Nomor Lampiran Hal

: : : Permohonan Bantuan Pembangunan UGB PAUD Terpadu

Yang terhormat, Direktorat Pembinaan PAUD Ditjen PAUDNI, Depdiknas, Gedung E, Lt. 7 Jl. Jend. Sudirman, Senayan Jakarta Sehubungan dengan adanya program Bantuan Pembangunan UGB PAUD TERPADU dengan hormat kami mengajukan permohonan untuk program bantuan tersebut di Kabupaten Jombang. Sebagai bahan pertimbangan kami melampirkan : 1. Profil Sekolah 2. Rencana pembangunan UGB (Unit Gedung Baru) 3. Fotocopy rekening Bank Pemerintah atas nama sekolah dan bukan atas nama pribadi 4. Rencana Anggaran Bangunan (RAB) 5. Rencana jadwal pelaksanaan 6. Denah dan Layout UGB (Unit Gedung Baru) 7. Akta Notaris 8. Sertifikat 9. Surat keputusan yayasan tentang penetapan panitia pelaksana bantuan pembangunan UGB 10. Analisa Biaya konstruksi 11. Denah tanah calon penerima bantuan pembangunan UGB PAUD TERPADU 12. Gambar denah bangunan, tampak dan detail calon penerima bantuan pembangunan UGB PAUD TERPADU 13. Fotokopi surat tanda bukti kepemilikan tanah 14. Fotokopi SK ijin operasional TK 15. Fotokopi SK kepala TK 16. Fotokopi kepengurusan komite 17. Fotokopi laporan bulan terakhir 18. Foto-foto kondisi bangunan dan tanah yang asli Atas perhatian dan pertimbangannya, kami ucapkan terima kasih. Mengetahui Ketua Komite TK Al-Firdaus Kepala TK Al-Firdaus

FARIDA, S.Ag RUNTIANI

SURAT REKOMENDASI Nomor : Yang bertanda di bawah ini Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur menerangkan bahwa : Nama Lembaga Nama Penanggung Jawab Alamat Desa Kecamatan Kabupaten No. Telp./HP : TK AL-FIRDAUS : FARIDA, S.Ag : Dusun Jembaran : Jombok : Ngoro : Jombang : (0321) 710655

Selanjutnya memperhatikan rekomendasi dari Dinas Pendidikan Kabupaten Jombang, maka bersama ini Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur merekomendasikan TK Al-Firdaus untuk dapat mengajukan proposal Dana Bantuan UGB PAUD TERPADU Tahun anggaran 2012 yang ditujukan kepada Direktorat Pembinaan PAUD, Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia DIni, Nonformal dan Informal (PUDNI), Jalan Jenderal Sudirman Gedung E Lantai VI, Jakarta. Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jombang, 17 April 2012 Mengetahui Kepala Bidang Pendidikan TK, SD, dan PK Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur

Drs. NURYANTO, M.Si NIP. 19580920 198203 1 005

SURAT REKOMENDASI Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini Kabid PNFI Dinas Pendidikan Kabupaten Jombang menerangkan bahwa : Nama Lembaga Nama Penanggung Jawab Alamat Desa Kecamatan Kabupaten No. Telp./HP : TK AL-FIRDAUS : FARIDA, S.Ag : Dusun Jembaran : Jombok : Ngoro : Jombang : (0321) 710655

Telah disetujui untuk diajukan kepada Direktorat Pembinaan PAUD, Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini, Non formal dan informal (PAUDNI), Jalan Jendral Sudirman Gedung E Lantai VII, Jakarta, untuk memperoleh Dana Bantuan UGB (Unit Gedung Baru) PAUD TERPADU Taman KanakKanak Tahun Anggaran 2012 Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jombang, 16 April 2012 Kabid PNFI Dinas Pendidikan Kabupaten Jombang

KARYONO, S.Pd.MM NIP. 195811011982031006

PROPOSAL 1. Nama Sekolah 2. Alamat Sekolah a. Jalan b. Kelurahan / Desa c. Kecamatan d. Kabupaten / Kota e. Propinsi f. No. Telp. / HP 4. Biaya Pelaksanaan a. Rehabilitasi ruang kelas b. Rehabilitasi ruang guru c. Rehabilitasi KM/WC d. Rehabilitasi meubelair : Jumlah : Terbilang : Tiga ratus juta rupiah Rincian biaya terlampir 1) Rencana jadwal pelaksanaan maksimum 90 hari kalender (terlampir) 2) Data profil sekolah (terlampir) : : : : TK AL-FIRDAUS : : Jl. Raya Jembaran : Ds. Jombok : Ngoro : Jombang : Jawa Timur : 0321-710655

3. Jenis usulan kegiatan : UGB PAUD TERPADU

Mengetahui Ketua Komite TK Al-Firdaus

Kepala TK Al-Firdaus

FARIDA, S.Ag RUNTIANI

PROFIL SEKOLAH TK AL-FIRDAUS 1. Nama Sekolah 2. Alamat 3. Tahun Didirikan 4. Tahun beroperasi 5. No. Telepon / HP 7. Status Tanah : TK AL-FIRDAUS : Jl. Raya Jembaran Ds. Jombok Kec. Ngoro Kab. Jombang : 2003 : 2003 : (0321) 710655 / 081335885111 : Hak Milik Jumlah Peserta Didik 2010 / 2011 31 31 62

6. Yang dapat dihubungi : FARIDA, S.Ag 8. Jumlah peserta didik dalam 3 (tiga) Tahun terakhir Kelompok A B JUMLAH 9. Data Ruang Kelas a. Kelompok A : 1 Ruang dengan kondisi baik b. Kelompok B : 1 Ruang dengan kondisi baik 10. Data Bangunan / ruang lainnya No Jenis Bangunan 1 Kantor 2 Aula 11. Data Guru No 1 2 3 4 5 6 7 8 Nama Guru Farida Arifin, S.Ag Zitni Nur Hayati, S.Ag Siti Masruroh, S.Ag Adi Nasrulloh Siti Mahbubah Karyawati Neti Sulistyowati Cahyaningsih Pendidikan S1 S1 S1 S1 MA SMA SMA SMA Pangkat / Golongan Usia 40 34 33 24 36 40 25 20 Masa Kerja 8,2 th 8,2 th 8,2 th 7,2 th 6,8 th 4,4 th 4,2 th 2,1 th Jumlah 1 1 Kondisi Baik Baik 2009 / 2010 25 34 59 2011 / 2012 27 33 60

12. Data Buku 13.