Sade, tica & Justia. 2005;10(1/2):19-25.

Diagnstico diferencial das mortes por asfixia Differential diagnosis of asphyxial deaths
Daniele Zago Souza1

Souza DZ. Diagnstico diferencial das mortes por asfixia. Sade, tica & Justia. 2005;10(1/2):19-25. RESUMO: As mortes por asfixia podem ser causadas por enforcamento, estrangulamento, esganadura, afogamento, sufocao, soterramento ou exposio a atmosferas deficientes em oxignio. O presente trabalho visa fazer uma reviso dos principais achados perinecroscpicos, necroscpicos, bioqumicos e toxicolgicos verificados em casos de morte por asfixia, ressaltando os parmetros que podem auxiliar no diagnstico diferencial destes tipos de mortes. Entre os elementos individualizadores dos tipos de asfixia esto leses cutneas no pescoo da vtima, nos casos de enforcamento, estrangulamento e esganadura; ferimentos no nariz e boca na sufocao por ocluso dos orifcios respiratrios; fraturas nas costelas, nos casos de sufocao por compresso torcica; corpos estranhos obstruindo as vias respiratrias, nas asfixias aspirativas ou por soterramento; e presena de gases suspeitos nas amostras de sangue e tecidos coletadas do cadver, somada atmosfera local compatvel, quando o ar deslocado por gases inertes. DESCRITORES: Asfixia/classificao. Anoxia. Diagnstico diferencial. Gases asfixiantes. Causa da morte.

MORTES POR ASFIXIA s mortes por asfixia podem ser causadas por enforcamento, estrangulamento, esganadura, afogamento, sufocao, soterramento ou exposio a atmosferas deficientes em oxignio1. O presente trabalho visa fazer uma reviso dos principais achados perinecroscpicos, necroscpicos, bioqumicos e toxicolgicos verificados em casos de morte por asfixia, ressaltando os parmetros que

podem auxiliar no diagnstico diferencial destes tipos de mortes. Neste estudo, no sero abordadas, de forma especfica, as mortes por afogamento. ACHADOS INESPECFICOS Os sinais necroscpicos clssicos das asfixias so inespecficos e podem ser observados em mortes causadas por outros mecanismos, at mesmo por

Perita Criminal Federal lotada na Superintendncia Regional do Departamento de Polcia Federal no Estado do Rio Grande do Sul. Endereo para correspondncia: Av. Lageado, n 366, ap. 702, Bairro Petrpolis, CEP: 90460-110, Porto Alegre, RS, e-mails: daniele.dzs@dpf.gov.br; danielezago@terra.com.br.
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doenas 2. Entretanto, somados aos vestgios encontrados no local da morte e s leses especficas identificadas no corpo da vtima, tais sinais adquirem considervel relevncia. Os achados necroscpicos comuns maioria dos casos de asfixias incluem manchas de Tardieu (hemorragias puntiformes subserosas) no corao, pulmes e outros rgos internos; petquias hemorrgicas na pele da face, conjuntiva ocular, plpebras, mucosa oral, couro cabeludo e outros locais; cianose facial; hemorragia, edema e/ou enfisema pulmonar; congesto polivisceral; entre outros2-6. Betz et al.7 teorizaram que o encontro simultneo de petquias conjuntivais e edema pulmonar agudo um forte indicativo de morte por asfixia. Delmonte e Capelozzi 3 avaliaram estatisticamente as caractersticas morfolgicas verificadas no pulmo de 167 casos de mortes por asfixia. Do estudo realizado, verificou-se que 100% das vtimas de asfixia por aspirao apresentavam congesto pulmonar, hemorragia septal e presena de lquido amnitico, alimentos ou contedo gstrico no lmem de bronquolos e alvolos, enquanto que a presena de enfisema pulmonar, edema intersticial e constrio bronquiolar mostrou uma especificidade de 81,8% para vtimas de sufocao (por obstruo dos orifcios respiratrios ou compresso torcica) ou confinamento em atmosferas pobres em oxignio. Ainda, necropsias pulmonares apresentando edema intra-alveolar e dilatao dos espaos alveolares com compresso secundria dos capilares septais, caracterizaram mortes por afogamento; e a presena

dei ens hemoragi ale l c m r a at nando nt a r a v oar o e s l er entedi aoeconsti br r l at ro onqui arenf ol , i semae cl oabament ale l ,ndii iai a more p r o v oari vdual r s ts o z am c n ti d p s o o(sr ament e g n d r o sr o o e c e tangul o, s a a u a eenf c ment . or a o) Hadl e Fowl 8 compararam o peso dos ey er
rgos internos de vtimas de morte por trauma, afogamento e outros tipos de asfixia (sufocao por obstruo dos orifcios respiratrios, compresso torcica, enforcamento e estrangulamento). O peso mdio dos pulmes, fgado, rins e bao foi significativamente maior nos casos de asfixia (excludos os afogamentos) do que o verificado nas mortes por trauma. Com relao aos casos de afogamentos, o aumento do peso dos rgos foi similar quele observado nos outros casos de asfixia, a exceo dos pulmes, cuja mdia dos pesos foi 30% maior nas vtimas de afogamento do que nas outras asfixias. rgos como crebro e corao no mostraram diferenas entre os grupos estudados. As petquias externas e viscerais (manchas de Tardieu) formam-se pela ruptura de pequenos vasos sangneos, ocasionada, no caso das asfixias,
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por um aumento na presso intravascular2,4. So achados inespecficos, podendo ser encontrados em vrios tipos de asfixia, incluindo estrangulamento, esganadura, enforcamento, afogamento, aspirao de contedo gstrico e compresso torcica. Podem tambm ser observadas em casos de mortes naturais, por doenas (epilepsia, asma, coagulopatias, etc.), danos cardacos graves e at como conseqncia de manobras de ressuscitaro cardiopulmonar, as quais aumentam a presso intratorcica7. Petquias na regio da cabea, em especial as conjuntivais e palpebrais, so geralmente encontradas em asfixias por estrangulamento, esganadura, enforcamento com suspenso incompleta do corpo e compresso torcica, sendo incomum a sua presena em casos de afogamento, enforcamento com suspenso completa do corpo, sufocao por obstruo dos orifcios respiratrios, confinamento em atmosferas pobres em oxignio4.Tais achados podem ser explicados considerando que a compresso do pescoo ou trax ocasiona um aumento na presso intravascular craniana, devido diminuio ou obstruo do retorno venoso, sem comprometer o suprimento sanguneo arterial. Sabe-se que so necessrios cerca de 2 kg para obstruir as veias jugulares e 5 e 30 kg, respectivamente, para obter o mesmo resultado nas artrias cartidas e vertebrais2,4. Assim, se a presso aplicada no pescoo ou trax for elevada o bastante para obstruir o retorno venoso do crnio, mas insuficiente para impedir o fluxo arterial a este, haver uma elevao na presso intravascular craniana, ocasionando o rompimento de vnulas e capilares. Entretanto, se no houver diminuio no retorno venoso da cabea (afogamentos, sufocao por obstruo dos orifcios respiratrios, atmosferas irrespirveis, etc.) ou a fora aplicada for suficientemente grande para obstruir artrias (enforcamento com suspenso completa do corpo), no ocorrer aumento da presso sangunea na regio da cabea, e consequentemente no sero observadas petquias hemorrgicas nesta regio4. A determinao dos nveis de oxiemoglobina no sangue cadavrico de pouco valor discriminativo, tendo em vista que hipxia sistmica severa um estado que precede a maioria das mortes, com exceo daquelas abruptas, com mnimo perodo de sofrimento. No entanto, somado a outros parmetros, a avaliao oximtrica pode contribuir para a elucidao de alguns casos. Maeda et al. 9 encontraram concentraes muito baixas de oxiemoglobina (a maioria abaixo de 10%) em punes cardacas de vtimas de mortes por asfixia, incluindo estrangulamentos e afogamentos. Em contrapartida, nveis elevados (maiores que 50%) foram observados na maioria das mortes por exposio ao frio e em
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alguns casos de mortes por leses severas e feridas incisivas. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Asfixias por constrio do pescoo Nas asfixias por enforcamento, estrangulamento ou esganadura, geralmente so encontradas leses cutneas caractersticas no pescoo da vtima, capazes de individualizar o mecanismo da morte6. Tais marcas podem ser produzidas tanto pelo agente causador (sulcos, equimoses) como pela prpria vtima (marcas ungueais), na tentativa de libertar-se. Luxaes e fraturas nas vrtebras cervicais so infreqentes nos casos de enforcamento, e extremamente raras nos casos de estrangulamento e esganadura 2,5. Quando o estrangulamento se processa com a utilizao do antebrao do homicida (golpe vulgarmente conhecido como gravata) podem ser verificadas escoriaes e contuses no topo dos ombros da vtima5. Em alguns casos, entretanto, os achados necroscpicos externos podem ser muito tnues, dificultando o diagnstico das asfixias por constrio do pescoo. Hawley et al.5 ressaltaram que leses no aparentes no dia da morte podem ser reveladas no dia posterior, quando a pele comea a ressecar e ganhar maior transparncia. Mller et al.10 propuseram a dosagem de tireoglobulina como parmetro auxiliar na diagnose das asfixias por compresso do pescoo. Na pesquisa desenvolvida por tais autores, as concentraes mdias de tireoglobulina (ng/mL) no sangue de vtimas de esforcamento (149,9 202,3), estrangulamento por lao (193,1 173,3) e esganadura (561,6 173,9) foram significativamente maiores do que aquelas verificadas em vtimas de mortes sbitas (23,3 27,6) e em indivduos sadios (17,3 16,1). Alm disso, os nveis de tireoglobulina encontrados em vtimas de esganadura foram significativamente maiores do que aqueles observados nas asfixias por enforcamento e estrangulamento por lao. Asfixias por sufocao Entende-se por sufocao o bloqueio da passagem do ar nas vias areas, seja pela obstruo mecnica de segmentos da rvore respiratria (sufocao direta), seja pelo impedindo da expanso torcica (sufocao indireta)1,6,11. A sufocao direta pode decorrer da ocluso da boca e narinas da vtima (pelas mos do agressor ou com o auxlio de almofadas, lenos, travesseiros, etc.) ou da obstruo da traquia e brnquios por de
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corpos estranhos (rolhas, adesivos, alimentos, contedo gstrico, etc.). No caso de bloqueio dos orifcios respiratrios com almofadas e travesseiros, os sinais exteriores da agresso sero mnimos11; j quando o homicida utiliza as mos para comprimir a boca e nariz da vtima, geralmente podero ser observadas severas contuses no nariz e lbios do cadver12. A obstruo da passagem do ar tambm pode ocorrer em outros segmentos do trato respiratrio superior, como faringe, laringe, traquia e brnquios, com causa acidental, suicida ou em decorrncia de enfermidades. Byard et al.13 relataram o caso de um indivduo esquizofrnico que se suicidou pela introduo de cobertor na orofaringe, bloqueando a passagem do ar. Estes mesmos autores tambm descreveram dois casos de sufocao direta causada por enfermidades: uma criana de 1 ano e 7 meses que morreu devido ocluso da glote por uma tonsila aumentada e uma senhora de 68 anos que morreu por obstruo da regio supragltica por um hemangioma cavernoso. Apesar destes relatos, a maioria das mortes por bloqueio das vias areas superiores repousa sobre causas acidentais, devido aspirao de objetos, alimentos (leite, pedaos grandes de alimentos) ou vmito, por crianas, idosos, indivduos debilitados ou com distrbios neurolgicos 13-16 . Dos 14 casos de mortes por aspirao de alimentos ou contedo gstrico, examinados por Bockholdt et al.14 entre os anos de 1998 e 2001, dois eram crianas e os demais adultos com idade superior a 55 anos, todos enfermos ou apresentando leses severas. Berzlanovich et al.15 avaliaram 191 casos de mortes por asfixia devido aspirao de alimentos ou objetos e verificaram que a idade avanada, a dentio pobre e o consumo de bebidas alcolicas so fatores de risco bastante relevantes neste tipo de asfixia. Alm do lcool, outras substncias depressoras do sistema nervoso central, como barbitricos e benzodiazepnicos, podem predispor aspirao de corpos estranhos17 sendo, portanto, de suma importncia realizao de exames toxicolgicos nas vtimas de asfixias aspirativas. Embora pouco comum, indivduos jovens, previamente sadios e no alcoolizados, tambm podem morrer por aspirao de corpos estranhos. Njau17 descreveu o caso de um homem de 24 anos que morreu enquanto cochilava, por aspirao de uma goma de mascar, que se alojou na bifurcao da traquia. No caso relatado por Obafunwa et al.18, uma jovem de 29 anos morreu por aspirao do prprio vmito somada a broncoespasmos, ambos em decorrncia de uma reao anafiltica gerada pela inalao de vapores de comida base de camaro. A anlise histolgica da epiglote, traquia e brnquios desta mulher revelou grande infiltrado mastocitrio,
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apesar dos nveis de IgE sangnea no estarem muito aumentados, provavelmente devido degradao postmortem desta imunoglobulina. A sufocao indireta freqentemente observada em acidentes de veculos, quando os indivduos ficam presos s ferragens6, ou em casos de quedas com posicionamento final inadequado do corpo, impedindo os movimentos respiratrios19. No diagnstico desta ltima modalidade, tambm referida como asfixia posicional, devem ser excludas todas as outras possveis causas de morte, como doena pr-existente, privao de oxignio, intoxicao por monxido de carbono ou outros gases, estrangulamento, sufocao direta, etc. Deve haver evidncias de que o posicionamento imprprio da vtima foi acidental e que dali no conseguiu se libertar, seja pela ocorrncia de um trauma, seja pelo grande consumo de drogas (lcool, solventes, medicamentos, etc.). Nestes casos, a avaliao do posicionamento do corpo da vtima no local em que foi encontrada, a realizao de exames toxicolgicos (lcool e drogas de abuso) e bioqumicos (carboxiemoglobina) e a ausncia de achados necroscpicos especficos, diagnosticar este tipo de asfixia acidental. Padosch et al.19 relataram um caso de asfixia posicional em um homem severamente alcoolizado (concentrao post-mortem de etanol no sangue 2.60 g/L e na urina 3.26 g/L) que caiu de uma escada. O trauma enceflico ocasionado pela queda e a grave intoxicao alcolica impediram a sada do indivduo da posio final danosa. A sufocao indireta tambm pode decorrer de ao homicida12, quando o agressor pressiona o trax da vtima contra o cho ou outra superfcie, usando as mos, braos, joelhos, ou outros segmentos do corpo. Nestes casos, o exame necroscpico revelar a presena de costelas fraturadas e/ou hemorragias nos rgos torcicos e abdominais. Asfixias por soterramento O soterramento pode ser definido como um tipo particular de sufocao direta, causado pela inalao de slidos pulverulentos como terra, areia, farinha, arroz, trigo ou lama, sendo majoritariamente de origem acidental1,6,11. O achado necroscpico caracterstico deste tipo de asfixia a presena de slidos nas vias areas superiores ou at preenchendo toda a rvore respiratria. A morte por soterramento pode ser precipitada por traumatismos ou por doenas subjacentes, como eplepsia e diabetes mellitus. Byard et al.13 descreveram a morte de um cavador de sepulturas insulino-dependente que, devido a um episdio de hipoglicemia, desmaiou, caindo em
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decbito ventral no interior de uma sepultura, ficando sua face imersa no solo. O posterior encontro de grande quantidade de terra obstruindo o trato respiratrio superior, confirmou o soterramento como causa mortis neste caso. Apesar de incomum, o soterramento tambm pode ser a causa da morte em acidentes de veculos, quando as vtimas ficam presas no interior ou exterior do veculo, com suas faces cobertas por areia ou terra13,20. Nos casos citados, para que o soterramento possa ser diagnosticado como a causa da morte, devem ser excludas as causas relacionadas a ferimentos ou traumas letais, sufocao indireta, constrio do pescoo pelo cinto de segurana, morte natural ou ocasionada por doenas. Asfixias por rarefao do oxignio O ar atmosfrico composto por cerca de 78% de nitrognio, 21 % de oxignio e 1% de outros gases, como dixido de carbono, argnio, vapor dgua e outros. A concentrao limite de oxignio para uma exposio prolongada segura 17%. Tonturas, dispnia e taquicardia ocorrem a uma concentrao de 10%; estupor e perda da memria em nveis de 7%; sendo de 5% a concentrao mnima de O2 compatvel com a vida. 21 Watanabe e Morita 22 verificaram que a parada respiratria em ratos ocorre em concentraes de 4-5% de O2. Os achados de Suzuki23 sugerem que em cachorros a concentrao letal de O2 seja em torno de 2,2%. Presses parciais de oxignio inferiores a 20 mmHg causam perda da conscincia em cerca de 20 segundos e levam morte em 4-5 minutos por parada cardaca e respiratria.22 Tal efeito ocorre pois quando a respirao se desenvolve em condies de ausncia de O2, h difuso do oxignio sanguneo em direo ao ar alveolar, sendo o O2 excretado a cada movimento respiratrio. O dixido de carbono continua sendo exalado normalmente, no ocorrendo, portanto, acmulo deste gs no sangue e conseqente estimulao do centro respiratrio. Assim, em atmosferas compostas por gases inertes, a perda de conscincia sbita, no precedida por sintomas de alerta como irritao nas mucosas ou dispnia24,25. Alm disso, os achados perinecroscpicos, necroscpicos e bioqumicos nestes casos so pouco elucidativos. Gases fisiologicamente inertes, como o nitrognio, o hidrognio, o acetileno, o argnio, o etano, o etileno, o hlio, o xennio, o nenio, o propano, o butano e o metano, se tornam perigosos quando em altas concentraes, j que reduzem a presso parcial de oxignio no ar26,27. No so txicos e s causam asfixia se deslocarem significativamente o oxignio atmosfrico. Apesar de muitos autores 21,26-28 considerarem o dixido de carbono um gs inerte, o
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CO2 interfere nas trocas gasosas a nvel alveolar e pode ser fatal mesmo na presena de concentraes atmosfricas normais de oxignio2, devendo ser considerado um gs txico. Grandes concentraes de gases inertes so comumente encontradas em ambientes confinados, como minas, poos, canos de esgoto, silos, tanques, cmaras, cisternas, tneis, pores de navios, compartimentos de carga de avies, etc.26,29. Em indstrias, laboratrios e hospitais comum a ocorrncia de acidentes envolvendo o vazamento de gases que expulsam o ar atmosfrico e preenchem todo o ambiente. Os casos envolvendo N2 (gs incolor e inodoro) geralmente esto relacionados com a manipulao de nitrognio lquido em ambientes mal ventilados25,29,30. O N2 gerado atravs do nitrognio lquido possui temperatura muito baixa e portanto tende a depositarse prximo ao cho, deslocando o ar desta regio. Como resultado, as mortes por deficincia de oxignio em atmosferas de N2 so geralmente acompanhadas de hipotermia e queimaduras na pele em contato com o nitrognio lquido25,30. Tais queimaduras originam manchas de cor vermelho escuro, com bordos bem definidos, muito semelhantes quelas produzidas pelos livores cadavricos30. As asfixias relacionadas ao propano, usualmente envolvem a manipulao de GLP (gs liquefeito de petrleo), combustvel amplamente utilizado em ambiente domstico. O GLP composto predominantemente de propano (gs incolor e inodoro), contendo tambm metano, etano, n-butano e ibutano31. Fukunaga et al.31 relataram dois casos de morte durante a coneco de tubulaes subterrneas de GLP e Tsoukali et al.32 descreveram um caso raro de morte acidental aps a utilizao do GLP como droga de abuso. De acordo com estes ltimos autores, o propano possui propriedades narcticas, depressoras do sistema nervoso central, as quais podem despertar interesse pela inalao recreacional deste gs. Fukunaga et al.31 propuseram que as mortes em atmosferas ricas em propano podem ser causadas no somente pelo deslocamento do oxignio como tambm pela ao depressora do sistema nervoso central deste gs. Quanto mais prolongada a exposio ao propano prvia morte- substituio gradual do oxignio ambiente- maiores sero as concentraes sanguneas e teciduais deste gs31,22. O mesmo critrio pode ser aplicado aos demais gases inertes. Awarter et al.24 descreveram um caso de morte por asfixia oxipriva atribuda alta concentrao de argnio no interior de um reator de uma indstria de lmpadas. A anlise quantitativa das amostras de sangue e tecidos comprovaram a alta exposio ao argnio por um breve perodo de tempo.
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Yoshitome et al.33 relataram um caso de asfixia envolvendo inalao acidental de gs hlio. Um menino de 12 anos morreu aps introduzir a regio superior de seu corpo em um balo de publicidade inflado com hlio e ancorado no cho de um parque. As anlises cromatogrficas realizadas no contedo gasoso do estmago e das vias respiratrias, bem como no tecido pulmonar, foram positivas para gs hlio. Adquirido em lojas de brinquedos ou de bales, o hlio tem sido utilizado por suicidas atravs da introduo deste gs em sacos plsticos envolvendo a cabea34,35. DISCUSSO No estabelecimento da natureza jurdica da morte, atravs da diagnose diferencial entre homicdio, suicdio ou acidente, a determinao da causa mortis representa um papel fundamental. As mortes por asfixia, com exceo daquelas causadas por estrangulamento, esganadura e enforcamento, deixam poucos vestgios externos, tanto no local como no corpo da vtima, sendo necessrio a realizao de exames bioqumicos e toxicolgicos complementares a fim de se elucidar a causa da morte. Mesmo quando as leses corporais forem suficientes para sozinhas levarem o indivduo ao bito ou os vestgios encontrados no local apontem para uma nica possibilidade, uma triagem toxicolgica e bioqumica sempre auxiliar na melhor compreenso dos casos. Ainda, necessrio cogitar que leses, traumatismos ou doenas pr-existentes (cardacas, respiratrias, metablicas, etc.) possam ter contribudo para o evento final ou que mais de um mecanismo de asfixia tenha contribudo para a morte. Lupascu et al.12 reportaram um caso de assassinato envolvendo trs tipos de asfixia mecnica, sufocao direta, indireta e esganadura, realizados simultaneamente por um nico homicida. O agressor comprimiu a boca e o nariz da vtima com a mo esquerda, apertou o pescoo dela com a mo direita e pressionou seu trax contra o solo com os joelhos. Todas estas aes deixaram leses externas e internas caractersticas no corpo da vtima (feridas contusas no nariz e lbios; hematoma, edema e hemorragia laringeal; fraturas de costelas e hematoma subcapsular heptico) que possibilitaram a elucidao da causa e do mecanismo da morte atravs da necropsia. Nas asfixias por substituio do oxignio por gases inertes, os achados necroscpicos so inespecficos, sendo necessria a determinao das concentraes dos gases suspeitos no sangue e nos rgos (notadamente no crebro, corao e pulmo) da vtima, bem como no contedo gasoso do estmago e das vias respiratrias. Nestes casos,
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fundamental a rpida colheita e anlise dos materiais visto que aps a morte estes gases se difundem para a atmosfera, diminuindo as concentraes no sangue e demais tecidos 22 . Nas asfixias por nitrognio, a determinao dos nveis deste gs no sangue e demais tecidos no ser elucidativa, devido abundncia do N2 na atmosfera24,25. Nas mortes relacionadas a altas concentraes de argnio desejvel a determinao simultnea de argnio e nitrognio nas amostras, j que o argnio est normalmente presente no ar atmosfrico (cerca de 0.93 vol.%), sendo a razo entre as concentraes destes dois gases parmetro mais adequado para a

avaliao da abundncia do argnio nas amostras coletadas 24 . Ainda, em locais com atmosfera suspeita de ter causado a morte de indivduos, devese utilizar amostradores de gases ou medidores portteis para avaliar as concentraes de oxignio e de outros no ar ambiente, dado importantssimo para a determinao da causa mortis nestes casos. Ademais, a entrada nestes ambientes deve ser precedida de medidas de segurana como o prvio desconfinamento, a medida da concentrao dos gases, e a utilizao de mscara de respirao autnoma, roupa protetora e cinto de segurana preso a um observador situado fora do local26.

Souza DZ. Differential diagnosis of asphyxial deaths. Sade, tica & Justia. 2005;10(1/2):19-25. ABSTRACT: Asphyxial deaths can be due to hanging, ligature or manual strangulation, drowning, smothering, choking, chest compression, positional asphyxia or oxygen deficiency. The aim of the present study is to overview the main findings at death scene, autopsy, biochemical and toxicological analysis, high lighting the parameters that can help to distinguish these types of asphyxia. Among the features that can individualize each kind of asphyxial death, there are the skin injuries on the victim neck, in cases of hanging, manual or ligature strangulations; the wounds on the nose and mouth, in cases of smothering; the rib fractures in cases of chest compression; foreign bodies obstructing the internal airways, in cases of choking and the presence of suspect gases in deceased blood and tissues, and a compatible atmosphere analysis, in deaths resulting from displacement of environmental oxygen by inert gases. KEY WORDS: Asphyxia/classification. Anoxia. Diagnosis, differential. Asphyxiating gases. Cause of death.

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