Anda di halaman 1dari 27

SKENARIO 2 ANYANG ANYANGAN Seorang perempuan, usia 23 tahun dating ke dokter puskesmas dengan keluhan nyeri saat buang

g air kecildan anyang-anyangan. Keluhan dirasakan sejak dua hari yang lalu. Dalam pemeriksaan fisik tidak ada kelainan kecuali nyeri tekan supra simpisis. Pada pemeriksaan urinalisis didapatkan peningkatan leukosit dalam sedimen urin kemudian disarankan untuk melakukan kultur urin.

KATA-KATA SULIT 1. Anyang-anyangan : Rasa ingin berkemih terus menerus lebih dari 2-3 kali dalam satu waktu 2. Supra simpisis : Daerah pada abdomen bawah 3. Sedimen Urin : endapan pada urin, setelah disentrifuse 4. Pemeriksaan kultur urin: penumbuhan urin di media kultur untuk melihat mikroorganismenya.

SASBEL

1. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN ANATOMI VESICA URINARIA DAN URETRA 1.1 Makroskopis 1.2 Mikroskopis 2. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN FISIOLOGI PROSES BERKEMIH 3. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN INFEKSI SALURAN KEMIH 3.1 Definisi 3.2 Etiologi 3.3 Epidemiologi 3.4 Klasifikasi 3.5 Patofisiologi dan Patogenesis 3.6 Manifestasi Klinis 3.7 Diagnosis dan Diagnosis banding 3.8 Tatalaksana 3.9 Komplikasi 3.10 Prognosis 3.11 Pencegahan 4. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN TAHARAH DAN RIQSAH

1. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN ANATOMI VESICA URINARIA DAN URETRA 1.1 Makroskopis

VESICA URINARIA Vesica urinaria (kandung kemih) adalah kantong otot yang terdapat dibawah peritonium dan dibelakang tulang kemaluan. Pada wanita vesika urinaria terletak di bawah uterus ; pada pria, vesika urinaria terletak di atas kelenjar prostat. Kandung kemih adalah tempat penampungan urin dan mempunyai kemampuan untuk berkontraksi guna membuang urin. Mukosa vesica urinaria adalah epitel transisional yang mempunyai kemampuan untuk mengembang tanpa merobek lapisannya. Saat vesika urinaria kosong, mukosa mengerut membentuk lipatan yang disebut rugae, yang juga memiliki kemampuan untuk mengembang. Lantai vesika urinaria berbentuk daerah segitiga ygang disebut trigonum, yang tidak mempunyai rugae dan tidak dapat mengembang. titik sudut segitiga tersebut merupakan muara kedua ureter dan muara uretra. Lapisan otot polos pada dinding vesika urinaria disebut muskulus destrusor. Otot ini berbentuk seperti bola; bila berkontraksi akan menjadi bola yg lebih kecil sehingga volumenya berkurang. Di sekitar muara uretra, serat muskulus destrusor membentuk sfingter uretra interna (atau sfingter vesika urinaria) yang bekerja diluar kesadaran. Persafaran : Persarafan. serabut parasimpatis untuk vesica urinaria berasal dari nervi splanchnici pelvici (nervi erigentes). Serabut ini berfungsi sebagai perangsang muskulus destrusordan sebagai penghambat sphincter internus. Karena itu, jika serabut ini terangsang karena peregangan, vesika urinaria berkontraksi, sphincter internus mengendur, dan urin mengalir kedalam uretra.serabut simpatis untuk vesika urinaria berasal dari nervi thoracici xi-xii, dan nervi lumbales i-ii. Saraf-saraf untuk inervasi vesika urinaria membentuk plexus venosus vesicalis yang mengandung serabut simpatis dan parasimpatis. Plexus venosus vesicalis merupakan lanjutan plexus hypogastricus inferior (plexus pelvicus). Serabut sensoris dari vesika urinaria bersifat viseral dan menyalurkan perasaan sakit, seperti yang disebabkan oleh peregangan berlebih. Ureter , vesika urinaria dan uretra tidak mengubah komposisimaupun jumlah urin , tetapi bertanggung jawab terhadap pembuangan urin secara periodik.

URETRA Uretra membawa urin dari vesika urinaria. Pada dinding vesika urinari, terdapat sfingter uretra eksterna yang tersusun atas otot skelet dan bekerja dibawah sadar. Pada wanita, panjang uretra sekitar 2,5 sampai 4cm dan terletak didepan vagina.pada pria, panjang uretra sekitar 17 sampai 20 cm dan menghubungkan kelenjar prostat dan penis. Selain urin, uretra pada pria juga membawa semen.

Persarafan uretra laki-laki.saraf-saraf berasal dari nervus pudendusdan plexusprostaticus sistem saraf otonom. Plexu prostaticusberasal dari bagian kaudal plexus hypogastricus inferior (plexus pelvicus) Persarafan uretra wanita. Saraf-saraf untuk uretra berasal dari nervus pudendus.serabut aferen terbanyak dari uretra terdapat dalam nervi splanchnici pelvici (nervi erigentes).

1.2 Mikroskopis VESICA URINARIA Terdiri dari epitel transisional, di bawah epitel terdapat muskularis mukosa yg tidak utuh yang di bentuk oleh serat otot kecil yg tidak beraturan, dan banyak serat saraf. Lamina propianya tebal denga lapis luar yang longgar. Tunika muskularisnya terdiri dari 3 lapisan : o Lapisan dalam longitudinal o Lapisan tengah sirkular o Lapisanluarlongitudinal Lapisan sirkular tengah paling mencolok dan membentuk sfingter tebal sekitar muara urethta dalam. Lapisan adventisia terdiri atas lapisan fibro-elastis, hanya lapisan superior kandung kemih yang ditutupi peritoneum secara longgar. Dinding kandung kemih terdiri dari: 1. Tunica Mucosa, yang terdiri dari : - Epitel transisionil, membrana basalis tidak jelas - Lamina propria terdiri dari jaringan padat yang ke arah luar makin longgar dan mengandung kapiler darah 2. Tunica Muscularis Merupakan baigan dinding yang paling tebal, tak begitu jelas lapisan otot polosnya. 3. Tunica Serosa Jaringan pengikat longgar yang banyak mengandung pembuluh darah, lymphe dan sel ganglion.

URETRA Urethra Maskulina : epitel pembatas uretra prostatica adalah epitel transisional, tetapi pada bagian lain berubah menjadi epitel berlapis atau bertingkat silindris. Fossa navicularis dibatasi epitel selapis gepeng, terdapat sel goblet. Di bawah epitel terdapat lamina propia yang terdiri dari jaringa ikat fibro elastic longgar. Membran mukosa tidak beraturan denga lekukan kecil yg meluas ke dalam membentuk kelenjar tubular(littre). Urethra feminima : epitel pembatasnya adalah berlapis gepeng, dengan bercak-bercak epitel bertingkat silindris. Lamina propianya merupakan jaringan ikat fibrosa longgar yang ditandai dengan banyaknya sinus venosus mirip jaringan cavernosa.

2. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN FISIOLOGI PROSES BERKEMIH REFLEKS MIKTURISI Mikturisi adalah proses pengosongan kandung kemih setelah terisi dengan urin. Melibatkan dua proses ; perama. Kandung kemih terisi secara progresif sehingga tegangan pada dindingnya meningkat melampai ambang batas. Keadaan ini akan mencetuskan tahap kedua. Yaitu adanya reflekks saraf (reflex mikturisi) yang kaan mengosongkan kandung kemih, atau jika gagal, setidaknya akan menyebabkan keinginan berkemih yang disadari. Kerja alat-alat proses berkemih Otot detrusor Kontraksi otot detrusor merupakan tahap utama pada proses pengosongan kandung kemih, eksitasi otot ini yang terletak diseluruh Vesica urinaria akan menyebabkan kontraksi kandung kemih secara keseluruhan. Menyebabkan peningkatan tekanan intra-VU yang menyebabkan urin terdorong keluar. Sphycter interna Tonus alamiah dari otot sfingter leher kandung kemih menahan terjadinya pengosongan kandung kemih hingga tekanan pada bagian utama kandung kemih meningkat melampaui nilai ambang. Sphyncter externa

Otot ini berada di bawah kendali volunteer oleh system saraf dan dapat digunakan untuk mencegah miksi secara sadar bahkan ketika kendali involunter berusaha untuk mengosongkan kandung kemih. PERSYARAFAN KANDUNG KEMIH Kandung kemih mendapat persyarafan utama dari saraf-saraf pelvis, yang berhubungan dengan medulla spinalis melalui pleksus sakralis, terutama berhubungan dengan segmen S-2 dan S-3 dari medulla spinalis. Perjalanan melalui saraf pelvis terdapat dalam dua bentuk persaradan, yaitu serabut saraf sensorik dan serabut saraf motorik. Serabut sensorik mendeteksi derajat regangan dalam dinding kandung kemih. SInyal-sinyal regangan khususnya dari urethra posterior merupakan sinyal yang kuat dan terutama berperan untuk memicu reflex pengosongan kandung kemih. Persyarafan motorik yang dibawa dalam sarafpelvis merupakan serabut parasimpatis. Saraf ini berakhir di sel ganglion yang terletak di dalam dinding kandung kemih. Selain saraf pelvis, ada dua jenis persarafan lain yang penting yaitu serabut motorik skeletal yang dibawa melalui saraf pudendus ke sfingter eksterna kandung kemih. Saraf ini merupakan serabut saraf somatic yang mempersarafi dan mengatur oto rangka volunteer pada sfingter tersebut. Kandung kemih juga mendapatkan persarafan simpatis dari rangkaian simpatis melalui saraf-saraf hipogastrik, yang terutama berhubungan dengan segmen L-2 dari medulla spinalis. Serabut simpatis ini terutama merangsang pembuluh darah dan member sedikit efek terhadap proses kontraksi kandung kemih. Transpor Urin dari ginjal melalui ureter menuju kandung kemih Urin yang dikeluarkan dari kandung kemih pada dasarnya memiliki komposisi yang sama dengan cairan yang mengalir keluar dari duktus koligentes, tidak ada perbedaan komposisi urin yang bermakna selama urin melalui kalises ginjal dan ureter menuju ke kandung kemih. Urin mengalir dari duktus koligentes menuju kalises ginjal. Urin meregangkan kalises dan meningkatkan aktivitas pacemaker, yang kemudian akan memicu kontraksi peristaltic yang menjalas ke pelvis ginjal dank e arah bawah di sepnajang ureter, dengan demikian memaksa urin mengalir dari pelvis ginjal kea rah kandung kemih. Kontraksi peristaltic pada ureter diperkuat oleh rangsangan para simpatis dan dihambat oleh rangsangan simpatis. Ureter memasuki kandung kemih melalui otot detrusor di dalam area trigonum kandung kemih. Tonus normal otot detrusor di dalam kandung kemih cendering akan menekan ureter, dengan demikian mencegah aliran balik dari kandung kemih ketika terbentuk tekanan di dalam kandung kemih selama mikturisi atau selama kompresi kandung kemih. Setiap gelombang peristaltic di sepanjang ureter akan meningkatkan tekanan di dalam ureter sehingga daerah yang menuju kandung kemih membuka dan memungkinan aliran urin ke dalam kandung kemih

Pada beberapa orang jarak yang ditempuh ureter di dalam dinding kandung kemih lebih pendek dari normal, sehingga kontraksi kandung kemih selama mikturisi tidak selalu menyebabkan oklusi ureter yang lengkap. Sebagai akibatnya, sebagian urin di dalam kandung kemih didorong ke belakang kea rah ureter, keadaan ini disebut reflex vesiko ureter, yang menyebabkan pembesaran ureter dan ginjal. Sensasi nyeri dalam ureter dan reflex uretero renal Ureter banyak dipersarafi oleh serabut saraf nyeri. Bila ureter terbendung (karena obstruksi atau batu) terjadi konstriksi refeks yang kuat, disertai dengan nyeri hebat. Impuls nyeri juga menyebabkan reflex simpatis balik ke ginjal untuk mengkonstriksi arteriol ginjal, sehingga menurunkan output urin dari ginjal. Efek ini disebut reflex uretero renal dan penting untuk mencegah aliran cairan yang berlebihan ke pelvis ginjal pada keadaan ureter terbendung. Pengisian Kandung Kemih dan tonus dinding kandung kemih; sistometrogram Pada saat tidak ada urin di dalam kandung kemih, tekanan intravesikularnya sekitar 0, tetapi setelah ada urin sebanyak 30_50 ml, tekanan meningkat menjadi 5-10 sentimeter air. Tambahan urin sebanyak 200 atau 300 mililiter hanya sedikit menambah peningkatan tekanan, nilai tekanan yang konstan ini disebabkan oleh tonus intrinsik pada dinding kandung kemih sendiri. Tapi bila urin dlm kandung kemih melebihi 300-400 mL, maka akan terjadi peningkatan tekanan secara cepat. Bertambahnya perubahan tekanan tonus selama pengisian kandung kemih merupakan peningkatan tekanan akut periodic yang terjadi selama beberapa detik hingga lebih dari semenit,. Puncak tekanan dapat meningkat hanya beberapa cm air , atau mungkin meningkat hingga lebih dari 100 cm air. Puncak tekanan ini disebut gelombang mikturisi, pada sistometogram dan disebabkan reflex mikturisi.

3. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN INFEKSI SALURAN KEMIH 3.1 Definisi Infeksi saluran kemih (ISK) adalah infeksi yang terjadi akibat terbentuknya koloni kuman disaluran kemih. Beberapa istilah penting yang sering dipergunakan dalam klinis mengenai ISK adalah: ISK sederhana, yaitu: isk pada pasien tanpa disertai kelainan anatomi maupun kelainan struktur saluran kemih. ISK kompleks, yaitu: isk yang terjadi pada pasien yang menderita kelain ananatomis/ struktur saluran kemih, atau adanya penyakit sistemik. Kelainan ini akan menyulitkan pemberantasan kuman oleh antibiotika. First infection (infeksipertama kali) atau isolated infection, yaitu ISK yang
10

baru pertama kali diderita atau infeksi yang didapat setelah sekurang kurangnya 6 bulan bebas dari ISK. Infeksi berulang yaitu timbulnya kembali bakteri uria seteah sebelumnya dapat dibasmi dengan pemberian antibiotic dan infeksi yang pertama.Timbulnya infeksi berulang ini dapat berasal dari re-infeksi atau bakteri uria persisten.Pada re-infeksi kuman berasal dari luar saluran kemih, sedangkan bakteri uriap ersisten bakteri penyebab berasal dari dalam saluran kemih itu sendiri. 3.2 Etiologi Mikro-organisme terbanyak sebagai penyebab ISK adalah Escherichia coli sebanyak 50-90%, lalu berturut-turut disusul Klebsiella atau Enterobacter, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus epidermidis, Enterococci, Candida albicans dan Staphylococcus aureus. ( L. Barth Ruller ) Adapun jenis virus yang dapat menyebabkan ISK adalah Adenivirus (diduga sebagai penyebab infeksi kandung kemih) Lebih dari 90% episode bacterial cystitis akut disebabkan oleh E. coli. Staphylococcus saprophyticus, yang merupakan coagulase-negative staphylococcus, adalah penyebab cystitis kedua pada wanita muda. Patogen lain adalah bakteri enteric, contohnya Klebsiella, Proteus, dan Enterobacter. Organisme ini sering resisten terhadap banyak antoibiotik. Penyebab cystitis lain, khususnya yang dikateterisasi, diabetes atau yang imunosupresi adalah Pseudomonas aeruginosa, dan jamur seperti Candida dan Torulopsis glabrata. 3.3 Klasifikasi

Infeksi saluran kemih terdiri atas dua, ISK bagian atas dan ISKbagian bawah. Infeksi saluran kemih dapat hanya mengenai saluranbagian bawah atau saluran bagian bawah dan atas sekaligus.Jikamenyerang bagian atas, kuman menyebar lewat saluran kencing, ginjal,dan bahkan seluruh tubuh. Dalam hal ini bisa mengakibatkan infeksi ginjal dan urosepsis. Infeksi Saluran Kemih (ISK) Bawah pada perempuan dapat berupasistitis dan Sindrom Uretra Akut (SUA). Sistitis adalah presentasi klinisinfeksi kandung kemih disertai bakteriuria bermakna. Sindrom uretra akutadalah presentasi klinis sistitis tanpa ditemukan mikroorganisme (steril),sering dinamakan sistitis abakterialis. Sedangkan ISK bawah pada lakilaki dapat berupa sistitis, prostatitis, epididimitis, dan uretritis. Infeksi Saluran Kemih (ISK) Atas meliputi Pielonefritis Akut danPielonefritis Kronis. Pielonefritis akut adalah proses inflamasi parenkimginjal yang disebabkan infeksi bakteri. Pielonefritis kronis mungkin akibatlanjut dari infeksi bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil.

11

Obstruksi saluran kemih dan refluks vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronis sering diikuti pembentukkan jaringan ikat parenkimISK rekuren terdiri atas 2 kelompok, yaitu re-infeksi dan relapsinginfection. Re-infeksi (re-infections) pada umumnya episode infeksi > 6minggu dengan mikroorganisme yang berlainan. Relapsing infectionartinya setiap kali infeksi disebabkan mikroorganisme yang sama. Klasfikasi ISK : - Kandung kemih (Sistitis) Adalah istilah untuk Infeksi Kandung Kemih yang sering dialami kaum wanita - Uretra (Uretritis) Adalah infeksi pada saluran kemih yang sering terjadi pada Pria yang sering melakukan aktifitas seksual tanpa memperhatikan Kesehatan - Ginjal (Pyelonefritis) Adalah infeksi pada pyelum GINJAL yang sangat berbahaya sehingga dapat terjadi gagal ginjal sehingga perlu CUCI DARAH dengan alat yang disebut HEMODIALISA. Klasifikasi ISK pada Usia lanjut : a. ISK uncomplicated (simple) ISK sederhana yang terjadi pada penderita dengan saluran kencing tak baik, anatomic maupun fungsional normal. ISK ini pada usia lanjut terutama mengenai penderita wanita dan infeksi hanya mengenai mukosa superficial kandung kemih. b. ISK complicated Sering menimbulkan banyak masalah karena sering kali kuman penyebab sulit diberantas, kuman penyebab sering resisten terhadap beberapa macam antibiotika, sering terjadi bakterimia, sepsis dan shock. ISK ini terjadi bila terdapat keadaan-keadaan sebagi berikut: - Kelainan abnormal saluran kencing, misalnya batu, reflex vesiko uretral obstruksi, atoni kandung kemih, paraplegia, kateter kandung kencing menetap dan prostatitis. - Kelainan faal ginjal: GGA maupun GGK. - Gangguan daya tahan tubuh - Infeksi yang disebabkan karena organisme virulen sperti prosteus spp yang memproduksi urease.

12

3.4 Patogenesis dan Patofisiologi Patogenesis Pathogenesis bakteriuria asimtomatik dengan presentasi klinis ISK tergantung dari patogenitas dan status pasien sendiri (host).

A. Peran patogenisitas bakteri. Sejumlah flora saluran cerna termasuk Escherichia coli diduga terkait dengan etiologi ISK. Patogenisitaas E.coli terkait dengan bagian permukaan sel polisakarida dari lipopolisakarin (LPS). Hanya IG serotype dari 170 serotipe O/ E.coli yang berhasil diisolasi rutin dari pasien ISK klinis, diduga strain E.coli ini mempunyai patogenisitas khusus. B. Peran bacterial attachment of mucosa. Penelitian membuktikan bahwa fimbriae merupakan satu pelengkap patogenesis yang mempunyai kemampuan untuk melekat pada permukaan mukosa saluran kemih. Pada umumnya P fimbriae akan terikat pada P blood group antigen yang terdpat pada sel epitel saluran kemih atas dan bawah. C. Peranan faktor virulensi lainnya. Sifat patogenisitas lain dari E.coli berhubungan dengan toksin. Dikenal beberapa toksin seperti -hemolisin, cytotoxic necrotizing factor-1(CNF-1), dan iron reuptake system (aerobactin dan enterobactin). Hampir 95% -hemolisin terikat pada kromosom dan berhubungan degan pathogenicity island (PAIS) dan hanya 5% terikat pada gen plasmio. Virulensi bakteri ditandai dengan ke.mampuan untuk mengalami perubahan bergantung pada dari respon faktor luar. Konsep variasi fase MO ini menunjukan ini menunjukkan peranan beberapa penentu virulensi bervariasi di antara individu dan

13

lokasi saluran kemih. Oleh karena itu, ketahanan hidup bakteri berbeda dalam kandung kemih dan ginjal. D. Peranan Faktor Tuan Rumah (host) Faktor Predisposisi Pencetus ISK.

Penelitian epidemiologi klinik mendukung hipotensi peranan status saluran kemih merupakan faktor risiko atau pencetus ISK. Jadi faktor bakteri dan status saluran kemih pasien mempunyai peranan penting untuk kolonisasi bakteri pada saluran kemih. Kolonisasi bacteria sering mengalami kambuh (eksasebasi) bila sudah terdapat kelainan struktur anatomi saluran kemih. Dilatasi saluran kemih termasuk pelvis ginjal tanpa obstruksi saluran kemih dapat menyebabkan gangguan proses klirens normal dan sangat peka terhadap infeksi. Endotoksin (lipid A) dapat menghambat peristaltik ureter. Refluks vesikoureter ini sifatnya sementara dan hilang sendiri bila mendapat terapi antibiotika. Proses pembentukan jaringan parenkim ginjal sangat berat bila refluks visikoureter terjadi sejak anak-anak. Pada usia dewasa muda tidak jarang dijumpai di klinik gagal ginjal terminal (GGT) tipe kering, artinya tanpa edema dengan/tanpa hipertensi Status Imunologi Pasien (host).

Penelitian laboratorium mengungkapkan bahwa golongan darah dan status sekretor mempunyai konstribusi untuk kepekaan terhadap ISK. Pada tabel di bawah dapat dilihat beberapa faktor yang dapat meningkatkan hubungan antara berbagai ISK (ISK rekuren) dan status secretor (sekresi antigen darah yang larut dalam air dan beberapa kelas immunoglobulin) sudah lama diketahui. Prevalensi ISK juga meningkat terkait dengan golongan darah AB, B dan PI

Genetic Status nonsekretorik

Biologis Kelainan congenital

Perilaku Senggama

Lainnya Operasi urogenital

Antigen golongan darah Urinary ABO obstruction Riwayat saluran sebelumnya

tract Penggunaan diafragma, Terapi estrogen kondom, spermisida, penggunaan, penggunaan infeksi antibiotic terkini. kemih

Diabetes inkontinensi

Kepekaan terhadap ISK rekuren dari kelompok pasien dengan saluran kemih normal (ISK tipe sederhana) lebih besar pada kelompok antigen darah non-sekretorik dibandingkan kelompok sekretorik. Penelitian lain melaporkan sekresi IgA urin meningkat dan diduga mempunyai peranan penting untuk kepekaan terhadap ISK rekuren.

14

Patofisiologi Pada individu normal, biasanya laki-laki maupun perempuan urin selalu steril karena dipertahankan jumlah dan frekuensi kencing. Utero distal merupakan tempat kolonisasi mikroorganisme nonpathogenic fastidious Gram-positive dan gram negative. Hampir semua ISK disebabkan invasi mikroorganisme asending dari uretra ke dalam kandung kemih. Pada beberapa pasien tertentu invasi mikroorganisme dapat mencapai ginjal. Proses ini, dipermudah refluks vesikoureter. Proses invasi mikroorganisme hematogen sangat jarang ditemukan di klinik, mungkit akibat lanjut dari bakteriema. Ginjal diduga merupakan lokasi infeksi sebagai akibat lanjut septikemi atau endokarditis akibat Stafilokokus aureus. Kelainan ginjal yang terkait dengan endokarditis (Stafilokkokus aureus) dikenal Nephritis Lohein. Beberapa penelitian melaporkan pielonefritis akut (PNA) sebagai akibat lanjut invasi hematogen. (Sukandar, E., 2004) Bakteri masuk ke saluran kemih manusia dapat melalui beberapa cara yaitu : Penyebaran endogen yaitu kontak langsung dari tempat infeksi terdekat Hematogen Limfogen Eksogen sebagai akibat pemakaian alat berupa kateter atau sistoskopi

Dua jalur utama masuknya bakteri ke saluran kemih adalah jalur hematogen dan asending, tetapi asending lebih sering terjadi. 1. Infeksi hematogen (desending) Infeksi hematogen kebanyakan terjadi pada pasien dengan daya tahan tubuh rendah, karena menderita suatu penyakit kronik, atau pada pasien yang sementara mendapat pengobatan imunosupresif. Penyebaran hematogen dapat juga terjadi akibat adanya fokus infeksi di salah satu tempat. Contoh mikroorganisme yang dapat menyebar secara hematogen adalah Staphylococcus aureus, Salmonella sp, Pseudomonas, Candida sp., dan Proteus sp. Ginjal yang normal biasanya mempunyai daya tahan terhadap infeksi E.coli karena itu jarang terjadi infeksi hematogen E.coli. Ada beberapa tindakan yang mempengaruhi struktur dan fungsi ginjal yang dapat meningkatkan kepekaan ginjal sehingga mempermudah penyebaran hematogen. Hal ini dapat terjadi pada keadaan sebagai berikut : Adanya bendungan total aliran urin Adanya bendungan internal baik karena jaringan parut maupun terdapatnya presipitasi obat intratubular, misalnya sulfonamide Terdapat faktor vaskular misalnya kontriksi pembuluh darah Pemakaian obat analgetik atau estrogen

15

Pijat ginjal Penyakit ginjal polikistik Penderita diabetes melitus 2. Infeksi asending a. Kolonisasi uretra dan daerah introitus vagina Saluran kemih yang normal umumnya tidak mengandung mikroorganisme kecuali pada bagian distal uretra yang biasanya juga dihuni oleh bakteri normal kulit seperti basil difteroid, streptpkokus. Di samping bakteri normal flora kulit, pada wanita, daerah 1/3 bagian distal uretra ini disertai jaringan periuretral dan vestibula vaginalis yang juga banyak dihuni oleh bakteri yang berasal dari usus karena letak usus tidak jauh dari tempat tersebut. Pada wanita, kuman penghuni terbanyak pada daerah tersebut adalah E.coli di samping enterobacter dan S.fecalis. Kolonisasi E.coli pada wanita didaerah tersebut diduga karena : adanya perubahan flora normal di daerah perineum Berkurangnya antibodi lokal Bertambahnya daya lekat organisme pada sel epitel wanita b. Masuknya mikroorganisme dalam kandung kemih Proses masuknya mikroorganisme ke dalam kandunh kemih belum diketahui dengan jelas. Beberapa faktor yang mempengaruhi masuknya mikroorganisme ke dalam kandung kemih adalah : 1) Faktor anatomi Kenyataan bahwa infeksi saluran kemih lebih banyak terjadi pada wanita daripada laki-laki disebabkan karena : Uretra wanita lebih pendek dan terletak lebih dekat anus Uretra laki-laki bermuara saluran kelenjar prostat dan sekret prostat merupakan antibakteri yang kuat 2) Faktor tekanan urin pada waktu miksi Mikroorganisme naik ke kandung kemih pada waktu miksi karena tekanan urin. Selama miksi terjadi refluks ke dalam kandung kemih setelah pengeluarann urin. 3) Faktor lain, misalnya Perubahan hormonal pada saat menstruasi Kebersihan alat kelamin bagian luar Adanya bahan antibakteri dalam urin Pemakaian obat kontrasepsi oral
16

c. Multiplikasi bakteri dalam kandung kemih dan pertahanan kandung kemih Dalam keadaan normal, mikroorganisme yang masuk ke dalam kandung kemih akan cepat menghilang, sehingga tidak sempat berkembang biak dalam urin. Pertahanan yang normal dari kandung kemih ini tergantung tiga faktor yaitu : 1) Eradikasi organisme yang disebabkan oleh efek pembilasan dan pemgenceran urin 2) Efekantibakteri dari urin, karena urin mengandung asam organik yang bersifat bakteriostatik. Selain itu, urin juga mempunyai tekanan osmotik yang tinggi dan pH yang rendah 3) Mekanisme pertahanan mukosa kandung kemih yang intrinsik Mekanisme pertahanan mukosa ini diduga ada hubungannya dengan mukopolisakarida dan glikosaminoglikan yang terdapat pada permukaan mukosa, asam organik yang bersifat bakteriostatik yang dihasilkan bersifat lokal, serta enzim dan lisozim. Selain itu, adanya sel fagosit berupa sel neutrofil dan sel mukosa saluran kemih itu sendiri, juga IgG dan IgA yang terdapat pada permukaan mukosa. Terjadinya infeksi sangat tergantung pada keseimbangan antara kecepatan proliferasi bakteri dan daya tahan mukosa kandung kemih. Eradikasi bakteri dari kandung kemih menjadi terhambat jika terdapat hal sebagai berikut : adanya urin sisa, miksi yang tidak kuat, benda asing atau batu dalam kandung kemih, tekanan kandung kemih yang tinggi atau inflamasi sebelumya pada kandung kemih. d. Naiknya bakteri dari kandung kemih ke ginjal Hal ini disebabkan oleh refluks vesikoureter dan menyebarnya infeksi dari pelvis ke korteks karena refluks internal. Refluks vesikoureter adalah keadaan patologis karena tidak berfungsinya valvula vesikoureter sehingga aliran urin naik dari kandung kemih ke ginjal. Tidak berfungsinya valvula vesikoureter ini disebabkan karena : Memendeknya bagian intravesikel ureter yang biasa terjadi secara kongenital Edema mukosa ureter akibat infeksi Tumor pada kandung kemih Penebalan dinding kandung kemih

3.5 Manifestasi klinis Gejala gejala dari cystitis sering meliputi:

Gejala yang terlihat, sering timbulnya dorongan untuk berkemih Rasa terbakar dan perih pada saat berkemih

17

Seringnya berkemih, namun urinnya dalam jumlah sedikit (oliguria) Adanya sel darah merah pada urin (hematuria) Urin berwarna gelap dan keruh, serta adanya bau yang menyengat dari urin Ketidak nyamanan pada daerah pelvis renalis Rasa sakit pada daerah di atas pubis Perasaan tertekan pada perut bagian bawah Demam Anak anak yang berusia di bawah lima tahun menunjukkan gejala yang nyata, seperti lemah, susah makan, muntah, dan adanya rasa sakit pada saat berkemih. Pada wanita yang lebih tua juga menunjukkan gejala yang serupa, yaiu kelelahan, hilangnya kekuatan, demam Sering berkemih pada malam hari Pada anak anak, mengompol juga menandakan gejala adanya infeksi saluran kemih. Gejala- gejala dari cystitis di atas disebabkan karena beberapa kondisi: Penyakit seksual menular, misalnya gonorrhoea dan chlamydia Terinfeksi bakteri, seperti E-coli Jamur (Candida) Terjadinya inflamasi pada uretra (uretritis) Wanita atau gadis yang tidak menjaga kebersihan bagian kewanitaannya Wanita hamil Inflamasi pada kelerjar prostat, tau dikenal dengan prostatitis Seseorang yang menggunakan cateter Anak muda yang melakukan hubungan seks bebas Jika infeksi dibiarkan saja, infeksi akan meluas dari kandung kemih hingga ginjal. Gejala gejala dari adanya infeksi pada ginjal berkaitan dengan gejala pada cystitis, yaitu demam, kedinginan, rasa nyeri pada punggung, mual, dan muntah. Cystitis dan infeksi ginjal termasuk dalam infeksi saluran kemih.

18

3.6 Diagnosis dan Diagnosis banding Biakan air kemih : Dikatakan infeksi positif apabila : - Air kemih tampung porsi tengah : biakan kuman positif dengan jumlah kuman 105/ml, 2 kali berturut-turut. - Air kemih tampung dengan fungsi buli-buli suprapubik : setiap kuman patogen yang tumbuh pasti infeksi. Pembiakan urin melalui pungsi suprapubik digunakan sebagaigold standar. Dugaan infeksi : - Pemeriksaan air kemih : ada kuman, piuria, torak leukosit - Uji kimia : TTC, katalase, glukosuria, lekosit esterase test, nitrit test. Mencari faktor resiko infeksi saluran kemih : - Pemeriksaan ultrasonografi ginjal untuk mengetahui kelainan struktur ginjal dan kandung kemih. - Pemeriksaan Miksio Sisto Uretrografi/MSU untuk mengetahui adanya refluks. - Pemeriksaan pielografi intra vena (PIV) untuk mencari latar belakang infeksi saluran kemih dan mengetahui struktur ginjal serta saluran kemih Diagnosis Banding Yang penting adalah membedakan antara pielonefritis dan sistitis. Ingat akan pielonefritis apabila didapatkan infeksi dengan hipertensi, disertai gejala-gejala umum, adanya faktor predisposisi, fungsi konsentrasi ginjal menurun, respons terhadap antibiotik kurang baik. 3.7 Tatalaksana Pada ISK yang tidak memberikan gejala klinis tidak perlu pemberian terapi, namun bila sudah terjadi keluhan harus segera dapat diberikan antibiotika.Antibiotika yang diberikan berdasarkan atas kultur kuman dan tes kepekaan antibiotika. Banyak obat-obat antimikroba sistemik diekskresikan dalam konsentrasi tinggi ke dalam urin. Karena itu dosis yang jauh dibawah dosis yang diperlukan untuk mendapatkan efek sistemik dapat menjadi dosis terapi bagi infeksi saluran kemih. Bermacam cara pengobatan yang dilakukan pada pasien ISK, antara lain:

pengobatan dosis tunggal pengobatan jangka pendek (10-14 hari) pengobatan jangka panjang (4-6 minggu) pengobatan profilaksis dosis rendah pengobatan supresif (1)

19

Prinsip umum penatalaksanaan ISK adalah : 1. eradikasi bakteri penyebab dengan menggunakan antibiotik yang sesuai, dan 2. mengkoreksi kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi Tujuan penatalaksanaan ISK adalah mencegah dan menghilangkan gejala, mencegah dan mengobati bakteriemia dan bakteriuria, mencegah dan mengurangi risiko kerusakan ginjal yang mungkin timbul dengan pemberian obat-obatan yang sensitif, murah, aman dengan efek samping yang minimal. Oleh karena itu, pola pengobatan ISK harus sesuai dengan bentuk ISK, keadaan anatomi saluran kemih, serta faktor-faktor penyerta lainnya. Pemilihan antibiotik sangat dipengaruhi oleh bentuk resistensi lokal suatu daerah. Amoksisilin secara tradisional merupakan antibiotik lini pertama untuk ISK pada anak-anak. Namun, peningkatan angka resistensi E.coli terhadap antibiotik ini menjadikan angka kegagalan kesembuhan ISK yang diterapi dengan antibiotik ini menjadi tinggi3. Uji sensitivitas antibiotik menjadi pilihan utama dalam penentuan antibiotik yang dipergunakan. Antibiotik yang sering dipergunakan untuk terapi ISK, yaitu: 1. Amoxicillin 20-40 mg/kg/hari dalam 3 dosis. Sekitar 50% bakteri penyebab ISK resisten terhadap amoxicillin. Namun obat ini masih dapat diberikan pada ISK dengan bakteri yang sensitif terhadapnya. 2. Kloramfenikol 50 mg/kg berat badan sehari dalam dosis terbagi 4, sedangkan untuk bayi premature adalah 25 mg/kg berat badan sehari dalam dosis terbagi 4. 3. Co-trimoxazole atau trimethoprim 6-12 mg trimethoprim/kg/hari dalam 2 dosis. Sebagian besar ISK akan menunjukkan perbaikan dengan cotrimoxazole. Penelitian menunjukkan angka kesembuhan yang lebih besar pada pengobatan dengan cotrimoxazole dibandingkan amoxicillin. 4. Cephalosporin seperti cefixime atau cephalexin 1-2 gr dalam dosis tunggal atau dosis terbagi (2 kali sehari) untuk infeksi saluran kemih bagian bawah (sistitis) sehari. Cephalexin kira-kira sama efektif dengan cotrimoxazole, namun lebih mahal dan memiliki spectrum luas sehingga dapat mengganggu bakteri normal usus atau menyebabkan berkembangnya jamur (Candidasp.) pada anak perempuan. Obat-obatan seperti Asam nalidiksat atau Nitrofurantoin tidak digunakan pada anak-anak yang dikhawatirkan mengalami keterlibatan ginjal pada ISK. Selain itu nitrofurantoin juga lebih mahal dari Cotrimoxazole dan memiliki efek samping seperti mual dan muntah. Fluoroquinolon yang sering dipergunakan pada pasien dewasa tidak pernah dipergunakan pada anak-anak karena mengganggu perkembangan pada sistem muskuloskeletal dan sendi . Lama pemberian antibiotik pada ISK umumnya masih menjadi kontroversi.Pada pasien dewasa, pemberian antibiotik selama 1-3 hari telah menunjukkan perbaikan berarti, namun dari berbagai penelitian, lamanya antibiotik diberikan pada anak adalah sebaiknya 7-14 hari.

20

Jika tidak ada perbaikan dalam 2 hari setelah pengobatan, contoh urin harus kembali diambil dan diperiksa ulang. Kultur ulang setelah 2 hari pengobatan umumnya tidak diperlukan jika diperoleh perbaikan dan bakteri yang dikultur sebelumnya sensitif terhadap antibiotik yang diberikan. Jika sensitivitas bakteri terhadap antibiotik yang diberikan atau tidak dilakukan tes sensitivitas/resistensi sebelumnya, maka kultur ulang dilakukan setelah 2 hari pengobatan. Antibiotik profilaksis tidak dianjurkan diberikan pada anak penderita ISK. Dalam penelitiannya, Conway et al. menyatakan bahwa pemberian antibiotik profilaksis berkaitan erat dengan meningkatnya risiko terjadinya resistensi dan tidak adanya pengurangan dalam risiko terjadinya ISK berulang maupun renal scarring. Pada anak penderita refluks vesiko-urinaria, antibiotik profilaksis tidak memberikan efek berarti dalam pengurangan risiko terjadinya ISK berulang, sehingga pemberian antibiotik profilaksis tidaklah diperlukan. Sulfonamide Sulfonamide dapat menghambat baik bakteri gram positif dan gram negatif. Secara struktur analog dengan asam p-amino benzoat (PABA). Biasanya diberikan per oral, dapat dikombinasi dengan Trimethoprim, metabolisme terjadi di hati dan di ekskresi di ginjal. Sulfonamide digunakan untuk pengobatan infeksi saluran kemih dan bisa terjadi resisten karena hasil mutasi yang menyebabkan produksi PABA berlebihan. Efek samping yang ditimbulkan hipersensitivitas (demam, rash, fotosensitivitas), gangguan pencernaan (nausea, vomiting, diare), Hematotoxicity (granulositopenia, (thrombositopenia, aplastik anemia) dan lain-lain. Mempunyai 3 jenis berdasarkan waktu paruhnya :

Short acting Intermediate acting Long acting

Trimethoprim Mencegah sintesis THFA, dan pada tahap selanjutnya dengan menghambat enzim dihydrofolate reductase yang mencegah pembentukan tetrahydro dalam bentuk aktif dari folic acid. Diberikan per oral atau intravena, di diabsorpsi dengan baik dari usus dan ekskresi dalam urine, aktif melawan bakteri gram negatif kecuali Pseudomonas spp. Biasanya untuk pengobatan utama infeksi saluran kemih. Trimethoprim dapat diberikan tunggal (100 mg setiap 12 jam) pada infeksi saluran kemih akut Efek samping : megaloblastik anemia, leukopenia, granulocytopenia.

21

Trimethoprim + Sulfamethoxazole (TMP-SMX): Jika kedua obat ini dikombinasikan, maka akan menghambat sintesis folat, mencegah resistensi, dan bekerja secara sinergis. Sangat bagus untuk mengobati infeksi pada saluran kemih, pernafasan, telinga dan infeksi sinus yang disebabkan oleh Haemophilus influenza dan Moraxella catarrhalis. Karena Trimethoprim lebih bersifat larut dalam lipid daripada Sulfamethoxazole, maka Trimethoprim memiliki volume distribusi yang lebih besar dibandingkan dengan Sulfamethoxazole. Dua tablet ukuran biasa (Trimethoprim 80 mg + Sulfamethoxazole 400 mg) yang diberikan setiap 12 jam dapat efektif pada infeksi berulang pada saluran kemih bagian atas atau bawah. Dua tablet per hari mungkin cukup untuk menekan dalam waktu lama infeksi saluran kemih yang kronik, dan separuh tablet biasa diberikan 3 kali seminggu untuk berbulan-bulan sebagai pencegahan infeksi saluran kemih yang berulang-ulang pada beberapa wanita. Efek samping : pada pasien AIDS yang diberi TMP-SMX dapat menyebabkan demam, kemerahan, leukopenia dan diare. Fluoroquinolones Mekanisme kerjanya adalah memblok sintesis DNA bakteri dengan menghambat topoisomerase II (DNA gyrase) topoisomerase IV. Penghambatan DNA gyrase mencegah relaksasi supercoiled DNA yang diperlukan dalam transkripsi dan replikasi normal. (9) Fluoroquinolon menghambat bakteri batang gram negatif termasuk enterobacteriaceae, Pseudomonas, Neisseria. Setelah pemberian per oral, Fluoroquinolon diabsorpsi dengan baik dan didistribusikan secara luas dalam cairan tubuh dan jaringan, walaupun dalam kadar yang berbeda-beda. Fluoroquinolon terutama diekskresikan di ginjal dengan sekresi tubulus dan dengan filtrasi glomerulus. Pada insufisiensi ginjal, dapat terjadi akumulasi obat. Efek samping yang paling menonjol adalah mual, muntah dan diare. Fluoroquinolon dapat merusak kartilago yang sedang tumbuh dan sebaiknya tidak diberikan pada pasien di bawah umur 18 tahun. Norfloxacin Merupakan generasi pertama dari fluoroquinolones dari nalidixic acid, sangat baik untuk infeksi saluran kemih. Ciprofloxacin Merupakan generasi kedua dari fluoroquinolones, mempunyai efek yang bagus dalam melawan bakteri gram negatif dan juga melawan gonococcus, mykobacteria, termasuk Mycoplasma pneumoniae. Levofloxacin Merupakan generasi ketiga dari fluoroquinolones. Hampir sama baiknya dengan generasi kedua tetapi lebih baik untuk bakteri gram positif.

22

Nitrofurantoin Bersifat bakteriostatik dan bakterisid untuk banyak bakteri gram positif dan gram negatif. Nitrofurantoin diabsorpsi dengan baik setelah ditelan tetapi dengan cepat di metabolisasi dan diekskresikan dengan cepat sehingga tidak memungkinkan kerja antibakteri sistemik. Obat ini diekskresikan di dalam ginjal. Dosis harian ratarata untuk infeksi saluran kemih pada orang dewasa adalah 50 sampai 100 mg, 4 kali sehari dalam 7 hari setelah makan. Efek samping : anoreksia, mual, muntah merupakan efek samping utama. Neuropati dan anemia hemolitik terjadi pada individu dengan defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase. Obat tepat digunakan untuk pasien ISK dengan kelainan fungsi ginjal Ginjal merupakan organ yang sangat berperan dalam eliminasi berbagai obat sehingga gangguan yang terjadi pada fungsi ginjal akan menyebabkan gangguan eliminasi dan mempermudah terjadinya akumulasi dan intoksikasi obat. Faktor penting dalam pemberian obat dengan kelainan fungsi ginjal adalah menentukan dosis obat agar dosis terapeutik dicapai dan menghindari terjadinya efek toksik. Pada gagal ginjal, farmakokinetik dan farmakodinamik obat akan terganggu sehingga diperlukan penyesuaian dosis obat yang efektif dan aman bagi tubuh. Bagi pasien gagal ginjal yang menjalani dialisis, beberapa obat dapat mudah terdialisis, sehingga diperlukan dosis obat yang lebih tinggi untuk mencapai dosis terapeutik. Gagal ginjal akan menurunkan absorpsi dan menganggu kerja obat yang diberikan secara oral oleh karena waktu pengosongan lambung yang memanjang, perubahan pH lambung, berkurangnya absorpsi usus dan gangguan metabolisme di hati. Untuk mengatasi hal ini dapat dilakukan berbagai upaya antara lain dengan mengganti cara pemberian, memberikan obat yang merangsang motilitas lambung dan menghindari pemberian bersama dengan obat yang menggangu absorpsi dan motilitas. Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam pemberian obat pada kelainan fungsi ginjal adalah : -penyesuaian dosis obat agar tidak terjadi akumulasi dan intoksikasi obat
-

pemakaian obat yang bersifat nefrotoksik seperti aminoglikosida, Amphotericine B, Siklosporin. Pada pasien ISK yang terinfeksi bakteri gram negatif Escherichia coli dengan kelainan fungsi ginjal adalah dengan mencari antibiotik yang tidak dimetabolisme di ginjal. Beberapa jurnal dan text book dikatakan penggunaan Trimethoprim + Sulfamethoxazole (TMP-SMX) mempunyai resiko yang paling kecil dalam hal gangguan fungsi ginjal. Hanya saja penggunaanya memerlukan dosis yang lebih kecil dan waktu yang lebih lama. Pada pasien dengan creatine clearance 15 hingga 30 ml/menit, dosis yang diberikan adalah setengah dari dosis Trimethoprim 80 mg + Sulfamethoxazole 400 mg yang diberikan tiap 12 jam. Cara pemberiannya dapat dilakukan secara oral maupun intravena.

23

Penghitungan creatine clearance: TKK = (140 umur) x berat badan 72 x kreatinin serum 3.8 Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi pada infeksi saluran kemih antara lain batu saluran kemih, obstruksi saluran kemih, sepsis, infeksi kuman yang multisistem, dan gangguan fungsi ginjal. Komplikasi lain yang mungkin terjadi setelah terjadi ISK yang terjadi jangka panjang adalah terjadinya renal scar yang berhubungan erat dengan terjadinya hipertensi dan gagal ginjal kronik. ISK pada kehamilan dengan BAS (Basiluria Asimtomatik) yang tidak diobati: pielonefritis, bayi prematur, anemia, Pregnancy-induced hypertension ISK pada kehamilan: retardasi mental, pertumbuhan bayi lambat, Cerebral palsy, fetal death. Sistitis emfisematosa : sering terjadi pada pasien DM. Pielonefritis emfisematosa syok septik dan nefropati akut vasomotor 3.9 Prognosis Pada pengobatan yang baik, hasilnya dapat segera diketahui dalam waktu 24-48 jam dengan menurunnya atau hilangnya gejala dan tanda, serta sterilnya urin. 3.10 Pencegahan

a) Beberapa hal paling penting untuk mencegah infeksi saluran kencing, infeksi kandung kemih, dan infeksi ginjal adalah menjaga kebersihan diri , bila setelah buang air besar atau air kecil bersihkan dengan cara membersihkan dari depan ke belakang, dan mencuci kulit di sekitar dan antara rektum dan vagina setiap hari. Mencuci sebelum dan sesudah berhubungan seksual juga dapat menurunkan resiko seorang wanita dari ISK. b) Minum banyak cairan (air) setiap hari akan membantu pengeluaran bakteri melalui sistem urine. c) Mengosongkan kandung kemih segera setelah terjadi dorongan untuk buang air kecil juga bisa membantu mengurangi risiko infeksi kandung kemih atau ISK. d) Buang air kecil sebelum dan setelah melakukan hubungan seks dapat flush setiap bakteri yang mungkin masuk ke uretra selama hubungan seksual. e) Vitamin C membuat urin asam dan membantu mengurangi jumlah bakteri berbahaya dalam sistem saluran kemih. Hindari pemakaian celana dalam yang dapat membuat keadaan lembab dan berpotensi berkembang biaknya bakteri. Hindari sandal jepit.

24

4. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN TAHARAH DAN RIQSAH

SALASIL BAUL Bersuci (thaharah: wudhu, tayammum atau mandi) merupakan syarat sah ibadah yang mewajibkan dalam keadaan suci, seperti shalat. Sehingga ibadah tersebut tidak dikatakan sah tanpa thaharah. Namun kewajiban tersebut bisa jatuh ketika seseorang dalam keadaan tertentu yang menghalangi seseorang melakukan thaharah sebagaimana firman Allah Swt. ) (

"Dan Dia tidak menjadikan bagimu kesulitan dalam agama Islam. Salah satu contoh adalah penyakit kencing yang terus-menerus atau dalam istilah para fuqaha dinamakan salisul-baul.

Pengertian salisul-baul Menurut mazhab Hanafi, salisul-baul adalah penyakit yang menyebabkan keluarnya air kencing secara kontinyu, atau keluar angin(kentut) secara kontinyu, darah istihadhah,mencret yang kontinyu, dan penyakit lainnya yang serupa. Menurut mazhab Hanbali, salisul-baul adalah hadas yang kontinyu, baik itu berupa air kencing, air madzi, kentut, atau yang lainnya yang serupa. Menurut mazhab Maliki, salisul-baul adalah sesuatu yang keluar dikarenakan penyakit seperti keluar air kencing secara kontinyu. Menurut mazhab Syafi'i, salisul-baul adalah sesuatu yang keluar secara kontinyu yang diwajibkan kepada orang yang mengalaminya untuk menjaga dan memakaikan kain atau sesuatu yang lain seperti pembalut pada tempat keluarnya yang bisa menjaga agar air kencing tersebut tidak jatuh ke tempat shalat.

Dalil tentang salisul-baul . "Ubad bin Basyar menderita penyakit mencret dan dia tetap melanjutkan shalatnya (dalam keadaan mencret tersebut)."

Dari hadis tersebut bisa disimpulkan bahwa seseorang yang mempunyai penyakit mencret, keluar kentut/air kencing secara kontinyu tidak memiliki kewajiban untuk mengulang-ulang wudhunya, namun tetap meneruskan shalat dalam keadaan tersebut.

25

Syarat-syarat dibolehkan ibadah dalam keadaan salisul-baul Ada beberapa syarat yang harus dipenuhi agar ibadah tertentu diperbolehkan dalam keadaan salisul-baul: 1. Sebelum melakukan wudhu harus didahului dengan istinja' 2. Ada kontinyuitas antara istinja' dengan memakaikan kain atau pembalut dan semacamnya, dan adanya kontinyuitas antara memakaikan kain pada tempat keluar hadas tersebut dengan wudhu. 3. Ada kontinyuitas antara amalan-amalan dalam wudhu (rukun dan sunnahnya) 4. Ada kontinyuitas antara wudhu dan shalat, yaitu segera melaksanakan shalat seusai wudhu dan tidak melakukan pekerjaan lain selain shalat. Adapun jika seseorang berwudhu di rumah maka perginya ke mesjid tidak menjadi masalah dan tidak menggugurkan syarat keempat. 5. Keempat syarat diatas dipenuhi ketika memasuki waktu shalat. Maka, jika melakukannya sebelum masuk waktu shalat maka batal, dan harus mengulang lagi di waktu shalat.

Apabila telah terpenuhi kelima syarat ini maka jika seseorang berwudhu kemudian keluar air kencing atau kentut dan lainnya aka dia tidak mempunyai kewajiban untuk melakukan istinja' dan berwudhu lagi. Namun cukup dengan wudhu yang telah ia lakukan di awal.

Berapa kali seseorang bisa melakukan shalat dalam keadaan salisul-baul? Seseorang yang memiliki penyakit seperti salisul-baul tersebut hanya diperbolehkan melakukan ibadah shalat fardhu sekali saja, adapun shalat sunnah bisa dikerjakan seberapa kali pun.

Niat apa yang dilafalkan oleh seseorang yang mempunyai penyakit salisul-baul? Seperti disebutkan dalam "Hasyiyah Qalyubi wa 'Umairah" bahwa orang yang mempunyai penyakit salisul-baul ini berniat 'li istibahah' (agar diperbolehkan shalat) dan tidak melafalkan niat 'li raf'il hadas'. Hal tersebut dilandaskan bahwa wudhu dalam keadaan seperti ini adalah bukan wudhu hakiki akan tetapi wudhu semacam ini adalah batal karena keluar air kencing atau lainnya namun syariat telah memberikan toleransi dan keringanan kepada orang yang mengalami penyakit seperti ini. Wallahu a'lam bi ash-shawab.

26

DAFTAR PUSTAKA

Alatas H. Penatalaksanaan Infeksi Saluran kemih Kompleks pada Anak. Penanggulangan Masalah Uronefrologi pada anak. Jakarta: FK UI. 1993. Davey, Patrick. At A Glance Medicine. Jakarta : Erlangga, 2005. Frances KW. Tinjauan Klinis atas Pemeriksaan Laboratorium. Edisi 9. Jakarta : EGC, 1992. Putz & Pabst. Atlas Anatomi Sobotta Edisi 1 & 2. Jakarta: EGC, 1992. Sherwood, L. Fisiologi Manusia : Dari Sel ke Sistem. Jakarta : EGC. 2001.

http://www.scribd.com/mobile/documents/65063271/download?commit=Download+Now&s ecret_password= http://mutafaqqih.blogspot.com/2010/02/keluar-air-kencing-secara-kontinyu.html

27