BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Entrapment neuropati atau sindroma jepitan saraf perifer merupakan kumpulan penyakit saraf perifer yang dicirikan dengan adanya nyeri atau kehilangannya fungsi saraf akibat kompresi yang kronik. Entrapment neuropati merupakan yang gangguan abnormal fungsi atau saraf gangguan perifer oleh karena yang

keadaan/posisi

vaskularisasi

menyebabkan iskemi pada saraf. Persarafan dalam tubuh kita dilindungi oleh tulang, ligamentum, dan otot. Daerah tersebut sewaktu-waktu dapat menyempit dan menjepit saraf di daerah itu.Penekanan saraf ini dapat menimbulkan suatu masalah. Jika penghimpitan berlangsung lama, aliran darah dan nutrisi ke sel saraf terganggu, akibatnya sel saraf akan mati dan akan menimbulkan kerusakan yang permanen. Kerusakan tersebut dapat berupa hilangnya sensasi atau fungsi. Hal ini tergantung pada saraf dan daerah yang terjepit. Ada beberapa keadaan yang dapat menimbulkan jepitan saraf perifer. Saraf perifer dalam perjalanannya ke distal pada anggota gerak atas maupun anggota gerak bawah melewati beberapa terowongan yang berbatasan dengan tulang, jaringan tendo atau jaringan muskuler. Nervus ulnaris masuk dalam kompartemen ekstensor dari lengantas melalui septum intermuskularis ulnaris pada insersi muskulus deltoideus. Selanjutnya saraf ini berada di belakang epikondilus medialis humerus dan mencapai kompartemen fleksor pada lengan bawah dan berjalan diantara olecranon dan caput epicondilus dari fleksor carpi ulnaris. Jepitan nervus ulnaris dapat terjadi pada dua tempat, yaitu pada sendi siku (Cubital Tunnel Syndrome) dan pergelangan tangan (Guyons Canal Syndrome). Berdasarkan posisi anatomisnya, maka dapat dengan mudah nervus ulnaris untuk terperangkap dan mengalami trauma karena sebab yang bervariasi. Tekanan atau trauma pada nervus ulnaris sepanjang anatominya

dapat menyebabkan denervasi dan paralisis pada otot yang dipersarafi oleh nervus ulnaris. Pentingnya fungsi tangan pada kehidupan sehari-hari, saraf ulnar yang menginervasi motor utama pada tangan merupakan saraf perifer somatik terpenting pada tubuh. Kelainan saraf ulnar berakibat cacat karena hilangnya fugsi tangan akibat nyeri, kesemutan, dan kelemahan. Penyebab kelainan saraf ulnar tersering adalah karena jeratan, jepitan, regangan, atau gesekan pada sekitar siku. Proses patologis dapat menimbulkan kelainan saraf ulnar pada siku. Neuropati pada saraf ulnaris merupakan penyakit tersering yang kedua yang disebabkan kompresi pada daerah siku atau pergelangan tangan. Karena posisi anatomi susunan strukturnya, daerah sekitar siku adalah daerah paling sering untuk terjadi penjepitan. Berdasarkan analisa Guyon, pergelangan tangan merupakan daerah kedua paling sering terjadi penjepitan. Penyakit ini menyerang pria 3-8 kali lebih sering dibandingkan pada wanita. Lebih banyak pula pada laki-laki umur 40 tahun dan biasanya oleh adanya trauma pada tangan karena pekerjaan dan mungkin juga ditemukan adanya ganglion. Prevalensinya adalah 3-8% dari seluruh kasus penjepitan saraf.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Defenisi Penjepitan Nervus Ulnaris merupakan entrapment neuropati atau sindroma jepitan saraf perifer yang merupakan gangguan fungsi saraf perifer oleh karena keadaan/posisi yang abnormal atau gangguan vaskularisasi yang menyebabkan iskemi pada saraf. Persarafan dalam tubuh kita dilindungi oleh tulang, ligamentum, dan otot. Daerah tersebut sewaktu-waktu dapat menyempit dan menjepit saraf di daerah itu. Penekanan saraf ini dapat menimbulkan suatu masalah. Jika penghimpitan berlangsung lama, aliran darah dan nutrisi ke sel saraf terganggu, akibatnya sel saraf akan mati dan akan menimbulkan kerusakan yang permanen. Kerusakan tersebut dapat berupa hilangnya sensasi atau fungsi. Hal ini tergantung pada saraf dan daerah yang terjepit. Ada beberapa keadaan yang dapat menimbulkan jepitan saraf perifer. Saraf perifer dalam perjalanannya ke distal pada anggota gerak atas maupun anggota gerak bawah melewati beberapa terowongan yang berbatasan dengan tulang, jaringan tendo atau jaringan muskuler. Nervus ulnaris masuk dalam kompartemen ekstensor dari lengan atas melalui septum intermuskularis ulnaris pada insersi muskulus deltoideus. Selanjutnya saraf ini berada di belakang epikondilus medialis humerus dan mencapai kompartemen fleksor pada lengan bawah dan berjalan diantara olecranon dan caput epicondilus dari fleksor carpi ulnaris.

B. Anatomi Terdapat 3 sendi pada elbow: 1. Humeroradial joint 2. Humeroulnar joint 3. Radioulnar joint

 Ligamen 1. Ulnar-collateral ligament didalam elbow 2. Lateral collateral ligament diluar elbow Otot 1. Triceps 2. Biceps 3. Brachialis 4. Brachioradialis 5. Pronator teres 6. supinator Nervus 1. Radial nerve 2. Medial nerve 3. Ulnar nerve

Nervus ulnaris merupakan cabang utama dari fasciculus medialis, berada di sebelah medial a.axillaris, selanjutnya berada di sebelah medial a.brachialis. Pada pertengahan brachium, saraf ini berjalan ke arah dorsal menembusi septum intermusculare medial, berjalan terus ke caudal dan berada pada facies dorsalis epicondylus medialis humeri, yaitu di dalam sulcus nervi ulnaris humeri. Di daerah brachium n.ulnaris tidak memberi percabangan. Nervus ulnaris adalah bagian akhir dari plexus brachialis medialis, setelah cabang medial dari nervus medianus terpisah dari nervus ulnaris dengan serat saraf dari cervical 8 thoracal 1. Awalnya nervus ulnaris terletak di medial arteri axillaris dan kemudian di sebelah arteri brachialis sampai ke bagian tengah lengan, menembus septum intermuskular dan mengikuti ujung medial dari otot triceps sampai berada diantara olecranon dan epicondilus medialis humeri. Selanjutnya menyilang pada siku membentuk percabangan pada flexor carpi ulnaris dan setengah medial flexor digitorum profundus. Nervus ini terdapat di antara dua flexor carpi

ulnaris yang berjalan sampai ke tangan di antara otot dan flexor digitorum profundus. Di sebelah distal pertengahan antebrachium, n.ulnaris memberi dua cabang cutaneus, sebagai berikut : 1. Ramus dorsalis, yang berjalan ke dorsal, berada di sebelah profunda tendo m.flexor carpi ulnaris, mempersarafi kulit pada sisi ulnaris manus dan facies dorsalis 1 jari sejauh phalanx intermedia. 2. Ramus palmaris, yang mempersarafi kulit sisi ulnaris pergelangan tangan dan manus. Pada ujung distal antebrachium. n.ulnaris berjalan berdampingan dengan arteria ulnaris, a.ulnaris berada di sebelah lateral. Pada proksimal pergelangan tangan (wrist), memberi percabangan dorsal, yang memberi persarafan sensoris. Nervus ulnaris bersama-sama a.ulnaris masuk ke daerah manus melalui guyon canal, membentuk persarafan sensoris atau superfisial dan persarafan motorik atau deep. Percabangan dorsal memberikan sensasi pada daerah dorsum wrist dan daerah ulnaris. Nervus ulnaris dan cabang-cabangnya menginervasi otot-otot pada lengan bawah dan tangan, yaitu : 1. Pada daerah lengan bawah, melalui ramus muscular n.ulnaris,

mempersarafi : o Flexor carpi ulnaris o Flexor digitorum profundus (seperdua tengah) 2. Pada daerah tangan (manus), melalui cabang motorik n.ulnaris, mempersarafi : Otot-otot hypothenar o Opponens digiti minimi o Abductor digiti minimi o Flexor digiti minimi brevis o Adductor pollicis o Muskulus lumbricalis 3 dan 4 o Interosseus dorsal

o Interosseus palmaris 3. Pada daerah tangan (manus), melalui cabang sensoris n.ulnaris, mempersarafi : o Palmaris brevis

C. Etiologi 1. Trauma didaerah siku, seperti fraktur, dislokasi, pukulan langsung 2. Terjadinya fleksi dan ekstensi siku yang kuat secara tiba-tiba, seperti pada kecelakaan pada saat bersepeda. 3. Penekanan pada saraf selama melakukan pekerjaan yang menyebabkan fleksi siku sepanjang hari, seperti mengetik. 4. Penekanan saraf sering pula terjadi pada orang dengan arthritis, alkoholik, diabetes, dan atau kelainan tiroid. 5. Ganglion, trauma neuropati berulang, trombosis arteri ulnaris, anomali otot dan jaringan fibrosa, fraktur atau dislokasi ulna, tenosinovitis rheumatoid,

osteoarthritis radio-ulna, hemangioma, lipofibroma, giant cell tumor, neuroma, edema akibat gigitan serangga

D. Patofisiologi Jepitan nervus ulnaris dapat terjadi pada dua tempat, yaitu pada sendi siku (Cubital Tunnel Syndrome) dan pergelangan tangan (Guyons Canal Syndrome). Berdasarkan posisi anatomisnya, maka dapat dengan mudah nervus ulnaris untuk terperangkap dan mengalami trauma karena sebab yang bervariasi. Cubital tunnel syndrome berkembang terjadi sebagai akibat trauma akut maupun kronik. Meskipun tidak biasa, Cubital tunnel syndrome akut mungkin terjadi akibat benturan langsung pada siku bagian posterior sehingga menyebabkan berkembangnya jaringan parut di dalam tunnel (terowongan) yang selanjutnya menimbulkan kompresi. Bisa juga benturan tersebut merusak tulang atau ligamen di daerah yang menekan saraf, atau menyebabkan saraf sangat peka terhadap penekanan yang lebih lanjut. Pada trauma kompressi kronik, Cubital tunnel syndrom biasanya berkembang dari kekuatan m. fleksor carpi ulnaris atau periode panjang dimana siku dalam posisi fleksi. Selama siku dalam posisi fleksi, kedua ujung fleksor carpi ulnaris tertarik secara terpisah seperti halnya processus olecranon bergerak menjauh dari humerus. Tunnel menjadi lebih sempit dan akibatnya terjadi peningkatan tekanan pada saraf ulnaris. Mekanisme kerusakan pada Guyons canal syndrome sedikit berbeda. Guyons canal terletak pada pergelangan tangan berdekatan dengan carpal tunnel, dibatasi oleh ligamen carpal transversal. Nervus ulnar dan arterinya berjalan melalui Guyons canal. Karena tidak ada tendon yang berjalan melalui Guyons canal yang dapat menekan saraf, maka kompressi patologis pada Guyons canal syndromes berasal dari faktor ekstrinsik, berupa kompressi neuropati akut ataupun kronik dimana pergelangan tangan berada dalam posisi hiperekstensi.

Seddon di tahun 1972 dan Sunderland di tahun 1978 telah mengklasifikasikan patofisiologi terjadinya penjepitan nervus ulnaris berdasarkan trauma saraf, dimana terdapat 3 jenis trauma, yaitu : 1. Neuropraxia, merupakan episode transien dari paralisis motorik komplit dengan sedikit keterlibatan sensoris atau otonomik. Hal ini biasanya sekunder karena tekanan mekanik transien. Bila tekanan ini dihilangkan maka dapat dikembalikan fungsi normalnya.. 2. Axonotmesis, adalah trauma yang lebih parah yang menyebabkan hilangnya kontinuitas akson tapi tetap ada kontinuitas selaput schwann. Terdapat paralisis komplit pada motoris, sensoris, dan otonomik, dan denervasi atrofi otot bisa terjadi progresif. Penyembuhan tergantung oleh beberapa faktor, termasuk menghilangkan kompresi secara bertahap dan regenerasi akson. Waktu yang dibutuhkan untuk penyembuhan fungsi tergantung pada jarak antara denervasi otot dan regenerasi akson proksimal. Dapat terjadi penyembuhan komplit. 3. Neurotmesis, adalah trauma yang paling berat, hal ini menyebabkan kehilangan seluruh kontinuitas akson dan lapisan schwann. Jarang terjadi penyembuhan komplit, dan jumlah kehilangan hanya dapat ditentukan selama beberapa waktu. Regenerasi akson tanpa lempeng saraf yang intak mempersarafi kembali serat otot yang bukan bagian dari jaringan awalnya. Klasifikasi Sunderland memberikan 5 derajat kerusakan saraf. Derajat pertama terjadi neuropraxia; yang kedua terjadi axonotmesis, ketiga, empat dan kelima terjadi peningkatan keparahan neurotmesis. Akson dan lapisan schwann rusak dalam fasikulus saraf yang intak pada trauma derajat tiga. Pada trauma derajat empat, terjadi kerusakan pada perineum di sekeliling fasikulus dan juga kerusakan pada endoneurium, pada trauma derajat lima batang saraf mengalami kerusakan yang sangat parah. Patogenesis pasti tentang ganglion sebagai penyebab nervus ulnaris entrapment belum jelas, tapi terdapat dua teori yang dianut. Teori pertama adalah ganglion timbul akibat pertumbuhan kistik dari perineurium atau

epineurium, pertumbuhan kistik tersebut dapat berupa schwannoma, perdarahan intraneural, ataupun metaplasia dari jaringan penunjang nervus ulnaris. Teori yang kedua adalah kista tersebut berasal dari sinovia. Ganglion diduga berasal dari jaringan artikuler atau para artikuler.

E. Gambaran Klinis Gejala yang ada dapat bervariasi dari parestesi ringan yang transient yang menyebabkan clawing (mencengkram) pada jari tangan dan atrofi otot intrinsik yang berat. Gambaran klinis yang biasa ditemukan yaitu penderita mengeluh adanya rasa tebal dan nyeri di sekitar distribusi nervus ulnaris atau adanya gangguan gerakan halus pada jari-jari misalnya pada pemain musik. Pasien dapat mengeluhkan rasa nyeri pada siku atau pergelangan tangan dengan penyebaran nyeri ke tangan atau ke bahu dan leher. Kelelahan atau kelemahan dini dapat diperhatikan jika pekerjaan membutuhkan pergerakan tangan yang berulang. Jika pasien beristirahat pada sikunya saat bekerja, maka didapatkan peningkatan rasa kram atau parestesi sepanjang hari. Pada pemeriksaan ditemukan hilangnya persarafan sensoris nervus ulnaris pada sebagian jari kelingking dan sebagian metacarpal serta terdapat atrofi dan kelemahan otot-otot yang dipersarafi nervus ulnaris. Kulit yang dilewati nervus ulnaris menjadi kering. Daerah hipotenar dan intraosseus mengecil dibanding tangan normal. Abduksi jari melemah dan berlangsung bersamaan dengan hilangnya adduksi ibu jari, sehingga memperberat penyempitan dari nervus ulnaris tersebut. Tangan tidak mengalami deformitas oleh karena terjadinya paralisis separuh dari fleksor digitorum dan jari-jari menjadi claw (seperti mencengkram) bersamaan dengan itu terjadi kehilangan fungsi motorik dan sensorik.

BAB III LAPORAN KASUS

A.

IDENTITAS : Nn Lily Virginia : 53 Tahun : Perempuan : Jln. veteran : Wiraswasta

Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan

B.

PROSES FISIOTERAPI ( CHARTS ) :

C (Chief of complient) Kekakuan elbow joint dextra pasca dislokasi elbow

H (history) Sejak kapan terjadi? Tanggal 15 januari 2012 Kenapa bisa terjadi? Jatuh dari tangga Bisakah Anda menceritakan proses terjadinya? Saat menaiki tangga, tiba-tiba terpeleset dan jatuh. 1 minggu setelah jatuh baru dibawa ke dokter. Hasil foto menunjukkan terjadi dislokasi di siku, kemudian dokter melakukan reposisi. Menggunakan mitela selama 1 minggu Apakah merasa ada nyeri? Sedikit nyeri di siku kanan Apakah anda merasa kram di jari-jari Iya, di jari kelingking dan jari manis Apa yang sulit anda lakukan? Sulit meluruskan jari-jari dan menggenggam

10

 Bagaimana hasil foto setelah di reposisi? Baik Apakah pernah periksa lab? Tidak pernah RPP Jatuh dari tangga pada tanggal 15 januari 2012. 2 minggu kemudian pasien ke dokter. Hasil x-ray menunjukkan terjadinya dislokasi pada elbow dextra kemudian dokter melakukan reposisi. Pasien menggunakan mitela selama seminggu. Hasil x-ray recovery baik. Kemudian pada tanggal 13 Februari 2012 pasien dirujuk ke fisioterapi. Pasien mengeluh sedikit nyeri dan kaku di siku, rasa tebal dan kram di jari ke 4 dan jari ke 5. Pasien juga tidak mampu menggenggam secara full.

A (Asimetris) o Inspeksi statis : Elbow semifleksi dan kearah valgus Fleksi jari 4 dan jari 5 o Inspeksi dinamis : Pasien tidak mampu menggenggam secara full Pasien tidak mampu adduksi jari 4 dan jari 5 Pasien tidak mampu oposisi jari 4 dan jari 5 o Palpasi Radang pada nervus ulnaris Hipotonus first dorsal interosseus dan adduktor digiti minimi o PFGD (Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar) Shoulder a. Gerak aktif - Fleksi (0-90 ) - Ekstensi (0-45 ) - Abduksi (0-90 ) - Adduksi (0-45 )
o o o o

: full rom dan tidak nyeri : full rom dan tidak nyeri : full rom dan tidak nyeri : full rom dan tidak nyeri

11

- Endorotasi (0-135 )
o

: full rom dan tidak nyeri

- Eksorotasi (0-40 ) : full rom dan tidak nyeri b. Gerak pasif - Fleksi (0-90 ) - Ekstensi (0-45 ) - Abduksi (0-90 ) - Adduksi (0-45 )
o o o o o

: full rom dan tidak nyeri : full rom dan tidak nyeri : full rom dan tidak nyeri : full rom dan tidak nyeri : full rom dan tidak nyeri

- Endorotasi (0-135 )
o

- Eksorotasi (0-40 ) : full rom dan tidak nyeri c. TIMT - Fleksi (0-90 ) - Ekstensi (0-45 ) - Abduksi (0-90 ) - Adduksi (0-45 )
o o o o o

: full rom dan tidak nyeri : full rom dan tidak nyeri : full rom dan tidak nyeri : full rom dan tidak nyeri : full rom dan tidak nyeri

- Endorotasi (0-135 )
o

- Eksorotasi (0-40 ) : full rom dan tidak nyeri o PFGD (Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar) Elbow a. Gerak aktif - Fleksi (0-145 ) - Ekstensi (0 ) - Pronasi (0-75 ) - Supinasi (0-80 ) b. Gerak pasif - Fleksi (0-145 ) - Ekstensi (0 ) - Pronasi (0-75 ) - Supinasi (0-80 )
o o o o o o o o

: terbatas dan tidak nyeri : terbatas dan tidak nyeri : terbatas dan tidak nyeri : terbatas dan tidak nyeri

: terbatas dan sedikit nyeri : terbatas dan sedikit nyeri : terbatas dan sedikit nyeri : terbatas dan sedikit nyeri

12

c. TIMT - Fleksi (0-145 ) - Ekstensi (0 ) - Pronasi (0-75 ) - Supinasi (0-80 )

o o o o

: terbatas dan tidak nyeri : terbatas dan tidak nyeri : terbatas dan tidak nyeri : terbatas dan tidak nyeri

o PFGD (Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar) Wrist a. Gerak aktif - Fleksi (0-75 ) - Ekstensi (0-75 )
o o

: full rom dan tidak nyeri : full rom dan tidak nyeri
o

- Ulnar deviasi (0-35 ): full rom dan tidak nyeri - Radial deviasi (0-20 ): full rom dan tidak nyeri b. Gerak pasif - Fleksi (0-75 ) - Ekstensi (0-75 )
o o o

: full rom dan tidak nyeri : full rom dan tidak nyeri
o

- Ulnar deviasi (0-35 ): full rom dan tidak nyeri - Radial deviasi (0-20 ): full rom dan tidak nyeri c. TIMT - Fleksi (0-75 ) - Ekstensi (0-75 )
o o o

: full rom dan tidak nyeri : full rom dan tidak nyeri
o

- Ulnar deviasi (0-35 ): full rom dan tidak nyeri - Radial deviasi (0-20 ): full rom dan tidak nyeri
o

R (Restricted) Gangguan ADL (eating, dressing, dan selfcare)

T (Tissue Impairment) Penjepitan (entrapment) nervus ulnaris Gangguan osteoarthrogen

13

S (Spesific Test) MMT pergrup otot: nilai 4 VAS: 5 Tes rom : rom terbatas pada elbow Tes tonus : hipotoni first dorsal interosseus dan adduktor digiti minimi Tes sensorik : hiposensasi pada medial arm, asensasi jari 5 dan parastesia jari 4 Tes refleks: normal Tes provokasi: positif Froments sign: positif Upper limb tension test (ULTT) 3: positif Vital Signs Tekanan Darah : 120/80 Denyut Nadi Pernapasan Suhu : 65/menit : 20/menit : 36,3 C

Pemeriksaan radiologi: x-ray (dislokasi elbow) Pemeriksaan laboratorium: tidak ada

DIAGNOSIS: Gangguan aktivitas fungsional hand and finger dextra akibat ulnar nerve entrapment karena dislokasi elbow dextra 2 bulan yang lalu.

PROBLEM FISIOTERAPI Primer Sekunder : stiffnes elbow : penurunan rasa kepercayaan diri, nyeri pada elbow, parastesia

(kram) finger, kelemahan otot, keterbatasan rom, dan valgus elbow Kompleks : Gangguan ADL pada arm dan finger

14

TUJUAN PROGRAM FISIOTERAPI A. Tujuan jangka panjang Mengembalikan kemampuan fungsional ADL arm dan finger penderita.

B. Tujuan jangka pendek 1. meningkatkan rasa kepercayaan diri 2. mengurangi stiffness 3. mengurangi nyeri 4. mengurangi parastesia (kram) 5. meningkatkan kekuatan otot 6. meningkatkan rom 7. koreksi elbow ke arah varus 8. memperbaiki ADL eating, dressing, dan selfcare

PROGRAM FISIOTERAPI

No.

Problem FT

Modalitas Terpilih

Dosis

1.

Penurunan rasa percaya Komunikasi diri Terapeutik

F : 1x/hari I : pasien fokus T : motivasi T : 3 menit

2.

Nyeri pada elbow dan parastesia finger

Interferensi

F : 1x/hari I : 32 mA T : lokal T : 4 menit

HFC

F : 1x/hari I : 50% T : lokal T : 3 menit

15

Massage

F : 1x/hari I : 15 circular, 6x pengulangan T : circular friction T : 3 menit

3.

Stiffness elbow joint

ROM excercise

F : 1x sehari I : 6x pengulangan T : Promex T : 3 menit

4.

Keterbatasan elbow dan finger

rom

Excercise

F : 1x sehari I : 6x pengulangan T : hold relax T : 3 menit

Excercise

F : 1x sehari I : 6x pengulangan T : pasif streching T : 3 menit

5.

Kelemahan otot first

Excercise

F : 1x sehari I : 6x pengulangan T : strengthening T : 3 menit

6.

Valgus elbow
7.

excercise

F : 1x sehari I : 6x pengulangan T : koreksi ke arah varus T : 3 menit

7.

Gangguan ADL eating, dressing, dan selfcare

ADL exercise

F : setiap hari I : 6x pengulangan T : PNF eating, dressing, selfcare T : 5 menit

16

EVALUASI o Hasil terapi setiap problem mengalami peningkatan

EDUKASI DAN HOME PROGRAM o Mengajarkan kepada pasien untuk melakukan latihan ADL arm dan finger dextra setiap hari

DOKUMENTASI o mencatat hasil pemeriksaan sampai program fisioterapi yang akan dijalankan o mencatat semua kejadian serius selama pelaksanaan program fisioterapi

17