Anda di halaman 1dari 3

Semarang, 29 April 2010

Nomor Sifat Perihal

: : : Permohonan Pembatalan Ibadah Haji

Kepada Yth, Kepala Kantor Departemen Agama Kodya Semarang Di SEMARANG

Dengan Hormat, Bersama ini kami sampaikan Surat Permohonan Pembatalan Ibadah Haji dan pengembalian BPIH ( Biaya Perjalanan Ibadah Haji ) tahun 2009 Almarhumah : Nama Calon Haji Jenis Kelamin Alamat Kelurahan Kecamatan Kodya No Porsi No SPPH Dikarenakan meninggal dunia. Demikian surat permohonan ini kami buat. Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih. : Istianah Binti Salichun : Perempuan : JL. Sendang Sari Barat III No 07 Rt. 03 / Rw. 02 : Gayamsari : Gayamsari : Semarang : 1100182691 : 110105360

Tempat / Tanggal Lahir : Jepara, 05 Januari 1955

Hormat Kami,

Endro Yuwono

SURAT PERNYATAAN PEMBATALAN IBADAH HAJI TAHUN 1430 H / 2009 MASEHI

Yang bertandatangan di bawah ini, saya : Nama Alamat Kelurahan Kecamatan Kodya Pekerjaan Status Anak dari almarhumah : Nama Calon Haji Jenis Kelamin Alamat Kelurahan Kecamatan Kodya No Porsi No SPPH : Istianah Binti Salichun : Perempuan : JL. Sendang Sari Barat III No 07 Rt. 03 / Rw. 02 : Gayamsari : Gayamsari : Semarang : 1100182691 : 110105360 : Endro Yuwono : Jl. Sendang Sari Barat III No. 07 Rt. 03 / Rw. 02 : Gayamsari : Gayamsari : Semarang : Mahasiswa : Belum Menikah

Tempat / Tanggal Lahir : Semarang, 25 Juli 1987

Tempat / Tanggal Lahir : Jepara, 05 Januari 1955

Meninggal dunia tanggal: 24 November 2009 Dengan ini menyatakan pembatalan Ibadah Haji atas nama Istianah Binti Salichun dikarenakan meninggal dunia. Semarang, 29 April 2010 Mengetahui, Ketua RT/RW Kelurahan, . . Endro Yuwono Yang Membuat Pernyataan Anak