Manejo del Paciente con EPOC Agudizada

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U y
I Introduccin II III Valoracin Inicial
Anamnesis Exploracin Fsica Exploraciones Complementarias

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Puerta de Entrada al Protocolo

IV Criterios de Derivacin Hospitalaria V Actitud Teraputica

Tratamiento en los DCCU Tratamiento durante la Derivacin Hospitalaria Tratamiento Hospitalario

Anexo 1. Causas ms Frecuentes de Agudizacin de la EPOC

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Revisin 0 Febrero 1999

I. Introduccin

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) es un proceso de alta prevalencia, elevada mortalidad y gran impacto socioeconmico. Asmismo, constituye una causa frecuente de demanda de atencin mdica urgente. El diagnstico de EPOC se establece mediante espirometra que demuestre un descenso de los flujos espiratorios que no cambia notablemente durante varios meses de seguimiento. Esta definicin incluye tres entidades: la Bronquitis Crnica Obstructiva, la Enfermedad de Pequeas Vas Areas y el Enfisema Pulmonar. Sin duda, la primera y la ltima son las de mayor trascendencia. El Asma Bronquial no se incluye pus, en el concepto de EPOC (siendo especficamente tratada en otro captulo), si bien muchos sujetos con EPOC tienen hiperreactividad bronquial y muchos asmas evolucionados se convierten en EPOC. En ausencia de un diagnstico definitivo previo (informe mdico con espirometra), debe sospecharse EPOC en el paciente con antecedentes de tos y/o espectoracin durante ms de tres meses al ao en el curso de dos o ms aos consecutivos, o bien de disnea de esfuerzo lentamente progresiva.

II. Puerta de Entrada al Protocolo

La agudizacin de la EPOC se define por un agravamiento de curso rpido (en horas o das) de la situacin clnica basal de un paciente ya diagnosticado.

III. Valoracin Clnica

La valoracin del paciente afecto de EPOC que consulta con carcter urgente debe centrarse inicialmente en la anamnesis y en la exploracin fsica. A la luz de estas, se decide la necesidad de efectuar exmenes complementarios o teraputicos tales que puedan precisar la derivacin a otros niveles asistenciales. Las causas de la agudizacin de la EPOC son mltiples, siendo esencial recordar siempre las ms frecuentes (Anexo 1). Anamnesis Debe recoger, de forma rpida, los sntomas y antecedentes del paciente.

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Sntomas - Disnea: es sin duda, el ms constante de todos los sntomas, entendido como las distintas formas de expresar el paciente una respiracin dificultosa. Es importante tratar de diferenciar la disnea de origen respiratorio de la de origen cardaco. La disnea de origen respiratorio se caracteriza por una respiracin profunda, no muy taquipneica, con espiracin alargada y acompaada habitualmente de otros sntomas respiratorios. La disnea de origen cardaco se acompaa de una respiracin superficial y muy taquipneica, relacionada con la posicin (empeora en decbito) y acompaada de signos de stasis venoso (edemas, hepatomegalia, ingurgitacin yugular, nicturia, dispepsia). - Tos: siendo especialmente frecuente en el caso de EPOC agudizada, los cambios en el ritmo habitual de tos. - Espectoracin: sobre todo los cambios en las caractersticas habituales de la espectoracin (cantidad, dificultad para llevarla a cabo, color, aspecto). - Otros sntomas: dolor torcico, hemoptisis, fiebre, palpitaciones, cefalea, sudoracin, desorientacin, somnolencia, trastornos de conducta e incluso convulsiones. Antecedentes - Antecedentes familiares: aportan poco en la agudizacin de la EPOC. - Antecedentes personales: tabaquismo, alcoholismo, exposicin laboral a polvos y sustancias qumicas y polucin ambiental, tratamiento habitual, ingresos hospitalarios previos, estado clnico al alta, enfermedades asociadas.

Exploracin Fsica

Debe ser lo ms completa posible sin que falten: - Inspeccin General: estado general, nivel de consciencia, coloracin de la piel (la cianosis puede ser difcil de constatar si hay poliglobulia o anemia; debe buscarse en mucosa labial y lecho ungueal), hidratacin y perfusin. - Frecuencia Respiratoria. - Auscultacin torcica: puede mostrar hallazgos muy dispares, aunque suele haber roncus y/o sibilantes. - Frecuencia Cardaca. - Tensin Arterial. - Temperatura. - Palpacin abdominal. - Examen de miembros, especialmente MMII (edemas). Se debe prestar especial atencin a los signos clnicos de insuficiencia respiratoria: - De tipo respiratorio: taquipnea, tiraje supraclavicular, supraesternal y/o intercostal y disnea que incapacita para hablar, con uso de musculatura accesoria. - De tipo cardiocirculatorio: tanto de fallo ventricular derecho (edemas maleolares, ingurgitacin yugular, hepatomegalia) como izquierdo (palidez, sudoracin, frialdad, hipotensin).

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Exploraciones Complementarias

En base a la anamnesis y la exploracin fsica debe decidirse las exploraciones complementarias. En general, las pruebas que pueden realizarse en los DCCU como el ECG y la Glucemia Capilar, aportan pocos datos de inters, por lo que se hace necesario derivar al paciente a un centro hospitalario donde se le podrn practicar: - Radiografa de trax. - Gasometra arterial. - Hemograma y Bioqumica sangunea bsica.

IV. Criterios de Derivacin Hospitaria

Ante un paciente afecto de EPOC que sufre una agudizacin, lo prioritario es establecer la presencia o ausencia de criterios de gravedad de la misma (tabla 1). En los Dispositivos de Cuidados Crticos y Urgencias (DCCU) deben considerarse los criterios clnicos por no disponer de gasometra; en cambio, en el hospital deben contemplarse tambin los criterios gasomtricos.

TABLA 1

CRITERIOS DE GRAVEDAD EN LA EPOC

CRITERIOS CLNICOS: - Taquipnea mayor de 30 rpm. - Incoordinacin respiratoria toracoabdominal. - Incapacidad para toser o hablar. - Signos de bajo gasto cardaco: sudoracin, frialdad, palidez, hipotensin o alteraciones de consciencia.

CRITERIOS GASOMTRICOS: - PaO2 / FiO2 < 200 - pH < 7.20-7.25

En los DCCU, si el paciente no presenta criterios de gravedad, lo adecuado es poner en prctica los recursos teraputicos que ms adelante se exponen, con derivacin posterior al Mdico de Familia. En cualquier caso es de inters indagar sobre las necesidades teraputicas en anteriores agudizaciones, necesidad de ingreso hospitalario, ventilacin mecnica. Estar indicado derivar al paciente a un Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias (SCCU) hospitalario en los siguientes casos: 1. El paciente exhibe criterios clnicos de gravedad. 2. Si se estima necesaria alguna prueba complementaria y no est disponible en el medio extrahospitalario.

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V. Actitud Teraputica

El tratamiento de la EPOC Agudizada vara en funcin de la gravedad del cuadro, lo que a su vez condiciona que el manejo se haga en el DCCU o en el hospital.

Tratamiento en los DCCU El paciente afecto de EPOC Agudizada que no reune criterios clnicos de gravedad debe ser tratado en el mismo DCCU. El tratamiento a este nivel incluye: - Tratamiento postural: sentado. - Oxgeno: preferiblemente mediante mascarilla tipo Venturi, al 24-28%. Tambin mediante gafas nasales a 1-3 l/min. - Betamimticos: preferentemente Salbutamol o Terbutalina va inhalatoria con el sistema que haya disponible. Se puede repetir dosis (dos inhalaciones de los preparados comerciales) cada 10-20 min hasta obtener mejora o la aparicin de efectos secundarios significativos. El salbutamol puede tambin aplicarse por va subcutnea. - Anticolinrgicos: como el Bromuro de Ipratropio, va inhalatoria en dosis de 2 inhalaciones cada 4-6 horas. - Corticoides: pueden emplearse va inhalatoria (generalmente detrs del betamimtico) o va IV en bolo directo a dosis de 1 mg/kg de Metilprednisolona o 100-500 mg de Hidroxicorticosterona. Administrado todo o parte del tratamiento previo, si la evolucin es favorable, se modificar convenientemente el tratamiento habitual del paciente, insistiendo en una hidratacin adecuada, fisioterapia respiratoria y evitacin de irritantes bronquiales. Si existe sospecha de que la agudizacin deriva de una infeccin bronquial (fiebre y/o esputo amarillento o verdoso), se pautar tratamiento antibitico (amoxicilina/clavulnico o, como segunda opcin, cefalosporina de 2 3 generacin, ciprofloxacino o macrlido).

Tratamiento Durante la Derivacin Hospitalaria El paciente afecto de una EPOC Agudizada que presente criterios clnicos de gravedad debe ser evacuado al hospital de referencia preferiblemente en una ambulancia medicalizable. Para ello procederemos a: 1. Continuar con las medidas anteriores. 2. Canalizar una va venosa perifrica. 3. Monitorizar la SO2. 4. Administrar perfusin de aminofilina (480 mg en 250 cc de suero glucosado al 5% a pasar en 30 min, seguido de 240 mg en 250 cc de suero glucosado al 5% a pasar en 8 horas).

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Tratamiento Hospitalario El paciente afecto de EPOC Agudizado que consulta por propia iniciativa en el hospital, debe ser evaluado y manejado como en el DCCU. En cambio, al paciente que acude al hospital ya derivado se le debe: - Efectuar exploraciones complementarias: radiografa de trax, gasometra arterial, hemograma y bioqumica sangunea bsica. - Potenciar el tratamiento medicamentoso y valorar tambin la necesidad de ventilacin mecnica (invasiva o no) y traslado a UCI.

ANEXO I
Causas ms Frecuentes de Agudizacin de la EPOC
1. Infecciones: suponen hasta un 50% de los casos (Neumococo, H. influenzae, Moraxella o Virus). 2. Broncoespasmo. 3. Tromboembolismo pulmonar. 4. Neumotrax. 5. Sedantes. 6. Fallo ventricular izquierdo. 7. Otras Causas: arritmias cardacas, traumatismos, ciruga, fiebre, etc.

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