Francesc Roca i Sebasti

Es la psiquiatra una ciencia?

Y llama al mdico, porque el seor le cre, y no le alejes de ti, pues te es necesario. Hay ocasiones en que la salud est en sus manos, Porque tambin l or al Seor para que le dirigiera en procurarles el alivio y la salud para conservar la vida. Eclesiasts: 38 - 12 a 14. Buena orina y buen color y tres higas al Doctor. Luis de Gngora: Letrillas (1591)

No es habitual la eleccin de una pregunta como ttulo, y menos una pregunta que entra en conflicto con una verdad tenida por obvia y comnmente aceptada. No obstante la he elegido para introducir un artculo en el que tratar de dar cuenta de una hiptesis con la que pretendo cuestionarme justamente lo obvio de esta verdad de aceptacin comn, especialmente en lo que a la prctica clnica de la psiquiatra se refiere, y sus consecuencias: considero que, en la poca de la tcnica en la que vivimos, la clnica mdica, y por tanto tambin la prctica clnica de la psiquiatra, est comprometida en s misma, presa de la contradiccin en la que nace como modo de practicar la medicina, la exclusin en dicha prctica del enfermo en tanto que sujeto capaz de narrar su propia historia, capaz de darse a s mismo un tiempo subjetivo distinto de la mera cronologa, lo que hace que su existencia tenga un valor distinto al del fenmeno. Esta hiptesis parte de una afirmacin que tomar como axioma y a la que har referencia en la segunda parte de mi texto: la ciencia es un discurso, un modo de describir la naturaleza que nace definitivamen-

te en la episteme occidental con los experimentos de Galileo, los cuales permiten pensar dicha naturaleza como sometida a leyes inmutables. La clnica, en cambio, es una prctica que, sometida al discurso cientfico, ha pretendido abandonar su cualidad de arte, interpretativo por tanto de la naturaleza, para convertirse en una tcnica que ya no depende del saber hacer del artesano sino de un ritual de movimientos inspirado en un modelo terico previo al fenmeno sobre el que se quiere actuar y que, por tanto, no depende de l. Dos puntos de vista podemos tomar, pues, para profundizar en nuestro tema: el del modelo cientfico y el del discurso por medio del cual dicho modelo se hace saber. Para orientar mi reflexin tomar como una referencia esencial el nacimiento de la Psiquiatra como prctica mdica que sigue el modelo clnico, momento inicial que, por el contexto histrico en el que se produce, cabe pensar que tiene consecuencias en la elaboracin discursiva de dicha prctica. Dicho nacimiento se produce en los aos inmediatamente siguientes a la revolucin de las luces, de la mano del mdico y filsofo Philip Pinel, director del Hospice

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 1999, vol. XIX, n. 72, pp. 609-617.

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des Insenss de Bictre, cuya accin determinante es liberar a los insensatos de las cadenas y, por tanto, darles el estatuto de ciudadanos, lo que les hizo entrar de pleno derecho en el discurso social. Por ello, de excluidos de todo reconocimiento, representantes apenas de su animalidad humana que los haca dignos de compasin1, pasaron a ser sujetos de un proceso mrbido del que la razn podra dar cuenta de su causa, es decir, se convirtieron en representantes de un proceso que, al mismo tiempo que haca evidente la existencia de la razn sub specie morborum2, podra ser sometido al modelo mecanicista, al que toda la prctica clnica mdica apel desde su inicio3. Por
1 Sobre el tema de la especificidad del estado de naturaleza salvaje del hombre como nivel primigenio del desarrollo del alma humana y de la actitud cientfica de la poca, inspirada tanto en la curiosidad como en la compasin frente a los nios salvajes crecidos fuera de todo contacto con el espritu humano, vase la obra de A. von Feuerbach (1832), Gaspar Hauser, un delito contra el alma humana, Madrid, A.E.N., 1997. 2 Este tratamiento humano, esto es, un tratamiento tan benevolente como racional (Pinel merece el mayor reconocimiento por los mritos que ha contrado a este respecto) supone que el enfermo es racional y tiene ah el asidero firme por el cual el tratamiento prende en el enfermo, del mismo modo que en lo corporal el asidero es la vitalidad que en cuanto tal contiene salud todava. Hegel, Enciclopedia de las ciencias filosficas, 408, Alianza, Madrid, 1997, p. 463. 3 Para valorar la pertinencia de esta afirmacin podemos comparar los principios con los que Sydenham (1676) recomienda observar las enfermedades con aquellos que Newton, once aos despus, recomendar para la observacin de los fenmenos naturales. Segn el mdico londinense, para observar correctamente las enfermedades era necesario tener en cuenta lo siguiente: a) en primer lugar, todas las enfermedades pueden ser reducidas a ciertas especies definidas con el mismo cuidado que muestran los botnicos en su descripcin de las plantas. b) Despus, todas

tanto, podemos afirmar que, con la instauracin de la razn, del logos como mtodo del pensamiento que permitira conocer la causa de todos los fenmenos que se desplegaban ante los ojos del mdico, en la medida en que de su correcta descripcin

las hiptesis y sistemas filosficos pueden ser eliminados y los fenmenos patolgicos podrn ser descritos con la misma exactitud que un pintor observa al pintar un retrato... (principio claramente alusivo a la separacin del modo de argumentar escolstico que supuso la enunciacin del cogito cartesiano). c) En tercer lugar, en la realizacin de las descripciones los sntomas particulares y constantes deben ser distinguidos de forma pertinente de los fenmenos accidentales d) Finalmente se puede observar en qu estaciones del ao acontecen las enfermedades, dado que algunas de ellas siguen las estaciones tan fielmente como los pjaros y las plantas (Cf.: Faber, K.: Nosography. The evolution of clinical medicine in modern times, Nueva York, Paul B. Hoeber Inc., 1930, pp. 7-9). De modo similar, y en lo que concierne a la exactitud de la observacin, Newton propone las siguientes reglas: a) No debemos para las cosas naturales admitir ms causas que las verdaderas y suficientes para explicar sus fenmenos. b) Por consiguiente, debemos asignar tanto como sea posible a los mismos efectos las mismas causas. c) Las cualidades de los cuerpos que no admiten intensificacin ni reduccin, y que resultan pertenecer a todos los cuerpos dentro del campo de nuestros experimentos, deben considerarse cualidades universales de cualesquiera tipos de cuerpos. d) En filosofa experimental debemos recoger proposiciones verdaderas o muy aproximadas inferidas por induccin general a partir de fenmenos, prescindiendo de cualesquiera hiptesis contrarias, hasta que se produzcan otros fenmenos capaces de hacer ms precisas esas proposiciones o sujetas a excepciones (alusin, de nuevo, al mtodo cartesiano). (Newton, I (1687): Principios matemticos de filosofa natural, Madrid, Tecnos, 1987, pp. 461-463). Vemos cmo ambos sostienen en sus proposiciones la idea de que la exactitud en la observacin garantiza la exactitud en la enunciacin de las leyes de la naturaleza lo que, siendo cierto para la fsica mecnica, no dej de condicionar la mirada del clnico desde el inicio de dicha prctica.

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pudiera deducirse su causa, los insensatos fueron convertidos en enfermos, en enfermos de la razn podramos decir4. Como es sabido, el primer inters de Pinel consisti en observar el comportamiento de los insensatos libres de limitaciones, lo que se sigui de su intento de agruparlos segn los tipos de enfermar que la antigedad haba legado en lo concerniente a las enfermedades del alma, separando a los enfermos en grupos segn su modo de comportarse para tratar de encontrar la especificidad de cada uno. Con ello, no hizo ms que seguir el modelo que la clnica mdica sigui desde su inicio a mediados del siglo XVII, al separar en grupos a los enfermos que presentaban sntomas similares y a los que se aplic el principio cientfico de misma causa para los mismos fenmenos, tomado como axioma de validez universal desde los primeros
4 Las largas cadenas de razones simples y fciles, por medio de las cuales generalmente los gemetras llegan a alcanzar las demostraciones ms difciles, me haban proporcionado la ocasin de imaginar que todas las cosas que pueden ser objeto de conocimiento de los hombres se entrelazan de igual forma y que, abstenindose de admitir como verdadera alguna que no lo sea y guardando siempre el orden necesario para deducir unas de otras, no puede haber algunas tan alejadas de nuestro conocimiento que no podamos llegar a describir (Descartes, Discurso del mtodo, diptrica, meteoros y geometra, Madrid, Alfaguara, 1981, p. 16). A propsito del funcionamiento del cuerpo concebido como una mquina, donde cada fenmeno apreciable tiene su causa en fenmenos anteriores, y sus consecuencias en la produccin de otros fenmenos dan al organismo su complejidad, vase la parte quinta del mencionado Discurso del mtodo (pp. 3443), donde Descartes, tomando el corazn como el rgano central del cuerpo, hace existir las dems funciones a partir del fuego invisible que aporta la sangre a los dems rganos, incluido el cerebro, detenindose en su controversia con los telogos justamente en el origen divino del alma humana en tanto que nos hace diferentes a los animales.

textos de R. Descartes. Pero, adems, tambin en el caso de la locura se abrieron los cadveres, lo cual hizo definitiva la separacin de la psiquiatra y cualquier filosofa. Una primera hiptesis marc el trabajo de los primeros psiquiatras clnicos despus de Esquirol: una correcta descripcin de los fenmenos que el psiquiatra podra observar en las manifestaciones de sus pacientes, permitira guiar mejor la razn en el enunciado de sus causas y sus consecuencias, de su etiologa y su pronstico. Creo que es as como cabe pensar el esfuerzo nosogrfico de estos casi dos siglos de clnica psiquitrica, matizado por el despliegue de aparatos tecnolgicos, que han orientado la observacin de los clnicos hacia los distintos fenmenos a los que podra atribuirse valor de causa. Sirva an como ejemplo para ratificar esta observacin el primer modelo causal del que se sirvi la psiquiatra para argumentar lo bien fundado de sus aspiraciones nosogrficas y que fue consecuencia de la aplicacin de los primeros modelos clnicos de la medicina, es decir, la referida apertura de los cadveres a la bsqueda de la relacin sntoma-lesin: la confirmacin de la relacin causal entre la clnica de los enfermos de Parlisis General Progresiva y la existencia de lesiones especficas en el cerebro, origen primero de la teora lesional de las enfermedades psquicas, elevado actualmente a la categora de axioma fundamental por la psiquiatra biolgica actual.

El modelo cientfico en la prctica clnica Vayamos ahora al principio de nuestro razonamiento, al nacimiento de la Clnica como modo de prctica, desde mediados del siglo XVII, de la anterior Ars medica.

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Si se tiene en cuenta que la finalidad fundamental de la creacin de estas Clnicas, como espacio arquitectnico diferenciado dentro de los hospicios generales, era la docencia del arte de sanar, es comprensible que se tomara como modelo discursivo la misma metodologa que estaban siguiendo otras ciencias de la poca, en particular las denominadas ciencias de la naturaleza. Estas ciencias, como hemos indicado ms arriba, produjeron un modelo mecanicista de la naturaleza, esencial para la ciencia desde los trabajos de Galileo y Descartes, y ms en concreto despus de la fsica mecnica de Newton, cuyo fin ltimo era mostrar el funcionamiento de los fenmenos de la naturaleza como regulados por leyes matemticas que permitan comprender sus causas y anticipar sus efectos. Por tanto, una de las consecuencias ms importante de la innovacin de la prctica de la medicina, con la apertura de las Clnicas en los hospicios, ser la introduccin en el modo de razonamiento de los mdicos del discurso cientfico; es decir, de un discurso construido mediante la articulacin de conceptos que pretenden describir con exactitud los fenmenos a los que hacen referencia, a fin de deducir de la exactitud de la observacin los principios causales del fenmeno patolgico. Prueba de ello es la aspiracin de concrecin que suelen tener los trminos mdicos tomados en su etimologa clsica. As pues, debemos tener definitivamente en cuenta, como ya hemos apuntado, que la prctica clnica tiene su origen en un momento histrico en el que la cultura europea se encuentra en un proceso de ruptura epistemolgica con el discurso filosfico de la escolstica, ruptura producida principalmente por la nueva forma de estudiar la naturaleza propuesta por Galileo

con su fsica matemtica y su modelo mecanicista del universo que, posteriormente, inspirar la fsica newtoniana, y sobre todo por la separacin entre el sujeto que pretende conocer las leyes de la naturaleza y su objeto de estudio, diferenciacin introducida por el cogito cartesiano, que separar definitivamente los discursos de la ciencia y la filosofa5. Para valorar la proyeccin de este cambio en el modo de describir las enfermedades que la implantacin de lo que prcticamente desde el inicio se denomin Escuelas clnicas, podemos citar a M. Foucault en su texto Las palabras y las cosas cuando afirma que la descripcin as obtenida (en el discurso clsico) por el hecho de atribuir un nombre a las cosas no es otra cosa que una forma de nombre propio: deja a cada ser su individualidad estricta y no enuncia ni el cuadro al que pertenece, ni la proximidad que lo rodea, ni el lugar que ocupa. Es una pura y simple designacin. Pero para que la historia natural sea transformada en un lenguaje, es necesario que la descripcin sea transformada en un nombre comn6. Dicho de otro modo, si la finalidad de las Escuelas clnicas era la de ensear, fue necesario construir un lenguaje hecho de nombres comunes con los cuales poder estudiar more botanico todos los individuos que se presenten, a partir de un sistema de constantes y variables que permitiera construir un saber sobre las enfermedades que adems pudiera ser transmiti5 Asimismo, sabed que para no romper la paz con los filsofos, no quiero en absoluto negar nada de lo que imaginan en los cuerpos adems de lo que yo haya dicho, como sus formas substanciales, sus cualidades reales, y cosas parecidas. Descartes, op. cit., p. 184. 6 M. Foucault, Les mots et les choses, Pars, Gallimard, 1966, p. 139.

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do de unos mdicos a otros segn el modo de la ciencia, es decir, ta mathemata7, lo que supone la pretensin implcita de transmitir el saber concerniente al paciente como una verdad absoluta, desprovista de todo valor ontologizante, de toda alusin al ser del individuo enfermo8. Podemos percibir en ello una de las consecuencias fundamentales de la implantacin del mtodo clnico en la curacin de las enfermedades: el enfermo pasa de ser el sujeto de su propia enfermedad a no ser ms que un ejemplo de la misma, constituyndose as en un mero accidente del fenmeno que llamamos enfermedad, independientemente de que sus manifestaciones susciten o no su queja. Otra consecuencia fundamental de la instauracin de las Escuelas clnicas que aqu nos interesa es la semantizacin de la semitica9 del discurso mdico: a partir de la irrupcin de la prctica clnica, la enfermedad deja de ser descrita por analoga con otros fenmenos de la naturaleza,
7 Lo matemtico, segn la formacin de la palabra, viene de ta mathemata, lo que se puede aprender, y por tanto tambin lo que se puede ensear Cf. Heidegger, M., La pregunta por la cosa, Buenos Aires, Alfa, 1975, p. 65. Podemos tomar en consideracin tambin, especialmente a propsito del modelo mecanicista en el conocimiento de la naturaleza, la afirmacin de Kant: Afirmo que en cada doctrina particular de la naturaleza slo se encontrar tanta ciencia autntica cuanta matemtica haya en ella (Cf.: Premiers principes mtaphysiques de la science de la nature, Pars, 1982, Vrin, p. 11). 8 Tomo aqu individuo en su acepcin etimolgica de in-dividuum, no divisible, indiscernible por tanto en su ser y su existencia singular. 9 La expresin, retomada por Locke, quien colabor con Sydenham en la segunda edicin de su Methodus curando febres, proviene de la medicina hipocrtica, donde designaba la observacin en el enfermo, por parte del mdico, de los signos que le permitieran diagnosticar las enfermedades.

para transformarse en un conjunto cerrado de sntomas y signos que el mdico puede encontrar en el cuerpo de cualquier paciente y en la queja del mismo sobre el malestar que la enfermedad le produce. Qu quiere ello decir? Afirmar que una enfermedad es un conjunto cerrado de sntomas y signos, supone decir que la agrupacin de sntomas y signos para describir una enfermedad no est hecha al azar, sino que responde a una ley interna que garantiza la coherencia de dicho conjunto. Esta ley interna, en lo que a la enfermedad se refiere, es justamente su causa etiolgica, es decir, la alteracin del funcionamiento normal, fisiolgico del organismo por la introduccin en dicho funcionamiento de un elemento que le es extrao, y que produce la adaptacin de dicho funcionamiento fisiolgico a la presencia del elemento extrao, siendo los sntomas y los signos las manifestaciones del mencionado proceso de adaptacin. El denominado Sndrome general de adaptacin descrito por Selye podra ser tomado como paradigma de dicho funcionamiento.

El partenaire de la clnica Entonces, si en la labor clnica del mdico cientfico, el nico ajeno al discurso del mdico, el nico desposedo de palabra es el propio enfermo10, podemos plantearnos la siguiente pregunta: excluido el paciente, con respecto a qu partenaire,
10 Si se quiere definir la enfermedad, hay que deshumanizarla,(dado que en la enfermedad) lo que hay de menos importante en el fondo es el hombre Cf.: Leriche, R: Introduction gnrale. De la sant la maladie. La douleur dans les maladies, O va la mdicine?, en Encyclopdie francaise, vol. 6, 1936, pp. 622-624.

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si podemos llamarlo as, juega su partida el saber que la clnica mdica crea, con quin o con qu establece su dialctica?11. Podemos as pensar que la medicina, con el inicio de la prctica clnica, se convierte en una ciencia descriptiva de las enfermedades, una ciencia nosogrfica cuya finalidad podemos nombrarla como la de definir un conjunto cerrado de sntomas y signos observables en un enfermo, y enunciar su ley interna con el establecimiento de dicho conjunto, es decir, la etiologa de la enfermedad en s. Nos encontramos, por ello, con una nueva conclusin concerniente a la medicina clnica: este modo discursivo de la prctica mdica supone el paso de una medicina emprica, como son todas las medicinas tradicionales incluida la hipocrtica, a una medicina que podemos llamar justamente cientfica que, con la trascendencia del plano anatmico hacia otros niveles de descripcin llegar, igual que el resto de las ciencias que van establecindose en la cultura occidental, a servirse del mtodo experimental como modelo. As, si seguimos la evolucin del saber mdico desde el siglo XVII hasta la actualidad, lo vemos progresar en sus referencias discursivas del organismo enfermo a
11 cada teora puede ser leda desde el partenaire que ha logrado construir, del tipo de relacin que intenta establecer con l. Incluso del tipo de fallas que se intentan eludir para preservar una relacin ideal. Llevado este extremo adelante, diramos que el partenaire de Descartes es el dios no engaador, el de Hegel el espritu absoluto, el de Nietzche el superhombre, el de Marx el proletariado, el de Pascal, el dios de Pascal, es un partenaire que nos ofrece un inters especial, es un partenaire que, al no poder verificarse su existencia, nos invita a la apuesta, nos invita a hacer de la vida una postura. Cf.: Alemn, J.; Larriera, S., Lacan: Heidegger. El psicoanlisis en la tarea del pensar, Mlaga, M. Gmez, 1998, pp. 84-85.

los rganos del cadver, para avanzar posteriormente del rgano al tejido y de ste a la clula con R. Virchow; de lo anormal de la patologa a lo normal de la fisiologa con Cl. Bernard; y de las salas del hospital al laboratorio experimental con F. Magendie12, donde el referente directo del clnico ya no ser lo humano del cuerpo del enfermo sino el modelo de lo vivo establecido por analoga entre el tejido/rgano animal y el tejido/rgano humano13. Vemos as al paciente transformado, cada vez ms, en una mera contingencia de su propia enfermedad, organismo al que, a su vez, se le exige que se comporte estadsticamente como el modelo de laboratorio para, en su respuesta de normalidad estadstica, garantizar la efectividad del acto mdico en la detencin del malestar. Pero volvamos a colocarnos en el lugar de la mirada del clnico. En su inicio, como hemos dicho, la funcin de la Clnica era la de ser un lugar de enseanza, lo que supona nombrar las enfermedades. Por tanto podemos afirmar que el fin de la labor del clnico era diagnosticar, es decir, representar en el enunciado nosogrfico la verdad del organismo enfermo sometido a la expe12 Cf. Canguilhem, G., Idologie et rationalit dans lhistoire des sciences de la vie, Pars, Vrin, 1988. 13 As, examinando las funciones que podan darse en ese cuerpo, encontraba que eran las mismas que pueden darse en nosotros cuando no pensamos, cuando, en consecuencia, en nada contribuye nuestra alma, es decir, aquella parte distinta del cuerpo cuya naturaleza anteriormente ha sido dicho que no consista sino en pensar; en esto puede decirse que los animales carentes de razn se parecen a nosotros. Descartes, op. cit., p. 34. Pensemos lo que produce este modelo experimental analgico cuando el campo de la medicina en el que se experimenta es la psiquiatra. En tono irnico, me atrevera a formular la siguiente pregunta: qu pasara con la experimentacin psicofarmacolgica si las ratas aprendieran a rerse?

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riencia del clnico, verdad que, en tanto que certeza de la representacin, debera desocultar la verdad de lo escondido del cuerpo vivo del enfermo para as poder ser transmitida, como hemos dicho, cientficamente, es decir, sin resto. Es aqu, con la irrupcin de la medicina experimental, donde la medicina se transforma en tcnica olvidndose en ello del des-ocultamiento, de la aletheia a la que el diagnstico, en tanto que nominacin de la enfermedad como parte del ser, estaba conminado14. Con ello, la diferencia entre un enfermo y otro queda abolida como ya hemos dicho, por lo que la verdad de la enfermedad ya no depende del paciente que la sufre sino de la representacin que la tcnica mdica autentifica. Para comprobar la validez de esta afirmacin basta con revisar historias clnicas y comprobar lo escueto y/o ausente de la anamnesis del paciente, es decir, de la alusin a su capacidad de evocar las posibles causas de su enfermedad, y lo abundante de las pruebas clnicas llamadas en los manuales clsicos de patologa general complementarias. Siguiendo este hilo argumental podemos pensar que para la medicina clnica el nico partenaire de su saber discursivo es lo biolgico del organismo del enfermo, prescindiendo completamente de lo particular de la existencia del enfermo.

La psiquiatra, biolgica? Hemos visto que la medicina, en su esfuerzo por devenir cientfica, ha ido
14 A propsito de la diferencia entre las concepciones clsica y moderna de la tcnica, vid. Heidegger, M., La pregunta por la tcnica, en Conferencias y artculos, Barcelona, Serbal, 1994, pp. 9-37.

variando sus referentes discursivos, alejndose progresivamente del organismo enfermo hacia estratos cada vez ms prximos a lo bioqumico, sustituyendo con ello la mirada del mdico por el ritual de una tcnica en la que el clnico ocupa un lugar de mero ejecutor, alejado cada vez ms de la posibilidad de enunciar en lo universal de la enfermedad lo particular del cuerpo o de la mente enferma (si es que la unidad mente-cuerpo puede desmembrarse ntidamente), separado al mdico por tanto de la capacidad de emitir un juicio sobre el hecho de enfermar del enfermo. Podemos, entonces, considerar que con la progresin de la tcnica mdica, de la que al menos una parte de la psiquiatra quiere hacerse tambin partcipe a cualquier precio, la mirada del clnico pierde consistencia como lugar de referencia para la labor clnica. Creo poder afirmar que ya no es el clnico quien mira al enfermo, sino el cada vez ms abundante utillaje mdico quien provee a ste de las imgenes que deben ser miradas. Qu pensar, pues, de la psiquiatra en lo que a su prctica clnica se refiere? Desde su inicio, la clnica psiquitrica se preocup por describir de modo exhaustivo los cuadros clnicos y de encontrar los rasgos diferenciales que permitieran separarlos en distintos cuadros nosogrficos. Clnica de la mirada por antonomasia que, relacionada por tanto con una concepcin moral del comportamiento humano, como a su primer modelo causal enunciado por Bayle para la Parlisis General Progresiva, pretendi encontrar en las diferencias nosogrficas la justificacin, cuando no la enunciacin de su diferencia etiolgica. Vemos, por tanto, que en la clnica psiquitrica coexistieron desde el principio las tesis moralistas sostenidas por los primeros

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alienistas y las tesis organicistas sostenidas por quienes pretendieron ver en el sistema nervioso el nico rgano del que la clnica psiquitrica deba ocuparse. A modo de ilustracin de esta separacin, en ocasiones irreconciliable, podemos referirnos al siguiente comentario extrado del prlogo que Freud escribe para la traduccin alemana de Les leons du mardi de Charcot: He puesto de relieve aqu los conceptos de entit morbide, de serie, de tipo y de formes frustres, porque en su empleo reside un rasgo capital de la manera francesa de hacer clnica. La manera alemana es en verdad ajena a ese abordaje; en ella, el cuadro clnico, el tipo, no desempean ningn papel rector, y en cambio se destaca otro rasgo que tiene su explicacin de la historia de la medicina alemana: la tendencia a interpretar fisiolgicamente el estado patolgico y el nexo entre los sntomas15. Asimismo, y de modo similar a lo que ocurre en la clnica mdica, conforme progresa la clnica psiquitrica otras variables, como la evolucin de los cuadros clnicos, lo indisoluble de la interaccin psiquecuerpo, la influencia de la carga gentica en las enfermedades mentales, la influencia del medio en el enfermar psquico, la condicin de orgnico del rgano de la psique y su funcionamiento bio-elctrico y bioqumico, etc., han ido tomando importancia en las explicaciones nosogrficas de las distintas enfermedades mentales. As, visiones ms o menos holistas versus otras ms o menos singularistas del ser humano han evidenciado la importancia de la conceptualizacin de la enfermedad mental
15 Freud, S. (1892-1894), Prlogo y notas de la traduccin de J. M. Charcot, Leons du mardi de la Salptrire (1887-88), en Obras Completas, vol I. Buenos Aires, Amorrortu, 1982, pp. 168-169. Lo subrayado, en francs en el original alemn.

como ens morborun, es decir, en la enunciacin como universal de cada una de las enfermedades descritas. De esta progresin de la clnica psiquitrica, que para su evolucin siempre quiso trazos tan paralelos como fuera posible con la clnica mdica, pienso que hay que destacar un rasgo, esencial para sostener mi hiptesis: en la evolucin de la clnica psiquitrica no hay un salto epistemolgico respecto del fisicalismo newtoniano sostenido por la clnica mdica. Precisamente ser de la demostracin de la interaccin psique-cuerpo de las pacientes histricas en la Escuela de Charcot de la Sapttrire de donde parte la verdadera ruptura epistemolgica que tendr lugar en la psiquiatra y que se inicia con la enunciacin de la nocin de subconsciente por parte de P. Janet, pero que se completar con la radical enunciacin del concepto de inconsciente por parte de Freud, concepto que, a su vez, har evidente lo incorrecto de la nocin topolgica de subconsciente16. La clnica psiquitrica, al menos la parte de ella decidida a no considerar ms que el cuerpo en su materialidad como objeto epistmico, y la psicologa surgida de los laboratorios llevan ms de cien aos luchando por la no implantacin de esa ruptura epistemolgica mediante un rosario de argumentos cuyo hilo conductor es la voluntad de considerar la realidad como
16 Tambin de la distincin entre supraconciencia y subconsciente, predilecta de la bibliografa ms reciente sobre las psiconeurosis (especialmente en la obra de P. Janet), tenemos nosotros que mantenernos alejados, pues precisamente parece destacar la equiparacin entre lo psquico y lo consciente (absolutamente puesto en cuestin por la divisin del aparato psquico en dos sistemas: preconsciente-consciencia e inconsciente) Freud, La interpretacin de los sueos, en Obras completas, Vol. V, ed. cit., 1991, p. 603.

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inmutable, como no dependiente de la posicin del observador, de mirada tranquilizada por tanto. Pero pensar que el bagaje conceptual con el que se describe la realidad no influye en la posterior incorporacin subjetiva a dicha realidad, tanto en la dimensin temporal como espacial de dicha subjetividad, es de una inocencia inconcebible, incluso sospechosa a mi entender. La historia de la filosofa nos ensea repetidamente lo imposible de dicha inocencia. Hay, pues, que tomar partido, hay que elegir cuando el objeto epistemolgico es de una materialidad similar a la del aparato psquico, que no escuetamente Sistema Nervioso Central. La mirada ya no puede ser, entonces, puramente emprica, experimental, cientfica, sino que incluye decididamente al observador y se hace relativista, si puedo tomar el modelo einsteniano para aludir a lo insostenible del paradigma mecanicista en la clnica psiquitrica, si se quiere incluir en ella lo radicalmente particular de la existencia del sujeto enfermo como ser en el mundo. Si, como es evidente, en la actualidad el liderazgo del modelo cientfico es indiscutible en el discurso social y por tanto tambin en la clnica psiquitrica, qu se nos propone para sostenerlo en nuestra prctica cotidiana? Una nosologa aterica que pretende no realizar ni tan siquiera un esfuerzo en favor de un cierto eclecticismo,

una nosologa donde la cualidad de enfermedad de un comportamiento puede establecerse por consenso, donde lo incmodo de la histeria se hace desaparecer en una atomizacin dispersa, y donde se eleva a la categora de enfermedad lo que antes de la invencin del frmaco que lo haca desaparecer no era ms que un sntoma, como es el caso de la depresin no psictica. En fin, una nosografa tambin a-temporal, donde el sujeto ha desaparecido tanto del lado del clnico como del lado del enfermo para cumplir con el paradigma cientfico del ser humano sometido a la dictadura de la normalidad estadstica, de lo frecuente en beneficio de una supuesta objetividad. Finalmente, cul es la realidad que este ateoricismo promueve para los pacientes? Responder con una pregunta: puede ser algo distinto que la idea de que si no hay sntomas no hay enfermedad, dado que si no hay signos no hay fenmeno causal que los promueva17? Del maquillaje de los sntomas en el que la clnica psiquitrica vive hoy en da se puede tomar noticia leyendo cualquier folleto de cualquier frmaco. La psiquiatra, pues, lair du temps, pero no de un tiempo perdido, sino escamoteado.

17 Modus tolens de la demostracin lgica clsica segn el cual si se niega el consecuente de una implicacin se niega tambin el antecedente.

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Francesc Roca i Sebasti. Doctor en Medicina. Psiquiatra y Psicoanalista. Correspondencia: Francesc Roca i Sebasti. C/ Albacete, 40-16. 46007 Valencia. Fecha de recepcin: 3-XII-1998.