Autores:
Santiago Nogu, M Cristina Martn*, Josep M Gili**, Dacha Atienza**, Vernica Fuentes** y Diana Vernet.
Seccin de Toxicologa Clnica y Servicio de Urgencias. Hospital Clnic. Barcelona * Centro de Salud Teruel Urbano. Teruel ** Instituto de Ciencias del Mar, CSIC. Barcelona
Prohibida la reproduccin total o parcial del contenido de esta publicacin, ya sea por medios electrnicos o mecnicos, de fotocopia, grabacin o cualquier otro medio, sin la autorizacin expresa del editor. Reservados todos los derechos de edicin. Santiago Nogu, M Cristina Martn, Josep M Gili, Dacha Atienza, Vernica Fuentes y Diana Vernet. Laboratorios Menarini, S.A. Depsito legal: B-32209-2008. Impreso por Artes Grficas Venus, S.L.
www.formacionsanitaria.com Alfons XII, 587. E-08918 Badalona (Barcelona) Tel. 93 462 88 00 - Fax 93 462 88 20 e-mail: areacient@menarini.es
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Prlogo
Las Urgencias derivadas de la picadura o mordedura de animales ponzoosos son frecuentes, sobre todo en verano, coincidiendo con un mayor contacto del hombre con la naturaleza, ya sea en la montaa o en el mar. Algunos animales terrestres o marinos estn dotados de glndulas venenosas que utilizan para cazar presas o para defenderse de otros animales, como el ser humano, cuando ste o aquellos invaden, consciente o inconscientemente, su territorio. Los efectos de las exposiciones a las substancias txicas contenidas en el veneno suelen ser leves, como ocurre con la mayora de las picaduras de los insectos. Pero algunas personas pueden ser alrgicas al producto inoculado por algunos himenpteros (abejas, avispas) y desarrollan una reaccin de hipersensibilidad que podra ser mortal. Otros animales producen picaduras muy dolorosas, como el escorpin o la araa de mar, o dejan secuelas cutneas, como las medusas. Por otro lado, algunas serpientes de la pennsula ibrica inoculan al morder una mayor cantidad de veneno, que genera una reaccin inflamatoria local muy aparatosa y que puede tener tambin repercusiones sistmicas. Estos son slo algunos ejemplos de las urgencias toxicolgicas que la variada fauna de nuestro pas puede ocasionar. Los autores de este manual son expertos en esta materia, grandes conocedores de la biologa animal o con una larga trayectoria asistencial de pacientes, y gracias a ellos el lector encontrar en las prximas pginas una descripcin de los principales animales venenosos de nuestro pas, de las repercusiones clnicas sobre el ser humano en caso de picadura o mordedura y del modo de abordar esta patologa. El rea Cientfica de Menarini ha contribuido decisivamente, una vez ms, a divulgar esta parcela de los conocimientos toxicolgicos y mejorar la atencin de los pacientes en los Servicios de Urgencias. Dr. Santiago Nogu Jefe de la Seccin de Toxicologa. Servicio de Urgencias. Hospital Clnic. Barcelona
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ndice
1.- Animales terrestres 1.1.- Mosquitos..................................................................................................................................................8 1.2.- Moscas ....................................................................................................................................................10 1.3.- Abejas......................................................................................................................................................11 1.4.- Avispas ....................................................................................................................................................14 1.5.- Hormigas .................................................................................................................................................14 1.6.- Miripodos...............................................................................................................................................15 1.7.- Araas .....................................................................................................................................................17 1.8.- Escorpiones.............................................................................................................................................19 1.9.- Garrapatas...............................................................................................................................................20 1.10.-Serpientes ..............................................................................................................................................21 1.11.- Bibliografa.............................................................................................................................................35 2.- Animales marinos 2.1.- Medusas..................................................................................................................................................39 2.2.- Anmonas ...............................................................................................................................................44 2.3.- Erizos.......................................................................................................................................................46 2.4.- Araas de mar .........................................................................................................................................48 2.5.- Escrporas ..............................................................................................................................................51 2.6.- Rayas.......................................................................................................................................................53 2.7.- Torpedos..................................................................................................................................................55 2.8.- Otras especies marinas...........................................................................................................................57 2.9.- Bibliografa...............................................................................................................................................59 3.- Atencin de enfermera ante la picadura, mordedura o contacto con animales venenosos. 3.1.- Introduccin ............................................................................................................................................62 3.2.- Valoracin de enfermera.........................................................................................................................62 3.3.- Actuacin de enfermera .........................................................................................................................64
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(tipo I o anafilctica): cuadro de brusca aparicin, caracterizado por un grave compromiso respiratorio y cardiovascular. Son posibles varios mecanismos de produccin, como las reacciones mediadas por la Ig E liberada por linfocitos B, por la liberacin de mediadores de los mastocitos y basfilos o por la activacin del complemento y formacin de anafilotoxinas. Una sola picadura podra desencadenar todo el cuadro.
Tarda
(tipo III o por inmunocomplejos): la introduccin de antgenos en un organismo animal con un sistema inmunitario maduro, es capaz de provocar una respuesta inmune y a su vez pueden reaccionar especficamente con los anticuerpos desarrollados por ella. Pero esta reaccin no es inmediata sino que puede tardar en aparecer hasta 3 semanas y debutar con fiebre, artralgias (tpicas en los apicultores), vasculitis, glomerulonefritis, o urticaria.
Retardada
(tipo IV): son reacciones tardas mediadas por clulas T. Un compuesto qumico se comporta como un hapteno, y tras acoplarse a protenas epidrmicas, acta como un inmungeno efectivo. Un ejemplo sera el cuadro generalizado de urticaria papulosa por las picaduras de pulga y que se denominar prurigo estrfulo.
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1.3 Artropodos
1.3.1 Dpteros 1.3.1 1 Mosquitos De escaso inters toxicolgico, su importancia radica en su capacidad para ser vectores de enfermedades a travs de su saliva, de sus patas o cuerpos. En la Tabla 1 se muestran los principales gneros de mosquitos, as como las primordiales enfermedades trasmitidas. Tabla 1. Principales gneros de mosquitos y enfermedades transmitidas por ellos.
Genero de mosquitos Anopheles Culex, Aedes Jejenes (Ceratopogon, Culicoides) Phlebotomus, Lutzomya Simulium Enfermedades Paludismo o malaria Filariasis, fiebre amarilla, dengue, encefalitis virales, tularemia. Filarias y virasis. Leishmaniasis (kala-azar, botn de oriente), Enfermedad de Carrin (bartonelosis) Filariasis (Oncocercosis o ceguera de los ros y pantanos)
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El mosquito comn es el Culex pipiens (Figura 1). La accin de la picadura, que slo realizan las hembras tras la introduccin de su probscide, se debe a las protenas de la saliva y suele ser local, leve y fugaz (Figura 2), si bien no se debe olvidar que en sujetos sensibilizados o en caso de picaduras mltiples, el riesgo de reaccin anafilctica existe. El tratamiento se basa en el empleo de antihistamnicos, asociado a corticoides en caso de reacciones extensas, as como la aplicacin de medidas locales como fro seco o elevacin de la extremidad.
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Como en el caso de los mosquitos, el mayor inters de estos gneros y familias radica en su importancia como vectores de transmisin de enfermedades (Tabla 2).
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1.3.2 Himenpteros 1.3.2 1 Abejas La abeja comn o domstica (Apis mellifica), es un himenptero con aguijn arponado. Este aguijn procede del antiguo ovopositor que slo las hembras posean, formado por tres elementos aciculares unidos en un solo cuerpo y conectados a una glndula de veneno. Su enclavamiento en la piel es un acto voluntario de la abeja, pero la inoculacin de veneno parece ser involuntaria y a merced de la contraccin de la musculatura que refuerza todo el aparato.
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Respecto a las manifestaciones clnicas originadas por la picadura, adems de las reacciones anafilcticas inmediatas y de las grandes reacciones locales, pueden presentarse reacciones tardas, al cabo de una o dos semanas, entre las que destacan un sndrome nefrtico, vasculitis, artritis, encefalopata por microhemorragias, polineuritis, neuritis del nervio ptico, hemiplejia, cuadros miasteniformes y una reaccin parecida a la enfermedad del suero.
[Fig 4.- Abeja (Apis mellifica). Al clavar el aguijn, el animal quedar anclado a la vctima y su extraccin supondr la muerte del animal. Disponible en: www.alergiaabejasyavispas.com]
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[Fig 6.- Avispa de las papeleras (gnero Polistes). Disponible en: www.alergiaabejasyavispas.com]
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Lesiones
Loxoscelismo: edema local, pero sin necrosis o muy leve. Las especies importadas dan cuadros ms graves: dolor, edema, eritema, halo azulado perilesional, ppula o bulla, que con los das se transforma en una lcera gangrenosa. Rara coagulopata. Latrodectismo: tras unas horas asintomticas, cuadro neurotxico con calambres, espasmos musculares, cefalea, vmitos, salivacin, sudoracin, priapismo, febrcula, hipertensin arterial, oligoanuria, convulsiones y vientre en tabla. Tarantulismo: Manifestaciones leves. Ocasionalmente edema, eritema, linfangitis, pequeas necrosis, febrcula, nuseas y cefaleas. No son especies txicas No son especies txicas.
Tratamiento
Analgesia. Se ha recomendado el uso de dapsona (100 mg/da en mayores de 12 aos, durante 5-7 das). Se recomienda el gluconato clcico intravenoso.
Lycosas o araas lobo (especies importadas) Migalas o migales o araas pajareras (especies importadas) Solfugos o araas del sol o Camel spiders (son especies importadas)
Sintomtico
Sintomtico Sintomtico
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[Fig 10.- Escorpin (Buthus occitanus). Especie comn en nuestra pennsula. Disponible en: www.recursos.cnice.mec.es]
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[Fig 11.- Garrapata (Ixodes ricinus). Vase el aspecto globuloso despus de alimentarse. Disponible en: www.responsiblepetlovers.co.uk]
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[Fig 12.- Tipos de denticin de ofidios. De izquierda a derecha y de arriba abajo: (1)Denticin aglifa. (2)Denticin opistoglifa. (3)Denticin solenoglifa. (4)Denticin proteroglifa.]
[Fig 13.- Culebra bastarda (Malpolon monspessulanus). Pupila redondeada, grandes escamas en cabeza y tpica posicin erguida. Disponible en: www.iberianature.com]
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Macroprotodon Culebra de cogulla Mitad meridional de la cucullatus pennsula, valle del Ebro y Baleares. Elaphe scalaris Culebra de escalera Toda la pennsula. Islas Baleares.
Opistoglifa
Aglifa
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Natrix natrix
Culebra de collar
Toda la pennsula.
Aglifa
Natrix maura
Culebra viperina
Aglifa
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Vipera latastei
Vbora hocicuda
Vipera seoanei
Vbora de Seoane
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Grado 1
Envenenamiento ligero: edema local moderado Observacin del paciente en urgencias de 6 a 12 horas, para control evolutivo clnico y analtico. sin sintomatologa sistmica (Figura 16) Limpieza herida, antibiticos, profilaxis antitetnica, analgesia. No est indicado el suero antiofdico. Envenenamiento moderado: edema local marcado, equmosis (Figura 17), linfangitis, adenopatas, dolor intenso. En ocasiones manifestaciones sistmicas leves (nuseas y vmitos, mareos, diarreas). Envenenamiento severo: edema regional que puede llegar a desbordar la extremidad (Figura 18), dolor intenso y/o sintomatologa sistmica grave (rabdomiolisis, CID, fracaso renal agudo, insuficiencia respiratoria, shock, hemlisis, trastornos neurolgicos). Ingreso del paciente para control evolutivo. Tratamiento antibitico, analgsico, profilaxis antitetnica. Podra necesitar desbridamiento de zonas de necrosis perilesionales. Podra ser necesario el uso de suero antiofdico. Ingreso en UCI. Tratamiento igual a Grado 2, pero el suero antiofdico es obligatorio en este caso. El vial de 4 ml (Viper Fav) se diluye en 100 ml de suero fisiolgico. Tiempo de administracin 1 h. Puede ser necesaria la administracin de ms viales.
Grado 2
Grado 3
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[Fig 16.- Mordedura de una vbora en el dedo meique de la mano derecha. Comprese el edema entre ambas manos. Ausencia de otras manifestaciones. Lesin de grado 1.]
[Fig 17.- Mordedura de vbora en el pie derecho. Marcado edema y equmosis de la extremidad inferior, sin repercusiones sistmicas. Lesin de grado 2.] Cortesa del Dr. Salgado.
1.4.4 Serpientes exticas 1.4.4 1 Especies exticas no txicas Boas, pitones y anacondas integran la familia boidae, y aunque no son autctonas de la pennsula ibrica pueden producirse mordeduras en terrarios domsticos (animal de compaa). No son especies venenosas, sino que matan por constriccin. Pueden llegar
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Santiago Nogu
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Una de las principales caractersticas de las medusas es que poseen unas clulas urticantes conocidas con el nombre de cnidocistos o nematocistos, que miden de 2 a 50 de dimetro y que alcanzan su mxima concentracin en los tentculos, donde pueden haber de 105-106 clulas por cm2. Se disparan por simple contacto o por cambios de presin o de temperatura (la
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[Fig 6.- Lesiones cutneas persistentes en el antebrazo a las 3 semanas de un contacto con medusas en el mediterrneo (Islas Baleares)]
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2.8.3 Tratamiento
El contacto con estos peces no llega a producir heridas ni reacciones urticariformes. Los pacientes slo suelen precisar psicoterapia que les alivie de la sensacin experimentada.
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3.- Atencin de enfermera ante casos de picadura, mordedura o contacto con animales venenosos
D.U.E. Diana Vernet
Servicio de Urgencias. Hospital Clnic. Barcelona
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3.- Atencin de enfermera ante casos de picadura, mordedura o contacto con animales venenosos
3.1 Introduccin
Los accidentes ocasionados por la picadura, mordedura o contacto con animales de nuestro entorno terrestre o marino son frecuentes pero, en general, poco graves. Las manifestaciones clnicas y la evolucin dependen principalmente del tipo de animal, de las propiedades y de la cantidad de veneno inoculado, de la zona corporal afectada y de las peculiaridades individuales del paciente. Las funciones de enfermera ante estas inoculaciones se basan en la identificacin del problema, la valoracin clnica del estado general del paciente, la toma de constantes vitales, el establecimiento del grado de urgencia y prioridad de atencin, la extraccin de sangre para valorar las repercusiones sistmicas, la administracin del tratamiento adecuado y el seguimiento de la evolucin del paciente. En este captulo se presta una especial atencin a los cuidados de enfermera necesarios en la zona de inoculacin del veneno, tanto para aliviar los sntomas locales como para reducir la evolucin trpida de algunas de estas lesiones.
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de atencin inmediata (anafilaxia, shock, obstruccin de la va area, etc.) y se determinar si se trata de una mordedura o picadura potencialmente txica y de riesgo. En este ltimo caso (por ejemplo, una mordedura de vbora, una picadura de escorpin o un contacto extenso con una medusa), es necesario priorizar al paciente (nivel II) y atenderlo en un intervalo de tiempo inferior a 15 minutos, y si la asistencia se estuviese realizando extrahospitalariamente, hay que proceder al traslado a un Hospital. 3.2.2 Valoracin de la lesin Una vez descartado el nivel I de atencin inmediata, se deber efectuar la valoracin de la lesin segn se muestra en la Tabla 1. Tabla 1. Valoracin de la lesin
Identificacin del agente causal: Animal terrestre o marino, especie autctona o extica, etc. Constatacin del punto o puntos de inoculacin. Evaluacin de la lesin local: signos inflamatorios perilesionales. Evaluacin de la lesin o lesiones a distancia: edema, equimosis, linfangitis, tromboflebitis, etc. Riesgos potenciales en funcin del punto o puntos de la inoculacin: cavidad oral, cuello, etc.
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3.3 Actuacin de enfermera
Se describe en primer lugar la atencin ante una reaccin de riesgo vital, como es la anafilaxia, y se repasan a continuacin las intervenciones especficas en funcin del animal implicado. 3.3.1.- Anafilaxia En caso de reaccin anafilctica a la picadura o mordedura de un animal venenoso, se evaluar la aplicacin inmediata de las medidas descritas en la Tabla 2. Las dosis de medicamentos y las prioridades en su administracin se adaptarn al estado clnico del paciente, y en cualquier caso anteceden al cuidado de las lesiones. Aunque los himenpteros son los animales que tienen mayor riesgo de causar anafilaxia, no son los nicos (pez araa y otros). Tabla 2. Actuacin en caso de anafilaxia
Monitorizar las constantes vitales, incluyendo la pulsioximetra. Acceso venoso inmediato. Oxigenoterapia: mascarilla con reservorio. Fluidoterapia: suero fisiolgico y/o expansores plasmticos.
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Adrenalina: 1 mg por va intramuscular o subcutnea (repetible). Salbutamol: nebulizado en caso de broncoespasmo. Metilprednisolona: 125 mg por va intravenosa (repetible). Dexclorfeniramina: 5 mg por va intravenosa (repetible). Prever la necesidad de intubacin orotraqueal, cricotiroidotoma o traqueotoma.
3.3.2 Insectos y miripodos El veneno de abejas y avispas es especialmente antignico, pudiendo producir una sensibilizacin especfica en el individuo, aumentando el riesgo de desencadenar un cuadro anafilctico tras una segunda picadura. En los casos de picadura de abeja, es necesario extraer el aguijn ya que ste sigue conectado a una glndula venenosa, de manera que el veneno sigue penetrando hasta el vaciado de aquella (Figura 1 y Tabla 3).
[Fig 1.- Abeja con el aguijn clavado en la piel]
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Tabla 3. Tratamiento de la lesin producida por insectos
Tranquilizar al paciente. Constatar la existencia de una o varias lesiones epidrmicas. Retirar los objetos que puedan comprimir la zona (anillos, pulseras, piercings, etc.). Retirar el aguijn de las abejas, fijndolo por debajo de la glndula venenosa para evitar la inoculacin del resto del veneno. Retirar los pelos urticantes de las orugas, fijndolos mediante un esparadrapo o cinta adhesiva. Limpieza de la herida con agua y jabn. Desinfeccin con antisptico no colorante. Fro local sobre la lesin [existe controversia sobre la aplicacin de fro o calor en las picaduras de abeja o avispa. Aunque algunos componentes del veneno son termolbiles, la aplicacin de fro comporta un mayor beneficio sintomtico]. Antiinflamatorios, analgsicos y antihistamnicos, en funcin de la intensidad de la reaccin.
En cuanto a las medidas preventivas, hay que destacar que estos animales slo atacan cuando se sienten amenazados. A veces, en el caso de las avispas principalmente, su percepcin de amenaza viene dada tanto por un gesto brusco del individuo como por el olor que desprende su cuerpo o sus ropas. Por ello, es conveniente seguir las recomendaciones
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preventivas enumeradas en la tabla 4, especialmente si una persona tiene hipersensibilidad especfica al veneno de himenptero. Tabla 4. Medidas preventivas
Aplicarse repelente de insectos. En recintos cerrados, utilizar mosquitera o insecticidas. Evitar zonas en floracin y campos de trbol. Evitar colores llamativos y perfumes, especialmente entre mayo y septiembre. En comidas campestres, establecer una rea de seguridad, cubriendo comidas y bebidas. Comprobar la ausencia de insectos en bebidas, comidas, vasos y ropas. No podar rboles ni cortar el csped, especialmente entre mayo y septiembre. Si se posan en la piel, permanecer quieto o efectuar movimientos muy lentos. Si se coge ropa del suelo, sacudirla suavemente. Evitar viajar en coches descapotables, motos o bicicletas. No correr. No acercarse a panales de abejas o nidos de avispas. No tirar piedras o ramas. Evitar zonas con agua estancada. Las personas alrgicas deben llevar un kit con antihistamnicos orales, corticoides y adrenalina autoinyectable por va parenteral.
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3.3.3 Arcnidos Algunas lesiones ocasionadas por los arcnidos precisan un control analtico y observacin ya que, aunque no sea frecuente en nuestro medio, pueden desencadenar manifestaciones sistmicas por la hemotoxicidad y la neurotoxicidad de los [Fig 2.- Celulitis de la extremidad superior derecha por mordedura gneros Loxosceles y Latrodectus (Figura 2). de Loxosceles rufescens] Los escorpiones no suelen provocar manifestaciones sistmicas, pero causan un intenso dolor local. En todos los casos se debern tomar las constantes vitales. En la tabla 5 se especifican los pasos a seguir en el tratamiento de la lesin producida por estos animales. Tabla 5. Tratamiento de la lesin producida por arcnidos
Tranquilizar al paciente y constatar la existencia de lesin epidrmica. Retirar los objetos que puedan comprimir la zona (anillos, pulseras, piercings, etc.). Limpiar la herida con agua y jabn y desinfectarla con un antisptico no colorante. Fro sobre la lesin. La aplicacin de hielo sobre la lesin nunca debe ser directa, ya que tanto la humedad como el fro extremo favorecen la isquemia y en consecuencia puede agravar la tendencia a producir necrosis. Analgesia (paracetamol, metamizol, tramadol o dexketoprofeno). Con los escorpiones suele ser necesaria la infiltracin anestsica local debido al intenso dolor.
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Inmovilizacin de la extremidad para dificultar la difusin del veneno. Revisar la inmunizacin antitetnica. Antiinflamatorios y antihistamnicos en funcin de las repercusiones locales o sistmicas. Antibiticos si se sospecha sobreinfeccin. Control evolutivo de la lesin: el veneno de los arcnidos produce lesiones que pueden evolucionar a escara necrtica en 3 o 4 das.
Las lesiones por garrapatas pueden transmitir enfermedades infecciosas como la Fiebre Botonosa Mediterrnea o la Enfermedad de Lyme. Cuanto ms temprana sea su extraccin, menos probabilidad habr de que se transmitan estas enfermedades (Ver tabla 6). Tabla 6. Extraccin de la garrapata
Autoprotegerse con guantes para evitar el contacto directo . Aplicar una gota de aceite o vaselina sobre la garrapata para asfixiarla. La aplicacin de sustancias como el ter o la gasolina suelen producir irritacin en la zona de la lesin. Traccionar el cuerpo de la garrapata con firmeza en sentido perpendicular y sin rotar (Figura 3). Evitar los tirones. Lavar la zona con agua y jabn. Desinfectar con antisptico no colorante.
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3.3.4 Serpientes Los accidentes por mordedura de serpientes de la Pennsula Ibrica, no suelen ocasionar cuadros clnicos graves que requieran suero antiofdico como tratamiento coadyuvante del sintomtico. Sin embargo, el veneno de las vboras de nuestro entorno puede producir lesiones locales que siguen progresando pasadas las 12-24h y que pueden evolucionar hacia una afectacin eritrocitaria (hemlisis), de la hemostasia (CID) y, ms raramente, neurotoxicidad. De ah la importancia de mantener en observacin a los pacientes que presenten edema local (Figura 4), ya que este hecho indica con certeza que ha habido inoculacin de veneno, aunque no presente ningn otro signo acompaante. El paciente deber permanecer en reposo bajo control analtico y evolutivo. El cuidado de la lesin en las mordeduras por serpiente adquiere especial importancia, ya que su objetivo inicial es dificultar la difusin del veneno por va linftica e interferir en la agresin local del veneno en los tejidos (Tabla 7).
[Fig 4.- Edema de la mano derecha a las 12 horas de una mordedura de vbora en el dedo ndice. Comprese la diferencia de tamao entre ambas manos. Catter venoso colocado en la extremidad sana. Ausencia de otras manifestaciones. Corresponde a un envenenamiento de grado I.
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Tabla 7. Tratamiento de la lesin por mordedura de serpiente
Tranquilizar paciente. Control de constantes y monitorizacin electrocardiogrfica. Retirar objetos (anillos, pulseras, piercings, etc.) Limpieza de la herida con agua y jabn. Exresis de los cuerpos extraos (colmillos, tierra, etc.) Desinfeccin local con antispticos no colorantes. Fro local moderado. Inmovilizacin funcional: retrasa la difusin del veneno y la ligera elevacin disminuye el dao en los tejidos por la estasis de veneno a nivel de la lesin (Fig.5) Catter venoso en la extremidad sana (Figura 4). Analgesia (evitando los salicilatos, debido a la caracterstica hemotxica del veneno). Antihistamnicos, antiinflamatorios y antibiticos de amplio espectro. Vacunacin y profilaxis antitetnica, si procede. Observacin de signos de CID, linfangitis (Fig 6) y tromboflebitis.
[Fig 5.- Inmovilizacin funcional de la extremidad superior derecha, tras una mordedura en la mano]
[Fig 6.- Linfangitis del antebrazo por mordedura de vbora en el dedo anular]
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3.- Atencin de enfermera ante casos de picadura, mordedura o contacto con animales venenosos
En los casos que presentan un gran edema local desde el inicio y que haga presuponer una rpida difusin del veneno, y en los que se prevea que la demora en la atencin mdica va a ser superior a 2 h (en el mbito extrahospitalario), se podr efectuar un vendaje compresivo moderado para dificultar la progresin del veneno, teniendo especial cuidado en aplicar una presin homognea evitando as zonas de estasis del veneno que podran ocasionar mayor gravedad local. Es aconsejable la medicin de la lesin, ya que facilita la valoracin objetiva de su progresin. La medicin se efectuar desde los puntos de inoculacin hasta el lmite ms distal de la lesin. Tambin se realizar la medida del dimetro de la extremidad afectada. El suero antiofdico es el antdoto del veneno de serpiente. Antes de iniciar la perfusin del suero se debe preparar al paciente, debido al riesgo potencial de reaccin alrgica que conlleva la administracin de un suero heterlogo (Tabla 8). Se deber interrogar al enfermo sobre su posible sensibilizacin a las protenas equinas (sueroterapia previa), aunque el suero comercializado en los ltimos aos (Viperfav) est mucho ms purificado que los anteriores, minimizando as dicho riesgo. En los casos en que el paciente sea alrgico a las protenas equinas, deber valorarse el riesgo y beneficio de su administracin.
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Tabla 8. Administracin de suero antiofdico.
Preparacin previa del paciente: Toma de constantes vitales (TA, FC, FR, T). Monitorizacin electrocardiogrfica. Catter venoso en extremidad sana. Adrenalina precargada (1mL al 1/1000). Administracin del suero antiofdico: Viperfav se presenta en un vial que contiene 4 ml de solucin. Diluir el vial en 100 mL de suero salino al 0,9% y administrarlo en 1h por va endovenosa. La solucin se administrar con bomba de perfusin y la velocidad inicial ser de 50 ml/h para comprobar que no aparece reaccin alrgica. En nios se deber administrar la misma dosis, independientemente de su peso. En casos graves se puede repetir la misma dosis a las 5h. El tratamiento sintomtico no debe suspenderse por el hecho de administrar el suero antiofdico. Se prescribirn corticoides a dosis de 1mg/kg/da, decrecientes durante los 15-20 das siguientes, para evitar la enfermedad del suero.
En la Tabla 9 se resume lo que no se debe hacer en los primeros auxilios de un accidente por mordedura de una serpiente de nuestro medio.
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Tabla 9. Lo que NO se debe hacer ante una lesin por mordedura de una serpiente de la pennsula ibrica
Torniquete: Agrava la afectacin local. Aplicar remedios caseros: Aumenta el riesgo de sobreinfeccin de la herida. Hacer incisiones: Aumenta el riesgo de infeccin, necrosis y difusin del veneno. Succionar la herida: Es ineficaz y, si se realiza con la boca, podra absorberse el veneno a travs de lesiones en la cavidad bucal, a la vez que se podra contaminar la herida.
Desde el punto de vista preventivo, es importante recordar que en los casos debidos a una serpiente de la fauna ibrica, no es estrictamente necesaria la identificacin de la especie para la aplicacin del tratamiento, por lo que no se deben correr riesgos innecesarios para capturarlas. En la Tabla 10 se enumeran las precauciones necesarias para prevenir los accidentes con arcnidos y ofidios. Tabla 10. Prevencin de los accidentes con arcnidos y ofidios
No efectuar movimientos bruscos en caso de encontrarse con uno de estos animales. No caminar descalzo o con sandalias en lugares rocosos. Evitar las marchas nocturnas en zonas de maleza o rocas. Evitar entrar en cuevas o meter las manos bajo las piedras.
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Si se levanta una piedra, siempre se har desde el borde ms alejado de nosotros, de manera que la piedra misma nos haga de barrera. Llevar un palo o bastn al andar por el monte, ya que a veces la serpiente ataca primero a ste. No molestar a los animales, ni aunque se encuentren a distancia, y ensear a los nios a respetar a los animales. No matar a estos animales, podran intentar defenderse. No coger una serpiente recin muerta, puede morder por acto reflejo.
3.3.5 Animales marinos Las lesiones producidas por estos animales son, junto a las producidas por insectos y miripodos, las que mas se tratan en el mbito prehospitalario. Las lesiones causadas por animales marinos se dividen en dos grupos: las que tienen un mecanismo de contacto e inoculacin del veneno (medusas, Figura 7) y las generadas por un mecanismo de puncin e inoculacin (araas de mar, Figura 8). En la
[Fig 7.- Lesiones cutneas de [Fig 8.- Picadura de araa de predominio longitudinal, mar, sobreinfectada] caractersticas del contacto con una medusa]
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Tabla 11 se describe cmo actuar en cada caso. Tabla 11. Tratamiento de las lesiones debidas a animales marinos
Mecanismo de contacto - inoculacin Mantener la extremidad en reposo. Autoproteccin con guantes. Irrigacin con agua de mar o suero salino. Raspado de filamentos o tentculos con el filo de una tarjeta, cuchillo, etc. Hielo durante 15 min, evitando el contacto directo. Analgesia. Antihistamnicos orales o parenterales. Antiinflamatorios. Corticoides. Mecanismo de puncin - inoculacin Calor local: sumergir la extremidad en agua a 5060 o aproximar la punta de un cigarrillo encendido al punto de inoculacin. Limpieza y exresis de cuerpos extraos (arena, espinas). Anestesia local y/o analgesia general. Vacunacin y profilaxis antitetnica, si procede. Antiinflamatorios. Antibiticos si se sospecha sobreinfeccin (Fig 8). Control evolutivo de la herida.
La inoculacin de veneno por parte de las medusas se caracteriza por activarse tanto por el contacto con estos animales como por los cambios de osmolaridad. Es por ello que no se debe lavar la lesin con agua dulce, ya que sta activara los nematocistos. Hay que tener en cuenta que estos animales pueden inocular el veneno an estando muertos. En la Tabla 12 se especifican las medidas preventivas recomendadas.
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Tabla 12. Medidas preventivas respecto a animales marinos
Estar atento a la aparicin de medusas, tanto en alta mar como en el borde de la playa, y seguir las recomendaciones de los puestos de vigilancia. No tocar ni intentar atrapar estos animales, ni cuando estn muertos, si no se llevan guantes protectores adecuados. Aplicarse locin o spray antimedusas, sin olvidar las zonas cutneas que van a quedar expuestas. Estos productos son adems fotoprotectores (F25 y F40) y resistentes al agua, siendo una opcin muy prctica para la prevencin de estos accidentes. Usar calzado adecuado en zonas rocosas del mar e incluso para el bao.
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