SECRETARIA DE ESTADO DA SADE

GERNCIA ESTADUAL DE ASSISTNCIA FARMACUTICA FARMCIA DE MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS Termo de Consentimento Informado Donepezil, Galantamina, Rivastigmina
Eu ............................................................................... (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicaes, contra-indicaes, principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso dos medicamentos donepezil, galantamina e rivastigmina para o tratamento da doena de Alzheimer. Estou ciente de que estes medicamentos somente podem ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolv-lo caso o tratamento seja interrompido. Os termos mdicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram esclarecidas pelo mdico ......................................................................................................................................... (nome do mdico que prescreve). Expresso tambm minha concordncia e espontnea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejveis. Assim, declaro que: Fui claramente informado(a) de que os medicamentos podem trazer os seguintes benefcios: reduo na velocidade de progresso da doena; melhora da memria e da ateno. Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintes contra-indicaes, potenciais efeitos colaterais e riscos: medicaes classificadas na gestao como: - categoria C (significa que risco para o beb no pode ser descartado, mas um benefcio potencial pode ser maior que os riscos): donepezil; - categoria B (significa que risco para o beb muito improvvel): galantamina e rivastigmina; risco de ocorrncia dos seguintes efeitos colaterais: - donepezil: freqentes: dor de cabea, nuseas e diarria; menos freqentes: sncope, dor no peito, fadiga, insnia, tonturas, depresso, pesadelos, sonolncia, perda do apetite, vmitos, perda de peso, aumento da freqncia urinria, espasmos musculares, artrite e dores pelo corpo; - galantamina: freqentes: nuseas, vmitos, diarria; menos freqentes: diminuio da freqncia de batidas do corao, desmaios, dor no peito, tontura, dor de cabea, depresso, cansao, insnia, sonolncia, tremor, perda do apetite, emagrecimento, dor abdominal, azia e outros sinais de irritao gstrica, gases, infeces urinrias, incontinncia, anemia, rinite; raros: so descritos a ocorrncia de apatia, fibrilao atrial, bloqueio atrio-ventricular, convulso, delrio, diverticulite, gastrite, gastroenterite, insuficincia cardaca, aumento da glicose no sangue, presso baixa, aumento de desejo sexual, sangue nas fezes, palpitao, boca seca, aumento de salivao, vertigem, clculo renal, reteno urinria. - rivastigmina: freqentes: tonturas, dor de cabea, nuseas, vmitos, diarria, perda do apetite, dor abdominal; menos freqentes: desmaios, presso alta, cansao, insnia, sonolncia, confuso, depresso, ansiedade, tontura, alucinao, agressividade, azia e sintomas de irritao gstrica, priso de ventre, gases, perda de peso, arrotos, infeces urinrias, fraqueza muscular, tremores, rinite. necessidade de comparecer s consultas peridicas conforme agendadas e de realizar os exames e avaliaes solicitados pelo mdico; Estou ciente de que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu mdico, que se dispe a continuar me tratando em quaisquer circunstncias. Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes relativas ao meu tratamento para fins de pesquisa, desde que assegurado o anonimato. Declaro, finalmente, ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado. Assim, o fao por livre e espontnea vontade e por deciso conjunta, minha e de meu mdico Meu tratamento constar do seguinte medicamento: Donepezil Galantamina Rivastigmina Paciente: Nome: __________________________________________________________________________________________ Documento de identidade: _______________________________Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) Idade:___________ Endereo: _______________________________________________________________________________________ Cidade: ______________________________________Cep: ________________Telefone: _______________________ Responsvel legal (quando for o caso) ________________________________________________________________ Documento de identidade do responsvel legal: _________________________________________________________ Assinatura do paciente ou do responsvel legal: _________________________________________________________ Mdico: Mdico Responsvel: _________________________________________________CRM: _________________UF: ____ Endereo: _______________________________________________________________________________________ Tel:(___)____________ ___________________________________________ ____/____/____ Carimbo e Assinatura do Mdico Data
Observaes: 1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura so imprescindveis para o fornecimento do medicamento. 2. Este Termo ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada na farmcia responsvel pela dispensao dos medicamentos e a outra ser entregue ao paciente.