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SECRETARIA DE ESTADO DA SADE

GERNCIA ESTADUAL DE ASSISTNCIA FARMACEUTICA


FARMCIA DE MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS

Termo de Consentimento Informado


Enzimas Pancreticas
Eu, .................................................................................................................................... (nome do(a) paciente), abaixo
identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicaes, contra-indicaes,
principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso de enzimas pancreticas para o tratamento da fibrose cstica.
Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolv-lo caso o
tratamento seja interrompido.
Os termos mdicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram esclarecidas pelo mdico ....................................
....................................................................... ..................................................................(nome do mdico que prescreve).
Expresso tambm minha concordncia e espontnea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a
responsabilidade e os riscos por eventuais efeitos indesejveis.
Assim, declaro que:
Fui claramente informado(a) de que as enzimas pancreticas podem trazer os seguintes benefcios:
crescimento normal;
diminuio dos sintomas gastrointestinais;
melhora de qualidade de vida;
melhora de sobrevida.
Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintes contra-indicaes, potenciais efeitos colaterais e riscos:
medicamento classificado na gestao como categoria C (significa que risco para o beb no pode ser descartado,
mas um benefcio potencial pode ser maior que os riscos);
contra-indicao em casos de hipersensibilidade conhecida a enzima ou a protena de sunos;
possibilidade de ocorrncia de hiperuricemia, nuseas, diarria ou constipao, hiperuricosria, lacrimejamento,
broncoespasmo e chiado no peito; mais raramente, vermelhido da pele, encurtamento da respirao e irritao da
boca;
limite mximo da dose de 10.000 UI/kg/dia, devido ao risco de colonopatia fibrosante.
Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique qualquer forma de
constrangimento entre mim e meu mdico, que se dispe a continuar me tratando em quaisquer circunstncias.
Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes relativas ao meu tratamento,
desde que assegurado o anonimato.
Declaro, finalmente, ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado.
Assim, o fao por livre e espontnea vontade e por deciso conjunta, minha e de meu mdico.
Paciente
Nome: __________________________________________________________________________________________
Documento de identidade: ________________________________Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) Idade:__________
Endereo: _______________________________________________________________________________________
Cidade: ______________________________________Cep: ________________Telefone: _______________________
Responsvel legal (quando for o caso): ________________________________________________________________
Documento de identidade do responsvel legal: _________________________________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal: _________________________________________________________
Mdico
Mdico Responsvel: _________________________________________________CRM: _________________UF: ____
Endereo: _______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Tel:(___)________________

______________________________________________
Carimbo e Assinatura do Mdico

____/____/____
Data

Observaes:
1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura so imprescindveis para o fornecimento do medicamento.
2. Este Termo ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada na farmcia responsvel pela dispensao dos medicamentos e a
outra ser entregue ao paciente.