ECRETARIA DE ESTADO DA SADE

GERNCIA ESTADUAL DE ASSISTNCIA FARMACEUTICA FARMCIA DE MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS Termo de Consentimento Informado Riluzol
Eu .......................................................................................................................... (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicaes, contra-indicaes, principais efeitos adversos, relacionados ao uso do medicamento riluzol para o tratamento da esclerose lateral amiotrfica. Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolv-lo caso o tratamento seja interrompido. Os termos mdicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram esclarecidas pelo mdico .................................... ..........................................................................................................................................(nome do mdico que prescreve). Expresso, tambm, minha concordncia e espontnea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejveis decorrentes. Assim, declaro que: Fui claramente informado(a) de que o medicamento pode trazer os seguintes benefcios no tratamento da esclerose lateral amiotrfica: melhora de sintomas; reduo morbimortalidade. Fui, tambm, claramente informado(a) a respeito dos potenciais efeitos adversos, contra-indicaes, riscos e advertncias: medicamento classificado na gestao como categoria C (pesquisas em animais mostraram anormalidades nos descendentes, porm no h estudos em humanos; o risco para o beb no pode ser descartado, mas um benefcio potencial pode ser maior que os riscos); contra-indicao para portadores de hipersensibilidade ao riluzol ou a qualquer um de seus componentes; efeitos adversos mais comuns so nuseas, vmitos, fraqueza, tonturas, formigamentos, diarria, perda de apetite, vertigens, sonolncia, dor abdominal e priso de ventre; possibilidade de ocorrer alteraes da funo heptica, com aumento das transaminases (AST e ALT); neutropenia importante foi relatada em 3 pacientes (entre 4.000 usurios); precauo deve ser tomada em pacientes com insuficincia renal e/ou heptica. Estou ciente que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique em qualquer forma de constrangimento entre mim e meu mdico, que se dispe a continuar me tratando em quaisquer circunstncias. Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes relativas ao meu tratamento para fins de pesquisa, desde que assegurado o anonimato. Assim, o fao por livre e espontnea vontade e por deciso conjunta, minha e de meu mdico. Paciente Nome: __________________________________________________________________________________________ Documento de identidade: _______________________________Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) Idade:___________ Endereo: _______________________________________________________________________________________ Cidade: __________________________________________Cep: _______________Telefone: ____________________ Responsvel legal (quando for o caso): ________________________________________________________________ Documento de identidade do responsvel legal: _________________________________________________________ Assinatura do paciente ou do responsvel legal: _________________________________________________________ Mdico Mdico Responsvel: ______________________________________________CRM: ____________________UF: ____ Endereo: _______________________________________________________________________________________ _____________________________________ ____/____/____ Carimbo e Assinatura do mdico Data
Observaes: 1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura so imprescindveis para o fornecimento do medicamento. 2. Este Termo ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada na farmcia responsvel pela dispensao dos medicamentos e a outra ser entregue ao paciente.
CRE/Farmcia- 020 www.saude.es.gov.br