Anda di halaman 1dari 26

Nadya sabatini C111 07 215 FK UNHAS

HEMATOM INTRAKRANIAL TRAUMATIK

I.

PENDAHULUAN Di negara berkembang seperti Indonesia, seiring dengan kemajuan teknologi dan pembangunan frekuensinya cenderung makin meningkat. Cedera kepala berperan pada hampir separuh dari seluruh kematian akibat trauma, mengingat bahwa kepala merupakan bagian yang tersering dan rentan terlibat dalam suatu kecelakaan.1 Pada kehidupan sehari-hari cedera kepala adalah tantangan umum bagi kalangan medis untuk menghadapinya, di mana tampaknya keberlangsungan proses patofisiologis yang diungkapkan dengan segala terobosan investigasi diagnostik medis mutakhir cenderung bukanlah sesuatu yang sederhana. Berbagai istilah lama seperti komosio dan kontusio kini sudah ditinggalkan dan klasifikasi cedera kepala lebih mengarah dalam aplikasi penanganan klinis dalam mencapai keberhasilan penanganan yang maksimal.1 Kebanyakan cedera kepala merupakan akibat salah satu dari kedua mekanisme dasar yaitu: kontak bentur atau guncangan lanjut. Cedera kontak bentur terjadi bila kepala membentur atau menabrak sesuatu obyek atau sebaliknya sedangkan cedera guncangan lanjut yang sering kali dikenal sebagai cedera akselarasi merupakan akibat peristiwa guncangan kepala yang hebat, baik yang disebabkan oleh pukulan maupun yang bukan karena pukulan.1 Berdasarkan patologi cedera kepala dikelompokkan menjadi cedera kepala primer dan cedera kepala sekunder.1,2 Cedera kepala primer terjadi akibat langsung dari trauma itu sendiri. Hal ini dapat menyebabkan pecahnya pembuluh darah dan mengakibatkan terjadinya laserasi, fraktur, kontusio, hematoma dan diffuse axonal injuries. Cedera kepala sekunder terjadi kemudian sebagai akibat dari cedera primer, cedera ini dapat mengakibatkan terjadinya kematian sel dan cedera lebih lanjut dari cedera kepala sekunder ialah hipoksia, hipotensi, hiperkarbia, hipereksitasi, edema serebral, peningkatan tekanan intrakranial.2 Hematoma yang terjadi sebagai akibat dari cedera kepala primer meliputi epidural hematom (EDH), subdural hematom (SDH), dan intraserebral hematom (ICH).

Nadya sabatini C111 07 215 FK UNHAS

II.

INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI Di Amerika cedera kepala merupakan penyebab kematian terbanyak usia 15-44 tahun dan merupakan penyebab kematian ketiga untuk keseluruhan. Di negara berkembang seperti Indonesia, seiring dengan kemajuan teknologi dan pembangunan frekuensinya cenderung makin meningkat. Tiap tahunnya hampir 52.000 penduduk Amerika meninggal akibat cedera kepala (20/100.000 populasi). Insidens dari cedera kepala berat (GCS kurang atau samadengan 8) ialah 100/100.000 populasi dan prevalensinya ialah 2,5-5,6 juta.1,3 Untuk epidural hematom, di Amerika kejadiannya sebanyak 2% dari kasus cedera kepala yang terjadi (kira-kira 40.000 kasus pertahun). Epidural hematom lebih sering terjadi pada laki-laki darpida wanita, ratio laki-laki:perempuan ialah 4:1.4 Dan untuk akut subdural hematom telah dilaporkan terjadi pada 5-25% pasien dengan cedera kepala berat. Kejadian tahunan dari kronik subdural hematom yang dilaporkan ada sebanyak 1-5,3 kasus per 100.000 penduduk.5

III.

ANATOMI Pada cedera kepala, komponen yang terlibat ialah kepala dan otak termasuk scalp, tulang tengkorak, tulang wajah, jaringan otak, blood brain barrier, komponen intravaskuler dan cairan serebrospinal.2 Pada cedera kepala dapat melibatkan setiap komponen yang ada, mulai dari bagian terluar sampai bagian terdalam.1 Kulit Kepala (Scalp) Lapisan dari kulit kepala ialah kulit (meliputi epidermis, dermis, dan rambut), jaringan subkutikular, fascial galea aponeurotica, dan perikranium.1,2 Cedera pada kulit kepala (scalp) biasanya didasari dengan adanya cedera tulang tengkorak dan otak. Jika terdapat luka pada kulit kepala, maka kulit kepala harus dipalpasi dan di eksplorasi untuk mencari apakah terdapat fraktur dari tulang tengkorak. Jika terdapat infeksi pada kulit kepala maka infeksi tersebut dapat berpernetrasi ke dalam periostium dasi tulang tengkorak dan memasuki jaringan otak.2,6 1) Kulit Kepala (Skin) Kulit kepala, sifatnyatebal dan mengandung rambut serta kelenjar keringat (Sebacea).1 Lapisan dari kulit kepala ialah kulit (meliputi epidermis, dermis, dan
2

Nadya sabatini C111 07 215 FK UNHAS

rambut), jaringan subkutikular, fascial galea aponeurotica, dan perikranium. Cedera pada kulit kepala biasanya didasari dengan adanya cedera tulang tengkorak dan otak. Jika terdapat luka pada kulit kepala, maka kulit kepala harus dipalpasi dan di eksplorasi untuk mencari apakah terdapat fraktur dari tulang tengkorak. Jika terdapat infeksi pada kulit kepala maka infeksi tersebut dapat berpernetrasi ke dalam periostium dasi tulang tengkorak dan memasuki jaringan otak.2,6 2) Jaringan Subkutis (Connective Tissue) Jaringan subkutis merupakan jaringan ikat lemak yang memiliki septa-septa, kaya akan pembuluh darah terutama diatas Galea. Pembuluh darah tersebut merupakan anastomosis antara arteri karotis interna dan eksterna, tetapi lebih dominan arteri karotis eksterna. 3) Aponeurisis Galea Lapisan ini merupakan lapisan terkuat berupa fascia yang melekat pada tiga otot: Ke anterior m.frontalis Ke posterior m. Occipitalis Ke lateral m. Temporoparietalis

Gambar 1. Aponeurosis Galea melekat pada otot (a) anterior m. Frontalis; (b) posterior m.tempoparetalis; (c) posterior m.occipitalis. Dikutip dari kepustakaan no. 1

4) Jaringan Areolar Longgar (Loose Areolar Tissue) Lapisan ini mengandung vena emissary yang merupakan vena tanpa katup (valveless vein), menghubungkan kulit kepala, jaringan subkutis, aporoneurisis galea, jaringan

Nadya sabatini C111 07 215 FK UNHAS

alveolar longgar dan pericranium, vena diploka dan sinus venaintrakranial. Jika terjadi infeksi pada lapisan ini akan dengan mudah menyebar ke intrakranial. Hematom yang terbentuk pada lapisan ini disebut subgaleal hematom. 5) Perikranium Perikranium merupakan periosteum yang melapisi tulang tengkorak, melekat erat terutama pada sutura karena melalui sutura ini periosteum akan langsung berhubungan dengan endosteum.

Gambar 2. Kulit Kepala (Scalp) Dikutip dari kepustakaan no. 6

Tulang Tengkorak Tulang tengkorak (kranium) mendasari bentuk dari kepala, tulang tengkorak dapat dengan mudah di palpasi melalui lapisan-lapisan tipis dari otot dan jaringan ikat yang menutupinya.6 Tulang tengkorak melindungi otak dan terdiri dari 2 bagian, yakni tulang kranium dan tulang wajah. Periosteum merupakan membran fibrous yang menutupi tulang.3 Tulang yang paling tipis pada kranium ialah bagian temporal dan orbital, dan bagian-bagian tersebut paling rentan terhadap terjadinya fraktur traumatik.6

Gambar 3. Tulang Kranium


4

Nadya sabatini C111 07 215 FK UNHAS

Dikutip dari kepustakaan No. 3

Gambar 4. TulangWajah Dikutip darikepustakan No.3

Meninges Ada tiga meninges yang meliputi otak dan spinal cord yakni duramater, araknoid dan piamater. Duramater merupakan two-layered membrane yang meliputi otak dan sulit untuk dipenetrasi. Araknoid dan piamater disebut juga leptomenginges. Lapisan-lapisan tersebut sangat tipis dan sulit untuk di visualisasikan kecuali terdapat celah diantaranya. Daerah yang dimaksud tersebut ialah subaraknoid dimana cairan serebrospinal mengalir diseluruh otak dan spinal cord. Piamater meliputi seluruh permukaan jaringan otak mengikuti sulkus dan gyrus.2

Gambar 5. Scalp dan meninges


5

Nadya sabatini C111 07 215 FK UNHAS

Dikutip dari kepustakaan no. 6 Otak bagian depan (forebrain) terdiri atas telencephalon dan diencephalon. Otak tengah (midbrain) atau mesencephalon terletak diantara otak depan dan otak belakang, yakni melewati tentorium serebeli. Otak belakang (hintbrain) atau rhombencephalon terdiri dari pons, medula oblongata dan otak kecil (serebelum) dan bersama-sama membentuk batang otak.6 Fungsi Serebrum Serebelum Batang otak Berperan dalam fungsi motorik dan sensorik dan aktivitas mental Keseimbagan, tonus otot, postur dan koordinasi Kontrol motorik, reticular activating system (kesadaran), pengaturan pusat dari nadi, tekanan darah dan pernapasan.

Tabel 1. Fungsi Normal dari Otak. Dikutip dari kepustakaan no. 2

Gambar 6. Otak Dikutip dari kepustakaan no.6

Vaskularisasi Terdapat 2 pasang arteri utama yang mensuplai otak yakni arteri karotis kanan dan kiri dan arteri vetebral kanan dan kiri. Arteri karotis mensuplai sirkulasi ke bagian anterior dari otak (lobus frontal, temporal, parietal dan oksipital) sebanyak 80% dari darah yang mengalir ke otak. Arteri vertebralis bergabung dan membentuk arteri basiler dan menyuplai otak serebelum, batang otak dan bagian pangkal dari oksipital dan lobus
6

Nadya sabatini C111 07 215 FK UNHAS

temporal. Sirkulasi bagian anterior dan posterior berfungsi secara terpisah, namun bagian-bagian tersebut terhubung oleh arteri komunikans dan membentuk sirkulus Wilis. Circulus ini dibentuk oleh a.communicans anterior, a.communicans posterior, a.cerebri anterior, a.cerebri media, a.cerebri posterior.2

Gambar 7. Circle of Willis Dikutip dari kepustakan no. 2

IV.

KLASIFIKASI Klasifikasi secara umum dari hematom intrakranial traumatik tergantung dari hubungan hematoma dengan duramater dan otak. Hematoma dapat berupa extradural hematom (epidural hematom), subdural hematom dan intraserebral hematom.7 1. Hematom Epidural (EDH) Hematom epidural adalah akumulasi darah dibawah duramater. Hematom epidural terjadi secara akut dan biasanya disebabkan oleh perdarahan arteri yang mengancam jiwa. 8 Fraktur kepala dapat merobek pembuluh darah, terutama arteri meningea media yang masuk ke dalam melalui foramen spinosum dan jalan antara duramater dan tulang dipermukaan dalam os temporal. Hematom epidural tanpa cedera lain, pada fase awal tidak menunjukkan gejala atau tanda. Baru setelah hematom bertambah besar, akan terlihat tanda pendesakan dan peningkatan tekanan intrakranial. Ciri khas hematom epidural murni adalah terdapatnya jarak waktu antara saat terjadinya trauma

Nadya sabatini C111 07 215 FK UNHAS

dan munculya tanda hematom epidural. Jeda waktu ini dapat berlangsung beberapa menit sampai beberapa jam.9 Distribusi bagian yang paling sering dari ektradural hematom ialah regio temporal dan regio frontal. Pada kebanyakan kasus perdarahan yang terjadi berasal dari robekan arteri meningea media atau dari percabangannya tetapi hematoma juga dapat berasal dari perdarahan dari vena ekstradural, sinus sagital superior, sinus transversalis atau arteri meningeal posterior.7

Gambar 8. Gambaran Epidural hematom dan Subdural hematom Dikutip dari kepustakaan no.10

2. Hematom Subdural (SDH) Hematom subdural adalah akumulasi darah di bawah duramater, tetapi diatas membran araknoid. Hematom subdural biasanya disebabkan oleh robekan vena walaupun kadang-kadang dapat terjadi akibat perdarahan arteri subdural.8 Subdural hematom diklasifikasikan menjadi akut, subakut dan kronik berdasarkan waktu kejadian cederanya:7,9 Akut subdural hematom kurang dari 3 hari Subakut subdural hematom 4-21hari Kronik subdural hematom lebih dari 21 hari Hematom subdural akut secara klins sukat dibedakan dengan hematom epidural yang berkembang lambat. Hematom subdural akut dan kronik memberikan gambaran klinis suatu proses desak ruang (space occupying lession) yang progresif sehingga tidak jarang dianggap sebagai neoplasma atau demensia.9
8

Nadya sabatini C111 07 215 FK UNHAS

Akut subdural hematom merupakan akibat dari cedera kepala berat dan biasanya berasal dari laserasi kortikal. Tetapi, akut subdural hematom dapat berasal dari trauma yang lebih ringan yang disebabkan oleh ruptur bridging vein atau dari robekan fokal arteri kortikal, khususnya pada pasien yang diberi antikoagulan.7 Kurang lebih 1/3 dari pasien kronik subdural hematom tidak memiliki riwayat cedera kepala. Etiologi dari subdural hematom pada kasus non-trauma biasanya dikaitkan dengan adanya ruptur dari bridging vein pada otak yang mengalami atrofi.7

3. Hematom Intraserebral (ICH) Perdarahan yang terjadi pada memar otak dapat membesar menjadi hematom intraserebral. Kelainan ini sering ditemukan pada penderita trauma kepala. Hematom intraserebral paling banyak terjadi di lobus frontalis atau temporalis, dan tidak jarang ditemukan multipel. Gambaran klinis tergantung pada lokasi dan besarnya hematom.9 Hematom intraserebral traumatik terjadi akibat cedera penetrasi (seperti cedera akibat misil) atau fraktur depresi atau cedera kepala berat. Intrasebraral hematom biasanya disertai dengan subdural hematom.7

Gambar 9. Gambar skematik hematom intrakranial traumatik. Dikutip dari kepustakaan no. 11

Nadya sabatini C111 07 215 FK UNHAS

V.

PATOFISIOLOGI Cedera kepala terjadi ketika terdapat gaya mekanik yang menyerang kepala dan meneruskan gaya tersebut ke jaringan otak. Gaya tersebut dapat berupa trauma tumpul atau penetrasi. Trauma tumpul merupakan cedera kepala tertutup yang dihasilkan dari deselarasi, akselerasi, kombinasi deselerasi akselerasi, rotasi atau gaya deformasi.2 Cedera langsung pada jaringan otak dapat mengakibatkan kontusio, laserasi, nekrosis dan hematoma dengan cedera coup dan contrecoup. Cedera coup terjadi pada daerah mengalami dampak langsung dan cedera contrecoup terjadi pada daerah berlawanan dari daerah yang mengalami dampak langsung.2

Gambar 10. Cedera coup dan contrecoup Dikutip dari kepustakaan no. 2

Hematoma yang terjadi dikaitkan dengan cedera primer dengan berbagai tingkat keparahan, dan dapat muncul pada pasien yang sadar atau pada pasien yang tidak sadar. Hal tersebut merupakan konsekuensi dari dampak cedera kepala primer tetapi terkadang perkembagannya terlambat.12 Ada dua tipe dari cedera, yakni cedera primer dan cedera sekunder. Cedera primer merupakan akibat dari gaya akselerasi deselerasi dan rotasi.2,13 Sedangkan cedera kepala sekunder terjadi kemudian sebagai akibat dari cedera primer.2 1. Cedera Primer

10

Nadya sabatini C111 07 215 FK UNHAS

Cedera primer dapat bermanifestasi sebagai cedera difus yakni diffuse axonal injury dan cedera bersifat fokal seperti fraktur tulang tengkorak, hematom intrakranial, laserasi, kontusio, luka penetrasi.13

Hematom intrakranial dapat berupa: Epidural Hematom Epidural hematom terjadi akibat dari dampak langsung terhadap tulang tengkorak dan disertai dengan adanya laserasi dari arteri dan vena dural, biasanya disebkan oleh fraktur dan terkadang oleh vena diploik pada skulls marrow. Lebih sering lagi disebabkan oleh robekan dari arteri meningeal media yang menyebabkan adanya hematoma. Ketika hematoma terjadi akibat dari laerasi arteri, akan terjadi penumpukan darah dan menyebabkan perburukan dari status neurologis.13 Subdural Hematom Subdural hematom cenderung terjadi pada pasien dengan cedera pada arteri kortikal atau pada arteri pia. Subdural hematom dapat akut, subakut dan kronik.11 Pada subdural hematom akut, perdarahan dapat disebabkan oleh adanya:14 Perdarahan dari robekan bridging vein, khususnya terjadi pada orang tua. Hal ini biasanya terjadi perlahan-lahan sehingga dapat menimbulkan lucid interval. Perdarahan dari brain matter yang mengalami kerusakan. Intraserebral Hematom Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya,intrasereberal hematom dapat terjadi sebagi akibat dari cedera penetrasi dan fraktur depresi dari tulang tengkorak.7 Intraserebral hemtom terbentuk akibat kontusio di parenkim, dan jika terjadi delayed intraserebral hematom hal tersebut menunjukkan adanya traumatik aneurisma sebagai sumber dari perdarahannya.3

2. Cedera Sekunder Cedera sekunder terjadi setelah cedera traumatis inisiasi yakni akibat cedera kepala primer. Terjadilah keadaan patologis dimana terjadi perubahan biokimia dan
11

Nadya sabatini C111 07 215 FK UNHAS

struktur selular.perubahan ini menyebabkan kematian sel dan cedera sekunder lebih lanjut seperti hipoksia, hipotensi, hiperkarbia, hipereksiasi, edema serebral, dan perubahan patologis yang terkait dengan peningkatan tekanan intrakraial.2

VI.

DIAGNOSIS 1. Gambaran Klinis 1.1 Epidural Hematom Seperti yang dibahas sebelumnya, ekstradural hematom atau epidural hematom dapat terjadi akibat cedera kepala berat dan manifestasinya berupa hematoma kemudian menyebabkan gangguan neurologis, yakni dengan melibatkan 3rd nerve palsy (dialatasi pupil) dan hemiparesis yang progresif. Pada pasien dengan epidural hematom, gejala yang paling penting ialah:7 Sakit kepala Gangguan kesadaran Tanda-tanda neurologis fokal (dilatasi pupil, hemiparesis) Perubahan tanda vital (hipertensi, bradikardi)

2.1 Subdural Hematom Sebagaimana yang telah di jelaskan sebelumnya, subdural hematom dapat bersifat akut, subakut dan kronik. Pada pemeriksaan fisis subdural hematom akut, dikarakteriskan dengan adanya progresifitas penurunan kesadaran, dilatasi pupil ipsilateral, dan hemiparesis kontralateral.2 Sedangakan pada subdural hematom kronik setelah beberapa minggu dari kejadian, pasien mulai mengalami penurunan kesadaran, kebingungan, dan somnolen progresif. Jika terdapat hemiparesis, hemiparesis hanya beresifat ringan dan biasanya tidak ada tanda intrakranial hipertensi.2

3.1 Intraserebral Hematom Hematom intrakranial biasanya ditemukan di frontal atau di lobus temporal. Hematomnya dapat meningkatkan tekanan pada otak sehingga menyebabkan penurunan kesadaran progresif dan defisit neurologis. Selain itu gejala dari
12

Nadya sabatini C111 07 215 FK UNHAS

hematom intraserebral ialah sakit kepala hebat, mual, pusing, kebingungan, rasa lemah pada tungkai bawah.2

2. Gambaran Radiologi Cedera kepala dapat di klasifikasikan dalam berbagai macam jenis; berdsasarkan tipe trauma (contoh terbuka tau tertutup), lokasi dan penyebaran lesi traumatik (contoh fraktur pada kepala, lesi fokal intrakranial). Pasien dengan minor atau tanpa tanda eksternal trauma, dimana pasien dalam keadaan sadar dan kooperatif dengan pemeriksaan ortopedik dan neurologik normal dan pasien tanpa adanya gejala sakit kepala dan atau mual- muntah, tidak perlu mendapatkan pemeriksaan pencitraan emergensi (contoh foto skull x-ray, CT), pasien hanya butuh di rawat di rumah sakit untuk diobservasi selama 24 jam. 10

Gambar 11. Diagram pemeriksaan penunjang pada cedera kepala Dikutip dari kepustakaan no. 10

Foto kepala konvensional bisa memperlihatkan adanya fraktur pada tulang tengkorak, meski CT scan telah menggantikan penggunaan dari foto skull x-ray karena CT scan lebih membantu dalam mendiagnostik.1,4 Foto kepala yang dibuat minimal harus dalam 2 posisi yaitu anteroposterior dan lateral. Untuk foto lateral, posisi film ditempatkan pada sisi dengan jejas yang

13

Nadya sabatini C111 07 215 FK UNHAS

dicurigai ada fraktur. Jika terdapat kecurigaan fraktur pada kedua sisi, foto lateral sebaiknya dibuat pada kedua sisi.1 Pada umumnya, indikasi dari CT scan pada kasus cedera kepala minor atau moderat, termasuk: pasien dengan tanda-tanda progresifitas neurologis dan progresifitas penurunan kesadaran dan pada pasien yang status mentalya sulit untuk dievaluasi. 10 Dengan pemeriksaan CT scan kita juga dapat melakukan penilaian kontur gyrus, sulkus, fisura, apakah terdapat gambaran hiperdens (perdarahan) atau atropi serebral. Selain itu, juga dapat menilai volume lesi berdasarkan perkiraan persamaan matematika berikut: Isi = Panjang x Lebar x Tinggi 2

1.1

Epidural Hematom CT scan kepala tanpa kontras, tidak hanya memperlihatkan adanya fraktur dari tulang tengkorak tetapi juga memperlihatkan gambaran epidural hematom. Hematoma tersebut memperlihatkan gambaran bikonveks atau bentuk lentikular, kurang lebih 75% dari hematoma diikuti dengan adanya fraktur tulang tengkorak.

Gambar 12. CT scan memperlihatkan adanya gambaran bikonveks pada regio fronto-parietal kanan yang menunjukkan adanya epidural hematom. Dikutip dari kepustakaan no. 12

14

Nadya sabatini C111 07 215 FK UNHAS

2.1

Subdural Hematom Pada CT scan kepala tanpa kontras, hematom subdural akut

memperlihatkan gambaran hiperdens, berbetuk bulan sabit (cresecent-shaped) yang terletak diantara bagian dalam tulang tengkorak dan permukaan dari hemisfer. Subdural hematom berbentuk konkaf terhadap otak dan dibatasi oleh garis sutura. Pada fase subakut subdural hematom menjadi isodens dan lebih sulit untuk dilihat pada CT scan kepala tanpa kontras. Dan pada subakut subdural hematom biasanya memberikan gambaran berbentuk lentikular sehingga mirip dengan epidural hematom. Pada fase kronik, lesi menjadi hipodens jadi lebih mudah dinilai pada CT scan kepala tanpa kontras.

Gambar 13. A) Akut SDH; B) Subakut SDH; C) Kronik SDH. Dikutip dari kepustakaan No.10

15

Nadya sabatini C111 07 215 FK UNHAS

Tabel 2. Penampakan hematoma pada gambaran CT scan Dikutip dari kepustakaan no. 3 3.1 Intraserebral Hematom Pasien dengan cedera kepala berat atau pasien yang menunjukkan perburukan status neurologis harus dicurigai dengan adanya hematoma intraserebral. Pada pemeriksaan CT scan memperlihatkan ukuran dan posisi dari hematoma. Harus di catat bahwa, hematom intraserebral traumatik jarang berkembang dalam 24 jam setelah trauma.12

Gambar 14. Gambaran intraserebral hematoma yang terjadi akibat adanya gangguan vaskuler. Dapat terjadi fokal sebagai akibat dari cedera penetrasi atau difus dari akselarasi rotasi, contohnya kontusio bifrontal terjadi sebagiai akibat dari adanya fraktur ocipital. Dikutip dari kepustakaan no.12

16

Nadya sabatini C111 07 215 FK UNHAS

Gambar 15. Intracerebral hematom traumatik pada disebabkan oleh contre-coup injury menunjukkan gambaran hiperdens pada daerah frontal. Dikutip dari kepustakaan no. 7 VII. PENATALAKSANAAN Prioritas utama dari resusitasi pasien dengancedera kepala ialah mencegah terjadinya hipoksia dan hipotensi. Semua pasien cedera kepala harus dicurigai mengalami cedera servikal, dengan membuka jalan napas dengan jaw thrust maneuver. Jadi kunci dari penatalaksanaan pasien trauma ialah sebagai berikut: 1,2 ABC Menjaga jalan napas dengan imobilisasi servikal, menjaga pernapsan, sirkulasi, nadi dan tekanan darah sebelum melakukan pemeriksaan neurologis. Memeriksa tulang tengkorak Memeriksa periorbital dan postaurikular ekimosis, otorrhea dan rhinorea,

hemotympanum, luka penetrasi atau fraktur depres dan laserasi Riwayat Mencari informasi yang berhubungan dengan mekanisme trauma dan riwayat penanganan awal. Pemeriksaan Neurologis Pemriksaan yang meliputi fungsi serebral, pemeriksaan nervus kranial, fungsi motorik dan sereberal, pemeriksaan sensoris, pemeriksaan reflex, dan GCS.

17

Nadya sabatini C111 07 215 FK UNHAS

Setelah tindakan resusitasi berhasil, tujuan dari tatalaksana berikutnya ialah dengan mencegah dan menongtrol komplikasi sekunder dari cedera kepala terutama intrakranial hipertensi (ICP > 15 mmHG) dan meningkatkan perfusi serebral (CPP > 70 mmHg).2 Menurunkan aliran darah serebral Yang termasuk dalam menurunkan aliran darah serebral ialah mempertahankan posisi head up, ventilasi, hipotermia dan pemberian medikasi seperti antikonvulsan, sedasi dan antinyeri, barbiturat dan obat-obat neuromuskular.2,14 Posisi Head Up Ketika tekanan darah pasienlebih atau sama dengan 90 mmHg, kepala harus dielevasikan 30O dan kepala diposisikan dalam posisi midline untuk meningkatkan tekanan aliran balik vena jugular dan drainage cairan serebrospinal. 1,2 Antikonvulsan Antikonvulsan di gunakan untuk mengontrol kejang. Kejang meningkatkan alirandarah dan tekanan intrakranial sehingga menigngkatkan konsumsi oksigen. Jika pasien mengalami kejang, benzodiazepin seperti Ativan, merupakan obat pilihan untuk kejang. Dan sebaiknya diikuti dengan pemberian infus antikonvulsan untuk pencegahan kejang berikutnya. 2 Sedasi dan antinyeri Pasien dengan gangguan neurologis masih mengeluhkan rasa nyeri dan agitasi. Terapi farmakologi untuk sedasi dan nyeri meliputi non-central nervous system depressants (analgesik non narkotik) dan central nervous system depressants (analgesik opioid-narkotik). Aspirin, asetaminofen dan antiinflamasi nyeri yang mild dan moderate.2 Ventilasi Pasien dengan cedera kepala berat di intubasi dan menggunakan ventilator mekanik untuk mengontrol oksigenasi dan ventilasi. PaO2 di pertahankan pada 90-95 mmHg atau lebih. Tujuannya ialah mempertahankan PaCO2 pada level 3035 mmHg karena pada level tersebut PaCO2 akan memvasokonstriksikan aliran
18

ialah

analgesik non narkotik. Dan analgesik opioid-narkotik digunakan untuk level

Nadya sabatini C111 07 215 FK UNHAS

darah serebral, sehingga menurunkan aliran darah ke otak, dan kemudian menurunkan tekanan intrakranial sesuai dengan hukum Monroe Kellie.2 Barbiturat Short acting barbiturates yang sering digunakan ialah pentobarbital atau thiopental. Barbiturat bekerja pada sistem saraf pusat dengan menurunkan aliran darah serebral, dengan demikian menurunkan metabolisme serebral. Pasien harus di intubasi dan menggunakan mekanikal ventilator dan monitor henmodinamik.2 Neuromuscular Blocking Agents (NMBAs) NMBA bekerja dengan
2

mem-paralisiskan

otot-otot

untuk

menurunkan

metabolisme jaringan. Hipotermia

Hipothalamus berperan dalam regulasi suhu tubuh dan terletak di otak diatas batang otak. Cedera kepala, penyakit neurologis dan atau bedah cranial dapat menstimulasi hipothalamus menyebabkanpeningkatan suhu tubuh. Penelitian menyatakan bahwa hipotermia (370 C) dapat menurunkan insidens kejang dan metabolisme serebral yang kemudian menurunkan tekanan intrakranial. Tujuan utama dari tatalaksana ini ialah menjaga agar suhu tubuh tetap dalam keadaan normotermik.2

Menurunkan volume otak Terapi Hiperosmolar Terapi hipeosmolar dapat dilakukan dengan pemberian Mannitol. Mannitol adalah high molecular weight sugar yang digunakan untuk menurunkan tekanan intrakranial. Dengan menekan efek tekanan osmotik, cairan ekstraselular di otak akan hilang. Manitol diberikan jika ada bukti herniasi tentorial atau penurunan progresif dari status neurologis.14 Mannitol direkomendasikan untuk diberikan secara bolus daripada infus perkontinu. Mannitol 0,25 0,50 gm/kg diberikan setiap empat sampai lima jam. Mannitol seharusnya dimasukkam dalam waktu 30 menit. Onset dari mannitol kurang lebih 15 sampai 30 menit, dengan efek puncak pada menit 90. Kontraindikasi pemberian mannitol ialah jika terdapat gagal jantung kongestif.2,14
19

Pembedahan a. Burr Hole

Nadya sabatini C111 07 215 FK UNHAS

Burr hole merupakan salah satu tindakan diagnostik, terutama pada tempat yang tidak memiliki fasilitas radiodiagnostik seperti CT-scan. Indikasi burr hole ialah: adanya perburukan keadaan neurologis dengan tanda-tanda herniasi transterntorial dan kompresi batang otak yang tidak membaik dengan pemberian manitol dan hiperventilasi; penderita dengan multipel trauma dalam keadaan tidak stabil misalnya syok akibat perdarahan intraabdomen yang segera membutuhkan resusitasi bedah.1 b. Kraniotomi Evakuasi Tindakan kraniotomi dilakukan segera setelah diagnosa di tegakkan, baik melalui hasil pemeriksaan CT-scan dengan hasil burr hole yang positif. Tindakan operatif ini ditujukan untuk segera melakukan dekompresi dengan evakuasi hematoma. Epidural Hematom (EDH) Pada epidural hematom (EDH) yang lebih dari 30 cm3 harus melakukan pembedahan untuk mengevakuasi hematom tanpa memperhatikan GCS pasien. EDH yang kurang dari 30 cm3 dan ketebalannya kurang dari 15 mm dan dengan midline shift kurang dari 5 mm dengan skor GCS yang lebih dari 8 dapat di lakukan terapi non-operatif dengan melakukan serial CT scan.15 Kraniotomi dapat dilakukan untuk mengevakuasi hematoma, depresi dari struktur-struktur vital.2 Tahapan operasi berikut ditujukan untuk evakuasi hematoma epidural di daerah fronto-temporo-parietal: 1 1. Dimulai dengan tindakan asepsis dan penggunaan antiseptik pada lapangan operasi. 2. Insisi dilakukan mulai dari tepi atas zygoma, hindarkan pulsasi arteri temporalis superficial dan hati-hati inisisi di bawah zygoma karena dapat mencederai nervus facialis. 3. Aponeurosis galea dipisahkan dari lapisan bawahnyam kemudian di gulung.
20

Nadya sabatini C111 07 215 FK UNHAS

4. Lakukan burr pada tulang, sesuaikan kebutuhan 5. Tulang diangkat, terlihat hematoma epidural yang masih clotting. Lakukan evakuasi hematoma dan lakukan kontrol terhadap sumber perdarahan. 6. Kemudian lakukan gantung dura (take-up suture) secukupnya untuk menghindarkan adanya potensial space. Tulang dipasang kembali dan dilakukan fiksasi. 7. Luka operasi ditutup lapisan demi lapisan. Dapat dilakukan pemasangan drain subkutis tergantung kepada keadaan operasi dan keyakinan operator.

Gambar 16. Prosedur operasi pada epidural hematom. Dikutip dari kepustakaan no.1

Subdural Hematom (SDH) Pada subdural hematom, prinsip operasi hampir menyerupai operasi hematoma epidural. Perbedaanya adalah pada hematoma subdural, setelah tulang diangkat, duramater akan terlihat kebiruan, tegang dan cembung. Selanjutnya duramater dibuka, duramater dibuka sedikit demi sedikit untuk
21

Nadya sabatini C111 07 215 FK UNHAS

antisipsi terjadinya protrusi otak melalui jendela dura tersebut. Setelah evakuasi hematom, lakukan kontrol terhadap perdarahan utama. Lakukan penutupan duramater dengan jahitan water tight. Lalu tahap selanjutnya, sebagaimana operasi evakuasi epidural hematom.1

(1)

(2) secara water tight. Dikutip dari kepustakaan no. 1

Gambar 17. (1) duramater dibuka sedikit demi sedikit; (2) duramater dijahit

Intraserebral Hematom (ICH) Secara garis besar, operasi ICH tidak jauh berbeda dengan operasi SDH. Pada ICH, setelah evakuasi hematoma, lakukan kontrol perdarahan, dan gunakan surgicel. Sebelum dilakukan penutupan duramater, haris diyakinkan bahwa perdarahan telah berhenti utnuk menghindari terjadinya perdarahan ulang. Pada tahapan selanjutnya tidak berbeda dengan operasi SDH.1 Menurunkan cairan serebrospinal2 Drainage cairan serebrospinal Diuretik

VIII.

KOMPLIKASI Komplikasi Dini11 Infeksi Pascatraumatik Akut

22

Nadya sabatini C111 07 215 FK UNHAS

Setiap trauma otak terbuka atau penetrasi (contoh: fraktur tulang tengkorak depresi, luka tembak) memberikan akses kontaminasi dari bakteri terhadap ruang meningeal dan otak. Posttraumatik meningitis akut, subdural empiema, serebritis atau abses otak dapat timbul, beberapa hari atau minggu setelah kejadian trauma. Komplikasi Lanjut11 Infeksi kronik Fraktur tulang tengkorak bagian basal terkait dengan adanya robekan pada dura yang menyebabkan fistula cairan serebrospinal, manifestasi klinis berupa kebocoran cairan serebrospinal yang keluar pada hidung atau telinga atau ke dalam faring. Kebocoran cairan serebrospinal biasanya terkait dengan sakit kepala ortostatik akibat dari adanya intrakranial hipotensi. Defisit neurologis posttraumatik Defisit neurologis yang paling seringterjadi ialah anosmia, dimana terjadi pada 2/3 dari pasien yang bersifat permanen, diikuti dengan cedera nervus optikus dan kelumpuhan nervus otot-otot mata. Disfungsi dari nervus optikus jarang memperlihatkan perbaikan tetapi kelumpuhan dari nervus III, IV, VI biasanya kembali dalam 2 atau 3 bulan. Fraktur pada tulang petrosus menyebabkan kelumpuhan nervus fasialis dan juga menimbulkan ketullian sebagai akibat dari cedera pada nervus vestibulokoklearis atau cedera pada koklea itu sendiri. Fraktur sampai ke foramen jugular dapat menyebabkan kelumpuhan nervus glossofaringeus, vagus dan aksesorius (Siebenmann syndrome). Defisit neurophsikologik dan perubahan perilaku Tingkat keparahan dari masalah ini terkait dengan lamanya penurunan kesadaran yang dialami olrh pasien dan durasi dari amnesia retrograde dan anterograde pada waktu kejadian. Pasien memperlihatkan kesulitan dalam mengikuti kegiatan dan situasi yang kompleks dan pasien juga mudah merasa fatigue. Ketidaksabaran, mudah marah, sulit berkonsentrasi dan kurang minat sampai apati.

IX.

PROGNOSIS

23

Nadya sabatini C111 07 215 FK UNHAS

Epidural hematom dikenal dengan umum dan paling banyak kejadiannya di bedah saraf. Epidural hematom harus segera dikenali dan di evakuasi secepatnya untuk mencegah potensi kenaikan dari mortalitas dan morbiditas. Banyak faktor yang mempengaruhi hasil operasi dari epidural hematoma dan yang paling penting adalah durasi antara insiden/kecelakaan dan operasi bedah saraf di ruang operasi; tingkat kematian bisa ditekan hingga hampir nihil jika interval waktu antara insiden dan penanganan dibuat sesingkat mungkin.4 Dengan kata lain prognosis dari epidural hematom ialah baik, selama hematom di evakuasi secepat mungkin. Mortalitas dari hematoma subdural akut ialah 36-79%. Kebanyakan pasien tidak memperoleh kembali level fungsional seperti semula., khususnya setelah mendapatkan surgical drainage. Tingkat morbiditas danmortalitas terkait pengobatan bedah hematoma subdural telah diperkirakan masing-masing sebesar 11% dan 5%. Sekitar 86% dan 90% pasien dengan hematoma subdural kronis terobati setelah satu prosedur operasi.5 Prognosis dari dubdural hematom ialah baik, jika pembekuan (hematom) dievakuasi secepatnya.14 Proporsi pasien dengan intraserebral hematoma yang meninggal dalam 2 hari pertama ialah sebanyak 24%. Indikator untuk kematian dini, menurut penelitian ialah akibat displacement dari glandula pinealis,dan kadar glukosa yang tinggi. Tingkat kesadaran dan volume dan ukuran dari hematoma diidentifikasi sebagai faktor yang mempunyai peranan dala prognosis pasien.16 Prognosis dari intraserebral hematom pada dasarnya tergantung dari berat dan lokasi dari perdarahannya.14

24

Nadya sabatini C111 07 215 FK UNHAS

DAFTAR PUSTAKA

1. J Iskandar. Patologi dan Patofisiologi Cedera Kepala dan Tindakan Emergensi. In: Cedera Kepala. Jakarta: Bhuana Ilmu Populer; pp. 3-27, 99-110. 2. Anonim. Overview of Adult Traumatic Injuries. [online]. 2004. [cited on 2012 March 15]. Available from: http://orlandohealth.com/pdf%20folder/overview%20adult%20brain%20injury.pdf 3. Moore AJ, Newell DW. Managment of Severe Head Injury. In: Neurosurgery Principles and Practice. London: Springer; 2005. pp. 369-378 4. Liebeskind DS, Lutsep HL. Epidural Hematom. [online]. 2010 Jun 18. [cited on 2012 March 15]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1137065-overview#showall 5. Meagher RJ, Lutsep HL. Subdural Hematom. [online]. 2011 Oct 4. [cited on 2012 March 15]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1137207-overview#showall 6. Rohkamm R. Fundamental. In: Color Atlas of Neurology. 2nd ed. New York: Thieme; 2004. pp. 2-22. 7. Kaye AH. Traumatic Intracranial Haematomas. In: Essential Neurosurgery. 3rd. Massachusetts: Blackwell Publishing; 2005. pp. 56-63 8. Corwin EJ. Sistem Saraf. In: Buku Saku Patofisologi. 3rd ed. Jakarta: Buku Kedokteran EGC; 2007. pp. 244-47 9. Sjamsuhidajat R. Sistem Saraf. In: Buku Ajar Ilmu Bedah. 3rd ed. Jakarta: Buku Kedokteran EGC; 2007. pp. 944-45 10. Holmes EJ, Misra RR. Head and Face. In: A-Z Emergency Radiology. 3rd ed. New York: Cambridge University Press; 2004. pp. 4-5, 20-21. 11. Mutmenthaler M, Mattle H. Diseases of the Brain and Meninges. In: Fundamentals of Neurology. New York: Thieme; 2006. pp. 83-91. 12. Hughes R. Traumatic Brain Injury. In: Neurological Emergencies. 4th ed. London: BMJ Books; 2003. pp. 34-62 13. Dawodu ST, Campagnolo DI. Traumatic Brain Injury (TBI) Definition, Epidemiology, Pathophysiology. [online]. 2011 Nov 10. [cited on 2012 March 15]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/326510-overview#showall

25

Nadya sabatini C111 07 215 FK UNHAS

14. Hong A. The Acute Management of Head Injury. [online]. 2011 Nov 10. [cited on 2012 March 15]. Available from: http://www.worldscibooks.com/etextbook/5413/5413_chap1.pdf 15. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J. Surgical Management of Acute Epidural Hematomas. Neurosugery. 2006;58:3: pp. S2-7-S2-15 16. Franke CL, Swieten JC, Algra A, Gijn J. Prognostic Factors in Patients with Intracerebral Haematoma. Journal of Neurology dan Psychiatry. 1992; 55: pp. 653-57

26