SECRETARIA DE ESTADO DA SADE

GERNCIA ESTADUAL DE ASSISTNCIA FARMACEUTICA FARMCIA CIDAD ESTADUAL Termo de Esclarecimento e Responsabilidade Insulina Glargina
Eu, ......................................................................................................................................... (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicaes, contraindicaes, principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso do medicamento Insulina Glargina preconizado para o tratamento da Diabetes Mellitus. Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolv-lo caso o tratamento seja interrompido. Os termos mdicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram esclarecidas pelo mdico ...............................................................................................................................(nome do mdico que prescreve). Expresso tambm minha concordncia e espontnea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos por eventuais efeitos indesejveis decorrentes. Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o medicamento pode trazer os seguintes benefcios: alvio dos sintomas, reduo dos episdios hipoglicmicos graves e reduo das complicaes. Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintes contra-indicaes, potenciais efeitos colaterais e riscos: Riscos: Medicamento classificado na gestao como categoria C (pesquisas em animais mostraram anormalidades nos descendentes, porm no h estudos em humanos; o risco para o beb no pode ser descartado, mas um benefcio potencial pode ser maior que os riscos). Contra-indicaes: A administrao intravenosa de Insulina Glargina contra-indicada para pacientes hipersensveis a quaisquer dos seus componentes. A administrao conjunta da Insulina Glargina com qualquer outra insulina contra-indicada. Deve-se evitar a diluio da Insulina Glargina. A dose dever ser ajustada em pacientes com insuficincia renal ou heptica. Reaes adversas: Mais frequentes: hipoglicemia, ganho de peso, lipodistrofia no local da injeo, prurido, reteno de sdio e edema. Mais graves: hipoglicemia, hipocalemia e reaes de hipersensibilidade. Raras: reaes anafilticas. Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu mdico, que se dispe a continuar me tratando em quaisquer circunstncias. Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes relativas ao meu tratamento em quaisquer circunstncias para fins de pesquisa, desde que assegurado o anonimato. Declaro ter compreendido e concordado com todos os termos deste documento. Assim, o fao por livre e espontnea vontade e por deciso conjunta, minha e de meu mdico. Paciente: Nome: _____________________________________________________________________________ Documento de identidade: ___________________________ Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) Idade:_______ Endereo: _________________________________________________________________________________ Cidade: ________________________________CEP: ________________Telefone: _______________________ Responsvel legal (quando for o caso) ___________________________________________________________ Documento de identidade do responsvel legal: ___________________________________________________ Assinatura do paciente ou do responsvel legal: ___________________________________________________ Mdico: Mdico Responsvel: _____________________________________________CRM: ______________UF: _____ Endereo: _________________________________________________________________________________ Tel: (___)______________ ________________________________________ ____/____/____ Carimbo e Assinatura do Mdico Data
Observaes: 1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura so imprescindveis para o fornecimento do medicamento. 2. Este Termo ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada na farmcia responsvel pela dispensao dos medicamentos e a outra ser entregue ao paciente.