (2006) associaram a exposio a herbicidas fenoxiacticos com aumento de risco para sarcoma, linfoma no Hodgkin, mieloma mltiplo e leucemias; exposio a triazinas (herbicidas) ao aumento de risco para cncer do ovrio; exposio a inseticidas organofosforados ao aumento de risco para linfoma no Hodgkin, leucemias e cncer da prstata e a exposio a organoclorados ao aumento de risco para cncer da mama. Ainda sobre o cncer da mama, Snedeker (2001) observou resultados controversos entre cncer e nveis sanguneos ou no tecido adiposo do inseticida DDT e de seu metablito diclorodifenildicloroetileno (DDE).
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Para o herbicida Glifosato, amplamente comercializado no pas, estudos relacionam a ocorrncia de linfoma no Hodgkin (Hardell et al., 2002; De Ross et al., 2003; Cox, 2004) e mieloma mltiplo (De Ross et al., 2005). Outros estudos indicam associao positiva entre o uso de carbofurano (metilcarbamato de benzofuranila) e o desenvolvimento de cncer do pulmo (Bonner et al., 2005) e o uso do herbicida Paraquat e tumores no SNC (Lee et al., 2005). Alm dos agrotxicos j citados, alguns contaminantes em formulaes comerciais tambm podem apresentar aumento de risco para cncer. O grande nmero de estudos que apontam o potencial cancergeno dos agrotxicos e a ocorrncia de outros agravos sade humana relacionados a esses produtos colocam o uso extensivo desses qumicos no centro das preocupaes da Sade Pblica. A complexidade das medidas de preveno que urgem ser discutidas e adotadas no pas resultam de sua utilizao de forma descontrolada, a associao entre diversos tipos e marcas de agrotxicos e a naturalizao de sua manipulao.
2.2.3. Solventes orgnicos

So misturas de substncias classificadas em duas categorias: solventes alifticos e solventes aromticos. Solventes alifticos possuem predominncia de hidrocarbonetos parafnicos, provenientes do fracionamento de naftas e querosenes, originados da destilao de petrleo. Entre os solventes alifticos, destacam-se a aguarrs, diluente de tintas, fluidos hidrogenados, solvente mdio e solvente para borracha. Na indstria de petrleo, os solventes aromticos so provenientes do processamento de naftas nas unidades de reforma cataltica e de recuperao de aromticos. So obtidos como produtos quimicamente puros ou misturas. Entre os solventes aromticos, destacam-se benzeno, tolueno e xilenos. Muitos solventes utilizados na indstria so substncias altamente volteis e inflamveis. Estudos epidemiolgicos encontraram associaes entre exposies ocupacionais a alguns tipos de solventes e o aparecimento de cncer. Entretanto, uma relao de causalidade muitas vezes no pode ser determinada. Como na maioria dos estudos envolvendo exposies a substncias qumicas, a dificuldade de caracterizar a exposio aos agentes e o no controle de variveis de confundimento podem ter contribudo para a inconsistncia dos resultados. Os solventes so intensamente utilizados no Brasil, desde a indstria qumica e petroqumica at o uso domstico de removedores de ceras e tintas, alm de intensamente utilizados nas pequenas oficinas mecnicas de automveis, de peas, de eletroeletrnicos e quaisquer outras que necessitem de remoo de graxas e gorduras. O desconhecimento de seu papel cancergeno propiciou que a manipulao disseminada ocorresse sem qualquer cuidado e de forma trivial, no obstante o reconhecimento do risco para carcinognese de estudos nacionais, conforme descrito por Machado et al. (2003).
2.2.4. Formaldedo
um composto inflamvel e incolor que rapidamente se polimeriza em temperatura ambiente. solvel em gua, lcool e em outros solventes polares, mas tem baixa solubilidade em solventes polares, mas tem baixa
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solubilidade em solventes no polares. A formulao comercial mais encontrada aquela em soluo aquosa com concentrao de 30% a 50% da substncia, popularmente conhecida como formol ou formalina. Formaldedo se decompe em metanol e monxido de carbono temperatura de 150C. rapidamente absorvido no trato respiratrio e gastrointestinal e, apesar de possvel, a absoro drmica no muito rpida. Devido ao seu rpido metabolismo, um aumento na concentrao sangunea no foi observado em seres humanos e em ratos aps exposio respiratria. O formaldedo possui grande variedade de usos. Na produo de resinas industriais (principalmente ureia-formaldedo, fenolformaldedo, poliacetal e resinas de melanina-formaldedo). amplamente utilizado na fabricao de colas, pastas e vernizes (que contm resinas de ureia-formaldedo dissolvidas em solventes orgnicos) para produtos de madeira, celulose, produtos de papel, plsticos, fibras sintticas e em acabamentos txteis. usado tambm como um intermedirio qumico potencial que inclui o uso na agricultura, como desinfetante industrial, domstico e desinfeo hospitalar. Como soluo aquosa chamada formalina, comumente utilizado como conservante para peas anatmicas, patologia, histologia, embalsamamento e conservante de alimentos. O uso de resinas, tendo como base o formol, na indstria txtil ou na finalizao de tecidos e artigos de vesturio, pode expor trabalhadores do setor varejista. Outros exemplos de exposio ocupacional podem ocorrer em trabalhadores de fundies, na indstria de fibra vtrea sinttica, na produo de plsticos, na agricultura, utilizado como conservante para forragem e como um desinfetante. Tambm em processos industriais, como tratamento de peles e couros, conservao de cevada e acar de beterraba, carvo e processamento de borrachas e abrasivos (IARC, 2006a; U.S. Department of Health and Human Services, 2010). Nos ltimos anos, no Brasil, os sales de beleza tm utilizado extensivamente o formol como alisante capilar nas denominadas escovas progressivas. A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) proibiu o uso com essa funo, bem como em produtos de limpeza (detergentes, desinfetantes, alvejantes e demais materiais saneantes RDC n 35, de 3 de junho de 2008). Devido sua solubilidade em gua, o formol rapidamente absorvido pelo trato respiratrio e gastrointestinal, e rapidamente metabolizado. Embora o formol ou metablitos sejam capazes de penetrar na pele humana, a absoro drmica mais leve, porm podem induzir a dermatites de contato. Dessa forma, o formol txico se ingerido, inalado ou tiver contato com a pele, por via intravenosa, intraperitoneal ou subcutnea. A exposio ao formaldedo vem sendo associada, pela International Agency for Research on Cancer (Agncia Internacional para Pesquisa do Cncer IARC) (2006) e pela U.S. Department of Health and Human Services (2010), a cncer da nasofaringe, linfohematopoitico, sinonasal, da cavidade bucal, da faringe, da laringe e do pulmo (ou a combinao desses), alm de cncer de cabea e pescoo.
2.2.5. Poeiras
Diversas poeiras presentes no ambiente de trabalho so reconhecidamente cancergenas e podem resultar da degradao (intencional ou acidental) de metais e agrotxicos. Outras poeiras de origem mineral possuem importante papel nos processos de trabalho e na contaminao ambiental como o asbesto/amianto e a slica.
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Asbesto ou amianto se apresenta como um silicato fibroso em distintas formas qumicas. um material resistente a cidos e possui propriedades isolantes ao calor e eletricidade. No Brasil, a indstria do fibrocimento representa uma importante fonte de exposio associada exposio na minerao. O pas se configura como um dos cinco maiores produtores de amianto do mundo, com uma produo mdia de 250 mil toneladas por ano. A quase totalidade do amianto comercializado no pas do tipo crisotila ou amianto branco, mas diversos produtos contaminados com outras formas de amianto proibidas por lei so encontrados, tal como em talco industrial, pedra-sabo, vermiculita, alm de material isolante aplicado no final dos anos de 1980 em diversos estabelecimentos pblicos e privados. A IARC reconhece todos os tipos de amianto como sendo cancergenos (Brasil, 2005), possuindo o mesotelioma uma relao inequvoca com a exposio ao amianto. A slica refere-se aos compostos de dixido de silcio (SiO2) nas suas vrias formas, incluindo: slicas cristalinas, slicas vtreas e slicas amorfas. Entre as formas cristalinas, a mais conhecida o quartzo, abundante nos mais variados tipos de rocha, na areia e nos solos. A slica pode ser encontrada na natureza em oito diferentes arranjos estruturais polimorfos do SiO2 e, dentre esses, os sete mais importantes na crosta terrestre so: -quartzo, cristobalita, tridimita, moganita, keatita, coesita e stishovita (Ribeiro, 2010b). Possui ampla distribuo nos processos de trabalho e faz parte da constituio da crosta terrestre, motivos pelos quais a sua disseminao se d de diversas formas e em muitas situaes. Estudos recentes de Ribeiro (2010a) dimensionam os expostos, no Brasil, em 3,1 milhes trabalhadores formais, ou 5,2% da mo de obra ocupada no ano de 2007. Estudos epidemiolgicos demonstram que h maior risco de desenvolvimento de cncer do pulmo em silicticos do que em no silicticos, e h evidncias demonstrando que o persistente processo de inflamao dos pulmes gera substncias oxidantes que resultam nos efeitos genotxicos no parnquima pulmonar. O grupo de trabalho descrito em Straif et al. (2009) reafirmou a carcinogenicidade da poeira de slica cristalina e o aumento do risco de cncer de pulmo para vrias indstrias e processos de trabalho. O mecanismo do cncer pela exposio slica se d pela clearance de partculas fraturadas, levando ativao de macrfagos e persistente inflamao (Straif et al., 2009). A reviso de Steenland et al. (2001) demonstrou, em estudos de coortes, que a exposio acumulativa por 15 anos foi um forte e crescente preditor de cncer do pulmo, particularmente em minas subterrneas, onde o risco aumentou de forma linear com o aumento de exposio, variando de 1,0 a 1,6 vezes. O risco de cncer do pulmo para trabalhadores expostos a ambientes com 0,1 mg/m3 de slica livre respirvel foi 1,7 vezes. O risco de cncer do pulmo avaliado por Wong (2002) em trabalhadores expostos slica foi 2,1 vezes maior quando comparados aos no expostos e, entre os trabalhadores com silicose, o risco aumentou para 2,8 vezes.
2.3. Classificao dos agentes ou das substncias

Existem diferentes formas de classificao para o mesmo agente. As restries para a exposio a substncias qumicas baseadas no conhecimento da toxicidade potencial ou da carcinogenicidade so bastante recentes. Em 1962, a lista da Conferncia Americana Governamental de Higiene Industrial (ACGIH) incluiu, num apndice, trs substncias qumicas carcinognicas para as quais deveria se adotar controle extremamente severo. Em 1968, a lista da ACGIH foi expandida para nove substncias carcinognicas
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com a recomendao de no permitir a exposio, por qualquer via. Essa filosofia expressava o consenso de que a exposio ocupacional s substncias qumicas carcinognicas deveria ser controlada (Kraybill; Mehlman, 1977). O princpio admitido era de que a exposio, ainda que em nveis mnimos de concentraes, poderia gerar risco elevado de induo ao cncer, portanto, no haveria nveis seguros de exposio. Em 1972, a lista anual do programa da ACGIH classificou os cancergenos em dois grupos: cancergenos para animais ou para humanos. A partir da dcada de 1980, observou-se grande alterao nos documentos produzidos pela ACGIH quanto ao potencial cancergeno de compostos usados em alguns processos de trabalho. Essa passou a considerar evidncias obtidas em estudos com seres humanos (primariamente epidemiolgicas) e experimentais com animais (primeiramente bioensaios de carcinognese), com grande nfase nos estudos com seres humanos cujos nveis de exposio tenham sido medidos ou estimados para as substncias qumicas ou os processos em considerao. A ordem de preferncia sugerida era: estudos epidemiolgicos de coorte, caso-controle, relato de casos a partir de registros clnicos e estudos epidemiolgicos descritivos (usualmente obtidos de fontes de dados secundrios) (ACGIH, 2001, 2006). A ACGIH (2001) considerou cancergenas as substncias que podem gerar ou potencializar o desenvolvimento de um crescimento desordenado de clulas e recomenda que sejam classificadas nas seguintes categorias: A1 Carcingeno humano confirmado: o agente cancergeno para o ser humano, com base em evidncias de estudos epidemiolgicos. A2 Carcingeno humano suspeito: os dados so conflitantes ou insuficientes para confirmar o agente como cancergeno para o homem, ou seja, o agente cancergeno em experimentos animais nas doses, por via de administrao, em locais, tipos histolgicos, ou por mecanismos considerados relevantes para a exposio de trabalhadores. A notao A2 usada principalmente quando h evidncia limitada de carcinogenicidade em seres humanos e evidncia suficiente de carcinogenicidade nas experincias em animais, com relevncia para os seres humanos. A3 Carcingeno animal confirmado com relevncia desconhecida para seres humanos: o agente cancergeno em experimentos com animais em doses relativamente altas, por vias de administrao, em locais, tipos histolgicos ou por mecanismos considerados no relevantes para a exposio de trabalhadores. Os estudos epidemiolgicos disponveis no confirmam um aumento do risco de cncer em seres humanos expostos. As evidncias disponveis no sugerem que este agente seja um provvel causador de cncer em seres humanos, exceto sob condies excepcionais de via de ingresso no organismo ou de nvel de exposio. A4 No classificvel como cancergeno humano: agentes com suspeita de carcinogenicidade para o ser humano, mas os dados existentes so insuficientes para serem avaliados de forma conclusiva. Estudos in vitro em laboratrio ou estudos com animais no apresentam indicaes de carcinogenicidade suficientes para classificar o agente em uma das outras categorias. A5 No suspeito como cancergeno humano: o agente no suspeito de ser um carcingeno humano, com base em estudos epidemiolgicos bem conduzidos em seres humanos. Os estudos
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dispem de dados suficientes de seguimento, as histrias de exposio apresentam doses suficientemente elevadas e poder estatstico adequado para concluir que a exposio ao agente no representa um risco significativo de cncer para os seres humanos. As substncias para as quais no se dispe de dados sobre carcinogenicidade em seres humanos ou experimentos em animais no devem receber designao quanto carcinogenicidade. Para a ACGIH (2001, 2006), os trabalhadores expostos aos cancergenos A1 no devem estar submetidos a nenhum limite de exposio (Threshold Limit Values TLV), alm de adequadamente protegidos para eliminar toda a possibilidade de exposio. Para os cancergenos A1 com TLV e para os A2 e A3, a exposio dos trabalhadores, por qualquer via de absoro, deve ser cuidadosamente controlada, mantendo nveis to baixos quanto seja possvel, abaixo do TLV. Para a IARC (2006b, p. 5)
Um agente denominado como cancergeno se for capaz de aumentar a incidncia de neoplasmas malignos, reduzindo sua latncia ou aumentando sua severidade ou multiplicidade. A induo de neoplasma benigno pode, em algumas circunstncia, contribuir para o julgamento de que um agente cancergeno.
Os termos neoplasma e tumorso usados indistintamente (IARC, 2006b). A avaliao das evidncias de carcinogenicidade obtida a partir de estudos com seres humanos e experimentos em animais. Devem ser realados os dados mecansticos e outras evidncias que sejam relevantes para a avaliao da carcinogenicidade e que tenham importncia suficiente para afetar a avaliao total. Isso inclui dados de leses pr-neoplsticas, patologia de tumores, efeitos genticos e relacionados, relao entre a estrutura e a atividade, metabolismo e toxicocintica, parmetros fsico-qumicos e agentes biolgicos anlogos. Assim, para se chegar a uma avaliao total da carcinogenicidade dos agentes para os seres humanos, considera-se o conjunto das evidncias como um todo. As publicaes da IARC procuram identificar os agentes cancergenos para seres humanos e compreendem revises de todos os estudos epidemiolgicos pertinentes, experimentaes em animais e testes in vitro. Tanto os estudos epidemiolgicos como os realizados em animais apresentam vantagens e desvantagens. Para um agente ser considerado cancergeno para o homem, devem existir substanciais evidncias epidemiolgicas que suportem tal classificao. O conceito epidemiolgico de agentes cancergenos o mais simples, uma vez que a exposio a qualquer agente em que seja observada uma associao causal com aumento da incidncia de tumores permite a categorizao desse agente como cancergeno. Entretanto, esses achados tm de ser encarados com cautela e devem ser complementados com os resultados de estudos experimentais controlados, em animais e clulas que, ao contrrio do mtodo epidemiolgico no qual as informaes advm de observaes, fornecem dados de experimentos controlados, in vivo e in vitro (Klaassen, 2008). A IARC adota como metodologia, para elaborar suas publicaes, a constituio de grupos de especialistas internacionais para produzir consensos do estado da arte das pesquisas. Os consensos
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so divulgados atravs de monografias temticas, servem de referncia para as recomendaes da OMS e adotam como classificao quatro grupos (IARC, 2010), conforme descritos a seguir:
2.3.1. Grupo 1 O agente (mistura) cancergeno para humanos

Essa categoria usada quando h evidncia suficiente de carcinogenicidade nos humanos. Excepcionalmente, um agente (mistura) pode ser colocado nessa categoria quando a evidncia em humanos menor do que suficiente, mas h uma suficiente evidncia de carcinogenicidade em experincias com animais e uma forte evidncia, em humanos expostos, de que o agente (mistura) atua atravs de um mecanismo relevante de carcinogenicidade. At dezembro de 2010, existiam 73 substncias, 16 misturas e 19 circunstncias de exposio nesse grupo.
2.3.2. Grupo 2 O agente provavelmente cancergeno para humanos (2A) ou possivelmente cancergeno para humanos(2B)
Essa categoria inclui agentes para os quais a intensidade de evidncia de carcinogenicidade em humanos quase suficiente, assim como aqueles para os quais no h dados em humanos, mas h uma evidncia em experimentos animais. Os agentes so classificados no grupo 2A (provavelmente cancergeno para humanos) ou 2B (possivelmente cancergeno para humanos) com base em evidncias epidemiolgicas, experimentais e outras informaes relevantes. Os termos provvel ou possivelmente cancergenos no tm significncia quantitativa e so usados simplesmente como descritores de diferentes nveis de evidncia de carcinogenicidade para humanos, os provavelmente cancergenos significam um nvel de evidncia maior do que os possivelmente cancergenos.
Grupo 2A O agente provavelmente cancergeno para humanos

Essa categoria usada quando h uma evidncia limitada de carcinogenicidade nos humanos e evidncia suficiente de carcinogenicidade em experincias com animais. Em alguns casos, um agente pode ser classificado nessa categoria quando h uma evidncia inadequada de carcinogenicidade em humanos, uma evidncia suficiente de carcinogenicidade em experimentos animais uma forte evidncia de que a carcinognese mediada por um mecanismo que tambm opera em humanos. Excepcionalmente, um agente pode ser classificado nessa categoria unicamente com base na evidncia limitada de carcinogenicidade em humanos. Um agente pode ser designado nessa categoria se ele claramente pertencer, com base em consideraes mecansticas, a uma classe de agentes para os quais um ou mais membros tenham sido classificados nos grupos 1 ou 2A. Compreende 44 agentes, sete misturas e sete circunstncias de exposio.
Grupo 2B O agente (mistura) possivelmente cancergeno para humanos

Essa categoria usada para agentes para os quais h uma evidncia limitada de carcinogenicidade em humanos, mas h evidncia menos que suficiente de carcinogenicidade em experincias animais. Essa categoria tambm pode ser usada quando h inadequada evidncia em humanos, mas h suficiente evidncia em experimentos com animais. Em alguns casos, um agente para o qual
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h uma evidncia inadequada de carcinogenicidade em humanos, mas evidncia quase suficiente de carcinogenicidade em experimentos em animais associados a evidncias secundrias, a partir de consideraes mecansticas ou outros dados relevantes, pode ser colocado nesse grupo. O grupo compreende 229 agentes, 13 misturas e sete circunstncias de exposio.
2.3.3. Grupo 3 O agente no classificvel como cancergeno para humanos

Essa categoria usada mais comumente para agentes para os quais a evidncia de carcinogenicidade inadequada para humanos e inadequada ou limitada em experimentos animais. Excepcionalmente, os agentes para os quais a evidncia de carcinogenicidade inadequada em humanos, mas suficiente em experimentos animais, podem ser colocados nessa categoria quando h uma forte evidncia de que o mecanismo de carcinogenicidade em experimentos animais no funciona em humanos. Os agentes que no se enquadram em nenhum outro grupo so tambm colocados nessa categoria. A avaliao de um agente no grupo 3 no determinao de no carcinogenicidade ou segurana total. Isso frequentemente significa que so necessrias mais pesquisas, especialmente quando as exposies so bastante dispersas ou os dados de cncer so consistentes com interpretaes discordantes. Nesse grupo esto 493 agentes, 11 misturas e oito circunstncias de exposio.
2.3.4. Grupo 4 O agente (mistura) provavelmente no cancergeno para humanos

Essa categoria usada para agentes para os quais h evidncias que sugerem ausncia de carcinogenicidade em humanos e em experimentos animais. S existe o agente Caprolactam nesse grupo. O GHS considera cancergena a substncia ou a mistura de substncias qumicas capazes de induzir ao cncer ou aumentar a sua incidncia. Essas so designadas em duas categorias 1 e 2. A categoria 1 tem duas subcategorias, que incluem a classificao da IARC (Abiquim, 2005).
Quadro 2. Classificao de carcinogenicidade pela GHS
Categoria 1 Carcinogenicidade conhecida ou presumida

Subcategoria 1A Cancergeno humano conhecido, baseado em evidncias humanas Subcategoria 1B Cancergeno humano presumido, baseado em carcinogenicidade animal demonstrada
Categoria 2 Carcinogenicidade suspeita
Evidncias limitadas de carcinogenicidade animal ou humana
Uma sntese dessas classificaes e de outras adotadas internacionalmente est descrita de forma sistemtica em Ministrio da Sade (Brasil, 2001) e transcrita para o Quadro 3, a seguir, incluindo-se a classificao do GHS.
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Quadro 3. Tipos de classificao para carcinogenicidade
International Agency for Research on Cancer (IARC)

1. Evidncia epidemiolgica suficiente para carcinogenicidade em seres humanos 2A. Provavelmente cancergeno em seres humanos, segundo evidncias limitadas em seres humanos e evidncias suficientes em animais 2B. Possivelmente cancergeno em seres humanos, segundo evidncia suficiente em animais, porm inadequada em seres humanos, ou evidncia limitada nesses, com evidncia suficiente em animais 3. No classificvel 4. No cancergeno
Environmental Protection Agency (EPA)

A. Evidncia suficiente de estudos epidemiolgicos, apoiando uma associao etiolgica B1. Evidncia limitada em seres humanos, segundo estudos epidemiolgicos B2. Evidncia suficiente em animais, porm inadequada em seres humanos C. Evidncia limitada em animais D. Evidncia inadequada em animais E. Nenhuma evidncia em animais ou seres humanos
American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH)

A1. Cancergeno humano confirmado A2. Cancergeno humano suspeito, segundo evidncia humana limitada ou animal suficiente
National Toxicology Program (NTP)

A. Carcinogenicidade reconhecida em seres humanos B. Evidncia limitada em seres humanos ou evidncia suficiente em animais
Sistema Harmonizado Globalmente para a Classificao e Rotulagem de Produtos Qumicos (GHS)

1. Carcinogenicidade conhecida ou presumida 1A. Cancergeno humano conhecido, baseado em evidncias humanas 1B. Cancergeno humano presumido, baseado em carcinogenicidade animal demonstrada 2. Evidncias limitadas de carcinogenicidade animal ou humana
Fonte: Brasil (2001); Shields e Harris (1990) e Abiquim (2005).
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Captulo 3.
Tipos de cncer e a relao com a exposio ocupacional

As estimativas mundiais de cncer, publicadas pela srie Globocan da IARC, relatam que as taxas de cncer na populao mais que dobraram em 30 anos. Estima-se que, no ano de 2008, ocorreram cerca de 12,7 milhes de casos novos de cncer e 7,6 milhes de bitos por cncer (Ferlay et al., 2010). O impacto recair principalmente sobre os pases de mdio e baixo desenvolvimento, pois 56% dos casos novos e 63% dos bitos por cncer ocorrero nessas localidades (INCA, 2009). O reconhecimento do cncer relacionado ao trabalho varia entre pases com graus de detalhamento distintos e peculiares. Nos pases da Unio Europeia, estima-se 2,3 milhes de novos casos de cncer por ano. A Eurogrip (2010) descreve a situao dos pases europeus e identifica uma tendncia de aumento dos casos de cncer relacionado ao trabalho em todos os pases entre 2006 e 2008. As prevalncias mais expressivas identificadas em 2006 foram: Frana com 10,44 casos de cncer relacionado ao trabalho para 100 mil trabalhadores segurados. Na Blgica, essa taxa foi de 9,86, na Alemanha, 6,57, na Finlndia, 6,53 e na Itlia, 5,15 por 100 mil. Em que pesem as diferenas na qualidade dos registros dos casos, o Brasil apresentou taxa de 1,53 casos de cncer relacionados ao trabalho para 100 mil segurados na Previdncia Social no ano de 2008 (Anurio..., 2008). Na Unio Europeia, os cinco tipos de cncer ocupacionais mais comuns so: cncer broncopulmonar, que representa 86% de todos os casos, seguido de bexiga, 4%, sinonasal, 3%, hematopoitico, 2% e pele 1%. No Brasil, entre os 749 casos de cncer relacionados ao trabalho registrados no ano de 2009, 48% foram cncer da pele, 12%, leucemias ou linfomas, 10%, cncer da laringe e do pulmo e 6%, cncer do estmago (Brasil, 2009a). As estimativas de Doll e Peto (1981), mesmo consideradas subestimadas, identificam variao na proporo de cncer relacionado ao trabalho segundo a localizao. Para o sexo masculino, estimou-se que 4% dos casos de cncer do fgado so relacionadas ao trabalho; 2% para a laringe; 15% para o pulmo; 25% para o nariz; 25% para a pleura; 4% para os ossos; 10% para a pele no melanoma; 1% para a prstata; 10% para a bexiga e 10% para as leucemias. (Doll; Peto, 1981; Boffetta et al., 1997). De um modo geral, o cncer decorre da associao entre a exposio a substncias cancergenas e trabalhadores com caractersticas genticas peculiares. A contribuio da exposio ocupacional um ponto factvel de controle e de reduo mxima, o que a torna um ponto particularmente vulnervel para medidas de interveno. As caractersticas dos principais tipos de cncer, sua dimenso epidemiolgica e os fatores de risco segundo a literatura esto descritos a seguir. Incluem a reviso internacional realizada por Garbin (2010) e as monografias da IARC. De uma forma sinttica, foram destacadas, ao final de cada tipo de cncer, as principais substncias ou agentes fsico e qumico (chamado seu conjunto de Agentes), as ocupaes e as atividades econmicas que apresentam risco relevante para cncer relacionado ao trabalho.
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3.1. Pele
O cncer da pele compreende neoplasias que podem apresentar diferentes linhagens. Os mais frequentes so o carcinoma basocelular, responsvel por 70% dos diagnsticos de cncer da pele, o carcinoma epidermoide, com 25% dos casos, e o melanoma, detectado em 4% dos pacientes. O carcinoma basocelular, mais frequente, tambm o menos agressivo. Este e o carcinoma epidermoide so tambm chamados de cncer da pele no melanoma, enquanto o melanoma e outros tipos, com origem nos melancitos (clulas responsveis pelos pigmentos), so denominados de cncer da pele melanoma. O cncer da pele o tipo mais frequente entre os tumores malignos registrados no Brasil, correspondendo a cerca de 25% dos casos, contudo, quando detectado precocemente, apresenta alto percentual de cura (INCA, 2011). A frequncia mundial do cncer melanoma de 199.627 casos anuais, com uma incidncia maior em mulheres do que em homens, sendo uma neoplasia particularmente frequente em populaes brancas que vivem em climas tropicais (Ferlay et al., 2010). Tem sido observado um rpido aumento da incidncia e da mortalidade pela doena, em ambos os sexos, em muitos pases, mesmo naqueles onde as taxas so baixas, como no Japo. A incidncia da doena elevada na Austrlia, na Nova Zelndia, na Amrica do Norte e no norte da Europa (Parkin et al., 2001). O nmero de casos novos de cncer da pele no melanoma estimado para o Brasil no ano de 2012 de 62.680 entre homens e de 71.490 nas mulheres. Esses valores correspondem a um risco aproximado de 65 casos novos a cada 100 mil homens, e 71 a cada 100 mil mulheres (INCA, 2011). Entre os fatores de risco para cncer da pele, encontram-se: a pele clara sensvel radiao ultravioleta, a exposio excessiva ao sol, as condies climticas (clima tropical e clima em altitudes muito elevadas), a histria familiar e pessoal para a doena, a exposio a diversas substncias qumicas, entre as quais situam-se os agrotxicos, sobretudo os herbicidas (Mayo Clinic, 2010). Especificamente para o cncer da pele melanoma, a literatura aponta como fatores de risco, alm de fortes evidncias para a radiao ultravioleta, evidncias para o agente laranja (mistura dos herbicidas 2,4-D e o 2, 4, 5-T) (Akhtar et al., 2004); o formaldedo (um gs normalmente utilizado em soluo aquosa a cerca de 37% em massa (formol ou formalina), utilizado para conservao, em esterilizao, para fins industriais e cosmticos), o clorofluorcarbono (gs CFC que prejudica a proteo contra radiao), os HPA ou hidrocarbonetos policclicos aromticos (grupos de anis benzenicos encontrados no alcatro, so substncias que resultam da combusto de uma variedade de produtos como coque, diesel e cigarros, estando presente na poluio do ar), o bifenil policlorinado (uma classe de compostos clorados que foi muito usada em transformadores, condensadores e outros equipamentos eltricos) (Clapp et al., 2007) e os agrotxicos (herbicida paraquat ou gramoxone, arseniato de chumbo e organoclorados) (Baker; Wilkinson, 1990; Dich et al., 1997; Schreinemachers, 2000). O Grupo de trabalho da IARC para drogas antineoplsicas (Grosse et al., 2009) considerou que a exposio a Azathioprine e Ciclosporin est associada a cncer da pele, bem como a exposio a fuligens de chamins (Baan et al., 2009).
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O foco da preveno para o cncer da pele deve centrar em evitar a exposio ao sol no horrio das 10h s 16h, quando os raios so mais intensos. Mesmo durante o perodo adequado, necessria a utilizao de proteo como chapu, guarda-sol, culos escuro e filtros solares com fator de proteo 15 ou mais. Nas atividades ocupacionais, pode ser necessrio reformular as jornadas de trabalho ou a organizao das tarefas desenvolvidas ao longo do dia.
Quadro 4. Fatores de risco para cncer da pele no melanoma
AGENTE
Arsnio, alcatro, creosoto, fuligem, luz solar, hidrocarbonetos policclicos, leo mineral, ortoarsenicais, radiao ultravioleta, drogas antineoplsica, radiao ionizante Guia de montanhismo, mineiro, canteiro, ocupao ao ar livre, pedreiro, soldador, vendedor, trabalhador rural, salva-vidas, agentes de sade, pescador, guarda de trnsito Construo civil, gaseificao de carvo, pesca, produo de coque, trabalho rural, refinaria de petrleo
OCUPAO
ATIVIDADE ECONMICA
Quadro 5. Fatores de risco para cncer da pele melanoma
AGENTE OCUPAO ATIVIDADE ECONMICA
Campo eletromagntico, radiao ultravioleta, sol
Piloto de avio, farmacutico, qumico, operador de telefone, mineiro, canteiro, serralheiro eltrico, instalador telefone/telgrafo
Indstria de produtos minerais no metlicos, indstria txtil
3.2. Pulmo
O cncer do pulmo a neoplasia mais incidente no mundo desde 1985, contando com 1,61 milhes de novos casos diagnosticados em 2008, o que representa 12,7% do total de casos novos (Ferlay et al., 2010). Em funo de sua agressividade, tambm a causa de morte por cncer mais comum, com 18,2% de bitos entre todos os tipos de cncer em 2008 (Parkin et al., 2005). O nmero de casos novos de cncer do pulmo estimado para o Brasil, no ano de 2012, foi 17.210 entre homens e 10.110 nas mulheres. Esses valores correspondem a um risco aproximado de 18 casos novos a cada 100 mil homens e 10 a cada 100 mil mulheres (INCA, 2011). Apesar de sua forte relao com o tabagismo, diversas substncias e atividades ocupacionais esto relacionadas ao desenvolvimento do cncer do pulmo. A literatura infere o trabalho com metais como arsnio, berlio, cdmio e cromo, todos classificados pela IARC como definitivamente cancergenos, no desenvolvimento de neoplasias malignas do pulmo (Hayes, 1997; De Vitta et al., 2001; Richiardi et al., 2004; Bardin-Mikolajczak et al., 2007).
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A exposio ao arsnio pode ocorrer por via respiratria ou por ingesto oral de gua ou medicamentos. Estudos epidemiolgicos referem-se ao trabalho em produo de agrotxicos com arsnio, fundio (estanho, cobre etc.), minerao e refinaria de metais. O berlio aparece em estudos epidemiolgicos como associado ao desenvolvimento de cncer do pulmo em trabalhadores de indstrias de processamento da substncia, nas quais utilizado como componente de ligas, em cermicas para aplicao eltrica ou eletrnica, na indstria nuclear, de aeronaves e aparelhos mdicos. O cdmio um subproduto da extrao de metais, como zinco e outros, e utilizado na produo de baterias de nquel-cdmio, como estabilizador qumico, na produo de pigmentos, como liga e revestimento de metais. A poeira e a nvoa do cdmio podem ser inaladas e a contaminao do solo tambm pode determinar importante exposio atravs da ingesto de alimentos e tabaco plantados nesse solo. Utilizado em tijolos refratrios, em ligas, tintas e pigmentos, preservao de madeira e no curtimento do couro, o cromo tambm associado ao desenvolvimento de cncer do pulmo (Park et al., 2004). Trabalhadores da indstria de metais pesados, expostos ao cobalto e ao carboneto de tungstnio, tambm esto sujeitos a um risco maior de desenvolver cncer do pulmo (Moulin et al., 1998). Os hidrocarbonetos policclicos aromticos (HPA) tambm esto relacionados a um aumento de incidncia de cncer do pulmo nos trabalhadores expostos na produo de alumnio, gaseificao de carvo, produo de coque, exausto/emisso de diesel, fundio de ferro e ao e produo de negro de fumo (Monson; Christiani, 1997; Gustavsson et al., 2000; Boffetta et al., 1997; Hoffmann; Jckel, 2006; Bosetti et al., 2007). Na indstria da construo, trabalhadores expostos ao asbesto, slica, a outras fibras minerais sintticas, alm do radnio, esto sob maior risco de desenvolver cncer do pulmo (incluindo mesotelioma de pleura) (Boice; Lubin, 1997; Gustavsson et al., 2000; Jrvholm, 2006). O aumento do risco est relacionado diretamente atividade que o trabalhador exerce. Trabalhadores expostos inalao de poeira no trabalho em minas de carvo, mangans e nquel tambm apresentam um risco aumentado para cncer do pulmo, assim como mineiros expostos ao urnio (Hoffmann; Jckel, 2006). Outras atividades, alm das j citadas anteriormente, foram apontadas em pesquisas europeias como apresentando um aumento do risco de desenvolver cncer do pulmo em homens: contadores ou caixas, agricultores e criadores de animais, fabricantes de moldes de metal e de ferramentas, sopradores de vidro, trabalhadores de docas, da manufatura de cimento, cal e gesso e de motores eltricos (Bardin-Mikolajczak et al., 2007). Tambm h aumento de risco para trabalhadores da limpeza, padeiros, alfaiates, encanadores, ferralheiros e soldadores (Richiardi, 2004), da indstria de borracha e plstico, construo de plsticos e motores (Jckel et al., 1998). Para as mulheres, o risco foi aumentado para mdicas, dentistas, veterinrias, bibliotecrias, curadoras (Bardin-Mikolajczak et al., 2007), trabalhadoras da indstria do vidro, da borracha e de lavanderias (Richiardi et al., 2004).
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O Grupo de trabalho da IARC (Straif et al., 2009) considerou que a exposio ao arsenio, a compostos arsnicos inorgnicos, berilium, compostos de berlio, cdmio, cromo (VI), compostos de nquel, amianto (chrisotila, crocidolita, amosita, tremolita, actinolita e anthofiblio) e poeira de slica cristalina est associada a cncer do pulmo, bem como a exposio ao HPA, gaseificao e produo de coque, produo de alumnio, mantas de alcatro e de asfalto, Bis (clorometil) ter/clorometil/ metieter (Baan et al., 2009). O foco da preveno para o cncer do pulmo deve centrar em evitar a exposio s substncias ou fonte de risco. Preveno individual ou coletiva considerada insuficiente, alm de no impedir que os demais trabalhadores se exponham. Medidas voltadas para substituir o agente ou a substncia so as estratgias mais adequadas para a preveno. Em situaes extremas, quando o trabalho em qualquer parte da indstria considerado risco para cncer, deve-se repensar se o produto final desse tipo de indstria fundamental para a sociedade e/ou identificar alternativas na base tecnolgica.
Quadro 6. Fatores de risco para cncer do pulmo Asbesto, arsnico, asfalto, alcatro, cido inorgnico forte, acrilonitrila, berlio e compostos, bisclorometil-ter, clorometilmeti-ter, cdmio, chumbo, cloreto de vinil, cromo, DDT, drogas antineoplsicas, emisso de forno de coque, emisso de gases combustveis, fuligem, fumos qumicos, gases (amnia, xido de nitrognio, dixido de cloro e enxofre), HPA, inseticidas no arsenicais, mangans, nquel, slica livre cristalina Poeiras: de carvo, madeira, rocha/quartzo e de cimento, radnio, slica, urnio, radiao ionizante Bombeiro hidrulico, encanador, eletricista, mecnico de automvel, mineiro, pintor, soldador, trabalho com isolamento, trabalho em navios e docas, trabalho na conservao do couro, soprador de vidro, limpeza e manuteno, mecnico Construo, cortume, fundio de metais: cobre, ferro e ao; indstrias: alumnio, borracha, cimento e gesso, grfica e de papel, txtil, metalrgica, de metal pesado, indstria nuclear, de eletroeletrnicos, de aeronaves e de aparelhos mdicos, de vidro; produo de fertilizantes, coque e negro de fumo, minerao, trabalho rural; fbrica de baterias, produo de pigmentos
AGENTE
OCUPAO
ATIVIDADE ECONMICA
3.3. Mesotelioma de pleura e peritnio

O mesotelioma uma neoplasia do mesotlio, tecido de origem mesodrmica. Ele cresce preferencialmente sobre as superfcies serosas e atinge, mais frequentemente, a pleura (pulmo) em 81% dos casos, o peritnio (abdmen) em 15% dos casos e o pericrdio (corao) em 4%. Ocorre mais frequentemente entre 50 e 70 anos de idade e mais comum em homens que em mulheres. Ele pode enviar metstases por via linftica em aproximadamente 25% dos casos (Ceresoli et al., 2006). O prognstico reservado com mais de 80% de bitos nos primeiros 12 meses. A evoluo ainda pior quando o diagnstico correto no alcanado.
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A incidncia esperada do mesotelioma maligno para a populao mundial de um a dois casos por milho de habitantes ao ano, mas existe uma grande variao regional. Nos Estados Unidos, de 1975 a 2004, a incidncia foi de 1,1 caso para 100 mil habitantes, sendo 1,9/100 mil para homens e 0,4/100 mil para mulheres (Altekruse et al., 2009). O mesotelioma maligno considerado uma neoplasia ocupacional por excelncia. Estudos mostram que entre 70% e 95% das pessoas que desenvolveram tal patologia estiveram ocupacionalmente expostas ao amianto. Na Unio Europeia, em 2008, foram registrados 5.734 casos de mesotelioma (Eurogrip, 2010). No Brasil, no mesmo perodo, foram registrados apenas dois casos em todo o pas (Brasil, 2009a). A exposio ocupacional dada pela inalao das fibras de amianto que causam leses nos pulmes e em outros rgos e pode ter ocorrido at 30 ou 50 anos antes do diagnstico (Brasil, 2001; Mendes, 2007; Ceresoli et al., 2006; Straif et al., 2009). Globalmente, estima-se que 125 milhes de trabalhadores no mundo esto expostos ao amianto nos ambientes de trabalho (Straif et al., 2009). O Grupo de trabalho da IARC (Straif et al., 2009) considerou que a exposio a todas as formas do amianto (crisotila, crocidolita, amosita, tremolita, actinolita e anfiblio) est associada ao mesotelioma. A incidncia do mesotelioma maligno deve se mostrar ainda crescente nas prximas dcadas, mesmo nos pases que j proibiram o uso do amianto, devido a dois fatores: a melhora do diagnstico/ registro e o longo tempo de latncia entre exposio e doena. A exposio ocupacional pode ocorrer no trabalho em minas de extrao do amianto, na construo civil (manipulao de material que contm fibras de amianto, como telhas e caixas dgua), na produo de produtos de fibrocimento (caixas dgua, telhas, isolamentos trmicos ou acsticos etc.), na manufatura de produtos de frico (lonas e pastilhas de freio, disco de embreagem etc.), na produo de tecidos especiais que oferecem resistncia mecnica e qumica, isolamento trmico, eltrico e impermevel de qualquer rea, na produo de produtos de vedao, em geral em indstrias qumicas, eletroeletrnica, refinarias, metalrgica e siderrgica, estaleiros, construo civil, fundies, indstria de papel e papelo, indstria petroleira e indstria txtil. O foco da preveno para o mesotelioma a eliminao do risco de exposio. Est voltada para a substituio do uso de qualquer tipo de amianto como produto final ou componente na cadeia de produo de outros produtos. Isso j vem ocorrendo em mais de 50 pases. A medida de preveno mais adequada a proibio, em todo territrio nacional, da utilizao, comercializao e extrao de todo e qualquer tipo de amianto. Cabe lembrar o risco que representam os resduos de amianto, esses devem receber o destino adequado ao risco que representam. Assim, s devem ser descartados em locais apropriados para resduos perigosos.
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Quadro 7. Fatores de risco para mesotelioma
AGENTE OCUPAO
Asbesto/amianto
Borracheiro, maquinista, mecnico, pintor, torneiro mecnico
ATIVIDADE ECONMICA
Construo civil e construo naval; indstrias: equipamentos ferrovirios, txtil, qumica, no metlica e de pedras, papel e madeira; manufatura de produtos de frico
3.4. Bexiga
Com uma estimativa de 386 mil novos casos para 2008, o cncer de bexiga o dcimo mais incidente no mundo e apresenta uma sobrevida melhor do que o cncer do pulmo. O nmero de mortes, em 2008, foi de 150 mil (Ferlay et al., 2010). mais frequente em pases desenvolvidos (63%), sendo o quarto cncer mais comum na Europa e quinto nos Estados Unidos (Parkin et al., 2005). O nmero de casos novos de cncer da bexiga estimado para o Brasil, no ano de 2012, de 8.900 casos (INCA, 2011). A maioria dos casos ocorre em homens (70%) e os principais fatores de risco so o tabagismo e a exposio ocupacional e ambiental a determinados cancergenos qumicos (Meijden, 1998; Mannetje et al., 1999; Gaertner et al., 2004). Entre 20% e 25% dos casos esto relacionados a exposies ocupacionais (Vineis; Pirastu, 1997; Kogevinas et al., 2003, Baan et al., 2009). A exposio ocupacional ao HPA (PAH 2-naftilamina, 4-aminobifenil e benzidine) est implicada no desenvolvimento de tumores malignos da bexiga (entre outros), principalmente no trabalho na produo de alumnio, na gaseificao do carvo (Monson; Christiani, 1997; Bosetti et al., 2007), na fundio de ferro e ao (Bosetti et al., 2007) e piche de carvo e alcatro (Boffetta et al., 1997), poeira de negro de fumo (Puntoni et al., 2004) e trabalhadores expostos emisso de gases de combusto de diesel (Mannetje et al., 1999; Kogevinas et al., 2003; Gaertner et al., 2004; Colt et al., 2004; Dryson et al., 2005). Os cabeleireiros(as) e barbeiros tambm apresentam um excesso de casos de cncer da bexiga (Ward et al., 1997; Gaerter et al., 2004), assim como trabalhadores da indstria da borracha (Ward et al., 1997; Vineis; Pirastu, 1997; Gaertner et al., 2004) e do plstico (Kogevinas et al., 2003; Dryson et al., 2005) e mineiros (Gaertner et al., 2004; Kogevinas et al., 2003). Outras ocupaes nas quais h exposio a aminas aromticas, alm de pintor e grfica, na indstria da borracha, tambm esto associadas a um aumento de risco para cncer da bexiga, como a produo de leos para ferramentas de corte, a manufatura de azocorante e uso de agrotxicos (Vineis; Pirastu, 1997; Mannetje, 1999; Gaertner et al., 2004; Dryson et al., 2005). As aminas aromticas podem ser contaminantes de ambientes de trabalho como nas indstrias qumicas e mecnicas e de
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transformao de alumnio (Vineis; Pirastu, 1997, Kogevinas et al., 2003), alm da indstria txtil e da confeco de vestimentas (Vineis; Pirastu, 1997; Mannetje et al., 1999, Kogevinas et al., 2003). Diversos estudos apontam o trabalho na indstria de metais como apresentando um aumento do risco de desenvolvimento de tumores malignos da bexiga (Kogevinas et al., 2003; Gaertner et al., 2004; Colt et al., 2004; Dryson et al., 2005). Mulheres apresentam uma menor incidncia dessa neoplasia, porm existe um aumento de risco para atividades relacionadas ao comrcio varejista (Mannetje et al., 1999; Colt et al., 2004) e ao trabalho na rea de sade (Colt et al., 2004). O Grupo de trabalho da IARC para drogas antineoplsicas (Grosse et al., 2009) considerou que a exposio a Chlornaphazine est associada a cncer da bexiga, bem como a exposio ocupacional a 4-aminobifenil, benzidina, 2-naftilamina, produo de auramina e de magenta (Baan et al., 2009). O foco da preveno para o cncer da bexiga a eliminao do risco de exposio, como nos demais tipos de cncer. A substituio de substncias como HPA e aminas aromticas, reconhecidamente associadas a esse cncer, alteraes tecnolgicas e uso de produtos alternativos e menos txicos devem ser o foco da preveno.
Quadro 8. Fatores de risco para cncer da bexiga
AGENTE
Aminas aromticas, azocorantes, benzeno, benzidina, cromo/cromatos, fumo e poeira de metais, agrotxico, hidrocarboneto policclico aromtico, leos, petrleo, droga antineoplsica, tintas, 2-naftalina, 4-aminobifenil Cabeleireiro, maquinistas, mineiro, metalrgico, motorista de caminho e de locomotiva, pintor, trabalhador de ferrovias, trabalho no forno de coque, tecelo Agricultura, construo, fundio, extrao de leos e gorduras animais e vegetais, sapatos, txtil, manufatura de eletroletrnicos, minerao, siderurgia; indstria de: alimentos, alumnio, borracha e plsticos, sintticos, tinturas, corantes, couro, grfica, de metais, petrleo, qumica e farmacutica, tabaco; cabeleireiros e barbeiros
OCUPAO
ATIVIDADE ECONMICA
3.5. Cavidade nasal, sinonasal, nasofaringe, orofaringe, laringe

Estima-se que os tumores da cabea e do pescoo apresentem em torno de 13 mil novos casos e 3 mil mortes ao ano no Brasil, a maior incidncia registrada na Amrica Latina (Brasil, 2001). Os tumores malignos da cavidade nasal e dos seios paranasais so pouco frequentes, apresentando uma incidncia de 0,75 por 100 mil pessoas (Estados Unidos). Ocorrem mais em homens do que em mulheres, na proporo de 2:1 e so mais comuns a partir da sexta dcada de vida (DeVita et al., 2005). A maior frequncia observada no Japo e na frica
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do Sul (DeVita et al., 2005). O nmero de casos novos de cncer da cavidade oral estimado para o Brasil no ano de 2012 de 9.990 entre homens e de 4.180 em mulheres (INCA, 2011). O cncer da laringe uma neoplasia tipicamente masculina, com uma relao de sete casos em homens para um caso em mulheres. Representa 2,4% dos tumores malignos no mundo (Parkin et al., 2005). O tabagismo e o uso de lcool so fatores de risco de grande importncia na etiologia desses tumores, assim como exposies a fatores ocupacionais (Boffetta, 2004; Shangina et al., 2006). As neoplasias das regies nasal e sinonasal so frequentemente associadas a exposies ocupacionais (Luce et al., 1992), em especial poeira de madeira, ao trabalho na indstria do couro (Straif et al., 2009, Boffetta et al., 2004; Comba et al., 1992; Luce et al., 1992; Ward et al., 1997, Mannetje et al., 1999), ao nquel e ao cromo (Straif et al., 2009). A exposio ao formaldedo aumenta o risco de desenvolvimento de adenocarcinomas e de carcinomas de clulas escamosas em homens e em mulheres (Baan et al., 2009, Luce et al., 1992), mas principalmente de nasofaringe (Laforest et al., 2000; Berrino et al., 2003). Alm desses, apresentam aumento de risco de desenvolver carcinoma de clula escamosa da regio sinonasal os homens com altos nveis de exposio ao asbesto (Marsh et al., 2002; Luce et al., 2002). Estudos epidemiolgicos apontam a exposio poeira na indstria txtil (Comba et al., 1992; Luce et al., 1997; Leclerc et al., 1997), o trabalho na agricultura e o trabalho com transporte de produtos e veculos, ambos para homens (Leclerc et al., 1997). Riscos expressivos foram detectados entre instaladores de tapete, trabalhadores da indstria de celulose, de madeira, encanadores, trabalhadores da construo e das indstrias txteis, trabalhadores da produo de eletricidade, maquinistas, indstria do petrleo, pintores, trabalho com mveis e utenslios, trabalhadores com exposio a combustvel fssil, ferreiros, pedreiros, motoristas, eletricistas, trabalhadores de transporte ferrovirio, agricultores e outros trabalhadores manuais (Wnsch-Filho, 2002). O trabalho em oficinas mecnicas expe o trabalhador a um risco aumentado de desenvolver cncer da cavidade oral e da orofaringe (Andreotti et al., 2006), assim como pintores, aougueiros, pedreiros, encanadores e trabalhadores da construo civil (Laforest et al., 2000; Berrino et al., 2003). No caso das neoplasias da laringe e da hipofaringe, algumas atividades profissionais tambm esto implicadas: trabalho na indstria de vidro e cermica, operao de equipamentos de transporte, trabalho na indstria de manufatura de produtos de metal, trabalho em minerao de carvo e em servios sanitrios (Labrche; Goldberg, 1997), trabalhadores da construo civil, de olarias, aougueiros e barbeiros (Boffetta et al., 2003), assim como o trabalho na fundio de ferro e ao (Shangina et al., 2006) e na indstria da borracha (Kogevinas et al., 1998). A exposio slica cristalina, fuligem de carvo, madeira, ao leo, aos fumos em geral, a animais vivos e em madeireiras mostrou aumento de risco de cncer da laringe em estudos brasileiros (Garbisa et al., 2001; Bahia, 2001). A exposio ao formaldedo (Laforest et al., 2000; Berrino et al., 2003) e poeira de carvo (Shangina et al., 2006), a solventes orgnicos e ao asbesto (Gustavsson et al., 1998; Berrino et al., 2003; Shangina et al., 2006) tambm aumenta os riscos de desenvolver essas neoplasias.
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A exposio a organoclorados (2,4-D e outros), ao herbicida Paraquat ou Gramoxone e a arseniato de chumbo est tambm implicada no aumento de risco de desenvolvimento de neoplasias nessas regies. As inmeras exposies e os ambientes com mltiplas exposies concomitantes redundam na necessidade da preveno voltada para cada situao. A meta geral para preveno do cncer, a eliminao do risco de exposio, mantm-se e deve ser avaliada conforme os processos de trabalho ou as substncias. Assim, o trabalho em qualquer atividade da cadeia produtiva da madeira e do couro requer medidas tecnologicamente complexas. Por outro lado, o enclausuramento ou a substituio do leo de corte podem ser medidas com complexidade menor. De qualquer forma, alteraes tecnolgicas e uso de produtos alternativos e menos txicos devem ser o foco da preveno.
Quadro 9. Fatores de risco para cncer das cavidades nasais e dos seios paranasais
AGENTE
Cromo, nquel, leo de corte, poeira de madeira, poeira de couro, poeiras de cimento, de cereais, txtil e couro, amianto, formaldedo, radiao ionizante, organoclorados, nquel e seus compostos Carpinteiros e marceneiros, forneiros (em geral, da indstria qumica, de coque e de gs), mineiros, pedreiros, sapateiros, encanador, mecnico de automvel Fundio de nquel, indstria: da madeira, produo de lcool isoproplico, couro e calado, txtil, papel e petrleo, serraria e marcenaria, oficina mecnica, fundio, agricultura
OCUPAO
ATIVIDADE ECONMICA
Quadro 10. Fatores de risco para cncer da cavidade oral, da faringe e da laringe
AGENTE
leo de corte, amianto, poeira de madeira, poeira de couro, poeiras de cimento, de cereais, txtil e couro, amianto, formaldedo, slica, fuligem de carvo, solventes orgnicos e agrotxico Cabeleireiro, carpinteiro, encanador, instalador de carpete, moldador e modelador de vidro, oleiro, aougueiro e barbeiro, mineiro e canteiro, pintor, mecnico de automveis Agricultura e criao de animais; indstrias: txtil, couro, metalrgica, borracha, construo civil, oficina mecnica, fundio, minerao de carvo
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ATIVIDADE ECONMICA
3.6. Hematolgico
O estudo dos fatores de risco ocupacionais para o cncer hematolgico ser apresentado a partir do detalhamento das seguintes tipologias: leucemias (agudas e crnicas), mieloma mltiplo e linfomas no Hodgkin.
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3.6.1. Leucemias
A leucemia uma doena maligna dos glbulos brancos (leuccitos), apresentando dois tipos primrios: linfoide e mieloide. A leucemia linfoide implica aumento das clulas brancas do sangue denominadas linfcitos e a leucemia mieloide implica aumento das clulas brancas do sangue denominadas granulcitos. A leucemia pode ser aguda ou crnica. Segundo as Estatsticas Globais de Cncer de 2008, a incidncia esperada de leucemias no mundo era de 351.412 novos casos anuais e de 257.471 mortes. A incidncia da doena apresenta pequena variao geogrfica, tendo sido identificadas as menores taxas na frica Subsaariana (provavelmente devido a deficincias no diagnstico da doena) e as maiores taxas observadas na Amrica do Norte, na Austrlia e na Nova Zelndia (Ferlay et al., 2010). O nmero de casos novos de leucemia estimado para o Brasil no ano de 2012 de 4.570 entre homens e de 3.940 entre mulheres (INCA, 2011). Em seu conjunto, as leucemias agudas e crnicas constituem 5% de todos os tipos de cncer. Entre os fatores de risco que parecem estar relacionados com a doena, encontram-se fatores genticos, raciais, com predominncia na raa branca, variao segundo a idade. A doena mais frequente nos homens, sobretudo a leucemia linfoide crnica, e pode estar relacionada a fatores ocupacionais, a alguns agentes infecciosos (virais), exposio radiao ionizante e a agentes qumicos (Mayo Clinic, 2010; Vassallo; Barrios, 2003). Entre os agentes qumicos que configuram riscos de leucemias, identificam-se os solventes (entre eles o benzeno), as aminas aromticas, os clorofenis (uma classe de agentes txicos que so frequentemente usados em processos industriais, como na produo de biocidas) (Lynge et al., 1997), o tetracloroetileno (um lquido usado como detergente na limpeza de txteis e de metais), o estireno (um hidrocarboneto aromtico utilizado na fabricao de plsticos, sobretudo, o poliestireno), o creosoto (utilizado na preservao de madeiras), o cromo (um metal utilizado em metalurgia em corantes e tintas), o arsnio (um semimetal usado como conservante de madeira, na fabricao de inseticidas e herbicidas, na fabricao de semicondutores e como descolorante na fabricao de vidros), o xido de etileno (um gs utilizado em esterilizao) (Vassallo; Barrios, 2003; Clapp et al., 2007) e os agrotxicos (organoclorados e organofosforados) (Baker; Wilkinson, 1990; Dich et al., 1997; Bertazzi et al., 2001), alm dos campos eletromagnticos (Anselmo et al., 2005) e do asbesto (Becker et al., 2001; Chen; Froom, 2003). O Grupo de trabalho da IARC para drogas antineoplsicas (Grosse et al., 2009) considerou que a exposio a agentes alquilantes, como busulfan, chlorambucil, cyclophosphamide, melphalan, semustine, thiotepa, treosulfan, etoposide combinada com cisplatina e bleomycina, est associada leucemia mieloide aguda. O foco da preveno para a leucemia e os linfomas, como nos demais tipos de cncer, a eliminao do risco de exposio, substituindo as substncias utilizadas como matria-prima, como conservante ou o subproduto do processo produtivo e que so reconhecidamente associadas ao cncer hematolgico. Para as indstrias que utilizam diversas substncias e configuram uma exposio
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complexa, alm de tecnologias que submetem o trabalhador direto ou indireto exposio a cancergenos, as alteraes tecnolgicas e o uso de produtos alternativos e menos txicos devem ser o foco da preveno.
Quadro 11. Fatores de risco para leucemias e mielodisplasias
AGENTE
Acrilonitrila, compostos halogenados, aminas aromticas, drogas antineoplsicas, tricloroetileno, butadieno, xido de metais, radiao, benzeno, solventes, agrotxicos
OCUPAO
Trabalhadores do setor eltrico, da cadeia de petrleo
ATIVIDADE ECONMICA
Indstria de calados, plsticos, borracha e de madeira, siderurgia, refinaria de petrleo, postos de gasolina
3.6.2. Mieloma mltiplo

O mieloma mltiplo um cncer que comea nas clulas plasmticas da medula ssea (clulas brancas do sangue que produzem anticorpos), caracteriza-se pela proliferao clonal de plasmcitos e infiltra a medula ssea. Ao infiltrar a medula ssea, suprime a produo normal dos elementos do sangue, alm de liberar substncias que levam ao aumento da reabsoro ssea, resultando em destruio extensa do esqueleto, com leses osteolticas, osteoporose e fraturas (Leavell; Thorup, 1979). Geralmente ocorre em pessoas de mais de 40 anos e representa 0,8% dos casos de cncer no mundo (102.762 novos casos) (Ferlay et al., 2010). Embora seja a segunda neoplasia hematolgica mais frequente, h poucos registros sobre a sua incidncia na Amrica Latina. Em comparao com os pases da sia, a sua incidncia elevada na Amrica do Norte, na Austrlia, na Nova Zelndia e no norte e oeste da Europa (Parkin et al., 2005). A exposio radiao ionizante o nico risco efetivamente bem estabelecido, embora tambm esteja associada doena a exposio a determinados agentes qumicos e outras exposies ocupacionais, como os metais pesados, sobretudo mercrio, chumbo e cdmio; o benzotriclorido (substncia usada na fabricao de plsticos, de pigmentos, medicamentos antisspticos e agentes antimicrobiais) (Mayo Clinic, 2010, Vassallo; Barrios, 2003); os solventes orgnicos (Lynge et al., 1997) e os agrotxicos (organoclorados e arsenicais) (Dich et al., 1997; Baker; Wilkinson, 1990).
Quadro 12. Fatores de risco para mieloma mltiplo
Agrotxicos, radiao ionizante, metal pesado, solventes orgnicos
Cosmetologista
Indstria metalrgica, trabalho rural
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3.6.3. Linfomas no Hodgkin

Os linfomas no Hodgkin constituem um grande grupo de neoplasias que se origina nos linfonodos (gnglios), comprometendo o sistema imunolgico. Como a maioria dos cnceres, o risco para o desenvolvimento do linfoma no Hodgkin aumenta com a idade. Os homens tm um risco duas vezes maior do que as mulheres (INCA, 2011). Esperam-se 5.190 casos novos de linfoma no Hodgkin em homens e 4.450 em mulheres, para o Brasil, no ano de 2012 (INCA, 2011). Os 355.844 casos da doena que ocorreram no mundo em 2008 (Ferlay et al., 2010) apresentam caractersticas epidemiolgicas muito heterogneas. Os linfomas no Hodgkin so mais frequentes em pases desenvolvidos, com taxas mais elevadas na Austrlia e na Amrica do Norte, taxas intermedirias na Europa (exceto na Europa Oriental) e nas ilhas do Pacfico, e taxas mais baixas na sia e nos pases da Europa Oriental. A incidncia dos linfomas no Hodgkin no alta na maioria das populaes africanas, mas a frequncia relativa da doena acima da mdia mundial na frica Subsaariana, em razo da alta incidncia do linfoma de Burkitt nas crianas da zona tropical da frica (Parkin et al., 2005). Os linfomas no Hodgkin ocorrem com maior frequncia em pessoas que apresentam imunodeficincias congnitas ou adquiridas (como HIV/AIDS, a sarcoidose, a doena celaca e a dermatite herpetiforme, que est associada doena celaca, entre outras), em pessoas que receberam transplantes de rgos com ou sem tratamento imunossupressivo e em pacientes com doenas autoimunes (como artrite reumatoide, lpus eritomatoso sistmico e a dermatomiosite) (Mayo Clinic, 2010; Vassallo; Barrios, 2003). Outros fatores associados doena so: maior incidncia na raa branca e associao a agentes infecciosos, como os protozorios parasitas do gnero Plasmodium, que provocam a malria, a bactria Helicobacter pylori, o vrus do herpes e o EBV, que fortemente associado ao linfoma de Burkitt, radiao ionizante e radiao ultravioleta (Vassallo; Barrios, 2003), o asbesto (Chen; Froom, 2003; Becker et al., 2001) e vrias substncias qumicas. Entre as substncias qumicas associadas doena, encontra-se o benzeno, o 1,3-butadieno (um derivado do petrleo que muito utilizado na fabricao da borracha sinttica e de plsticos, dentre os quais o acrlico), os clorofenis (substncias txicas que so utilizadas na fabricao de biocidas), o tetracloreto de carbono (substncia que entra na composio de solventes sintticos volteis usados na lavagem a seco), os solventes, as aminas aromticas, o bifenil policlorado (PCB) (compostos qumicos que tm diversas utilidades industriais, como na fabricao de tintas, plsticos, produtos de borracha, pigmentos, papis etc), o ter metil tert-butil (MTBE) ( um lquido inflamvel que utilizado como aditivo da gasolina sem chumbo) (Lynge et al., 1997), a fumaa do cigarro e os agrotxicos (Dich et al., 1997; Cantor et al., 2003; Hardell et al., 1998; Hardell et al., 2002). Vrios estudos relacionam fortemente os linfomas no Hodgkin exposio aos agrotxicos (inseticidas, fungicidas e herbicidas organoclorados, organofosforados e carbamatos) (Dich et al., 1997; Cantor et al., 2003; Hardell et al., 1998; Hardell et al., 2002). Entre esses agrotxicos, destacam-se o DDT/DDE, o 2,4-D, o lindane, o clordane, o agente laranja, o aldrin, o dieldrin, o alaclor, a atrazina, o glifosato, o carbaril, o diclorvos, o dicamba, o malation, o MCPA e o MCPP ou mecoprop, entre outros. O Grupo de trabalho da IARC para drogas antineoplsicas (Grosse et al., 2009) considerou que a exposio ao Azathioprine e ao Ciclosporin est associada a linfoma no Hodgkin.
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Quadro 13. Fatores de risco para linfomas no Hodgkin
AGENTE
Agrotxicos, aminas aromticas, benzidina, benzeno, bifenil policlorado, tetracloreto de carbono, solventes orgnicos, radiao ionizante e ultravioleta, tetracloreto de carbono
OCUPAO
Trabalhadores do setor transporte rodovirio e ferrovirio, operadores de rdio e telgrafo, trabalho em laboratrios fotogrficos, galvanizador
ATIVIDADE ECONMICA
Indstrias: couro e calados, borracha e plstico, cermica e porcelana, laticnios, madeira, txtil; trabalho rural, transporte rodovirio, usinas eltricas, lavagem a seco
3.7. Estmago e Esfago

A incidncia do cncer do estmago apresentou um declnio muito significativo nos ltimos 50 anos, o que alguns autores relacionam a melhores condies de conservao e de armazenamento dos alimentos, a uma dieta mais variada e reduo do tabagismo (Parkin et al., 2005; Levi et al., 2004). No entanto, estudos epidemiolgicos demonstram que, apesar desse declnio, o cncer do estmago ainda representa a segunda causa de morte entre os cnceres no mundo e o quarto em nmero de casos novos (Driessen et al., 2003; Souza; Spechler, 2005; BustamanteTeixeira et al., 2006). Parkin et al. (2005) destacam que quase dois teros dos casos so encontrados nos pases em desenvolvimento, sobressaindo a alta incidncia na China (Parkin et al., 2005). Essa neoplasia mais comum em homens do que em mulheres e a estimativa mundial da incidncia de 19,8 por 100 mil homens e 9,1 por 100 mil mulheres (Ferlay et al., 2010). O nmero de casos novos de cncer do estmago estimado para o Brasil, para o ano de 2012, 12.670 entre homens e de 7.420 entre mulheres. Esses valores correspondem a um risco estimado de 14 casos novos a cada 100 mil homens e oito para cada 100 mil mulheres (INCA, 2011). O cncer do esfago , atualmente, o oitavo mais incidente no mundo, apresentando 482.239 novos casos em 2008 (Ferlay et al., 2010). Devido sua agressividade, e consequente baixa sobrevida, est em sexto lugar entre as causas mais comuns de morte por cncer. Essa neoplasia tambm mais comum em homens do que em mulheres, com proporo maior ou igual a 2:1 em termos mundiais, contudo, apresenta enormes variaes de acordo com a regio estudada (Parkin et al., 2005). Diversos fatores relacionados ocupao so igualmente considerados pela literatura internacional como de risco para cnceres do estmago e do esfago, entre eles, o trabalho em minas (Aragons et al., 2002), o trabalho com poeira de metais (Aragons et al., 2002; Ekstrm et al., 1999; DeVita et al., 2000; Wernli et al., 2006), outras poeiras na construo civil, como slica e asbesto (Aragons et al., 2002; DeVita et al., 2000; Fei; Xiao, 2006; Jansson et al., 2006), assim como o trabalho com carvo (Aragons et al., 2002) e com borracha (Straif et al., 2000; DeVita et al., 2000). Radiao ionizante,
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leo de usinagem ou leo mineral tambm so destacados com evidncia forte para cncer do estmago por Reuben (2010). As ocupaes que envolvem exposio a produtos de combusto e as que envolvem exposio a combustveis fsseis so igualmente consideradas de risco para esses cnceres (DeVita et al., 2000; Jansson et al., 2006). O trabalho em rea rural, em funo da exposio a substncias qumicas, poeiras e vapores de combustveis fsseis, est includo entre os fatores de risco ocupacionais (Buiatti et al., 1989; Dietz et al., 1998; Jansson et al., 2006; Mills; Yang, 2007). O trabalho em lavanderia tambm apontado como risco aumentado para o desenvolvimento do cncer do estmago (Travier et al., 2002). O foco da preveno para o cncer do estmago a eliminao do risco de exposio, como nos demais tipos de cncer. Particular ateno deve-se ter com as atividades que demandam baixa qualificao, como ajudantes e auxiliares de limpeza, atividades desenvolvidas dentro ou no entrono do domiclio que manipulam as substncias cancergenas. Em geral, a preveno visa substituio das substncias utilizadas como matria-prima, conservante ou subproduto do processo produtivo reconhecidamente associadas a esse cncer.
Quadro 14. Fatores de risco para cncer do estmago e do esfago
AGENTE
Poeiras da construo civil, de carvo e de metal, vapores de combustveis fsseis, leo mineral, herbicidas, cido sulfrico e negro de fumo Homens: engenheiro eletricista e mecnico, trabalhadores de extrao de petrleo, motoristas de veculos a motor, trabalhadores de lavanderias/ lavagem a seco.Mulheres: trabalhadoras da indstria eletrnica, trabalhadoras de limpeza
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ATIVIDADE ECONMICA
Indstrias: construo civil, metalrgica, de couro, minerao e agricultura
3.8. Fgado
O cncer do fgado a sexta neoplasia mais incidente no mundo, com mais de 748 mil casos em 2008 e aproximadamente 695.843 mortes no mesmo perodo (Ferlay et al., 2010). Mais de 80% dos casos foram observados em pases subdesenvolvidos e em desenvolvimento (Parkin et al., 2005). Os fatores de risco ocupacionais esto relacionados, principalmente, ao desenvolvimento de angiossarcoma de fgado. A literatura aponta como agentes o arsnio e compostos arsenicais (Deschamps et al., 2006; Boffetta, 2004), o cloreto de vinila (Baan et al., 2009; Deschamps et al., 2006; Blair; Kaserouni, 1997; Monson; Christiani, 1997), o formaldedo (Hauptmann et al., 2004), os solventes orgnicos (tricloroetileno, tetracloroetileno) (Lynge et al., 1997), a tinta de impresso (Deschamps et al., 2001). Alguns estudos apontam os agrotxicos (Dich et al., 1997; Swaen et al., 2002; Miligi et al., 2006).
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O trabalho na rea da sade tambm considerado de risco indireto para o desenvolvimento do cncer do fgado. Isso se d em funo da possibilidade de contrair hepatites B e C em acidentes biolgicos com material contaminado. Essas patologias podem estar implicadas no desenvolvimento do cncer heptico (Australasian Faculty of Occupational Medicine, 2003). O foco da preveno para o cncer do fgado envolve a preocupao com substncias qumicas, mas tambm com os agentes biolgicos, em particular para os profissionais de sade. A nfase se d na substituio de substncias utilizadas como matria-prima ou subproduto do processo produtivo, reconhecidamente associadas a esse cncer. Os processos de trabalho so bastante especficos e os agentes cancergenos podem ser identificados e substitudos por produtos alternativos e menos txicos. Para os agentes biolgicos, medidas mximas devem reduzir a exposio potencial.
Quadro 15. Fatores de risco para o cncer do fgado
Arsnio, cloreto de vinila, solventes, fumos de solda, bifenil policlorado
Mecnico de veculos a motor, trabalho rural
Usinas de polimerizao de policloreto de vinila (indstria de plsticos)
3.9. Pncreas
Os tumores do pncreas mais comuns so do tipo adenocarcinoma (que se origina no tecido glandular), correspondendo a 90% dos casos diagnosticados. A maioria dos casos afeta o lado direito do rgo (a cabea). As outras partes do pncreas so corpo (centro) e cauda (lado esquerdo). Pelo fato de ser de difcil deteco, o cncer do pncreas apresenta alta taxa de mortalidade, por conta do diagnstico tardio e de seu comportamento agressivo. O cncer do pncreas uma neoplasia que ainda apresenta um prognstico sombrio, sendo responsvel por 277.668 casos e 266.029 bitos por ano no mundo, situando-se como a oitava causa mais frequente de morte por cncer em ambos os sexos (Ferlay et al., 2010). A maior parte dos casos e das mortes (61%) ocorre em pases desenvolvidos, o que parece estar associado mais possibilidade de realizar um diagnstico adequado do que etiologia. Entre os pases em desenvolvimento, as maiores taxas so observadas na Amrica Central e na Amrica do Sul (Parkin et al., 2005). No Brasil, o cncer do pncreas representa 2% de todos os tipos de cncer, sendo responsvel por 4% do total de mortes por cncer1. A etiologia do cncer do pncreas ainda pouco conhecida, mas, entre os fatores de risco para a doena, o mais enfatizado o tabaco. O lcool tambm aparece com fator de risco, sendo um
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Disponvel em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/pancreas
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importante determinante da pancreatite crnica com calcificao, enfermidade que est relacionada ao desenvolvimento da doena. O risco de desenvolver o cncer do pncreas aumenta aps os 50 anos, principalmente na faixa entre 65 e 80 anos, havendo maior incidncia no sexo masculino e em habitantes de reas urbanas. A hereditariedade aparece como fator de risco nos casos de cncer endcrino do pncreas. Nos Estados Unidos, observou-se que a doena tem maior incidncia entre os negros, de ambos os sexos. O cncer do pncreas parece estar associado dieta rica em gordura, acar refinado e protenas de origem animal (Mayo Clinic, 2010; Vassallo; Barrios, 2003). Entre os fatores ambientais e ocupacionais relacionados com o cncer do pncreas, destacam-se os solventes, o tetracloroetileno (um lquido usado como detergente na limpeza de txteis e de metais), o estireno (um hidrocarboneto aromtico utilizado na fabricao de plsticos rgidos como o acrlico) (Lynge et al., 1997; Ojajrvi et al., 2001; Rice, 2005), o cdmio (utilizado na fabricao de ligas metlicas e de baterias), o cromo (um metal de transio utilizado em metalurgia), a radiao ionizante (Sont et al., 2001; Kauppinen et al., 1995) e os agrotxicos (DDT/DDE, fungicidas, herbicidas e inseticidas organofosforados, como o paration) (Cocco et al., 2000; Ji et al., 2001). O foco da preveno para o cncer do pncreas a identificao e a eliminao da exposio. Dado o limitado conjunto de substncias que configuram risco e uso em postos de trabalho definidos, a preveno pode focar a substituio de substncias utilizadas e a identificao dos pontos de uso nas indstrias mais complexas.
Quadro 16. Fatores de risco para o cncer do pncreas
Solventes, tetracloroetileno, estireno, cloreto de vinila, epicloridrina, HPA, agrotxico
Trabalho rural, trabalhadores de manuteno industrial
Indstria de petrleo
3.10. Mama
Segundo Gray et al. (2010), sob a denominao de cncer da mama esto includos tumores de diferentes caractersticas histopatolgicas, responsividade endcrina (receptores hormonais de estrognio e progesterona) e fatores moleculares especficos reguladores do crescimento tumoral (oncogenes e genes supressores tumorais). Os fatores de risco no so identificados em 50% a 75% dos casos de cncer da mama (Snedeker, 2006). A explicao est no fato de existir uma interao entre os fatores descritos, a provvel exposio a fatores ambientais (incluindo aspectos do trabalho), uso de cosmticos e produtos domisanitrios. Estudo epidemiolgico conduzido na Sucia, na Finlndia e na Dinamarca, em 2000, concluiu que 73% dos cnceres da mama se relacionam a fatores ambientais (Lichtenstein et al., 2000).
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Estima-se que, em 2008, o cncer da mama foi o segundo tipo de cncer mais incidente no mundo (39,0 casos/100 mil) e o mais comum entre as mulheres (Ferlay et al., 2010). No Brasil, so esperados, para o ano de 2011, 49.240 casos novos de cncer da mama (49 casos/ 100 mil mulheres). A cada ano, cerca de 22% dos casos novos de cncer em mulheres so da mama (INCA, 2009). Entre 1980 e 2000, a mortalidade bruta no Brasil para o cncer da mama passou de 6,14 para 9,64 por 100 mil mulheres, com um aumento relativo de 57% (Pinho; Coutinho, 2007). Em 2008, a taxa de mortalidade do mundo estimada foi de 12,5 por 100 mil (Ferlay et al., 2010). O cncer da mama em homens representa menos de 1% dos diagnsticos (Onami et al., 2010). A reviso bibliogrfica de Gray et al. (2010) destacou os seguintes compostos, pertencentes ao Grupo I da IARC, com associao reconhecida com o cncer da mama: 1) Hormnios: de terapia de reposio hormonal e contraceptivo, dietilbestro l-DES, estrgenos e hormnios placentrios presentes em produtos de beleza; 2) Disruptores endcrinos: dioxinas, exposio ativa ou passiva fumaa de tabaco e metais (ferro, nquel, cromo, zinco, cdmio, mercrio e chumbo); 3) Substncias qumicas industriais no disruptoras endcrinas: benzeno, cloreto de vinila (solventes orgnicos) e xido de etileno. Destacam-se tambm as seguintes substncias classificadas como cancergenas conhecidas para humanos e animais pela NTP: agrotxicos organoclorados (DDT/ DDE) e 1,3-butadieno. Rudel et al. (2007) identificaram 216 substncias como potenciais cancergenos mamrios em animais. Muitos desses cancergenos, como dioxinas, DDT/DDE/PCB, so persistentes no ambiente, acumulam-se no organismo e permanecem no tecido mamrio (Labrche; Goldbergh, 1997; Gray et al., 2010), alm de agirem como disruptores endcrinos ou xenoestrognios (mimetizam ou alteram a atividade dos hormnios, inclusive o estrgeno), justificando sua possvel relao com o cncer da mama (Brody; Rudel, 2003; Rudel et al., 2007; Gray et al., 2010). Os hidrocarbonetos policclicos aromticos so lipoflicos e so armazenados no tecido gorduroso da mama. A explicao para a associao entre exposio aos HPA e cncer da mama tem sido a de que eles podem atuar como xenoestrognios, mas o principal mecanismo de ao por sua ligao com a protena receptora aril hidrocarbono, que leva a um aumento das mutaes do ADN. Os HPA tambm so diretamente genotxicos. Petralia et al. (1999) e Hansen (2000) demonstraram que trabalhadores expostos ocupacionalmente a fumos de gasolina e combustveis veiculares apresentaram elevao no risco de cncer da mama tanto em mulheres pr-menopausa quanto em homens. No caso dos homens, segundo Palli et al. (2004), os HPA elevam a estimativa do risco para cncer da mama naqueles portadores das mutaes genticas BRCA1 ou BRCA2. A associao do tabaco com o cncer da mama parece ser maior para mulheres pr-menopausa (Lee; Hamling, 2006). A tetraclorodibenzo-p-dioxina carcinognica para humanos (Grupo I da IARC) e age como um disruptor endcrino. De todas as substncias txicas, as dioxinas so as mais amplamente disseminadas. Elas esto presentes no tecido gorduroso de todo ser humano e tambm se acumulam na gordura dos animais, bioacumulando-se na cadeia alimentar. As dioxinas se formam na incinerao de produtos contendo PVC, PCB e outros compostos clorados, assim como da combusto do diesel e da gasolina. Esto presentes na poluio do ar e em plantas de manufatura de papel e outros processos industriais (Gray et al., 2010). Warner et al. (2002) detectaram um risco duas vezes maior de desenvolver cncer da mama em mulheres expostas dioxina durante a exploso de tanques de armazenagem de indstria qumica em Seveso, na Itlia, em 1976.
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Tambm se classificam no Grupo I da IARC o benzeno, o cloreto de vinila e o xido de etileno. Exposies ao benzeno ocorrem por meio da inalao de fumos de gasolina, combusto veicular, cigarro e combusto industrial. A exposio ocupacional ao benzeno importante nas indstrias qumicas e petroqumicas, de borracha, de calados e nas refinarias de petrleo. Estudos associam a exposio ao benzeno a uma elevao do risco de desenvolvimento do cncer da mama (Petralia et al., 1998; Rennix et al., 2005; Shaham et al., 2006; Costantini et al., 2009). O cloreto de vinila formado na manufatura do PVC, que est presente em garrafas plsticas e papis de parede, entre outros. A associao com cncer da mama ocorreu em trabalhadores envolvidos na sua produo (Chiazze; Ference, 1981; Infante; Pesak, 1994). O xido de etileno, utilizado na esterilizao de instrumentos cirrgicos, tambm foi associado ao cncer da mama (Steenland et al., 2003). Metais como ferro, nquel, cromo, zinco, cdmio, mercrio e chumbo foram achados em maiores concentraes em bipsias de cncer da mama do que em bipsias da mama em mulheres sem cncer (Ionescu et al., 2006; Wu et al., 2006; Gray et al., 2010). Esses metais pertencem ao Grupo I da IARC e existe a suspeita de que funcionem como disruptores endcrinos (Brama et al., 2007; Martin et al., 2003; Sukocheva et al., 2005). H estudos sugerindo que exposies radiao e a substncias qumicas durante o perodo fetal, infncia e adolescncia aumentam o risco de desenvolvimento posterior de cncer da mama (Russo et al., 2001; Birnbaum; Fenton, 2003; Troisi et al., 2007) e tambm existem estudos sugerindo diferenas na suscetibilidade exposio a certos fatores de riscos ambientais, dependendo da combinao de fatores como etnia, massa corprea, histria reprodutiva e condies sociais (Gray et al., 2010). Estudos epidemiolgicos tm demonstrado que mulheres que trabalham em perodos noturnos tm maior risco de apresentar cncer da mama (Hansen, 2001; Schernhammer et al., 2001; Lie et al., 2011). Duas revises da literatura, em particular, confirmam esse risco a partir do processo de trabalho de enfermeiras, auxiliares de enfermagem (Kolstad et al., 2008) e comissrias de bordo de avio (Megdal et al., 2005). O mecanismo de explicao tem sido chamado Light-at-night (LAN), que pode ser entendido como luz noite, e associa a exposio luz artificial com a reduo da secreo da melatonina, reguladora da secreo de hormnios ovarianos, incluindo estradiol. O foco da preveno para o cncer da mama, naturalmente, se volta para as ocupaes tipicamente femininas. Todavia, a eliminao da exposio a todas as substncias associadas ao risco de cncer deve ser a meta principal. Nesse caso em particular, as jornadas de trabalho tambm so objeto de interveno para a preveno, como o caso do trabalho noturno. Os campos eletromagnticos, particularmente para os aerovirios e aeronautas, demandam estudos ligados engenharia aeroespacial e s tecnologias de isolamento da exposio no interior da aeronave. Na mesma forma dos demais tipos de cncer, cabe enfatizar a substituio de substncias utilizadas como matria-prima, conservante ou subproduto do processo produtivo associado ou suspeito de ao cancergena ou disruptores endcrinos.
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Quadro 17. Fatores de risco para o cncer da mama
AGENTE
Agrotxico, benzeno, campos eletromagnticos de baixa frequncia, campos magnticos, compostos orgnicos volteis, hormnios, dioxinas
OCUPAO
Cabeleireiro, operador de rdio e telefone, enfermeiro e auxiliar de enfermagem, comissrio de bordo, trabalho noturno
ATIVIDADE ECONMICA
Indstrias: borracha e plstico, qumica, refinaria de petrleo, manufatura de PVC
3.11. Crebro e Sistema Nervoso Central

Os tumores cerebrais originrios das clulas do prprio crebro so os tumores primrios, chamados de tumores de clulas gliais, ou gliomas, que crescem a partir dos tecidos que rodeiam e suportam as clulas nervosas. Vrios tipos de glioma so malignos; o glioblastoma multiforme o tipo mais frequente. Outros tipos de tumores primrios so o astrocitoma anaplsico de crescimento rpido, o astrocitoma de crescimento lento e os oligodendrogliomas. Os meduloblastomas, que so pouco frequentes, aparecem habitualmente em crianas antes da puberdade. Os sarcomas e os adenocarcinomas so cnceres pouco frequentes, que se desenvolvem a partir de estruturas no nervosas. Os tumores originrios das membranas que recobrem o crebro so os tumores das meninges ou meningeomas e os originrios das bainhas dos nervos so chamados neuromas ou neurinomas. O cncer do crebro representa pouco mais de 1,5% dos novos casos de cncer no mundo anualmente e em torno de 2% das mortes por cncer (Parkin et al., 2005). As regies desenvolvidas apresentam maior incidncia em comparao com as menos desenvolvidas (Parkin et al., 2005), o que pode estar relacionado dificuldade de realizar diagnstico e diferenciar tumores primrios do encfalo de tumores metastticos (Parkin et al, 2005). Estudos epidemiolgicos atribuem alguns fatores de risco relacionados ocupao, na etiologia do cncer do encfalo, como o trabalho na indstria de transformao do papel (Andersson et al., 2002), na indstria da borracha e do plstico (Ohgaki; Kleihues, 2005), em refinarias de petrleo (Navas-Acin et al., 2002), na indstria de agrotxicos e em usina nuclear (Ohgaki; Kleihues, 2005). Tambm h exposio ocupacional em relao radiao e a campos magnticos (Rodval et al., 1998; Hakansson et al., 2002; Villeneuve et al., 2002), ao formaldedo, ao chumbo, ao HPA e aos inseticidas no arsenicais (Siemiatycki et al., 2004). A exposio ocupacional a derivados do petrleo, produo de borracha e agroqumicos tambm tem sido relacionada a um maior risco de desenvolvimento desse cncer (Brem et al., 1995; Inskip et al., 1995; Ryan et al., 1992).
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Tumores cerebrais na infncia parecem estar relacionados exposio materna e/ou paterna a fatores de risco ambientais e/ou ocupacionais (Savitz; Chen, 1990; Colt; Blair, 1998; Zahn, 1998; Olsham et al., 1999; Feychting et al., 2001; Ohgaki; Kleihues, 2005). Mais recentemente, a radiofrequncia dos campos eletromagnticos (RF-EMF- radiofrequency eletromagnetic fields) do telefone celular, das redes sem fio, de telefones sem fio, bluetooth e de rdio amador vem sendo associada ao risco de aumento de neuromas e gliomas, tipos de cncer no crebro. Para as atividades ocupacionais, representam risco as dieltricas de alta frequncia, os aquecedores de induo, os radares de alta potncia pulsada e as fontes ambientais como a base da estao de telefonia mvel, antenas de transmisso de celular, televiso e rdio e procedimentos mdico-diagnsticos (Baan et al., 2011). No se pode desprezar os trabalhadores que utilizam o aparelho celular ou cujo posto de trabalho situa-se no centro dos campos eletromagnticos. Considerando as evidncias cientficas associadas ao envelhecimento populacional e os novos hbitos sociais, Monteiro e Koifman (2003) recomendam especial ateno aos riscos para o cncer do crebro representado pela exposio a produtos qumicos, notadamente pesticidas e solventes, radiao eletromagntica de baixa frequncia (60 Hz) originada pela proximidade das linhas de alta tenso eltrica, estaes e subestaes de eletricidade, contato com tinturas de cabelo, tanto no manejo profissional como no uso pessoal. O foco da preveno para o cncer do crebro situa-se entre a exposio industrial a sustncias como chumbo, mercrio e HPA, ampliada com a intensificao das novas tecnologias e os riscos que os campos eletromagnticos e a radiao representam. A recomendao bsica de eliminar a exposio a todas as substncias associadas ao risco de cncer do crebro deve ser a meta principal. Nesse caso, o perodo de latncia do tumor ainda no permite acumular evidncias epidemiolgicas para os novos riscos. Todavia, sob o princpio da precauo, cabe recomendar a interrupo do uso ocupacional prioritrio de aparelhos celulares, da exposio em campos eletromagnticos de forma intensa e dos postos de trabalho prximos a redes de alta-tenso. Novas tecnologias so demandadas para equipamentos que reduzam a emisso de radiao e radiofrequncia. Na mesma forma dos demais tipos de cncer, cabe enfatizar a substituio de substncias utilizadas como matria-prima, conservante ou subproduto do processo produtivo associado ou suspeito de ao cancergena.
Quadro 18. Fatores de risco para cncer do crebro
AGENTE
Agrotxicos, arsnico, radiao, ondas e campo eletromagntico, chumbo, mercrio, leo mineral, HPA
OCUPAO
Servios eltricos e de telefonia, trabalho rural
ATIVIDADE ECONMICA
Indstrias: borracha e plstico, grfica e do papel, petrleo, txtil e de agrotxico; refinaria, usina nuclear e produo e reparo de veculos a motor
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Embora no tenham sido discutidos, outros rgos podem ser alvo de cncer decorrente da exposio ocupacional, cabe destacar os cnceres do ovrio e de clon e reto decorrentes da exposio ao amianto (Straif et al., 2009), o cncer do reto decorrente do amianto (Straif et al., 2009) e de leos minerais (Reuben, 2010) e os cnceres do ovrio e da vescula biliar decorrentes da exposio radiao ionizante (Reuben, 2010).
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Captulo 4.
Polticas pblicas e direito em cncer relacionado ao trabalho

As polticas pblicas no campo da sade so balizadas pelos princpios e as prticas do SUS. Operacionalizar a universalidade, a equidade e a integralidade, valores mximos do sistema de sade brasileiro, apesar dos avanos, ainda est distante das metas de preveno e assistncia recomendadas pela estrutura do SUS. Polticas pblicas de sade do trabalhador so avaliadas como dispersas e fragmentadas (Vasconcellos, 2007) e no atendem importncia do cncer relacionado ao trabalho. No Brasil, qualquer iniciativa no sentido de identificar a magnitude do cncer relacionado ao trabalho e de desenvolver uma capacidade de interveno sobre ele perpassa por diversos mecanismos relacionados a duas variveis: a da estrutura do aparelho de Estado e a das aes. Em relao estrutura, as aes relacionadas interlocuo de sade-trabalho e cncer possuem lcus de ao em distintos ministrios: informaes relacionadas ao nexo entre trabalho e adoecimento esto no Ministrio da Previdncia Social; a regulamentao da exposio no ambiente de trabalho, nessas includas as substncias cancergenas, esto nas Normas Regulamentadoras da Consolidao das Leis Trabalhistas (CLT) (Portaria MTE n 3.214/1978), no campo do MTE; pesquisas e estudos diversos se desenvolvem no mbito das universidades (Ministrio da Educao) e as iniciativas de preveno do cncer e de promoo da sade no trabalho esto no SUS (Ministrio da Sade). Em decorrncia da situao estrutural e das configuraes internas em cada ministrio, as reas tcnicas encontram muita dificuldade para dialogar entre si e viabilizar aes de impacto mais efetivo (Vasconcellos, 2007), o que ressalta a necessidade de aes intersetoriais mediadas por uma diretriz assumida por todas as reas. As atividades realizadas por cada instncia ministerial sero discutidas a seguir. A situao do cncer emblemtica porque demanda articular prticas de assistncia de alto custo com medidas de preveno que vo de encontro ao modelo econmico que incentiva o consumo de materiais e insumos danosos sade, modelos de beleza, de status social e de comportamentos que estimulam diuturnamente o risco das exposies pessoal, ocupacional e ambiental a cancergenos. A importncia do cncer no cenrio epidemiolgico nacional reconhecida pela poltica de sade ao incluir o controle dos cnceres do colo do tero e da mama no modelo de gesto adotado pelo SUS a partir de 2006, o Pacto pela Sade (Portaria MS/GM n 399, de 22 de fevereiro de 2006). Nesse, o componente Pacto pela Vida enumera as prioridades bsicas em sade para atuao dos trs Entes federados Unio, Estados e municpios , com metas e indicadores para avaliao anual. As atividades prioritrias incluem, alm do controle dos cnceres do colo do tero e da mama, a sade do idoso; as mortalidades materna e infantil; o fortalecimento da ateno bsica; a promoo da sade; o controle das doenas emergenciais e endemias. A partir de 2008, as prioridades do Pacto foram ampliadas e passaram a incluir, entre outros, a Sade do Trabalhador.
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Assim, os dois temas controle do cncer e promoo da sade do trabalhador imbricam-se nas prioridades do SUS e demandam que polticas pblicas interajam em atividades relacionadas, priorizando a promoo da sade. Considerando-se o ambiente de trabalho com espao e condies bem delimitadas, que facilitam o controle da exposio humana, e que a legislao brasileira apresenta vrias possibilidades de preveno, o que se tem observado que as polticas pblicas ainda precisam avanar na coero de desvios e na promoo de uma sociedade saudvel. Um limitante a atuao restrita na dimenso de preveno de doenas ocupacionais com a mesma lgica da preveno de doenas infecciosas, baseada no paradigma das prevenes primria, secundria e terciria, que culminam em medidas que mantm o risco. A questo do cncer relacionado ao trabalho demanda prioridades inequvocas voltadas para determinao social e atuao em vrias esferas, alm da sade, com o objetivo ltimo de evitar a exposio. Essa dimenso encontra os paradigmas de atuao na proposta dos indicadores da Epidemiologia Social (Breilh, 2006) e na promoo da sade. A linha bsica da Poltica de Ateno Oncolgica diz respeito estruturao da assistncia e ao registro de casos. Aes de preveno se pautam em campanhas voltadas para a cessao do tabagismo, dietas saudveis, exerccio fsico, reduo do tempo de exposio ao sol e reduo da ingesto de lcool. Quando se trata de uma doena crnica e de etiologia complexa, todas as iniciativas so importantes, mas fica evidente o vcuo de informao quando o assunto enfrentar a ocupao como fator de risco para cncer. A Poltica de Sade do Trabalhador tambm tem-se voltado para a estratgia de constituio de redes de ateno baseadas no modelo de centros de referncia. Considerando o histrico da rea e a necessidade de atuar na lgica da promoo da sade, autores como Gomez e Lacaz (2005) tm considerado que a rea vem tomando um carter mais assistencialista do que, realmente, preventivo. Preveno para a rea de Sade do Trabalhador pressupe atuar fundamentalmente nos determinantes do processo de adoecimento relacionado ao trabalho, ou seja, ambientes e processos de trabalho danosos sade. Passados nove anos da Portaria que criou a Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador (Renast; Portaria MS n 1.679/2002), ainda no foi possvel, por exemplo, proibir a utilizao, a comercializao e a explorao do amianto, um cancergeno ocupacional indiscutvel. Na prtica, as duas linhas de poltica (cncer e sade do trabalhador) ainda no dialogam. Operacionalizar esse dilogo pode ser uma das grandes conquistas da vigilncia em sade e esta publicao se insere nesse espao, apresentando contedo e orientando a integrao das prticas.
4.1. Cenrio da situao do cncer no Brasil

Nos pases desenvolvidos, a exposio a cancergenos concentra-se principalmente nos trabalhadores manuais e nos de classe social mais baixa, e parece ser maior entre os trabalhadores dos pases em desenvolvimento, como decorrncia de procedimentos precrios de segurana e do uso de tecnologia obsoleta (Kogevinas et al., 1994).
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Essa situao, associada ao envelhecimento populacional, corrobora o cenrio que est identificando o aumento progressivo da importncia epidemiolgica do cncer nos pases em desenvolvimento. O nmero de casos novos de cncer projetado pela OMS no mundo de 10 milhes por ano. Existem diversos estudos na literatura internacional que identificam e estimam a associao entre ocupao e fatores de riscos associados aos 11 principais tipos de cncer decorrentes da exposio ocupacional. No Anexo I, esto listadas as substncias cancergenas consideradas na reviso de Reuben (2010). Para cada substncia, esto descritos o agente cancergeno, as fontes ou os usos mais comuns e a evidncia de carcinogenicidade para os rgos-alvo estudados. A literatura nacional j vem acumulando estudos que estimam o risco de diversas ocupaes ou atividades econmicas e cncer. O Quadro 19, descrito a seguir, resume as publicaes mais consistentes no tema.
Quadro 19. Estudos nacionais de risco ocupacional para cncer segundo o tipo de anlise de risco e os principais resultados Referncia (autor e ano) rgo-alvo Risco ocupacional Tipo de estudo Populao estudada Perodo Resultados
Risco elevado para desenvolvimento de neoplasias de boca, faringe e laringe: viajantes de comrcio e representantes comerciais
Lorenzi RL, 2009
Cabea e pescoo (boca, faringe e laringe)
Ocupao de viajantes de comrcio e representantes comerciais, e fabricao de produtos cermicos
Caso-controle (base hospitalar
3.864
ND
Risco elevado para desenvolvimento de neoplasias de boca: trabalhadores da produo de produtos cermicos Proteo nas ocupaes: zeladores/faxineiros, trabalhadores agropecurios, nas atividades de fabricao de veculos e comrcio a varejo em estabelecimentos
Silva JM, 2008
Exposio a agrotxicos, solventes Cnceres hematolgicos orgnicos, lubrificantes, combustveis e tintas
Caso-controle
299
20062007
Risco elevado para desenvolvimento de cnceres hematolgicos por exposio a: agrotxicos, solventes orgnicos, lubrificantes, combustveis e tintas
Boing AF, 2007
Cavidade oral, faringe, laringe
Trabalho em diversos setores econmicos e trabalho manual
Caso-controle (base hospitalar)
1.968
19982005
Risco elevado para desenvolvimento dos cnceres de cabea e pescoo entre os homens, pessoas entre 48 e 55 anos, pessoas sem estudo ou apenas alfabetizadas, pessoas com primeiro grau completo ou incompleto e entre as pessoas que exerceram durante mais tempo trabalho manual
Stopelli IMBS, 2005
Pele, sistema digestivo
Agricultura, exposio a agrotxicos
Caso-controle
932
20002002
Risco mais elevado para o desenvolvimento de todos os tipos de cncer entre expostos a agrotxicos (agricultor) do que entre no expostos (outras ocupaes)
71
Quadro 19. Estudos nacionais de risco ocupacional para cncer segundo o tipo de anlise de risco e os principais resultados
(continuao)
Referncia (autor e ano)
rgo-alvo
Risco ocupacional
Tipo de estudo
Populao estudada
Perodo
Resultados
Teixeira JBA, 2000
Estmago
Atividade braal e exposio a agentes qumicos
Estudo de demanda
ND
19981999
Risco elevado para desenvolvimento do cncer do estmago para ocupaes que envolviam atividades braais e possuam contato com algum agente qumico Risco elevado para o desenvolvimento do cncer do pulmo em trabalhadores de minas subterrneas
Veiga LHS, 2004
Todas as neoplasias malignas
Trabalho na minerao de carvo e radnio
Coorte histrica
2.856
ND
Andreotti M, 2004
Cavidade oral e orofaringe
Atividades em oficina mecnica, mecnicos em geral
793
19992002
Risco elevado para desenvolvimento dos cnceres da cavidade oral e orofaringe em homens para atividade em oficina mecnica (trabalho na atividade por dez ou mais anos); mecnico de veculos (nos trabalhadores expostos h dez ou mais anos) Risco elevado para desenvolvimento do cncer da laringe e hipofaringe: trabalhadores da Construo Civil, trabalhadores expostos poeira de madeira, fumaa de combusto, pesticidas, fuligem, aerossol de animais, fibras, poeiras, fumaa de cromados, pigmentos inorgnicos, gases de petrleo, leo mineral Excesso de bitos por todos os cnceres e por cncer do estmago e do trato aerodigestivo superior: trabalhadores das pequenas indstrias da borracha Excesso de bitos por todos os cnceres: trabalhadores do setor de manuteno e ocupantes de funes de chefia Risco elevado para desenvolvimento de cncer da laringe por exposio a: slica cristalina livre respirvel, fuligem de carvo mineral, coque, madeira e leo combustvel, fumos em geral, trabalho com animais vivos Risco elevado de desenvolvimento de neoplasias de clon e reto (CCR) grupo cincias navais e administrao e grupo comunicao e eletroeletrnico (detalhamento das ocupaes: Oficiais da Armada e sinaleiros e tcnicos em comunicao)
Curado MP, 2004
Construo Civil, exposio poeira de madeira, fumaa de combusto, pesticidas, Laringe e hipofuligem, aerossol de faringe animais, fumaa de cromados, pigmentos inorgnicos, gases de petrleo, leo mineral
479
ND
Neves H, 2004
Trabalho na indstria da borracha
Coorte histrica
9188
19902000
Sartor SG, 2003
Laringe
Exposio slica, fuligem de carvo mineral, coque, madeira e leo combustvel, fumos em geral e contato com animais vivos
Caso-controle
309
19992001
Silva M, 2003
Clon e reto
Militares da Marinha do Brasil
Caso-controle
3.563
19911995
72
Quadro 19. Estudos nacionais de risco ocupacional para cncer segundo o tipo de anlise de risco e os principais resultados
(continuao)
Referncia (autor e ano)
rgo-alvo
Risco ocupacional
Tipo de estudo
Populao estudada
Perodo
Resultados
Risco elevado entre madeireiros para desenvolvimento dos cnceres do pulmo, da cavidade oral/faringe, do estmago e linfoma de Hodgkin, em relao populao de Goinia, risco elevado entre madeireiros para desenvolvimento de cncer da cavidade oral/ faringe, do estmago e do pnis em relao populao de Porto Alegre A anlise da mortalidade por cncer entre madeireiros mostrou um risco elevado para cncer do fgado
Bahia SHA, 2001
Pulmo, cavidade oral/ faringe, estmago, linfoma de Hodgkin, pnis e fgado
Indstria madeireira/ exposio ao p de madeira
Estudo de srie de casos
ND
19801997
Santos RMAB, 2000
Mama
Ocupao de atividade fsica leve
Caso-controle
262
1998
Risco elevado de desenvolvimento do cncer da mama: ocupao com atividades leves Risco elevado de desenvolvimento de cncer de laringe entre expostos a hidrocarbonetos aromticos, outras substncias qumicas e poeiras metlicas e de madeira por mais de 20 anos Excesso de bitos por cnceres de: crebro, prstata e linfomas no Hodgkin
Torres BP, 1999
Laringe
Hidrocarbonetos aromticos e poeiras metlicas e de madeira
Transversal
103
No tem
Silva M, 1998
Crebro, prstata e linfomas no Hodgkin
Oficias da Armada e da administrao das Foras Armadas
Ecolgico
ND
ND
Grupo Sade: crebro e fgado; Oficiais da Armada e administrao: clon e reto; Manuteno e reparos: laringe Risco elevado de desenvolvimento de Linfoma no Hodgkin: exposio a solventes orgnicos, especialmente entre os menores de 64 anos e entre os usurios de inseticida domstico Excesso de bitos por cncer da laringe. Excesso de bitos por cncer da bexiga, do crebro e linfoma no Hodgkin no grupo com exposio provavelmente alta Risco elevado de desenvolvimento de cncer do pulmo: trabalhadores que estiveram ligados por tempo prolongado aos setores de produo, de ramos de atividades industriais nos quais h maior probabilidade de exposio a substncias cancergenas Excesso de bitos por cnceres do SNC, do pncreas e linfo-histiocitrios
Rego MAV, 1998
Linfoma no Hodgkin
Exposio a solventes orgnicos
Caso-controle
385
19901996
Mattos IE, 1993
Exposio a campos eletromagnticos de frequncia extremamente baixa
Estudo de mortalidade
No tem
No tem
Wnsch Filho V, 1992
Pulmo
Trabalhadores de produo com exposio a substncias cancergenas
852
19901991
Martins FP, 1991
Trabalhadores da indstria do petrleo
Estudo de mortalidade
335
19701985
73
A legislao brasileira, particularmente a Portaria do MS/GM n 1.339, de 1999, reconhece 11 tipos de cncer como decorrentes da exposio ocupacional (Ministrio da Sade, 1999). A descrio de cada um, segundo a Classificao Internacional das Doenas (CID) e os fatores de risco esto descritos no Quadro 20, a seguir. O antigo Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS), por meio do Decreto n 3.048, de 6 de maio de 1999, adotou a mesma relao de doenas elaboradas pelo Ministrio da Sade. Dessa forma, esses tipos de cncer passaram a ser reconhecidos no mbito do SUS e da Percia Mdica do Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS).
Quadro 20. Neoplasias relacionadas com o trabalho, segundo agentes etiolgicos ou fatores de risco
Doena e CID
Neoplasia maligna do estmago (C16-) Neoplasia maligna da laringe (C32-) Mesotelioma (C45) Mesotelioma da pleura (C45.0) Mesotelioma do peritnio (C45.1) Mesotelioma do pericrdio (C45.2)
Agentes etiolgicos ou fatores de risco de natureza ocupacional

Asbesto/amianto Asbesto/amianto
Asbesto/amianto
Neoplasia maligna dos brnquios e do pulmo (C34-)
Asbesto/amianto Arsnio e seus compostos arsenicais Berlio Cdmio ou seus compostos Cromo e seus compostos txicos Cloreto de vinila Clorometil teres Slica-livre Alcatro, breu, betume, hulha mineral, parafina e produtos de resduos dessas substncias Radiaes ionizantes Emisses de fornos de coque Nquel e seus compostos Acrilonitrila Indstria do alumnio (fundies) Neblinas de leos minerais (leo de corte) Fundies de metais Arsnio e seus compostos arsenicais Cloreto de vinila Arsnio e seus compostos arsenicais Alcatro, breu, betume, hulha mineral, parafina e produtos de resduos dessas substncias causadoras de epiteliomas da pele Radiaes ionizantes Radiaes ultravioleta Cloreto de vinila Epicloridrina Hidrocarbonetos aliffitos e aromticos na indstria do petrleo Radiaes ionizantes Nquel e seus compostos Poeiras de madeira e outras poeiras orgnicas da indstria do mobilirio Poeiras da indstria do couro Poeiras orgnicas (na indstria txtil e em padarias) Indstria do petrleo
Angiossarcoma do fgado (C22.3)
Outras neoplasias malignas da pele (C44-)
Neoplasia maligna do pncreas (C25-)
Neoplasia maligna da cavidade nasal e dos seios paranasais (C30-C31-)
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Quadro 20. Neoplasias relacionadas com o trabalho, segundo agentes etiolgicos ou fatores de risco (continuao)
Doena e CID
Neoplasia maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros (Inclui Sarcoma sseo) (C40-)
Agentes etiolgicos ou fatores de risco de natureza ocupacional

Radiaes ionizantes Benzeno Radiaes ionizantes xido de etileno Agentes antineoplsicos Campos eletromagnticos Agrotxicos clorados (clordane e heptaclor) Alcatro, breu, betume, hulha mineral, parafina e produtos de resduos dessas substncias Aminas aromticas e seus derivados (beta-naftilamina, 2-cloroanilina, benzidina, o-toluidina, 4-cloro-orto-toluidina Emisses de fornos de coque
Leucemias (C91-C95-)
Neoplasia maligna da bexiga (C67-)
Fonte: Adaptado de Ministrio da Sade (1999).
Ainda que muitos estudos internacionais demonstrem a associao entre diversos tipos de cncer e o ambiente de trabalho, que os estudos nacionais corroborem essa associao e que a legislao brasileira de sade e a previdenciria reconheam a relao do cncer com o trabalho, os casos registrados pela Previdncia Social ainda so incipientes. No que tange exposio ocupacional, a legislao especfica do MTE probe somente o uso de quatro substncias cancergenas: 4-aminodifenil, benzidina, beta-naftilamina e 4-nitrodifenil. Pelo menos outros 15 agentes reconhecidamente cancergenos, como o benzeno, o amianto e a slica, esto entre os que possuem exposies toleradas. A concepo de limites de tolerncia, adotada para outras substncias, entra em conflito com o atual conhecimento cientfico sobre carcinognese, que no reconhece limites seguros para a exposio do trabalhador a quaisquer cancergenos (Shaham; Ribak, 1992; Gustavsson et al., 1998). A recente publicao Eurogip (2010) discute a dificuldade de definir o cncer como sendo relacionado ao trabalho ou ambiental. Os argumentos se baseiam em dois pontos: a dificuldade em distinguir as exposies ocupacional e ambiental e os problemas com a comprovao cientfica que permita identificar o carter cancergeno de um agente, em especial se mais de uma substncia ou agente esto presentes de forma conjugada. No Brasil, o primeiro ponto apresenta particular dificuldade pela ampla e ntima exposio a cancergenos nos ambientes domsticos e nos descartes sem controle ambiental. Pode-se identificar essas dificuldades a partir do papel do mesotelioma, que se reconhece como decorrente da exposio ocupacional caso o trabalhador desempenhe atividades associadas ao manuseio do amianto. Todavia, se uma famlia reside ao lado de um terreno de descarte de resduos, ela pode, igualmente, estar exposta poeira de asbesto sem ter conhecimento desse fato e, da mesma forma, desenvolver o mesotelioma. Quanto dificuldade cientfica de comprovar a associao ocupacional e o tipo de cncer, esse ponto se relaciona ao longo perodo de latncia do cncer e complexidade dos ambientes de trabalho,
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que, mesmo em atividades com relativa simplicidade tecnolgica, como pintores ou cabeleireiros, propicia a exposio a inmeras substncias com difcil identificao e cuja atuao concomitante pode se associar a diversos desfechos, como o cncer da bexiga e da mama, respectivamente. Para esses casos, a IARC e o Princpio da Precauo (Augusto; Freitas, 1998; Wynne, 1992) reconhecem a possibilidade da associao e tratam essas situaes como exposies complexas (IARC, 2010). Do ponto de vista da vigilncia, pode ser mais eficaz identificar a dimenso da exposio a cancergenos ocupacionais do que priorizar a identificao de casos a partir dos registros dos servios de sade. Estima-se que a exposio ocupacional na Unio Europeia alcance 23% da populao ocupada (Kauppinen et al., 2000). Os principais fatores de risco identificados foram: radiao solar, fumo de tabaco, poeira de slica, emulso de diesel, radnio, poeira de madeira, chumbo, benzeno, amianto e brometo de etileno. Os pases que mais fortemente identificaram a alta prevalncia de exposio na sua fora de trabalho foram: Grcia (27%), Itlia, Espanha, Luxemburgo e ustria (25%), Alemanha, Dinamarca, Finlndia, Frana, Irlanda e Portugal (23% de expostos). No Brasil, estudos de exposio tm sido pouco valorizados. Cabe destacar o estudo de Ribeiro (2004), que estimou em 5% a fora de trabalho ocupada, no Brasil, exposta poeira de slica. Em 2007, foram 3,1 milhes de trabalhadores formais ocupados (Ribeiro, 2010b). Para o amianto, as estimativas so de 50 mil expostos (Castro et al., 2003) e, para as seis circunstncias da exposio, que se traduzem nas indstrias de alumnio, produo de coque, indstria de calado, madeira e da borracha e fundio, so mais de 1 milho de expostos (INCA, 2006).
4.2. Assistncia ao cncer e a relao com o trabalho

Embora o SUS se configure pela ateno integral e universal, algumas doenas ainda possuem estrutura e fluxo especiais, em particular, as que se inserem no SUS pela mdia e alta complexidades, como o caso do cncer.
4.2.1. A Rede de Ateno Oncolgica

As diretrizes de assistncia e preveno do cncer no Brasil so balizadas pela Poltica Nacional de Ateno Oncolgica: Promoo, Preveno, Diagnstico, Tratamento, Reabilitao e Cuidados Paliativos, publicada pelo Ministrio da Sade, nas Portarias n 2.439 e n 741, de 19 de dezembro de 2005 (Brasil, 2005). So componentes fundamentais da Poltica Nacional de Ateno Oncolgica: Promoo e Vigilncia em Sade. Ateno Bsica, Mdia Complexidade e Alta Complexidade articuladas. Plano de Controle do Tabagismo e outros Fatores de Risco dos Cnceres do Colo do tero e da Mama. Regulamentao suplementar e complementar, por parte dos Estados e dos municpios, com o objetivo de regular a Ateno Oncolgica. Regulao, fiscalizao, controle e avaliao das aes da Ateno Oncolgica de competncia das trs esferas de governo.
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Sistema de informao para dar subsdios aos gestores nas tomadas de deciso no processo de planejamento, regulao, avaliao e controle. Diretrizes nacionais para a Ateno Oncolgica em todos os nveis de ateno, visando ao aprimoramento das aes de sade. Avaliao tecnolgica para oferecer subsdios no processo de incorporao de novas tecnologias. Educao permanente e capacitao das equipes de sade em todos os mbitos da ateno. Incentivo a pesquisas nas diversas reas da Ateno Oncolgica.
De particular interesse para as aes de vigilncia, a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica faz as seguintes recomendaes mediante articulao intersetorial: Desenvolver estratgias coerentes com a poltica nacional de promoo da sade voltadas para a identificao dos determinantes e condicionantes das principais neoplasias malignas e orientadas para o desenvolvimento de aes intersetoriais de responsabilidade pblica e da sociedade civil que promovam a qualidade de vida e sade, capazes de prevenir fatores de risco, reduzir danos e proteger a vida de forma a garantir a equidade e a autonomia de indivduos e coletividades (art. 2). Desencadear aes que propiciem a preservao do meio ambiente e a promoo de entornos e ambientes mais seguros e saudveis, incluindo o ambiente de trabalho dos cidados e coletividades (art. 3). Implantar estratgias de vigilncia e monitoramento dos fatores de risco e da morbimortalidade relativos ao cncer e s demais doenas e agravos no transmissveis (art. 3). A Portaria SAS/MS n 741, de 19 de dezembro de 2005, estabelece as normas e critrios para a organizao da assistncia oncolgica no SUS, alm de estabelecer parmetros para o planejamento e a avaliao da rede de alta complexidade em oncologia. A organizao da Ateno Oncolgica no Brasil, proposta nessas portarias, baseia-se na construo de Redes Estaduais ou Regionais de Ateno Oncolgica, formalizadas por Planos Estaduais de Sade, organizadas em nveis hierarquizados, com estabelecimento de fluxos de referncia e contrarreferncia, garantindo acesso e atendimento integral. Os Planos Estaduais devem estar em consonncia com a necessidade, a prioridade e a realidade de cada Estado ou regio do pas segundo as seguintes diretrizes para a impulso da ateno ao cncer: Integrar a deteco precoce ao tratamento. Melhorar o acesso ao diagnstico do cncer (estruturao da rede de mdia complexidade). Estruturar a informao hospitalar em cncer em todos os hospitais do SUS que tratam a doena (Registros Hospitalares de Cncer RHC), para obter informaes sobre o impacto das aes de deteco precoce e avaliar os resultados do tratamento em nvel nacional. Fomentar a regulao da ateno oncolgica na rede do SUS, de modo a facilitar o acesso ao melhor tratamento disponvel. Garantir que as unidades que tratam doentes com cncer ofeream servios integrados, assegurando as condies para a integralidade da assistncia. Na mesma Portaria, foi estabelecido, por termo de compromisso, um quantitativo mnimo de consultas ambulatoriais e de exames de mdia complexidade com vistas a facilitar o acesso ao diagnstico e ao estadiamento do cncer. Nesse sentido, a Portaria prope algumas aes prioritrias:
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Adoo de pronturio nico. Publicao e divulgao de Diretrizes Nacionais para a Ateno Oncolgica. Criao dos Centros de Referncia Centros de Alta Complexidade em Oncologia. Instituio da avaliao anual da prestao de servios para a assistncia oncolgica de alta complexidade.
4.2.2. Operacionalizao da Rede Oncolgica

Os estabelecimentos de sade disponveis para o tratamento do cncer no SUS que compem a Rede Assistencial de Alta Complexidade em Oncologia so denominados de Unidade de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia (Unacon) e Centro de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia (Cacon). Entende-se por Unacon o hospital que possua condies tcnicas, instalaes fsicas, equipamentos e recursos humanos adequados prestao de assistncia especializada de alta complexidade para o diagnstico definitivo e tratamento dos cnceres mais prevalentes no Brasil. Guardam articulao e integrao com a rede de sade local e regional e disponibilizam, de forma complementar e por deciso do respectivo gestor, consultas e exames de mdia complexidade para o diagnstico diferencial do cncer. As Unacon devem contar, obrigatoriamente, com Servio de Oncologia, Cirurgia Oncolgica e Clnica. Alm desses, deve prestar atendimento de: I. Servio de Cirurgia Oncolgica. II. Servio de Oncologia Clnica. III. Servio de Radioterapia. IV. Servio de Hematologia. V. Servio de Oncologia Peditrica. Entende-se por Cacon o hospital que possua as condies tcnicas, instalaes fsicas, equipamentos e recursos humanos adequados prestao de assistncia especializada de alta complexidade para o diagnstico definitivo e tratamento de todos os tipos de cncer. Devem, sob regulao do respectivo gestor do SUS, guardar articulao e a integrao com a rede de sade local e regional e disponibilizar, de forma complementar e por deciso do respectivo gestor, consultas e exames de mdia complexidade para o diagnstico diferencial do cncer. Os Cacon devem prestar atendimento em todos os servios abaixo descritos: I. Servio de Cirurgia Oncolgica. II. Servio de Oncologia Clnica. III. Servio de Radioterapia. IV. Servio de Hematologia. As Secretarias de Estado de Sade e as Secretarias Municipais de Sade devem estabelecer fluxos assistenciais e mecanismos de referncia e contrarreferncia dos pacientes. Alm desses, devem possuir condutas de diagnstico e tratamento das neoplasias malignas, observando as diretrizes
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nacionais e integrando as respectivas modalidades do tratamento oncolgico assinadas pelo(s) responsvel(eis) tcnico(s) do(s) respectivo(s) servio(s) e atualizadas a cada quatro anos e devem contar com unidades e centros com RHC informatizado. Os parmetros para o planejamento e a avaliao da rede de alta complexidade em oncologia esto disponveis no Anexo III da Portaria SAS/MS n 741. O quantitativo necessrio de Unacon e de Cacon, por Estado e regio, deve ser calculado por, no mnimo, cada mil casos novos anuais de cncer, excetuando-se o cncer da pele no melanoma, para prover uma assistncia considerada adequada do ponto de vista do acesso e da cobertura regional. Nos Estados em que o nmero anual de cncer for inferior a mil, dever ser avaliada a possibilidade de instalao de um servio hospitalar de alta complexidade, levando-se em conta caractersticas tcnicas e de possibilidade de acesso regional. Unacon ou Cacon com produo correspondente a mais de mil casos novos anuais devem ser computados como mltiplo em tantas vezes quanto seja do estimado por mil, reduzindo-se correspondentemente o nmero de Unacon ou Cacon necessrios e os respectivos nmeros dos servios. importante salientar que, para prover uma assistncia oncolgica adequada, preciso que os Estados brasileiros elaborem suas redes de ateno oncolgica com condies de garantir todas as modalidades necessrias para o tratamento, com quantitativo de servios suficientes e com produo, em cada modalidade, de acordo com a sua capacidade instalada. Tambm necessrio organizar o diagnstico precoce do cncer para proporcionar um maior nmero de pessoas com possibilidade de cura, com maior sobrevida e melhor qualidade de vida. De particular interesse para as aes de vigilncia, a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica em seus artigos 2 e 3 sobre a organizao articulada e seus componentes fundamentais recomendam:
I desenvolver estratgias coerentes com a poltica nacional de promoo da sade voltadas para a identificao dos determinantes e condicionantes das principais neoplasias malignas e orientadas para o desenvolvimento de aes intersetoriais de responsabilidade pblica e da sociedade civil que promovam a qualidade de vida e sade, capazes de prevenir fatores de risco, reduzir danos e proteger a vida de forma a garantir a equidade e a autonomia de indivduos e coletividades (art. 2); [...] c) desencadear aes que propiciem a preservao do meio ambiente e a promoo de entornos e ambientes mais seguros e saudveis, incluindo o ambiente de trabalho dos cidados e coletividades; d) implantar estratgias de vigilncia e monitoramento dos fatores de risco e da morbi-mortalidade relativos ao cncer e s demais doenas e agravos no transmissveis (art. 3).
Nesse contexto, o desenvolvimento de uma poltica nacional de controle do cncer ganhar em eficcia se considerar a varivel trabalho/ocupao no conjunto das aes de preveno.
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4.3. Rede de Ateno Integral Sade do Trabalhador

Diversas estruturas de Sade do Trabalhador no SUS desenvolvem atividades desde os anos 1980. Com a promulgao da Lei n 8.080/1990, as atividades nessa rea so ampliadas em abrangncia e em estruturas estaduais e municipais. Em 2002, foi criada a Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador (Renast) pela Portaria MS n 1.679, de setembro de 2002, atualizada pela Portaria n 2.782, de novembro de 2009. Essa consiste em uma rede nacional de informaes e aes na rea de sade, organizada com o propsito de implementar aes de assistncia, de vigilncia e de promoo da sade do trabalhador. Entre as dimenses tericas do modelo de ateno sade do trabalhador do SUS, Silveira et al. (2005) destacam as relaes trabalho-sade-doena e a centralidade do trabalho na vida das pessoas, desenvolvidos pela Epidemiologia Social e incorporados ao SUS, na perspectiva do controle social. Alm desses, a participao dos trabalhadores como premissa bsica da sade do trabalhador essencial para a identificao dos fatores de risco presentes nos processos de trabalho e suas repercusses sobre o processo sade-doena, bem como para a transformao das condies geradoras de acidentes e doena (Silveira et al., 2005). O modelo adotado na legislao da Renast segue a orientao do SUS, organizado segundo os princpios de universalidade de acesso, integralidade da ateno com equidade e controle social em um dado territrio de modo regionalizado e hierarquizado, privilegiando a estratgia da Ateno Bsica de Sade e o enfoque da Promoo da Sade. Nesse enfoque, privilegia aes para melhorar as condies de vida das pessoas e do coletivo no local onde vivem e trabalham. Por outro lado, a Promoo da Sade apresenta como um dos seus eixos o empoderamento dos trabalhadores para tomada de deciso e gerenciamento de suas condies de sade. Isso pressupe a garantia de informao e meios efetivos para esse gerenciamento, que coincide com a participao e no delegao, uma das diretrizes da Sade do Trabalhador. A Renast integra e articula as redes assistenciais e linhas de cuidado de atenes bsica, secundria e terciria, pr-hospitalar e hospitalar, nos trs nveis de gesto: nacional, estadual e municipal. Organizase em Centros de Referncia em Sade do Trabalhador (Cerest) estaduais, regionais e municipais (Hoefel et al., 2005). At dezembro de 2010, havia 180 Cerest habilitados como articuladores dessas redes assistenciais em Sade do Trabalhador em determinado territrio. Discute-se a construo das linhas de cuidado e das redes assistenciais para o cncer relacionado ao trabalho a partir dos hospitais de referncia para o tratamento do cncer e dos Cacon, que devem se constituir em polos aglutinadores nessas linhas tanto para a assistncia, como para o tratamento e o diagnstico do cncer relacionado ao trabalho. Os Cerest deixam de ser a porta de entrada dos adoecidos do trabalho no SUS e passam a assumir a funo de retaguarda tcnica para as aes de diagnstico. Nas linhas de cuidado da assistncia fundamental a realizao de pactuaes de referncia e contrarreferncia com os Cerest e as unidades de referncia do Estado ou do municpio para o cncer. Isso poder ocorrer se os Cerest, a partir das realidades locais, participarem do processo de pactuao das aes de sade do trabalhador intra e intersetorialmente no seu territrio de abrangncia. A produo de instrues normativas para a implantao dos protocolos de sade do trabalhador tambm faz parte das aes realizadas pelos Cerest.
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A Renast prope que as aes de sade do trabalhador sejam inseridas no cotidiano do trabalho das equipes de Sade da Famlia. Uma vez por ano, quando for realizado o cadastramento da populao adstrita Unidade Bsica de Sade (UBS), tambm devem ser sistematizadas informaes sobre o trabalho (formal e informal, domiciliar etc.) dos moradores desse territrio. No caso do cncer relacionado ao trabalho, fundamental um processo de capacitao dos agentes comunitrios para que eles possam identificar possveis riscos de cncer presentes no trabalho intradomiciliar, no trabalho informal ou no cotidiano do trabalho e das atividades domsticas. Alm desses, riscos ambientais tambm podem (e devem) ser objeto de mapeamento no territrio de abrangncia. A partir do mapeamento ou cartografia do territrio, realizado pelos agentes comunitrios, deve-se desencadear aes de vigilncia exposio e aos expostos para antecipao dos riscos. Tambm aconselhvel a realizao do trabalho intersetorial, integrando projetos sociais e setores afins, voltados para a promoo da sade. No diagnstico da situao de sade dos territrios, as questes de trabalho devem ser consideradas na definio do perfil epidemiolgico da populao, assim como os fatores ambientais do territrio e as condies sanitrias que possam interferir na sade dessa populao. No levantamento realizado pelas equipes de Sade da Famlia sobre a influncia das relaes de trabalho no processo sade-enfermidade-trabalho, podem ser geradas informaes e notificaes sobre os agravos de notificao compulsria. Essas informaes devem ser trabalhadas pelos Cerest em conjunto com as bases de dados j existentes, como o Registro de Cncer de Base Populacional (RCBP) e o RHC, para serem disponibilizadas e desencadearem aes de vigilncia em sade. Considerando a importncia da produo, da sistematizao, da anlise e da disseminao da informao em sade do trabalhador, a Renast prev a organizao da Rede Sentinela de Notificao, que utiliza como sistema de informao o Sinan-NET. A Rede Sentinela tambm uma rede de investigao e de diagnstico que dever cobrir, no caso do cncer relacionado ao trabalho, as unidades de referncia oncolgicas. O grande desafio articular o trabalho entre o sistema de informao do Sinan-NET, o do RCBP e o do RHC, esses j existentes. Apesar das dificuldades de integrao da rede de ateno oncolgica e da Renast, torna-se urgente construir formas integradas de ao para efetivamente avanar para promoo, preveno, assistncia e vigilncia na rea do cncer relacionado ao trabalho.
4.4. Regulamentao trabalhista

A legislao trabalhista, em particular a Portaria n 3.214/1978, do MTE, aprova e descreve as NR, relativas segurana e medicina do trabalho. Atualmente, essa NR consiste em 34 normas que regulamentam desde os exames, os uniformes e as condies de trabalho at os limites de exposio que justificam o recebimento de adicional financeiro chamado de insalubridade. A NR15 descreve as atividades ou operaes insalubres que justificam o adicional para os trabalhadores expostos acima dos limites de tolerncia. Essa legislao adota como conceito de limite de tolerncia: a concentrao ou intensidade mxima ou mnima, relacionada com a natureza e o tempo de exposio ao agente, que no causar dano sade do trabalhador, durante a vida laboral (Portaria n 3.214/1978, NR15). Ademais de todo o equvoco envolvido nesse conceito, quando ele aplicado ao cotidiano
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do processo de trabalho, confunde o valor de referncia com o critrio que garante a condio salubre do ambiente de trabalho (Vasconcelos, 1995). Alm disso, a mesma legislao recomenda a utilizao de exames biolgicos para monitorar os nveis de exposio. Os indicadores biolgicos de exposio acabam por transformar o trabalhador em amostrador do ambiente de trabalho, como refere Buschinelli e Kato (1989). Cabe lembrar a compreenso moderna de que no existe limite de exposio a cancergenos em que se possa garantir a inocuidade para a sade. Assim, qualquer nvel de exposio considerado capaz de desencadear o efeito iniciador ou promotor do cncer relacionado ao trabalho. A Portaria n 3.214 define ainda as substncias proibidas no ambiente de trabalho. No tocante s substncias cancergenas, est proibida a utilizao de quatro substncias e de dois processos de trabalho. Por outro lado, so toleradas as exposies a 15 substncias sob a gide do limite de tolerncia. Uma caracterstica particular se deu na regulamentao da exposio ao benzeno, que adotou, segundo a NR15, o conceito de valor de referncia tecnolgica para estabelecer a referncia de exposio nos ambientes de trabalho. Alm dessas normas, cabe destacar outras de interesse para a preveno do cncer. A legislao brasileira que trata da segurana e da sade no trabalho passou a adotar, a partir de 1994, a obrigatoriedade de as empresas elaborarem e implementarem o Programa de Preveno de Riscos Ambientais (PPRA), previsto na NR9, e o Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional (PCMSO), previsto na NR7, passando a considerar as questes incidentes no somente sobre o indivduo, mas tambm sobre a coletividade de trabalhadores (Miranda; Dias, 2004). Todas as empresas, independente do nmero de empregados ou do grau de risco de suas atividades, esto obrigadas a elaborar e a implementar o PPRA, cujo objetivo a preveno e o controle da exposio ocupacional aos riscos qumicos, fsicos e biolgicos presentes nos ambientes de trabalho. Apesar de seu carter multidisciplinar, considerado essencialmente um programa de higiene ocupacional (Miranda; Dias, 2004). Esse Programa permite que as avaliaes ambientais monitorem as exposies e desencadeiem as medidas de mitigao, ainda em seus momentos inciais. particularmente til para o controle das substncias cancergenas e propicia a real medida de preveno para o cncer relacionado ao trabalho, qual seja a adoo de novas tecnologias que no permitam a exposio humana a substncias cancergenas. O PCMSO um programa mdico implementado em empresas, independente do nmero de empregados ou do grau de risco de sua atividade. Possui carter de preveno, rastreamento e diagnstico precoce dos agravos sade relacionados ao trabalho (Miranda; Dias, 2004). Requer o reconhecimento dos riscos ocupacionais e a recomendao de exames clnicos, bioqumicos e de imagem. Pode adotar como parmetros os indicadores biolgicos de efeito ou de exposio. Os indicadores biolgicos de exposio resultam da estimativa da inalao, ingesto ou dermoabsoro de compostos qumicos presentes no meio ambiente, muitos dos quais suspeitos de propriedades teratognicas, mutagnicas e carcingenas para humanos. Para os efeitos crnicos, como o cncer, os dados do monitoramento biolgico so considerados insuficientes para serem
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usados como demonstrativos da exposio individual ou coletiva, atual ou pregressa, em especial para dimensionar o risco e garantir a sade dos grupos vulnerveis (Ashby, 1988; Augusto; Freitas, 1998). Considerando-se as diferenas individuais e as caractersticas da exposio, os indicadores biolgicos deveriam ser utilizados apenas como garantia de que o ambiente se encontra sob controle e no como garantia de segurana sade, pois os fenmenos biolgicos envolvidos nesses processos so complexos. A toxicidade crnica de determinadas substncias manifestada, por exemplo, pelo cncer e pela hipersensibilidade nem sempre tem relao com outras propriedades txicas agudas da mesma substncia e que, com frequncia, so muito graves, exigindo tambm vigilncia permanente. As intoxicaes agudas, por seu dano imediato e clinicamente evidente, tm recebido mais ateno, enquanto as manifestaes crnicas so mascaradas por outros fenmenos e mediadas pela varivel tempo e susceptibilidade individual (Augusto; Freitas, 1998). Embora haja consenso da comunidade cientfica internacional de que no existem nveis seguros de exposio aos cancergenos, uma vez que, teoricamente, uma simples mutao celular pode levar ao cncer em seres humanos (IARC, 1982), na prtica, impe-se o modelo dose-efeito da bioqumica pelo tradicional monitoramento da sade dos trabalhadores (Augusto; Freitas, 1998). Na perspectiva de uma avaliao dos efeitos crnicos, Augusto e Freitas (1998) recomendam que os dados biolgicos individuais e coletivos decorrentes do monitoramento de exposio ocupacional para substncias qumicas deveriam ser coletados periodicamente em um sistema de vigilncia epidemiolgica pblica. No entanto, tais informaes so entendidas como pertencentes s empresas e o acesso pelo poder pblico no permitido. Na prtica, a implementao dos PPRA e os PCMSO no ocorrem de forma consistente, como discutem Miranda e Dias (2004) depois de analisar trinta empresas baianas com mais de 100 empregados entre 1995 e 2002. Eles evidenciaram que 92,9% das empresas apresentaram algum tipo de inconsistncia no PPRA e 85,7% no PCMSO. Muitas outras NR poderiam contribuir para o controle da exposio ambiental e, dessa forma, auxiliar na preveno do cncer, caso fossem implementadas de forma adequada e metodologicamente correta. Cabe destacar: NR5 Comisso Interna de Preveno de Acidentes; NR8 sobre Edificaes; NR11 sobre Transporte, Movimentao, Armazenagem e Manuseio de Materiais; NR18 sobre Condies e Meio Ambiente de Trabalho na Indstria da Construo; NR20 sobre Lquidos Combustveis e Inflamveis; NR21 sobre Trabalho a Cu Aberto; NR22 sobre Segurana e Sade Ocupacional na Minerao; NR31 sobre Segurana e Sade no Trabalho na Agricultura, Pecuria, Silvicultura, Explorao Florestal e Aquicultura; NR32 sobre Segurana e Sade no Trabalho em Estabelecimentos de Sade; NR33 sobre Segurana e Sade no Trabalho em Espaos Confinados; e a NR34 sobre Condies e Meio Ambiente de Trabalho na Indstria da Construo e Reparao Naval. Em todas essas, cabe redimensionar as estratgias de adequao e preveno baseadas no controle de riscos para o modelo que visa a substituir as substncias cancergenas ou as tecnologias capazes de produzir subprodutos ou utilizar matria-prima cancergena.
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4.5. Possibilidades de dilogo entre as polticas

Entre as grandes diretrizes programticas do Ministrio da Sade, o enfoque sobre cncer, embora seja considerado como agravo significativo a ponto de ser meta de modelo de gesto do SUS, no dimensiona a importncia do trabalho como fator de risco em conjunto ou em separado dos demais fatores. Essa ausncia tende a limitar as medidas de preveno no mbito do trabalho, justamente no fator causal do cncer, com maior controle tcnico potencial, e, paradoxalmente, com menor possibilidade individual de interferncia. Em linhas gerais, as polticas pblicas de preveno no Brasil, embora sejam prticas tpicas de sade coletiva, caracterizam-se por recomendaes preponderantemente focadas em atitudes individuais. Essas seguem uma das linhas da promoo da sade, cuja nfase se d em medidas preventivas calcadas no comportamento humano, em que o paroxismo de responsabilizao das pessoas tende a ocultar determinaes sociais que no dependem diretamente das mesmas, como o caso dos agravos decorrentes do trabalho. Na medida em que so decorrentes do processo produtivo e/ou da organizao do trabalho, instncia em que o trabalhador pouco consegue interferir, os fatores cancergenos ocupacionais so blindados deciso do trabalhador e de sua vontade, no sentido de esse permanecer sadio. A deciso sobre a mudana dos fatores cancergenos no trabalho cabe aos responsveis pelos meios de produo, ou poltica que impea, pela via do Estado de direito, a utilizao de substncias, processos ou tecnologias capazes de causar cncer no trabalhador e/ou nos seus descendentes. A articulao dessas polticas acaba se dando, via de regra, no municpio, enquanto lcus privilegiado de implementao das atividades do SUS. Todavia, a grande distncia entre a assistncia e a preveno, mesmo na instncia municipal, no tem facilitado essa articulao. Mesmo porque, nesse caso, faz-se necessria a relao direta dos Cerest com os nveis de ateno secundria e terciria, como os Cacon e os hospitais de referncia. Para uma linha de poltica que atue na vigilncia de forma integral e integradora, cabe s instncias nacionais uma forte e intensa legislao que elimine a exposio a cancergenos, quando essa for tecnicamente possvel como paradigma de preveno. A lgica poltica de aceitar a exposio em ambientes de trabalho e remeter ao trabalhador a responsabilidade da preveno, pela utilizao da proteo individual ou coletiva, constitui uma clara demonstrao de no efetividade da preveno, pois permite que os casos de cncer venham a ocorrer no final da vida do trabalhador e persistiam no cenrio epidemiolgico nacional. A regulamentao de um modelo de trabalho que no propicie apenas o postergar do adoecimento a essncia de uma poltica transversal, integrada e intersetorial, que faa dialogar as diversas reas do setor sanitrio, os outros setores do Governo, o setor privado e no governamental e a sociedade, compondo redes de compromisso e corresponsabilidade, conforme recomenda a poltica de promoo da sade. Para a sade do trabalhador, isso significa, entre outras, a reviso urgente e imediata do paradigma de limite de tolerncia da Portaria n 3.214/1978 para as substncias cancergenas, no sentido de
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levar as concepes do SUS para a legislao trabalhista e de essa realmente prevenir a ocorrncia de cncer a partir do local de trabalho. A ampliao do debate sobre esse tema para os movimentos sociais configura o outro componente do silncio epidemiolgico, discutido por Corra (2008), sobre a dimenso ocupacional dos casos de cncer no Brasil. Assim, a extenso do agravo no identificada, a importncia do ambiente de trabalho no valorizada na rede de causalidade, os fatores e riscos abordados nas campanhas de preveno se limitam a mudanas de atitudes individuais e a potencialidade do risco no discutida com o movimento social. Esse cenrio constitui o silncio sobre a epidemiologia e os riscos ocupacionais para o cncer relacionado ao trabalho no Brasil.
4.6. Direitos do portador de cncer relacionado ao trabalho

A valorizao do SUS para o empoderamento do movimento social culmina com a garantia do controle social na construo, no acompanhamento e na avaliao das polticas de sade. A legislao no distingue o cncer relacionado ao trabalho dos demais cnceres no sentido de garantir direitos ao paciente. Todavia, algumas modalidades de garantia de direitos j consagrados ao portador de cncer podem ser invocadas no cncer relacionado ao trabalho e podem ser reunidas em cinco grandes grupos: a) O direito a no adoecer Nos casos em que o agente cancergeno conhecido, o trabalhador, em algumas situaes previstas na lei, pode ser includo no rol de medidas preventivas para que no adoea. Nesse caso, encontra-se o subsdio legal nas legislaes sanitrias, em uma perspectiva Lato Sensu do direito sade, e nas legislaes trabalhistas que tratam do contrato de trabalho. No caso das legislaes sanitrias, o direito se funda nos preceitos constitucionais do direito social (reduo dos riscos decorrentes do trabalho, por meio de normas de sade, higiene e segurana) e do direito sade como dever do Estado. Em ambos, a preveno do dano direito objetivado na ao do Estado de direito. Quanto s legislaes trabalhistas, na CLT e no Regime Jurdico nico (RJU), entre outras, a exposio a agentes cancergenos reconhecidos vedada e/ou cercada de cuidados especiais de preveno. Um exemplo tpico o que estabelece a NR15 da Portaria n 3.214/78 (CLT), em seu Anexo 13, que no deve ser permitida nenhuma exposio ou contato, por qualquer via, a quatro substncias cancergenas. Entende-se por nenhuma exposio ou contato substituir o agente cancergeno, ou ainda hermetizar o processo ou operao, atravs dos melhores mtodos praticveis de engenharia. Portanto, o direito a no adoecer ser garantido na medida em que o Estado legisle coibindo mais fortemente a exposio, no trabalho, aos agentes cancergenos sobejamente conhecidos. b) O direito ao reconhecimento do dano Uma vez que seja observada a relao entre cncer e trabalho, a lei pode reconhecer e oficializar o dano como sendo originrio da atividade laborativa. Nesses casos, o reconhecimento efetuado por intermdio de legislao sanitria (Portaria MS n 1.339/99) e por legislao previdenciria (Decreto n 3.048/1999) em que o agente cancergeno considerado em listagem oficial, sustentando-se em diagnstico de nexo laboral.
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c) O direito compensao peculiar do dano A relao de nexo entre cncer e trabalho efetuada pelo rgo segurador previdencirio (INSS), que estabelece mecanismos compensatrios, baseados em lei (Lei n 8.112/1990; Lei n 8.213/1991). Aplica-se ao trabalhador com contrato de trabalho e contribuinte da Previdncia Social. Aposentadoria, penso, auxlios e outros mecanismos compensatrios so estabelecidos caso a caso. d) O direito compensao social do adoecer Enquanto direito social indistinto, essa modalidade se aplica a todo portador de cncer, independente de esse ser originrio no trabalho. Aqui se encontram mecanismos garantidos em leis de carter tributrio, como iseno de imposto de renda, saque do Fundo de Garantia do Tempo de Servio (FGTS), linhas de financiamento especial, iseno da Contribuio Provisria sobre Movimentao ou Transmisso de Valores e de Crditos e Direitos de Natureza Financeira etc. e) O direito ao acolhimento peculiar do portador Similar a anterior, essa modalidade no distingue o cncer relacionado ao trabalho. Esto garantidas em leis sanitrias e leis especficas medidas tais como a internao domiciliar (Portaria n 2.529, de 19 de outubro de 2006).
4.6.1. Direitos e cidadania dos portadores de cncer

Existe uma grande deficincia na divulgao da informao sobre os direitos e benefcios dos pacientes com diagnstico de cncer e, por desconhecimento, muitos deixam de obter os benefcios garantidos por lei. Como no h distino sobre a origem do cncer, esses direitos tm amparo jurdico em nveis nacional, estadual e municipal, entretanto, nem sempre com os mesmos critrios. Os documentos bsicos para a solicitao da maioria dos benefcios so: Cpias autenticadas de exames. Atestados e laudo mdico com informaes sobre o diagnstico da doena, bipsias, estado clnico, CID, nome, assinatura e nmero de cadastro no Conselho Regional de Medicina (CRM) do mdico. Se o portador for menor de idade, o benefcio poder ser requerido pelos pais ou o responsvel. No caso de pessoas idosas, sem condies de se locomover, existem procedimentos especiais.
Direitos e benefcios
Amparo Assistencial (Lei Federal n 8.742, de 7 de dezembro 1993/ Lei Orgnica de Assistncia Social LOAS) o paciente oncolgico, por analogia, tambm tem direito ao amparo assistencial assim como o idoso e o deficiente. Nos casos em que o paciente sofra de doena em estgio avanado, ou sofra consequncias de sequelas irreversveis do tratamento oncolgico, pode-se tambm recorrer ao benefcio, desde que haja uma implicao do seu estado de sade na incapacidade para o trabalho e nos atos da vida independente. Mesmo quando internado, o paciente possui direito ao benefcio. O paciente no recebe 13 salrio e o amparo assistencial intransfervel, no gerando direito penso a herdeiros ou sucessores.
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Aposentadoria por invalidez e auxlio-doena (Lei n 8.213, de 24 de julho de 1991, consolidada e republicada por determinao do art. 6 da Lei n 9.032, de 28 de abril de 1991) a aposentadoria por invalidez concedida ao paciente de cncer desde que sua incapacidade para o trabalho seja considerada definitiva pela percia mdica do INSS. O auxlio-doena por neoplasia maligna est expresso no art. 151 da referida Lei e ser concedido, desde que a incapacidade para o trabalho seja considerada definitiva pela percia mdica do INSS. Esse benefcio independe do pagamento de 12 contribuies, desde que esteja na qualidade de segurado. Iseno do Imposto de Renda na aposentadoria (Decreto n 3.000, de 26 de maro de 1999, que consolida a legislao do Imposto de Renda/Lei n 7.713, alteradas pelas Leis n 8.541/92 e 9.250/95) os pacientes com cncer esto isentos do pagamento do imposto de renda relativo aos rendimentos de aposentadoria, reforma e penso, inclusive as complementaes (RIR/1999, art. 39, XXXIII; IN SRF n 15, de 2001, art. 5, XII). Mesmo os rendimentos de aposentadoria ou penso recebidos acumuladamente no sofrem tributao (Lei n 7.713, de 1988, art. 6, inciso XIV). Para solicitar a iseno, necessrio que o paciente procure o rgo que efetua o pagamento da aposentadoria (INSS, prefeitura, Estado etc.) munido de requerimento e de comprovao da doena por meio de laudo pericial, emitido por servio mdico oficial da Unio, como o INCA. Quitao da casa prpria pelo Sistema Financeiro de Habitao (SFH) o paciente com invalidez total e permanente, causada por acidente ou doena, possui o direito quitao. Para ter esse direito, deve estar inapto para o trabalho e a doena determinante da incapacidade deve ter sido adquirida aps a assinatura do contrato de compra do imvel. Ao pagar as parcelas do imvel financiado pelo SFH, o proprietrio tambm paga um seguro que lhe garante a quitao do imvel em caso de invalidez ou morte. Nesses casos, o seguro quita o valor correspondente ao que o paciente deve ao financiamento. Retirada do Fundo de Garantia do Tempo de Servio o FGTS pode ser retirado pelo trabalhador que tiver cncer ou por aquele que possui dependente portador de cncer (Lei no. 8036, de 1990). O documento necessrio o atestado mdico. A validade do atestado de 30 dias. O valor recebido ser o saldo de todas as contas pertencentes ao trabalhador, inclusive a conta do atual contrato de trabalho. Havendo incapacidade relacionada ao cncer, e persistindo os sintomas da doena, o saque na conta poder ser efetuado enquanto houver saldo, sempre que forem apresentados os documentos necessrios. Saque do Programa de Integrao Social o trabalhador cadastrado com diagnstico de cncer, ou o trabalhador que possui dependente portador de cncer, poder sacar o PIS e receber o saldo total de quotas e rendimentos (Resoluo no 1, de 1996, do Conselho Diretor do Fundo de Participao do PIS/PASEP/MF). Sero necessrios documentos que comprovem a doena para requerer esse benefcio. Iseno de impostos (ICMS, IPI e IPVA) o Imposto sobre Circulao de Mercadoria e Servios (ICMS) o imposto estadual sobre operaes relativas circulao de mercadorias e sobre prestao de servios. Cada Estado possui a sua prpria legislao que regulamenta o imposto. O portador de cncer poder solicitar a iseno desse para a compra de um veculo adaptado. O paciente
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dever comparecer ao posto fiscal da rea de sua residncia e apresentar o requerimento. Entre os documentos solicitados para tal finalidade, estar o que declare, sob as penas da lei, o destino do automvel para uso exclusivo do doente, devido impossibilidade de dirigir veculos comuns por causa de sua deficincia. O Imposto sobre Produtos Industrializados (IPI) um imposto federal. O paciente com cncer isento desse imposto apenas quando apresenta deficincia fsica nos membros superiores ou inferiores, que o impea de dirigir veculos comuns. Somente alguns veculos podem ser adquiridos com iseno de IPI, pois o veculo precisa apresentar caractersticas especiais, originais ou resultantes de adaptao, que permitam a adequada utilizao por portadores de deficincia fsica. a Lei n 10.182, de 12 de fevereiro de 2001, que restaura a vigncia da Lei n 8.989, de 24 de fevereiro de 1995, que dispunha sobre a iseno do IPI na aquisio de automveis destinados ao transporte autnomo de passageiros e ao uso de portadores de deficincia. O Imposto sobre a Propriedade de Veculos Automotores (IPVA) um imposto estadual referente propriedade de veculos adaptados. Cada Estado tem a sua prpria legislao sobre o imposto. Direito ao passe livre de forma similar a muitos outros municpios, o Decreto Municipal n 19.936/2001, do Rio de Janeiro, em seu art. 3, define como direito de pessoas portadoras de deficincia fsica que acarrete o comprometimento da funo fsica, deficiente auditivo, deficiente visual e deficiente mental a utilizao gratuita de alguns meios de transporte pblico. Mais detalhes e a atualizao dessa legislao podem ser consultados em INCA (2010a) e Hospital A.C. Camargo (2011).
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Parte II:
Vigilncia do cncer relacionado ao trabalho
Introduo
A redefinio dos padres de vida, a partir da diversidade das condies de trabalho, de nutrio e de consumo desencadeada pelo processo global de industrializao, apresenta reflexos importantes no perfil epidemiolgico das populaes. As alteraes demogrficas, com reduo das taxas de mortalidade e natalidade, indicam o prolongamento da expectativa de vida e o envelhecimento populacional, levando ao aumento da incidncia de doenas crnico-degenerativas, especialmente as cardiovasculares e o cncer (MS, 2006). Alm do aumento da longevidade, a populao brasileira tem vivido mudanas decisivas como resultado da migrao urbana sem planejamento adequado, da introduo crescente de contato com substncias qumicas diversas e inusitadas atravs de roupas, produtos de higiene pessoal e domstica, alimentos processados e conservados, alm de cosmticos e produtos de beleza. Essa proximidade humana com centenas de substncias nos diversos momentos da vida agravada no espao de trabalho, onde a transferncia de tecnologia poluidora definiu novos parmetros para a exposio indoor, conforme assinalam Franco e Druck (1998). A partir da dcada de 1970, empresas que utilizavam tecnologia poluidora se transferiram para os pases com regulamentaes menos restritivas, favorecendo a transferncia de tecnologia e de riscos entre pases centrais e perifricos ou de espaos que permitam o dumping social e o dumping ambiental (prtica em que as empresas obtm vantagem indevida no seu mercado de atuao por conta dos danos que causem aos trabalhadores ou ao ambiente). Essas peculiaridades nos modos de vida e trabalho no Brasil configuram um desafio para os sistemas de informao, que precisam aumentar sua amplitude para alm do registro do agravo e contemplar alguns fatores de risco, a comear pela exposio. Essa necessidade se deve premncia da vigilncia em captar e processar outras informaes capazes de identificar grupos social e espacialmente vulnerveis. No Brasil, so esperados quase 500 mil novos casos de cncer em 2011. A projeo internacional de 26 milhes de casos novos e 17 milhes de mortes por ano em 2030, e a maior parte ocorrer nos pases em desenvolvimento (WHOSIS, 2010). A exposio ocupacional a cancergenos pode ser maior nos trabalhadores dos pases em desenvolvimento, como decorrncia das precrias condies de trabalho e do uso de tecnologia obsoleta (Ribeiro; Wnsch Filho, 2004). As neoplasias malignas, por sua alta prevalncia, por consumirem grande volume de recursos financeiros e por sua importncia como causa de morte no Brasil, demandam sistema de informao que oferea, de forma rotineira e oportuna, informaes para definio do perfil dos casos e dos fatores de risco mais relevantes para o quadro epidemiolgico brasileiro. Informaes referentes a caractersticas de cada caso de cncer constituem um dado precioso para estimar a sua dimenso epidemiolgica e orientar a atuao da vigilncia. No Brasil, o SUS passou a registrar os casos de cncer relacionado ao trabalho apenas no Sistema Nacional de Agravos de Notificao (Sinan) a partir de 2004. At maio de 2011, o Sinan j registrava 128 casos de cncer relacionado ao trabalho. Por outro lado, o cncer objeto de detalhada caracterizao nos RCBP
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e RHC, cujo fluxo organizado e sistematizado pelo INCA. O atestado de bito e a Autorizao de Procedimentos de Alta Complexidade (APAC) tambm so sistemas de informao que registram os casos de cncer. Nenhum desses contempla, at o momento, variveis que permitam estabelecer sua relao com o trabalho. Informaes do histrico ocupacional detalhado com a atividade ocupacional e o setor econmico em que a ocupao foi exercida no so coletadas para que possam ser absorvidas, sob a forma de coleta secundria dos dados, pelos sistemas que registram o cncer. A no valorizao dessas variveis no treinamento para qualificar pessoas que trabalham na estruturao e coleta de informaes uma das razes pelas quais se dispe de to pouca informao sobre o cncer relacionado ao trabalho no pas. A vigilncia do cncer relacionado ao trabalho apresenta uma complexidade particular no que tange ao estabelecimento da relao com o trabalho e dificuldade no monitoramento dos efeitos da exposio e dos fatores de riscos por agentes cancergenos no ambiente de trabalho. Essa situao agravada em razo das mltiplas exposies a que est submetido o trabalhador, da incorporao contnua de novas substncias qumicas no processo de trabalho, da suscetibilidade individual e do longo perodo de latncia para o desenvolvimento da doena (Ribeiro, 2004). Para operacionalizar a vigilncia do cncer relacionado com o trabalho, cabe adotar a conceituao de Vigilncia em Sade do Trabalhador (Visat), que compreende um conjunto de aes contnuas e sistemticas, articuladas suprassetorialmente, no sentido de detectar e analisar fatores determinantes e condicionantes dos agravos sade do trabalhador, em seus aspectos tecnolgico, social, organizacional e epidemiolgico, a fim de intervir na realidade visando a transformar os processos de trabalho e a melhorar as condies de vida e sade da populao (Brasil, 1998). Um Sistema de Vigilncia de Cncer Relacionado ao Trabalho pode ser estruturado em trs eixos bsicos de ao: 1 A vigilncia dos casos com diagnstico de cncer. 2 A vigilncia dos trabalhadores expostos. 3 A vigilncia dos agentes cancergenos. O fluxo de entrada no Sistema de Sade deve considerar trs possibilidades: a entrada como usurio na rede do SUS que demanda assistncia e diagnstico; como paciente coberto pela iniciativa privada que demanda notificao e registro; e a entrada enquanto populao exposta. Para o caso do trabalhador exposto ou do doente referenciado pela iniciativa privada, cabe o acolhimento do mesmo e sua incluso nos instrumentos de notificao e registro que correspondem a cada caso.
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Parte II: Vigilncia do cncer relacionado ao trabalho
Captulo 5.
Vigilncia dos casos com diagnstico de cncer

Essa ao de vigilncia inicia-se pelo reconhecimento dos casos suspeitos ou confirmados de doenas ou agravos que tm sua origem no ambiente de trabalho, como os cnceres relacionados ao trabalho. uma rea de fundamental importncia para a vigilncia epidemiolgica, justamente pela possibilidade de essa informao identificar e localizar a interveno direta e prioritria. De certa forma, pode permitir atuar de modo preditivo e tentar interromper as sucessivas ocorrncias de novos casos em funo do turnover de populao exposta aos riscos decorrentes do processo produtivo. A grande possibilidade de preveno torna o espao de trabalho um lcus prioritrio para a vigilncia do cncer, uma vez que seus determinantes, ao serem identificados, podem ser controlados, eliminados ou erradicados. A vigilncia dos casos de cncer est prevista no SUS pelos registros gerais de cncer, pelos sistemas de notificao de agravos, pelos registros de bito e de informao hospitalar.
5.1. Os registros de cncer

Os casos de cncer, de forma geral, possuem dois grandes sistemas de registro no SUS, o Sistema de Informao Hospitalar e o Populacional. No contexto das diretrizes traadas para a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica, inserem-se os registros de cncer, conforme preconizado pela OMS (IARC, 1978; INCA, 1995). Da mesma forma, em diversos pases, os registros de cncer, tanto os RCBP como RHC consolidaram-se ao longo das ltimas dcadas como estratgias fundamentais da vigilncia epidemiolgica do cncer, imprescindveis para o desenvolvimento de pesquisas epidemiolgicas e clnicas, como tambm para planejamento e avaliao das aes de controle do cncer. A preocupao de conhecer a extenso da mortalidade e a incidncia do cncer no Brasil data de 1904, e as primeiras publicaes oficiais de mortalidade por cncer, pelo ento Ministrio de Educao e Sade, datam de 1944, contendo dados referentes ao perodo de 1929 a 1932, das capitais dos Estados. O Ministrio da Sade, por meio das aes do INCA, publicou, em 2002 (MS, 2002), o Atlas de Mortalidade por Cncer no Brasil 1979-1999. Em 2008, lanou o Atlas de Mortalidade on-line (MS, 2008), com dados nacionais para o perodo de 1979 a 2008, gerado a partir das informaes oficiais do sistema de mortalidade e de indicadores sobre mortalidade por cncer. A partir da dcada de 1940, publicaes referentes a casusticas hospitalares de cncer surgiram em Belm, Curitiba, Joo Pessoa, Recife, Rio de Janeiro, Salvador, So Paulo e Ribeiro Preto (Mirra, 2005). As caractersticas de cada tipo de registro esto descritos no Quadro 21, a seguir.
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Quadro 21. Caractersticas dos registros de cncer
Registros hospitalares
Populao atendida em um hospital definido Parcial: somente os casos que ocorrem no hospital definido
Registros de base populacional

Populao residente na rea geogrfica especificada para cobertura do RCBP
Referncia
Magnitude do problema
Perfil hospitalar Qualidade do diagnstico e tratamento Avaliar a qualidade da assistncia prestada Planejamento de recursos hospitalares
Global: nmero de casos novos de cncer na populao coberta pelo RCBP Incidncia
Objetivo principal
Avaliar o impacto da doena sobre a populao coberta pelo registro Planejamento de servios Programas de preveno e deteco precoce Avaliao Estudos de caso Controle, coorte e transversais Estudos de sobrevida
Planejamento em Sade Pblica
Perfil da rede assistencial Interao com os registros de populao Estudos de sobrevida e fatores prognsticos
Pesquisa epidemiolgica
Estudos de caso Controle
5.1.2. Registros de Cncer de Base Populacional

No Brasil, os primeiros RCBP surgiram nas cidades de Recife e So Paulo, em fins dos anos 1960, por meio de iniciativas que buscavam a obteno de informaes sobre morbidade por cncer no pas, como j se verificava em diversas partes do mundo. No final dos anos 1980, existiam seis RCBP distribudos entre cinco macrorregies geogrficas, cobrindo aproximadamente 12% da populao do pas. Nos anos 1990, surgiram mais sete RCBP, elevando a cobertura nacional para 16% e, a partir do ano 2000 at a atualidade, 14 novos RCBP foram criados, totalizando 27 em atividade operacional no pas, atingindo uma cobertura nacional para 21% da populao brasileira. Atualmente, h informaes publicadas em 20 das 30 cidades cobertas pelos RCBP (82%), resultando em um monitoramento real da incidncia do cncer em aproximadamente 20% da populao brasileira. Dos 20 registros com dados publicados, cinco esto em cidades com mais de 2 milhes de habitantes, sete em cidades de 1 a 2 milhes e oito em cidades com menos de 1 milho de habitantes. Dessas 20 bases de dados, 18 (90%) contm informaes de pelo menos trs anos-calendrio.
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O fornecimento dos recursos financeiros para o custeio das atividades desenvolvidas pelo RCBP um incentivo para a implantao de registros de cncer no pas (Brasil, 2005b). Os RCBP brasileiros contam, desde 1996, como um sistema informatizado desenvolvido pelo INCA, denominado SisBasepop; atualmente em sua verso para web (BPW). O sistema possibilita a padronizao no processamento dos dados coletados, de acordo com as normas tcnico-operacionais preconizadas pelo Ministrio, e permite o gerenciamento do processo tcnico e operacional dos RCBP. Esse sistema foi desenvolvido a partir do instrumento de coleta de dados definido por consenso entre os especialistas nas reas de registros de cncer, sistemas de informao e epidemiologia, tendo como referncia as recomendaes da IARC/OMS (IARC, 1978) e da Associao Internacional de Registros de Cncer (AICR) (MS, 1995). Entre vrias potencialidades, esse sistema permite a emisso de relatrios padronizados sobre a incidncia do cncer, com nmero absoluto, taxas brutas e ajustadas, por topografia do tumor primrio, por idade e por sexo, permitindo tambm a importao de base de dados de diferentes sistemas existentes no SUS, particularmente as do Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM). Para a associao do cncer com o trabalho, os RCBP identificaram, no perodo de 1999 a 2005, um total de 134 casos de mesotelioma (INCA, 2010b). Dada a sua relao indiscutvel com a exposio ocupacional, o mesotelioma representa um pequeno indicativo do potencial desse sistema para a identificao de prioridades em vigilncia. Os RCBP so implantados em reas geogrficas determinadas para avaliar o impacto do cncer sobre a populao nessas reas por meio das taxas de incidncia. As informaes provenientes desses registros so de muita importncia para o planejamento e a implantao de programas dirigidos populao. A relevncia de uma cobertura representativa do pas a sua possibilidade de inferir essas informaes para o restante da populao. As variveis contidas na ficha de coleta de dados de um RCBP (Figura 4) so (INCA, 2010): a) Dados de identificao do caso: - nome do paciente, nome da me, nmero do pronturio e nmero do exame. b) Dados demogrficos: - sexo, cor da pele, data de nascimento, idade na data do diagnstico, profisso e endereo completo. c) Dados referentes ao tumor: - ano de registro do caso, topografia, morfologia, meio de diagnstico, extenso da doena, data do diagnstico, data do bito, tipo do bito (por cncer e por no cncer). d) Fonte de informao: - fonte notificadora e fonte de endereo. e) Observao: - qualquer outra informao sobre o caso coletado.
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Ministrio da Sade Instituto Nacional de Cncer INCA
Registro de Cncer De Base Populacional

Ano Fonte de Notificao N do Pronturio N da Lmina
Nome completo do paciente
Nome da Me Sexo Cor M 1 5 Masculino Branca Outras F 2 9 Masculino Branca Outras Data de Nasc. ___/___/______ 3 Parda 4 Idade ____ Amarela
Endereo / Procedncia
Profisso Topografia (localizao) Morfologia (tipo histolgico) Meio de Diagnstico 01 Histolgico 02 Citolgico 03 Cirrgico 04 Imagem - Raio X Data do Diagnstico ___/___/______
Observao vide verso:
Extenso da Doena 05 06 07 08 Clnico Necrpsia Outros Ignorado Tipo do bito Data do bito ___/___/______ Cncer No Cncer Registrador 1 2 3 Localizado Metastase in Situ 4 9 No se aplica Ignorado
Figura 4. Modelo da ficha do Registro de Cncer de Base Populacional Fonte: INCA (2010)
5.1.3. Registros Hospitalares de Cncer

Os RHC so implantados nas unidades hospitalares que oferecem assistncia ao paciente oncolgico, com o objetivo de avaliar a qualidade da assistncia prestada nessa instituio, de subsidiar pesquisas clnicas e trabalhos cientficos, por meio do fornecimento de informaes sobre a doena, procedimentos utilizados no diagnstico e tratamento, evoluo da doena e, ainda, de ser fonte primria de dados para os RCBP. Os RHC, por outro lado, tambm tm relevante papel no sistema de informaes sobre o cncer, assumindo importncia crescente como fonte de dados sobre a assistncia prestada ao paciente com neoplasia maligna. Funcionando de modo contnuo e sistemtico, coletam informaes a respeito da identificao pessoal e demogrfica dos pacientes, das condies de atendimento e dos recursos utilizados nos diagnstico e tratamento oncolgicos (curativo e paliativo), das caractersticas do tumor (tais como: topografia, tipo histolgico e estadiamento), alm de informaes referentes s condies clnicas, ao estado do tumor, aos tratamentos realizados e qualidade de vida dos pacientes, por at 15 anos, e, para os tumores da mama, ampliadas para 20 anos. O conjunto de
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dados coletados revisado quinquenalmente para adequar-se s incorporaes de novas tcnicas de diagnstico e tratamento e ao progresso cientfico e tcnico na oncologia. As variveis da ficha de coleta de dados de um RHC so divididas entre itens classificados como obrigatrios e opcionais: a) Dados de identificao do caso a.1) Obrigatrios Nmero do pronturio hospitalar, nmero de registro no RHC, nome do paciente, sexo, idade, data de nascimento, local de nascimento, raa/cor, grau de instruo, ocupao, procedncia, clnica de entrada, clnica do primeiro atendimento, Registro de Identificao Civil, CPF, carto SUS. a.2) Opcionais Estado conjugal atual, data da triagem, histrico familiar de cncer, alcoolismo, tabagismo. b) Dados sobre o diagnstico do tumor b.1) Obrigatrios Data da 1 consulta, data do diagnstico, diagnstico e tratamento anteriores, base mais importante do diagnstico, localizao do tumor primrio, tipo histolgico, mais de um tumor primrio, estadiamento, outro estadiamento (tambm para menores de 18 anos), TNM, pTNM, localizao de metstase a distncia. b.2) Opcionais Origem do encaminhamento, exames relevantes para o diagnstico e planejamento da teraputica do tumor (exame clnico e patologia clnica, exames por imagem, endoscopia e cirurgia exploradora, anatomia patolgica), localizao primria provvel, lateralidade. c) Dados sobre o tratamento do tumor c.1) Obrigatrios Data do incio do primeiro tratamento no hospital, principal razo para no realizao do primeiro tratamento no hospital, primeiro tratamento recebido no hospital, estado da doena ao final do primeiro tratamento no hospital. d) Dados sobre o bito Data do bito, causa imediata da morte, causa bsica da morte. e) Dados sobre o RHC Seguimento, cdigo do registrador, data de preenchimento da ficha. As variveis da ficha de coleta de dados sobre o seguimento do caso em um RHC so: Nmero do pronturio hospitalar, nmero de registro no RHC, nome, endereo (rua / nmero/ complemento / bairro / cidade / unidade federativa / telefone / CEP), nmero do tumor, data do diagnstico, localizao do tumor primrio, tipo histolgico, data da identificao do evento, data do resgate pelo registrador, fonte da informao, estado da doena, qualidade da sobrevida, tratamento, metstase a distncia (codificada pela CID-O), data da recidiva e observaes.
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Ministrio da Sade
CASO ANALTICO 1. Sim 01. N DO PRONTURIO HOSPITALAR 2. No 02. N DE REGISTRO NO RHC
FICHA DE REGISTRO DE TUMOR
IDENTIFICAO DO PACIENTE
03. NOME
04. SEXO 1. Masculino 05. IDADE 06. DATA DE NASCIMENTO 2. Feminino 3. Ignorado
08. RAA / COR 1. Branca 2. Preta 3. Amarela 09. GRAU DE INSTRUO 1. Analfabeto 2. 1 Grau incomp. 3. 1 Grau comp. 4. 2 Grau Comp. 5. Nvel superior 9. Sem informao 4. Parda 5. Indgena 9. Sem Informao
11. PROCEDNCIA 12. CLNICA DE ENTRADA
13. CLNICA DO 1 ATENDIMENTO 14. REGISTRO DE IDENTIFICAO CIVIL CARTO DO SUS
07. LOCAL DE NASCIMENTO
10. OCUPAO
I N F O R M A E S S O B R E A D O E N A , T R AT A M E N T O , B I T O E R E G I S T R O H O S P I T A L A R AT TA
15. DATA DA 1 CONSULTA 23. TNM 24. pTNM 16. DATA DO DIAGNSTICO 25. LOCALIZAO DE METSTASE DISTNCIA 29. ESTADO DA DOENA AO FINAL DO 1 TRATAMENTO NO HOSPITAL 1. Sem Evidncia da Doena (Remisso Completa) 2. Remisso Parcial 3. Doena Estvel 4. Doena em Progresso 17. DIAGNSTICO E TRATAMENTO ANTERIORES 1. Sem Diag. / Sem Trat. 2. Com Diag. / Sem Trat. 3. Com Diag. / Com Trat. 4. Outros 5. Sem Informao 18. BASE MAIS IMPORTANTE DO DIAGNSTICO 1. Exame Clnico e / ou Patologia Clnica 2. Exames por Imagem 3. Endoscopia 4. Cirurgia Exploradora/ Necrpsia 5. Citologia ou Hematologia 6. Histologia da Metstase 7. Histologia do Tumor primrio 9. Sem Informao 19. LOCALIZAO DO TUMOR PRIMRIO 27. PRINCIPAL RAZO PARA NO REALIZAO DO 1 TRATAMENTO NO HOSPITAL 1. Recusa do Tratamento 2. Doena Avanada, falta de condies clnicas 3. Outras Doenas Associadas 4. Abandono do Tratamento 5. Complicaes do Tratamento 6. bito 7. Outras 8. No se aplica 9. Sem Informao 28. PRIMEIRO TRATAMENTO RECEBIDO NO HOSPITAL 1. Nenhum 2. Cirurgia 20. TIPO HISTOLGICO / 21. MAIS DE UM TUMOR PRIMRIO 1. No 2. Sim 3. Duvidoso 22. (a) ESTADIAMENTO 22 (b) OUTRO ESTADIAMENTO (para < 18 anos) 3. Radioterapia 4. Quimioterapia 5. Hormonioterapia 6. Transplante de Medula ssea 7. Imunoterapia 8. Outros 9. Sem Informao
n 096
5. Fora de Possibilidade Teraputica 26. DATA DE INCIO DO 1 TRATAMENTO NO HOSPITAL 6. bito 8. No se Aplica 9. Sem informao 30. DATA DO BITO
31. CAUSA IMEDIATA DA MORTE
.
32. CAUSA BSICA DA MORTE
.
33. SEGUIMENTO 1. Sim 2. No 34. CDIGO DO REGISTRADOR 35. DATA DO PREENCHIMENTO DA FICHA
096 (Ficha de Registro de Tumor).P65
1 Figura 5. Modelo da ficha do Registro Hospitalar de Cncer (frente) Fonte: INCA (2010)
9/6/2010, 15:46
98
IDENTIFICAO DO PACIENTE ITENS OPCIONAIS 36. ESTADO CONJUGAL ATUAL 1. Casado 2. Solteiro 3. Desquitado /separado / divorciado 4. Vivo 9. Sem informao 1. Sim 2. No 9. Sem informao 38. HISTRICO FAMILIAR DE CNCER 8. No se aplica 9. Sem informao 40. TABAGISMO 1. Sim 2. No 8. No se aplica 9. Sem informao INFORMAES SOBRE A DOENA 41. ORIGEM DO ENCAMINHAMENTO 1. SUS 2. No SUS 3. Veio por conta prpria 9. Sem informao 42. EXAMES RELEVANTES PARA O DIAGNSTICO E PLANEJAMENTO DA TERAPUTICA DO TUMOR 1. Exame Clnico e Patologia Clnica 2. Exames por Imagem 3. Endoscopia e Cirurgia Exploradora 4. Anatomia Patolgica 8. No se aplica 9. Sem informao ITENS COMPLEMENTARES 45. INTENO DO PRIMEIRO TRATAMENTO A. CIRURGIA 1. Sintomtica 2. Paliativa 3. Curativa 8. No se aplica 9. Sem informao B.QUIMIOTERAPIA 1. Neo-adjuvante 2. Adjuvante 3. Consolidao 4. Manuteno 5. Paliativa 6. Curativa 8. No se aplica 9. Sem informao C.RADIOTERAPIA 1. Anti-hemorrgica 2. Anti-lgica 3. Paliativa 4. Neo-adjuvante 5. Curativa 8. No se aplica 9. Sem informao D. HORMONIOTERPAIA 1. Por cirurgia 2. Por radioterapia 3. Aditiva 4. Terapia anti-hormonal 8. No se aplica 46. TRATAMENTO ANTERIOR 1. Cirurgia 2. Quimioterapia 3. Radioterapia 4. Hormnio 5. Cirurgia + radio 6. Quimio + cirurgia 7. Quimio + hormnio 8. No se aplica 9. Sem informao 47. TIPO DE TRANSPLANTE 1. Halognico 2. Sisgnico 3. Autognico 8. No se aplica 9. Sem informao 48. TIPO DE ENXERTO 1. Medula ssea 2. Cordo umbilical 3. Sangue perifrico 4. Outro 8. No se aplica 44. LATERALIDADE 1. Direita 2. Esquerda 3. Bilateral 8. No se aplica 9. Sem informao 43. LOCALIZAO PRIMRIA PROVVEL 37. DATA DA TRIAGEM 39. ALCOOLISMO 1. Sim 2. No
Figura 6. Modelo da ficha do Registro Hospitalar de Cncer (verso) Fonte: INCA (2010)
99
Do ponto de vista histrico, no incio dos anos 1980, surgiu no INCA o primeiro RHC brasileiro, com base na experincia de outros pases. Os RHC brasileiros foram implantados seguindo padronizaes estabelecidas internacionalmente pela IARC, em conjunto com a AICR e tambm pelo programa de Vigilncia, Epidemiologia e Resultados Finais (Surveillance, Epidemiology and End Results SEER) do Instituto Nacional de Sade dos Estados Unidos da Amrica do Norte (NIH). O funcionamento dos RHC brasileiros amparado por uma consistente base legal, sendo citado pela primeira vez em 1993, pela Portaria MS n 171, que definiu os critrios que passaram a ser utilizados para classificar os hospitais de atendimento oncolgico do SUS no Sistema de Informao de Procedimentos de Alta Complexidade (Sipac). Em 1998, a existncia de RHC em funcionamento tornou-se obrigatria, por meio da Portaria Ministerial n 3.535, que regulamentou os Cacon. Em 2005, a Portaria Ministerial SAS/MS n 741 redefiniu as Unacon, os Cacon e os Centros de Referncia de Alta Complexidade em Oncologia, assim como suas aptides e qualidades, estabelecendo tambm critrios, prazos e reafirmando as padronizaes tcnico-operacionais, conforme as normas preconizadas pelo Ministrio da Sade, segundo os critrios estabelecidos pelo INCA. Partindo dessa base legal e tendo as aes de vigilncia do cncer como principal eixo estruturante dessas aes nas Secretarias Estaduais de Sade (SES), os RHC se expandiram rapidamente no pas, alcanando 85% das unidades da rede de alta complexidade em oncologia do SUS no ano de 2010. As padronizaes das rotinas e procedimentos dos RHC foram elaboradas pelo INCA, em publicao de manual tcnico especfico no ano 2000 e, em 2010, com atualizao para a 2 edio. O permanente aprimoramento, a atualizao e a distribuio para as SES desse material vem possibilitando a padronizao necessria da coleta e do processamento dos dados em acordo as normas tcnicooperacionais estabelecidas. Em 2003, surge o SisRHC, programa desenvolvido pelo INCA para o processamento eletrnico de dados e especfico para utilizao em RHC. Esse programa possui caractersticas bsicas importantes para sua utilizao em larga escala, como referidas a seguir: Entrada de dados de fcil operacionalizao com crticas internas para validao e consistncia dos dados. Operacionalizao amigvel com o usurio, rodando em ambiente Windows e com comandos de auxlio de tela. Seleo, atualizao e excluso de casos cadastrados. Atualizaes das codificaes nacionais e internacionais utilizadas. Emisso de relatrios padronizados para a divulgao dos resultados e controle operacional interno do RHC. Linguagem compatvel com outros programas de uso generalizado para expandir o potencial de utilizao do sistema na elaborao de relatrios personalizados. Facilidade de implantao, pois utiliza os formulrios de coleta padronizados e j em uso pelos RHC.
Ressalte-se que o SisRHC distribudo gratuitamente pelo INCA para todas as unidades com RHC, por intermdio das coordenadorias de vigilncia das SES.
100
A partir de 2007, com as verses atualizadas dos sistemas, a possibilidade de exportao e importao de dados entre o SisRHC e o SisBasepop foi incorporada como rotinas automatizadas para os registros de cncer, permitindo maior agilidade no processamento dos dados bem como a reduo de custo operacional no trabalho de coleta. Para 2008, o envio, a consolidao, o acompanhamento e a anlise dos dados nacionais dos RHC brasileiros sero efetivamente realizados, com a implantao do Mdulo Integrador dos Registros Hospitalares de Cncer (IntegradorRHC), tambm desenvolvido pelo INCA, possibilitando a transmisso de dados via internet. Esse sistema abrange desde a captao de dados dos RHC (em unidades hospitalares do SUS, conveniados, filantrpicos ou privados de todo o Brasil) utilizando o SisRHC, a consolidao das informaes no IntegradorRHC; at a disponibilizao dessas informaes para anlise, pesquisa, tabulaes e exportaes. O IntegradorRHC se apresenta como uma ferramenta que permite a consolidao de bases de dados hospitalares sobre cncer, agilizando o acesso informao. Dentro do processo de democratizao da informao, a qualidade e a oportunidade formam a base fundamental para o conhecimento da realidade dessa doena no pas, contribuindo para definio de polticas pblicas e para o aprimoramento da sociedade brasileira. O objetivo da utilizao de um sistema, via internet, para consolidao dos dados, a facilidade e rapidez para transmisso de dados gerados de forma descentralizada e padronizada, possibilitando a criao de um banco de dados nacional, garantido o armazenamento central e em local seguro, que possibilita o amplo acesso e a divulgao das informaes. Nessa perspectiva, a previso o estabelecimento de uma nica base de dados de casos de cncer, com dados hospitalares e de base populacional, acrescida de informaes de outros sistemas do SUS e da rea de sade suplementar, de interesse da sade pblica e da vigilncia epidemiolgica do cncer, com o objetivo de contribuir para o aprimoramento da poltica pblica desse setor, mas com regras bem definidas, no sentido de garantir a privacidade e a confidencialidade das informaes pessoais. Os registros de cncer coletam de forma sistemtica apenas a informao referente ocupao, ainda que de modo incompleto, e tm por base a classificao adotada pelo IBGE. Essa informao no tem sido utilizada para as anlises decorrentes dos registros de cncer por apresentar baixa qualidade, especialmente ao considerar a atividade ocupacional do paciente no momento do diagnstico de cncer, o que leva ao registro da atividade de aposentado de forma preponderante. Sua utilizao para apontar importantes associaes entre tumores e ocupao implica o aprimoramento da coleta e a especificao dessa informao, particularmente, o detalhamento dos tipos de ocupao e ou atividades executadas ao longo da vida laboral e em que tipo de setor econmico essa atividade se desenvolveu. Vrios fatores de risco para o aparecimento do cncer podem estar presentes nos ambientes de trabalho, resultando em exposies por longo perodo de tempo e, em muitos casos, a mltiplos fatores de risco, somando-se queles de origem ambiental no ocupacional e individuais. Contudo, como, em geral, o diagnstico, o tratamento e o prognstico dos pacientes esto relacionados ao tipo e localizao do tumor, sendo independentes de a origem ter sido ou no ocupacional,
101
a informao referente ocupao dos trabalhadores pouco valorizada e insuficientemente caracterizada nos registros, sendo comum encontrar pronturios sem essa informao ou com a informao transcrita de modo muito genrico. No que tange s informaes, as estruturas operacionais da rede de ateno oncolgica, os Cacon e as Unacon consideram um conjunto de informaes mnimas e indispensveis para constar no pronturio, devidamente assinado pelo(s) respectivo(s) profissional(ais) responsvel(eis): 1) identificao do paciente; 2) histrico clnico e exame fsico; 3) exames complementares; 4) diagnstico definitivo e seu exame de comprovao; 5) estadiamento pelo Sistema TNM de Classificao dos Tumores Malignos/UICC ou, no caso de neoplasia maligna no includa nesse, por outro sistema de classificao; 6) planejamento teraputico global; 7) indicao de procedimento cirrgico-diagnstico; 8) ficha anestsica; 9) descrio de ato cirrgico, em ficha especfica contendo: identificao da equipe, descrio cirrgica e materiais usados; 10) descrio da evoluo do caso; 11) sumrio(s) de alta hospitalar; 12) ficha de registro de infeco hospitalar; 13) evoluo e seguimento ambulatorial; 14) documentos de referncia e contrarreferncia; 15) plano de cuidados paliativos repassado, quando h o encaminhamento de doentes para esses cuidados em outros estabelecimentos de sade; orientaes tcnicas dadas a distncia; e atendimentos a doentes contrarreferidos para cuidados oncolgicos paliativos (cirrgicos, radioterpicos e quimioterpicos) inclusive de urgncia; e 16) cpia do laudo de emisso de APAC, da APAC-formulrio e cpia do laudo de emisso de Autorizao de Internao Hospitalar (AIH) e da AIH-formulrio.
5.2. Vigilncia epidemiolgica no Sistema nico de Sade

Compreende a anlise e a organizao de um fluxo integrado de informaes, registros e notificaes dos casos de cncer relacionado ao trabalho nos diversos sistemas de informaes do SUS, em particular os de alta e mdia complexidades, alm da ateno bsica, assim como a incorporao dos resultados de estudos epidemiolgicos teis para vigilncia. Para desencadear essa prtica de vigilncia, deve-se incluir a deteco da ocorrncia de eventos raros por meio de instituio de unidade sentinela, que pode ser hospital-sentinela ou regiosentinela, funcionando como alerta para investigao e para adoo de medidas de controle de doenas ou riscos. Sua operacionalizao tambm viabiliza a organizao da ateno sade para o monitoramento do cncer relacionado ao trabalho.
102
O nexo entre cncer e ocupao se d por correspondncia mdica entre o tipo de cncer e o histrico ocupacional ou de exposio pregressa a substncias cancergenas. O nexo pode ser presumido se for observada associao epidemiolgica com a exposio, em particular os critrios de plausibilidade biolgica (quando o cncer considerado plausvel diante da toxicologia dos agentes sob exposio), a temporalidade (a exposio foi anterior ao diagnstico) e a consistncia (achados semelhantes em diferentes grupos populacionais). Um modelo de registro do histrico ocupacional apresentado a seguir. PIS/PASEP: ooooooooooooooo Ocupao
(1) Mestre de Obras (2) CBO: 7102 - 510 (1)
Atividade/ Empresa
(3) Empresa de Contruo (4) CNAE: 41210 - 4/00 (3) Empresa Construtora e de Demolio (4) CNAE: 41210 - 4/00 (3) Construtora SOBE (4) CNAE: 41210 - 4/00
Exposio a Agentes/ substncias

(5) Poeira de cimento, de pedra, de asfalto, sol, calor, benzeno, amianto, HPA (5) Poeira de cimento, de pedra, de asfalto, sol, calor, benzeno, amianto, HPA (5) Poeira de cimento, de pedra, de asfalto, sol, calor, amianto, HPA (5) Benzeno, solventes leos, poeira de asfalto, sol, calor, amianto, HPA
Perodo
Ocupao mais recente
(6) Por 5 anos
Ocupao anterior
Pedreiro
(2) CBO: 7152 - 10 (1) Ajudante de pedreiro (2) CBO: 7170 - 20
(6) Dos 20 aos 35 anos (6) 08/03/1990 at 15/01/1995 (6) 18/06/1980 at 15/01/1990 (6) ___/___/_____ at ___/___/_____ (6) ___/___/_____ at ___/___/_____
Ocupao anterior
Ocupao anterior
(1) (3) Ajudante de mecnico Oficina mecnica (2) CBO: 9144 - 0 5 (1) __________________ (2) CBO: _______ - ___ (1) __________________ (2) CBO: _______ - ___ (4) CNAE: 4520 - 0/01 (3) __________________ (4) CNAE:_______ - __/___ (3) __________________ (4) CNAE:_______ - __/___
Ocupao anterior
(5)
Ocupao anterior
(5)
(1) Escrever o nome da ocupao que exerce atualmente ou que exerceu. (2) Colocar os nmeros que correspondem ao cdigo da CBO que se referem ocupao descrita acima. (3) Escrever o setor econmico ao qual a empresa pertence, exemplo: agricultura de arroz, pecuria bovina, indstria de extrao de madeira, comrcio varejista etc. (4) Escrever os nmeros correspondentes ao Cdigo dessa atividade econmica, conforme descrita na CNAE. (5) Listar as substncias, o produto, a mistura ou as indstrias que o trabalhador relata ter estado exposto naquela ocupao. (6) Identificar o tempo que ficou trabalhando naquela ocupao. Pode ser o tempo total (por 5 anos) ou a idade que iniciou e que terminou (dos 25 anos at agora), ou ainda o ano que comeou e que terminou.
Figura 7. Modelo de ficha de registro do histrico ocupacional
103
Embora demande tempo e ateno, a operacionalizao desse recordatrio do histrico de exposio permite localizar diversos momentos de risco e auxiliar na possvel etiologia do cncer relacionado ao trabalho. Todavia, ainda depende da memria do trabalhador, do acesso s informaes das substncias no local de trabalho ou do conhecimento, pelo profissional de sade, dos ambientes de trabalho.
5.2.1. O Sistema de Notificao de Agravo

Todo caso de cncer, quando confirmada sua relao com o trabalho, passvel de notificao compulsria pelo SUS, desde 2005, atualmente amparada pelo Anexo III da Portaria GM/MS n 104, de 25 de janeiro de 2011. Ao confirmar o diagnstico de cncer e a sua possvel relao com a exposio ocupacional, deve ser realizada a notificao ao Sinan e emitida a CAT para os trabalhadores segurados pela Previdncia Social. Tambm deve ser feito o registro da exposio e da confirmao diagnstica no Sistema de Informao e Monitoramento de Populaes Expostas a Agentes Qumicos (Simpeaq)2 para os casos de relao com exposio qumica. A vigilncia epidemiolgica do cncer relacionado ao trabalho pode ser realizada rotineiramente por meio de alimentao dos sistemas de informao e subsequente anlise dos dados sob a responsabilidade das equipes de vigilncia das Secretarias de Sade dos municpios e do Estado. O Brasil considera o cncer relacionado ao trabalho como agravo de notificao compulsria, o que permite que a notificao possa ser feita por diversos profissionais, ainda que seja uma obrigao mdica. A notificao compulsria obrigatria a todos os profissionais de sade: mdicos, enfermeiros, odontlogos, mdicos veterinrios, bilogos, biomdicos, farmacuticos e outros no exerccio da profisso, bem como os responsveis por organizaes e estabelecimentos pblicos e particulares de sade e de ensino (Portaria GM/MS n 104/2011, art. 7). Cabe lembrar que o cdigo penal brasileiro, em seu art. 269, prev deteno e multa ao mdico que deixar de denunciar autoridade pblica doena cuja notificao compulsria. O Sinan utilizado para registro das informaes dos agravos de notificao compulsria em todo o territrio nacional. Tem abrangncia universal, na medida em que cobre toda a populao trabalhadora, independente do vnculo empregatcio. A sua verso mais atual prev, na Portaria GM/MS n 104, de 25 de janeiro de 2011, o cncer relacionado ao trabalho no Anexo III, Lista de Notificao Compulsria em Unidades Sentinelas. A mesma Portaria prev, no Anexo II, Lista de Notificao Compulsria Imediata, II Surto ou agregao de casos ou bitos por exposio a contaminantes qumicos. Todo o trabalhador com suspeita ou confirmao diagnstica que esteve exposto a agentes cancergenos e apresenta sinais e sintomas compatveis com o quadro nosolgico de cncer deve ser registrado no Sinan e a ficha adotada est descrita nas Figuras 8 e 9, a seguir.
1
Simpeaq - um sistema de monitoramento de populaes expostas a substncias qumicas e que est inserido no programa nacional de Vigilncia em Sade Ambiental Relacionada s Substncias Qumicas (Vigiquim).
104
Repblica Federativa do Brasil Ministrio da Sade
SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO FICHA DE INVESTIGAO DOENA RELACIONADA AO TRABALHO CNCER RELACIONADO AO TRABALHO
SINAN
Definio de caso: todo cncer que surgiu como conseqncia da exposio a agentes carcinognicos presentes no ambiente de trabalho, mesmo aps a cessao da exposio. Para uso deste instrumento, sero considerados casos confirmados, como eventos sentinelas, entre outros, aqueles que resultarem em Leucemia por exposio ao benzeno - CID C91 e C95, mesotelioma por amianto CID C45 e angiossarcoma heptico por exposio a cloreto de vinila CID 22.3.
1 Tipo de Notificao 2 Agravo/doena 4 UF 2 - Individual Cdigo (CID10)
Dados Gerais
CNCER RELACIONADO DOENA RELACIONADA AO TRABALHO/ AO TRABALHO

5 Municpio de Notificao Cdigo
C80
3 Data da Notificao
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| | | | |
| | | |
Cdigo (IBGE) 7 Data do Diagnstico
|
6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora) 8 Nome do Paciente
|
Notificao Individual 10 (ou) Idade 14 Escolaridade
1 - Hora 2 - Dia 3 - Ms 4 - Ano
| |
| |
| |
9 Data de Nascimento 11 Sexo M - Masculino

F - Feminino I - Ignorado
12 Gestante
1-1Trimestre 2-2Trimestre 4- Idade gestacional Ignorada 9-Ignorado
3-3Trimestre 5-No 6- No se aplica
13 Raa/Cor
1-Branca 4-Parda
| |
| |
2-Preta 3-Amarela 5-Indgena 9- Ignorado
0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau) 3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau ) 6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica
15 Nmero do Carto SUS
16 Nome da me Cdigo (IBGE) 21 Logradouro (rua, avenida,...) 19 Distrito Cdigo 24 Geo campo 1 27 CEP 30 Pas (se residente fora do Brasil)
| | | | | | | | | | | | | | |
17 UF 18 Municpio de Residncia Dados de Residncia 20 Bairro 22 Nmero
23 Complemento (apto., casa, ...) 26 Ponto de Referncia 29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 3 - Periurbana 9 - Ignorado
| | | | |
25 Geo campo 2 28 (DDD) Telefone
| | | | | | | | |
31 Ocupao 32 Situao no Mercado de Trabalho
Dados Complementares do Caso
Antecedentes Epidemiolgicos
01- Empregado registrado com carteira assinada 02 - Empregado no registrado 03- Autnomo/ conta prpria 04- Servidor pblico estaturio
05 - Servidor pblico celetista 06- Aposentado 07- Desempregado 08 - Trabalho temporrio
09 - Cooperativado 10- Trabalhador avulso 11- Empregador 12- Outros 99 - Ignorado
33 Tempo de Trabalho na Ocupao 1 - Hora 2 - Dia 3 - Ms | 4 - Ano
Dados da Empresa Contratante

34 Registro/ CNPJ ou CPF
35 Nome da Empresa ou Empregador
|
39 Distrito 42 Nmero
|
37 UF 40 Bairro 38 Municpio 41 Endereo 44 (DDD) Telefone Cdigo (IBGE)
36 Atividade Econmica (CNAE)
43 Ponto de Referncia
45 O Empregador Empresa Terceirizada 1- Sim
2 - No
3 - No se aplica
9- Ignorado SVS 27/09/2005
Doena Relacionada ao Trabalho/ Cncer relacionado ao trabalho
Sinan NET
Figura 8. Modelo da ficha de registro de cncer relacionado ao trabalho no Sinan (frente) Fonte: Sinan Web http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/novo/documentos/sinanNet/fichas/DRT_Cancer.pdf
105
46 Tempo de Exposio ao Agente de Risco
|
Cncer relacionado ao trabalho
1 - Hora 2 - Dia 3 - Ms 4 - Ano
47 Regime de Tratamento 1- Hospitalar 2 - Ambulatorial
48 Diagnstico Especfico
CID 10
49 Houve exposio nos locais de trabalho, durante toda a sua vida profissional, a algum dos tens abaixo relacionados? 1- Sim 2- No 9- Ignorado Asbesto ou amianto Slica livre, arsnico e seus compostos arsenicais Aminas aromticas Benzeno ou seus homlogos txicos Alcatro, breu, betume, hulha mineral, parafina e produtos ou resduos dessas substncias Hidrocarbonetos alifticos ou aromtics (seus derivados halogenados txicos) leos minerais Berlio e seus compostos txicos 50 Hbito de Fumar 1- Sim 2- No 3- Ex- fumante 9- Ignorado Cdmio ou seus compostos Cromo ou seus compostos txicos Compostos de nquel Radiaes ionizantes Radiaes no ionizantes Hormnios Antineoplsicos Outros _________________________________ 51 Tempo de Exposio ao tabaco 1 - Hora 2 - Dia 3 - Ms 4 - Ano |
52 H ou houve outros trabalhadores com a mesma doena no local de trabalho? 1-Sim Concluso 53 Evoluo do Caso 1-Sem evidncia da doena (remisso completa) 2-Remisso parcial 3-Doena estvel 4-Doena em progresso 5-Fora de possibilidade teraputica 6-bito por cncer relacionado ao trabalho 7-bito por outras causas 8-No se aplica 9-Ignorado 54 Se bito, Data 2 - No 9- Ignorado
| |
| |
55 Foi emitida a Comunicao de Acidente do Trabalho
1-Sim
2 - No
3- No se aplica
9- Ignorado
Informaes complementares e observaes
Investigador
Municpio/Unidade de Sade Funo Sinan NET
Cd. da Unid. de Sade
Nome
Assinatura SVS
Doena Relacionada ao Trabalho/ Cncer relacionado ao trabalho
27/09/2005
Figura 9. Modelo da ficha de registro de cncer relacionado ao trabalho no Sinan (verso) Fonte: Sinan Web http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/novo/documentos/sinanNet/fichas/DRT_Cancer.pdf
O sistema permite a anlise do perfil de morbidade dos casos suspeitos de cncer, os perodos de alterao ou surgimento dos agravos, bem como a magnitude do problema e sua distribuio geogrfica. Para fins de padronizao inicial, a ficha j apresenta o campo da CID pr-identificado (campo 2) com a CID C80. O detalhamento da exposio se d no campo 49, no qual esto definidos alguns agentes pr-identificados como capazes de causar cncer e com relevncia para o processo produtivo brasileiro. A melhor forma de registro do histrico ocupacional, entre os sistemas de informao
106
do SUS, est nessa ficha do Sinan. As informaes de ocupao por mais tempo (campo 31) e do setor econmico (campos 34, 35 e 36) no qual essa ocupao se desenvolveu, bem como o tempo de trabalho (campo 33), permitem uma anlise posterior bastante elucidativa para desencadear a investigao e as aes de vigilncia nos ambientes e processos de trabalho. No perodo entre 2004 e maio de 2011, o Sinan registrou 128 casos de cncer relacionado ao trabalho. Os mais registrados, proporcionalmente, foram: cncer da pele (46%), dos brnquios e do pulmo (16,4%), leucemia e linfoma (12%) e mesotelioma (8,5%). As exposies, proporcionalmente, mais referidas nesse perodo foram: radiaes no ionizante (11%) e ionizante (6,7 %), benzeno (6,3%) e asbesto (6,1%). Como exemplo de uma situao em que o registro de cncer pode trabalhar articulado com o Sinan, sugere-se o modelo de fluxo apresentado na Figura 10, a seguir, no qual o caso do mesotelioma foi destacado. Partindo da identificao de um caso de mesotelioma pelo RCBP, RHC ou pelo pronturio, esse deve ser informado vigilncia epidemiolgica do hospital ou comisso de infeco hospitalar, instncias capazes de alimentar o Sinan. Na ausncia dessas, cabe informar todos os casos de mesotelioma ao Cerest ou ao servio de epidemiologia municipal.
OU
Histrico ocupacional nos pronturios

(vide modelo)
OU
MESOTELIOMA
1 Opo 2 Opo
Comisso de Infeco Hospitalar

CEREST
Figura 10. Fluxo de informao para o cncer relacionado ao trabalho
107
5.2.2. Outros sistemas de informao no Sistema nico de Sade

A investigao de um agravo e a sua potencial relao com o trabalho pode ocorrer a partir de outros sistemas de informao no SUS. Sero destacados os sistemas de informao hospitalar e de mortalidade, sem desmerecer o potencial de outros sistemas para uma investigao especfica como o Sistema de Nascidos Vivos, o Sistema de Notificao de Intoxicao etc. Sistema de Informaes Hospitalares (SIH): o Sistema de Informaes Hospitalares com base nas AIH apresenta potencialidade na vigilncia epidemiolgica das doenas de notificao compulsria, tanto para informaes gerenciais quanto para epidemiolgicas, sobre a morbidade hospitalar a partir do diagnstico principal de internamento, bem como pelo procedimento realizado (Mendes et al., 2000). A morbidade hospitalar pode ser analisada pelas sries histricas desde 1984 at a atualidade. Os campos definidos pela Portaria MS n 142/97, na AIH, sobre o carter de internao, diagnstico principal, diagnstico secundrio, e pela Portaria MS/GM n 1.969/2001, que reafirma a obrigatoriedade dos campos com os cdigos das classificaes de ocupao (CBO-R) e de ramo de atividade econmica (CNAE-R), geram informaes importantes para ao de vigilncia dos trabalhadores e dos ambientes de trabalho. Essa base de informaes permite definir evento sentinela para a vigilncia dos tipos de cncer relacionados ao trabalho, por exemplo: o mesotelioma por exposio ao amianto, o angiossarcoma heptico por exposio a cloreto de vinila e a leucemia por exposio ao benzeno. Autorizao de Procedimento de Alta Complexidade (APAC/ONCO): ocorre no SUS desde 1998 (Brasil, 1988). O formulrio com os procedimentos ambulatoriais e o laudo mdico so instrumentos que permitem o gerenciamento do financiamento e dos tratamentos do cncer na rede pblica. As informaes disponveis permitem conhecer, registrar e acompanhar o nmero de casos novos, a evoluo e os tipos de neoplasias, podendo construir o perfil e a prevalncia dos casos. A Figura 11, a seguir, ilustra o modelo de laudo para solicitao de procedimento ambulatorial da APAC/ONCO.
108
Sistema Ministrio nico de da Sade Sade

IDENTIFICAO PATOLGICA DO CASO 56-Localizao do tumor primrio NO AVALIVEI S
fls.2/2 LAUDO PARA SOLICITAO/AUTORIZAO DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL - DADOS COMPLEMENTARES

1 - ONCOLOGIA
57-CID-10 Topografia 59-Localizao de Metstase(s)
58-LINFONODOS REGIONAIS INVADIDOS 60-Estdio(UICC)
SIM
NO
61-Estdio (outro sistema)
62-Grau Histopatolgico 64-Data
63-Diagnstico Cito/Histopatolgico
1.1 - QUIMIOTERAPIA
65 - TRATAMENTO(S) ANTERIOR(ES) SIM Tratamento(s) Anterior(es) NO 66-Descrio 67-Data de Incio
1 2 3
TRATAMENTO SOLICITADO - Planejamento Teraputico Global 68-Continuidade de Tratamento 69-Data de Incio do Tratamento Solicitado 70-ESQUEMA (Sigla ou abreviatura) 71-N Total de Meses Planejados NO SIM
72-N de Meses Autorizados
1.2 - RADIOTERAPIA
73 - TRATAMENTO(S) ANTERIOR(ES) SIM NO 75 - Data de Incio
Tratamento(s) 74 - Descrio Anterior(es)
1 2 3
TRATAMENTO SOLICITADO - Planejamento Teraputico Global 76 - Continuidade de Tratamento 77 - Data de Incio do Tratamento Solicitado RADICAL NO SIM PALIATIVA 79 - CID Topogrfico 1 2 3 REA IRRADIADA
78 - Finalidade ADJUVANTE PRVIA
ANTILGICA ANTIHEMORRGICA
80 - Descrio
81 - N Campo/Inceres 82 - Data de Incio
83 - Data de Trmino
2 NEFROLOGIA
84-PRIMEIRO ATENDIMENTO
DATA DA 1 DILISE REALIZADA
85-SEGUIMENTO
Altura IMC(kg/m) Peso
ACESSO VASCULAR
Sim
No
TRU
Inscrito na lista da CNCDO
Sim
No
Kg
aa HIV
Positivo
Negativo
Hb
g%
aa HIV
Positivo
Negativo
Diurese
ml
aa HCV
Positivo
Negativo Albumina g% aa HCV Positivo Negativo
Glicose
mg/dl HBs Ag Positivo Negativo QTD HBs Ag Positivo Negativo
Albumina
% Ultrasonografia Abdominal Sim No
Interveno de Fistola
Hb
g%
86-ASSINATURA E CARIMBO (N REGISTRO DO CONSELHO) PROFISSIONAL SOLICITANTE 87-ASSINATURA E CARIMBO (N REGISTRO DO CONSELHO) PROFISSIONAL AUTORIZADOR
SOLICITAO
AUTORIZAO
Figura 11. Modelo de laudo para solicitao/ autorizao de procedimento ambulatorial APAC/ONCO Fonte: ftp://arpoador.datasus.gov.br/siasus/documentos/02-Laudo_APAC_Especificos.pdf
109
Sistema de Informaes de Mortalidade (SIM): uma importante fonte para avaliao dos agravos com bito relacionados ao trabalho. Na declarao de bito (DO), consta o campo da ocupao habitual, que, sob adequada qualificao do registro, pode fornecer informao sobre a relao do bito com o trabalho, conforme Figura 12, a seguir. Os dados desse sistema permitem calcular os coeficientes de mortalidade, construir srie histrica dos bitos de cncer relacionado ao trabalho por sexo, idade, ocupao, letalidade e anos de vida perdidos. As informaes de mortalidade podem ser parmetro para o estabelecimento das prioridades para a vigilncia dos ambientes e processos de trabalho.
Figura 12. Modelo de Declarao de bito Fonte: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/sis_mortalidade.pdf
110
Busca ativa: deve ser adotada como mecanismo para esclarecer a causa do bito e a histria de trabalho, identificando as ocupaes. Isso pode ser feito por meio de visita domiciliar junto a familiares para estabelecer a possvel relao entre exposio-trabalho-doena. Cabe aos servios de vigilncia em sade do trabalhador investigar todos os casos suspeitos de cncer relacionado ao trabalho: o mesotelioma por exposio ao amianto, o cncer do pulmo por exposio slica, a leucemia por exposio ao benzeno etc. Sistema de Informao da Ateno Bsica (Siab): foi criado em 1998 para auxiliar o acompanhamento e a avaliao das atividades realizadas pelos agentes comunitrios de sade, agregando e processando os dados advindos das visitas domiciliares, bem como do atendimento mdico e de enfermagem realizado na unidade de sade e nos domiclios (Brasil, 2000). composto por um programa de computador (software) e por algumas fichas e relatrios. As fichas agregam informaes de cadastro familiar com caractersticas socioeconmicas, de sade (morbidade referida) e moradia das famlias e seus indivduos (Ficha A), acompanhamento domiciliar de grupos prioritrios (Ficha B), acompanhamento das condies de sade e seguimento mdico de crianas (Ficha C) e registro de consultas, encaminhamentos e notificao de doenas (Ficha D). Distinto de outros sistemas de informao em sade, o Siab caracteriza-se por ser territorializado, ou seja, fornece indicadores populacionais (morbidade, mortalidade e de servios) de uma determinada rea de abrangncia (Silva; Laprega, 2005). Foi desenvolvido como instrumento gerencial dos sistemas locais de sade e incorporou em sua formulao conceitos como territrio, problema e responsabilidade sanitria. Possui como particularidade a localizao microespacial dos problemas de sade e de avaliao de intervenes, a consolidao progressiva da informao, partindo de nveis menos agregados para mais agregados. Permite associar informaes sobre condies de moradia e saneamento, situao de sade, agravos e possveis exposies no espao intradomiciliar, na rea rural ou decorrentes de atividades ocupacionais na economia informal.
5.3. Vigilncia a partir dos dados previdencirios

Os trabalhadores com contrato de trabalho sob a CLT e os que contribuem para o Regime Geral da Previdncia Social (RGPS), como os trabalhadores avulsos e segurados especiais, so os autorizados a receber benefcios por doena relacionada ao trabalho. Esto excludos os empregados domsticos, os contribuintes individuais (autnomos), os funcionrios pblicos e os trabalhadores no contribuintes. O INSS, uma autarquia ligada ao Ministrio da Previdncia Social, possui um sistema de registro de dados, o Sistema nico de Benefcios (SUB), no qual cadastrado cada evento com o trabalhador que origina a concesso de um benefcio ou afastamento do trabalho. Esses registros incluem dados da empresa e do trabalhador: ramo de atividade da empresa (segundo Classificao Nacional de Atividade Econmica CNAE), diagnstico do agravo sade (segundo o CID 10 reviso CID-10) e dados sobre o incio, a durao e a espcie do benefcio (Santana et al., 2006; Souza et al., 2008).
111
Os benefcios concedidos em razo de acidentes e doenas relacionados ao trabalho so avaliados pelos mdicos peritos do INSS. So denominados de auxlio-doena previdencirio (cdigo de espcie B31), quando h problemas de sade no relacionados ao trabalho; ou auxliodoena acidentrio (cdigo de espcie B91 a B93), quando apresentam nexo causal baseado no conhecimento clnico e epidemiolgico do perito, segundo uma lista de doenas elaborada pelo Ministrio da Previdncia Social. Para fins de ilustrao, a Figura 13, a seguir, representa um diagrama dos desfechos possveis de um acidente de trabalho e os respectivos tipos de benefcio da Previdncia Social.
bito
B-93
Penso para dependentes do falecido
Ocorrncia do acidente
Funcional temporria
B-91
Compensao salarial durante o afastamento
Incapacitao
B-94
Indenizao por sequela
Funcional permanente
B-92
Invalidez permanente
Compensao salarial (penso) ao acidentado
Figura 13. Desfechos dos acidentes de trabalho e correspondncia com os tipos de benefcios da Previdncia Social no Brasil Fonte: Santana et al. (2006)
At maro de 2007, o INSS exigia a emisso da CAT para a caracterizao das doenas. A partir de abril de 2007, o nexo causal passou a ser baseado tambm no Nexo Tcnico Epidemiolgico (Brasil, 2007), independentemente da emisso da CAT (Souza et al., 2008). A srie histrica disponvel por esse sistema constitui um valioso banco de dados capaz de localizar e dimensionar a contribuio do cncer relacionado ao trabalho no total de afastamento por doenas ou por contribuinte do INSS, bem como a sua distribuio entre os diversos ramos de atividades econmicas e ocupao. No ano de 2009, enquanto 749 casos de neoplasia foram registrados no sistema SUB como auxliodoena previdencirio (Brasil, 2009b), apenas 51 casos foram registrados no subsistema de acidente de trabalho como doena do trabalho. No perodo de 2005 a 2009, foram registrados como auxliodoena previdencirio 245 casos de cncer (neoplasia maligna), com destaque para neoplasia maligna do fgado e das vias biliares (C22) com 13% dos casos, linfomas e leucemias (C83 a C96) com 10,61%, melanoma da pele (C43 e 44) com 7,8%, neoplasia maligna da mama (C50) com 5,7%, neoplasia maligna do encfalo (C71) com 3,7%, neoplasia maligna da laringe, dos brnquios e dos pulmes (C32 e 34) com 3,3%, e mesotelioma (C45) com 2,45% (Brasil, 2009b).
112
Captulo 6.
Vigilncia dos trabalhadores expostos

O conceito de exposio fundamental para as aes de Vigilncia em Sade do Trabalhador. Dado o longo perodo de latncia entre o contato com o cancergeno e os primeiros sintomas, as aes de vigilncia devem se pautar prioritariamente na interrupo da exposio (Ribeiro; Wnsch Filho, 2004). Para fins dessa diretriz, considera-se exposio como a presena da substncia/agente no ambiente externo ao indivduo (Checkoway et al., 2004), presumindo-se nesse conceito que a exposio maior do que a ocorrncia de fundo ou a cotidiana em espaos naturais. Da mesma forma, assume a dimenso de perigo (Harzard) como antecipao dimenso de risco (Risk). Exposio denota contato com qualquer atributo que possa ser relevante para a sade do indivduo, sejam fatores ambientais, biolgicos, sejam fatores relacionados situao socioeconmica, atuando isoladamente ou em interao com fatores genticos (Armstrong et al., 1992). So as situaes nas quais os indivduos esto expostos determinada substncia, mistura de substncias ou processo de trabalho que aumenta o risco de incidncia de neoplasias malignas (Hunter, 1989). Para estabelecer as prioridades para a ao de vigilncia baseada na populao exposta, possvel considerar critrios clssicos da epidemiologia como gravidade ou vulnerabilidade, por exemplo, a agressividade da substncia, o nmero de trabalhadores expostos, trabalhadores sem organizao social, prevalncia de mulheres ou crianas expostas. Por outro lado, pode ser particularmente til adotar como prioridades a interveno em empresas cuja base sindical j demande questes de sade, o cncer em particular, ou qualquer uma das estratgias previstas nas Portarias MS n 3.908 e n 3.120, que discutem metodologias para Vigilncia em Sade do Trabalhador. Cabe destacar que essa ao no deve se limitar a intervenes pontuais e isoladas no tempo e no espao. Em se tratando de cncer, a interveno ampliada fundamental para o estabelecimento e o enfrentamento das prioridades estabelecidas. As estimativas e os registros de populaes trabalhadoras potencialmente expostas, os agentes cancergenos e as atividades envolvidas so dados bsicos que contribuiro para estabelecer as prioridades, a redefinio das aes de vigilncia, quando for o caso, o acompanhamento e a avaliao das aes realizadas e a orientao de estudos epidemiolgicos (Rego, 2000). Essa ao de vigilncia busca conhecer a realidade dos indivduos ou grupos que possam estar mais expostos a agentes cancergenos e que necessitem do monitoramento da ocorrncia dessa exposio, a partir da identificao dos processos ou ramos de atividade para desencadear aes de controle e avaliar sua eficcia e efetividade.
6.1. Vigilncia com base em monitoramento biolgico

O desenvolvimento tecnolgico tem levado aplicao cada vez maior de estudos de marcadores biolgicos em indstrias. Caracteriza uma nova epidemiologia para o cncer relacionado ao
113
trabalho, por contribuir com a avaliao da exposio aferindo a dose biolgica, a sensibilidade do reconhecimento do resultado investigado para circunstncias pr-neoplsicas, o exame de alteraes moleculares e a identificao de subgrupos suscetveis de trabalhadores. Os marcadores ajudam, consequentemente, a pesquisa etiolgica e as suas aplicaes nos domnios da preveno e da promoo (Boffetta; Kogevinas, 1999). O monitoramento biolgico, como prtica de vigilncia epidemiolgica ou de promoo da sade, permite a conexo entre avaliaes ambientais e de processo de trabalho com as anlises clnicas e laboratoriais. A utilizao do monitoramento biolgico individualiza e quantifica os parmetros biotoxicolgicos, pela capacidade de estabelecer indicadores de exposio e/ou de efeitos, definio de grupos de risco, situao de exposio, observao de casos, valores tecnolgicos de referncia de exposio e ndices que possam ser utilizados como base de dados para melhorar os ambientes e locais de trabalho (Pivetta et al., 2001). Para a identificao dos efeitos da exposio nos ambientes de trabalho, podem ser utilizadas informaes selecionadas de marcadores biolgicos de exposio, por meio de relatrios de laboratrios de anlises toxicolgicas ocupacionais toxivigilncia nas cidades (Neves, 1999) ou por meio da utilizao de sistema como o Simpeaq, que vincula o monitoramento de trabalhadores de empresas que tm em seu processo substncia conhecidamente cancergena (Machado et al., 2003).
6.2. A vigilncia da exposio a agentes cancergenos no ambiente de trabalho

A quantificao e a estimativa da exposio humana a cancergenos pode ser realizada pela avaliao ambiental e/ou do monitoramento biolgico. A avaliao ambiental, individual ou por rea, consiste na integrao da concentrao da substncia, que se encontra disponvel no ambiente de trabalho e que alcana, ou pode alcanar, o organismo, com a durao da exposio. O monitoramento biolgico se refere quantificao da substncia exgena ou de seus metablitos ou do produto da interao entre o agente xenobitico com as substncias que ocorrem normalmente no corpo humano. Expressa a exposio total de um indivduo, independente da via de ingresso da substncia no organismo (International Programme on Chemical Safety, 2001; Dor et al., 1999; Rappaport et al., 1995; Sexton et al., 1992). Outras metodologias so empregadas em estudos epidemiolgicos para a estimativa da exposio, entre elas podem ser destacadas a aplicao de questionrios e a conduo de entrevistas, bem como o desenvolvimento de matrizes de exposio ocupacional (MEO) (Ribeiro; Wnsch Filho, 2004). Mtodos adequados de avaliao da exposio ocupacional so essenciais na investigao retrospectiva. Ribeiro e Wnsch Filho (2004) discutem os mtodos de cunhos qualitativo e quantitativo, considerando-se que essas avaliaes requerem abordagens progressivas e sem hierarquia preestabelecida. Mtodos de avaliao da exposio por meio de mensuraes ambientais, indicadores biolgicos, questionrios e entrevistas, exame caso a caso por especialistas, ou matrizes de exposio ocupacional devem ser estimulados, tendo em vista suas indicaes e os objetivos propostos, sem desmerecer, para as prticas de vigilncia em sade, a utilizao de bases de dados secundrias.
114
6.2.1. Estimativa de expostos

A estimativa da populao de trabalhadores expostos a agentes cancergenos, empresas e suas respectivas atividades econmicas, compreendidas em uma determinada rea geogrfica, pode contribuir para o estabelecimento de atividades econmicas, empresas ou reas sentinelas para vigilncia do cncer relacionado ao trabalho. A estimativa da exposio deve colaborar tambm para a articulao entre os vrios rgos responsveis pela execuo das aes de vigilncia, fortalecendo a Vigilncia da Sade. O Quadro 22, a seguir, configura uma proposta para a compilao das informaes e dos indicadores descritos nos itens anteriores.
Quadro 22. Inventrio de trabalhadores potencialmente expostos* em municpio determinado
Atividade econmica(a)
Nmero de estabelecimentos(b)
Relao de empresas(c)
Trabalhadores(d) CBO N
Tipo de exposio predominante (e)
(a) Atividade econmica, agrupada segundo a CNAE. (b) Total de estabelecimentos, por atividade econmica, informao obtida junto Relao Anual de Informaes Sociais (RAIS) e junto aos rgos municipais e estaduais. (c) Descrio de cada empresa no total dos estabelecimentos identificados. Razo social, por atividade econmica, informao obtida junto aos rgos municipais e estaduais. (d) Nmero de trabalhadores por Classificao Brasileira de Ocupaes (CBO) em cada empresa, informao obtida junto RAIS e ao Cadastro Geral de Empregados e Desempregados (CAGED). (e) Tipo de exposio predominante para cada linha, se exposio solar, agrotxico, poeira de madeira etc. *Agente/substncia, misturas, circunstncia de exposio: de acordo com a classificao IARC.
6.2.2. Anlise da situao de exposio

Estudos aptos a identificar as condies ocupacionais capazes de representar risco ou perigo de cncer de forma rpida podem ser desenvolvidos a partir da consulta e do cruzamento de grandes bases nacionais, nas quais diversas informaes so sistematicamente agrupadas e formam bancos de dados de abrangncia nacional ou local com importante potencial de investigao e com disponibilidade para ensaios rpidos e mais econmicos. A variedade nas formas de coleta dessas informaes muitas vezes limitante para estudos de maior acurcia. A MEO se apresenta como um instrumento bastante flexvel para assumir os graus de incertezas e incorporar as aproximaes mais grosseiras e o desconhecimento, conforme proposio do princpio da precauo discutido por Augusto e Freitas (1998). Consiste em uma classificao de exposio que utiliza a informao da ocupao por setores econmicos para definir nveis de exposio a agentes ou substncias e produzem indicadores que estimam a exposio de forma direta (avaliao ambiental) ou indireta (projeo de especialistas), ou, ainda, utilizando a descrio da ocupao ou da atividade laboral, conforme descrito em Ribeiro (2004). Podem assumir categorias dicotmica (sim/no), por gradientes (alto; baixo; no expostos) ou nveis e probabilidade de exposio (definitivamente expostos; provavelmente expostos; possivelmente expostos) (Bouyer; Hmon, 1993; Kauppinen et al., 1998).
115
Bouyer e Hmon (1993) definem a MEO como uma classificao cruzada entre ocupao e exposies potenciais. Consiste em uma tabulao cruzada de uma lista de ttulos de ocupao com uma lista de agentes aos quais os trabalhadores esto expostos ao longo da jornada de trabalho. Cada clula da MEO contm pelo menos o eixo da ocupao e do agente. Outras dimenses como o tempo calendrio, a planta e o gnero podem ser incorporadas, aumentando sua validade (Kauppinen et al., 1998; Goldberg et al., 1993). Pode ser utilizada isoladamente, como mtodo de avaliao da exposio, ou em conjunto com outros mtodos, como aplicao de questionrios, recuperao de dados secundrios, entrevistas com trabalhadores e outros. Possui como objetivo precpuo a avaliao retrospectiva da exposio e pode registrar a exposio a partir da categoria ocupao ou da tarefa realizada. As vantagens e desvantagens dessas duas abordagens esto descritas em Ribeiro e Wnsch Filho (2004), mas a disponibilidade de dados de boa qualidade definem as possibilidades de adoo de cada uma das categorias. No Brasil, poucas matrizes foram desenvolvidas. Para fins de anlise de exposio ambiental, foram realizadas no estudo de Wnsch Filho et al. (1995) e Lima (2001). No plano nacional, uma matriz voltada para a identificao de setores econmicos com maior exposio slica, no Brasil como um todo e em cada Estado, foi desenvolvida por Ribeiro et al. (2005, 2008) e Ribeiro (2010b). Um exemplo da matriz apresentado no Quadro 23, e uma lista de ocupaes, segundo a CBO, foi elencada nas linhas e cruzada com cada atividade econmica segundo a CNAE. Para cada cruzamento, foi atribudo um critrio de exposio qualitativo e mais detalhadamente descrito em Ribeiro e Wnsch Filho (2004). A MEO de slica foi utilizada no documento Mapa da Exposio Slica no Brasil (Ribeiro, 2010b) e se mostrou capaz de identificar o nmero de trabalhadores expostos e os setores econmicos mais importantes para essa exposio por Estado brasileiro, bem como de projetar o nmero de casos esperados a partir dessa exposio.
Quadro 23. Matriz de sxposio ocupacional slica no Brasil
Ocupao (CBO)
Setores econmicos (CNAE)

Agricultura
Definitivamente exposto Provavelmente exposto No exposto Provavelmente exposto
Metalrgica
Comrcio
Extrao mineral
Trabalhador da cultura da cana Pedreiro
No exposto Provavelmente exposto Definitivamente exposto Possivelmente exposto
No exposto Provavelmente exposto Possivelmente exposto Definitivamente exposto
No exposto Definitivamente exposto No exposto Definitivamente exposto
Fundidor de metais
Lapidador de pedra
Fonte: Ribeiro e Wnsch Filho (2004).
116
Captulo 7.
Indicadores Ambientais
Outros indicadores, incluindo os ambientais, podem ser construdos para estimar a populao exposta aos agentes cancergenos. O desenvolvimento desses indicadores pode ser obtido a partir da aplicao de metodologias especficas, como a Matriz FPEEEA (Fora Motriz-Presso-EstadoExposio-Efeito-Aes), proposta pela OMS e adaptado para o Brasil, de acordo com os quadros 24, 25 e 26. Essa Matriz consiste na adaptao feita pelo Governo do Canad para o sistema de construo de indicadores desenvolvido pela Organizao para a Cooperao e o Desenvolvimento Econmico (OCDE) (Brasil; Augusto, 2009; Maciel Filho et al., 1999). A Matriz pode ser definida, de acordo com Maciel Filho et al. (1999), como:
A estrutura de causa-efeito (Fora Motriz, Presso, Situao, Exposio, Efeito, Aes) o modelo atravs do qual as foras motrizes geram presses que modificam a situao do ambiente e, em ltima anlise, a sade humana, por meio das diversas formas de exposio, onde as pessoas entram em contato com o meio ambiente, causando os efeitos na sade. (Maciel Filho et al., 1999, p.63)
O Quadro 27 descreve um modelo, exemplo de indicadores de sade ambiental, apresentados por Brasil e Augusto (2009), construdos a partir da metodologia FPEEEA. A aplicao dessa metodologia, com a participao dos diversos atores sociais (organizaes governamentais e no governamentais, sindicatos de trabalhadores, empresas, associaes de moradores, entre outras), permite que sejam reconhecidos determinantes de iniquidades em sade da populao do territrio em estudo, particularmente aqueles relacionados s dimenses socioeconmica e geogrfico-territorial, que podem constituir fatores de risco para o adoecimento por neoplasias. Assim, enfatiza Maciel Filho et al. (1999), uma vez identificadas as causas, possvel definir os indicadores dentro desta estrutura, correspondentes aos diferentes componentes, inclusive os indicadores relacionados s aes (Maciel Filho et al., 1999, p. 63). O Ministrio da Sade, por meio da Coordenao Geral de Vigilncia em Sade Ambiental (CGVAM), rgo vinculado Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), utiliza essa metodologia para o desenvolvimento de indicadores de sade ambiental (Brasil, 2008). Segundo Augusto e Branco (2003), o Ministrio da Sade compreende que, a partir desse modelo, podem ser integradas as anlises dos efeitos dos riscos ambientais, possibilitando a implementao de processos decisrios, polticas pblicas e prticas para o gerenciamento de riscos. A CGVAM, em sua publicao Sade Ambiental Dados e Indicadores Selecionados 2007, considerando a estrutura da Matriz FPEEEA, apresenta alguns indicadores, relacionados fora motriz, presso e situao, que podem ser utilizados na vigilncia da exposio a agentes cancergenos. A seguir so apresentados esses indicadores.
117
Quadro 24. Fora motriz
Indicador
Populao economicamente ativa (PEA): % da populao economicamente ativa ocupada Pessoal ocupado em atividade industrial: % do pessoal ocupado na atividade industrial em relao ao pessoal ocupado total
Fonte: Ministrio da Sade, 2008
Fonte
IBGE
IBGE
Quadro 25. Presso
Indicador
Unidades agrossilvipastoris: nmero de unidades locais de agricultura, pecuria, silvicultura e explorao florestal IBGE
Fonte
Indstrias extrativas: nmero de unidades locais de indstrias extrativas
IBGE
Indstrias de transformao: nmero de unidades locais de indstrias de transformao

IBGE
Quadro 26. Situao
Indicador
Queimadas e incndios florestais: nmero de focos de calor, captados por satlites, relativos ocorrncia de queimadas e incndios florestais Solo contaminado ou suspeita de contaminao: nmero de reas identificadas pela Vigilncia em Sade Ambiental de Populaes Expostas a Solo Contaminado ou suspeita de contaminao Utilizao de agrotxicos: expressa a intensidade de uso de agrotxicos nas reas cultivadas. O indicador composto pela razo entre a quantidade de agrotxico (ingrediente ativo) utilizada anualmente e a rea cultivada, apresentado em kg/ha/ano gua poluda ou contaminada na captao: % de distritos com captao de gua superficial poluda ou contaminada
Fonte
Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais (INPE)/ Centro de Previso de Tempo e Estudos Climticos (CPTEC)
Sistema de Informaes de Vigilncia em Sade em reas com Populaes Expostas a Solo Contaminado (SISSOLO) CGVAM/SVS/MS
Instituto Brasileiro do Meio Ambiente e dos Recursos Naturais Renovveis (Ibama)
IBGE
118
Quadro 27. Sntese da Matriz FPEEEA das observaes feitas em 22 indstrias do polo gesseiro de Pernambuco, em 2007
Fora Motriz
Fonte
Presso
Ptio recoberto de p de gesso
Exposio
Efeito
Vegetao destruda
Ao
Descumprimento das regulamentaes sobre higiene e segurana do trabalho
Ambiente de trabalho perigoso e insalubre
Lenha amontoada no ptio Resduos mal localizados (predominncia da direo dos ventos)
Trabalhadores expostos poluio
Degradao do entorno
Poluio no interior dos locais de trabalho
Chamins sem filtros
Flora coberta de poeira
Distrbios respiratrios (populao geral e trabalhador)
Realizao de um trabalho de conscientizao da populao sobre a condio de desenvolvimento sustentvel local no polo gesseiro Capacitao dos trabalhadores por meio de oficinas a respeito dos seus direitos trabalhistas e da condio de sade e ambiente Capacitao de tcnicos e vigilantes de sade no polo gesseiro Incluso das entidades paraestatais na demanda de capacitao dos trabalhadores do gesso no polo Aumento de fiscalizao organizar a vigilncia ambiental (gua, ar e solo) Realizao de seminrio com profissionais de instituies fiscais juntamente com a vigilncia sanitria para elaborao de estratgias conjuntas na execuo de seu trabalho
Polticas pblicas inadequadas

Inexistncia de relaes intersetoriais
Ausncia de suporte ambiental Ibama com atuao ineficiente Ausncia de mesa de negociao patro e empregados Ao da DRT limitada Desconhecimento dos direitos dos trabalhadores nos nveis gerenciais mais altos
Moradia junto produo Fbricas funcionando informalmente
Fechamento de empresas
Modelo empresarial explorador
Trabalhadores sem direitos cumpridos
Adoecimento de trabalhadores
Descumprimento da Portaria n 3.214/78 MTE
Ausncia de registros de internaes por problemas respiratrios
Direitos humanos e legislao violados
Precarizao do trabalho
No h uma maneira geral de participao do trabalhador nas definies de mudanas Condies precrias de execuo de trabalho
Trabalhador desconhecedor das suas condies fsicas e mentais para o trabalho
Descrdito da populao em relao melhoria de vida
Fonte: Extrado de Brasil e Augusto (2009)
Alm desses indicadores, outros podero ser identificados no territrio onde se deseja realizar as aes de vigilncia, a partir da aplicao da Matriz FPEEEA. Para a construo da Matriz, importante a participao dos diversos atores sociais envolvidos com a situao que se deseja investigar, uma vez que essa participao propiciar uma srie de articulaes intersetoriais que colaboraro no processo de gerenciamento das situaes de risco identificadas. Outros autores discutem a potencialidade dos instrumentos, cabe destacar: Klingerman et al. (2007); Ministrio da Sade (2006); Castro et al. (2003), Maciel Filho et al. (1999).
119
Captulo 8.
Vigilncia a partir de bases secundrias

O Brasil conta com diversos sistemas de informao, que por sua vez resultam em preciosos bancos de dados pouco explorados para fins de vigilncia ou de estimativas de exposio. As informaes da Previdncia Social configuram uma fonte particular, pois talvez seja a nica base que permite retroceder na exposio a partir do diagnstico do caso e identificar as janelas de exposio capazes de explicar o cncer decorrente ou estabelecer novas hipteses. Como se trata de informaes para fins de pagamento de indenizao, a utilizao dessas para fins de vigilncia no facilitada. Entre as bases de dados disponveis, Ribeiro e Wnsch Filho (2004, p. 888) enfatizam que
apesar das deficincias de qualidade, a disponibilidade destes dados faculta o seu uso em sade pblica e permite inferncias epidemiolgicas para a compreenso e melhor caracterizao da populao em relao exposio.
A seguir, so descritas algumas bases de dados capazes de dimensionar a populao ocupada.
8.1. Relao Anual de Informaes Sociais (RAIS)

A RAIS configura um registro administrativo que permite o acompanhamento e a caracterizao do mercado formal de trabalho. atualizado anualmente pelas empresas ao MTE e contempla todos os trabalhadores formais (celetistas, estatutrios, temporrios, avulsos etc.) (Brasil, 2007). A RAIS permite o cruzamento de variveis, englobando informaes ocupacionais, geogrficas e de setores econmicos. A desagregao geogrfica permite que se alcance o nvel do municpio (Brasil, 2007). Essa base de dados fornece subsdios para o processo de estimativa da populao trabalhadora exposta a substncias cancergenas, haja vista a disponibilidade de indicadores gerados a partir das informaes prestadas conforme estudos de Ribeiro et al. (2008) e INCA (2006). As principais variveis disponveis com interesse para a vigilncia so: (a) Total de estabelecimentos por atividade econmica. (b) Nmero de empregados segundo setor de atividade econmica. As informaes da RAIS podem ser acessadas pela internet. Para se ter acesso on-line base estatstica, preciso realizar um cadastro junto ao MTE, no endereo eletrnico http://www.mte.gov.br/pdet/ Acesso/RaisOnLine.asp, para a obteno de cdigo e senha de acesso.
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8.2. Cadastro geral de empregados e desempregados (Caged)

O Caged foi criado como instrumento de acompanhamento e de fiscalizao do processo de admisso e de dispensa de trabalhadores regidos pela CLT. Entre os objetivos do Cadastro, figuram a gerao de informaes necessrias ao subsdio de polticas contra o desemprego e o suporte ao pagamento do seguro-desemprego (Brasil, 2010). As empresas declaram ao Caged, mensalmente, a movimentao de trabalhadores motivados pela admisso ou desligamento. O Cadastro possui abrangncia nacional e, assim como a RAIS, possvel segregar as informaes at o nvel do municpio. Entre as variveis disponveis, de interesse para a vigilncia da exposio, figuram: (a) Total de admitidos ou desligados por faixa etria. (b) Total de admitidos ou desligados por sexo, segundo a faixa etria. (c) Total de admitidos ou desligados, segundo a ocupao. (d) Total de desligados, segundo tempo no emprego. Ainda que as informaes prestadas ao Caged sejam relacionadas somente aos trabalhadores que possuam vnculo empregatcio sob a regncia da CLT, ele no cobre todo o mercado formal, mas possvel estimar a dinmica de admisso/demisso em ambientes onde possivelmente haja a presena de substncias cancergenas.
8.3. Cadastro de atividades econmicas: informaes municipais e/ou estaduais

Os municpios e os Estados, via de regra, controlam o registro dos estabelecimentos legalmente constitudos em sua rea de abrangncia. Esses registros, como o Cadastro de Contribuintes do ICMS3 de competncia dos Estados e do Distrito Federal ou aqueles relacionados arrecadao e fiscalizao de taxas municipais, so organizados por meio de cdigo atribudo em conformidade com a CNAE, aprovado pelo IBGE, de acordo com a atividade econmica principal do estabelecimento. As informaes podem ser obtidas junto s secretarias estaduais de Fazenda e, no nvel municipal, em um dos seguintes setores vinculados Prefeitura Municipal: Secretaria Municipal de Fazenda, Secretaria Municipal de Desenvolvimento Econmico, Coordenadoria de Indstria e Comrcio ou Departamento de Atividades Econmicas e Sociais, ou em seus correlatos. A consulta a esses rgos permite que se conhea o total de estabelecimentos por atividade econmica legalmente estabelecidos no perodo de interesse.
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Imposto sobre operaes relativas circulao de mercadorias e sobre prestaes de servios de transporte interestadual, intermunicipal e de comunicao.
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Captulo 9.
Vigilncia a partir da exposio nos ambientes de trabalho

No existe um mtodo simples para determinar quais substncias qumicas, misturas e processos de trabalho podem gerar cncer. Vrios cancergenos para humanos so identificados a partir de estudos epidemiolgicos em trabalhadores. Muitos fatores e estudos devem ser considerados antes de uma substncia ser definitivamente classificada como carcinognica. Algumas vezes, a ocorrncia de uma forma rara de cncer poder indicar os trabalhadores em risco. Isso verdade, por exemplo, para o cloreto de vinila, que causa angiossarcoma no fgado, e para o BCME, que causa cncer de pulmo (NIOSH, 1977). Considerando-se que o tempo mdio para o desenvolvimento do cncer induzido por substncias qumicas ou agentes fsicos de cerca de 20 anos (podendo variar at 50 anos), medidas devem ser tomadas para prevenir as exposies to logo a presena de cancergenos no ambiente de trabalho seja reconhecida. Ainda assim, tais medidas podem no ser efetivas para aqueles que j tenham tido contato anterior, mas no tenha transcorrido tempo suficiente para desenvolver os sinais e sintomas da doena. Em fevereiro de 2011, havia mais de 56 milhes de substncias orgnicas e inorgnicas e mais de 62 milhes de informaes de biossequncias registradas no Chemical Abstracts Service (CAS). Em setembro de 2009, havia 248 mil produtos diferentes (alm das misturas) de uso geral na base de dados CHEMLIST, uma coleo eletrnica que descreve as substncias qumicas que esto regularizadas ao redor do mundo (CAS, 2011). Atualmente, cerca de 12 mil novas substncias ou adies s substncias existentes so acrescidas ao banco de dados a cada dia (CAS, 2011). No ano de 2010, o Brasil foi indicado como primeiro consumidor de agrotxico no mundo. No Anexo 2, so descritas as principais substncias cancergenas consideradas na enciclopdia da OIT, segundo o nmero do CAS, e a classificao de risco da IARC (2010) e da ACGIH (2006). Para a preveno do cncer relacionado ao trabalho, as estratgias utilizadas diferem daquelas aplicadas para o controle de outros tumores associados ao estilo de vida ou a outras exposies ambientais, uma vez que, no campo da sade do trabalhador, os mtodos tradicionais baseados na deteco precoce por meio de programas de screening tm importncia limitada como, por exemplo, os aplicados para os cnceres do colo do tero e da mama (Rego, 2000; Ribeiro; Wnsch Filho, 2004). A mensurao da exposio ocupacional varia de acordo com o mtodo cientfico que faculta essa aproximao (Ribeiro; Wnsch Filho, 2004). O fenmeno mais direto e de interesse biolgico o aumento da quantidade de potenciais cancergenos em contato com o ADN de um rgo-alvo humano. A toxicologia define essa interao como dose, e isso diferente de exposio, posto que
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duas pessoas podem estar submetidas s mesmas exposies, por atuarem em um mesmo espao de trabalho, realizando as mesmas tarefas, durante o mesmo tempo e a taxa respiratria de cada um diferir, resultando em volumes de inalao distintos. Outros fatores, como o uso de equipamentos de proteo e o contato da pele com as substncias, tambm influenciam, gerando doses distintas (Frumkim, 1997). Na cultura de muitos alimentos, um grande nmero de agrotxicos utilizado em cada etapa da plantao e na conservao do alimento. Essa sobreposio de substncias dificulta a identificao da exposio a uma substncia para associ-la ao risco de cncer. A questo da exposio ocupacional a agentes cancergenos possui vrias controvrsias. Embora o trabalho represente um forte componente na vida humana, diversos fatores pessoais e ambientais contribuem, interagindo ou modificando a relao exposio/efeito. As inmeras variaes no tocante intensidade, s mltiplas exposies, sensibilidade individual, ao perodo de vida, a fatores associados exposio (outros riscos, atividade fsica etc.) aos hbitos alimentares e, finalmente, limitao crucial de estudos de exposio indireta, foram expressas no paradoxo descrito por Boffetta et al. (1998). O autor chama a ateno para o fato de que a presena de um cancergeno em uma situao ocupacional no significa, necessariamente, que os trabalhadores expostos vo apresentar algum tipo de cncer relacionado a esse agente, enquanto a ausncia de cancergenos conhecidos no ambiente de trabalho no exclui o risco de desenvolvimento de cncer, devido possibilidade da presena de causas no identificadas. A via ocupacional mais comum de absoro de produtos cancergenos a inalao, seguida da cutnea. Por sua vez, a exposio a produtos cancergenos pode se dar em qualquer momento da vida, no domiclio, na escola, no lazer, no trajeto, nos centros urbanos etc. Contudo, a exposio decorrente do trabalho ganha uma forte dimenso, justamente pelo tempo de envolvimento, pela impossibilidade de controle e, frequentemente, pelo desconhecimento do trabalhador (Ribeiro; Wnsch Filho, 2004). No Brasil, a abrangncia do trabalho na vida humana chega a representar 70% do tempo dirio. Por sua vez, as condies de trabalho, via de regra, so precrias, e essa situao se agrava em pequenas indstrias que, alm da pouca valorizao dos riscos sade, enfrentam restries financeiras para modernizao de seu parque tecnolgico (Rocha et al., 1993). Na ltima dcada, a terceirizao introduziu novos aspectos questo da exposio, dificultando a relao de riscos tpicos de cada ocupao, pois a introduo de mo de obra externa, com pouca vivncia do espao de trabalho e com alta rotatividade, transfere para setores da produo terciria (servios) a exposio, especialmente em setores mais danosos, como manuteno e limpeza industrial (Franco; Druck, 1998; Melo, 2007). A importncia em registrar a exposio em seres humanos, com frequncia, visa a dimensionar intercorrncias do passado. Por sua vez, nem sempre informaes secundrias do conta de um registro adequado. Tampouco se pode confiar apenas em relatos de memria, uma vez que muito longa a distncia entre a exposio e o dano, e os vieses envolvidos nessa forma de recuperao da informao comprometem qualquer investigao retrospectiva isolada.
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Dessa forma, estimar a exposio a agentes cancergenos nos ambientes de trabalho uma tarefa complexa, pois, habitualmente, configuram-se situaes ambientais com exposies a mltiplas substncias. Uma anlise dos mtodos mais adequados para cada situao de exposio foi discutida por Ribeiro e Wnsch Filho (2004).
9.1. Vigilncia da exposio

A vigilncia da exposio a agentes cancergenos tem como objetivo a identificao de reas crticas que geram elevados nveis de exposio, tambm denominada por Froines et al. (1986) como vigilncia da condio de risco (hazard surveillance). Esse tipo de ao prioriza a necessidade de monitoramento da tendncia de elevadas exposies ocupacionais, locais com trabalhadores expostos s substncias cancergenas em funo de ramo de atividade, porte, localizao geogrfica e stios contaminados. Alm de servios para a identificao e o acompanhamento da situao de exposio, podem ser realizados inquritos populacionais, estudos epidemiolgicos e pesquisas para o mesmo fim. A vigilncia voltada para a exposio permite atenuar as dificuldades do reconhecimento do caso a partir do estabelecimento da relao com a exposio ocupacional pregressa. Busca reconhecer o processo de trabalho e, nesse, a realidade dos indivduos ou dos grupos que possam estar mais expostos a agentes cancergenos e que necessitam de monitoramento a partir da identificao de substncias, processos ou ramos de atividade para desencadear aes de controle e avaliar a sua eficcia e efetividade. Justifica-se a enorme dificuldade de recuperao dessa informao no momento do diagnstico do cncer, o que pode ter ocorrido algumas dcadas antes. A falta de informao do trabalhador no tocante s substncias a que o mesmo foi exposto e a falta de registro dessas na documentao da empresa fazem com que uma janela crtica de exposio se configure, conforme descrevem Ribeiro e Wnsch Filho (2004). Na vigilncia da exposio a substncias cancergenas, as situaes de exposio podem ser identificadas com base na informao sobre a carcinogenicidade de substncias/agentes e devem ser identificados os processos produtivos nos quais so empregados. Essa identificao pode ser feita no nvel local, pelas Equipes de Sade da Famlia com o auxlio da rea de Sade do Trabalhador e/ou da Vigilncia Sanitria e/ou Vigilncia Ambiental. Aps o reconhecimento das atividades econmicas que empregam ou manipulam os carcingenos, podem-se buscar informaes sobre tais atividades localizadas na rea geogrfica de interesse. A anlise da exposio pode ocorrer no planejamento das aes de vigilncia, quando dados nacionais e locais podem ser analisados de forma a estabelecer prioridades nacionais ou estaduais. Em uma etapa mais prxima do cenrio local, um inventrio de empresas e substncias instaladas em determinado territrio permite a estruturao de aes e a abordagem de prioridades. No plano de atuao direta no processo de trabalho, as intervenes devem ser orientadas pela Higiene Ocupacional e Ambiental, articuladas com as demais disciplinas dos campos social, tecnolgico e de sade, que definem a metodologia e as etapas a serem seguidas.
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Vigilncia da Exposio
Identificao de reas crticas - Vigilncia da condio de risco Hazard Surveillance Identificao de substncias cancergenas Identificao dos processos de trabalho ou ramos de atividade Conhecimento sobre o processo de trabalho Identificao dos trabalhadores ou grupos expostos Monitoramento Aes de controle
9.2. Identificao de processos cancergenos

Para a reduo do nmero de tumores relacionados com exposies ocupacionais, a principal estratgia consiste na eliminao ou reduo da exposio aos agentes causadores (Rego, 2000; Brasil, 2005). Dessa forma, o primeiro passo para a preveno deve ser a identificao de agentes conhecidos por causarem um aumento do risco para a doena. A legislao j prev alguns instrumentos capazes de auxiliar essa identificao. A seguir sero discutidos alguns exemplos.
9.2.1. Ficha de informaes de segurana de produto qumico

Os agentes qumicos podem ser encontrados na sua forma pura ou, como muitas vezes se apresentam, como componentes de produtos na forma de misturas. Em ambos os casos, dependendo do produtor ou do fornecedor, so colocados no mercado com nomes comerciais. Para identificar se um produto apresenta agentes cancergenos em sua composio, torna-se fundamental consultar a Ficha de Informaes de Segurana de Produto Qumico (FISPQ NBR /4725). A FISPQ contm informaes diversas sobre um determinado produto qumico, no que diz respeito sua composio, classificao e medidas necessrias para a proteo e segurana da sade e do meio ambiente. Em alguns pases, essa ficha denominada como Material Safety Data Sheet MSDS. Desde janeiro de 2002, a norma brasileira NBR14725 determina o modo como uma FISPQ deve ser elaborada, estabelecendo que as informaes sobre o produto qumico devem ser distribudas por 16 sees determinadas, cujas terminologia, numerao e sequncia no devem ser alteradas (ABNT, 2010). Outras fontes de informaes, tais como: bases de dados toxicolgicos, enciclopdias de tecnologia, sites de instituies reconhecidas na rea de segurana e sade dos trabalhadores, podem auxiliar na investigao sobre componentes de um produto. Uma vez identificados os agentes, torna-se fundamental a verificao dos processos ou dos ambientes de trabalho em que esses agentes esto presentes, bem como a catalogao das atividades com potencial exposio a cancergenos, o que pode ser realizado a partir de uma reviso da literatura (Rego, 2000). No Anexo 4, est descrita uma proposta de um inventrio bsico (Rego, 2000) que pode ser utilizada para auxiliar no planejamento dos servios de vigilncia para fins de identificao de agentes, processo de trabalho, empresa ou ocupao que propicia a exposio e a localizao no municpio
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ou no Estado. Alguns exemplos so apresentados para fins de ilustrao. A essa lista, podem ser agregadas informaes como nmero de expostos, gnero, menores de idade etc. Enfim, permite um verdadeiro inventrio de substncias, agentes ou processos cancergenos de interesse para as aes de vigilncia no mbito municipal ou estadual.
9.2.2. Catalogao das empresas com atividades ou uso de agentes cancergenos

A complexidade da exposio nos ambientes de trabalho levou a IARC a considerar, em alguns casos, todo o processo de trabalho como definitivamente cancergeno ou suspeito para humanos. Dessa forma, so consideradas indstrias cancergenas, classificadas pela IARC como I e chamadas de situao complexa, as indstrias de calado e couro, madeira e mobilirio, produo de alumnio, coqueria, borracha e fundio de ferro e ao (IARC, 2010). A importncia dessas indstrias no Brasil se reflete no grande nmero de estabelecimentos registrados na RAIS e no nmero de trabalhadores expostos, estimados em mais de 1 milho em publicao organizada por Mendona et al. (2008). Alm dessas seis indstrias classificadas como Grupo 1 da IARC, tambm so considerados processos de trabalho com risco suspeito para humanos os enquadrados no grupo 2A e 2B. Entre esses, cabe destacar alguns importantes para o Brasil, conforme Quadro 28.
Quadro 28. Atividades econmicas consideradas cancergenas pela IARC
Atividade econmica
Indstria de alumnio Coqueria Fundio de ferro e ao Indstria de borracha Indstria de mveis e marcenaria Indstria de refinaria de nquel Indstria de calados e consertos de sapatos Limpeza de chamin Pintor Formaldedo* Salo de cabeleireiro ou barbeiro Refinaria de petrleo Inseticidas no arsenicais Lavagem a seco Carpintaria e marcenaria Produo de produtos de couro Indstria de vidros planos e vidros especiais Indstria de celulose e papel *Muito utilizado em sales de cabeleireiros
Classificao da IARC
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2A 2A 2A 2B 2B 3 3 3
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Outra perspectiva relevante para a Vigilncia do Cncer Relacionado ao Trabalho a existncia de ambientes de trabalho de pequeno e mdio portes que empregam grande nmero de trabalhadores e se configuram em alternativas de trabalho, particularmente no mercado informal. No Quadro 28, est descrita a classificao da IARC para atividades como salo de cabeleireiro, limpeza a seco, carpintarias etc. Cabe destacar o intenso uso de formaldedo por cabeleireiros, mesmo proibido pela Anvisa. A identificao de empresas formalmente constitudas pode ser realizada atravs dos sistemas de informao disponveis, incluindo-se, entre outros, as RAIS do MTE e os bancos de dados das Secretarias Estadual e/ou Municipal da Fazenda, por serem reconhecidos como fontes fidedignas para esse tipo de informao. Alm desses, as federaes de indstrias, os pronturios de agrotxicos, as estatsticas nacionais de produo mineral, entre outros, podem ser fontes valiosas para identificao (Rego, 2000). O Anexo 5 apresenta uma matriz que poder ser utilizada para a catalogao e o detalhamento dos dados de exposio e do nmero de casos decorrentes da exposio segundo cada fonte de dados.
9.2.3. Mapeamento das empresas

As empresas identificadas e localizadas na rea de abrangncia das aes de vigilncia da sade devero ser mapeadas, o que permite observar sua distribuio. Essa sistematizao de base cartogrfica permitir a incluso de outras informaes, tais como: outros fatores de risco ambiental e ocupacional; dados sociodemogrficos, de morbimortalidade, econmicos, condies climticas etc. (Rego, 2000).
9.3. Reconhecimento e avaliao de risco nos ambientes de trabalho: inspeo local

Consiste no levantamento de dados sobre o ambiente de trabalho a fim de identificar os agentes existentes, os potenciais de risco a ele associados e qual a prioridade de avaliao e controle para esse ambiente de trabalho. Visitas para inspeo de empresas, em cujos processos de trabalho estejam presentes agentes cancergenos considerados prioritrios pelo sistema de vigilncia, devem ser cuidadosamente planejadas. Os profissionais envolvidos nessa atividade devem ser treinados para esse fim e estar atentos para a presena dos cancergenos, ainda que o objetivo da inspeo no seja especificamente dirigido para a avaliao da exposio a esse tipo de agente (Rego, 2000). Nessa etapa, de fundamental importncia a identificao dos agentes que interagem com os carcingenos, podendo agir como potencializadores da exposio. Essa ao permitir o levantamento de dados sobre o ambiente de trabalho, a identificao dos agentes existentes, os potenciais de risco a eles associados e as medidas de controle existentes nesse ambiente de trabalho. Para conhecer o processo, Hawkins et al. (1991) propem o levantamento dos seguintes dados:
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Tecnologia de produo, processos usados, fluxogramas, parmetros de presso, temperatura, se manual ou automtico. Layout das instalaes, dimenses dos locais de trabalho, rea sob a influncia potencial dos contaminantes. Inventrio de matrias-primas, produtos intermedirios, produtos de decomposio, produtos de combusto, produtos finais, aditivos e catalisadores. Organizao do processo de produo (fluxos), caractersticas (contnuo ou descontnuo), tipos de equipamentos (fechado, aberto, periodicamente aberto). Fontes potenciais de contaminantes, circunstncias que podem gerar vazamento, possibilidade de se criarem condies perigosas, disposio de mquinas. Conhecimento das condies climticas, da direo e da intensidade de correntes de ar, da temperatura, da umidade, da presso atmosfrica. Conhecimento das propriedades fsico-qumicas dos produtos envolvidos: presso de vapor, densidade, reatividade. Conhecimento da toxicologia dos produtos em uso: vias de penetrao, meia vida biolgica,limites de exposio, estabilidade das matrias-primas, produtos intermedirios, finais e auxiliares. Conhecimento das condies de sade dos trabalhadores e suas queixas. Conhecimento das atividades do trabalhador: tipo de exposio (contnua, intermitente, espordica), exigncias fsicas do trabalho efetuado, tipo de jornada (turno, ciclo de trabalho), nmero de trabalhadores que circulam na rea, posicionamento dos trabalhadores em relao s mquinas, nmero de trabalhadores por operao. Conhecimento de programas de manuteno (preventiva, corretiva, preditiva) e os procedimentos adotados. Conhecimento da natureza e dos resultados de avaliaes existentes: avaliao ambiental, avaliao biolgica, avaliao clnica. Conhecimento da empresa do ponto de vista de suas aes: CIPA, SESMT, fiscais e judiciais.
O roteiro apresentado no Anexo 6 pode ser til no reconhecimento das condies de risco existentes nos ambientes de trabalho.
9.4. Controle da exposio no ambiente de trabalho

A forma de preveno de maior eficincia para reduo de casos de cncer relacionado ao trabalho evitar o uso das substncias cancergenas no ambiente de trabalho. A segunda opo evitar a exposio na eliminao gradual do uso dessas substncias cancergenas. Em ltimo caso, o uso restrito para determinadas atividades. No caso de no ser possvel a completa remoo de um cancergeno ou sua substituio por substncias de menor risco, ou, ainda, julgado politicamente ou economicamente no aceito, os nveis de exposio devem ser reduzidos ao mnimo, o monitoramento ambiental deve ser ainda mais cuidadoso e os critrios de afastamento da exposio por queixas dos trabalhadores devem ser mais flexveis. Fatores associados toxicologia da substncia devem ser ainda mais detalhados, por exemplo, no caso de exposio inevitvel a poeiras, medidas extremas devem ser adotadas para eliminar o esforo fsico, o calor, o trabalho noturno etc., enfim, outros riscos que podem potencializar a absoro.
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Captulo 10.
Limites e potencialidade de estudos epidemiolgicos

Os estudos epidemiolgicos, embora sejam considerados a base das evidncias para o reconhecimento do papel cancergeno de substncias e agentes, possuem limitaes ligadas exposio a diversos agentes cancergenos, tanto na esfera ocupacional como na de estilos de vida (tabagismo, alimentao, lcool), ao longo perodo de latncia e aos elevados custos para conduzir pesquisas em humanos, que tornam muito complexa a determinao de carcinogenicidade de um agente especfico, tendo como base somente os resultados desse mtodo (Klaassen, 2008). Por sua vez, mtodos que utilizam animais em testes controlados tambm apresentam inconvenientes que impedem a extrapolao direta dos resultados para os seres humanos. Por exemplo, no se pode garantir a similaridade da resposta biolgica entre as espcies, considerando-se os parmetros toxicocinticos e toxicodinmicos, e tambm impossvel reproduzir com animais as condies de exposio dos organismos humanos aos agentes investigados ao longo da vida (Boyes et al., 2007). Alm disso, os sistemas reparadores, os mecanismos de ao e as respostas patolgicas no so necessariamente parecidos entre os organismos humanos e as espcies testadas. As modernas discusses sobre os limites da abordagem epidemiolgica esto especialmente em voga com os debates introduzidos por Rose (1992) em quatro ideias principais:
primeiro os pontos de corte que distinguem doentes e no doentes, em uma populao, so arbitrrios na maioria das vezes, j que grande parte dos parmetros biolgicos ocorre num continuum; segundo, muitas vezes, no existe um limiar de exposio abaixo do qual o risco de adoecer nulo; terceiro, a maior parte dos casos de muitos agravos tm origem entre pessoas de baixo risco; finalmente, o impacto de alteraes modestas dos nveis de exposio no conjunto da populao pode ser maior do que o tratamento dos indivduos expostos aos maiores nveis (Chor; Faerstein, 2000, p. 243).
Rose (1992) destaca alguns limites para a questo da investigao epidemiolgica na rea ocupacional. O principal deles diz respeito incerteza no tocante relao linear dose-resposta, acrescenta a arbitrariedade dos pontos de corte capazes de desencadear o cncer ou o limite abaixo do qual se possui garantias de proteo. Os valores crticos frequentemente tomam por base distribuies estatsticas que assumem ocorrncias normais na populao, valores abaixo do qual nenhuma medida de sade pblica ser capaz de evitar. No tocante ao cncer de origem ocupacional, essa assertiva demanda cuidado, posto que no se compreende a dimenso e o papel da exposio ocupacional na distribuio normal da populao. Se forem tomados por base os princpios de Rose e a grande possibilidade de controle no ambiente de trabalho, a nfase da sade pblica deve ser a de no haver exposio, assumindo que nenhum caso de cncer pode ser produzido pela exposio decorrente do trabalho. Os estudos centrados na investigao do dano e seus subsequentes fatores desencadeantes dificilmente geram indicadores claros de que a deciso sanitria mais adequada impedir a
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exposio. Por outro lado, a investigao que tome por eixo a exposio permite demonstrar no apenas os casos gerados, mas o potencial de preveno, localizando suas fontes. De toda forma, um certo grau de incerteza assumido no processo de investigao. Contudo, o eixo de observao deslocado para a reconstruo das condies com que se deu a exposio e no para associaes relacionadas ao dano trazem outras contribuies e possibilidades de interveno realmente preventivas.
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Parte III:
Discusso Final
Parte III: Discusso Final
A questo da Vigilncia do Cncer Relacionado ao Trabalho demanda novas abordagens sistmicas da vigilncia. Leo (2011) sugere que essa relacione a sade pblica e os elementos fundamentais de uma poltica de vigilncia em sade holstica que preconize articulaes em trs nveis: intrassetorial, intersetorial e trans-setorial. Uma poltica de vigilncia em sade integradora visa ao conhecimento, pesquisa, interveno, ao acompanhamento contnuo, criao de acordos e leis especficas e s sanes comerciais sobre as cadeias de produo, engendrando processos deflagradores de possveis situaes geradoras de danos sade pblica, bem como arranjos para sua erradicao e/ou controle (Leo, 2011). Assim, qualquer poltica de preveno do cncer relacionado ao trabalho no deve apenas incorporar as prticas clssicas que o SUS vem adotando nas polticas de promoo para os outros cnceres. nesse cenrio que a poltica de preveno do cncer tem na vigilncia dos processos produtivos sua capacidade de intervir na centralidade causal e de obter uma resolutividade concreta. Para operacionalizar essas aes, cabe reorientar as iniciativas, incluindo a varivel cncer relacionado ao trabalho em articulaes intra e intersetoriais. Como exemplo, pode-se destacar: A implementao do registro do histrico ocupacional nos diversos instrumentos de informao do SUS, conjugando as informaes sobre as atividades ocupacionais ou a atividade laboral e o setor econmico no qual foram desenvolvidas. Essa insero cabe em todos os sistemas de informao, mas se torna particularmente preciosa nos RCBP e RHC. A incluso do cncer relacionado ao trabalho como ponto estratgico nas prximas atualizaes do Pacto pela Sade, no qual atualmente no mencionado. A articulao das duas metas do pacto pela vida: o controle dos cnceres do colo do tero e da mama e a Sade do Trabalhador em atividades conjuntas e integradas nas instncias dos planos estaduais e municipais de sade. O seu relevamento na poltica de ateno primria, criando mecanismos de referncia nos casos suspeitos em que estejam implicadas as relaes sociais de produo. A atuao conjunta e direta da Anvisa no problema. A criao de links operacionais entre a poltica nacional do cncer e os programas do SUS, cujas interfaces sejam diretas com o cncer relacionado ao trabalho, tais como os programas de sade do trabalhador, do meio ambiente, da pessoa idosa, da mulher, da vigilncia de agravos no transmissveis, da sade da famlia e outros. O fortalecimento de uma linha programtica do cncer relacionado ao trabalho no mbito da poltica nacional do cncer, com uma estatura condizente com a magnitude do problema. A reviso dos limites de tolerncia no sentido de adotar critrios mais restritos ou eliminao da exposio. A adoo do princpio da precauo como estratgia e princpio da ao de vigilncia. A incluso de indicadores de exposio como meta a ser perseguida e trabalhada como indicador sanitrio, seja na notificao, seja na interveno. O estabelecimento de prioridades da preveno: 1 a remoo da substncia ou agente cancergeno do processo de trabalho; 2 evitar a exposio acompanhada da eliminao gradual do uso das substncias; 3 uso restrito para determinadas atividades com a adoo de nveis mnimos de exposio, associado ao monitoramento ambiental cuidadoso e reduo da jornada de trabalho.
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A participao dos trabalhadores e da sociedade organizada de fundamental importncia em todos os momentos do planejamento e das aes de Vigilncia do Cncer Relacionado ao Trabalho. Para tal, tanto os sindicatos quanto os movimentos sociais devem participar diretamente das aes e ter acesso facilitado a dados e pesquisas que demonstram a importncia do trabalho no conjunto de fatores de risco para o cncer. A incluso dessa pauta nas agendas dos Conselhos de Sade deve ser uma prioridade. As deficincias de registro dos sistemas de notificao para o Cncer Relacionado ao Trabalho possuem um forte componente do desconhecimento de todas as partes envolvidas, mas tambm da inexistncia de uma meta a ser cumprida no tocante identificao e interveno organizada e direcionada pelas instncias centrais de vigilncia em Sade do Trabalhador e pelos registros de cncer. Com base na situao internacional, pode-se propor que pelo menos as estimativas de exposio sejam valorizadas e tratadas como meta de reduo e de interveno do poder pblico. Reiterando que a meta da vigilncia no pode ser a manuteno do risco, mas sua eliminao, pode-se priorizar como estratgia de vigilncia a completa eliminao de algumas substncias do ambiente de trabalho. Outras precisam ser controladas, e o nmero de trabalhadores expostos deve ser registrado em sistemas prprios, que, no caso de no se viabilizarem pelo Simpeaq, sejam includos em variveis administrativas como a RAIS. O paradigma da vigilncia no pode ser a manuteno de casos a longo prazo. No atual estgio do conhecimento, o horizonte da promoo da sade deve balizar todas as medidas de interveno e regulamentao do Estado e reverberar nas atitudes de empresas e no imaginrio social, com a devida valorizao da importncia dos cancergenos e a posio de rechaar o carter inevitvel dessa relao. A responsabilidade social compartilhada entre governo e sociedade na gerao e no controle do cncer relacionado ao trabalho levar, inexoravelmente, a melhores condies de produo, de trabalho, de uso de tecnologia limpa e de uma completa mudana nos paradigmas das medidas de preveno em Sade Coletiva. Afinal, para identificar e reduzir o impacto do cncer, no se pode esperar menos que isso.
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Referncias*
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156
Anexo 1
Quadro A1. Cancergenos por categoria e evidncias (forte e suspeito) de carcinogenicidade para humanos
Substncia
Agente cancergeno
Benzidina, 2-napfilamina, 4,4metileno bis 2-cloroanilina (MOCA), cloronafazina e aminas aromticas heterocclicas
Fonte/ usos
Utilizadas como antioxidantes na produo de borracha e leos de corte, como intermedirios na fabricao de corantes azo e como agrotxicos. Contaminantes comuns em indstrias qumica, mecnica e de transformao de alumnio, no ar do fumo do tabaco. Amplamente utilizados na indstria txtil e como corantes para tintura de cabelo Tri-halomethanos incluem clorofrmio, bromodichlorometano, chlorodibromometano e bromofrmio. Resultam da interao entre o halognio e o metano. Vrios compostos halogenados podem se formar a partir dessas reaes, todavia, os derivados trihalomethanos so os mais comuns. Subprodutos bromados tambm so formados a partir da reao do cloro com produtos com baixos nveis de brometo na gua potvel Tambm conhecido como o fumo passivo, a fumaa ambiental do tabaco uma combinao de fumaa emitida pela queima final do cigarro, charuto ou cachimbo, e fumaa exalada pelo fumante Produzidos comercialmente como um subproduto da produo de metais no ferrosos, principalmente da produo de cobre. Abrange mais de 10% do teor de poeiras em algumas operaes de fundio. Arsnio inorgnico usado principalmente como conservante de madeira, mas tambm como agrotxicos, principalmente na cultura de algodo Usado na indstria aeronutica, nuclear e dispositivos mdicos. Usado tambm como uma liga ou cermica especial para aplicaes eltricas e eletrnicas. Encontrado como contaminante na combusto de carvo e leo combustvel Ocorre naturalmente em minrios, juntamente com zinco, chumbo e cobre. Usado como estabilizador em produtos de policloreto de vinila, pigmentos, vrias ligas e mais recentemente em baterias recarregveis de nquel-cdmio. Tambm presente como um poluente em fertilizantes fosfatados Usado na produo de ao e outras ligas. Cromo III e Cromo VI so usados em cromagem, na fabricao de corantes e pigmentos, curtumes e na preservao da madeira Usado principalmente na produo de baterias, munio, produtos de metal tais como solda, tubulaes e dispositivos para proteo contra raios X. Chumbo tambm encontrado em gasolina, tintas, produtos cermicos, calafetagem e solda da tubulao, foi reduzido drasticamente nos Estados Unidos Usado para produzir gs de cloro e soda custica.Tambm usado em termmetros, obturaes dentrias e baterias. Sais de mercrio so, algumas vezes, usados em cremes de clareamento da pele e como antisspticos, cremes e pomadas. O mercrio elementar transformado em metilmercrio por micro-organismos na gua e no solo Utilizado principalmente como uma liga de ao inoxidvel. Tambm utilizado em niquelagem e produo de baterias
Evidncia forte*1
Bexiga (Benzidina, 2-naphylamina, 4,4- metileno bis 2-cloroanilina (MOCA), cloronafazina
Suspeito*2
Aminas aromticas
Prstata(HPA)
Derivados halogenados
Produtos clorados
Bexiga
Clon, esfago
Fumaa de cigarro ambiental
Envolve mais de 50 tipos de cancergenos
Pulmo e mama
Arsnio
Bexiga, rim, pulmo, pele, sarcoma de tecidos moles (angiossarcoma de fgado)
Crebro / SNC*4, fgado/ vescula, prstata, sarcoma de tecidos moles
Berlio
Pulmo
Cdmio
Metais
Cromo
Pulmo, nasal/ nasofaringe
Chumbo
Crebro/ SNC, pulmo, rim, estmago
Mercrio
Crebro/ SNC
Nquel
Pulmo, nasal/ nasofaringe
Laringe, pncreas, estmago
157
Quadro A1. Cancergenos por categoria e evidncias (forte e suspeito) de carcinogenicidade para humanos (continuao)
Substncia
leo de usinagem e/ ou leos minerais
Agente cancergeno
leos no ramificados, leos solveis e sintticos
Fonte/ usos
Evidncia forte*1
Bexiga, laringe, pulmo, nasal/ nasofaringe (leo mineral), reto, pele, estmago
Suspeito*2
Fludos semissintticos usados em uma variedade de indstrias, incluindo usinagem de metais, operadores de grficas, fiao de juta e algodo Partcula inorgnica em que ocorre naturalmente silicato fibroso, utilizado principalmente no isolamento acstico e trmico. As fibras de amianto podem ser divididas em dois grupos: a crisotila (mais utilizadas) e anfiblio, que inclui a amosita, crocidolita, antofilita, actinolita e tremolita.Utilizado na indstria de fibrocimento para produo de caixas dgua, telhas e tubulaes, alm de gaxetas, aventais, luvas, discos de embreagem, lonas de freio e produtos de vedao para indstria automotiva. Muito utilizado no Brasil em misturas com cimento, borracha, matrias plsticas etc. Partcula inorgnica (areia) utilizada em fundies, fabricao de tijolos e jateamento Mineral utilizado na fabricao de cermica, papel, tintas e cosmticos Utilizado principalmente em carpintaria, marcenaria e na indstria moveleria
Asbesto ou amianto
Laringe, pulmo, mesotelioma e estmago
Fibras naturais e poeiras

Slica Talco contendo fibras asbestiformes Poeira de madeira
Pulmo Pulmo Pulmo, nasal/ nasofaringe Ovrio Laringe Crebro/ SNC, mama, clon, pulmo, linfoma de Hodgkin, leucemia, mieloma mltiplo, linfoma no Hodgkin, ovrio, pncreas, rim, sarcoma dos tecidos moles, estmago, testculo
Agrotxicos*
Herbicidas, fungicidas, e insecticidas
Usados para prevenir, destruir, repelir ou mitigar pragas. Tambm so utilizados como reguladores vegetais, desfolhantes ou dessecantes. A maioria dos agrotxicos registrados na Agncia de Proteo Ambiental Americana (EPA) usada em aplicaes agrcolas, embora a aplicao residencial tambm seja considerada uma fonte importante *3
Petroqumica e dos subprodutos de combusto
Produtos de petrleo, motor de escape do veculo (incluindo diesel), hidrocarbonetos policclicos aromticos (HPA), fuligem e dioxinas
Produtos petroqumicos so derivados de gs natural ou petrleo e usados para produzir uma variedade de outros produtos qumicos e materiais, incluindo agrotxicos, plsticos, remdios e corantes. As substncias podem ser produzidas como base para outros produtos, mas principalmente o resultado da combusto incompleta da queima de carvo, petrleo, gs (escape dos motores diesel), resduos domsticos, tabaco e outras substncias orgnicas. As dioxinas so uma classe de substncias qumicas que so subprodutos de processos de combusto que contm cloro e produtos qumicos base de carbono, como os plsticos de cloreto de polivinila. As dioxinas tambm so criadas durante os processos de branqueamento de cloro para branqueamento de papel e celulose da madeira e so um contaminante no herbicida agente laranja, usado no Vietn
Pulmo (HPA, poluio do ar, incluindo os gases de escapamento dos motores diesel, a fuligem, dioxinas), linfoma no Hodgkin (dioxinas), sarcoma de tecidos moles (dioxinas), pele (HPA)
Bexiga (HPA, gases de escapamento dos motores diesel), mama (dioxinas, HPA), esfago (fuligem), laringe (HPA), mieloma mltiplo (dioxinas), prstata (dioxinas, HPA)
Radiao ionizante
Qualquer um dos vrios tipos de partculas e raios emitidos por materiais radioativos, equipamentos de alta tenso, reaes nucleares e estrelas. As partculas alfa e beta, raios-X e raios gama so partculas de radiao de preocupao para a sade humana
Radiao
Radiao no ionizante Micro-ondas e frequncias eletromagnticas, incluindo ondas de rdio e campo eletromagntico de extrema baixa frequncia A radiao ultravioleta faz parte da radiao solar, importante fator de risco para pescadores, trabalhadores da agricultura e pecuria, carteiros, etc.
Bexiga, osso, crebro/SNC, mama, clon, leucemia, fgado, pulmo, vescula biliar, mieloma mltiplo e nasofaringe, ovrio, sarcoma de tecido mole, pele, estmago, tireoide Crebro, mama, leucemia e glndulas salivares Pele
Radiao ultravioleta
158
Anexo
Substncia
Agente cancergeno
Fonte/ usos
Utilizado na produo de polmeros para a fabricao de borracha de estireno-butadieno para pneus; borracha nitrlica para mangueiras, juntas, adesivos e calados; ltex de estireno-butadieno e tintas para revestimento protetor de tapete, e acrilonitrila-butadieno-estireno polmeros de peas, tubos e vrios outros equipamentos Usado como esterilizante, desinfetante e agrotxico. Tambm usado como matria-prima para fazer resinas, filmes e anticongelantes Usado na produo de ureia, fenol, melanina ou resinas para produtos moldados, tais como equipamentos, comandos eltricos e telefones. Tambm utilizado em painis de partculas, madeira compensada e em revestimentos de superfcie.Utilizado no Brasil em salo de cabeleireiro para alisamento de cabelos Produzidos e utilizados principalmente durante a I Guerra Mundial como um agente de guerra qumicaNo Brasil, utilizado como desfolhante Amplamente utilizado na indstria para a produo de isopropanol, etanol, tratamento de metais, e na fabricao de sabes, detergentes e baterias Usado em resinas de polivinil para a produo de tubos de plstico, revestimento de pisos, e em equipamentos e aplicaes de transporte Usado como um intermedirio na produo de plsticos, resinas, algumas fibras sintticas e nylonTambm usado para fazer alguns tipos de borrachas, lubrificantes, tintas, detergentes, medicamentos e pesticidas. Encontrado em leo cru, gasolina e fumaa de cigarro
Evidncia forte*1
Suspeito*2
Butadieno
Leucemia
xido etileno
Leucemia
Mama
Reagentes qumicos
Formaldedo
Nasal/nasofaringe
Leucemia
Gs mostarda
Pulmo
Laringe
cido sulfrico
Laringe Fgado, vescula biliar, angiossarcoma do fgado Leucemia, (linfoma, sndrome mielodisplsica, aplasia de medula) mieloma mltiplo, linfoma no Hodgkin
Pulmo
Cloreto de vinila
Benzeno
Crebro, SNC, pulmo, nasal e nasofaringe
Tetracloreto de carbono
Usado em vrias aplicaes industriais. Antes de ser proibido foi utilizado na produo de fluido de refrigerao e propelentes em latas de aerossol, como agrotxicos, como um lquido de limpeza e desengordurante, em extintores de incndio e removedores de mancha Usado principalmente como solvente e em aplicaes industriais como decapante. Encontrado em aerossis, agrotxicos e produo de filmes fotogrficos Usado na produo de borracha, plstico, isolantes, fibra de vidro, tubos, peas de automveis, recipientes para alimentos e apoio do tapete Utilizado na produo de tintas, diluentes, esmalte, lacas, adesivos e indstria da borracha. Tambm utilizado em alguns processos grficos e curtimento de couro Usado principalmente para o desengorduramento de peas metlicas. Anteriormente utilizado como agente para lavagem a seco. Pode ser encontrado em tintas de impresso, vernizes, adesivos e tintas. Importante contaminante no ambiente em geral como resultado das emisses e vazamento de ambientes industriais Utilizado como desengordurante para peas de metal e como solvente em diversas aplicaes industriais. Desde 1930, vem sendo cada vez mais utilizado para lavagem a seco Usado como agente de limpeza, diluente para tintas e em tintas e vernizes. Utilizado em grficas, na indstria de borracha e de couro, encontrado em pequenas quantidades na gasolina e em combustvel de avio
Leucemia
Cloreto de metileno
Crebro, SNC, fgado e vsicula biliar Linfoma no Hodgkin Crebro, SNC, pulmo, clon
Estireno
Solventes
Tolueno
Tricloroetileno (TCE)
Fgado e viscula biliar
Colo uterino, linfoma de Hodgkin, rim, leucemia, linfoma no Hodgkin Bexiga, colo do tero, esfago, rim, linfoma no Hodgkin Crebro, SNC e colorretal
Tetracloroetileno(PCE)
Xileno
159
Substncia
Agente cancergeno
Fonte/ usos
Inclui alcatro e carvo formado por um tratamento de alta temperatura em madeira ou a partir da resina do arbusto de creosoto. Creosoto de madeira historicamente foi usado como desinfetante, laxante e tratamento para a tosse (progressivamente substitudo por frmacos mais modernos). amplamente utilizado como conservante de madeira. Os produtos a base de alcatro de hulha so utilizados como repelentes de aves e de animais e como agrotxicos. O alcatro de hulha, breu de alcatro e os volteis do breu de alcatro so usados em telhados, pavimentao de rodovias fundio de alumnio e coque Produtos utilizados para colorir cabelos. Tinturas de cabelo se enquadram em uma das 4 categorias: temporria, semipermanente, demipermanente e permanente. Agentes qumicos usados em tintas so especficos para as cores e o grau de permanncia Produtos qumicos que formam as aminas e agentes nitrosantes quimicamente reativos. Encontrado na indstria da borracha, metalrgica, agricultura e em cosmticos e alimentos (bacon frito e carnes curadas) Utilizados como refrigerantes e lubrificantes em transformadores, capacitores e outros equipamentos eltricos. PCB foram proibidos nos Estados Unidos em 1977
Evidncia forte*1
Suspeito*2
Creosoto
Bexiga (alcatro de carvo), pulmo, pele
Outros
Tintura de cabelo
Bexiga, crebro/ SNC, leucemia, mieloma mltiplo, linfoma no Hodgkin
Nitrosaminas e compostos N-nitrosos
Crebro, SNC e rim
Bifenil policlorados (PCB)
Fgado / vescula biliar
Mama, linfoma no Hodgkin
* 1 Forte evidncia de associao causal baseada no Grupo 1 da IARC. * 2 Evidncias de suspeio de associao causal so baseadas na avaliao de autores, com resultados de estudos epidemiolgicos com resultados positivos de estudos bem desenhados e conduzidos, incluindo estudos com animais, princpio de precauo e investigao cientfica adicional. Atualizado por Clapp et al. (2008) *3 Diversos agrotxicos utilizados no Brasil em razo da sua alta toxicidade foram proibidos nos Estados Unidos. Fonte: Adaptado de Reuben (2010).
160
Anexo 2
Quadro A2. Principais cancergenos presentes em ambientes de trabalho segundo a classificao de risco pelas IARC e ACGIH e o nmero de CAS
Substncias
Acetaldedo Acetamida Acetato de vinila cido dicloroactico cido nitrilotriactico e seus sais Acrilamida Acrilato de etila Acrilonitrila Alcatro de hulha (coal tars) Alcatro de hulha - destilados (coal tar pitches) p-Aminoazotolueno Aldrin s-Aminoazotolueno 4-Aminobifenila Amitrol Ortoanisidina Para-anisidina Aramite Arsnio e compostos arsnicos inorgnicos Arseneto de glio Asbestos/ amianto - todas as formas Atrazine Auramina Aziridine - etilenoimina Bifenila polibromada Bifenila policlorada Benzeno Benzidina Benzidina, pigmentos base de benzidina Benzil violeta 4B
IARC
2B 2B 2B 2B 2B 2A 2B 2B 1 1 2B 3 2B 1 3 2B 3 2B 1 1 1 3 2B 2B 2B 2A 1 1 2A 2B
ACGIH
A3 A3 A3 A3 A4 A3 A1 A3 A1 A3 A3 A4 A1 A3 A1 A4 A3 A1 A1 -
CAS
75-07-0 60-35-5 108-05-4 79-43-6 139-13-9 79-06-1 140-88-5 107-13-1 8007-45-2 65996-93-2 60-09-3 309-00-2 97-56-3 92-67-1 61-82-5 90-04-0 104-94-9 140-57-8 7440-38-2 (arsnio) 1303-00-0 1332-21-4 1912-24-9 492-80-8 151-56-4 36355-01-8 1336-36-3 71-43-2 92-87-5 1694-09-3
161
Quadro A2. Principais cancergenos presentes em ambientes de trabalho segundo a classificao de risco pelas IARC e ACGIH e o nmero de CAS (Continuao)
Substncias
Benzo[a]antraceno Benzo[a]fluoranteno Benzo[j]fluoranteno Benzo[k]fluoranteno Benzo[a]pireno Benzofurano Berlio e compostos de berlio Betumes extratos de vapor e ar refinados Bis (clorometil) ter ter Bis (clorometilico) Bromato de potssio Brometo de vinila Bromodiclorometano 1,3-Butadieno b-Butirolactona Cdmio e compostos de cdmio Campo magntico - frequncias extremamente baixas Captafol Carbamato de etila (uretano) Carbeto de silcio fibroso (incluindo filamentos) Catecol Chumbo Chumbo, compostos, inorgnicos CI cido vermelho 114 CI bsico vermelho 9 CI Direct Azul 15 Ciclopenta[cd]pireno Clordano Clordecone Cloreto de dimetil carbamoila Cloreto de vinila p-Cloroanilina
IARC
2B 2B 2B 2B 1 2B 1 2B 1 2B 2A 2B 1 2B 1 2B 2A 2A 2B 2B 2A 2B 2B 2B 2A 2B 2B 2A 1 2B
ACGIH
A2 A2 A2 A1 A1 A2 A2 A2 A4 A2 A3 A3 A3 A3 A2 A1 -
CAS
56-55-3 205-99-2 205-82-3 207-08-9 50-32-8 271-89-6 7440-41-7 (Berlio) 8052-42-4 542-88-1 7758-01-2 593-60-2 75-27-4 106-99-0 3068-88-0 7440-43-9 (cdmio) 2425-06-1 51-79-6 409-21-2 120-80-9 7439-92-1 6459-94-5 569-61-9 2429-74-5 27208-37-3 57-74-9 143-50-0 79-44-7 75-01-4 106-47-8
162
Anexo
Substncias
4-Cloro - s-fenilenodiamina Clorofenoxi herbicidas Clorofrmio Clorometil metil ter (ter metlico de clorometila) p-Cloro - s-toluidina Cloropreno Cobalto e compostos inorgnicos de cobalto Cobalto metlico com carbeto de tungstnio Couro poeira Creosotos p-Cresidina Criseno (um hidrocarboneto policclico aromtico) Cromio - Compostos de cromo (VI) DDT (p,p-DDT) N,N-Diacetilbenzidina 4,4-Diaminodifenil ter 2,4-Diaminoanisol 2,4-Diaminotolueno Diazometano Dibenzo[a,l]pireno Dibrometo de etileno 1,2-Dibromo-3-cloropropano p-Diclorobenzeno 3,3-Diclorobenzidina 1,4 dicloro-2-buteno 3,3-Dicloro-4,4-diaminodifenil ter 1,2-Dicloroetano Diclorometano Diclorvos Diesel combustvel
IARC
2B 2B 2B 1 2A 2B 2B 2A 1 2A 2B 2B 1 2B 2B 2B 2B 2B 3 2A 2A 2B 2B 2B 2B 2B 2B 2B -
ACGIH
A3 A2 A3 A3 A1 A3 A2 A3 A3 A3 A2 A3 A4 A3
CAS
95-83-0 67-66-3 107-30-2 95-69-2 126-99-8 7440-48-4 (cobalto) 8001-58-9 120-71-8 218-01-9 7440-47-3 (cromio) 50-29-3 613-35-4 101-80-4 615-05-4 95-80-7 334-88-3 191-30-0 106-93-4 96-12-8 106-46-7 91-94-1 764-41-0 28434-86-8 107-06-2 75-09-2 62-73-7 68334-30-5; 68476-30-2; 68476-31-3; 68476-34-6; 77650-28-3
163
Substncias
Diesel - exausto de motor Diesel combustvel martimo Diesel - destilados de diesel Di(2-etilhexil) ftalato 1,2-Dietilhidrazina Diglicidil resorcinol ter Di-isopropil sulfato p-Dimetilaminoazobenzeno 2,6-Dimetilanilina (2,6-Xilidina) 3,3-Dimetilbenzidina (s-Tolidina) 1,1-Dimetilhidrazina 1,2- Dimetilhidrazina 3,3-Dimetoxibenzidina (s-Dianisidina) 2,4- Dinitrotolueno 2,6- Dinitrotolueno Dinitrotolueno mistura de ismeros 1,4-Dioxano Disperse blue Epicloridrina 1,2-Epoxibutano Erionite (mineral grupo dos zelitos) Estireno Etanol em bebidas alcolicas Etanol ter bis (clorometilico) - Bis (clorometil) ter ter fenil glicidlico - Fenil glicidil ter ter metlico de clorometila - Clorometil metil ter Etil benzeno Etilenoimina - aziridine Etileno tioureia
IARC
2A 2B 3 3 2B 2B 2B 2B 2B 2B 2B 2A 2B 2B 2B 2B 2B 2A 2B 1 2B 1 1 2B 1 2B 2B 3
ACGIH
A3 A4 A3 A3 A3 A3 A3 A4 A3 A1 A3 A2 A3 A3 -
CAS
Obs.: no Brasil o diesel pode ter pequena quantidade de benzeno
117-81-7 1615-80-1 101-90-6 2973-10-6 60-11-7 87-62-7 119-93-7 57-14-7 540-73-8 119-90-4 121-14-2 606-20-2 25321-14-6 123-91-1 2475-45-8 106-89-8 106-88-7 66733-21-9 100-42-5 64-17-5 64-17-5 542-88-1 122-60-1 107-30-2 100-41-4 151-56-4 96-45-7
164
Anexo
Substncias
o-fenilfenato de Sdio Fenil glicidil ter ter fenil glicidlico Fibras de cermica refratria Fluoreto de vinila Formaldedo Ftalato de Di(2-etilhexila) dioctil ftalato Fuligens (como as encontradas em limpadores de chamins) Fumos de solda Furano Gs mostarda Gasolina Gasolina, gases de exausto Glicidaldedo Glicidol HC azul N 1 Heptacloro Hexaclorobenzeno Hexacloroetano Hexaclorociclohexanos Hexametilfosforamida Hidrazina Hidrocarbonetos policclicos aromticos (Ciclopenta[cd]pireno [27208-37-3], Dibenz[a,h]antraceno [53-70-3], Dibenzo[a,l]pireno [191-30-0]) Hidrocarbonetos policclicos aromticos (Benz[j] aceantrileno [202-33-5], Benzo[c]fenantreno [195-19-7] Hidrocarbonetos policclicos aromticos (Benz[a] antraceno [56-55-3], Benzo[b]fluoranteno [205-99-2], Benzo[j]fluoranteno [205-82-3], Benzo[k]fluoranteno [207-08-9], Benzo[c]fenantreno [195-19-7], Criseno [218-01-9], Dibenzo[a,h]pireno [189-64-0], Dibenzo[a,i]pireno [189-55-9]Indeno[1,2,3-cd] pirenoti193-39-5]5-Metilcriseno [3697-24-3]
IARC
2B 2B 2B 2A 1 3 1 2B 2B 1 2B 2B 2B 2A 2B 2B 2B 2B 2B 2B 2B
ACGIH
A3 A2 A2 A2 A3 A3 A3 A3 A3 A3 A3 A3
CAS
132-27-4 122-60-1 75-02-5 50-00-0 117-81-7 110-00-9 505-60-2 765-34-4 556-52-5 2784-94-3 76-44-8 118-74-1 67-72-1 680-31-9 302-01-2
2A
2B
2B
165
Substncias
L de vidro algumas fibras especiais L de vidro filamento contnuo L de rocha fibras Materiais radioativos variados: fsforo 32, plutnio 239; radioiodetos incluindo iodo 131; radio nucldeos, rdio 224, 226 e 228; radnio 222 Mercrio metlico e formas inorgnicas 2-Metilaziridina (propilenimina) 4,4-Metileno-bis-2-cloroanilina (MOCA) (MBOCA) 4,4-Metileno-bis-2-metilanilina 4,4-Metilenodianilina Metil hidrazina Metilmercrio 2-Metil-1-nitroantraquinona Naftaleno 2-Naftilamina Negro de fumo Nquel, metlico Nquel - compostos Nquel - compostos inorgnicos insolveis Nquel - compostos inorgnicos solveis Subsulfeto de nquel Nitrato ou nitrito (ingerido) sob condies que resultam em nitrosao endgena 5-Nitroacenafteno Nitrobenzeno 4-Nitrobifenila Nitrofen (herbicida) Nitrometano 2-Nitropropano N-Nitrosodietanolamina N-Nitrosodietillamina N-Nitrosodimetilamina
IARC
2B 3 3 1 3 2B 1 2B 2B 2B 2B 2B 1 2B 2B 1 2A 2B 2B 3 2B 2B 2B 2B 2A 2A
ACGIH
A3 A4 A3 A4 A3 A2 A3 A3 A4 A1 A4 A5 A1 A4 A1 A3 A2 A3 A3 A3
CAS
7439-97-6 (Mercrio metlico) 75-55-8 101-14-4 838-88-0 101-77-9 60-34-4 129-15-7 91-20-3 91-59-8 1333-86-4 7440-02-0 12035-72-2 602-87-9 98-95-3 92-93-3 1836-75-5 75-52-5 79-46-9 1116-54-7 55-18-5 62-75-9
166
Anexo
Substncias
leos combustveis, resduos leo Orange SS leos minerais, no tratados e medianamente tratados leos minerais altamente refinados leos de xisto xido de etileno 7,8 - xido de estireno xido de Propileno Panceau MX Panceau 3R Parafina clorada com cadeia mdia C12 e grau mdio de clorao de aproximadamente 60% Pentacloro fenol (vide policlorofenis) Pentxido de vandio Plutonio Percloroetileno/tetracloroetileno Poeira de madeira: Carvalho e faia Btula, mogno, teca e nogueira Todas as outras madeiras Policlorofenis e seus sais de sdio (exposio mista) 1,3-Propano sultona b-Propiolactona Radiao solar Radiaes ultravioleta A, B e C Radiao ionizantes - todos os tipos Radio-228 e seus produtos de decaimento Slica cristalina Subsulfeto de nquel Sulfalato (Dietilditiocarbamato de cloroalilo) Sulfato de dietila Sulfato de dimetila
IARC
2A 2A 1 3 1 1 2A 2B 2B 2B 2B 2B 1 2A 1( IARC no especifica
a madeira)
ACGIH
A2 A4 A2 A3 A3 A3 A3
CAS
2646-17-5 68308-34-9 75-21-8 96-09-3 75-56-9 3761-53-3 3564-09-8 87-86-5 1314-62-1 7440-07-5 127-18-4
A1 A2 A4 2B 2B 2B 1 2A 1 1 1 2B 2A 2A A3 A3 Cita possibilidade Cita possibilidade A2 A1 A3
1120-71-4 57-57-8 15262-20-1 14808-60-7 12035-72-2 95-06-7 64-67-5 77-78-1
167
Substncias
Talco contendo fibras de asbesto Sem fibras de asbesto Tetracloreto de carbono 2,3,7,8-Tetraclorodibenzo-p-dioxina(TCCD) Tetracloroetileno Tinturas baseadas em benzidina Tioacetamida 4,4-Tiodianilina Tioureia a-tolueno clorado (benzal cloreto [98-87-3], trimetilclorobenzeno [98-07-7], cloreto de benzila [100-44-7]) and benzoil cloreto [98-88-4] (exposices combinadas) Tolueno di-isocianatos (TDI) s-Toluidina Torio-232 e seu produto de decaimento Toxafeno (canfenos policlorados) Tricloroetileno 1,2,3 tricloro propano Tri(2,3-dibromopropil) fosfato Trixido de antimnio Trypan blue Urnio - compostos solveis e insolveis 4-Vinilciclohexeno diepxido
IARC
1 2B 1 2A 1 2B 2B 3
ACGIH
A1 A4 A2 A3 A2 Tricloreto de tolueno (98-07-7) A4 A3 A2 A3 A2 A1 A3
CAS
56-23-5 1746-01-6 127-18-4 62-55-5 139-65-1 62-56-6
2A
2B 2A 1 2B 2A 2A 2A 2B 2B 2B
26471-62-5 95-53-4 7440-29-1 8001-35-2 79-01-6 96-18-4 126-72-7 1309-64-4 72-57-1 7440-61-1 106-87-6
Fonte: Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo (Stellman,1998) atualizada com dados IARC (2011) e ACGIH (2006).
168
Anexo 3
Quadro A3. Circunstncias ou atividades ocupacionais reconhecidas como cancergenas pela IARC
Circunstncia de Exposio ou Atividade
Classificao IARC por Grupo

Grupo 1
Alcatro da hulha, destilao lcool isoproplico, manufatura (processo com cido forte) Arsnio em gua potvel Auramina, manufatura de auramida Borracha, indstria Botas e sapatos manufatura e reparo Carvo, gaseificao de carvo Chamin, limpeza Cigarro, ato de fumar e fumaa Coque, produo Ferro e ao, fundio Fumante involuntrio (exposio passiva ou fumaa de cigarro ambiental) Hematita, minerao (subterrnea) com exposio a radnio Magenta, manufatura Mveis e gabinetes, produo Nvoas de cido inorgnico forte contendo cido sulfrico (exposio ocupacional a essas nvoas) Pavimentao e asfaltamento com destilado de alcatro da hulha Pintor (exposio ocupacional) Produo de alumnio
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Grupo 2A
Arte em vidro, recipientes de vidro e pressed ware (manufatura de) Cabeleireiro ou barbeiro (exposio ocupacional) Cobalto metlico com carbeto de tungstnio Eletrodos de carbono, manufatura Lmpadas de sol ou camas de sol (uso de) Refino de petrleo (exposio ocupacional) 2A 2A 2A 2A 2A 2A
Grupo 2B
Carpintaria e marcenaria Cobalto metlico sem carbeto de tungstnio 2B 2B
169
Quadro A3. Circunstncias ou atividades ocupacionais reconhecidas como cancergenas pela IARC (Continuao)
Circunstncia de Exposio ou Atividade
Classificao IARC por Grupo

Grupo 2B
Impresso, processos de impresso (exposio ocupacional) Limpeza a seco (exposio ocupacional) Ps corporais a base de talco (uso perineal) Txteis, indstria de manufatura (exposio ocupacional)
2B 2B 2B 2B
Grupo 3
Carbeto de clcio, produo Polpa e papel, manufatura Processamento e curtume de couro Produtos de colorao de cabelo (uso pessoal) Produtos de couro, manufatura Serraria e industrias que cortam madeira produzindo serragem (incluindo corte de rvores) Tinta, manufatura (exposio ocupacional) Vidro plaino e vidros especiais (manufatura) 3 3 3 3 3 3
3
3
170
Anexo 4
Quadro A4. Modelo de inventrio de agentes cancergenos para identificao e localizao geogrfica
Agente/ Substncia cangergena1
Processo, Atividade e/ou ocupao que contm o cancergeno2
Existe no estado?3
Em que regio/ municpio?
Empresas/ locais de trabalho
Qumico
1. fbrica de borracha (antioxidante)* 2. fbrica de tintas*
4-Aminobifenil*
Fsico
1. trabalho na agricultura*
Radiao solar, como a radiao ultravioleta*
2. pesca* 3. salva-vidas* 4. outras atividades desenvolvidas sob a luz solar*
* Exemplos ilustrativos (1) Os agentes cancergenos esto previstos na Portaria MS/GM n 1.339/1999. (2) Considerar a agregao utilizando os cdigos referentes s atividades listadas pela CNAE ou pelo CBO. (3) Identificar, a partir de base de dados como a RAIS, cadastro municipal, censo agrcola etc.
171
Anexo 5
Quadro A5. Matriz detalhada de vigilncia dos casos a partir do agente cancergeno
Municpio/Estado:___________________________________________________________ Ano:____________
Agente cangergeno
Processo, atividade e/ou ocupao que apresenta o cancergeno
Tipo de cncer provvel
Nmero de empresas ou processos de trabalho (incluir a fonte de dados)
Nmero de trabalhador exposto
Nmero de casos de cncer j informado relacionado a exposio (incluir fonte desta informao)
Qumico
*4 -Aminobifenil
*fbrica de borracha (antioxidante); fbrica de tintas
*Bexiga
*3 Empresas pela RAIS 2006
*356
*2 casos identificados nos SESMT
*Slica
* Jateamento de areia na fundio
* Pulmo
* 3 Residncias que fazem jateamento
*9
* 1 caso informado pelo PSF na regio
* Exemplos Ilustrativos
172
Anexo 6
Roteiro de inspeo sobre uso seguro de substncia qumica nos ambientes de trabalho1
Este roteiro tem o objetivo de auxiliar no reconhecimento das substncias no ambiente de trabalho e na avaliao dos riscos que elas podem apresentar. As informaes colhidas devero indicar os locais ou as atividades que necessitam de medidas de controle para diminuir o risco. Esse trabalho deve ser realizado em todas as etapas pelas quais o produto passa na empresa, desde que ele chega at que ele seja utilizado, despachado ou descartado (jogado fora). Antes da compra do produto Quem pediu o produto? ______________________________________________________________ Ele realmente necessrio? SIM o NO ono comprar necessrio na quantidade que foi comprada? SIM o NO odiminuir a quantidade solicitada Poderia ser substitudo por outro menos txico? SIM osubstituir NO o
Na chegada do produto Quem recebe o produto tem conhecimento sobre a forma segura de manuseio? SIM o NO odeve receber instrues O produto est convenientemente rotulado? SIM o NO odevolver ao fabricante O produto veio acompanhado de uma ficha com informaes de segurana (FISP)? SIM o NO osolicitar ao fabricante O fabricante quer fornecer a FISP? SIM o NO oprocurar convencer o fabricante de que ele obrigado a fornecer a FISP,
caso contrrio, ele poder sofrer alguma punio dos rgos pblicos.
Os prximos passos para a verificao do uso seguro dos produtos dependem do tipo de dano que eles podero provocar: danos sade, incndio ou exploso e/ou dano ao meio ambiente. Essas informaes podem ser obtidas no rtulo e nas FISP. Se as informaes no forem satisfatrias, deve-se procurar mais dados em livros, com alguma instituio pblica, com ajuda do SESMT, da CIPA ou do Sindicato. Fica muito difcil prevenir com eficincia os danos que as substncias podem provocar, sem saber o que elas so.
1
Fonte: Freitas e Arcuri (2000).
173
No armazenamento A empresa poder utilizar produtos em quantidades relativamente reduzidas e, nesse caso, eles so armazenados em almoxarifados, ou podem utilizar ou produzir grandes quantidades como em refinarias, indstrias petroqumicas, usinas produtoras de lcool, ou ainda aquelas que manuseiam produtos slidos, em p ou granulados e, nesse caso, o produto armazenado em tanques, grandes reservatrios ou silos. Se o produto armazenado em almoxarifados: Existe controle de todas as substncias armazenadas? SIM o NO o Existe controle da entrada e sada de substncias? SIM o NO o As substncias so armazenadas em locais destinados a produtos qumicos, isto , no so armazenados junto a alimentos, equipamentos, roupas e outros tipos de objetos? SIM o NO o O responsvel pelo almoxarifado recebeu capacitao para essa atividade? SIM o NO o O local est sinalizado, isto , existe uma indicao de que l esto armazenadas substncias qumicas? SIM o NO o O local possui pelo menos duas sadas? SIM o NO o Existe espao entre as prateleiras de forma que, quando for necessrio pegar um frasco de produto, isso possa ser feito com segurana? SIM o NO o Existe uma caixa com Equipamento de Proteo Individual (EPI) prxima ao almoxarifado para casos de emergncia? SIM o NO o Existe extintor de incndio em local de fcil acesso? SIM o NO o Existem nmeros telefones de emergncia afixados em local visvel, prximo ao telefone do local de trabalho? SIM o NO o O local protegido da exposio luz solar ou a fontes de calor? SIM o NO o Os produtos que podem reagir violentamente entre si, isto , so incompatveis, esto armazenados separadamente? Obs.: para saber com quais produtos uma determinada substncia pode reagir violentamente e, portanto, no deve ser guardada junto, consultar a FISP. SIM o NO o Os lquidos esto armazenados nas prateleiras inferiores? SIM o NO o Nas prateleiras existe espao suficiente para que os produtos no fiquem amontoados? SIM o NO o
174
Anexo
As prateleiras esto livres de frascos vazios? SIM o NO o As prateleiras do armazm so firmes? SIM o NO o As prateleiras so resistentes o suficiente para suportar o peso dos produtos? SIM o NO o So resistentes tambm ao ataque do prprio produto? SIM o NO o A altura da prateleira permite que os produtos sejam pegos sem precisar subir em alguma escada ou cadeira? SIM o NO o O local est limpo e sem frascos ou embalagens vazias? SIM o NO o Os frascos ou recipientes esto em bom estado de conservao, sem danificaes, ferrugens ou rtulos sujos ou rasgados? SIM o NO o Todos os frascos ou recipientes esto bem fechados? SIM o NO o Existem datas de fabricao e validade nos rtulos? SIM o NO o Todos os rtulos esto limpos, legveis e isentos de poeira ou contaminao? SIM o NO o
Se so substncias inflamveis ou explosivas: Se for explosivo ou lquido combustvel ou inflamvel, as condies de armazenamento esto de acordo com as NR 19 e20? SIM o NO o O local est sinalizado, isto , existe uma indicao de que nesse local esto armazenadas substncias inflamveis ou explosivas? SIM o NO o No local, existe sinalizao indicando que proibido fumar? SIM o NO o O local tem instalao eltrica a prova de exploso? SIM o NO o O local isento de qualquer fonte de calor ou fasca, tais como chapas eltricas instaladas, ou alguma possibilidade de acender uma chama? SIM o NO o O local isento de material facilmente combustvel como papel, leos, madeira, panos etc? SIM o NO o As prateleiras so de difcil exploso? SIM o NO o
175
Se as prateleiras forem metlicas, elas so aterradas? SIM o NO o As paredes, os pisos e os tetos so resistentes, por pelo menos duas horas, ao fogo? SIM o NO o O local ventilado de forma a evitar acmulo de gases e vapores? SIM o NO o O local permite fcil acesso de bombeiros para o caso de incndio? SIM o NO o
Se so substncias corrosivas: Os frascos esto armazenados nas prateleiras inferiores? SIM o NO o Os frascos esto colocados em bandejas resistentes corroso, para conter possveis vazamentos? SIM o NO o Os locais so ventilados o suficiente, de forma que no se acumulem gases ou vapores txicos? SIM o NO o O almoxarifado construdo com material resistente a gases e vapores corrosivos? SIM o NO o
Se o produto armazenado em geladeira: A geladeira para armazenagem uma geladeira especial, com toda a instalao eltrica fora do local de armazenagem? SIM o NO o Os frascos esto devidamente tampados, de forma a evitar a evaporao do produto? SIM o NO o A geladeira destinada apenas a guardar produtos qumicos e proibido colocar comidas ou bebidas? SIM o NO o Quando for necessrio guardar produto muito txico ou corrosivo, ela tem um aviso fixado na porta? SIM o NO o Ela descongelada regularmente? SIM o NO o Os fios eltricos so resistentes ao calor e corroso? SIM o NO o Para qualquer resposta no nesses itens, necessrio que seja feita uma recomendao para alterao Se o produto armazenado a granel, em tanques, silos, reservatrios Se for explosivo ou lquido combustvel ou inflamvel, as condies de armazenamento esto de acordo com as NR 19 e 20 e com a norma tcnica da Associao Brasileira de Normas Tcnicas (ABNT) n P-NB-98 sobre o Armazenamento e manuseio de lquidos inflamveis e combustveis? SIM o NO o
176
Anexo
Se for armazm de material slido, em p ou granulado, passvel de pegar fogo ou explodir, esto previstas instalaes de forma a minimizar o risco desses eventos? SIM o NO o
OBSERVAO: Consultar as FISP dos produtos armazenados para verificar se ainda necessrio mais algum cuidado especial na armazenagem. Existem, por exemplo, substncias que podem se tornar explosivas durante a armazenagem, chamadas peroxidveis ou ainda que podem facilmente reagir com gua, ou so muito sensveis ao choque ou atrito. Nesses casos, vo necessitar de mais alguns cuidados no armazenamento e tambm nas outras etapas de sua vida dentro da empresa. Para qualquer resposta no nesses itens, necessrio que seja feita uma recomendao para alterao. No manuseio O trabalhador que est utilizando a substncia recebeu instrues sobre o perigo que elas representam? SIM o NO o As substncias inflamveis ou explosivas so usadas longe de fontes de calor (chapas quentes, foges, instalaes eltricas sobrecarregadas etc.) ou ignio (fascas, maaricos, bicos de gs, etc.)? SIM o NO o Os cilindros dos gases utilizados, como, por exemplo, GLP, Hidrognio ou outros, ficam fora do ambiente? SIM o NO o Existe procedimento para inspeo diria de vazamento nas linhas de gases? SIM o NO o Os cilindros que ficam fora do ambiente esto em local protegido da luz solar? SIM o NO o Esto em local onde a circulao de pessoas proibida? SIM o NO o Esto firmemente fixos com correntes ou sobre suportes pesados para evitar que caiam? SIM o NO o Os cilindros contendo gases que so incompatveis entre si esto armazenados com pelo menos um metro de distncia ou, de preferncia, em locais separados? SIM o NO o Os cilindros ainda no utilizados esto com os cabeotes colocados? SIM o NO o As quantidades de substncias utilizadas so as mnimas possveis de forma a diminuir o desperdcio e a sobra de resduos? SIM o NO o Toda vez que uma substncia reembalada em outros frascos ela novamente rotulada? SIM o NO o
177
O trabalho est sendo realizado de forma que no h possibilidade de o produto ser respirado pelo trabalhador? Para verificar este item, necessrio observar se o processo utilizado ou a atividade executada pode emitir poeira, fumos, gases, vapores, neblinas ou nvoas. Verificar: Existem frascos, recipientes, reatores ou outros locais contendo produtos qumicos abertos? SIM o NO o Existem vlvulas, bombas, gaxetas, frascos ou recipientes com vazamento? SIM o NO o Existem atividades de drenagem, limpeza ou vlvulas de escape de presso que permitem a emisso de produto para o meio ambiente? SIM o NO o Resposta SIM a qualquer um desses trs ltimos itens indica a possibilidade de o trabalhador respirar o produto. Neste caso verificar: O trabalho realizado sob exausto? (Sistema de exausto necessrio quando se trata de substncias que causem danos a sade de forma preocupante). SIM o NO o O sistema de exausto est funcionando bem? SIM o NO o O sistema de exausto possui sistema de tratamento dos efluentes de forma a no contaminar as reas vizinhas? SIM o NO o O local bem ventilado? (quando a substncia no muito perigosa, o trabalho pode ser realizado em local bem ventilado, sem necessidade de exausto) SIM o NO o Se o local no for bem ventilado ou no possuir sistema de exausto, o trabalhador est usando Equipamento de Proteo Individual (EPI), nesse caso, algum tipo de proteo respiratria, adequado ao tipo de substncia que pode estar no ar? SIM o NO o Essa proteo respiratria est recomendada e sendo acompanhada por um Programa de Proteo Respiratria feito pela empresa? SIM o NO o Resposta NO a qualquer um desses trs ltimos itens indica a possibilidade de o trabalhador respirar o produto, e, portanto, necessrio fazer recomendao para evitar essa exposio. Verificar ainda: Mesmo que o trabalhador no esteja fazendo nenhuma atividade com produto qumico perigoso, o local do trabalho pode estar sendo contaminado com produto que vem de outros setores ou mesmo de empresas vizinhas? SIM o NO o Se a resposta for SIM, primeiro verificar de onde vem a contaminao e procurar evit-la.
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Anexo
O trabalho est sendo realizado de uma forma em que h possibilidade de o produto ser ingerido (engolido) pelo trabalhador? Para verificar esse item necessrio observar se a atividade executada ou as condies do trabalho, ou aps o trabalho possibilitam que o produto seja levado at a boca do trabalhador. Verificar: O trabalhador leva algum objeto de trabalho at a boca? SIM o NO o O trabalhador chupa o produto qumico com a boca, atravs de algum tubo ou pipeta como a usada em laboratrio? SIM o NO o O trabalhador se alimenta, bebe ou fuma no local de trabalho? SIM o NO o Existem muita poeira, fumos ou nvoas de solues que possam entrar na boca no local? SIM o NO o O trabalhador vai comer sem ter lavado as mos? SIM o NO o Resposta SIM a qualquer um desses trs ltimos itens indica a possibilidade de o trabalhador ingerir o produto. O trabalho est sendo realizado de forma que h possibilidade de o produto entrar em contato com a pele do trabalhador? Para verificar esse item necessrio observar a atividade executada e as condies do trabalho, ou aps o trabalho. Verificar: O trabalhador pega o produto qumico diretamente com as mos? SIM o NO o A atividade que est sendo executada faz com que o produto espirre at o corpo do trabalhador? SIM o NO o O trabalhador lida com mquinas ou equipamentos sujos de graxa ou outro produto sem luvas? SIM o NO o O trabalhador vai com a roupa suja para casa? SIM o NO o O trabalhador leva roupa suja para lavar em casa? SIM o NO o O trabalhador limpa as mos com algum produto qumico? SIM o NO o Resposta SIM a qualquer mos itens indica a possibilidade contato com a pele do trabalhador. um de desses algum produto trs entrar ltiem
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O trabalho est sendo realizado de uma forma em que h a possibilidade de o produto espirrar no olho do trabalhador? Para verificar esse item, necessrio observar a atividade executada e as condies do trabalho ou aps o trabalho. Verificar. Existe possibilidade de vazamento de algum equipamento ou mquina em forma de jato que possa atingir o trabalhador? SIM o NO o O trabalhador ou algum outro colega ao lado est fazendo alguma atividade de transferncia de lquido, que possibilite que o lquido seja espirrado? SIM o NO o Existe algum equipamento sob presso, no local de trabalho, que possa vazar? SIM o NO o Resposta SIM a qualquer um desses trs ltimos itens indica a possibilidade de o produto atingir o olho do trabalhador. No transporte: Se o produto for transportado em frascos pequenos, at 1 litro: O frasco est fechado? SIM o NO o Se o transporte manual, est sendo transportado um frasco de cada vez? SIM o NO o Se houver necessidade de transportar de uma s vez mais de um frasco, deve-se fazer uso de um carrinho para transporte. Se estiver sendo utilizado carrinho para transporte, ele est em boas condies, firme, sem vibrao, e com os frascos presos? SIM o NO o Se o frasco de material que pode quebrar, ele est sendo transportado dentro de embalagem protetora de plstico ou outro material que evite o espalhamento do produto em caso de queda? SIM o NO o Se o produto for transportado em frascos de at 50 litros: O transporte est sendo feito com carrinho? SIM o NO o Se o transporte for em tambores: O transporte est sendo feito em veculos apropriados, adequados ao tamanho do tambor? SIM o NO o Se o produto transportado for inflamvel, o veculo transportador do tipo que no provoca liberao de fasca? SIM o NO o
180
Anexo
No derramamento acidental: Se cair produto qumico no cho, o pessoal est avisado de que necessrio fazer rapidamente a limpeza do local? SIM o NO o O pessoal est devidamente capacitado para limpar o local de forma compatvel com o produto derramado? SIM o NO o A forma apropriada de limpeza vai depender do tipo de substncia. Verificar na FISP qual a melhor maneira de fazer a limpeza da substncia que est sendo acompanhada/inspecionada. No descarte: Deve existir um procedimento adequado para o descarte de substncias qumicas. Se ela for jogada no esgoto, poder provocar uma exploso na canalizao, caso seja inflamvel, ou venha a contaminar o meio ambiente no qual o esgoto jogado. Se for jogada em lixo comum ou deixada em um canto qualquer sem controle, poder ficar evaporando, caso seja voltil, e contaminando o ambiente, alm de poder provocar um incndio, se for inflamvel, caso algum jogue no lixo uma ponta de cigarro ou palito de fsforos. A forma de descarte apropriada tambm vai depender do tipo de substncia. necessrio, em primeiro lugar, verificar nas FISP qual a forma indicada para o tipo de produto que est sendo inspecionado. A maioria dos resduos de substncias tem de ser levada para fora da empresa para o seu destino final Alguns resduos podero ser reciclados na prpria empresa. Em algumas empresas, determinados tipos de resduos so descartados no esgoto prprio, que encaminhado para o setor de tratamento de efluente da empresa. Outros podero ser vendidos para serem reciclados, reaproveitados, usados como matria-prima por outras empresas, ou ainda enviados para aterro industrial. De forma geral cabem algumas perguntas: O trabalhador que est descartando o produto foi instrudo sobre a melhor forma de faz-lo? SIM o NO o Para os resduos que devero ser levados embora da empresa, existe local especfico e identificado onde ele deve ser deixado? SIM o NO o Esse local preparado de forma que o produto fique armazenado at ser levado embora, sem vazar ou sem possibilidade de ser espalhado pelo vento ou por outra forma para as regies vizinhas ao depsito? SIM o NO o Se o produto descartado for inflamvel, o local est protegido da luz solar direta e longe de fontes de ignio (chamas, instalaes e equipamentos eltricos, fintes de fasca etc.)? SIM o NO o Existe programao para que no se acumule quantidades excessivas de lixo no local? SIM o NO o
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Na expedio do produto final: Se a empresa produz determinado material para ser vendido, ele poder ser expedido embalado em caixas, frascos, tambores etc., ou ser vendido em quantidades grandes e, nesse caso, o produto colocado em caminhes ou outro tipo de transporte, diretamente. Para cada procedimento, cabem perguntas especficas, mas algumas so gerais: Foi preparada uma FISP para acompanhar o produto? SIM o NO o Se ele est sendo vendido embalado, essa embalagem est devidamente rotulada? SIM o NO o Se est sendo vendido a granel, as condies para o transporte esto de acordo com a legislao sobre o transporte de produtos perigosos? SIM o NO o Se o produto lquido inflamvel e txico e est sendo carregado para um caminho, o carregamento est sendo feito de forma a evitar que o produto vaze ou evapore para o ambiente? SIM o NO o
No transporte: Alm das questes especficas que devem ser feitas em cada etapa da vida do produto na empresa, existem outras de ordem geral: As FISP esto facilmente disponveis? SIM o NO o As FISP so redigidas em linguagem compreensvel aos trabalhadores? SIM o NO o Todas as substncias esto rotuladas com informaes suficientes para orientar o uso de forma a prevenir acidentes e doenas? SIM o NO o A planta do local organizada de forma que o trabalhador precise andar o mnimo possvel carregando o produto? SIM o NO o Os locais onde existem produtos perigosos esto devidamente sinalizados? SIM o NO o A sinalizao do local est sendo eficiente para a comunicar a informao (est em local visvel, em boas condies de leitura, trocada periodicamente para chamar a ateno)? SIM o NO o Os locais onde esto presentes produtos qumicos esto suficientemente isolados de forma que pessoas no envolvidas no trabalho no passem por eles? SIM o NO o Os corredores, as sadas e outras passagens esto desobstrudos de modo a facilitar a fuga ou a entrada de equipes de socorro em caso de acidente? SIM o NO o O piso da empresa de material antiderrapante? SIM o NO o
182
Anexo
O piso livre de desnveis que possam provocar quedas? SIM o NO o Se houver desnvel ou escadas, esto sinalizados de forma a alertar o trabalhador? SIM o NO o As tubulaes contendo produtos qumicos esto sinalizadas de acordo com a NR26, item 26.1? SIM o NO o Se, na empresa, existe a presena de substncias capazes de pegar fogo ou explodir, esto sendo obedecidos os quesitos propostos na NR23 sobre proteo contra incndios? SIM o NO o Existe instalao de chuveiro de emergncia? SIM o NO o Existe instalao de sistema lavador de olhos? SIM o NO o Existe programao para testar e abrir esses sistemas, pelo menos uma vez por semana, para evitar que fiquem enferrujados e verificar se esto funcionando bem? SIM o NO o Existem cobertas ou mantas para abafamento de fogo, caso comece a pegar fogo na roupa do trabalhador? SIM o NO o Esses dispositivos esto disponveis a uma distncia no maior do que 10 metros do local onde se manipula o produto qumico? SIM o NO o O ambiente limpo frequentemente? SIM o NO o
Questes relacionadas aos trabalhadores: Os trabalhadores foram capacitados a trabalhar com os produtos qumicos que esto sendo manuseados? SIM o NO o Foram capacitados para realizar os procedimentos de emergncia em caso de acidente? SIM o NO o Se so feitas avaliaes quantitativas, isto , medies com aparelhos, das quantidades de substncias no ar, os trabalhadores so informados dos resultados obtidos? SIM o NO o Eles so capacitados a entender esses resultados? SIM o NO o Existem instalaes para troca de roupa antes e aps o trabalho (as roupas de chegada devem ser guardadas separadamente das roupas de trabalho. Devem ser usados armrios duplos)? SIM o NO o Existem locais para a higiene pessoal do trabalhador em boas condies de funcionamento e limpos (pias para lavagem das mos, chuveiros para banho, instalaes sanitrias)? SIM o NO o
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As roupas de trabalho so trocadas com frequncia suficiente para no possibilitar contaminao do trabalhador? SIM o NO o A empresa providencia a lavagem da roupa? SIM o NO o Existem instalaes para que o trabalhador coma, beba ou fume fora do local de trabalho? SIM o NO o Os trabalhadores foram submetidos a exame mdico admissional? SIM o E peridico? NO o
SIM o NO o Os exames mdicos a que os trabalhadores so periodicamente submetidos esto apropriados aos riscos a que eles podem estar submetidos no ambiente de trabalho? SIM o NO o Observao: para verificar a adequao desse item, os trabalhadores podem requisitar empresa a lista de exames solicitados e submeter essa lista a mdico indicado pelo sindicato. Os trabalhadores recebem esclarecimento sobre o significado dos exames que fazem? SIM o NO o Eles recebem cpias dos exames? SIM o NO o Se o trabalhador usa EPI, ele foi capacitado para us-lo? SIM o NO o Cada trabalhador tem o seu prprio EPI? SIM o NO o Esse EPI frequentemente limpo ou trocado de acordo com a necessidade (esse item deve ser orientado por algum tcnico que conhea as condies do trabalho)? SIM o NO o Se o EPI for indicado para a proteo respiratria, a empresa possui um Programa de Proteo Respiratria de acordo com a Instruo Normativa n 1, de 11/04/94, do Ministrio do Trabalho? SIM o NO o Se, no ambiente, existem substncias inflamveis e explosivas, as roupas dos trabalhadores, principalmente os aventais usados sobre as roupas, so de algodo, para evitar o acmulo de cargas eletrostticas? SIM o NO o Os calados so fechados, resistentes aos produtos que esto sendo usados e antiderrapantes? SIM o NO o Se o trabalhador necessita usar luvas, elas so resistentes ao material que vai ser manuseado? SIM o NO o Antes de usar, os trabalhadores testam para saber se elas esto em bom estado, isto , no esto rasgadas ou com furos? SIM o NO o
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Anexo 7
Estatuto do homem
Thiago de Melo
Artigo I Fica decretado que agora vale a verdade. Agora vale a vida e, de mos dadas, marcharemos todos pela vida verdadeira. Artigo II Fica decretado que todos os dias da semana, inclusive as teras-feiras mais cinzentas, tm direito a converter-se em manhs de domingo. Artigo III Fica decretado que, a partir deste instante, haver girassis em todas as janelas, que os girassis tero direito a abrir-se dentro da sombra; e que as janelas devem permanecer, o dia inteiro, abertas para o verde onde cresce a esperana. Artigo IV Fica decretado que o homem no precisar nunca mais duvidar do homem. Que o homem confiar no homem como a palmeira confia no vento, como o vento confia no ar, como o ar confia no campo azul do cu. Pargrafo nico: O homem, confiar no homem como um menino confia em outro menino. Artigo V Fica decretado que os homens esto livres do jugo da mentira. Nunca mais ser preciso usar a couraa do silncio nem a armadura de palavras. O homem se sentar mesa com seu olhar limpo porque a verdade passar a ser servida antes da sobremesa. Artigo VI Fica estabelecida, durante dez sculos, a prtica sonhada pelo profeta Isaas, e o lobo e o cordeiro pastaro juntos e a comida de ambos ter o mesmo gosto de aurora. Artigo VII Por decreto irrevogvel fica estabelecido o reinado permanente da justia e da claridade, e a alegria ser uma bandeira generosa para sempre desfraldada na alma do povo. Artigo VIII Fica decretado que a maior dor sempre foi e ser sempre no poder dar-se amor a quem se ama e saber que a gua que d planta o milagre da flor. Artigo IX Fica permitido que o po de cada dia tenha no homem o sinal de seu suor. Mas que sobretudo tenha sempre o quente sabor da ternura.
185
Artigo X Fica permitido a qualquer pessoa, qualquer hora da vida, uso do traje branco. Artigo XI Fica decretado, por definio, que o homem um animal que ama e que por isso belo, muito mais belo que a estrela da manh. Artigo XII Decreta-se que nada ser obrigado nem proibido, tudo ser permitido, inclusive brincar com os rinocerontes e caminhar pelas tardes com uma imensa begnia na lapela. Pargrafo nico: S uma coisa fica proibida: amar sem amor. Artigo XIII Fica decretado que o dinheiro no poder nunca mais comprar o sol das manhs vindouras. Expulso do grande ba do medo, o dinheiro se transformar em uma espada fraternal para defender o direito de cantar e a festa do dia que chegou. Artigo Final. Fica proibido o uso da palavra liberdade, a qual ser suprimida dos dicionrios e do pntano enganoso das bocas. A partir deste instante a liberdade ser algo vivo e transparente como um fogo ou um rio, e a sua morada ser sempre o corao do homem.
Santiago do Chile, abril de 1964.
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Anexo 8
Equipe de elaborao
Equipe de Elaborao Arline Sydneia Abel Arcuri (Coordenao de Higiene do Trabalho da Fundacentro/SP) Claudia de Brito (Diviso de Controle do Tabagismo/INCA) Esther Archer de Camargo (Escola Paulista de Enfermagem/UNIFESP) Ftima Sueli Neto Ribeiro (INU/UERJ e rea de Vigilncia do Cncer Relacionado ao Trabalho e ao Ambiente/Conprev/INCA)* Helena Beatriz da Rocha Garbin (rea de Vigilncia do Cncer Relacionado ao Trabalho e ao Ambiente/Conprev/INCA) Jandira Maciel da Silva (Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais) Lys Esther Rocha (Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo) Luciana Nussbaumer (Diviso de Vigilncia em Sade do Trabalhador da Secretaria de Estado de Sade do Rio Grande do Sul) Luiz Carlos Fadel de Vasconcellos (Ncleo Direitos Humanos e Sade Helena Besserman/ DIHS/ Ensp/ Fundao
Oswaldo Cruz)
Maria da Graa L. Hoeffel (Faculdade de Cincias de Sade e Ncleo de Estudos em Sade Pblica da Universidade
de Braslia)
Maria Juliana M. Correa (Escola de Sade Pblica /RS e ISC/Universidade Federal da Bahia) Marcelo Moreno dos Reis (Coordenao de Sade do Trabalhador/Direh/ Fundao Oswaldo Cruz) Mrcia Sarpa de Campos Mello (rea de Vigilncia do Cncer Relacionado ao Trabalho e ao Ambiente/Conprev/INCA) Marco Rego (Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia) Marise Souto Rebelo (Diviso de Informao e Anlise de Situao /Conprev/ INCA) Marisa Moura (Centro de Estudos da Sade do Trabalhador e Ecologia Humana/ENSP/Fundao Oswaldo Cruz) Paulo Antonio de Paiva Rebelo (Registro Hospitalar de Cncer do Hospital do Cncer I / INCA) Paula Fernandes Brito (rea de Vigilncia do Cncer Relacionado ao Trabalho e ao Ambiente/ Conprev/ INCA)* Renata Matsmoto (Faculdade de Sade Pblica da USP e Ministrio do Trabalho e Emprego) Silvana Rubano Barretto Turci (Centro de Estudos da Sade do Trabalhador e Ecologia Humana/ ENSP/ Fundao
Oswaldo Cruz)
Ubirani Barros Otero (rea de Vigilncia do Cncer Relacionado ao Trabalho e ao Ambiente/Conprev/ INCA) Virgnia Dapper (Diviso de Vigilncia em Sade do Trabalhador da Secretaria de Estado de Sade do Rio Grande do Sul) Victor Wnsch Filho (Faculdade de Sade Pblica/Universidade de So Paulo) Comit Revisor Jorge Mesquita Huet Machado Luiz Carlos Fadel de Vasconcellos Marcelo Moreno dos Reis Colaboradores Elisabete Costa Dias (Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais) Ernani Costa Mendes (Cuidados Paliativos do Hospital do Cncer IV/ INCA) Ren Mendes (Aposentado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Geais) Senen Dyba Haulff (Centro de Pesquisas Oncolgicas e Secretaria de Sade de Florianpolis/SC)
1
Profissionais que, ao participarem do projeto, estavam vinculadas ao INCA.
187
Este livro foi impresso em offset, papel couch 120g, 4/4 Fonte: Myriad Pro, corpo 11. Rio de Janeiro, fevereiro de 2012.
Verso Eletrnica ISBN 978-85-7318-197-5
Verso Impressa ISBN 978-85-7318-196-8
9 788573 181975
9 788573 181968
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Diretrizes para A Vigilância Do Câncer Relacionado Ao Trabalho.

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MINISTRIO DA SADE

Instituto Nacional de Cncer Jos de Alencar Gomes da Silva (INCA)

Diretrizes para a vigilncia do cncer relacionado ao trabalho

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Diretrizes para a vigilncia do cncer relacionado ao trabalho

Rio de Janeiro - RJ 2012

PARTE II. VIGILNCIA DO CNCER RELACIONADO AO TRABALHO

PARTE III. DISCUSSO FINAL REFERNCIAS ANEXOS

133 137 157

Lista de siglas e abreviaturas

Instituto Nacional de Cncer Jos Alencar Gomes da Silva

O cncer e a relao com o trabalho

Diretrizes para a vigilncia do cncer relacionado ao trabalho

Iniciao AGENTE CARCINOGNICO

Qumico Fsico Biolgico

Reparao Dose biolgica efetiva A D N Ativao de Proto-oncogenes Mutao

Exploso Clonal Seletiva

Figura 1. As etapas da carcinognese Fonte: INCA, 2008.

Parte I: Cncer e Trabalho

Diretrizes para a vigilncia do cncer relacionado ao trabalho

Parte I: Cncer e Trabalho

Parte I: Cncer e Trabalho

O cncer e a exposio ocupacional

Diretrizes para a vigilncia do cncer relacionado ao trabalho

Quadro 1. Histrico de associao de local primrio do cncer e exposio ocupacional (continuao)

Parte I: Cncer e Trabalho

Diretrizes para a vigilncia do cncer relacionado ao trabalho

Parte I: Cncer e Trabalho

Diretrizes para a vigilncia do cncer relacionado ao trabalho

Parte I: Cncer e Trabalho

Diretrizes para a vigilncia do cncer relacionado ao trabalho

Parte I: Cncer e Trabalho

Absoro Fase toxicocintica Eliminao Biotransformao Fase toxicodinmica

Distribuio Avaliao biolgica

Ligao em molculas crticas

Ligao em molculas no crticas Efeitos no adversos

Diretrizes para a vigilncia do cncer relacionado ao trabalho

Fatores por modi car

Concentrao Durao Frequncia Dose Biomonitoramento

Inquritos e Programas de Sade

Efeitos adversos sade

Nvel subclnico Trabalhador saudvel

Limites de Exposio Ocupacional Proteo Individual ou Coletiva Controle Tecnolgico ou Administrativo

2.2. Agentes Cancergenos

Parte I: Cncer e Trabalho

Diretrizes para a vigilncia do cncer relacionado ao trabalho

2.2.3. Solventes orgnicos

Parte I: Cncer e Trabalho

Diretrizes para a vigilncia do cncer relacionado ao trabalho

2.3. Classificao dos agentes ou das substncias

Parte I: Cncer e Trabalho

Diretrizes para a vigilncia do cncer relacionado ao trabalho

Parte I: Cncer e Trabalho

2.3.1. Grupo 1 O agente (mistura) cancergeno para humanos

Grupo 2A O agente provavelmente cancergeno para humanos

Grupo 2B O agente (mistura) possivelmente cancergeno para humanos

Diretrizes para a vigilncia do cncer relacionado ao trabalho

2.3.3. Grupo 3 O agente no classificvel como cancergeno para humanos

2.3.4. Grupo 4 O agente (mistura) provavelmente no cancergeno para humanos

Categoria 1 Carcinogenicidade conhecida ou presumida

Categoria 2 Carcinogenicidade suspeita

Evidncias limitadas de carcinogenicidade animal ou humana

Parte I: Cncer e Trabalho