INTRODUCCIN El shock es un estado que se caracteriza por la incapacidad del corazn y/o de la circulacin perifrica de mantener la perfusin adecuada

de rganos vitales. En general el shock es causado por cualquier condicin que compromete el flujo sanguneo, incluyendo problemas cardiacos ( como por ejemplo insuficiencia cardiaca ), cambios en los vasos sanguneos, cambios en el volumen sanguneo. Algunos de los factores que se relacionan con el shock es el sangrado, vmito, diarrea, desequilibrio hdrico y desordenes renales. Se define el sndrome por la presencia de hipotensin, taquicardia, diaforesis, palidez, cianosis, hiperventilacin, oliguria y alteraciones del estado mental. El shock es siempre secundario a algn fenmeno inicial, como el infarto agudo del miocardio, traumatismo, hemorragia, quemaduras e infecciones. El cuadro inicial est dominado por deplecin de la volemia, reducidos volumen cardiaco y perfusin perifrica y falta de muestras de insuficiencia miocardica. Bsicamente, el hecho desencadenaste primario de los sndromes del shock es la perfusion tisular defienciente secundaria a bajo flujo sanguineo o distribucion irregular de flujo. La hipoxia tisular por perfusion tisular deficiente es el defecto fisiolgico subyacente bsico de todos los sndromes de shock; esta puede ser desencadenada por cualquiera de los signos del shock. Independientemente de los fenmenos desencadenantes de los sndromes del shock, se producen alteraciones circulatorias concomitantes interactuantes de los patrones de presin arterial, flujo, volumen, y de transporte de oxgeno; estos cambios provocan hipoxia tisular local, disfuncin orgnica, falla multisistemica y muerte. Hay diferentes tipos de shock por ejemplo el anafilctico (causado por una reaccin alrgica), el shock sptico (asociado a infecciones), el cardiognico (asociado a problemas cardiacos), shock diabtico (se asocia a la coma hiperglicemica hiperosmolar), shock elctrico, shock hipovolemico (causado por volumen sanguineo inadecuado) y por ultimo el shock neurognico (causado por dao al sistema nervioso). Shock anafilctico: Reaccin sistmica de hipersensibilidad de carcter grave y a veces mortal, que es consecuencia de la exposicin a una sustancia sensibilizante, tal como un frmaco, una vacuna ciertos alimentos, un extracto alergnico, un veneno o sustancia qumica. Puede desarrollarse en un plazo de segundos desde el momento de la exposicin y generalmente se caracteriza por dificultad respiratoria y colapso vascular. (Buen ejemplo de shock distributivo)

Shock Sptico : Relacionado con una septicemia cuando son liberadas a la circulacin sangunea las endotoxinas producidas por ciertas bacterias.Las endotoxinas provocan un descenso de la resistencia vascular ,dando lugar un brusco descenso de la presin arterial .Tambin se puede producir fiebre ,taquicardia,taquiepnea o coma. Shock cardiognico: Trastorno relacionado un bajo gasto cardiaco asociado a infarto agudo de miocardio e insuficiencia cardiaca congestiva. Este es mortal en un 80% de los casos. Shock Hipovolmico: es el estado de colapso fsico y postracin causada por la prdida masiva de sangre, disfuncin circulatoria y perfusin tisular inadecuada,. Estas prdidas de sangre pueden proceder de una hemorragia GI interna, externa o de una reduccin excesiva de volumen plasmtico extravascular y de los lquidos corporales. En el siguiente cuadro se resumen los tipos de choque anteriormente expuestos. Cuadro N 1 Tipos de Shock TRASTORNOS Y ENFERMEDADES QUE CAUSAN TITIPOS DE SHOCK ENFERMEDAD QUE CAUSA Shock hipovolemico (volumen sanguneo disminuido) Shock Distributivo Anafilaxia (vasodilatacin masiva) Sepsis Shock Cardiognico (gasto cardiaco inadecuado) Shock Obstructivo (Obstruccin al flujo sanguneo) Insuficiencia cardiaca congestiva Arritmias Neumotrax a tensin Embolia pulmonar Tumor cardiaco Taponamiento cardico Hemorragia Traumatismo Ciruga Quemaduras Desmayo (Shock neurgeno)

SHOCK CARDIOGNICO La causa fundamental del shock cardiognico es el infarto agudo del miocardio. Tanto el comienzo como el grado del shock estn directamente relacionados con la cantidad de miocardio funcionante que se pierde . Por ser progresivas la isquemia y necrosis, existe un deterioro hemodinmico paulatino que hace que los parmetros hemodinmicos que se observan en el shock cardiognico se desarrollen en un perodo de horas y a veces de das despus del comienzo de los sntomas del infarto miocrdico. El avance tanto de la isquemia como de la necrosis se acompaa de elevadas cifras sricas de la fraccin MB de la fosfocinasa de creatina. Debido a que la arteria coronaria descendente anterior es la que irriga la mayor masa de miocardio el shock cardiognico suele ocurrir en caso de infarto miocrdico anterior y anteroseptal., con un infarto reciente o antiguo en la punta del corazn. En muchos pacientes el shock cardiognico secundario a infarto de miocardio suele haber una enfermedad coronaria de tres vasos e infarto agudo de miocardio con una extensin mayor al 40% del ventrculo izquierdo. En algunos casos ocurre en pacientes con infarto miocrdico inferior, cerca del 25% de estos pacientes tambin presentan infarto del ventrculo derecho. SINTOMAS

Pulso rpido. Respiracin rpida. Ansiedad, nerviosismo, fro al tacto. Debilidad, letargia, fatiga. Estado mental decrecido, prdida de la habilidad para concentrarse. Confusin. Coma. Color plido de la piel. Sudor profuso. Anuria.

Pobre llenado capilar.

Signos

Presin baja (menos de 90 la sistlica). Pulso dbil.

En este tipo de shock se presentan ciertas complicaciones hemodinmicas especficas que desencadenan en un estado de shock, entre estas incluyen arritmias cardiacas graves con prdida de la funcin auricular en el caso de las arritmias auriculares; bloque aurculo-ventricular, perforacin del tabique interventricular, disfuncin de un msculo papilar, ruptura del miocardio, taponamiento cardiaco y embolia pulmonar. Caractersticas Hemodinmicas El shock se define como el estado de hipoperfusin de los rganos vitales asociado a hipotensin y a un pronstico crtico. La ley de Ohm: Flujo = (Gradiente de presin aferente - eferente)/ resistencia en el lecho vascular El shock cardiognico se debe a una intensa depresin de la capacidad sistlica del corazn. La presin arterial sistlica es menor de 80 mmHg. El ndice cardiaco se reduce por debajo de 1.8 L/minuto/m2, y se eleva la presin de llenado ventricular izquierda, por lo general, por encima de 18 mmHg. Puede existir o no edema pulmonar. En sntesis se produce una marcada disminucin del flujo antergrado. El paciente suele estar confuso, la diuresis es inferior a 20 mL/hr y las extremidades estn fras y cianticas. La causa ms frecuente es el infarto que afecta a ms de un 40% del miocardio ventricular izquierdo, y que produce una intensa reduccin del a contractilidad ventricular izquierda y un fallo de la bomba del ventrculo izquierdo. Otras causas son la miocarditis aguda y la depresin de la contractilidad miocrdica Shock Cardiognico: Mioptico: (reduccin de la funcin sistlica): Infarto agudo de miocardio Miocardiopata dilatada

Depresin miocrdica en el shock sptico Mecnico: Insuficiencia mitral Comunicacin interventricular Aneurisma ventricular Obstruccin del flujo de salida del ventrculo izquierdo (estenosis artica, estenosis subartica hipertrfica ideoptica) Arrtmico: Bradiarritmias graves (p. ej. Bloqueo AV de alto grado) Taquiarritmias (ventriculares y supraventriculares) Diagnstico diferencial (bajo gasto cardaco debido a fracaso de bomba del ventrculo derecho o izquierdo) Infarto de miocardio con zonas extensas de necrosis de miocitos. Isquemia miocrdica aguda en una zona extensa, signo de enfermedad de tronco o de tres vasos coronarios. Miocardiopata con fallo de bomba progresivo. Isquemia asociada a hipotensin de otra causa. Espasmo coronario agudo (angina de Prinzmetal o en relacin con frmacos, cocana) Taquiarritmias ( taquicardia ventricular o supraventricular) con un tiempo de llenado inadecuado de las cavidades cardiacas, o prdida de reflejos vasoconstrictores. Bradiarritmias, incluido el bloqueo cardaco. Rotura de la pared libre del ventrculo. Defecto del tabique interventricular (posinfarto) Necrosis del msculo papilar con insuficiencia mitral aguda Cardiopata congnita con sepsis asociada.

 Valvulopata grave: Estenosis artica o mitral Estenosis subartica Estenosis supravalvular con incapacidad de aumentar gasto en respuesta a estrs (p. ej., infeccin, vasodilatadores) Manifestaciones Clnicas Hipotensin: presin arterial sistlica menor de 90 mmHg excepto cuando existe vasoconstriccin intensa y bajo gasto en el shock cardiognico, o un dficit unilateral de pulso en el aneurisma disecante de aorta. Pulso: se produce taquicardia en: fiebre, dolor, hipoxia, hipertiroidismo o estrs. Taquicardia! !Gasto cardaco. !consumo de oxgeno miocrdico (y la isquemia en caso de estenosis coronaria). Se acorta la distole (tiempo de llenado ventricular). Las frecuencias cardacas muy elevadas pueden reducir de forma importante el volumen sistlico, el gasto cardaco y la presin arterial. La Bradicardia puede producir un descenso sintomtico del gasto cardaco como en el caso del: Snd. del seno enfermo Bloqueos cardacos de alto grado y completos La disociacin auriculoventricular (todava dificulta ms el llenado ventricular) Fiebre: en la sepsis la anafilaxia y la insuficiencia suprarrenal. Hipoperfusin de rganos: piel fra y pegajosa (excepto en el shock distributivo, piel caliente), palidez o cianosis, torpeza mental, disminucin de los ruidos intestinales, oliguria. Venas yugulares: colapsadas en el shock cardiognico y distributivo (<6cmH2O); distendidas en el shock cardiognico y obstructivo (> 8 cm H2O). Crepitantes o edema pulmonar, derrame en el shock cardiognico u obstructivo; en el snd. de insuficiencia respiratoria aguda o en la neumona en cualquier tipo de shock. Tonos cardacos:

 Distantes en el taponamiento Refuerzo de P2 en la hipertensin pulmonar Retrazo de A2 en la estenosis artica S3 y latido difuso en el shock cardiognico e. S4 y latido prominente en el shock obstructivo Soplos de insuficiencia mitral, EHSI, estenosis artica, insuficiencia artica, comunicacin interventricular. g. Roce de 2 o 3 componentes en la pericarditis.

h. Golpe pericrdico en la pericarditis constrictiva i. Ruido diastlico del tumor en el mixoma BIBLIOGRAFIA

Braunwald, E. Tratado de Cardiologia. Interamericana. McGraw Hill. 4ta Edicion. Volumen I. Madrid, Espaa. 1993 Ganong, W. Fisiologia Medica. Editorial El Manual Moderno. 15ava edicion. Mexico.1993 Shoemaker, W. Tratado de Medicina critica y Terapia Intensiva. Editorial Medica Panamericana. 3era Edicion. Madrid, Espaa. 1996 Smith, L. Fisiopatologia. Editorial Medica Panamericana. 2da Edicion. Buenos Aires, Argentina. 1988 www.excite.com Medical Encyclopedia OBJETIVOS GENERALES

Definir el concepto de shock Analizar los diferentes tipos de shock existentes Profundizar en el shock cardiognico Determinar aspectos fisiopatolgicos del shock cardiognico Indicar los factores predisponentes de los shocks

Mostrar las manifestaciones clnicas en los shocks

Shock hipovolmico
Direccin de esta pgina: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000167.htm

Un shock hipovolmico es una afeccin de emergencia en la cual la prdida severa de sangre y lquido hace que el corazn sea incapaz de bombear suficiente sangre al cuerpo. Este tipo de shock puede hacer que muchos rganos dejen de funcionar.

Causas, incidencia y factores de riesgo

La prdida de aproximadamente una quinta parte o ms del volumen normal de sangre en el cuerpo causa un shock hipovolmico. La prdida de sangre puede deberse a:

Sangrado de las heridas Sangrado de otras lesiones Sangrado interno, como en el caso de una hemorragia del tracto gastrointestinal

La cantidad de sangre circulante en el cuerpo puede disminuir cuando se pierde demasiada cantidad de otros lquidos corporales, lo cual puede suceder con:

Quemaduras Diarrea Transpiracin excesiva Vmitos

Sntomas

Ansiedad o agitacin Piel fra y pegajosa Confusin Disminucin o ausencia de gasto urinario Debilidad general Piel de color plido (palidez) Respiracin rpida Sudoracin, piel hmeda Prdida del conocimiento

Cuanto mayor y ms rpida sea la prdida de sangre, ms graves sern los sntomas del shock.

Signos y exmenes
Un examen muestra signos de shock, incluyendo:

Presin arterial baja Temperatura corporal baja Pulso rpido, a menudo dbil y filiforme

Los exmenes que se pueden llevar a cabo comprenden:

Qumica sangunea, incluyendo pruebas de la funcin renal Conteo sanguneo completo (CSC) Tomografa computarizada, ecografa o radiografa de las reas bajo sospecha Ecocardiografa Endoscopia Cateterismo cardaco derecho (Swan-Ganz) Cateterismo urinario (sonda puesta dentro de la vejiga para medir la diuresis)

Tratamiento
Consiga ayuda mdica de inmediato y mientras tanto siga estos pasos:

Mantenga a la persona caliente y cmoda para evitar la hipotermia. Procure que la persona se acueste horizontalmente y que levante los pies unos 30 cm (12 pulgadas) para incrementar la circulacin. Sin embargo, si sta presenta alguna lesin en la cabeza, el cuello, la espalda o la pierna, no la cambie de posicin, a menos que est en peligro inmediato. No le administre lquidos por va oral. Si la persona sufre alguna reaccin alrgica, trate dicha reaccin si se sabe cmo hacerlo. Si hay que trasladar a la persona, trate de mantenerla acostada, la cabeza hacia abajo y los pies elevados. Estabilice la cabeza y el cuello antes de mover a una persona con sospecha de lesin en la columna.

El objetivo del tratamiento hospitalario es reponer los lquidos y la sangre. Se coloca una va intravenosa en el brazo de la persona para permitir la administracin de sangre o hemoderivados. Medicamentos como dopamina, dobutamina, epinefrina y norepinefrina pueden ser necesarios para incrementar la presin arterial y la cantidad de sangre bombeada del corazn (gasto cardaco).

Otros mtodos que se pueden utilizar para manejar el shock y vigilar la respuesta al tratamiento pueden ser:

Monitoreo cardaco, incluyendo el cateterismo de Swan-Ganz Sonda vesical para recolectar y vigilar la cantidad de orina producida

Expectativas (pronstico)
El shock hipovolmico siempre es una emergencia mdica; sin embargo, los sntomas y los pronsticos pueden variar dependiendo de:

La cantidad de volumen sanguneo perdido La tasa de prdida de sangre La enfermedad o lesin causante de la prdida Afecciones crnicas y subyacentes por medicacin, como diabetes, cardiopata, neumopata y nefropata

En general, los pacientes con grados de shock ms leves tienden a tener un mejor pronstico que aquellos con uno ms grave. En los casos de shock hipovolmico grave, se puede producir la muerte aun con atencin mdica inmediata. Las personas de edad avanzada corren un riesgo mayor de tener pronsticos desalentadores a causa del shock.

Complicaciones

Dao renal Dao cerebral Gangrena de brazos o piernas, que algunas veces lleva a la amputacin Ataque cardaco

Situaciones que requieren asistencia mdica

El shock hipovolmico es una emergencia mdica. Llame al nmero local de emergencias (como el 911 en los Estados Unidos) o lleve la persona a la sala de urgencias.

Prevencin
Prevenir el shock es ms fcil que intentar tratarlo una vez que ste sucede. El tratamiento oportuno de la causa reducir el riesgo de desarrollo de la forma severa de shock y la administracin de los primeros auxilios en forma oportuna puede ayudar a controlarlo.

Nombres alternativos
Choque hipovolmico

Referencias
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Actualizado: 1/14/2010
Versin en ingls revisada por: Jacob L. Heller, MD, MHA, Emergency Medicine, Virginia Mason Medical Center, Seattle, Washington. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, A.D.A.M., Inc. Traduccin y localizacin realizada por: DrTango, Inc. Hojee la enciclopedia