Anda di halaman 1dari 6

Tinjauan Pustaka

Akromegali

Rahmat Cahyanurr* Pradana Soewondo**


*Departemen llmu Penyahit Dalam, Fakultas Kedolcteran Universitas Indonesia, Jakarta **Divisi Endolrin dan Metabolik, Departemen Ilmu Penyalcit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta

Abstrak: Akromegali adalah penyakit yang sebagian besar disebabkan oleh adenoma hipofisis. Manifestasi klinis yang ditemukan pada akromegali merupakan akibat dari massa tumor dan hipersekresi hormoft pertumbuhan. Manfestasi klinisyang lazim ditemukan adalah pembesqran ekstremitas, perubahan wajah, daru sakit kepala. Diagrcosis akromegali ditegakkan atas dasar temuan klinis akromegali, evaluasi laboratorium, dan pencitraan. Didapatkan peningkatan hormon pertumbuhqn dan IGF-I pada pemeriksaan laboratorium, dan adenoma hipofisis pada pemeriksaan magnetic resonance imaging (h[RI) kepala. Mortalitas dan morbiditas pasien akromegali 2-4 kali lebih tinggi dibandingkan populasi normal. Tata laksana alvomegali terdiri atas tiga modalitas terapi, yaitu pembedahan, medikamentosa, dan radioterapi. Tata Jaksqna menovmalisasi IGF-I dan kadar hormon pertumbuhan dapat menurunkan angka mortalitas dan morbiditqs pasien akromegali seperti pada populasi normal. KaIa kunci: akromegali, IGF-[, hormon pertumbuhan, adenoma hipofisis

Maj Kedokt Indon, Volurn: 60, Nomor: 6, Juni

2010

Akromegali

Acromegaly
Rahmat Cahyanur,* Pradana Soewondo**
*Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine Ulriversity of Indonesia, Jakarta *xEndocrinology atd Metabolic Di,tisiofl, Deparbnent of Internal Medicine, Faculty of Medicine University of Indonesia, Joksrtt

Abstract: Acromegaly is a disease that caused

found

by pituitary adenoma. Clinical manifestation that patientwith acromegaly is caused by tumor mass ffict and growth hormone hypersecretion. Acral enlalgement maxillofaeial change and headache are commonly seen clinicalfindings. Diagnoses of acromegaly are based on clinical finding, laboratory evaluation, and imaging. Laboratory evaluation characterized by increased in growth hormone and IGF-I level, while magnetic resonance imaging (h4RI) examination ofpituitary showed a pituitary adenoma. Mortality in acromegalic patients c,smpared with general population is twofold until fourfold higher Three approaches to manage acromegaly cose are surgery, medical ffianagement, and radiotherapy. Treahnent that normalizes serum IGF-I and growth hortnone (GH) level leads to decrease on mortality rates comparae to those in the normal population. Key words: acromegafu, IGF-I, growth hormone, pituitary adenoma

in

Pendahuluan

Akromegali berasal dari istilah Yunani yaitr akron


(ekstremitas) atrd megale (besar), yang didasarkan atas salah satu temuan klinis akromegali, yaitu pembesaran tangan dan kaki. Sebagian besar (98%o) kasus akromegali disebabkan oleh tumor hipofisis. Gejala klinis yang dijumpai pada pasien akromegali disebabkan oleh massa tumor dan hipersekresi hormon perhnnb uhan (gr ow th h o rm on e) yangterj adi setelah lempeng peftrmbuhan tulang menutup.l-4 Seiring dengan kemajuan dalam bidang pencitraan dan waluasi hormonal,

akan menyebabkan gangguan penglihatan dan penyempitan lapang pandang. Selain itu, penekanan pada daerah otak lainnya juga dapat menimbulkan kejang, hemiparesis, dan gangguan kepribadian. 35 Pada akromegali dapat terjadi hipersekresi maupun penekanan sekresi hormon yang dihasilkan oleh hipofisis anterior. Hiperprolaktinemia drjumpu pada30% kasus sebagai akibat dari penekanan tangkai atau histopatologi tumor tipe

campuran. Selain itu, dapat terjadi hipopituitari akibat


penekanan massa hipofisis yang normal oleh massa hrmor.3,67 Hipenekresi hormon pefiumbuhan dapat menimbulkan

makin banyak pasien Akromegali ditemukan dan mendapatkan tata laksana di Indonesia. Pada tulisan ini akan dibahas mengenai akromegali ditinjau dari aqpek patofisiologi, manifestasi klinis, diagnosis, serLa tata laksana.

berbagai macam perubahan metabolik dan sistemik, seperti pembengkakan jaringan lunak akibat peningkatan deposisi glikosaminoglikan serta retensi cahan dan natrium oleh gnjal, perhunbuhan tulang yangberlebihan, misalnya pada tulang wajah dan ekstremitas, kelemahan tendon dan ligamen sendi,

Epidemiologi
Angkaprwalensi akromegali diperkirakan mencapai 70 kasus dari satujuta penduduk, sementara angka kejadian akromegali diperkirakan mencapai 3-4 kasus setiap tahunnya dari satu juta penduduk. Usia rerata pasien yang terdiagnosis akromegali adalah 4045 tahun.L15

Patofisiologi
Tumor hipofisis afiterior akan menimbulkan efek massa

penebalan jaringan kartilago sendi dan jningan fibrosa periartikular, osteoartritis, serta peningkatan aktivitas kelenjar keringat dan sebasea. 1-3, 6 Hormon pertumbuhan yang berlebihan akan menyebabkan gangguan organ dalam dan metabolik. Pembesaran organ dalam (organomegali) seringkali ditemukan. Pada jantrng terjadi hipertrofi keduaventrikel. Retensi cairan dan natrium akan menyebabkan peningkatanvolume plasrna dan

terhadap struktur sekitarnya. Gejala klinis yang sering ditemukan adalah sakit kepala dan gangguan penglihatan. Pembesaran ukuran tumor akan menyebabkan timbulnya keluhan sakit kepala, dan penekanan pada kiasma optikum
280

berperanan dalam terjadinya hipertensi pada pasien akromegali. Selain itu, efek kontra hormon pertumbuhan
terhadap kerja insulin di jaringan hati maupun perifer dapat menyebabkan toleransi glukosa terganggu ( I 5TQ, ganggnrr
glukosa darah puasa
( 1 97o),

dan diabetes melitu

Qtr/o).8

Efek

Maj Kedokt

Indono Volum: 60, Nomor: 6,

Juni 2010

Akronegali
tersebut diperkirakan te{adi melalui peningkatan produksi dan ambilan asam lemak bebas. Resistensi insulin terjadi akibat peningkatan massa jaringan lemak, pentrunan lean body mass, serta gangguan aktivitas fisik.e Gangguan ke{a enzim trigliserida lipase dan lipoprotein lipase di hati akan menyebabkan hipertrigli seridefi da. I -3'6'e' I 0 Perubahanjuga dapatte4adi pada saluran napas atas, seperti pembesaran sinus paranasal dan penebalan pita suara. Selain itu, lidah dapat membesar dan massajaringan lunak di daerah saluran napas atas bertambah, sehingga menyebabkan terjadinya gangguan tidttt (sleep apnoe).3.6'7
Pada pasien akromegalijuga dapat terjadi

hipertensi. Dari seri kasus empatpasien akromegali di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, didapatkan manifestasi klinis berupa sakit kepala, pembesaran akral, serta perubahan

maksilofasial. Keempat kasus tersebut disebabkan oleh makroadenoma dengan ukuran diameter terbesar antzra25
mm sampai 34 mm. Penyakit penyertayang ditemukan adalah hipertensi (tigapasien), diabetes mellitus (dua pasien), serta stroke (satu orang)." Berbagai manifestasi klinis akromegali menurut kepustakaan dapat dilihatpada gambar 1 dan tabel
1,1

hiperkalsiuri4

Tabel 1, Manifestasi Klinis Akromegalil


Efek lokal tumor
Sistem somatik Sistem muskuloskeletal
Pembesaran hipofisis, defek lapang kelumpuhan saraf kranial, sakit kepala Pembesaran akral

hiperkalsemia, dan nefrolitiasis, yang disebabkan oleh stimulasi enzim lcr-hidroksilase, sehingga meningkatkan

kadar vitamin D, yang akan meningkatkan absorbsi


kalsium.2.6,7

Padajaringan saraf dapat te{adi neuropati motorik dan sensorik. Neuropati yang terjadi diperburuk oleh kondisi hiperglikemiayang sering ditemukanpada pasien akromegali.

Kulit dan saluran cema


Sistem kardiovaskular

Gigantisme, prognatism, maloklusi, al'ralgta, atritis, sindrom teroworigan karpal, miopati. Hiperhidrosis, skin tag, polip kolon

Edema pada sinovium sendi pergelangan tangan dan

Hipertrofi ventrikel kiri, kardiomiopati,


hipertensi, gagal jantung kongestif tidlr, sleep apnea, narkalepsi Lida[ keleniar tiroid, keleniar saliv4 hati, limpa, ginjal, prostat Reproduksi: ganggoan menstruasi, galak torea, impotensi MEN tipe 1; hiperparatiroidisme, tumor pankrea Karbohidrat: gargglan metabolisme glukosa, resistensi insulin, hiperinsulinemi4 diabetes melif.xLe mak : hipertrigliGangguan seridemia

pertumbuhan tendon dapat menyebabkan sindrom


terowongan karpal (carpal tunne I syndrome).2'7

Sistem pemapasan Viseromegali


Sistem endokrin dan me-

Manifestasi Klinis Manifestasi klinis akromegali yang muncul perlahan selama ber[ahun-tahun menyebabkan terdapatnya rent ang waktu yang lama antara diagnosis dengan wakhr timbulnya gejala nntuk pertama kali, yatu berkisar antara 5-32 tahw.zt'rr Pada hampir 70olo kasus saat diagnosis akromegali ditegakkan, ukuran tumor telah mencapai >10 mm (makro-adenoma). Penekanan terhadap kiasma optikum terjadi pada
'70-73Tokass.\12

taholik

Mineral : hiperkalsiuria, peningkatan kadar

vitamin
Elektrolit: penurunan kadar renin. peningkatan kadar aldosteron Tiraicl: penurunar kadat thyroxine bin-

Manifestasi klinis yang ditemukan bervariasi dari


sekedar pembesaran akral, pembengkakan jaringan lunak,

ding globulin, gorter

hingga terladinya osteoartritis, diabetes mellitus, dan

Garnbar 1, (a) Pembesaran Ukuran Kaki; (b) Perubahan pada Wajah, yaitu Penonjolan Tulang Pipi, Pembesaran Hidung, Penebalan Bibir, serta Pembesaran Rahang; (c) Gambaran MRI suatu Makroadenoma Hipofisis

Maj Kedold

Indono Volum: 60, Nomor: 6,

Juni 2010

281

Akromegali Iliagnosis Diagnosis akromegali ditegakkan berdasarkan atas temuan klinis, laboratorium, dan pencitraan. Secara klinis
akan ditemukan gejala dan tanda akromegali
.

modalitas yang ada dlharapkan dapat menghasilkan tata


laksanayang optimal.

Pembedahan Tindakan pembedahan diharapkan dapat mengangkat

Berdasarkan pemeriksaan laboratorium ditemukan peningkatan kadar hormon pertumbuhan. Selain itu, dari

seluruh massa tumor sehingga kendali terhadap sekresi


hormon perturnbuhan dapat tercapai. Tindakan ini menjadi pilihan pada pasien dengan keluhan yang timbul akibat kompresi tumor. Ukuran tumor sebelum pembedahan
mempengaruhi angka keberhasilanterapi. Pada pasien dengan mikroadenoma (rikuran trmor <1 0 mm), angka normalimsi IGFI mencapai 75-95o/oka*ts, sementara pada makroadenoma angfua normalisasi hormonal lebih renda[ yaitr 40-68%. Selain

penilaian terhadap efek perifer hipersekresi hormon perfumbuhan didapatkan peningkatan kadar insulin like growth factor-I (IGF-I).1,'? Oleh karena sekresinya yang
bervariasi sepanjang hari, pemeriksaan hormon pertumbuhan

dilaknkan 2 jam stelah pembebanan glukonTi gram.2'13 Pemeriksaan magnetic resonance imaging (MRI) dengan kontras diperlukan untuk mengonfirmasi sumber sekresi hormon pertumbuhan. Pemeriksaan MRI dapat
memperlihatkan tumor kecil yang berukuran 2 mm.2 Secara ringkas alur diagnosis pasien akromegali dapat

dilihatpadabagan
TiataLaksana

1.1

Pasien akromegali memiliki angka mortalitas dan


morbiditas dua hingga empatkali lebih tinggi dibandingkan populasi normal. Thta laksana yang adekuat dapat menurunkan angka mortalitas tersebut. 13

ukuran tumo\ faktor lain yang menenfitkan keberhasilan tindakan operasi adalah pengalaman dokter bedah dan kadar hormon sebelum operasi. Teknik pembedahan yang kini dikerjakan di Indcnesia adalah transfenoid per endoskopi. Teknik tersebut memiliki keunggulan dalam visualisasi lapangan operasi serta angka kesakitan yang lebih rendah dibandingfuan teknik per milcoskopik. u,r3-r5 Tidak semua kasus akromegali dapat diatasi hanya dengan pembedahan.Padakeadaan ini dapat dipilih terapi

Tujuan tata laksana pasien akromegali adalah mengendalikan pertumbuhan massa tumor, menghambat
sekresi hormon pertumbuhan, dan normalisasi kadar IGF-I.

albnratif pih: kcrnbinasi- bryipenbdahan debulking dengan terapi medikamentosa atau radioterapi pasca-

pembedahan. Tata laksana medikamentosajuga dapat menjadi pilihan pertama pada kasus tersebut.l3

Terdapat tiga modalitas terapi yangdapat dilalnrkan pada


kasus akromegali, yaitu pembedahan, medikamentosa dan radioterapi (Tabel 2). t'3,13 Masing-masing modalitas memiliki

Medik&mentosa
Terapi medikamentosa pada akromegali terdiri atas tiga golongan, yakni agonis dopamin, analog somatostatin, dan

keuntungan dan kelemahan, tetapi kombinasi berbagai

Ma nifestasi klinis akromesa Ii

Pemeriksaan hormon pertumbuhan setelah pembebanan


glukosa

Kadar hormon

tersupresi

Massa hioofisis

Adenoma hipofisis yang mensekresi hormon pertumbuhan

Sekresi hormon

hipofisis ekstra hioofisis

Bagan 1. Algoritma Diagnosis Akromegalit

Maj Kedokt Indon, Volum: 60, Nomor: 6, Juni 2010

Akromegali
antagonis reseptor hormon perhrmbuhan.
I'r3

Dopamin agonis terdiri atas bromokriptin dan cabergaline. Monoterapi dengan cabergoline memiliki
efikasi antara l}:3syodalanmenorrnalisasi kadar IGF-I. Pasien yang menolak tindakan operasi dan pemberian obat injeksi dapat menggunakan obat golongan ini, mengingat dopamin

sediaan baru dengan masa kerja paqfang yang diberikan

agonis merupakan satu-satunya golongan obat dalam tata laksana akromegali yang dapat dikonsumsi secara oral. t,3.r3 Analog somatostatin bekerja menyerupai hormon somatostatirL yaitu menghambat sekresi hormon perhrmbuhan. Obat golongan ini memiliki efektivitas sekitar 'TOTodalam menormalisasi kadar IGF-I dan hormon perhrmbuhan.l3'ra Efektivitasnya yang tinggi menjadikan obat golongan analog somatostatin sebagai pilihan pertama dalam terapi medikamentosa. Studi yang menilai efektivitas obat golongan ini memperlihatkan bahwa normalisasi IGF-I tercapai pada 51% subjek setelah pernberian analog somatostatin kerja panjangselama 36 bulax. Pada 32Yo srfujek penelitian terjadi reduksi IGF-1 sekitar lebih dari 5070. 13,16 Selain menormalisasi

injeksi intramuskular setiap 28 hari sekali.z3 Antagonis reseptor hormon pertumbuhan merupakan kelas baru dalam terapi medikamentosa akromegali. Obat golongan ini direkomendasikan pada kazus akromegali yang tidak dapat dikontrol dengan terapi pembedahan, pemberian agonis dopamin, maupun analog somatostatin. Antagonis reseptor hormon pertumbuhan dapat menormalisasi kadar IGF-I pada 90olo pasien.3.'a Sebuah studi yang menilai efektivitas serta keamanan terapi obat golongan ini sebagai monoterapi atau kombinasi dengan analog somatostatin
secara

memperlihatkan efektivitas masing-masing sebesar 560lo dan 62Vo dalan menormalisasi kadar IGF- I 18
.

Radioterapi
Radioterapi umumnya tidak digunakan sebagai terapi lini pertama pada kazus akromegali" karena lamanya rentang
waktu tercapainya terapi efektif sejak pertama kaii dimulai. le Radioterapi konvensional dengan dosis terbagi memerlukan

kadar IGF-I, terapi analog somatostatin juga dapat


mengecilkan ukuran tumor (807o), perbaikan fungsi jantung,

wakhi 10-20 tahun untuk mencapai terapi yang efektif, sementara beberapa teknik radioterapi yang baru, yaitu
gamma knife, proton beqm, linac stereotactic radiotherapy dapat memberikan remisi yang lebih cepat.2'14.20?r Studi yang menilai efektivitas stereotacti c radiotherapy terhadap para pasien yang tidak berhasil dengan radioterapi konvensional

tekanan darah, serta profil lipid.l7 Kendala utama yang dihadapi hingga saat ini adalah mahalnya biaya yang harus dikeluarkan. Analog somatostatin diberikan secara injeksi subkutanbeberapakali dalam sehari, tetapi saat ini terdapat
Tahel 2. Tata Laksana Akromegalil

Variabel
Tipe terapi atau dosis obat yang

Bedah

Radioterapi

Analog somatostatin
Ocreotide (50-400 ug setiap 8 jam); Ocreotide LAR (30 mg intramuskular liap 1014 harl); Lanreotide (60-120 mg subkutan setiap 4 minggu) Sekilar 70o/o

Antagonis reseptor hormon pertumbuhan


Pegvisomant (10-40 mg subkutan setiap hari)

Agonis dopamine
Cabergoline (1'4 mg per oral tiap minggu)

Pembedahan

transfenoid

Radioterapi konvensional atau teknik


baru

diberikan

Kontrol biokimiawi
Kadar hormon pertumbuhan
<2,5 tng/L

Makroadenoma
<50o/o; mikroadenoma )809o

Sekitar 35o/o dalam l0 tahun

Kadarnya meningkat

<15o/o

Normalisasi IGF-1

Makroadenoma
<50%o;

<

3Ao/o

Sekilat

7Ao/o

>90o/o

<.15o/o

mikroadenoma
>80o/o

MuIa respon terapi Kepatuhan pasien


Massa Tumor
Kelemahan

Cepat
Satu kali

Lambat (tahunan) Baik


Terablasi

Cepat
Harus dijaga Pengecilan ukuran tumor

Cepat
Harus dijaga

Lambat (minggu)

Berkurang

Tidak dikelahui

Baik Tidak berubah

sekitar 50%

Biaya

Hipopituitari Lain-lain

Pengeluaran satu kali Sekitar 10%

Pengeluaran satu kali


>50o/o

Berlanjut Tidak terjadi

Berlanjut
Kadar IGF-I rendah jika terapi berlebihan Peningkatan enzim hati

Berlanjut Tidak ada Mual, sinusitis (sekitar 30%);


memerlukan dosis

Tumor menetap
atau kambah(6o/o); diabetes insipidus

Kerusakan saraf, Batu empedu (20%); lumor otak sekunder, mual, diare kelainan penglihatan dan SSP (sekitar 2%)

(3%); komplikasi lokal (5%)

tinggi

Maj Keilokt lndon, Yolum: 60, Nomor: 6, Juni 2010

Akromegali
memperlihatkan penurunan kadar IGF-I sebesar 38To dua tahun pascaterapi.22 Saat ini di Indonesia modalitas stereoagement. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 1999.p. 235-42. Slelmachowska-Banas M, Zdunowski P, Zgliczynski W. Abnormalities in glucose homeostasis in acromegaly. Does the prevalence of glucose intolerance depend on the level of activity of the disease and the duration ofthe symptoms? Endokrynol Pol.
9.

tactic radiotherapy telah digunakan pada kasus akromegali.ll Pemantauan Terapi


Pemantauan reqpon biokimiawi terapi dilakr.rkan deng;an memeriksa kadar hormon perfumbuhan dan IGF-I. Pemeriksaan kadar hormon pertumbuhan setelah pembebanan glukosa lebih baik dibandingkan pemeriksaan kadar hormon sewaktu. Umumnya pemeriksaan tersebut dilalnrkan 3 6 bulan setelah pembedahan. Kendali biokimiawi didefinisikan sebagai kadar hormon pertumbuhan <1,0 nglml setelah pembebanan glukosa, dan kadar IGF-I yang normal. 13 Pemeriksaan MRI pascaoperasi umumnya dilakukan 3 4 bulan kemudian. Pada pasien yang menjalani terapi medikamentos4 pemeriksaan MRI dilalilkan setiap 3 4 bulan setelah terapi dimulai.
13

2009;60(I):20-4. Moller N, Jorgensen JO. Effects of growth hormone on glucose, lipid, and protein metatrolism in human subjects. Endocr Rev.
20091'30(2):152-77
.

11

I. Disturbances of lipid and lipoprotein metabolism in hypeprolactinemia and acromegaly. Med PrcgL 2A09;62(Suppl 3):91-4. Soebijanto N, Soewondo P, Rahmat C. Profil empat pasien akromegali. Prosiding Kongres PAPDI; 2009 Nov 11-14; Jakarta, Indonesia. [CD ROM] Jakarta: Panitia KOPAPDL2009. Marro B, Zouaoti A, Sahel M, CrozatN, Gerber S, Sourour N, af ai. MRI of pituitary adenomas in acromegaly. Neuroradiology.
Medic-Stojanoska M, Pletikosic

t3

Pemeriksaan hormon hipofi sis dilalokan segera setelah

1997;39:394-99. Melmed S, Colao A, Barkan A, Molitch M, Grossman AB, Kleinberg D, et al. Guidelines for acromegaly maaagemerrt: an update. J Clin Endocrinol Metab. 2AA9;94:1509-17. Racine MS, Barkan AL. Medical management of growth hormone-ecreting pituitary adenomas. Pitvilary. 2002;5 :67 -7 6. Kim DH, Kim KH, Cho YW, Kim JS, Lee IC, Bae SD. Endoscopic Surgery for Pituilary Tumor. J Korean Neurosurg Soc. 2005;37:20-

terapi pembedahan unlrk mengevaluasi preservasi fungsi hipofisis ser[a terjadinya insufisiensi adrenal. Pada pasien yang menjalani terapi medikamentosa, pemeriksaan hormon hipofisis lainnya dilalskan sesuai penilaian klinis.13 Kesimpulan Akromegali merupakan penyakit akibat tumor hipofi sis yang mensekresi hormon pertumbuhan berlebihan. Diagnosis akromegali ditegakkan atas dasar temuan klinis, evaluasi laboratorium, dan pencitraan hipofisis. Tata laksana akro-

16

4. Toledano Y, Rot L, Greenman

D, et al. Efficacy of long-term lanreotide treatment in patients with acrome galy. P ituttary. 2 0 09 ;I 2(4):2 8 5 -9 3. Colao A" Auriemma RS, Galdiero M, Lombardi Q Pivonello R. Effects of initial therapy for five years with somatostatin analogs for acromegaly on growth hormone and insulin-like growth
factor-I levels, tumor shrinkage, and cardiovascular disease: a prospective study. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(10):374656.

Orlovsky S, Pauker Y, Olchovsky

megali yang ada saat

ini meliputi terapi pembedahan,

l8

medikamentos4 dan radioterapi.

DaftarPusaka

1. 2. 3. 4.

19

Melmed S. Acromegaly. N Engl J Med.2006;355:2558-'73. Anat Ben S, Melmed S. Acromegaly. Endocrinol Metab Clin N

Am. 2008;37:101-22. Melmed S. Acromegaly pathogenesis and treatment. J Clin Invest. 2009; 1.1 9(ll):3 189 -202. Melmed S, Jameson JL. Disorders of the anterior pituitary and hypothalamus: introduction. In: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Longo DL, Hauser SL, Jameson JL. Harrison's Principles of
Intemal Medicine. 1 7ft ed. New York: McGraw-Hill;20 09.p.2
19
5

Trainer PJ, Ezzat S, D'Souza, GA" Lay'ton G, Strasburger CJ. A randomized, controlled, multicentre trial comparing pegvisomant alone with combination therapy of pegvisomant and long-acting octreotide in patients with acromegaly. Clin Endocrinol (Oxf). 20091'71(4):549-57 . Platta CS, Mackay C, Welsh J S. Pituitary adenoma: A radiotherapeutic perspective. Am J Clin Oncol. 2009. Publish ahead of print. doi: 10.1097/COC.0b013e3 1819d878d Cook DM, Ezzat S, Katznelson L, Kleinberg DL, Laws ER, Nippoldt TB, et al. American association of clinical endocrinologist medical guidelines for clinical practice for the diagrosis and treatment of acromegaly. Endocrine practice. 2004;10:213-

2r6.

5.

Mesfro .A, Webb SM, Astorga R, Benito P, CalalaM, Gaztambide S, et dl. Epidemiology, clinical characteristics, outcome, morbidity and modality in acromegaly based on the Spanish acromegaly registry. Eur J Endocrinol. 2004;15 I :439 -46. Blevins LS, Shore D, Weinstein J, Isaacs S. Clinical presentation

25. 21. Iagawtathan J, Yen CP, Pouratian N, Laws ER, Sheehan JP Stereotactic radiosurgery for pituitary adenomas: a comprehensive review of indications, techniques and long-term results using the
Gamma Kdfe. J Neurooncol. 2AA9;92(3):345-56. 22. Swords FM, Monson JP, Besser GM, Chew SL, Drake WM, C'rossman AB, et al. Gamma knife radiosurgery: a safe and effective salvage treatment for pituitary tumours not controlled despite conventional radiotherapy. Evr J Endocrinol. 2009;.L67(6):8 1 9-2 8.

of pituitary tumors. In: Krisht AF, Tindall GT, editors. Pituitary Disorders Comprehensive Management. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 1999.p.145-64. Vance ML. Gro,ath hormone-secreting adenoma. In: Krisht A-F, Tindall GT, editors. Pituitary Disorders Comprehensive Man-

@ soazs

284

Maj Kedokt

Indono Volum: 60, Nomor: 6,

Juni 2010

Anda mungkin juga menyukai