HISTORIA CLINICA

Nombre: Edad: Domicilio: Peso: Talla: T/A: Tempe.: FC: FR: Sexo:

Recibo Pte. Masculino se presenta al servicio de UCI para recuperacin de ciruga de injerto de derivacin coronaria (CABG), manifiesta que tiene dolor en la incisin de la ciruga, parlisis de los hombros, e incapacidad para respirar profundamente tiene temor por los anlisis de las muestras tomadas en la ciruga. A la exploracin se observan contracciones y muecas o gestos durante el reposo, rigidez muscular y disnea.

Dx. Cx INJERTO DE DERIVACION CORONARIA. OBJETIVOS PARA LA ALTA: La tolerancia a la actividad es suficiente para cubrir las necesidades de autocuidado. Se ha aliviado / tratado el dolor. Se han prevenido, minimizado las complicaciones. Las incisiones se estn curando. Se ha comprendido la farmacoterapia, el ejercicio, la dieta y el y tratamiento para despus de la alta. El plan se ha diseado para cubrir las necesidades despus de la alta.

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA CENTRO UNIVERSITARIO DEL SUR FORMATO II RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO DATOS SIGNIFICATIVOS ANALISIS DEDUCTIVO (PATRONES INVOLUCRADOS) Dominio 1.- Promocin de la salud. Dominio 2.- Nutricin. Dominio 3.- Eliminacin e intercambio. Dominio 4.- Actividad y reposo. 3 (00033), 5 (00085) Domino 5.- Percepcin/cognicin. Dominio 6.- Auto percepcin. Dominio 7.- Rol/Relaciones. Dominio 8.- Sexualidad. Dominio 9.- Afrontamiento/Tolerancia al estrs. 2 (00148), 4 (00141) Dominio 10.- Principios vitales. Dominio 11.- Seguridad y proteccin. Dominio 12.- Confort. 1 (00132), Dominio 13.- Crecimiento y desarrollo. IDENTIFICACION DEL PROBLEMA

1. 2. 3. 4. 5.

Dolor. Temor. Incapacidad de respiracin. Inseguridad. Rigidez muscular.

Cx. INJERTO DE DERIVACION CORONARIA.

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA CENTRO UNIVERSITARIO DEL SUR FORMATO III DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Deterioro de la respiracin espontanea (00033)__________________________________ Deterioro de la movilidad fsica (00085)________________________________________ INTERVENCIONES DE ENFERMERIA Mantener una va area permeable. Colocar al paciente de una forma que alivie las disneas. Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio. Preparar al paciente en tcnicas para evitar que se lesione durante el ejercicio. Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustada al nivel de capacidad. Considerar la cultura y edad del paciente para los autocuidados. Instruir al paciente y familiares acerca de los cuidados. Evitar situaciones emocionales intensas. Ayudar al paciente / familia a identificar los factores que aumenten el sentido de la seguridad. Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor. Ensear los principios del control del dolor.

Sndrome postraumtico (00141)_____________________________________________ Temor (00148)___________________________________________________________

Dolor agudo (00132)_______________________________________________________

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA CENTRO UNIVERSITARIO DEL SUR INTERVENCIONES DE LA CIE RELACIONADOS CON LOS DIAGNOSTICOS DE LA NANDA FORMATO IV DIAGNOSTICO Deterioro de la respiracin espontanea (00033) DEFINICION Disminucin de las reservas de energa que provoca la incapacidad de la persona para sostener la respiracin adecuada para el mantenimiento de la vida. Limitacin del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o ms extremidades. Persistencia de una respuesta desadaptada ante un acontecimiento abrumador. Respuesta a la percepcin a una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro. Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o potencial o descrita en tales trminos (IASP); inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duracin inferior a 6 meses. INTERVENCIONES SUGERIDAS Intercambio gaseoso. Signos vitales. Ventilacin. Ambular Movimiento coordinado. Posicin corporal. Nivel de depresin Nivel de miedo. Equilibrio emocional. Autocontrol del miedo. Autoestima. Nivel de fatiga. Control del dolor. Estado de comodidad: fsica. Nivel de estrs. INTERVENCIONES OPCIONALES Nivel de ansiedad. Estado cardiopulmonar. Resistencia. Estado respiratorio. Motivacin. Movimiento articular. Modificacin psicosocial. Deseo de vivir. Nivel de agitacin. Nivel de estrs. Capacidad personal de recuperacin. Autocontrol de la ansiedad. Bienestar personal. Nivel de ansiedad. Severidad de nuseas y vmitos.

Deterioro de la movilidad fsica (00085)

Sndrome postraumtico (00141)

Temor (00148)

Dolor agudo (00132)

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA CENTRO UNIVERSITARIO DEL SUR FORMATO V PLAN DE CUIDADOS DE PACIENTE CON: ________ _ Cx. INJERTO DE DERIVACION CORONARIA. ______________________________________________________________ DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: __________ DETERIORO DE LA RESPIRACION Y MOVILIDAD FISICA ___________________________________________________________ _M/P: FALTA DE RESPIRACION E INMOVILIDAD DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES _______________________________________________________________________ OBJETIVO: __________________MEJORAR LA FRECUENCIA RESPIRATORIA Y EL MOVIMIENTO________________________________________________________________ INTERVENCIONES DE ENFERMERIA Ventilacin. Signos vitales Movimiento coordinado Posicin corporal FUNDAMENTO DE LA INTERVENCION Aplicar ventilacin mecnica si fuera necesario para el ptimo desarrollo del paciente. Ayudar al paciente los signos vitales refuerza su confianza. Mejora la movilidad del paciente sin tanto esfuerzo. Ayuda al equilibrio y coordinacin de movimientos.

PLAN DE CUIDADOS DE PACIENTE CON: _____________ Cx. INJERTO DE DERIVACION CORONARIA. ___________________________________________________________ DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: _______________MEJORAMIENTO DEL SINDROME POSTRAUMATICO________________________________________________________ M/P: CIRUGIA PREVIA_______________________________________________________________________________________________________________________________ OBJETIVO: __________MEJORAR LA AUTO ESTIMA DEL PACIENTE A LA LESION_____________________________________________________________________________ Nivel de depresin Equilibrio emocional. Mejorar el nivel de estrs ayuda al paciente a las actividades de recuperacin. Mejorar el nivel emocional del paciente ayuda a una ms pronta recuperacin.

PLAN DE CUIDADOS DE PACIENTE CON: ________ Cx. INJERTO DE DERIVACION CORONARIA. _____________________________________________________________ DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: _____________DETERIORO DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Y CONTROL DEL DOLOR______________________________________ __M/P: DOLOR AL RESPIRAR Y TEMOR A LOS RESULTADOS DE LA CIRUGIA._______________________________________________________________________________ OBJETIVO: _________________________MEJORAR LA SITUCION DE CONFIANZA Y DOLOR PARA LA ALTA DEL PACIENTE._______________________________________ Autocontrol del miedo. Autoestima. Control del dolor. Bienestar personal. Ayudar al paciente a controlar su miedo ayuda a tomar mejor las terapias. Mejorando su estado de nimo se rehabilita ms rpido. Ayuda a que el paciente sea ms accesible a las terapias Mejora ampliamente la capacidad de recuperacin.

EVALUACION: __________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA CENTRO UNIVERSITARIO DEL SUR PLAN DE CUIDADOS

NOMBRE DE PACIENTE: _________________ DIAGNOSTICO ENFERMERIA: __DETERIORO DE LA RESPIRACION Y MOVILIDAD FISICA_______________________ FECHA: ________________________________________________________________________________________________________________________________________ OBJETIVOS Ayudar al paciente a manejar mascarillas de ventilacin mecnica PLANEACION 35% INTERVENCIONES NIC Ventilacin. Aplicar ventilacin mecnica si fuera necesario para el ptimo desarrollo del paciente. Ayudar al paciente los signos vitales refuerza su confianza Mejora la movilidad del paciente sin tanto esfuerzo Ayuda al equilibrio y coordinacin de movimientos EJECUCION ACTIVIDADES REGISTRO Practicar de diferentes mecanismos de ventilacin. 17:00 p.m. EVALUACION 5% RESULTADOS REVALORACION ALCANZADOS Mejoramiento de la Mejoro. confianza de s mismo.

Ensear al paciente a la toma de signos vitales. Ayudar al paciente a tener movimientos coordinados. Ubicar al paciente en diferentes posiciones corporales.

Signos vitales

Conocimiento de los signos vitales normales. Terapias de rehabilitacin. Terapias de rehabilitacin.

16:00p.m.

Conocimiento propio.

Mejoro.

Movimiento coordinado

13:00 p.m. lunes martes y viernes. 15:00 p.m. diario

Mejoramiento en coordinacin. Mayor confianza para la rehabilitacin.

Mejoro.

Posicin corporal

Mejoro.

NOMBRE DEL SUSTENTANTE: __________________________________________________________________________

NOMBRE DE PACIENTE: _________________________________ DIAGNOSTICO ENFERMERIA: __ MEJORAMIENTO DEL SINDROME POSTRAUMATICO ____________ FECHA: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ PLANEACION 35% OBJETIVOS Ayudar al paciente a mejorar su autoestima. INTERVENCIONES NIC Nivel de depresin. Mejorar el nivel de estrs ayuda al paciente a las actividades de recuperacin. Mejorar el nivel emocional del paciente ayuda a una ms pronta recuperacin. EJECUCION ACTIVIDADES Platicas grupales. REGISTRO 10:00 a.m. jueves y sbado. EVALUACION 5% RESULTADOS ALCANZADOS Mejoro en la relacin con las personas aceptando toda la ayuda. REVALORACION Mejoro.

Ayudar al paciente a comprender las situaciones reales.

Equilibrio emocional.

Platicas psicolgicas

10:00 a.m. lunes y mircoles.

Aprendi a superar las dificultades propias.

Mejoro.

NOMBRE DEL SUSTENTANTE: __________________________________________________________________________

NOMBRE DE PACIENTE: _________________________________ DIAGNOSTICO ENFERMERIA: __ DETERIORO DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Y CONTROL DEL DOLOR FECHA: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ PLANEACION 35% OBJETIVOS Ayudar a el paciente a controlar temores inexistentes INTERVENCIONES NIC Autocontrol del miedo. Ayudar al paciente a controlar su miedo ayuda a tomar mejor las terapias Mejorando su estado de nimo se rehabilita ms rpido. EJECUCION ACTIVIDADES Platicas psicolgicas REGISTRO 8:00 a.m. EVALUACION 5% RESULTADOS ALCANZADOS Mejoramiento en su autoconfianza. REVALORACION Mejoro

Mejoro. Platicas grupales 18:00 p.m. Mayor toma de decisiones.

Ayudar a mejorar el auto estima y seguridad del paciente.

Autoestima.

Ensear al paciente a manejar los diferente niveles del dolor

Control del dolor.

Ayuda a que el paciente sea ms accesible a las terapias.

Terapias del manejo del dolor.

9:00 a.m.

Mejoramiento fsico y social.

Mejoro.

Mostrar al paciente las necesidades del bienestar social.

Bienestar personal.

Mejora ampliamente la capacidad de recuperacin.

Platicas constructivas de la vida y sus necesidades

19:00 p.m.

Mejoramiento en su estado anmico y familiar.

Mejoro.

NOMBRE DEL SUSTENTANTE: __________________________________________________________________________

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA CENTRO UNIVERSITARIO DEL SUR PLAN DE CUIDADOS NOMBRE DE PACIENTE: _________________________________ DIAGNOSTICO ENFERMERIA: _____________________________________ CAMA: _____________
DATOS OBJETIVOS ORGANIZACIN DE LOS DATOS PATRONES FUNCIONALES, RESPUESTAS HUMANAS, NECESIDADES. REALES DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 25% ALTO RIESGO BIENESTAR

DATOS SUBJETIVOS

PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES

NOMBRE DEL SUSTENTANTE: __________________________________________________________________________