UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES UNIANDES

REHIDRATACION
PROFESOR: Dr. Nelson Laica CATEDRA: Nefrologa INTEGRANTES: Soria Ripalda Katherine Torres Constante Diana

Ambato 28 / marzo/2012

INDICE

Introduccin Hidratacin . Balance Hdrico.. Deshidratacin.. Fisiopatologa.. Clasificacin de las Deshidrataciones....... Grados de deshidratacin.. Shock Fisiopatologa de Shock Manejo de deshidratacin. Manejo de shock.. Conclusiones Bibliografa

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INTRODUCCIN
La mayor parte de nuestro organismo es agua (cerca del 60%), sin embargo no existe un mecanismo eficiente de almacenamiento hdrico corporal, con lo que debemos realizar un aporte constante de lquidos para mantener los niveles estables. Es por ello que hay que enfatizar sobre el tema de la hidratacin y dotarle de la importancia que merece, ya que un estado ptimo de hidratacin es fundamental para alcanzar un buen estado de salud y bienestar. En nuestra dieta, del total de agua que ingerimos, cerca de un 20-25% es suministrada por los alimentos slidos, mientras que el resto, un 75-80% es aportado por los lquidos.

Es importante mencionar la mayor atencin que hay que prestar a ciertos colectivos de la poblacin por su alta vulnerabilidad, especialmente nios y personas mayores. Con la edad, el mecanismo de la sed se va deteriorando con lo que las personas mayores pueden no llegar a sentir sed cuando han alcanzado ya un grado de deshidratacin importante. Es preciso, por tanto, un consumo regular de lquidos, incluso sin tener sed.

En definitiva, para mantener un buen estado de hidratacin y de salud, es preciso consumir bebidas que nos aporten lquido, en mayor o menor cantidad, de manera regular y siempre en funcin de las caractersticas del individuo.

HIDRATACION
El agua es un nutriente esencial, que constituye ms de la mitad del peso corporal total y que llega a ms del 80% del peso de rganos como por ejemplo los riones, los pulmones y el tejido muscular. Todas las reacciones qumicas de nuestro organismo tienen lugar en un medio acuoso, por lo que contribuye al buen funcionamiento de todas las clulas del organismo, sirve como transportador de nutrientes y sustancias en el sistema circulatorio, es el vehculo para excretar productos de desecho y eliminar toxinas -a travs del sistema cardiovascular, el sistema renal y el heptico-, adems lubrica y proporciona soporte estructural a tejidos y articulaciones y previene el estreimiento. Otra funcin a destacar es el papel que juega en la termorregulacin o sistema para mantener la temperatura corporal constante. La elevada capacidad calorfica del agua permite que nuestro organismo sea capaz de intercambiar calor con el medio exterior, atenuando las variaciones de temperatura, que podran ser fatales para nuestra salud. En el adulto normal de 70kg de peso corporal y de 1.70 metro; 42Kg su equivalente en litros, corresponde al agua corporal total la cual esta distribuida en dos compartimentos: intracelular 28Kg(lt) y extracelular 14kg (lt)

BALANCE HDRICO
El balance entre la ingesta y las prdidas de lquidos que se producen tiene gran importancia y cualquier alteracin del mismo puede poner en peligro la salud del individuo. Estimacin de prdidas mnimas y produccin de agua diaria
NORMAL INGRESOS Lquidos ingeridos 2100 Metabolismo 200 PERDIDAS Insensibles: Piel 350 Pulmones 350 Sudor 100 Heces 100 Orina 1400 Total de perdidas 2300 Insensibles: Piel 350 Pulmones 650 Total de Ingresos 2300 EJERCICIO INTENSO INGRESOS Metabolismo 200 PERDIDAS Sudor 5000 Heces 100 Orina 500 Total de perdidas 6600

DESHIDRATACIN
La deshidratacin o dficit de agua corporal es la prdida excesiva de agua y sales minerales de un cuerpo, las condiciones fsicas y las circunstancias ambientales pueden provocar que se sobrepasen los lmites de los mecanismos correctores, lo que da lugar a desequilibrios.

ETIOLOGIA Perdida de lquidos y electrolitos por evacuaciones liquidas y vmitos Falta de aporte de lquidos por la hiporexia. Aumento de las prdidas insensibles FISIOPATOLOGIA

CLASIFICACIN DE LA DESHIDRATACIN

TIPO Deshidratacin isotnica

ALTERACION Prdida de agua y sales minerales por igual. Los niveles sricos normales de sodio estn entre 130 y 150 mEq por litro.

ETIOLOGIA Ascitis. Utilizacin de diurticos. Prdidas de lquido gastrointestinal. Consumo inadecuado de lquido y sales

Prdida de agua superior a la Vmitos. Deshidratacin hipertnica prdida de sales minerales Prdidas de sudor. Diuresis Los niveles sricos de sodio son .Diarrea. mayores de 150 mEq por litro. Consumo inadecuado de agua. Prdidas por sudor. Deshidratacin hipotnica Se pierden ms sales minerales Prdidas de lquido gastrointestinal. que agua. Diurticos de tiazida. Los niveles sricos de sodio son Reemplazo de agua sin suplir de manera adecuada el sodio y inferiores a 130 mEq por litro. el potasio.

 SEGN EL GRADO DE DESHIDRATACIN SE DIVIDEN EN: 1-Deshidratacin leve: Dficit del 3- 5%. Signos clnicos: Caracterizados por la prdida de lquido intersticial. -Escasa temperatura cutnea. -Fontanelas hundidas. -Ojos hundidos. -Sequedad de mucosas. Estos cambios no reflejan un compromiso hemodinmico importante; sin embargo, cuando hay prdidas continuas importantes con incapacidad para tomar el liquido adecuado por va oral, estos signos indican un dficit progresivo y es necesaria la fluido terpia. 2-Deshidratacin Moderada: Dficit del 5% al 10%. Existen signos clnicos de dficit intersticial ms signos clnicos de dficit de lquido intravascular: -Letrgia. -Taquicardia. -Presin arterial baja. -Disminucin de la diuresis. Todo esto refleja un compromiso hemodinmico importante. 3-Deshidratacion Severa: Dficit del 10% al 15%. Estn presentes todos los signos de deplecin de los espacios intersticial e intravascular, adems de signos como: -Palidez -Flaccidez -Pulso rpido y dbil -Hipotensin -Oliguria Todos estos son indicadores de colapso intravascular y shock.

SHOCK
El shock es un sndrome que aparece cuando hay hipoperfusin tisular con disminucin del aporte de oxgeno y nutrientes a los tejidos. SHOCK HIPOVOLEMICO es la prdida de volumen intravascular en todos o algunos de sus componentes (masa eritrocitaria, agua, electrolitos, protenas).

FISIOPATOLOGIA

Hgado desplaza 400 ml de sangre en min. hacia la circulacin sistmica, el rin minimiza la perdida de agua y electrolitos. La respuesta simptico-adrenrgica mantiene la presin arterial y gasto cardiaco, por vasoconstriccin, desplazando el vol. Hacia la circulacin y aumentando el ino y cronotropismo cardiaco. PERDIDA ESTIMADA DE FLUIDOS Y SANGRE CLASE I 10-15. 500-700 mL <100 N N 14/20 >30 Poco ansioso Cristaloides 2000ml CLASE II 15-30. 750-1500 mL >100 N < 20/30 20/30 Ansioso Cristaloides 1000ml CLASE III 30-40 1500-2000 mL >120 < < 30/40 5/15. Confuso Cristaloides 500ml HAES 1500 Sangre 1 u CLASE IV >40 >2000 mL >140 < < >40 <5 Soporoso Cristaloides 500ml HAES 1500 Sangre 1 u Plasma F

VOLEMIA PERDIDA (%) VOLUMEN PARA ADULTO(70kg) FC TA Presin del pulso FR Diuresis (ml/h) Estado mental Aporte de lquidos: (regla 3:1)

MANEJO DE DESHIDRATACION
REHIDRATACION ORAL
En la DH leve y moderada debemos intentar siempre una rehidratacin oral, con lactancia materna en el nio lactado al pecho o con una Solucin de Rehidratacin Oral (SRO). En 1985 la Academia Americana de Pediatra (AAP) recomend la utilizacin de una solucin de rehidratacin oral con una concentracin de sodio de 75-90 mEq/L para la fase de rehidratacin y 40-70 mEq/L para la fase de mantenimiento.

COMPOSICIN DE LAS SRO

Composicin del SRO Cloruro de Sodio (3.5 grs.) Citrato trisdico deshidratado (2.9 grs.) Cloruro de Potasio (1.5 grs.) Glucosa anhidra (20 grs.) OMS y UNICEF Sodio 90 mmol/L Cloro 80 mmol/L Sodio Glucosa Cloro Potasio 20 mmol/L Bicarbonato 30 mmol/L Glucosa 111 mmol/L Bicarbonato citrato Potasio osmolaridad SRO OMS 90 111 80 30 8-12 20 318-331 SRO hipoosmolar 60 74-110 25-50 30 10 20 230-280

TCNICA DE LA REHIDRATACIN ORAL Consta de dos fases: a) Durante la fase de rehidratacin inicial, las 3-4 primeras horas administraremos un volumen de solucin de rehidratacin oral de aproximadamente 30-50 ml/kg en la deshidratacin leve y 75-100 ml/kg en la moderada, en tomas pequeas pero frecuentes. EJEMPLO Nio de 8 kg con una deshidratacin leve del 4% se le har ingerir un volumen de 400 ml durante las 3-4 primeras horas, en alcuotas de 8-10 ml cada 5 minutos. En caso de vmitos incoercibles puede ser necesario administrar la SRO por sonda nasogstrica a dbito continuo, opcin tan efectiva como la rehidratacin intravenosa y con menos complicaciones. b) La fase de mantenimiento se iniciar si la fase inicial ha tenido xito y consiste en introducir la alimentacin y reponer las prdidas hidroelectrolticas que el nio tenga por diarrea y vmitos, administrando la SRO a razn de 10 ml/kg por cada deposicin lquida y 2-5 ml/kg por vmito, sin sobrepasar los 150 ml/kg/da. CONTRAINDICACIONES DE LA REHIDRATACIN ORAL - Deshidratacin grave (10%), repercusin hemodinmica, shock, estado sptico. - Disminucin del nivel de conciencia, ileo paraltico. 8

- Diagnstico incierto, con posibilidad de ciruga urgente, fracaso previo de la rehidratacin oral. REHIDRATACIN INTRAVENOSA La tcnica de rehidratatacin intravenosa vara dependiendo de la intensidad de la deshidratacin, el tipo (iso, hipo o hipernatrmica) y los dficits de otros iones y trastornos cido-base. En caso de DA hipernatrmica grave, con Na >175 mEq/L, puede estar indicada la dilisis antes que el manejo con lquidos intravenosos por su rapidez de accin. La 1 fase consiste en reponer la volemia. Si existe shock, administrar 20cc/kg de peso de suero fisiolgico o Ringer lactato en 20-30 minutos, pudiendo repetirse hasta 2 veces ms en la primera hora si fuera preciso. En la 2 fase iniciaremos la rehidratacin propiamente dicha. Debemos aportar las

necesidades basales

dficit estimado

prdidas mantenidas:

En sta fase en las primeras 8 horas se corrige 1/2 de necesidades + 1/3 deficit estimado + 1/3 de las prdidas mantenidas, y en las 16 horas siguientes la otra 1/2 de necesidades + 2/3 deficit estimado + 2/3 de las prdidas mantenidas. NECESIDADES BASALES las podemos calcular en base a los requerimientos energticos (frmula de Holliday). EJEMPLO Paciente de 23 Kg. 100 ml x Kg. por los primeros 10 Kg. 100 x 10 = 1.000 ml 50 ml x Kg. por los siguientes 10 Kg. 50 x 10 = 500 ml 20 ml x Kg. por los siguientes 20 x 3 = 60 ml 1.560 ml Conviene tener en cuenta que el 25% de los requerimientos energticos se deben cubrir con glucosa a fin de evitar las situaciones de cetosis. En caso de que el nio con DH tuviese fiebre, se aumentar un 1-2% la cantidad de agua de mantenimiento por cada grado centgrado. Necesidades basales de electrlitos Sodio: 2,5 a 3 mEq/kg/da. Potasio: 2 a 2,5 mEq/kg/da Cloruro: 4,5 a 5,5 mEq/kg/da Estos requerimientos se consiguen agregando cloruro de sodio 3 molar a razn de 14 ml (42 mEq/l de sodio) y 7 ml de cloruro de potasio 3 molar (21 mEq/l), el cloro ingresa con ambos componentes. CLCULO DEL DFICIT ESTIMADO es muy fcil en caso de saber el peso del nio antes de la DH, ya que ser la diferencia de peso. Sin embargo, rara vez disponemos con fiabilidad de esta informacin, por lo que deberemos basarnos en la exploracin fsica. El dficit de lquido estimado se calcula multiplicando el porcentaje de deshidratacin estimado por el peso corporal total en ml. 9 EJEMPLO, un nio de 10 kg. (10.000 ml) con un dficit estimado del 10%, el dficit de volumen ser 10% de 10.000= 1.000 ml).

Deficit De Electrolitos En Deshidratacion DESHIDRATACION ISOTONICA HIPERTONICA HIPOTONICA SODIO mEq/kg 8 - 10 2-4 10 - 12 POTASIO mEq/kg 8 - 10 04 8 10

EJEMPLO: nio con deshidratacin isotnica, peso 7 Kg: 10mEq x 7 Kg = 70 mEq de dficit de sodio Dficit de Na (mEq) = dficit de lquido(L) x % del dficit de Na LEC x Na (mEq/L)normal del LEC. EJEMPLO: nio con peso 7 Kg, deshidratacin del 10 % (10 % de deshidratacin significa 100 ml x 7 Kg = 700 ml de agua ( 0.7 L) Dficit Na = 0.7 litros x 0.6 ( 60 % del dficit de Na del LEC) x 145(Na plasmtico normal), = 61 mEq de dficit de sodio. El potasio se aadir una vez reiniciada la diuresis y la concentracin resultante en la solucin no debe exceder de 40 mEq/L o 4 mEq/kg/da Como aproximacin se puede calcular que las necesidades de potasio para la DH 32 mEq/L, hiponatrmica 24 mEq/L para la DA isonatrmica 16 mEq/L para la DA hipernatremica El calcio se corregir una vez completada la fase inicial de rehidratacin, es decir, cuando las soluciones administradas por va intravenosa no contengan bicarbonato. Una vez sepamos la cantidad de lquido y electrolitos que debemos aportarle al nio, se administrar el tipo de lquido ms adecuado. La velocidad de rehidratacin vara segn el tipo de Deshidratacin: Hipotnica en 24 horas (aportando el 50% en las primeras 8 horas y el resto en las siguientes 16 horas). Isotnica en 24-36 horas. Hipertnica en 48-72 horas. Hay que tener cuidado en este tipo de deshidratacin, ya que una correccin rpida puede producir un descenso sbito de la osmolaridad extracelular que puede producir edema cerebral. Puede ser conveniente reducir el aporte hdrico a aproximadamente 60 ml/100 Kcal metabolizadas, dada la constancia y duracin de la oligoanuria. EJEMPLO PRCTICO DE CLCULO DE LQUIDOS EN UNA DESHIDRATACIN HIPERNATRMICA Nio de 14 kg de peso con un dficit estimado del 10% y una natremia de 160. Vamos a hacer una correccin en 48 horas, por lo que los aportes que correspondan al dficit se repartirn entre los dos das.

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Necesidades basales Lquidos - Primeros 10 kg, 100 ml por cada 100 kcal: 100 x 10= 1.000 ml - Siguientes 4 kg, 50 ml por cada 100 kcal: 50 x 4 = 200 ml - Total necesidades basales de lquidos: 1.200 ml/da Electrolitos - Sodio: 3 mEq por cada 100 kcal o (1-2 mEq/kg/da): 3 x 12 = 36 mEq/da; -Potasio: 2 mEq por cada 100 kcal o (1 mEq/kg/da): 2 x 12= 24 mEq/da Dficit - Lquidos: 10% de 14 kg (10% de 14.000 ml) = 1.400 ml (Si corregimos en 48 horas corresponden 700 ml/da) - Dficit de sodio y potasio: Na: 3 mEq por cada 100 ml de dficit = 42 mEq (total) K: 2 mEq por cada 100 ml de dficit = 28 mEq (total) Aportes el primer da: Lquido (ml) Necesidades basales Dficit (mitad) Total primer da 1.200 700 1.900 Sodio (mEq) 36 21 57 Potasio (mEq) 24 14 38

Necesitamos una solucin que en 1.900 ml contenga 57 mEq de sodio, es decir, que en 1.000 ml contenga 30 mEq. El suero glucosalino 1/5 tiene exactamente 30 mEq por cada 1.000 ml. A ese suero habr que aadirle el potasio requerido una vez restablecida la diuresis- y las necesidades basales de calcio (1 mEq/100 kcal metabolizadas), de forma que finalmente obtenemos una solucin que consta de: - Suero glucosalino 1/5 500 cc - ClK 2 Molar 5 cc - Gluconato clcico al 10% 10cc - Velocidad: 79 cc/h (1.900 cc/da) La eficacia de la rehidratacin se valora por el estado circulatorio del paciente, mejora de los signos clnicos de deshidratacin, recuperacin del peso, volumen de diuresis, densidad urinaria, electrolitos sricos y equilibrio cido base Otra manera de clculo de Agua a administrar en nios < 01 Ao < 10 Kg de peso corporal Leve: 150-160 ml/kg/d Moderado: 160-180 ml/kg/d Severo: 180-220 ml/kg/d > 01 Ao > 10 kg Leve: 2000-2500ml/m2/d Moderado: 2500-3000ml/m2/d 11

ADMINISTRAMOS 2/3 en 8horas 1/3 en 16horas

Severo: 3000-3500ml/m2/d No pasar de 40 mMol/L (Evitar exceder la capacidad de captacin celular de potasio y provocar hiperkaliemia EJEMPLO nio de 8 kilos, con deshidratacin moderada estimada en 10 % y sodio srico de 126 mEq/l. Plan de las primeras 8 horas: Solucin glucosada al 5%.....1000cc Cloruro de sodio 3M.25cc Cloruro de potasio 3M..10cc Goteo: 100 ml/hora Desglosando los clculos: Volumen: mantenimiento + mantenimiento 800 cc + 800 cc = 1600 cc La mitad en las primeras 8 horas = 800 cc Sodio: 75 mEq/litro 800 cc= 60 mEq 60/8= 7,5 mEq/kg/en 8 horas Potasio: 30 mEq/l= 24 mEq 24/8= 3 mEq/kg/en 8 horas Desglosando los clculos: Volumen: mantenimiento + mantenimiento 800 cc + 800 cc = 1600 cc La segunda mitad en las restantes 16 horas = 800 cc Sodio: 60 mEq/litro 800 cc= 48 mEq 48/8 = 6 mEq/kg/en 16 horas Potasio:30 mEq/l= 24 mEq 24/8 = 3 mEq/kg/en 16 horas

Plan de las restantes 16 horas: Solucin glucosada al 5%.....1000cc Cloruro de sodio 3M.20cc Cloruro de potasio 3M..10cc Goteo: 50 ml/hora Aporte global de sodio en 24 hs: 13,5 mEq/kg/da Aporte global de potasio en 24 hs: 6 mEq/kg/d

EN LA DESHIDRATACIN ISOTNICA. Hay que reponer los lquidos y electrolitos: - LIGERA: 0,02 L/kg o 1500 mL /m2 sc - MODERADA: 0,04 L/kg o 2 400 mL /m2 sc - SEVERA: 0,06 L /kg o 3 000 mL /m2 sc Esta reposicin debe realizarse con cloruro de sodio al 0,9 % (solucin salina fisiolgica) Vigilar estado de conciencia del paciente Medir diuresis segn el estado del paciente (horaria, bihoraria, cada 4 horas) Realizar complementarios necesarios para el seguimiento segn el estado clnico del paciente DESHIDRATACIN HIPERTNICA Debe tratarse la causa La reposicin debe realizarse con cloruro de sodio al 0,45 % ; vigilar estado de conciencia del paciente; medir diuresis segn el estado del paciente (horaria, bihoraria, cada 4 horas); Realizar complementarios necesarios para el seguimiento segn el estado clnico del paciente (ionograma, gasometra, osmolaridad, creatinina) Evitar rehidratacin rpida debido al riesgo de edema cerebral y convulsiones (corregir dficit de fluidos en 24-72 horas, dependiendo del grado de hipernatremia); Bajar el sodio srico por mximo 10-15 mMol/L/da. Calcular dficit de agua que se substituir para bajar el sodio srico por cantidad predecible: H20 = [ (Na+ actual Na+ deseado) / Na+ deseado)] x Agua Corporal Total (L/kg

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DESHIDRATACIN HIPOTNICA Tratar la causa Reponer volumen con solucin salina segn estado hemodinmico, sin olvidar reponer las necesidades de cloro y sodio (1-1,5 mmol/kg/da) y segn el dficit detectado en el monograma En adicin a correccin de dficit de volumen, corregir el estado hiponatrmico a estado isotnico calculando el dficit: [Na+]Dficit t = [Na+] Deseado - [Na+] Actual x Peso Corporal (kg) x Agua Corporal Total (L/kg) Si [Na+] 105 mMol/L: corregir a 125 -130 mMol/L como Na+ deseado Si [Na+] < 105 mMol/L: corregir hasta 20mMol/L como mximo Cuando el dficit es conocido, corregir aproximadamente 50% en las primeras 8 horas y el restante en 16 horas; conociendo el dficit de Na+ y dficit de fluidos, seleccionar el fluido apropiado conteniendo Na+ (generalmente, D 5% y 0.45 % de solucin salina normal con 20 mMol/L/24 hras.

MANEJO DEL SHOCK Fase de Inicio, restauracin de volumen circulante 1. En el shock requieren una carga rpida de 20 ml/kg IV en 20 40 minutos con solucin salina 0.9% o solucin Lactato de Ringer TAMBIEN SE PUEDE CALCULAR 100cc x kg de peso del pct. En donde 50% se administra en la primera hora 25% en la segunda hora 25% en tercera hora EJEMPLO Nio 1ao, peso 10Kg 100cc * 10kg= 1000 500cc en la primera hora 250cc en la segunda hora 250cc en la tercera hora

2. Plasma y/o sangre (si hay prdida sangunea que produce anemia aguda). Calcular los requerimientos de fluidos y electrolitos: mantenimiento, dficit y prdidas concurrentes Sustraer volumen de resucitacin y electrolitos de fluido de requerimiento en 24 horas, o reevaluar el grado de deshidratacin y disturbio de electrolitos despus de la resucitacin inicial. Corregir la Acidosis Metablica con NaHCO3 si el pH 7.2 HCO3 < 12 mEq/L; la rehidratacin sola puede corregir la acidosis si el pH > 7.2.

FRMACOS VASOACTIVOS Se deben usar siempre una vez se haya conseguido una volemia adecuada, pues el problema bsico del shock es la hipoperfusin y no la hipotensin. Su eleccin depender de las caractersticas propias del shock y su manejo requiere una monitorizacin hemodinmica adecuada.

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DOPAMINA Es el frmaco ms usado, su accin es dosis dependiente .Se debe iniciar su perfusin a dosis de 2 a 5 mg/kg/min buscando un efecto vasodilatador renal y mesentrico con su accin sobre receptores dopaminrgicos, consiguindose una respuesta diurtica. De 5 a 10 mg/kg/min acta sobre receptores b1 aumentando la contractilidad y el GC, de 10 a 15 mg/kg/min tiene efecto sobre receptores a perifricos produciendo vaso-constriccin y una respuesta hipertensiva. No se debe sobrepasar la dosis de 20 mg/kg/min.

CONCLUSIONES El agua es el principal elemento constitutivo del cuerpo y desempea varias funciones vitales. Como el organismo humano es incapaz de producir suficiente agua, deben proporcionrsele cantidades adecuadas por medio de la dieta. El cuerpo tiene numerosos mecanismos para mantener el equilibrio de los lquidos; stos incluyen la funcin de los riones y la accin hormonal. Usualmente, un adulto sano responde ante un desequilibrio por deficiencia a travs de aumentar su consumo de lquidos y concentrando la orina para reducir la eliminacin de stos. Este desequilibrio es usualmente de vida corta y autolimitante. La deshidratacin ocurre cuando el consumo de agua o de agua y electrlitos no es igual a la eliminacin. Es importante conocer el tipo especfico de deshidratacin para determinar el tratamiento apropiado. Mientras que los anlisis de sangre y orina se utilizan para la evaluacin clnica de hidratacin, el cambio en el peso corporal sigue siendo el sustituto ms universal, vlido, econmico y factible para medir el cambio de agua corporal.

BIBLIOGRAFIA Greenbaum L. Fisiopatologa de los lquidos corporales y tratamiento hidroelectroltico. En: Nelson Tratado de Pediatra. 18 ed. Ao 2009.pag .267-316. Rivas A, Pinel G, lvarez G. Deshidratacin aguda: valoracin del grado de deshidratacintipos. En: pediatra. Ao 2005. pag.63-70. Jimnez-Moya A, Martn-Acera S. Calculo en el manejo de las deshidrataciones. 2 ed .pag.95103.

LINCOGRAFIA
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