ARTIGO DE REVISO / REVIEW ARTICLE / DISCUSIN CRTICA

Sade e cidadania
Health and citizenship Salud y ciudadana
Cynthia Rachid Bydlowski*

RESUMO: A sade da populao brasileira reete os grandes problemas estruturais que o pas enfrenta. Isto porque existe uma relao entre sade e condies de vida como mostram vrios autores. O presente trabalho discute esta relao e coloca o exerccio da cidadania como estratgia para reverter esta situao perversa em que se encontra a populao brasileira, como tambm proposta pelo Processo da Promoo da Sade. Como forma de alcanar um exerccio efetivo da cidadania, considera-se essencial desenvolver um processo educativo consistente durante o perodo de educao formal que, alm de estar voltado para prossionalizao, deve atuar na formao de cidados. PALAVRAS-CHAVE: Sade. Cidadania. Educao. ABSTRACT: Brazilian population health reects the huge structural problems the country must deal with. There is a very close relationship between health and life conditions, as is pointed out by several authors. In the present work this relationship is discussed. The exercise of citizenship is described as the strategy to be used for solving this awful situation currently experienced by the Brazilian population. A Health Promotion process is also proposed. For the exercise of citizenship to be effective we consider essential to have a consistent educational process, targeted mainly to junior and high school students. This educational process should be focused not only on professional training but also at on education for citizenship. KEYWORDS: Health. Citizenship. Education. RESUMEN: La salud de la poblacin brasilea reeja problemas estructurales enormes que el pas debe tratar. Hay una relacin muy cercana entre la salud y las condiciones de vida, como es precisado por varios autores. En este trabajo se discute esta relacin. El ejercicio de la ciudadana se describe como la estrategia que se utilizar para solucionar esta situacin tremenda experimentada actualmente por la poblacin brasilea. Tambin se propone un proceso de promocin de la salud. Para el ejercicio de la ciudadana ser ecaz consideramos esencial haber un proceso educativo constante, apuntado principalmente a los estudiantes de la escuela primaria y secundaria. Ese proceso educativo debe enfocar no solamente el entrenamiento profesional pero tambin la educacin para la ciudadana. PALABRAS LLAVE: Salud. Ciudadana. Educacin.

O Brasil, pas em desenvolvimento, apesar de possuir um grande potencial scio-econmico, tem que lidar com problemas estruturais de difcil soluo. Isto acaba por reetir na sade da populao, pois grande parte desta no possui condies de vida adequadas. A relao entre sade e qualidade de vida vem sendo discutida h algum tempo e vrios trabalhos trazem como uma das principais causas das doenas existentes as ms condies de vida, de trabalho, de habitao de uma populao, preconizando reformas sanitrias,

sociais e econmicas para o enfrentamento destas, como relata Buss(2000). O autor considera que em pases em desenvolvimento como o Brasil, a pssima distribuio de renda, o analfabetismo e o baixo grau de escolaridade somam-se s ms condies j citadas na determinao da qualidade de sade e vida (Buss, 2000). Outros estudos tm enfatizado a relao da sade com as condies de vida. Barata (2000) observou que os indivduos mais afetados nas epidemias, que ocorreram durante o sculo XX, eram os que, em geral,

viviam na periferia, em moradias pouco espaosas, sem estrutura de saneamento bsico, com alimentao inadequada e renda insuciente para a manuteno de um padro mnimo de sobrevivncia. Minayo(2001) discutindo a problemtica da sade no Brasil, observa que o quadro da sade no pas, incluindo a crescente violncia urbana, est fortemente relacionado grande desigualdade social existente. A globalizao, como tem sido chamado o perodo atual, que como conceito alcanaria de

* Biomdica pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP). Doutora em Sade Pblica rea de Promoo da sade, pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (FSP/USP). E-mail: crbydlowski@globo.com; cynby@usp.br.

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maneira igualitria a populao mundial, seja na rea econmica, nanceira ou tecnolgica, tem privilegiado e beneficiado uma minoria (Quau, 1998) e levado ao crescimento do individualismo, os indivduos esto mais centrados em si prprios (Westphal, 1999). Nos pases emergentes como o Brasil, ela no s agravou a diferenciao social, isto , a pulverizao e a fragmentao social, como tambm a desigualdade social, com a radicalizao entre indivduos includos e excludos (Fiore, 1993) e, assim, no est levando a uma melhora na qualidade de vida e sade da populao brasileira. Como uma proposta de oposio a esta situao perversa em que se encontram algumas populaes, inclusive grande parte da brasileira, surgiu em 1986, em Ottawa (Canad) o movimento da Promoo da Sade denida como: Processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e sade, incluindo uma maior participao no controle deste processo. (Brasil, Ministrio da Sade, 2001) Enfatiza ainda que: Para se atingir um estado completo de bem estar fsico, mental e social os indivduos e grupos devem saber identificar aspiraes, satisfazer necessidades e modicar favoravelmente o meio ambiente. Este processo traz um novo enfoque e novas propostas para a sade, ampliando seu conceito: a sade no mais vista como somente ausncia de doena, mas determinada por vrios fatores: biolgicos, sociais, econmicos, polticas, culturais, ambientais e de conduta. Assim, para uma boa qualidade de sade e vida, so fundamentais: a paz; alimentao, renda e educao adequadas; ecossistema

estvel; recursos sustentveis; justia social e equidade. Considerando este conceito ampliado de sade, que se apia na relao entre sade e condies de vida, v-se que necessrio mais do que tratamento mdico para se atingir uma boa qualidade de sade e vida. No Brasil, a Medicina Curativa e Preventiva (modelo biomdico) vem predominou principalmente no sculo XX. Ackerman et al (1992) atribuem este fato ao marketing realizado pelas indstrias de insumos e tecnologia mdica, corporao mdica e alguns resultados eficazes da ao mdica que, obviamente, ocorrem e so desejados. Alm disso, o apoio social este modelo tem sido grande, sendo praticado e incorporado por vrios setores da sociedade e por grande parte da populao, inclusive a de baixa renda (Briceo-Len, 2001). Esta ltima exige do Estado um modelo de ateno sade com base hospitalar, pois v nesse sistema a nica alternativa para conservar ou recuperar sua sade (Briceo-Len, 2001). O modelo biomdico foca suas aes na cura dos indivduos doentes ou em aes preventivas, isto , trata do indivduo quando este j est doente ou o protege para que a doena no se instale. Para isto foi desenvolvida uma tecnologia avanada que no atende grande parte da populao devido seu alto custo. Este fato aliado falta de polticas pblicas eficazes, leva excluso social hoje observada nos pases em desenvolvimento. Outra decincia deste modelo que ele no atua nas causas das doenas, o que poderia evit-las a um menor custo. Assim, perpetua-se uma situao problemtica de sade e qualidade de vida. Alm de outros fatores, tambm contribuem para a manuteno desta situao problemtica a

relao de domnio e submisso que ainda persiste no Brasil (Matu, 2001), gerando uma situao de iniqidade, pois grande parte da populao no tem oportunidade de escolha e no possui o controle das suas condies de vida (Whitehead, 1990). So questes estruturais, no levadas em conta pelo modelo biomdico vigente, mas consideradas importantes pelo processo da Promoo da Sade. A Promoo da Sade surge, ento, como uma forte alternativa de atuao para a emancipao da populao brasileira e melhoria das suas condies de vida e sade. Suas estratgias de ao fundamentam-se na democracia, nas aes do Estado com polticas saudveis, na intersetorialidade, na reorientao do setor sade, propondo articulaes e parcerias e, com relevncia, no exerccio da cidadania atravs da capacitao da populao para a participao na formulao de polticas pblicas saudveis e nos processos de deciso (empowerment) (Aerts et al, 2004). Estas estratgias so importantes mecanismos de combate s causas tanto das doenas infecciosas como das crnico-degenerativas que, no Brasil, coexistem, ao contrrio dos pases desenvolvidos, onde as ltimas substituram as primeiras (Minayo, 2001).

Participar: uma condio para melhorar a sade

Analisando as epidemias e endemias que ocorreram no Estado de So Paulo, Barata (2000) vericou uma situao de iniqidade em sade, como denida por Nri et al (2002): quando extratos populacionais distintos possuem diferentes chances de adquirirem morbidade/mortalidade. Isto porque observou que as epidemias e endemias afetavam mais a populao de baixa renda, que viviam na

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periferia, em moradias inadequadas e sem estrutura de saneamento bsico. Barata (2000) relata tambm que, com a descoberta vacinal e o melhoramento do saneamento bsico, houve uma melhora no quadro das endemias e epidemias, mas ainda so de difcil controle, apesar dos avanos tcnico cientficos, devido s ms condies scio-econmicas da populao que, como j comentado, por Minayo (2001) agravaram-se com o aumento da concentrao de renda. No se pode negar que houve uma evoluo positiva dos indicadores da morbimortalidade, principalmente na populao abaixo de 5 anos: a mortalidade infantil passou de 56 por cada 1000 nascidos vivos em 1980 para 37,5 para cada 1000 em 1991 (Minayo, 2001). Este avano ocorreu devido interveno do setor sade com programas como: reidratao oral, imunizao em massa, incentivo amamentao, aumento do saneamento bsico e da assistncia sade. Mas pode-se dizer que houve melhora da sade? Briceo-Len (2001) relata vrios exemplos mostrando que a cura da doena no signica melhora nas condies de sade: a reidratao oral que combate a diarria infantil e diminui a mortalidade por esta, como ao isolada no altera as condies da gua, dos alimentos ou dos ambientes infectados onde vivem famlias pobres. Alm de propor aes intersetoriais e multidisciplinares, a Promoo da Sade destaca a participao da populao como forma de superar as ms condies de sade. Isto porque alm de freqentemente serem de menor custo, levam a uma melhora generalizada e sustentada do quadro da sade. A participao social, um exerccio de cidadania, fundamental nesse processo para que no se reproduzam modelos paternalistas, coercitivos e normatizadores que

tm dominado os vrios setores da sociedade (Chiesa, 1999). O Sistema nico de Sade (SUS), introduzido pela Constituio de 1988, favorece o processo da Promoo da Sade ao trazer princpios como: Universalidade deve atender a todos, sem distino Integralidade o atendimento deve ser integral, de todo e qualquer tipo de doena. Equidade oferecer recursos de sade de acordo com as necessidades de cada um. Descentralizao e regionalizao fortalecimento das prefeituras municipais para intervenes na sade. Promoo da participao popular tem mecanismos para assegurar o direito de participao de todos os segmentos: governo, prestadores de servios, profissionais da sade e, principalmente, os usurios dos servios, as comunidades e a populao. Os instrumentos que propiciam esta participao so os conselhos e conferncias de sade, dos quais participam populao e tcnicos. Mas, apesar destes princpios irem ao encontro das estratgias propostas pela Promoo da Sade, tanto o processo da Promoo como a implantao do SUS evoluem lentamente pois, como j foi observado, sendo uma mudana de enfoque que envolve transformaes dos indivduos e da sociedade, encontram resistncias dentro da estrutura do governo (Inojosa, 1998), dos prossionais da sade e, alm de outras, da prpria populao (Briceo-Len, 2001). Um dos desaos do processo da Promoo da Sade vencer estas resistncias (Bydlowski et al, 2004). Focalizando a populao, a Promoo da Sade prope a capacitao e o empoderamento desta para que possa participar das decises

relacionadas sua vida e sade, isto , exercer a cidadania. Esta capacitao necessria pois, por exemplo, s a existncia dos conselhos no garante a participao da populao. Wendenhausen et al (2002) observaram num Conselho de Sade de Santa Catarina que o segmento dos usurios, a maioria com o primeiro grau incompleto, praticamente, no participava, mesmo estando presente nas reunies, pois sentiam-se despreparados diante dos tcnicos de sade (mdicos, enfermeiros). So necessrios estudos e aes mais amplos para que essa participao se efetue. Mas devido pobreza poltica que est ocorrendo no Brasil, como comenta Demo (2003), a maior parte dos estudos e aes que visam a reduo da pobreza s leva em conta os aspectos materiais, econmicos. No se pode desconsiderar a importncia destes, mas esta viso restrita da pobreza no est contribuindo para sua real reduo. O autor considera como pobreza poltica as atuais polticas no Brasil, que so assistencialistas e no levam emancipao da populao. Considera a precariedade da cidadania mais grave que a carncia material e o grande desao da poltica social. Ultimamente, princpios de equidade e participao, um direito de cidadania, tm sido identicados como fatores-chave para a melhoria da sade de uma populao (Rifkin, 2003).

Cidadania e educao
A vida em sociedade envolve o estabelecimento de direitos e deveres para que a convivncia dentro de determinado espao seja realizada de maneira harmnica e pacca. A esse conjunto de regras denomina-se cidadania: Uma construo historicamente elaborada, cuja essncia est

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em nos compreendermos e em nos respeitarmos como livres, autnomos e iguais, ao mesmo tempo em que vivemos com outros, condio da qual deriva uma forma de perceber a si mesmo em relao aos demais: uma identidade (Sacristn, 2002). O conceito de cidadania veio se modificando ao longo do tempo. Surgiu na Grcia e Roma Antigas como um privilgio de poucos (nobres. proprietrios de terras) e se referia somente aos direitos polticos como ocupao de altos postos na administrao pblica e direito ao voto (Dallari, 2001). Mulheres, trabalhadores plebeus e escravos no tinham esses direitos; assim, no incio, a cidadania gerava situaes de excluso. A Revoluo Francesa (1789) trouxe a moderna concepo de cidadania propondo a eliminao de privilgios, isto , a eliminao das diferenas entre nobres e no nobres, ricos e pobres ou entre mulheres e homens no exerccio de seus direitos (Dallari, 2001). E, apesar dos vrios problemas ainda existentes, hoje, cidadania indica igualdade de direitos para todos indivduos de determinado pas. Destaca-se o fato de, conceitualmente, no haver mais indivduos excludos dos direitos de cidadania. No mais necessrio pr-requisitos para ser cidado. Mas a prtica deste conceito ainda muito deciente em vrios pases, principalmente nos que esto em desenvolvimento. Vale a pena lembrar que os direitos de cidadania dizem respeito determinada ordem jurdico-poltica de um pas, de um Estado, no qual uma Constituio dene e garante quem cidado e que direitos e deveres ter (Benevides,1998). Estes direitos podem ser divididos em (Carvalho, 2001): a) direitos civis: direitos fundamentais vida, liberdade, propriedade, igualdade perante a lei; b) direitos pol-

ticos: referem-se participao do indivduo no governo e consiste na capacidade de fazer demonstraes polticas, de organizar partidos, de votar e ser votado; c) direitos sociais: garantem a participao na riqueza coletiva, incluindo: direito educao, ao trabalho, ao salrio justo, sade, aposentadoria. No Brasil, estudo realizado por Carvalho (2001) mostra que, devido principalmente escravido, s grandes propriedades e ao descaso da administrao portuguesa pela educao primria e superior, a grande maioria da populao era excluda dos direitos civis e polticos e no havia um sentimento de nacionalidade no fim do perodo colonial. Ocorreram avanos signicantes principalmente no que diz respeito aos direitos de cidadania, mas preciso notar que esta no pode ser mais vista somente como um conjunto de direitos formais e sim como um modo de incorporao dos indivduos e grupos ao contexto social de determinado pas (Vieira, 1997). Jacobi (2002) reetindo sobre a participao citadina, prope uma nova qualidade de cidadania que inclui os cidados como sujeitos sociais ativos e os institui como criadores de direitos para abrir novos espaos de participao scio-poltica. Nota-se que predomina entre a populao brasileira a idia de cidadania como um ato de doao: a parte da populao de maior poder aquisitivo faz doaes para a de baixa renda ou sem renda e esta ltima, em situao de extrema necessidade, contenta-se com solues para uma sobrevivncia momentnea, sem que as causas de seus problemas sejam resolvidas. Com o passar do tempo, esse comportamento cristalizado (Lewis, 1966), perpetuando-se uma situao de iniqidade. urgente uma mudana nesse quadro e, para isso, o conhecimen-

to de direitos e deveres, a reexo sobre a situao e os problemas e a participao dos indivduos na formulao de polticas pblicas e nos processos de deciso, constituem uma estratgia para uma real transformao da sociedade no sentido de emancipar os indivduos para que ultrapassem a condio de submisso e atuem como cidados participantes dentro da sociedade. Historicamente, nota-se uma relao entre educao e cidadania e cabe, neste momento, questionar qual seria o verdadeiro papel da educao na formao de cidados? Seria a educao condio suciente para isso? Apesar de ser um tema polmico, com opinies divergentes, pode-se observar que a ausncia de uma populao educada tem sido sempre um dos principais obstculos para a conquista dos direitos da cidadania. Pases, onde a educao popular foi estimulada, o exerccio da cidadania foi se efetivando mais rapidamente, como, por exemplo, a Inglaterra (Carvalho, 2001). Pode-se observar que, nestes pases chamados desenvolvidos, os cidados tambm alcanaram melhores condies de vida, melhorando a sua qualidade. Para Demo(2003) a educao tem um papel signicativo na desigualdade de renda existente no pas. E, embora educao no seja sinnimo de cidadania, ela que dissemina os instrumentos bsicos para o seu exerccio (Ribeiro, 2001). H o reconhecimento, por parte de muitos lsofos, de que a educao um bem que deve estar acessvel a todos indivduos, de modo a tornar possveis as condies para o exerccio de uma efetiva cidadania (Ribeiro, 2002). Assim, essencial um processo educativo consistente, que envolva vrios, seno todos setores da sociedade, trabalhando num mesmo sentido, para que a cidadania seja construda e consolidada e uma

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melhor qualidade de vida e sade sejam atingidas. Educar para a cidadania no signica somente fornecer informaes sobre direitos e deveres, mas algo mais complexo e abrangente, que envolva o conhecimento da psicologia e biologia do prprio indivduo; da sua relao com outros indivduos, com a sociedade e com os governos; do seu meio ambiente fsico e biolgico e da cultura e tradio de seu pas. E, ainda, no basta apenas o conhecimento, importante o cidado saber como fazer uso de seu conhecimento, visando sempre o atendimento s suas necessidades e aspiraes e o respeito sua identidade dentro da sociedade em que vive. Estimular a viso crtica dos indivduos nas esferas poltica, econmica e social; cultivar competncias para capacitar os indivduos a agir como sujeitos nos relacionamentos sociais, com o Estado e com o Mercado; desenvolver habilidades para aes de fortalecimento do capital social, alm do prprio desenvolvimento humano, devem ser o propsito de uma educao cidad (Valdivieso, 2003). Junto com a evoluo do conceito de cidadania, a educao, em sua forma e abrangncia, tambm se modifica ao longo da histria. Mas, nota-se que ela sempre colocada como necessria para preparar o indivduo para participar da vida poltica de um pas. E, embora no se deva colocar a educao como pr-condio para que o indivduo seja um cidado (Buffa, 1987), pode-se considerar que a educao bsica essencial para a conquista da cidadania (Ribeiro,2002; Demo, 2003). De fato, a condio mnima para o desenvolvimento da cidadania. Demo (2001) observa que se um pas cresce sem educao, no

se desenvolve sem educao e que funo insubstituvel da educao a ordem poltica, como condio participao, como incubadora da cidadania, como processo formativo. Nesse sentido, para esse mesmo autor, a ausncia de educao pode ser uma forte arma para o domnio dos poderosos. No Brasil, o envolvimento da educao com a formao de cidados recente e, at o final da dcada de 70, vinculava-se mais ao desenvolvimento econmico do que ao humano ou social, como observou Arroyo (2001). O autor tambm relata que a relao entre educao e cidadania precipita-se na dcada de 80, quando o pas, depois de passar por um longo perodo de ditadura militar , comea a dar nfase aos direitos polticos, visando formar um cidado cujo destino assumir uma postura poltica dentro do pas. Tambm fala sobre o perigo de pensar que s se chega a cidadania atravs da escola. Prefere considerar que a criana quando chega escola j um cidado, lha de cidados e que o processo de aprendizado e formao ocorre tanto no trabalho, na famlia, na rua, na sociedade, nos meios de comunicao, como tambm na escola. Esta noo faz parte de um conceito ampliado de educao que inclui os processos formativos que ocorrem nas diferentes manifestaes do relacionamento humano citadas (Valdivieso, 2003). Considerando estes espaos onde a educao deve ocorrer, Oliveira (2001) os classifica em: espao formal ou escola tradicional; espao no formal que utiliza locais como centros comunitrios, clubes, acampamentos, etc. para um aprendizado organizado e com participao de educando e educadores e espao informal que inclui o que se aprende no dia a dia

com mltiplas pessoas, assistindo filmes, visitando museus, entre outros. O presente trabalho, embora considere que a formao para a cidadania deva ocorrer de maneira ampla com a utilizao dos vrios espaos, acredita que a escola formal que merece ateno especial, pois esta tem sido vista como uma via para a constituio da cidadania (Ribeiro, 2002). tambm um espao bem denido, com importante papel no desenvolvimento e formao do cidado e onde a criana passa grande parte de seu tempo participando de um grupo social organizado. A meta de escola deve ser a de formar cidados alm de prossionais. Na opinio de Focesi (1992) tarefa da escola o desenvolvimento do cidado de fato. Alm disso, a escola um espao de convivncia de professores, alunos, pais de alunos e comunidade e, como lembra Mello (2000), o exerccio da cidadania, em sociedades democrticas modernas, envolve maior integrao entre estes. Assim, o que este trabalho procura mostrar que para uma populao atingir uma boa condio de sade e qualidade de vida, considerando a relao existente entre ambas, necessrio muito mais do que um atendimento de sade ou tratamento mdico. No desconsiderando estes, aes intersetoriais e multidisciplinares e principalmente a capacitao da populao para o exerccio da cidadania, isto , para participar nas decises que envolvem sua vida so essenciais, como prope a Promoo da Sade. Com um grande papel para o cumprimento desta meta, aparece a Educao e dentro desta, a escola tendo como responsabilidade no s o ensino formal, mas tambm a formao de cidados.

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Recebido em 4 de abril de 2007 Aprovado em 30 de abril de 2007

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