GUIA DE TRABAJOS PRACTICOS DE UROLOGIA CLASES TEORICAS

Dr. Lorenzo Grippo

SERVICIO DE UROLOGIA DEL HOSPITAL FRANCES DE BUENOS AIRES
LA RIOJA 951 CAP. FED. (1221) 4-959-1690

urologiafrances@hotmail.com

Para los alumnos de U.D.H.: U.B.A. U.SAL.

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Colaboradores Dr. Ale, Ricardo Dr. Attar, Jos Dr. Casal, Jos Mara Dr. Corbetta, Juan Pablo Dr. Deparci, Alberto Dr. Krenz, Ricardo Dr. Martin, Francisco Dr. Garcik, Alejandro Dr. Gonzalez, Oscar Dr. Petrone, Jorge Dr. Sivori, Fernando Dr. Urrutia, Fernando Dr. Urday, Nicols Dr. Verdinelli, Julio Dr. Windaus, Carlos
Los profesionales mencionados, colaboraron en la redaccin, actualizacin y compaginacin de los distintos captulos, de la presente gua de clases.

La presente guia de estudios se complementa con un C.D. de diagnostico por imgenes aplicado a la patologia urolgica. (disponible en la pagina web de la Facultad de Medicina de la Universidad del Salvador (Ctedras): www.salvador.edu.ar/uaf1-8.htm )

INDICE
N de pgina 4 15 27 32 35 43 49 53 56 60 62 72 77 80 82 87 88 92 96 98 103 106 109 116 117 124 TEMA RESEA ANATOMO-FISIOLOGICA DEL APARATO URINARIO GRANDES SINDROMES URINARIOS INFECCION URINARIA INESPECIFICA ENFERMEDADES DE TRANSMICION SEXUAL (ETS) INFECCION URINARIA ESPECIFICA- TBC SINDROME ESCROTAL AGUDO ESTERILIDAD MASCULINA DISFUNCIN SEXUAL ERECTIL PATOLOGIA PENOESCROTAL PATOLOGIA URETRAL TRAUMATISMOS UROGENITALES LITIASIS URINARIA TUMOR DE RION TUMOR DE VIA EXCRETORA TUMOR DE VEJIGA TUMORES RETROPERITONEALES TUMOR DE TESTICULO TUMOR DE PENE TUMOR DE URETRA TUMOR DE PROSTATA UROPATIA OBSTRUCTIVA HIPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA (HPB) UROGINECOLOGIA REPERCUSION UROLOGIA DE LOS TUMORES GINECOLOGICOS UROPEDIATRIA DISFUNCIONES VESICALES

RESEA ANATOMO- FISIOLGICA DEL APARATO URINARIO

ESPACIO RETROPERITONEAL

En el retroperitoneo se describe un sector medio y un sector lateral a) Region retroperitoneal media: Limites Arriba: cara inferior del diafragma Abajo: articulacin lumbosacra Lateral: Doble plano lateral que pasa por las apfisis espinosas Delante: Peritoneo parietal posterior Detrs: el plano seo de las ultimas dos vertebras dorsales y de las cinco vertebras lumbares. Contenido: Grandes vasos: Aorta y vena cava inferior Redes linfticas Cadenas y plexos nerviosos simpticos b) Region retroperitoneal lateral Limites Por detrs: cara anterior del diafragma y la de los planos msculo-aponeurticos de la pared lumbar lateral representados por: i.Msculo psoas (hacia adentro) ii.msculo cuadrado lumbar (hacia fuera) iii.Aponeurosis posterior del msculo transverso (hacia fuera y atrs) iv.msculo iliaco (hacia abajo y afuera) Por delante:peritoneo parietal posterior ( unido con retroperitoneo por fascia de Toldt para el colon Ascendente y descendente, mesogastrio posterior y fascia de treitz) Hacia adentro: region prevertebral de los grandes vasos Hacia fuera: limite impreciso Por arriba: linea horizontal que pasa por la 11 vertebra dorsal Por abajo: Pelvis ( estrecho superior), psoas iliaco, la pared abdominal anterior y el arco crural, angulo diedro que constituye el espacio de Bogros.

Contenido: Riones y sus pediculos Ureteres Glandulas suprarrenales

RION

Es un rgano bilateral, ubicado en el retroperitoneo con una localizacin subdiafragmatica y que se comporta en relacion a la parrilla costal, como intratorcico. La celda renal esta limitada por una hoja anterior y una posterior que se unen formando la fascia de Gerota (fascia perirrenal). El rin derecho normalmente se ubica unos centmetros ms bajo que el izquierdo. Sus dimensiones aproximadas son: 12 cm de longitud x 6 cm de ancho y 3 cm de espesor. Su parnquima est constituido por la corteza y la mdula renal, esta ltima organizada en estructuras triangulares (Pirmides de Malpighi) y los vrtices forman las papilas que protruyen en la va excretora. Los calices menores cubren las puntas de las papilas renales organizndose en grupo anterior y otro posterior. Habitualmente se constituyen en tres sistemas o grupos caliciales mayores (superior, medio e inferior) que confluyen en la pelvis renal conformando la via excretora, que se contina con el ureter. La corteza se ubica en la parte ms externa y se extiende entre las pirmides formando las columnas de Bertin. El pediculo renal esta formado por la vena renal (afluente de la cava inferior), arteria renal (rama directa de la aorta) y la via excretora (de anterior a posterior). Cada arteria renal da una o ms arterias suprarrenales inferiores y ramas ms pequeas que irrigan al tejido perinefrico, la capsula, la pelvis y el ureter proximal. A menudo se aprecian arterias renales accesorias que entran en el polo renal inferior o, lo que es mas comun, en el polo renal superior. Cuando las renales accesorias se dirigen al polo inferior suelen cruzar el sistema colector a nivel de la union uretero-pelvica, provocando obstruccin congenita de esta union. Las arterias renales principales de cada lado se separan para dar origebn a una divisin anterior y a una posterior. La primera transcurre entre la pelvis renal y la vena renal mientras que la segunda lo hace por detrs de la posicin superior de la pelvis renal. Las ramas principales de cada una de estas divisiones, son conocidas como arterias segmentarias, las cuales distribuyen sangre a los diversos segmentos renales. Se divide en cinco a los segmentos vasculares: 1)Apical: corresponde al lado interno y porcion superior del polo superior. 2)Antero superior: correspondiente a la porcion restante del polo superior y la pate superior de la region central anterior. 3)Segmento anterior medio: comprende el resto de la region central anterior. 4)Inferior: formado por la totalidad del polo inferior y 5) Posterior: constituido por la totalidad de la parte posterior de la region central del rion. Las ramas iniciales de los vasos segmentarios constituyen las arterias lobulares, cada una de las cuales se distribuye en una pirmide diferente; dirigindose hacia la corteza renal. A nivel de la union cortico medular, las interlobares dan origen a los vasos arciformes, que se arquean sobre las pirmides constituyendo la terminacin de estas un vaso interlobulillar. Estos siguen un curso recto hacia la corteza renal, con ramas terminales que pasan a traves de la capsula y se anastomosan con el plexo vascular renal. Las ramas principales de las arterias interlobulillares son las arteriolas aferentes glomerulares. Vale decir que los territorios dependientes de cada arteria son terminales, no existen anastomosis entre ellos; clnicamente la obturacin de cualquiera de tales arterias determina una zona de isquemia total. En cambio el sistema venoso esta fuertemente anastomosado. La unidad funcional del rin es el nefrn. Este puede dividirse para su estudio en varios sectores a saber: 1. Glomrulo: Compuesto por un ovillo de capilares arteriales en intimo contacto con la cpsula de Bowman, entre los cuales se forma la membrana de filtracin.

Esta filtracin es selectiva y est limitada por el peso molecular, el tamao y la carga elctrica de los diversos componentes del plasma, as molculas de alto peso molecular como las protenas no pueden atravesar esta membrana de filtracin. Dicha filtracin est condicionada por la diferencia de presiones a cada lado de la membrana, la presin arterial, el grado de vasocontraccin o vasodilatacin de las arteriolas aferente y eferente (entre las cuales se encuentra el ovillo de capilares glomerulares), etc. El volumen de filtrado glomerular se estima en 100 120 ml/min. En la prctica esto se mide a travs del Clearence de creatinina. 2. Tubo contorneado proximal: All se realiza la reabsorcin y secrecin de las diversas sustancias filtradas a favor de gradientes quimioelctricos, en forma pasiva, o en contra de dicho gradiente con gasto de energa (mecanismos activos). 3. Asa descendente de Henle: Es impermeable a los solutos pero permeable al agua. Aqu se reabsorbe gran cantidad de agua y se concentra el fluido tubular en su interior. 4. Asa Ascendente de Henle: Consta de una porcin delgada y otra gruesa. Es impermeable al agua y permeable a los solutos los que son reabsorvidos en forma activa 5. Tubo contorneado distal: Ocurren los mismos procesos que en el proximal pero ambos tienen diferentes sistemas de regulacin y por lo tanto un manejo diferencial de los diferentes iones. 6. Tubo colector: Recibe el producto del filtrado glomerular modificado en cada uno de los sectores ya mencionados y se encarga de regular la concentracin final de la orina mediante la reabsorcin de agua. Existen tres categorias de solutos que se diferencian por la capacidad de poder ser manejados correctamente a traves de grados decrecientes de la prdida de la suficiencia renal. Solutos A: Creatinina y Urea. Su excrecin se basa casi exclusivamente en la filtracin glomerular por lo tanto son los iones ms precozmente alterados cuando comienza el deterioro de la funcin renal. Solutos B: Fosfatos y Bicarbonato. Su concentracin en sangre aumenta en las insuficiencias renales moderadas. Solutos C: Sodio, Potasio y Cloro. Son los ltimos en sufrir modificaciones en la concentracin plasmtica. Habitualmente la Funcin renal no supera el 5% de lo normal y los pacientes requieren Dilisis. Funciones del rin: 1. 2. 3. 4. Homeostasis del medio interno Regulacin del estado cido base Regulacin de la Tensin arterial Excrecin de metabolitos 1 Homeostasis del medio interno Se logra mediante un equilibrio entre el ingreso y egreso de los diferentes electrolitos. El rion se encarga de regular la excresin de los mismos. A) Control de sodio El sodio se filtra libremente atraves de la capsula de bowman, es reabsorvido a nivel del tubo contorneado proximal en un 75% de la carga filtrada, por mecanismos de co y contratransporte con diferentes sustancias (cloro, glucosa, bicarbonato, etc.).
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Se concentra en el asa de Henle descendente por la reabsorcin de agua, y es nuevamente reabsorvido en el asa ascendente por medio de una bomba electroneutra que transporta un cation sodio, un cation potasio y 2 aniones de cloro. Este proceso es fundamental para la creacin de una hiperosmolaridad en la medula renal, que permitira la reabsorcin de agua en el colector. Solo 5 al 10% de la carga filtrada de sodio llega al tubulo dista donde es reabsorvida en contrataransporte con la secrecin de potasio (regulado por la aldosterona) Los mecanismos de regulacin de la excrecin de sodio son: Balance glomerulo-tubular: Ante un aumento de la carga filtrada de sodio, se producir un aumento similar de la rabsorcin del mismo. Sistema Renina Angiotensina Aldosterona: La secrecin de renina por parte de las celulas de la mcula densa del aparato yuxtaglomerular, ante la disminucin de la presin de perfusin y/o la concentracin de sodio a ese nivel, produce un aumento de la conversin del angiotensingeno en angiotensina I la que luego de convertirse en Angiotensina II (principalmente en los neumonocitos tipo I, por la convertasa), estimula la secrecin de aldosterona a nivel de la zona glomerular de la corteza Adrenal. La Aldosterona actua a nivel del tubo contorneado distal provocando la reabsorcin de sodio, cloro y bicarbonato y la secrecin de potasio. Factor Natriuretico Atrial: Provoca Natriuresis por bloqueo de la reabsorcin de sodio a nivel proximal, por un mecanismo an no muy bien esclarecido.

B) Control del Potasio El potasio filtra libremente a traves de la cpsula de Bowman, Es reabsorvido en contra de un gradiente en el tubo proximal (60%). Se concentra por la reabsorcin de agua en el asa descendente y es nuevamente reabsorvido en el asa gruesa conjuntamente con el sodio. En el tbulo distal es secretado en contratransporte co el sodio y su regulacin se efectua a este nivel a traves de: - Aldosterona: Mecanismo ya explicado - Carga distal de sodio: a mayor carga distal de sodio mayor sustrato para el contratransporte, por lo tanto se secreta ms potasio hacia la luz tubular. - Aniones impermeantes: se denomina as a una serie de aniones imposibles de reabsorver a traves de la membrana tubular. Su mayor presencia en la luz tubular favorece el gradiente elctrico para la secrecin de potasio. - Flujo tubular distal: Al aumentar el flujo del lquido tubular a este nivel, se lava el potasio intraluminal por lo que su secrecin se ve favorecida. C) Calcio, Magnesio y Fosfatos - Entre el 40 y 50 % del calcio no se filtra por su union a proteinas. El 66% de la carga filtrada es reabsorvida a nivel proximal, 20 a 25% en el asa de Henle y 8 al 10 % en el distal. La regulacin est dada principalmente por la Paratohormona que actua no solo regulando la resorcin osea sino tambien favoreciendo la reabsorcin a nivel proximal y distal del nefrn. - El magnesio circula unido a proteinas en un 30%, est porcin no es filtrada por el glomerulo. La carga filtrada sufre modificaciones similares a las del sodio. - Los fosfatos unidos a proteinas y formando parte de los fosfolipidos no son filtrados. Solo su fraccin libre es pasible de filtracin, de la cual 75 a 80% es reabsorvido en el proximal acoplado al sodio, y otro 10% es reabsorvido en el asa de Henle. La regulacin est a cargo de la Paratohormona quien favorece su reabsorcin proximal. - Los mecanismos de la regulacin del equilibrio de la solucin de las sales, son de vital importancia en los mecanismos de precipitacin de cristales como factor etiolgico de la litiasis. D) Control del Agua Su equilibrio esta asegurado por el ingreso (sed) y por el egreso (fundamentalmente por la orina, pulmn, sudoracin y heces).
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Ambos mecanismos (ingreso y diuresis) responden a baro y quimio receptores de osmolaridad, ubicados en hipotlamo, aurcula, seno carotdeo y cayado artico. Estos receptores estimulan, segn el aumento o descenso de la Presin Arterial y/o la osmolaridad plasmtica, la mayor o menor secrecin de hormona antidiurtica y la sed. La hormona antidiurtica produce la reabsorcin de agua y urea abrindo canales pasivos, y a favor de un gradiente generado por el mecanismo de multiplicacin por contracorriente. Este gradiente medular es creado gracias a la diferente permeabilidad de las porciones ascendente y descendente del asa de Henle y a la forma en asa de los vasos rectos que no permiten el lavado de dicha concentracin medular. 2 Regulacin del estado acido base

El rin regula el estado cido base mediante: A Recuperacin o reabsorcin del Bicarbonato filtrado B Creacin del nuevo Bicarbonato C Excrecin de Amonios y Fosfatos Estos procesos se cumplen por un mecanismo nico de secrecin de protones por los tbulos proximales y distales. El mecanismo de secrecin de protones comienza en la celula cuando el agua se une al 2 para formar H2CO3, luego esto se disocia en bicarbonato (CO3H) y H (protn) el que ser secretado a la luz tubular, mientras que el bicarbonato es reabsorbido hacia la circulacin. Cuando el protn secretado hacia la luz tubular se une a un bicarbonato filtrado como CO3HNa elresultado neto es la reabsorcin de un bicarbonato. En cambio, si este se une a un sistema buffer Amonio o Fosfato, el resultado es la ganancia neta de un bicarbonato. 3. Regulacin de la Tensin arterial El principal mecanismo de regulacin de la Tensin arterial est dado por el Sistema Renina Angiotensina Aldosterona y el manejo del agua corporal, ya mencionados anteriormente. 4. Excrecin de metabolitos Gran cantidad de drogas y sus productos de degradacin son filtrados y excretados con la orina, algunos como metabolitos activos y otros como inactivos.

GLANDULAS SUPRARRENALES Son dos glandulas situadas en el borde supero- interno de ambos riones. El parenquima comprende una parte perifrica, cortical y otra central, medular sumamente friable. Estan rodeadas por la fascia perirrenal y por el medio celulo- adiposo del rion. a) Suprarrenal derecha: 1. Las dimensiones son de 4cm. x 3cm x 1 cm. El peso aproximado es de 8 gr. 2. Presenta tres pediculos arteriales principales: i.superior: arteria diafragmatica inferior ii.medio: rama directa de la aorta (inconstante) iii.inferior: Nace en la arteria renal derecha o en la aorta. 3. La vascularizacion venosa esta dada por: i vena suprarrenal principal que drena en la vena cava inferior ii venas superiores que drenan en las venas diafragmaticas inferiores. b) Suprarrenal izquierda: 1. vascularizacin arterial: i.Superior: arteria diafragmatica inferior ii.Medio: rama directa de la aorta (inconstante) iii.Inferior (mas importante): capsular inferior, rama de la arteria renal izquierda. 2. la vascularizacin venosa esta dada, por la vena suprarrenal principal que recibe las venas diafragmaticas inferiores y se vuelca en angulo agudo en la vena renal izquierda. Fisiologa: La corteza suprarrenal sintetiza hormonas esteroides, las cuales segn sus efectos biolgicos predominantes se clasifican en glucocorticoides, mineralocorticoides y andrgenos. La mdula suprarrenal sintetiza, almacena y secreta catecolaminas. Las hormonas esteroides proceden de un precursor comn, el colesterol. Este procede a su vez, principalmente del contenido en las lipoprotenas de baja densidad. En menor proporcin el colesterol es sintetizado a partir de acetato. La corteza suprarrenal presenta 3 zonas activas; glomerular, fascicular, y reticular. Los andrgenos sintetizados por esta glndula, son de actividad andrognica debil; DHEA, DHEAS (dihidroepiandrosterona - sulfato) y androstenediona, que en la periferia pueden transformarse en andrgenos potentes.Tambien son secretadas pequeas cantidades de testosterona y estradiol. La secrecion de glucocorticoides y andrgenos esta regulada fundamentalmente por factores hopoalamicos e hipofisarios.La produccin de aldosterona esta controlada por un sistema complicado y multifactorial, cuyos componentes ms importantes son el sistema renina angiotensina- aldosterona y la concentracin extracelular de potasio. URETERES

Son dos rganos tubulares cuya funcin es la de transportar orina desde la pelvis renal hacia la vejiga.Siguen un trayecto descendente paralelo al msculo Psoas, luego se incurvan lateralmente a nivel de las espinas citicas y cruzan, siguiendo una direccin anteromedial, a los vasos ilacos para finalmente desembocar en la cara posteroinferior de la vejiga. Todo este trayecto es retroperitoneal.
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El urter derecho se relaciona con la cara anterior del duodeno y mesocolon ascendente, el urter izquierdo se relaciona con el mesocolon descendente, separados de estos por el peritoneo parietal posterior. Histolgicamente la pared esta formada por 3 capas: mucosa, muscular y adventicia fibro elstica. La mucosa posee dos capas; un revestimiento epitelial y una lamina propia. El epitelio es transicional. La lamina propia esta constituida por tejido conectivo denso y algunas fibras elsticas con abundante colgeno. Excepto en lapelvis la mucosa del ureter presenta pliegues longitudinales. Esto junto con el epitelio de transicin permite que el ureter aumente considerablemente su luz sin que se lesione la mucosa. Esto constituye una ventaja en caso de producirse calculos u otros estados patolgicos. La muscular, 2/3 superiores esta formada por dos capas, una interna de fibras lisas longitudinales y una externa de fibras circulares. En el tercio inferior, el ureter tiene una tercera capa muscular dispuesta longitudinalmente. Poseen ondas de contraccin de tipo peristltico que progresan a travs de la musculatura del ureter (sstole y distole ureteral), que impulsan la orina hacia la vejiga. La adventicia, es la capa externa y esta formada por tejido conectivo fibroelastico. Estn irrigados por una verdadera trama vascular dependientes de ramas de la arteria renal, de la espermtica y de la hipogstrica.

VEJIGA

Es un rgano musculomembranoso, hueco, que acta como reservorio de la orina. En su porcin posteroinferior se encuentra la insercin de los uretres, y en su parte anteroinferior se continua con la uretra a travs del cuello vesical. Su capacidad normal es de aproximadamente 250 a 400 cm3. Topogrficamente hacia adelante se relaciona con la snfisis pubiana, por arriba con la cubierta peritoneal en contacto con el intestino delgado y colon sigmoides, por detrs se relaciona en el hombre, con las vesculas seminales, conductos deferentes, urteres y el recto ; en la mujer, con el tero y la vagina.
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Est recubierta por un epitelio transicional, sobre un tejido conectivo laxo y fibras musculares dispuestas en forma circular, longitudinal y oblicua, conformando diversas capas que en conjunto constituyen el msculo vesical (area contractil) denominado detrusor. Encrucijada cervico uretral: es una zona funcional conformada por las fibras circulares del detrusor (cuello vesical) y la primer porcin de la uretra. El urter penetra en la vejiga en forma lateral por su cara posterior, atraviesa la pared muscular de la vejiga en forma oblicua en un trayecto aproximado de 1,5 cm, formando un trayecto o tnel intramural dentro de la pared vesical (mecanismo antirreflujo no valvular) evitando asi el reflujo de orina vesicoureteral en el momento del vaciado vesical. El trgono vesical es un rea triangular de base posterior, delimitado por el rodete ureteral, ambos orificios ureterales (meatos) y el cuello vesica. Existe un verdadero sincicio de fibras musculares que se entrecruzan de uno a otro ureter, otras rodean y modelan el orificio circular del cuello y otras se insertan en la uretra membranosa, este verdadero aparato muscular, fija al orificio ureteral participando de esta manera en el mecanismo antirreflujo, adems de actuar en los momentos iniciales de la miccin en la fijacin y apertura del cuello como en el ascenso de la uretra proximal. La irrigacin est a cargo de las arterias vesicales superiores, medias e inferiores ramas de la hipogstrica. Fisiologa (ver captulo de disfunciones vesicales) : La orina entra en la vejiga no como una corriente continua sino de moco intermitente sincronizado con las ondas periestalticas del ureter. El msculo detrusor exhibe dos tipos de actividad: una fase de contraccin corta y otra larga de llenado.Esto se relaciona con los cambios en el volumen de su contenido y en menor medida a la modificacin de la presion interna. La tensin es el estmulo adecuado para las terminaciones sensitivas de la pared vesical. Cuando esta se distiende y la presion alcanza un determinado valor, se inician las contracciones rtmicas del detrusor acompaadas de relajacin del esfnter interno y seguida de apertura del esfnter externo. Suele afirmarse que el reflejo se desencadena cuando la presion intravesical es de 15 a 18 cc de H2O aunque puede activarse con presiones ms bajas que stas. El acto de la miccin solo es de tipo reflejo en el nio o cuando por alguna causa patolgica, la vejiga se independiza del control de los centros nerviosos superiores; esa miccin es puramente un acto reflejo. INNERVACIN DE LA VEJIGA: Los nervios eferentes de la vejiga son simpticos y parasimpticos. El primero proporciona fibras inhibidoras al detrusor y fibras motoras al trgono, esfnter interno y musculatura lisa de la uretra proximal. Estas fibras se originan de los segmentos lumborraquideos y siguen los plexos mesentricos e hipogstricos para alcanzar el ganglio. Las fibras posganglionares constituyen a la formacin del plexo vesical. El parasimptico proporciona fibras motoras al detrusor (el cual gobierna el tono y los mecanismos contrctiles), y fibras inhibidoras para el esfnter interno. Estas fibras parasimpaticas provienen de los segmentos sacros, continuan a travs de los nervios pelvianos para conectarse con las clulas ganglionares situadas en estrecha relacion con la pared vesical. El mecanismo que rige el tono es colinrgico. El control voluntario del detrusor parece ejecerce a traves de los nervios pudendos. Las vias aferentes originadas en la vejiga marchan por los nervios pelvianos e hipogstricos, las de la uretra por los nervios pudendos. Los centros nervios que gobiernan la miccin estan situados en el cerebro medio, posterior, en la mdula espinal y corteza.

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PRSTATA

Glndula situada por debajo de la vejiga, con un tamao aproximado de 35mm de diametro transversal y 25mm en sus ejes vertical y anteroposterior. Se relaciona por delante con la snfisis pubiana, por detrs con el recto (separada por la aponeurosis de Denonvilliers), por arriba con la vejiga, por debajo con la aponeurosis perineal media y a ambos lados con los elevadores del ano. Por dentro de la misma transcurre la uretra (porcin prosttica) Es atravesada por los conductos eyaculadores que desembocan en la uretra prosttica, en su pared posterior donde se encuentra el Verumontanum. Esta compuesta por tres tipos de glndulas: cercanas a la uretra las glndulas mucosas ; las glndulas submucosas, y las glndulas principales. Clsicamente (Lowsley) se divide en lbulos. Posee dos lbulos laterales, un lbulo medio, uno posterior, y uno anterior atrfico. Mc. Neal (antomo histolgico), estableci una clasificacin y una nomenclatura para la glndula prosttica, dividiendo los elementos glandulares en dos unidades principales, la zona central y la zona perifrica, mucho ms grande. En conjunto estas dos zonas constituyen alrededor del 95% de toda la estructura glandular. El 5% restante forma la zona de transicin, ubicada a la derecha por fuera del segmento muscular supracolculoseminal de la uretra; se supone que ste es el sitio de origne de todas las hiperplasias prostticas y nunca se encuentran patologas malignas, mientras que la zona perifrica es un sitio comn de carcinoma prosttico. Histolgicamente est conformada por tres tipos celulares entre las ms importantes existen las clulas basales, epiteliales secretoras y las clulas neuroendcrinas (responsables de la secrecin de serotonina y tirotrofina entre otros). Esta irrigada por la rama prosttica de la arteria vesicoprostatica. Los linfticos drenan en los ganglios hipogastricos, sacros e iliacos externos. Su fisiologa esta relacionada al funcionamiento excrino y endcrino, lejos de ser conocida en su totalidad.
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Produce parte del volumen total del semen eyaculado, dentro de sus principales productos de secrecin podemos encontrar a la fructosa, la fosfatasa cida y citratos, todos productos vinculados a la calidad del semen. Adems es responsable de la produccin de una glicoproteina denominada Antgeno Prosttico Especfico (PSA) que puede ser dosada en semen y en sangre, esta ltima determinacin, tiene gran valor en el diagnstico precoz del cncer de prstata (ver Ca de prstata). VESCULAS SEMINALES

Son dos rganos tubulares, ubicados en la regin posterosuperior a la prstata. Miden aproximadamente 6 cm. Cada una de ellas se une al conducto deferente y forman el conducto eyaculador. Conjuntamente con la prstata y las glndulas de Cooper, producen el mayor porcentaje del volumen del eyaculado. Su secrecin contribuye al volumen total del lquido seminal, compuesto principalmente por prostaglandinas, espermina, fructosa, cido ctrico, zinc y encimas especficas como inmunoglobulinas, proteasas, esterasas y fosfatasas. Estas secreciones optimizan las condiciones del semen para la fertilizacin, al proporcionar un efecto buffer, aumentar la motilidad y la supervivencia de los espermatozoides. URETRA

Estructura tubular musculo-mambranosa que comunica la cavidad vesical al exterior. Su funcin es permitir el pasaje de la orina en forma voluntaria hacia el exterior. El revestimiento epitelial se contina con el de la vejiga, su extremo proximal esta cubierto por epitelio de trancision hasta el verumontanum. Distalmente a este punto se observan islotes de epitelio columnar pseudoestratificado y de epitelio estratificado junto con glandulas que se abren en la uretra. Histolgicamente la musculatura uretral es muy compacta y contiene abundante tejido colgeno con fibras elasticas en toda su longitud. De esta disposicin muscular se desprende que las unicas fibras capaces de ejercer una accion esfinteriana, son las fibras semicirculares que rodean a la totalidad de la uretra femina y la parte proximal en la uretra masculina. El mecanismo esfinteriano abarca pracaticamente la totalidad de la uretra en la mujer y toda la uretra prostatico-membranosa en el hombre. Se la divide, en el hombre, por su extensin en: Uretra anterior Uretra posterior ------ Peneana (mvil) ------ Bulbar o perineo- escrotal (fija) ------ Membranosa (atraviesa a la aponeurosis perineal media y esfnter estriado) ------ Prosttica

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PENE

Es un rgano cilndrico constituido por los cuerpos cavernosos (2), y un cuerpo esponjoso que contiene a la uretra peneana. El extremo distal del cuerpo esponjoso forma el glande. Se encuentra cubierto por varias capas de tejido celular con rica vascularizacin, siendo su capa ms externa la piel Los cuerpos cavernosos estn constituidos por tejido erctil, cada uno limitado por la tnica albuginea y envueltos por la fascia de Buck. En su extremo proximal se fijan a las tuberosidades isquiticas del pubis. El pene esta irrigado por tres pares de arterias: Cavernosas (penetran en los cuerpos cavernosos) Dorsales del pene (ramas de la pudenda) Bulbouretrales (irrigan al esponjoso) Los linfticos superficiales drenan en los ganglios inguinales y los profundos en los iliacos externos. ESCROTO

La bolsa escrotal esta constituida por diversas capas; una de ellas, con funcin contrctil, es el Dartos, quien regula la posicin del contenido escrotal en base a los cambios de temperatura ambiente y/o corporales, los cuales tienen implicancia con la espermogenesis y la viabilidad de los espermatozoides. El escroto contiene a los testculos, epiddimos, hidtides de Morgagni (restos embriolgicos), cordn espermtico (porcin proximal).

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TESTCULO

Es un rgano par, de forma ovoide con tres tipos celulares diferentes: 1) clulas germinales (productoras de espermatozoides), 2) clulas de Srtoli (sostn), y 3) clulas de Leydig (productoras de testosterona). Los tubos seminferos, estructuras tpicamente glandulares (germinales) desembocan a nivel del hilio testicular (rete testis), continuandose con el epiddimo, que es un tubo nico plegado sobre si mismo en el que los espermatozoides efectan el proceso de maduracin. Semiologicamente se describen tres sectores: la cabeza, el cuerpo y la cola , a nivel de su cabeza, se continua con el conducto deferente quien se dirige hacia las vesculas seminales (situadas detrs de la vejiga), luego del cruce con la vescula seminal estos conductos pasan a denominarse conductos eyaculadores, los que atraviesan la glndula prosttica para desembocar en el utriculo del verumontanum en la uretra prosttica. Vascularizacin del polo germinal : 1. Arterias Espermtica (rama de la aorta) Deferencial (rama de la vesical) Funicular (rama de la epigstrica) Paquete venoso pampiniforme anterior---Vena espermtica Paquete posterior (drena a la vena epigstrica)

2. Venas

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GRANDES SNDROMES URINARIOS

A - SNDROMES DOLOROSOS
DOLOR LUMBAR lumbalgia causa urolgica + frec. ( ej. Clico Renal) Diag. Dif : > Tamao Inflamacin aguda (ej. Orquitis, epididimitis) S. Febril DOLOR ESCROTAL Traumatismos Vascular Hidtide ) DOLOR HIPOGSTRICO ARDOR URETRAL Dolor Referido 1) Dolor lumbar DOLOR LUMBAR UROLGICAS Agudo Subagudo Crnico NORMAL NO UROLOGICAS ( ej. Torsin Cordn Espermtico, Torsin

Retencin Aguda de Orina Uretritis

ECOGRAFIA RENAL ANORMAL LITIASIS URONEFROSIS

ORTOPEDIA Y TRAUMATOL

MASA RENAL Slida Complicada T.A.C. y/o R.M.N

Qustica Simple UROGRAMA EXCRETOR

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2) Clico renal Definicin: Cuadro doloroso agudo causado por la obstruccin brusca al libre flujo de orina a lo largo de la va urinaria superior (desde el rin al meato ureteral). Localizacin: Dolor lumbar agudo con irradiacin a flanco y fosa ilaca homolateral, hipogastrio y genitales (hemiescroto o labios mayores correspondientes) . Caractersticas: Dolor paroxstico e intenso, no vara con los diferentes decbitos, sin lograr posicin antlgica. Sntomas Concomitantes: Urolgicos: disuria, polaquiuria, hematuria, etc. Generales: sndrome neurovegetativo caracterizado por: excitacin, inquietud, nuseas, vmitos, ileo reflejo, desasosiego, etc. Obstruccin Distencin Via Exc. Dolor Reflejo Anuria Fisiopatologa: Factores etiolgicos: - Litiasis urinaria obstructiva - Hematuria (por cogulos) - Compresiones extrnsecas e intrnsecas de la va excretora: Adenopatas Retroperitoneales, Ureter Retrocavo, Megaureter, Aneurismas, Iatrognicas: Lesin intraquirrgica ( ciruga ginecolgica, ciruga abdominal) - Tumores: Urolgicos, ginecolgicos, asociados - Otros: Estenosis ureteral o ureteropilica ( sobrecarga hdrica), etc. Diagnstico: o Cuadro Clnico (anamnesis, forma de presentacin, evolucin paroxsitica, antecedentes quirrgicos, y examen fsico) o Exmenes complementarios para diagnstico etiolgico: Rx directa de rbol urinario Ecografia renal bilateral y vesical Laboratorio (sangre y orina. Buscar microhematuria) Urograma excretor (posterior al episodio agudo. Por silencio renal 2 al mismo). Nota: El urograma excretor se solicita de la siguiente forma: 1. RX Directa Arbol Urinario + 2. Urograma excretor: 5, 10, 30, 45, 60 minutos y Cistografa postmiccional 3. De no haber funcin renal en los tiempos habituales, realizar placas retardadas y/o decbito ventral. Diagnsticos diferenciales: o Dolores radiculares, lumbalgias (discopatias, artropatias, etc.) o Cuadros peritoneales (apendicitis, colecistitis, etc.) o Cuadros ginecolgicos (Enfermedad pelviana inflamatoria, pelviperitonitis, Torsin Quiste de Ovario, etc.) o Aneurisma disecante de aorta abdominal o sus ramas. o Etc.

embarazo

ectpico,

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Tratamiento (ver captulo de litiasis urinaria): Expectante (clculos < 5 mm) CONDUCTA Instrumental Quirrgico Tratamiento Sintomtico Baos de inmersin Antiinflamatorios Endourologa Litotricia Extracorprea Nefrolitotomas pecutneas Cirugas a cielo abierto

La presencia de fiebre persistente condiciona la conducta expectante

B - SNDROME OBSTRUCTIVO INFRAVESICAL

Definicin: Conjunto de sntomas y signos producidos por una obstruccin urinaria infravesical Clasificacin: o a) Aguda o b) Crnica a) Retencin aguda de orina: Definicin: Es la imposibilidad de emitir orina a travs de la uretra con deseo miccional presenta . Etiologa: - Adenoma / Cncer de prstata - Bloqueo vesical por cogulos ( hematuria ) - Otras: Estrechez de Uretra Traumatismos pelvianos (lesin uretral) Fimosis Puntiforme Postquirrgicas por decbito Prostatitis aguda Bolo Fecal ( en ancianos ) Clnica: Imposibilidad de emitir orina a travs de la uretra Deseo miccional intenso con paroxismos Globo vesical (tumor hipogstrico pequeo, mate a la percusin y doloroso +++) Sntomas vagales asociados (hipotensin, sudoracin, etc.) Pujos y tenesmo rectal.
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Tratamiento: Es una verdadera urgencia urolgica y precisar de una rpida derivacin urinaria a travs de: a- Sonda vesical (ms utilizada, sonda tipo Foley a permanencia / cta.especialista) b- Cistostoma suprapbica (por puncin o a cielo abierto / cta.especialista) b) Retencin crnica de orina (ver cap. de Uropata Obstructiva) Globo Vesical palpable e indoloro, con o sin miccin por rebosamiento ( IOReb). Etiologa: o Hiperplasia / Cncer de prstata o Disfunciones vesicales (vejiga neurognica) o Patologa uretral: (estrechez, traumatismos, etc.) Clnica: - Polaquiuria (Aumento de la frecuencia miccional con volmenes miccionales disminuidos en 24 hs). Distinto de poliuria: Aumento frec. Miccional + Diuresis. Ej.: Diabetes Inspida) - Nocturia - Disuria : Dificultad y/o Disconfort Micccional Inicial ( ej. Cervicoprosttico ) Disuria Final ( ej. Cistitis ) Total ( ej. Estrechez de Uretra ) Estranguria Miccin penosa (dolor intenso. Ej: Tumor necrosado de Vejiga ) Disuria inicial Dificultad o retardo en la apertura del cuello vesical, lbulo medio. Urgencia miccional Vejiga con capacidad funcional disminuida. Irritativo Tenesmo: irritacin vesical Goteo postmiccional: Disfuncin crvico-uretral. Miccin por rebosamiento, Incontinencia de orina nocturna enuresis del anciano(IOREB) Globo vesical NO doloroso y grande. Insuficiencia renal (depende del grado de repercusin de la obstruccin en el aparato urinario superior ).

Tratamiento: Sonda vesical en permanencia con evacuacin LENTA de la vejiga y el tratamiento posterior de la patologa de base.

C - SNDROME VESICAL (CISTOPATIAS)

Definicin: Es el conjunto de sntomas y signos caracterizado por: o Polaquiuria o Disuria ( final) o Tenesmo postmiccional o Orinas turbias o hemticas (ocasional)

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Causas: Cistitis aguda bacteriana (+ frecuente en la mujer) ( > 80 % de los casos) Trigonitis Carcinoma vesical Cistitis crnicas inespecficas (asociadas a litiasis vesical) Cistitis intersticial Patologa de la uretra Sindrome Uretral Patologa del ureter terminal (litiasis) Descartar Estrechez de Uretra

Vesicales UROLOGICAS Extravesicales

NO UROLGICAS

Diverticulitis colnica Ileitis regional Cncer colorectal Procesos ginecolgicos. Pelviperitonitis Fstulas entero vesicales Radiaciones

Tratamiento: Etiolgico.

D - SINDROME FEBRIL
EN PACIENTE UROLGICO CON FIEBRE MUY ELEVADA PENSAR EN FOCO SPTICO PARNQUIMATOSO
CARACTERSTICAS: FIEBRE ALTA: > 39 con picos de registros CON COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL ESCALOSFRIOS DOLOR LOCALIZADO

SEPSIS

FIEBRE DE PARNQUIMA

DESCARTAR FOCO EN

ORIENTA AL FOCO PIELONEFRITIS AGUDA 1) RION PERINEFRITIS AGUDA 2) PRSTATA (TACTO RECTAL) 3)POLOGENITALEXTERNO ORQUI/ EPIDIDIMITIS

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DIAGNSTICO:

CUADRO CLNICO Rutina Hemocultivos Urocultivo ESTUDIOS POR IMGENES LABORATORIO

EL UROCULTIVO SE DEBE SOLICITAR DE LA SIGUIENTE FORMA: -Urocultivo y Antibiograma -Recuento de colonias -Identificacin de germen CULTIVO AGENTE + FREC. GRAM ( - ) E. COLI ( 90 % )

>100.000. UFC ( unidades formadoras de colonias ) Estadsticamente Significativo Entre 10.000. y 100.000. UFC evaluar clnica y antecedentes para decidir Tto. ATB < 10.000. UFC / FLORA POLIMICROBIANA LUEGO DE LA TOMA DE CULTIVO TRATAMIENTO: 1) SINTOMTICO 2) DEL FOCO ANTIBITICOTERAPIA ORAL PENSAR CONTAMINACION EN

INICIAR TRATAMIENTO ATB EMPRICO (GRAM -)

FIEBRE ANTIBITICOTERAPIA SEGN ANTIBIOGRAMA QUIRRGICO ( segn evaluacin etiolgica ) VA DE ADMINISTRACIN PARENTERAL segn gravedad

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E - ANURIA
Definicin: Consiste en la ausencia de diuresis, falta de emisin de orina, sin deseo miccional. Al examen fsico no se evidencia globo vesical y mediante el cateterismo uretral no se recoger orina (AUSENCIA DE ORINA EN LA VEJIGA). Etiologa: PRERENAL: Deshidratacin, hipotensin vascular Se pueden agrupar segn lugar afectado en: RENAL Parenquimatosa POSTRENAL: Obst. lito, tumor, fibrosis

Causas Clnicas: Hipotensin, Deshidratacin, Embolia arterial bilateral, Nefropatas, etc. Causas Urolgicas: Obstruccin ureteral bilateral o unilateral en monorrenos o pacientes con un rin no funcionante (por patologa de tipo litisico 40%- u oncolgica). Otras causas de anuria : o a) Quirrgicas o b) Traumticas o c) Fibrosis retroperitoneal

Diagnstico (anuria obstructiva): a) Laboratorio (sangre): elevacin de cifras de urea, creatinina, alteraciones de ionograma, estado acido-base. b) Ecografa renal bilateral y vesical: dilatacin pielocalicial bilateral con ausencia de orina en vejiga. c) Ureteropielografa ascendente: nivel de obstruccin. d) Otros: UroR.N.M. T.A.C. s/ contraste ev. Estudio radioisotpico Tratamiento: En caso de obstruccin : Colocacin de catter doble jota Derivacin urinaria por nefrostoma Extraccin de litiasis por endourologa y eventual ciruga a cielo abierto.

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 F OTROS: HEMATURIA
Definicin
Es la emisin de sangre mezclada con orina. Debe considerarse siempre como un signo indicador de una afeccin grave hasta que se demuestre lo contrario, independientemente de su magnitud.

Clasificacin
o Macroscpica: Es un signo macroscpico y/o un sntoma que refiere el paciente. o Microscpica: Es un signo (no sntoma). Se diagnostica mediante el anlisis de orina. Puede o no asociarse con: a)cilindruria (eliminacin de cilindros de tipo hemticos, creos, hialinos, etc.) en afecciones renales; b) leucocituria ( leucocitos en orina ). Se cuantifica mediante: Recuento de ADDIS : valor significativo: > 1.000.000 GR. > 2.000.000 Gb. Cilindros 0

Causas
UROLOGICAS: LITIASIS URINARIA INFECCIONES NEOPLASIAS TRAUMATISMOS PATOLOGA INFLAMATORIA PARASITOSIS HEMORRAGIA EX VACUO NO UROLOGICAS: TRASTORNOS HEMORRAGIPAROS TOXICO MEDICAMENTOSO IDIOPATICAS NEFROPATIAS ACTIVIDAD FISICA INTENSA

Diagnstico: Signos + Sntomas Ascociados :

1.ORIENTACIN DIAGNSTICA a- Anamnesis + Examen Fsico: Inspeccin gral, luego palpacin bimanual del abdomen e hipogastrio y lumbar .Tacto rectal, evaluacin prosttica con palpacin bimanual. b- Uroscopa: Es la observacin macroscpica, a simple vista, de la orina recin emitida contenida en un recipiente transparente. La orina es, en condiciones normales, un producto de ultrafiltracin del plasma, por lo tanto, debe ser lmpida, transparente, inspida, inodora, con un tinte metlico que le es especfico.
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A)Alteraciones del color en la uroscopa: -ROJA (Hematuria?) Falsas Hematurias (carotenos) Hematuria Verdadera. ( Sedimento Urinario: GR + ) -AMARILLO OSCURO: Orina Concentrada (deshidratacin) Coluria (amarronada) BLANCA: Sales minerales (Fosfaturias), piuria, quiluria Macroscpica Microscpica

B) Piuria: Presencia de Pus en la orina ( Piocitos ). Puede ser

NOTA: Piuria Abacteriana + Orina Acida

Pensar en TBC

C) Filamenturia: Es la presencia de filamentos en la orina ( piuria macroscpica ), stos pueden ser + livianos (mucosos), sobrenadantes en la uroscopa, o + pesados que sedimentan en el fondo del recipiente, y corresponden a orinas piricas intensas. D) Neumaturia: Es la eliminacin de gas durante la miccin ( flatulencia uretral ) por grmenes productores de gas ( Proteus ), o por fstulas entrico-urinarias. E) Fecaluria (presencia de materia fecal en la orina, ej.: fstula enterovesical). F) Fosfaturia: orina alcalina aclara con cido actico G) Quiluria : Quilo en orina coagula pensar en malformaciones - 2. ORIENTACIN TOPOGRFICA ( Clsicamente: prueba de los tres vasos) a- Hematuria inicial b- Hematuria terminal c- Hematuria total 3. EXAMENES COMPLEMENTARIOS 1. Laboratorio ( sangre, orina completa, urocultivo, recuento de ADDIS ) 2. Ecografia renal bilateral y vesico-prosttica 3. Urograma excretor 4. PAP en orina 5. Uretrocistofibroscopia 6. T.A.C./ R.M.N. 7. Arteriografia 4. DIAGNSTICOS DIFERENCIALES EN LA MUJER DESCARTAR HEMORRAGIA GENITAL Cervicoprosttica Vesical Renal--Importante

Hemoglobinuria: Es la presencia de Hb en la orina, no se considera hematuria.

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Hemouretrorragia: Es el escurrimiento de sangre a travs de la uretra sin relacin con la miccin (lesiones uretral por debajo del esfnter estriado) Tratamiento: EL ETIOLGICO HEMATURIA Sedimento Urinario ( Orina Fresca )

Algoritmo de estudio

Verdadera Macroscpica

Falsa ( ej: Carotenos, Coluria ) Microscpica

Politraumatizado Evaluacin hemodinmica Postop.urolgifca + descompensado internacin compensado cons. ext. Nefrologa Proteinuria Cilindruria Rto Addis Hematuria

compensacin hemodinmica

U.C.F.C Ecografia PAP U.E:

Normal Control Peridico Patolgico T.A.C./R.M.N. Arteriografa, Etc. (segn causa)

RECORDAR:

FRENTE A UN PACIENTE CON DIAGNSTICO PRESUNTIVO DE HEMATURIA:

1 CONFIRMARLA ( Sedimento Urinario ) 2 BUSCAR EL FOCO ENDOSCOPA ESTUDIOS POR IMGENES

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INFECCIONES URINARIAS INESPECFICAS

DEFINICIN proliferacin de grmenes patgenos

Es la entidad patolgica producida por la colonizacin y inespecficos en el aparato urinario. GENERALIDADES

o Incidencia: Es mucho ms frecuente en las mujeres por la brevedad anatmica de la uretra. Hay tres grupos etarios que desarrollan ms frecuentemente infecciones urinarias: a - desde el nacimiento hasta los 5 aos de vida, ms frecuente en sexo masculino (malformaciones, reflujo) b - adolescencia y adultos jvenes. (comienzo de la vida sexual activa, sexo femenino) c - luego de la quinta dcada de la vida, por igual en ambos sexos (trastornos obstructivos infravesicales) o Factores predisponentes: ETIOLOGA AGENTE GRAM ( - ) HASTA QUE NO SE DEMUESTRE LO CONTRARIO E. COLI ( + 90 % ) Las bacterias ms frecuentemente aisladas en las infecciones urinarias son: - Gram negativas: E. Coli, Klebsiella, Pseudomona, Enterobacter, Citrobacter, etc. - Gram positivas: Estafilococo, estreptococo, Etc. (mucho menos frecuentes). FISIOPATOGENIA En condiciones normales la orina debe ser estril. Las alteraciones anatmicas y/o fisiolgicas del aparato urinario son las que condicionan su infeccin. Las tres vas de llegada de los grmenes al aparato urinario son: - canalicular ascendente (por mucho la ms frecuente) + 95 % - hematgena (TBC) - linftica desde foco entrico
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Malformaciones congnitas Brevedad anatmica de la uretra femenina Comienzo de relaciones sexuales Cistitis de la luna de miel Patologa obstructiva Reflujo vesicoureteral Instrumentacin urolgica ( Antecedente ) Inmunosupresin ( S.I.D.A, TBC, etc. ) Diabetes Embarazo Cuerpos extraos Patologa litisica Patologa tumoral

MECANISMOS BSICOS DE DEFENSA 1. INDEMNIDAD DE MUCOSA URETRAL Y VESICAL 2. BUENA URODINAMIA Residuo Postmiccional cero 3. FACTORES ANTIBACTERIANOS LOCALES, inmunoglobulinas, osmolaridad y PH urinarios, fagocitos, proteina de Tamm Horsfall, etc.

CLASIFICACIN o Topogrfica: o Forma de presentacin o Fisipatolgica Altas: de la unin ureterovesical hacia arriba (ej: pielonefritis) Bajas (ej: cistitis) Agudas Crnicas No complicadas Complicadas ( causas asociadas )

CUADRO CLNICO

1- Infecciones urinarias bajas : Cistitis Uretritis - Prostatitis Disuria, polaquiuria, miccin imperiosa, tenesmo, hematuria, ardor miccional y/o vaginal, etc. (mayor incidencia en el sexo femenino). 2- Infecciones urinarias altas ( Pielonefritis Aguda) Dolor lumbar, fiebre, escalofrios, deterioro del estado gral. Puede acompaarse de sintomatologa baja.( mujer joven gestante ) 3- Pionefrosis Es una infeccin grave asociada a una uronefrosis previa, por lo que el rin se transforma en una bolsa de contenido purulento anulado funcionalmente . 4- Pionefritis Es una infeccin de la corteza renal por va hemtica, generalmente por grmenes gram + ( ntrax Renal ) (foco cutneo o faringeo), formndose una coleccin abscedada que invade la cpsula y grasa perirrenal. 5- Perinefritis Afeccin de la atmsfera perirrenal Aguda Supura Crnica Esclerolipomatosis 6- Pielonefritis xantogranulomatosa Es una pielonefritis bacteriana crnica, ms frecuente en la mujer, producida por el Proteus Mirabillis y asociado en general a litiasis pilica. 7- Papilitis necrotizante Es una variedad de pielonefritis aguda bacteriana que se presenta en pacientes diabticos o inmunocomprometidos 8- Pielonefritis Crnica Escasa o nula sintomatologa local Riones pequeos, retrados IRC Urea Creatinina . Hemodilisis Anemia Hipertensin Trasplante

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DIAGNSTICO Buscar Foco Lumbar Polo Genital Int. Ext.

1- Historia clnica completa: # Anamnesis # Examen fsico completo

2- Laboratorio: # Rutina completa. ( Leucocitosis, Eritrosed. Elevada ) # Orina completa: pH, Hb, Sedimento, Rto. de Addis. # Urocultivo: bacteriologa directa, cultivo, tipificacin del germen, recuento de colonias y antibiograma Recuento de colonias (valores estadsticos) - < 10.000 UFC/ml probable contaminacin. Entre 10.000 y 100.000 UFC/ml evaluar clnica, antecedentes y germen causante, para decidir tto ATB o no. -> 100.000 UFC/ml infeccin significativa (Tto ATB) 3- Imgenes: # Rx directa de rbol urinario # Ecografa # Urograma excretor # T.A.C. / Uro R.M.N.

Las infecciones urinarias deben ser estudiadas: Siempre en los nios y en los varones de cualquier edad. En las mujeres en caso de ser reiterativas.( diagnstico diferencial con sindrome uretral el Urocultivo es siempre negativo.) Gestante: tener en cuenta infeccin urinaria como causa de parto prematuro. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE RECIDIVAS: - Recada = Si es a igual germen - Reinfeccin = Si es a distinto germen EVOLUCIN INF. U. ALTA TRATAMIENTO ADECUADO TRATAMIENTO INADECUADO CURA EVOLUCIN TORPIDA cronicidad sepsis

Las infecciones agudas con tratamiento adecuado deberan curar con restitucin ad integrum (virulencia, inmunidad, etc.) Las infecciones no controladas pueden evolucionar hacia a la sepsis cuadro de extrema gravedad. Las infecciones urinarias crnicas del aparato urinario superior pueden llevar al paciente a la insuficiencia renal crnica, si el compromiso renal es bilateral.

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TRATAMIENTO SEGN ANTIBIOGRAMA EVITAR INSTRUMENTACIONES EN EL PERODO AGUDO DE LAS INFECCIONES URINARIAS BAJAS EN LAS INF. AGUDAS NO COMPLICADAS REPOSO, HIPERHIDRATACIN, ATB VA ORAL TRATAR TAMBIN EL FACTOR ASOCIADO ATB VIA PARENTERAL

EN LAS COMPLICADAS

INTERNACIN

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PROSTATITIS
La palabra prostatitis etimolgicamente significa inflamacin prosttica sin definir su etiologa, ni su forma de presentacin. Se reconocen dos formas clnicas. por su etiologa Agudas Crnicas Epecificas Inespecificas

A) Prostatitis Aguda : Etiologa bacteriana. (ESTAFILOCOCO, GRAM -). Va de llegada: fundamentalmente canalicular para gmenes Gram y hemtica para el estafilococo. Cuadro clnico: compromiso del estado general, fiebre en picos 39 , dolor y pesadez en la regin perineal, trastornos miccionales (desde disuria intensa hasta retencin completa de orina), ocasional escurrimiento hematopurulento por uretra ( uretrorragia prostatorrea ) Tacto rectal: ( TR ) prstata dolorosa, aumentada de tamao y temperatura. Eventualmente puede presentar fluctuacin, (absceso prosttico) Diagnostico: o Cuadro Clnico. Examen Fsico: TR PROSTATA BLANDA ( Empastada ) DOLOROSA D.Dif. sarcoma ( excepcional ) Hiperhemia Hemouretrorragia

o Laboratorio: cultivo y antibiograma de exudado uretral, post tacto rectal del 1 chorro miccional. o Diagnostico por imgenes ( ecografa, T.A.C con contraste endovenoso). B) Prostatitis crnicas Es un cuadro clnico mal definido caracterizado por pesadez perineal, disuria, polaquiuria y trastornos en la esfera sexual y psicolgica. Test de Stamey y Mears: que relaciona la repercusin de las prostatitis, segn: anlisis de orina ( sedimento urinario ), secrecin prosttica y espermocultivo. Se estudia: a) Primer chorro miccional ( cultivo ) b) chorro medio (cultivo ) Por separado c) Cultivar, secrecin uretral post masaje prosttico. d) Espermocultivo
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Formas clnicas a) Prostatitis crnica bacteriana b) Prostatitis crnicas abacterianas ( Prostatosis ) b) Prostatodinia ( dolor prosttico ) Examen Fsico: Tacto Rectal: Prstata de tamao conservado o levemente disminuida, consistencia aumentada, superficie irregular, escurrimiento uretral del contenido prosttico. Diag. Dif. CA de Prstata Exmenes complementarios Laboratorio (cultivo) Ecografa (Litiasis prosttica) Uretrocistofibroscopa (evaluar grado de obstruccin)
LAS INFECCIONES AGUDAS DEL POLO GENITAL EXTERNO SERN DESARROLLADAS EN EL CAPTULO DE PATOLOGA PENOESCROTAL

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ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL

DEFINICIN

Son aquellas patologas infecciosas transmitidas a travs de una relacin sexual.

A. - URETRITIS
CONSULTA DE ALTA FRECUENCIA EN LA PRACTICA UROLOGICA CLASIFICACIN Aguda Tpica Cronica o No gonoccicas (subagudas, evol.) cronica Gonoccicas 1 - Clamidias 2 - Trichomona 3 - Mycoplasma - Gardenella - Ureaplasma - Neiseria Gonorreae ms frecuentes excepcionales

Uretritis:

URETRITIS GONOCCCICA
AGENTE GRAM ( - ) GONOCOCCO Neisseria Gonorreae CONTACTO INFECTANTE PERODO DE INCUBACIN +- 7 DIAS

PERODO DE ESTADO +- 30 DIAS EDEMA DEL MEATO URETRAL PERODO DE DECLINACIN EXUDADO EXAMEN

SECRECIN URETRAL +++ PURULENTA ABUNDANTE INFECTANTE DISURIA ESTRANGURIA SEMIERECCIN DIRECTO, CULTIVO Y ANTIB. DEL

POR HISOPADO MATINAL PREVIA HIGIENE TENDENCIA A CURACIN ESPONTNEA CON ESCASO EXUDADO URETRAL RESIDUAL ( mal denominada: uretritis crnica gonococcica ) EXPRESIN DE AGENTES AGREGADOS ( FUNDAMENTALMENTE MICOPLASMA ) GOTA MATINAL LMPIDA YA NO HAY GONOCOCCO
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DIAGNSTICO:

COMPLICACIONES:

ANTECEDENTE CONTACTO INFECTANTE EXUDADO URETRAL Purulento EXAMEN DEL EXUDADO Identificacin de Neisseria Gonorreae Intracelular PROSTATITIS / VESICULITIS CONJUNTIVITIS ( Canal del parto) Perodo de estado ARTRITIS GONOCOCCICA ESTRECHEZ DE URETRA: Lesin de la submucosa: Fibrosis ESTERILIDAD En el hombre Lesin cond. deferente En la mujer Asintomtica Pelviperitonitis USO DE PRESERVATIVO PURULENTA LIMPIDA MUCUPURULENTA ( Maloliente ) GONOCOCCO CLAMIDIA TRICOMONA

PROFILAXIS

SECRECIN POR URETRA ( exmen macroscpico )

LOS AGENTES:

CLAMIDIA TRICOMONA MICOPLASMA

REQUIEREN PRUEBAS ESPECIALES DEL LABORATORIO BACTERIOLGICO TETRACICLINAS DOXICICLINA DOXICICLINA ERITROMICINA METRONIDAZOL ORAL + OVULOVAGINAL(Tto. Pareja Por tiempo prolongado ) Fondo Oscuro Penicilina de Depsito

TRATAMIENTO

URETRITIS GONOCOCCICA

URETRITIS NO GONOCOCCICA

POR TRICOMONA Afecciones Cutneo-mucosas:

- Sfilis primaria

chancro de inoculacin

- Chancro blando - Linfogranuloma venreo - Granuloma inguinal - HPV ( condiloma ) - Herpes

(ver cuadro)

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Otras:

- S.I.D.A.

Agente HIV

Se transmite por

Semen Sangre

Periodo de ventana Hasta 6 meses ( el agente no se detecta en sangre ) Perodo de incubacin ( Replicacin viral ) + Perodo de Estado Linfocitos T Cd 4 Inmunodeprecin Infecciones Oportunistas Obito - Hepatitis biolgicos agentes virales ( A; B; C etc. ) Formas de presentacin Puede evolucionar hacia la Insuficiencia Heptica Obito se transmite por fluidos Confirmacin por Western Blot

Diagnstico 2 Test de ELISA

Aguda Crnica Fulminante Trasplante

Cancer Heptico

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Diagnstico diferencial de las Afecciones cutneo-mucosas

Enfermedad etiologa Treponema Sfilis Pallidum primaria diagnstico Microscopia Optica campo oscuro VDRL ctita. FTAabs Lesin Chancro: ulcera indolora indurada fondo limpio nica ulcera blanda dolorosa fondo sucio hemorrgica mltiples confluentes ulcera indurada indolora inguinal eritematosa Pasa inadvertida adenopatas duras poco sensibles ganglio cap. tratamiento penicilina benzatnica 2.400.000 1dosis semanal x 4 s Azitromicin a 1 g V.O. nica dosis Eritromicina . 2 g/da ceftriaxona Tetraciclina 2 g/da por 14 das Doxicilina 100mg c/12 hs x 21 das Aciclovir tratamiento local (crema) o va oral. topicaciones 1)Ac. TCA 2)Podofilino al 25% en acetona observaciones En alrgicos Doxiciclina 200 mg/da x 14 das

Chancro blando

Haemophilu Cultivo s Ducreyi

fluctuante dolorosa linfedema genital elefantiasis no

incubacin menor que la sfilis fiebre y malestar gral. complicacin: dest. celular estrech. rectal fimosis Fiebre Artralgias Cefaleas Exantemas Estr. rectal Cura espontanea en 7 das salvo en inmunodepro midos 1) lesiones microscpicas 2) lesin exoftica En recidivas autovacunas.

Granuloma Leishmania Donovanni inguinal

Histolgico

Cultivo Linfogranu Clamidia Trachomatis Examen loma directo venreo Herpes genital

Virus herpes Cultivo viral Vesculas Simple tipo Frotis de agrupadas II Tsanck pequeas dolorosas Penoscopa Ac TCA (1) 2)Biopsia (histolgico)

Fluctuantes Sensibles Abscedadas Confluentes Elefantiasis Infrecuente

Condiloma HPV acuminado Papilomavirus humano

1) mucosa No blanquecina plana 2)Verrugosa exoftica

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INFECCIONES ESPECFICAS
TBC UROGENITAL
INCIDENCIA

- Los pacientes con TBC primaria pulmonar que desarrollan enfermedad renal ascienden al 15 20%, - Se estima a nivel mundial que la TBC genitourinaria es responsable del 14% de todas las manifestaciones extrapulmonares. - Tiene una prevalencia del hombre sobre la mujer de 2:1. - TODOS LOS ORGANOS DEL APARATO URINARIO PUEDEN SER COLONIZADOS POR LA TBC ETIOLOGA Micobacterium tuberculosis: + frecuente (aerobio estricto de reproduccin lenta). Micobacterium bovis: pases subdesarrollados Micobacterium aviarium: pacientes con SIDA. Patogenia

Tuberculosis Primaria y Secundaria La diferencia entre la primaria y secundaria o reactivacin depende de la multiplicacin y la diseminacin de la infeccin.La reactivacin representa la TBC crnica con bacilos latentes que comienzan a multiplicarse en respuesta por ejemplo a la presencia de enfermedades que disminuyen las defensas, administracin de corticoides, tratamiento inmunosupresor, DBT o anemia.Las vas de diseminacin pueden ser: - Hemtica para el rin. - Canalicular: polo genital. - Linftica: propagacin. La TBC renal siempre es consecuencia de una colonizacin por va hematgena, y secundaria a una infeccin primaria pulmonar (SIEMBRA MILIAR). LA TBC RENAL ES HEMATICA CANALICULAR EN LA VIA GENITAL Y DESCENDENTE SIENDO ASCENDENTE Y

Es aceptado que si bien el agente llega simultaneamente a ambos riones, por distinta virulencia, terreno predisponente, circunstancias que comprometan la inmunidad, etc., un rin puede tender a la curacin espontnea mientras que el contralateral establece el cuadro mrbido.

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TBC del Rin Cuando los microorganismos llegan al rin, se alojan en los vasos sanguneos cercanos a los glomrulos formando focos microscpicos caractersticos de la TBC secundaria.- Los leucocitos polimorfonucleares desaparecen de la lesin. - Aparecen los macrfagos persistiendo una reaccin inflamatoria de bajo grado, con formacin de granulomas consistentes en una clula gigante de Langhans rodeada por linfocitos y fibroblastos. - La infiltracin linfoctica aumenta, se observa gran cantidad de macrfagos, muchos de ellos transformados en clulas epiteliodes y otros como mediadores de la destruccin de los bacilos fagocitados.Si se logra controlar la multiplicacin bacteriana, los tubrculos son reemplazados por tejido fibroso, sino se forman nuevos tuberculomas que se fusionan y presentan un rea central de necrosis caseosa. Todo este proceso depende de: - Cantidad de bacilos infectantes - Virulencia del microorganismo - Resistencia del husped La curacin siempre es por fibrosis Segunda enfermedad, la que una vez establecida condiciona lesiones cicatrizales las que provocan alteraciones estructurales y urodinmicas supraestenticas, con depsito de sales de calcio, conformando lesiones claramente identificables en las Rx. Los procesos de calcificacin masiva (Rin Mastic) raramente se observen en la actualidad. En el rin, las lesiones agudas, pueden afectar inicialmente a una papila que se esfacelan en el sistema colector, con la aparicin de la tpica lesin lcerocavernosa posterior a la eliminacin del caseum. Si los mecanismos de defensa del husped reaccionan adecuadamente y controlan la infeccin aparece la reaccin fibrosa que determina la formacin de estrecheces del sistema calicial. TBC del Urter

Siempre representa una extensin del proceso renal (baciluria). El segmento ms frecuentemente afectado es el de la unin ureterovesical. Su forma de presentacin tpica radiolgica es el ureter arrosariado con gran compromiso del aparato urinario superior. El acortamiento del ureter produce traccin de la vejiga con un signo endoscpico caractertico ureteral en hoyo de golf. TBC de la Vejiga LA TBC ATACA AL RION Y GRITA POR LA VEJIGA La infeccin comienza a nivel de un orificio ureteral eritematoso, inflamado y edematoso. El urter por lo general se encuentra rgido en su tercio inferior asocindose frecuentemente a reflujo vesicoureteral (orificio ureteral en hoyo de golf) , lesin rara de observar actualmente con la quimioterapia. Ocasionalmente la mucosa vesical (Trigonitis TBC) se encuentra cubierta por granulaciones aterciopeladas ulceradas. La vejiga sufre las mismas lesiones ulcerativas y retrctiles semejantes a las descriptas, las que al involucrar hasta la perivejiga, al retraerse, lleva lentamente al rgano a constituir una pequea vejiga
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denominada trigonal de escasa capacidad que condicionar las manifestaciones clnicas vesicales de la enfermedad. Con el tratamiento actual no se asegura una recuperacin vesical suficiente que garantice la restitucin completa de la capacidad y funcin vesical (retraccin vesical). Frente a todo proceso inflamatorio crnico de la vejiga debe tenerse presente la posibilidad de una TBC CISTITIS QUE NO RESPONDE A TRATAMIENTO HABITUAL DESCARTAR TBC

TBC del Epiddimo

Comienza gradualmente en la cola por su mayor irrigacin. Con ms frecuencia, junto con la cistitis, el primer signo de presentacin de una TBC genitourinario. Afecta a hombres jvenes sexualmente activos. La forma de presentacin habitual consiste en una tumefaccin escrotal dolorosa. Cuando la enfermedad es ms extensa puede notarse una induracin generalizada del testculo y del epiddimo fijos a las cubiertas escrotales y, al deferente ( arrosariado ). La forma bilateral es poco habitual. TBC Testicular

Generalmente es secundaria a la infeccin del epiddimo (va hematgena). La orquitis tuberculosa es una entidad muy poco frecuente de observar en forma pura Si la orquitis es secundaria a una lesin epididimaria, la lesin testicular responde rpidamente a la quimioterapia luego de la reseccin quirrgica epididimaria. Prostatitis Crnica de la TBC

Es rara y en la mayora de los casos el diagnstico es llevado a cabo por el patlogo. En ciertos casos la enfermedad evoluciona conduciendo a la formacin de un tracto fistuloso con la piel perineal. La palpacin revela una prstata nodular, indolora, disminuida de tamao y fija a los planos vecinos. Palpacin nodular + > consistencia Diag. Dif. C/Cncer de prstata TBC de la Uretra

Es muy infrecuente de observar en la actualidad. Este hecho es sorprendente si se considera que la exposicin de la uretra a la orina infectada es prcticamente constante. MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA TBC GENITOURINARIA

Polaquiuria intensa y constante que no cede con el tratamiento ATB habitual. Hematuria macroscpica y microscpica con orina cida, piuria y abacteriana que es patognomonico Leucocituria intensa
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Una infeccin por E. Coli asociada respondedora al tratamiento ATB pero que recurre en forma reiterada, debe inducir al urlogo a descartar una probable TBC . No es infrecuente la forma de presentacin simulando una orquiepididimitis, que no cura y tiende a fistulizar. La trada clsica de astenia, prdida de peso y anorexia no es frecuente en los estados tempranos de la enfermedad.-

FORMAS MS FRECUENTES DE PRESENTACIN: 1. CISTITIS CRNICA ABACTERIANA Vejiga trigonal 2. ORQUIEPIDIDIMITIS CRNICA Con tendencia a fistulizar 3. FORMA PSEUDOTUMORAL RENAL 4. PROSTATITIS CRNICA D/D Con Ca de Prstata
DIAGNSTICO

LA MAYOR POSIBILIDAD DE DIAGNOSTICAR TBC UROGENITAL ES PENSAR EN SU EXISTENCIA

RECORDAR QUE LA TBC ES UNA GRAN SIMULADORA EXAMENES DE LABORATORIO A. Prueba de la Tuberculina Su positividad expresada por la induracin en el lugar de la inyeccin, pone en evidencia que hubo una infeccin preexistente pero NO informa sobre enfermedad actual. B. Examen de Orina y laboratorio general

ORINA:

PIRICA, CIDA y ABACTERIANA

TBC

El 20% de las cistitis TBC presenta una sobreinfeccin agregada por GRAM ( - ) C. Bacteriologa 1. Se recomienda el cultivo de por lo menos 3 muestras de orina matutina, cada una en dos placas: a) Un medio de cultivo de Lowenstein Jensen para aislar M. Tuberculosis, BCG y otras posibles micobacterias no tuberculosas.
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b) Un medio pirvico enriquecido con huevo y que contenga penicilina para aislar M. Bovis, microorganismo parcialmente anaerobio que prolifera debajo de la superficie del medio de cultivo. 2. Tcnicas de polimerasa en cadena para una deteccin rpida (48hs) de la infeccin. (PCR)

NO SIEMPRE ES FCIL AISLAR AL AGENTE

D. Diagnstico por Imgenes 1. Radiografas Simples Evaluar calcificaciones en proyeccin renal del tracto urinario superior ( Rin Mastic ). Las calcificaciones rara vez afectan la pared vesical y las vesculas seminales. Tambin se obtienen Rx de Trax (lesiones secuelares pulmonares ) y de columna para descartar la presencia de focos activos concomitantes a esos niveles ( raros ). 2. Urograma Excretor Los hallazgos imagenolgicos se relacionan con la etapa en que se encuentre la enfermedad. Otorga informacin funcional bilateral relacionada con el estado funcional, el peristaltismo ureteral, el grado de fibrosis, extensin de estenosis (ureter arrosariado) La lesin renal puede manifestarse como una deformacin calicial, como un cliz fibrosado y completamente obstrudo, como pequeas deformaciones caliciales mltiples o como una destruccin calicial y parenquimatosa severa. La presencia de calcificacin renal difusa debe alertar al mdico acerca de la posibilidad de una TBC. Un rin no funcionante puede indicar un proceso tuberculoso curado con insuficiencia renal irreversible. El ureter puede mostrar: dilatacin proximal a una estenosis ureterovesical, fibrosis y rgidez con estrecheces mltiples. En el cistograma se puede encontrar una vejiga pequea y retrada o irregular, con defectos de llenado y una configuracin asimtrica ( vejiga crispada ). 3. Ureteropielografa Retrgrada Existen dos indicaciones para su uso: 1) Presencia de estenosis a nivel del ureter. 2) Anulacin funcional del rin. En ciertos casos simultneamente a la cateterizacin ureteral (preferentemente ureterograma con cateter de Chevassu), se puede previamente, obtener muestras de orina para cultivo y citolgico de cada rin por separado. 4. Uretrocistosfibroscopa y Biopsia de Vejiga Sospecha de una cistitis tuberculosa Endoscopa lesiones sospechosas de granulomas vesicales (si bien son infrecuentes) BIOPSIA

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5. Otros

ECOGRAFA T.A.C R.N.M. (URO/RNM) ESTUDIO RADIOISOTOPOICO

SEGUIMIENTO

En el seguimiento de pacientes con TBC genitourinaria se debe realizar anlisis de sangre y orina cada dos meses los primeros seis meses y luego cada tres meses hasta completar el ao. LAS FORMAS ACTIVAS ABIERTAS UROCULTIVOS + BACILO DE KOCH ( 10 % ) CON 3 CULTIVOS ( - ) PARA BACILO DE KOCH TRATAMIENTO

CONTROL DE TRATAMIENTO

Debe tener dos objetivos fundamentales: Tratar la enfermedad TBC Preservar en lo posible la integridad anatmica y funcional urogenital. A. TRATAMIENTO QUIMIOTERAPICO ISONIACIDA (300 mg/dia) RIFAMPICINA (450 mg/dia) PIRACINAMIDA (25 mg/Kg/dia) ETAMBUTOL (25 mg/Kg/dia) 2 LINEA ESTREPTOMICINA (1 gr/dia) B. TRATAMIENTO QUIRURGICO o SIEMPRE ASOCIADO A TRATAMIENTO QUIMIOTERAPICO Y LUEGO DE HABER ENFRIADO EN LO POSIBLE EL PROCESO. 1- Ciruga radical: Nefrectoma: o Rin NO funcionante o Riones abscedados que NO responden al tratamiento. o Formas Pseudotumorales Nefroureterectoma: o Afectacin global de rin y vas excretoras. Epididimectoma, Orquiectoma y Reseccin Fstula Escrotal: o En las formas escrotales crnicas 1 LINEA TIEMPO DE TRATAMIENTO 8 SEM.

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2- Ciruga Reconstructiva: Son cirugas, correctivas de reemplazo o ampliacin, que tienen indicacin ante las complicaciones causadas por el proceso curativo de la enfermedad (fibrosis Segunda Enfermedad). Particularmente estos procedimientos nunca son efectuados sino es luego de superado el episodio TBC.

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SNDROME ESCROTAL AGUDO

DEFINICIN:

Cuadro caracterizado por aumento del volumen escrotal, dolor, rubor y en algunas ocasiones hipertermia de comienzo agudo y progresivo . CLASIFICACIN:

Segn su etiologa : Inflamatorias: Orquitis Epididimitis - Orquitiepidimitis Vasculares: Torsin de cordn espermtico Torsin de Hidtide de Morgagni Infarto isqumico (raro)

Traumticas Lesin de cubiertas Lesin del cordn Lesin del cordn y / o del testculo A- ORQUITIS: Definicin: Inflamacin del testculo. Como nico forma de presentacin es infrecuente, en general se asocia con proceso epididimario y/o del cordn espermtico (funiculitis) Etiologa: Infecciones especficas: Infecciones inespecficas: + frec Fiebre urliana - frec ( GRAM - , Chlamydia etc. )

Orquitis Urleana: Afecta al 15-20% de los postpberes afectados por el virus de la fiebre urliana por va hematgena. Clnica: - Tumefaccin unilateral generalmente aumento del tamao universal de la glndula (luego de la desaparicin de la tumefaccin parotdea) - Recurrencia del cuadro febril ( no mayor de 38 *C) - Dolor hemiescrotal con irradiacin inguinal y proyeccin dorsal - Signos de inflamacin escrotal - Hidrocele agudo Tratamiento: Medidas generales: - Reposos absoluto - Elevacin de bolsas escrotales - Hielo - Analgsicos Antiinflamatorios enzimticos. Gammaglobulinas - Antibiticos slo si hay sobreinfeccin bacteriana

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+ 20 % DE LOS CA DE TESTCULO SE PRESENTAN COMO ORQUITIS AGUDA

Complicaciones: - 50 % de los afectados sufren destruccin del epitelio germinal testculo disminuido de volumen (atrofia post fiebre urliana) - Si la afeccin es bilateral lleva a la esterilidad. ( se preserva la funcin endocrina de la glndula ) por afectacin de la funcin secretora. B- EPIDIDIMITIS - ORQUIEPIDIDIMITIS Definicin: Es la inflamacin del epiddimo solo o asociado al testculo, asociacin sta muy frecuente. Etiologa: 1)BACTERIANA Inespecfica: via canalicular retrograda (GRAM + o -): GONO, E. COLI, ENTEROCOCO. Especfica: va hemtica (Bacilo Koch, sfilis, infrecuente), fistulizan. 2) TRAUMTICA O INFLAMATORIA: Congestin vascular y trastornos de la evacuacin de la va espermtica. Factores predisponentes: - Infeccin urinaria preexistente - Antecedente de Instrumentacin uretrovesical - Prostatitis o espermatocistitis (por progresin) - Uropata Obstructiva Infravesical Clnica: Agudas: Tumor localizado Epiddimo y/o compromiso testicular Epiddimo indurado Casquete Testicular. Ndulo Epididimario (cabeza, cuerpo, cola) - Tumefaccin de las cubiertas escrotal generalmente unilateral. - Dolor de instalacin progresiva, alivia con la elevacin escrotal. - Cuadro febril en picos (mayor de 38C) - Hidrocele reaccional

En general de etiologa inespecfica

Formas infrecuentes:

- Agudas abscedadas con fstula escrotal - Crnicas : escaso dolor, compromiso sectorial sin fiebre palpacin irregular (TBC, Brucelosis)

Diagnstico: - Clnico generalmente por palpacin Diferenciar estructura comprometida - Estudios complementarios: - Ecografa: aumento heterogneo de volumen, ndulos - Eco doppler diagnstico dif pat. vascular - Laboratorio: urocultivo, espermocultivo.

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Tratamiento

mdico

Hielo Reposo Antibiticos antiinflamatorios Ectoma (formas crnicas o en la hiperaguda) Vasectoma profilctica (recurrencia y bilateral) Drenaje de coleccin purulenta

quirrgico

C) TORSIN DE CORDN ESPERMTICO Generalidades Es la interrupcin de la circulacin testicular por la oclusin aguda, completa o incompleta, del pedculo testicular producida por una brusca rotacin del cordn testicular y del testculo sobre su propio eje. Se presenta en varones adolescentes y adultos jvenes Causas predisponentes: Cremster (hiperactivo) Defecto en la fijacin testicular (Gubernaculum testis, elongado o ausente)

La fijacin correcta del testculo comprende: un ligamento escrotal firme y una reflexin normal de la tnica vaginal Fisiopatogenia: Brusca contraccin cremasteriana ----> Torsin ---> Estrangulacin del pedculo ---> Isquemia ----> Infarto hemorragico Clnica: - Dolor intenso, de inicio brusco. - Signos vegetativos acompaantes (nauseas, vmitos, sudoracin, etc.) - Palpacin dolorosa muy difcil de efectuar. Aumento del dolor con la elevacin escrotal (signo de Prehn positivo). Clasificacin: Intravaginal Torsin Supravaginal o extravaginal - Torsin aguda inicial: Hasta 6 hs de comienzo del cuadro clnico. Diagnstico: Antecedentes: espontneo Testculo en ascensor, criptorquidia, episodios de torsin / detorsin - 10 % Tto quirrgico conservador + 90 %

Clnica: dolor intenso, comienzo brusco, no calma con la elevacin del escroto, hidrocele reaccional, afebril, contenido escrotal elevado. Cuadro doloroso agudo disminuye aproximadamente en 24 hs.
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Exmenes complementarios: - Eco Doppler: interrupcin del flujo de la arteria espermtica - Centellograma: Ausencia o Hipocaptacin del radioisotopo.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Tratamiento: QUIRRGICO

ORQUIEPIDIDIMITIS AGUDA

Hasta las 6 hs. : Exploracin, detorsin y orquidopexia bilateral De 6 a 12 hs.: Exploracin testicular por va escrotal urgente desrrotacin. Si recupera vitalidad: orquidopexia bilateral. Si no recupera irrigacin: orquiectoma ms orquidopexia contralateral Ms de 12 hs.: La oportunidad quirrgica conservadora puede ya no ser viable. Observacin y controles peridicos u orquiectoma. Atrofia El testculo necrtico pierde su capacidad excrina (reproductora) pero no la endocrina (hormonal)

Ante duda diagnstica, es preferible explorar quirrgicamente una orquiepididimitis aguda que dejar de corregir una torsin. D - INFARTO TESTICULAR ISQUMICO (EXCEPCIONAL) Cuadro producido por muerte del parnquima testicular por obstruccin completa de la arteria espermtica. Etiologa: - Ateroesclerosis - Embolia - Iatrogenia quirrgica - Tromboangeitis (enf. de Leo Buerger) Hiperplaquetosis - Leucosis Irrigacin supletoria: Arteria deferencial y funicular 7% de la poblacin no las posee. Epidemiologa: Adultos o ancianos. Muy rara. Clnica: Similar a la torsin pero sin elevacin del testculo y algo menos intensa. Diagnstico: Idem Tratamiento: Orquidectoma o expectacin. Ante la duda diagnstica y/o la no disponibilidad de mtodos de estudio complementarios para realizar el diagnstico diferencial, es conveniente someter al paciente a una exploracin quirrgica.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL (S.E.A.)

TORSIN INFECCIOSAS DE CORDN post-pberes adolescentes y o pberes adultos torsindestorsin (no constante) TORSIN DE LA TUMOR HIDTIDE nios inconstantes adultos jvenes y mayores No Trauma Revelador TRAUMATICA Cualquier edad traumatismo reciente

EDAD ANTECTES

sndrome obstructivo bajo, relaciones sexuales, prostatitis. CLNICA dolor brusco, fiebre, dolor, no calma inflamacin , etc. con la calma con la elevacin elevacin escrotal escrotal ECO DOPPLER isquemia con hiperirrigacin hiperirrigaci global n perifrica CENTELLO Ausencia de Aumento de captacin del captacin radioistopo

dolor agudo punto violeta en cara anterior de testculo Normal. En general hiperhemia localizada Normal

aumento de volumen indoloro Nodulo hiperhemico local Variable

Aumento de volumen, dolor, hematoma hiperirrigacin (inconstante ) Aumento de la captacin

o GANGRENA DE FOURNIER O GANGRENA ESPONTANEA Y FULMINANTE / GANGRENA IDIOPATICA DE PENE Y ESCROTO Definicin: Es una fascitis necrotizante del perin que de no ser tratada adecuadamente puede llevar a la muerte. Incidencia: Los pacientes diabticos, intoxicaciones crnicas, inmunodeprimidos, neurolgico severo, sonda uretral permanente y con franco deterioro del estado general factores predisponentes para esta entidad. Etiologa Organismos Los ms comunes son: E. COLI Y CLOSTRIDIUM PERFRINGENS (ANAEROBIOS). OTROS :Bacteroides y estreptococcus. Generalmente los anaerobios y GRAM . Se pueden relacionar con patologa colorrectal . El nmero de colonias y la virulencia del germen es un factor importantsimo en la evolucin de la ENFERMEDAD ESTADO INMUNOLGICO DEL PACIENTE.

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Clnica: Es un cuadro hiperagudo con gran postracin y sndrome de impregnacin txica. Fiebre, mal estado gral, olor ftido de la lesin cutnea, inicialmente placas rojas y luego saosas con exudado, que puede comprometer cubiertas escrotales, pene y/o perin en placas, con indemnidad del cordn espermtico, testculo y uretra. Dolor. Enfisema subcutneo y crepitacin (Gangrena gaseosa). Es de curso fulminante con gran compromiso de estado general el que mejora rapidamente despus de la reseccin y debridamiento de las lesiones. Diagnstico: La gangrena perineoescrotal es considerada una urgencia quirrgica y el diagnstico por estudios complementarios raramente es prioritario al debridamiento quirrgico. Diagnstico diferencial: Urinoma complicado, lesiones uretro-cutneas, fstulas, etc. Tratamiento: MEDICO: Medidas generales ATB (cobertura de gram y anaerobios) Hidratacin parenteral QUIRRGICO: Desbridamiento de tejido necrtico Derivacin urinaria suprapbica (eventual)

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ESTERILIDAD MASCULINA
Definicin Es la incapacidad de una pareja para lograr fecundar un vulo ( luego de un ao de intentarlo sin xito). Incidencia Alrededor del 15 % de las parejas presentan algn tipo de esterilidad. CAUSAS: FEMENINA MASCULINA MIXTA 50 % 30 % 20 %

Debe realizarse la consulta simultnea tanto al gineclogo como al urlogo. ES MS FCIL COMENZAR EL ESTUDIO DE LA PAREJA POR DESCARTAR CAUSA MASCULINA ESPERMOGRAMA

Clasificacin - Primaria : Son aquellas pareja que nunca lograron una gestacin. - Secundaria : Son aquellas parejas que luego de algn embarazo llegado o no a trmino consultan por la imposibilidad de lograr una nueva fecundacin. Clasificacin etiolgica: A) Alteraciones en la produccin de espermatozoides 1) Alteraciones testiculares primitivas (Disgenesia gonadales (Klinefelter ), Eunucoidismo, Alteraciones espermticas) 2) Alteraciones endcrinas: (Hipogonadismo hipofisario, hipotiroidismo, etc.) 3)Alteraciones genticas: (XXY Kinefelter, XXXY, XYY, etc.) 4)Alteraciones del desarrollo: (Criptorqudia) 5) Alteraciones en la nutricin 6) Intoxicaciones y enfermedades profesionales (Insecticidas, Herbicidas, etc.) 7) Enfermedades infecciosas ( Orquitis, etc.) 8) Afecciones hepticas 9) Trastornos vasculares ( Varicocele, lesiones arteriales espermticas,) B) Alteraciones en el transporte: Factor obstructivo 1) Congnitas (fibrosis qustica) 2) Infecciosas (TBC) 3) Traumticas 4) Distrficas C) Alteraciones en la secrecin de glndulas anexas 1) Secretorias
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2) Inflamatorias D) Alteraciones en la eyaculacin y en la inseminacin 1) Eyaculacin desviada (hipospadias severas) 2) Eyaculacin retrgrada 3) Eyaculacin precoz 4) Aneyaculacin Diagnstico

1- Antecedentes Entre los antecedentes que debemos investigar al interrogar a un hombre que consulta por esterilidad son: Antecedentes Familiares (Consanguinidad con la pareja, Tuberculosis, etc. ) Fiebre Urleana, con o sin orquitis y pre o postpber, Tuberculosis, alergias, trastornos digestivos, vasculares, consumo de drogas, alcohol, tabaco, medicacin en forma habitual, tratamientos hormonales y/o quirrgicos Criptorqudea y edad del descenso testicular, orquitis, epididimitis, fimosis, trastornos urinarios en general. Eyaculacin precoz o rpida, disfuncin erctil, trastornos de relacin con la pareja, etc. Antecedentes de quimio o radioterapia y antecedentes quirurgicos. 2- Examen Fsico Como todo acto mdico debe ser completo, minucioso y realizado por personal idneo. En estos pacientes vamos a hacer hincapi en el sector genitourinario: - Observacin de malformaciones: hipospadias, epispadias, pene corvo, etc. - Palpacin escrotal: Testiculos ausentes, hipotrofia, masas testiculares, varicocele, epiddimos, deferentes, etc. - Palpacin peneana: cuerda ventral, placas de La Peyronie, etc. - Tacto rectal ( cuando corresponda ): signos de prostatitis, etc. - Otros: Ginecomastia, observacin de caracteres sexuales secundarios (distribucin de vello corporal, distribucin de la grasa, etc.) 3- Examenes complementarios 1- Espermograma:

Es el estudio primario para el diagnstico y seguimiento del paciente estril.

Toma de muestra: Es necesario de 3 a 5 das de abstinencia sexual previa al estudio. No debe transcurrir ms de una hora entre la obtencion de la muestra ( ya sea por masturbacin o con profilctico especial ) y el analisis de la misma en el laboratorio.

Espermograma Normal
Valores mnimos para ser considerado Normal Volumen Aspecto macroscpico pH 2 a 6 ml Blanco grisceo, gelatinoso. > 7,5
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Recuento

>20.000.000/ml <= 600.000.000 M Motilidad > 50 % A (traslativos rpidos) 25 % o A + B = 50 % B (traslativos lentos) C (mviles in situ) D ( inmviles ) Morfologa Normales segn la OMS >30 % segn Kruger >14% Fructosa 200 - 400 mg % Test de eosina ( Necrosados) < 10 % Test inmunolgicos directos e indirectos. Espermocultivo.

Anormalidades del espermograma

Aspermia: Falta de eyaculado. Hipospermia: Eyaculado escaso. Azoospermia: Ausencia de espermatozoides en el eyaculado. Criptozoospermia: Hallazgo de muy escasos espermatozoides en el centrifugado. Necrozoospermia: Presencia de espermatozoides muertos en el eyaculado. Oligozoospermia: Disminucin del nmero de espermatozoides. Astenozoospermia: Escasa movilidad de los espermatozoides. Teratozoospermia: Aumento del nmero de espermatozoides anormales. Hemospermia: Presencia de sangre en el eyaculado.

Estudios de la capacidad fecundante:

Se denomina capacidad fecundante a la capacidad del zooide para sortear la barrera que le impone el ovocito para su penetracin al mismo. - Stress test (Most) - Test de hemizona - Test del Hamster (SPA) - Pisum satibum - Etc. 2- Estudio endocrinolgico: Se deben determinar los dosajes de todas las hormonmas intervinientes en el eje hipotlamo - hipfiso gonadal (testosterona, dihidrotestosterona, FSH, LH, GNRH),y otras hormonas como: Estrgenos, prolactina, etc. 3- Estudios genticos Genotipo (cariotipo) PCR ( Ej. Enf. Fibrosis Qustica, Enf. Del Cromosoma y ( en azoospermia obstructiva ) ) Tratamiento

Depender de la causa etiolgica

Mejoramiento de hbitos de alimentacin
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Tratamientos hormonales (Ej FSH reconvinante ) Correccin quirrgica de patologa orgnica ( Ej. Varicocelectoma ) Tratamiento de enfermedades infecciosas (Ej. Epididimitis Prostatitis)

Correccin de trastornos psicgenos En los casos en que la fecundacin no pueda realizarse por va natural (coito), an despus de haber realizado los tratamientos pertinentes, se intentar lograr el embarazo por diversas tcnicas artificiales ( Inseminacin artificial, Fecundacin in vitro, ICSI, etc.)

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DISFUNCIN SEXUAL ERCTIL

Definicin

Es la incapacidad, total o parcial, de obtener y mantener erecciones con rigidez peneana suficiente para permitir un coito satisfactorio para la pareja. Fisiologa de la ereccin La transformacin de un pene en estado flccido en erecto se inicia con la relajacin de la musculatura lisa de sus trabculas seguidas por un aumento del flujo arterial peneano. Existe un aumento paulatino del volumen peneano, en un comienzo coincidente con el llenado de los sinusoides sin aumento considerable de la presin intracavernosa ( fase isobara). Cuando el volumen peneano llega a su mximo, se produce un consiguiente aumento de la presin intracavernosa, la cual es acrecentada por la puesta en marcha del mecanismos veno-oclusivos (elongacin y compresin venosa) logrando la rigidez suficiente para la penetracin. Este mecanismo esta regulado por un sistema no adrenergico-no colinrgico. Clasificacin Segn su fisiopatologa se pueden clasificar en: 1) Psicgena 2) neurognica 3) arteriognica 4) venognica 5) hormonal 6) Por alteracin del tejido erctil ( Ej. Enf. Peyronie ) 7) Por envejecimiento, enfermedades sistmicas Diagnstico

Se debe incluir al paciente en un protocolo de estudio y seguimiento : - Protocolo A- Fase informativa: Se debe explicar al paciente las posibles causas, las pruebas que deber realizar para el diagnstico y los eventuales tratamientos . B- Historia clnica Es fundamental que sea meticulosa, concreta y completa. - Tiempo de evolucin, forma de presentacin, si es primaria o secundaria, si coincidi con alguna patologa clnica, quirrgica, traumtica, psicolgica, familiar, etc.. - Grado de tumescencia y rigidez, erecciones matinales, masturbacin, etc. Se debe indagar : patologa vascular (calambres, parestesias, HTA, claudicacin intermitente, etc.), antecedentes neurolgicos, endocrinos (DBT), urolgicos (ETS, enfermedades prostticas, enf. de la Peyronie, etc.), traumatismos, cirugas, alteraciones en el sueo, tabes, relacin con la pareja, desvos sexuales, etc.

Medicacin habitual del paciente (ansiolticos, betabloqueantes, antiprostticos, etc.).

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Examen fsico: abdomen, pelvis, genitales y caracteres sexuales secundarios. Se deben evaluar los reflejos bulbocavernosos, y todo paciente mayor de 45 aos debe realizar un chequeo prosttico completo. C- Laboratorio Se solicita rutina y perfil hormonal (Prolactina, estradiol, testosterona total, libre, y biodisponible, etc.) D- Estudios complementarios: 1) Test de tumescencia peneana nocturna: mide los incrementos de dimetro y rigidez de la base y del surco peneano durante la noche. Registra calidad y cantidad de erecciones. 2) Test de inyeccin intracavernosa de drogas vasoactivas ( D.V.A.): evala la indemnidad del mecanismo corporo-venopclusivo. 3) Eco doppler peneano (con D.V.A.): evala y grafica la circulacin peneana. 4) Cavernosometria dinmica (con D.V.A. ): Evalua las presiones intracavernosas. 5) Cavernosografa (con D.V.A.): Evalua , con un material de contraste, el mecanismo venoclusivo y la anatomia intracavernosa. 6) Farmaco-arteriografa: Registra el mapa vascular peneano. 7) Estudios neurolgicos: Evaluan la indemnidad de la inervacin peneana 8) Otros estudios: Biopsia de cuerpos cavernosos y RNM y test de radioisotopos. Tratamiento: Para el tratamiento de los pacientes con DSE se cuenta con una vasta gama de opciones que van desde los tratamientos psicolgicos, hasta los quirrgicos. Drogas vasoactivas: Papaverina: inhibidor no selectivo de las fosfodiesterasas. Administracin en inyeccin intracavernosa Fentolamina: Antagonista selectivo alfa 2 adrenrgico. Generalmente se utiliza asociada a otras drogas vasoactivas y no presenta efecto secundarios de importancia. Prostaglandina E1: favorece la acumulacin de AMPc intracelular con la consiguiente relajacin del msculo liso. Su va de administracin puede ser como inyeccin intracavernosa o como supositorio intrauretral. Tratamiento oral: Yohimbina: Antagoista alfa 2 adrenrgico con accin local y general. Su efectividad es limitada en la DSE orgnica pero se demostr buena respuesta en la DSE psicgena. Trazodona: Antidepresivo no triciclico, aumenta la libido y las erecciones mediante accin bloqueante alfa adrenrgica Sildenafil: Inhibidor selectivo de la 5fosfodieterasa promueve la acumulacin de GMPc y la consiguiente relajacin del msculo liso arterial. Debe producirse un estimulo para la generacin de GMPc ya que solo evita su degradacin sin favorecer su produccin. Apomorfina: droga de efecto central .

Tratamiento hormonal:
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Los derivados de la testosterona se han utilizado de manera intensiva a pesar de su escaso resultado (salvo en los casos de dficit hormonal Disminucin de Lbido). Aparatos de vacio: Dispositivo externo que consiste en colocar el pene dentro de un cilindro, que crea presin negativa, lo que lleva a un llenado brusco de los cuerpos cavernosos, y por ende la ereccin. Se deja caer una bandeleta elstica en la base que deja atrapada la sangre en el pene, se retira el dispositivo. Para volver a la flacidez se afloja la bandeleta de la base. Tratamiento quirrgico: Ciruga vascular: Estn indicadas solo en casos demostrados de falla del mecanismo corporovenooclusivo y alteraciones arteriales en ciertos lugares. Los resultados son muy errticos. Prtesis peneanas: Existen diversos modelos que comprenden desde las rgidas hasta las ms modernas que son hidrulicas pudiendo pasar de un estado flccido a un pene erecto activando un simple mecanismo hidrulico.

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PATOLOGA PENOESCROTAL
VARICOCELE

Definicin Es la dilatacin varicosa de los paquetes venosos del cordn espermtico, ms especficamente del plexo venoso pampiniforme anterior (varicocele) el que tambin puede definirse como Insuficiencia Venosa Espermtica (IVE). Incidencia Es comn en la pubertad y en los adultos jvenes, con una incidencia de hasta el 10 %. El lado que se afecta ms a menudo es el izquierdo. Se explica porque la vena espermtica izquierda desemboca en ngulo recto en la vena renal del mismo lado. En cambio la derecha desemboca en ngulo oblicuo en la vena cava. Este forma de drenaje puede condicionar insuficiencia venosa del plexo pampiniforme. Etiologa El varicocele puede ser: - primario (por IVE debida a la caracterstica venosas antes mencionada) - secundario: Por la compresin u obstruccin venosa producida por: trombos neoplsicos, tumores abdominales, etc. Clnica El examen fisico revelar la patologa y su magnitud, con el paciente acostado y luego de pie, con maniobra de valsalva, debe examinarse el escroto y ambos cordones inguinales. Se clasifica segn su magnitud en: -Varicocele Grado I: pequeo, palpable slo con maniobra de valsalva -Varicocele Grado II: moderado, palpable. -Varicocele Grado III: voluminoso y visible, con reflujo venoso manifiesto. Exmenes Complementarios: Ecografa - ECO doppler de cordn espermtico - Espermograma Complicaciones del varicocele No siempre deber tratrse, sin embargo, el compromiso vascular puede llevar a la hipotrofia testicular (hipoxia por estasis venosa). El varicocele se asocia con esterilidad, es frecuente el hallazgo de alteraciones en el espermograma, en especial en la cantidad y motilidad de los espermatozoides y es aqu donde se encuentra la indicacin quirrgica de su correccin. Por lo tanto se sugiere, en los pacientes con infertilidad 1 2 y varicocele con alteraciones del espermograma, la indicacin quirrgica en 1 instancia y, luego de 6 meses, si no recupera la calidad del espermograma, continuar el estudio.
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NO TODO PACIENTE PORTADOR DE UN VARICOCELE TIENE ALTERACION EN LA CALIDAD DE SU SEMEN

HIDROCELE Definicin Lquido de aspecto citrino contenido entre las hojas parietal y visceral de la vaginal testicular, como consecuencia hay un aumento del volumen de uno o ambos hemiescrotos. Etiologa El hidrocele puede ser: - Idioptico - Congnito: por persistencia del conducto peritoneo-vaginal, acompaado habitualmente por una hernia inguino-escrotal; - Adquirido o reaccional - Otras: Los tumores de testculo y el mesotelioma de la vaginal pueden ser causa de hidrocele o hematocele (contenido sanguneo). Posoperatorio alejado de hernioplastas ingunales y varicocelectomas. (hidrocele de causa quirrgica). Clnica - Aumento de volumen escrotal, uni o bilateral, con sensacin de aumento de peso de ese hemiescroto. - Tumoracin indolora de lento crecimiento. - Siempre es regular, renitente cuando se trata de un hidrocele puro. - Transilumina cuando se le acerca una fuente de luz por detrs al hemiescroto afectado (transiluminacin positiva). Estudios Complementarios - Ecografa escrotal y testicular bilateral Tratamiento - Quirrgico: Evacuacin de lquido con eversin de la tnica vaginal.

FIMOSIS Definicin Es la estenosis del anillo prepucial, que imposibilita el libre desplazamiento del prepucio sobre el glande. Etiologa Es una entidad congnita o adquirida. La causa mas comn en el adquirido es el proceso inflamatorio crnico a raz de infecciones (balanopostitis a repeticin). Balanopostitis Xertica Obliterante. Es muy comn en adultos diabticos. Puede presentarse a cualquier edad. Asociacin a adherencias balanoprepuciales. Clnica La fimosis llega a imposibilitar por completo la exposicin balnica en la forma puntiforme, pudiendo entorpecer la normal penetracin peneana por dolor e inextensibilidad. Y si la permite, puede
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condicionar la aparicin de Parafimosis. Favorece las balanopostitis ( crculo vicioso ) y se relaciona como factor predisponente del Ca de Pene. Cuando el anillo es muy estrecho puede obstruir y an imposibilitar la miccin, es el caso de la llamada fimosis puntiforme, pudiendo llevar en casos extremos a la retencin aguda de orina. Tratamiento NO intentar dilataciones prepuciales manuales. Explorar las lesiones que puede ocultar las fimosis. Quirrgico: POSTIOPLASTIA PARAFIMOSIS

- Definicin: Es la imposibilidad de regresar el prepucio a su posicin normal, una vez que se ha retrado detrs del glande a causa de la presencia de un anillo fimtico. Es una complicacin aguda de la fimosis. - Clnica: Edema por congestin venosa y linftica con aumento de volumen del glande que empeora an mas el cuadro. Hay estrangulacin y necrosis, por posterior compromiso arterial, si se deja a su natural evolucin. Constituye una urgencia urolgica. - Tratamiento: En agudo: rebatir el prepucio hacia delante con maniobras descongestivas (de no ser posible se realiza seccin en cara dorsal del prepucio = postotoma) Posterior al episodio agudo: POSTIOPLASTIA. PRIAPISMO

Definicin: Es un trastorno caracterizado por ereccin prolongada sin relacin con el estado de excitacin, ni con el deseo sexual del paciente. Suele ser dolorosa. Clasificacin:

Se clasifica en : - Priapismo de bajo flujo ( de etiologa venosa ) - Priapismo de alto flujo ( de etiologa arterial fstula arterio venosa ) Etiologa: - Bajo flujo: producida por la inyeccin de drogas vasoactivas intracavernosas para el tratamiento de la disfuncin erctil. Enfermedades hematolgicas (leucemia, drepanocitosis, policitemia vera), que cursan con hiperviscocidad de la sangre, y con compresiones extrnsecas al retorno venoso (tumores, adenomegalias ). Tambn se describen priapismo de bajo flujo en importantes infecciones plvicas. Tratamiento: 1) Drenaje y lavado de cuerpos cavernosos 2) Efedrina intracavernosa 3) Ante fracaso: shunt caverno-esponjoso Alto flujo: traumtica, o por produccin de fstula arterio-cavernosa (infrecuente) Tratamiento: 1) Embolizacin de fstula DEBE SER CONSIDERADO COMO UNA URGENCIA UROLGICA

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Cuadro clnico

El paciente suele presentar antecedentes de varias horas de ereccin dolorosa en el caso del priapismo de bajo flujo e indolora o ligeramente sensible en el caso del de alto flujo. El glande y el cuerpo esponjoso no estn afectados por el proceso. Los cuerpos cavernosos estn tensos, congestionados y sensibles a la palpacin. Si el proceso contina varios das se produce edema, fibrosis y finalmente disfuncin erctil permanente. Complicaciones

Librado a su natural evolucin y an con tratamiento adecuado el priapismo causa fibrosis cavernosa ms severa cuanto ms prolongado fue el proceso, de all la importancia del tratamiento precoz. La consecuencia ms importante es la disfuncin erctil cuyo tratamiento suele ser protsico. ENFERMEDAD DE PEYRONIE (INDURACIN PLSTICA DE LOS CUERPOS CAVERNOSOS )

Definicin Enfermedad que afecta a hombres de edad madura entre la tercera y cuarta dcada de la vida, de etiologa idioptica y se caracteriza por la formacin de una placa fibrosa que afecta la tnica albugnea, en ocasiones mltiples y calcificadas, pudiendo producir curvatura o deformacin del pene (dificultad en la penetracin), erecciones dolorosas y eventual disfuncin erctil. La etiologa es desconocida, la teora ms aceptada en la actualidad es la de microtraumatismos reiterados. Cuadro clnico - Exmen Fsico El pene revela una placa fibrosa densa, palpable, de tamao variable. La deformacin se evidencia con el pene en ereccin. - Exmenes complementarios Rx de pene (con placas de mamografa): calcificaciones (inconstantes) Eco de pene: se observa una placa densa heterognea hiperecognica. - Diagnstico diferencial: Pene corvo congnito Placas trombosis de las venas peneanas - Tratamiento Mdico: antiinflamatorios, vitamina E, lser, radiofrecuancia. Contener al paciente Quirrgico: reseccin de la placa (controvertido)

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PATOLOGA URETRAL
o Estenosis Uretral Definicin: Es la disminucin segmentaria del calibre uretral causada por estrechamientos fibrosos de tejido conectivo denso (cicatrizal) que causan restriccin del flujo de orina. Clasificacin: o Congnitas (raras) o Adquiridas 1. Traumaticas (la ms frecuente) - Por trauma interno: instrumentacin, uso prolongado de sonda, etc. - Por trauma externo: Seccin total o parcial con fibrosis secuelar (fracturas de pelvis y cada a horcajadas) 2. Infecciosas: Uretritis (goncocccica) Cuadro Clnico Disuria total y de comienzo insidioso Disminucin del calibre del chorro miccional Chorro miccional bifurcado Goteo postmiccional Sntomas relacionados con obstruccin infravesical Sntomas relacionados con infeccin del tracto urinario R.A.O. Exmenes complementarios

R.A.O. CISTOSTOMIA

ESTENOSIS INFRANQUEABLE

- Urocultivo: Importante descartar infeccin urinaria. - Uroflujometra: Disminucin del flujo miccional, con curva plana, en meseta, en la grfica. - Uretrocistografa retrgrada y miccional. Mostrar la localizacin, extensin y calibre de la estrechez, como as tambin la dilatacin de la uretra proximal y patologas asociadas. - Uretroscopa permite la observacin directa del extremo distal de la estrechez. Es posible franquear con el cistoscopio las estrecheces menos severas, procediendo posteriormente a su dilatacin temporaria. Diagnsticos diferenciales: Con otras causas de obstruccin infravesical Cncer de uretra Evolucin La obstruccin prolongada y grave puede generar disfuncin de la unin vesicoureteral y causar reflujo, uronefrosis e insuficiencia renal. Tambin es causa de infecciones severas del tracto urinario (epidididmitis, prostatitis, periuretritis, pielonefritis). En infecciones graves pueden producirse fstulas uretrales y abscesos. Pronstico: Son inestables Recidivantes.
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 1. 2. 3.

Tratamiento Dilataciones uretrales Uretrotoma interna ( endoscpica ) Plsticas Uretrales Abiertas en uno o dos tiempos. Pretenden ser la solucin del problema (evolucin incierta ).

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TRAUMATISMOS UROLOGICOS
GENERALIDADES

El 10% de los traumatismos que se presentan en una guardia mdica corresponden a lesiones genitourinarias de diferentes grados, por lo que en todo paciente politraumatizado se deben sospechar dichas lesiones. Frecuentemente requiere tratamiento quirrgica. FRECUENCIA: 1. ACCIDENTOLOGA VIAL 2. IATROGENIA 3. HERIDAS DE ARMAS BLANCA Y/O FUEGO Ms frecuente en hombres que en mujeres (70% a 30%) siendo el paciente joven (15 a 40 aos) el mas expuesto.(relacionados con accidente de trabajo). Etiologa y mecanismo de lesin: Se pueden clasificar en: Traumatismos abiertos o penetrantes (heridas): son producidos por elementos cortantes / punzantes o por un proyectil. En este tipo de heridas se produce una solucin de continuidad entre la piel y los tejidos, siendo por esa brecha, por donde el rgano se lesiona. Traumatismos cerrados (contusiones): Son producidos por la accin directa de un agente traumatizante sobre la regin anatmica, o por un fenmeno indirecto o de contragolpe (cada de altura o desaceleracin brusca.) TRAUMATISMOS RENALES Causas predisponentes: Riones con patolgicas previas ( Uronefrosis, quistes, tumores, etc ) se lesionan con mayor facilidad. TENER PRESENTE COMO FACTOR ETIOLGICO RELACIN DE LA 12 COSTILLA CON CARA POSTERIOR DEL RION

Clasificacin
ABIERTAS Heridas con solucin de continuidad por arma blanca, cortante o punzante , heridas de bala CERRADAS ( contusiones, sin solucin de continuidad) Traumatismo Directo o indirecto (desaceleracin brusca, contragolpe)
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Segn la gravedad: a) Menores b) Mayores (grandes hematomas retroperitoneales)

Menores o Mayores: Contusin Renal (Hematuria, hematoma parenquimatoso) Hematomas subcapsulares leves (sin repercusin hemodinmica) Ruptura renal ( Con o sin compromiso capsular ) Hematoma perirrenal o subcapsular severo Lesin de la va excretora ( urinoma, hematuria ) Estallido renal Ruptura hiliar Parnquima Va Excretora Pedculo Combinada

Clnica:
Depender si la extensin de la lesin compromete: Signos locales: Hematomas o equimosis en flanco. Hematuria Leve o Franca Urinoma Hematoma Retroperitoneal

Signos peritoneales: Reaccin peritoneal, Ileo, sangre libre en cavidad abdominal (Puncin) (Recordar que el uroperitoneo es de manifestacin tarda) Signos generales Signos y Sntomas: Hipotensin. Shock. Hematuria macroscpica / microscpica Dolor en flancos y/o abdomen Clico renal por migracin de cogulos

Exmenes:
Laboratorio: Macro / Microhematuria Descenso del hematocrito. Ascenso urea y creatinina ( tardias ) Imgenes: Rx directa de rbol urinario: U. excretor: Fracturas costales y/o vrtebras Borramiento de nefrograma y psoas (por ocupacin del retroperitoneo)

Alteracin de la silueta renal .Escape del medio de contraste. Rin excluido. PRINCIPALES MTODOS DIAGNSTICOS

ECO Y TAC (sin y con contraste)

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Ecografa

1) Evaluar rin contralateral: 2) Coleccin : Hematoma perirrenal, Urinoma 3) Estructura del rin afectado

T.A.C.con contraste E.V.: Permite presumir en el retroperitoneo desde pequeo hematoma subcapsular hasta el estallido renal, colecciones retroperitoneales, funcin y morfologa renal contralateral . Evaluar rganos intracavitarios (descartar lesiones de rganos asociadas) Estudio de primera eleccin en un paciente politraumatizado hemodinmicamente estable. Arteriografa: Lesiones vasculares Identificacion de foco de hemorragia.

Tratamiento (en relacin a la magnitud de la lesin):

1 ) Descompensacin hemodinmica 1 compensar 2 ) Evaluar magnitud de la agresin ( ECO/TAC ) 3 ) Contusiones y pequeos hematomas seguimiento y expectativa armada 4 ) Grandes hematomas, lesin del pedculo, va excretora, estallido renal Exploracin Quirrgica ( va anterior ) Nefrectoma Ciruga Conservadora

Complicaciones:
Inmediatas : Hemorragia y shock pre y post operatorio. Tromboembolismo pulmonar Sepsis Encarcelamiento Renal Fstulas arterio - venosas Hidronefrosis Fstulas urinarias HTA

Tardas:

En todos los casos se deber realizar seguimiento del paciente para evaluar funcin renal y eventual desarrollo de complicaciones tardas. TRAUMATISMOS URETERALES El ureter es un rgano que se encuentra protegido dentro del retroperitoneo, por lo tanto, su lesin, en accidentologa es infrecuente, adems no cuenta con relaciones seas como es el caso del rin, que pudieran lesionarlo, en casos de traumatismo.
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Lesiones ms frecuentes Clasificacin 1) Segn el sitio de la lesin Superiores Medias Inferiores Totales Parciales

origen iatrognico (quirrgico - 75 %.)

(tercio superior) (tercio medio) (tercio inferior).

2) Segn la magnitud de la lesin 3) Segn el tipo de lesin: (Infrecuentes)

Contusiones ( contragolpe ) Heridas ( proyectil, iatrognicos )

Debe evaluarse siempre la presencia de lesiones concomitantes. Etiologa FRECUENCIA: A IATROGENIA B ACCIDENTOLOGA DE LA VIDA CIVIL C HERIDAS DE ARMAS BLANCA Y/O FUEGO

La histerectoma Perforacin Quirrgica Fistula

Primera causa de lesin iatrognica Obstruccin ( punto de sutura ) Dolor sordo dorsolumbar Clico

La causa iatrognica que sigue en frecuencia son los procedimientos endourolgicos ureterales. (Ureter inferior y medio) Ante la sospecha de lesin accidental del ureter Descartar Urinoma (intra o extra peritoneal ) Sintomatologa General: Dolor renal sordo, Fiebre, Sepsis, Hematuria, Fstula urinaria o Anuria (lesin ureteral bilateral o en paciente monorreno.) Lesiones tardas: Uronefrosis o Rin excluido.

Las lesiones ureterales se diagnostican mediante: ureterograma retrgrado.

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Lesin confirmada

colocacin de cateter doble jota

de no ser posible, reparacin quirrgica

El urograma excretor y el ureterograma retrgrado son los exmenes que ofrecen mejor posibilidad de diagnostico (extravasacin del material de contraste, zonas estenticas, stop, etc. ). La Ecografa uronefrosis y/o urinoma. La TAC muestra lesiones renales asociadas y ante extravasaciones sospechadas pero no confirmadas en el urograma es de gran utilidad. Diagnostico diferencial PRESUMIR LA LESIN EN EL POSTOPERATORIO DE CIRUGA ABDOMINO-PELVIANA COMPLICADA

Tratamiento:
1 ) Sospechada Su existencia Ureterograma retrgrado Colocacin de cateter doble jota. Seguimiento y expectativa armada Exploracin Quirrgica reparadora ( va anterior) Anastomosis Termino-terminal Reimplante/antirreflujo

2 ) Evaluar localizacin y extensin de la lesin 3 ) Imposibilidad de su colocacin o lesion extensa

Complicaciones:
Estenosis Anulacin funcional renal Fstulas ureterocutneas/ureterovaginales TRAUMATISMOS VESICALES La vejiga es un rgano que se encuentra protegido por la pelvis osea, aponeurosis y masas musculares pelvianas, sin embargo las fracturas de la caja pelviana se convierten en la primera causa de lesin. 1 magnitud del traumatismo, 2 estado de replesin vesical 3 asociacin con otras lesiones traumticas ACCIDENTE VIAL POLITRAUMATIZADO Permiten presumir la gravedad del cuadro

Paciente ALCOHOLIZADO ( vejiga ocupada )

ANURIA

Pensar en

LESIN VESICAL
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SEVERA Clasificacin A) Lesiones penetrantes o Heridas ( bala y arma blanca.) B) Lesiones no penetrantes o Contusiones a) intraperitoneal: Diuresis Cero Cateterismo uretral - Orina - Cero . Roturas Vesicales b) Extraperitoneal: Hipogastrio Empastado, Pseudo Globo Vesical a) y b)

Diagnostico:
Signos y sntomas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Antecedente de traumatismo abdominopelviano Dolor y empastamiento Hipogstrico ( Ruptura extraperitoneal) Anuria. ( Lesin grave intra o extraperitoneal con extravasacin de orina) Peritonismo ( ruptura intraperitoneal, evolucin solapada) Hematuria macro y microscpica Hemouretrorragia : Lesin uretral asociada . Shock ( hematomas pelvianos asociados a lesin sea) Fiebre, Sepsis ( por urinoma) Descartar lesiones seas y asociadas

Exmenes: RX directa de rbol urinario ( Borramiento del Psoas, fractura de pelvis, cuerpos extraos, proyectiles). Urograma excretor: Uretrocistografa Retrgrada Evaluacin del aparato urinario superior. Cistagrama impresiso Difusin del medio de contraste en hipogastrio por extravasacin > o < Extravasacin del medio de contraste Irregularidad de bordes y asimetras vesicales. CONFIRMA EXISTENCIA DE LESIN

CISTOGRAFA POR RELLENO

TAC con contraste : De similar utilidad + Existencia de: Lesines seas y de vsceras asociadas + Urinoma +Hematomas Pelvianos Tratamiento Pequea lesin vesical sonda uretral permanente abierta Por 1 a 2 semanas.

FRENTE A LESIONES VESICALES EXTENSAS (intra o extraperitoneales): SE IMPONE LA EXPLORACIN QUIRRGICA, CONJUNTAMENTE CON TRAUMATLOGO SI CORRESPONDIERA: REMOCIN DE TEJIDOS NECRTICOS Y HEMATOMAS, REPARACIN PLSTICA, DERIVACIN URINARIA.

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Complicaciones: Fibrosis Retraccin Vesical Reflujos Infeccin TRAUMATISMOS DE URETRA Lesiones ms comunes en hombres que en mujeres, por la longitud de la uretra masculina y por el tipo de actividad. Los traumatismos tpicos son: cada de horcajadas, fractura pelviana e iatrognicas (colocacin de sondas y procedimientos endoscpicos). En las mujeres se pueden asociar a lesiones vaginales y fracturas de pelvis. Clasificacin Segn su origen: A) Abiertos ( Heridas ) B) Cerrados ( Contusiones ) Herida de arma blanca o arma de fuego Iatrognicos (cistoscopas, cateterismo, etc.) Cada a horcajadas

Tipos de lesiones segn su localizacin: PENEANA : Cateterismos uretrales ANTERIOR BULBAR: Cateterismos uretrales, Cada a horcajadas URETRA POSTERIOR Signos y sntomas: MEMBRANOSA: Asociada a lesin anillo pelvianio Mecanismo de guillotina PROSTTICA: Cateterismo desplazamiento y hematoma

( Segn interese Uretra Anterior, posterior o ambas)

Globo vesical (RAO) - Hematoma Perineal Tacto Rectal Prstata desplazada y empastada - Seccin completa de Uretra Posterior Hemouretrorragia - Lesin de Uretra Anterior o de ambas Fracturas de pelvis sea - Hematomas - Shock

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Exmenes: Rx Directa de Abdomen y pelvis sea Lesiones seas Urograma Excretor Descartar lesin aparato urinario superior Ante sospecha de lesin Uretrografa retrograda bajo control radioscpico Confirma existencia y extensin de la lesin. Stop del medio de contraste, Extravasacin del mismo, Falsas vas, etc

Tratamiento: Si se sospecha lesin nunca intentar colocar sonda uretral. Sin realizar previamente uretrografa retrgrada 1) Tratamiento clnico general del paciente traumatizado. 2) Cistostoma suprapbica (talla vesical). Evaluar reparacin en un tiempo. Si no: 2) 3) 4) 3) Drenaje de eventual hematoma pelviano. 4) 2do TIEMPO- (3 meses como mnimo) alineacin y reconstruccin de unin uretroprostatica.

Complicaciones:

Estrechez Uretral (95% de los casos) Fstulas uretrocutneas Impotencia (por lesin paquetes vsculonerviosos) Incontinencia (compromiso del esfnter urinario) Infeccin Dilatacin Uretral Uretrotoma Interna Endoscpica Uretroplasta en 1 o 2 tiempos

Tratamiento de la estrechez de Uretra

TRAUMATISMOS PENEANOS Los traumatismos en el pene son infrecuentes, debido a la movilidad y a la ubicacin de este rgano. Las lesiones que afectan al pene, pueden involucrar una o ms de sus estructuras. Las causas de lesin peneana son las heridas por arma de fuego y/o penetrantes (traumatismo abierto con solucin de continuidad), y las contusiones, seguidas por las lesiones avulsivas, producidas cuando las ropas del accidentado son atrapadas por alguna maquinaria y los traumatismos durante el acto sexual, fractura de
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los cuerpos cavernosos total o parcial con o sin compromiso del esponjoso y de la uretra, en este ltimo caso hemouretrorragia. El 80 % de las causas de traumatismos severos de pene se asocian con lesiones uretrales Diagnstico: Antecdente traumtico, al examen fsico: la extensin de la lesin podr hacer presumir la gravedad de la lesin. Cuando el trauma es penetrante afecta todas las estructuras. Estando la fascia de Buck indemne, la hemorragia ser confinada por esta estructura la que al ser poco distensible producir incremento del dolor. Por lo contrario, si esta se encuentra daada, la hemorragia se extender hasta la facia de Colles, evidencindose un gran hematoma local semejante al que se produce a los cuerpos cavernosos. En todos los casos, si se sospecha lesin uretral asociada, se debe confirmar la misma por medio de estudios contrastados como la uretrografa retrgrada. Tratamiento: En las heridas penetrantes ser necesaria la reparacin de las estructuras lesionadas, sutura de cuerpos cavernosos, liberacin de porciones de piel necrtica, etc. En casos de grandes prdidas de tejido ste se podr reemplazar en fro con colgajos de escroto u otras estructuras vecinas. En caso de estar lesionada la uretra, deber ser tratada segn lo descripto en el captulo anterior. Complicaciones: Disfuncin sexual erctil Curvatura peneana durante la ereccin ( Fibrosis ) Infecciones

TRAUMATISMOS DE TESTCULOS Y ESCROTO Clacificacin: Tipos: A) Abiertos (heridas): B) Cerrados (contusiones). Por arma de fuego, etc. Afectando cubiertas escrotales Con lesin de cordn Afectando contenido Sin lesin de cordn

Clnica: Antecedente traumtico, dolor Edema, empastamiento Prdida de identidad de estructuras Hematoma Hidrocele Hematocele
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Diagnstico: Evaluar estado general del pacinte compensacin hemodinmica. El contenido escrotal y del cordn debern ser evaluado mediante: prolija evaluacin semiolgica de las cubiertas escrotales y su contenido. - Ecografa: determinar cambios morfolgicos en el testculo, epiddimo y evidenciar colecciones intraescrotales (hidrocele, hematocele) - Ecodoppler y centellograma: evaluarn la irrigacin del contenido escrotal. Tratamiento: En las lesiones abiertas siempre ser quirrgico. Se comprobar en primer lugar la integridad testicular y luego se proceder a la reparacin de las lesiones escrotales. Ruptura testicular - intentar reparacin quirrgica - no posible ( estallido testicular ) - ectoma. En los traumatismmos con contenido intraescrotal indemne ( hematoma cerrado ) - evaluar oportunidad quirrgica expectativa armada. Complicaciones: Hidrocele Hematocele Paquivaginalitis Atrofia testicular Esterilidad e infecciones

Frente a tratamiento conservadores

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LITIASIS URINARIA
DEFINICIN Es la afeccin provocada por la formacin de clculos en las estructuras del rbol urinario, y la morbilidad que estos generan. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS Estos factores los dividimos en : INTRNSECOS Y EXTRINSECOS A) INTRINSECOS : HERENCIA:Un 35 al 49 % de los pacientes litisicos tienen algn antecedente familiar . EDAD: tercera y la quinta dcada de vida, con un comienzo en la segunda dcada y un pico de desarrollo hacia la quinta. SEXO: sexo masculino , en alrededor del 59 % con respecto a un 41 % del sexo femenino. FACTORES ANATOMICOS: Cualquier alteracin morfolgica a lo largo del rbol urinario puede ser causa de formacin de litiasis por alteracin urodinmica (litiasis de rgano). FACTORES METABOLICOS: Se describirn mas adelante. INMOVILIDAD FSICA PROLONGADA: Cuadripljico, reabsorcin de calcio. INFECCIN URINARIA CRNICA B) EXTRINSECOS: GEOGRAFIA: mayor prevalencia en las regiones de clima caluroso y rido, como tambin en los montaosos. En nuestro pas de estima una incidencia cercana 1 / 10.000 habitantes por ao HIDRATACION: A mayor dilucin de la orina, disminucin del riesgo de cristalizacin. DIETA: La ingesta abundante de purinas, oxalatos, fsforo, calcio y otros elementos, producen a menudo la excrecin excesiva de estos componentes por la orina. CLASIFICACIN

1) Segn su origen Litiasis de Organo: Son aquellas vinculadas a alteraciones anatmicas, congnitas o adquiridas, de la va excretora urinaria (ej: estenosis pieloureteral, reflujo vsicoureteral, vejigas neurognicas etc.) que provoquen estasis y/o ectasia. Litiasis de Organismo: Son aquellas vinculables a trastornos metablicos que desequilibran la relacin solvente-solutos en la va urinaria.

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2) Segn la composicin de los clculos: OXALATO DE CALCIO PURO OXALATO Y FOSFATO CALCICO FOSFATO DE CALCIO PURO FOSFATO AMONIO MAGNESIO ACIDO URICO CISTINA OTROS 3) Segn la forma y ubicacin de los clculos:

33% 34% 6% 15% 8% 3% 1%

CORALIFORME: calculo que ocupa las cavidades renales y reproduce su forma anatmica. PIELICO: calculo que puede ocupar parcial o totalmente la pelvis renal. CALICIAL: calculo que se localiza en los clices renales. URETERAL: se ubican en cualquier porcin del ureter VESICAL: clculos alojados en la vejiga (pueden ser primarios vesicales, o haber descendido de la va urinaria superior) URETRAL: clculo vesical enclavado en cualquier porcin de la uretra (generalmente: uretra membranosa, fosa navicular) BASES TEORICAS DE LA ETIOLOGIA DE LA LITIASIS URINARIA.

SOBRESATURACION: Si a una cantidad dada de calcio y de oxalato capaz de cristalizar , es colocada en una solucin acuosa a temperatura y ph conveniente y es diluida adecuadamente, la solucin salina se mantendr estable. Si las cantidades de minerales son aumentadas progresivamente en el mismo volumen de la solucin y a las mismas condiciones fsicas se producir una saturacin de la solucin. En ese momento comenzar la aposicin de los cristales. NUCLEACION DE LA MATRIZ: El nucleamiento de cristales tiene lugar cuando los iones y molculas activos de una solucin no fluyen en forma aleatoria y disociada, sino que se agrupan en cmulos para formar una estructura cristaloide y dar origen a la matriz cristalina. ALTERACION DE INHIBIDORES: Los inhibidores son elementos orgnicos e inorgnicos que impiden la cristalizacin en la orina sobresaturada. Cuando estos estn alterados, la sobresaturacin precipitara mayor numero de cristales en formacin y luego su agrupacin en clculos. ALTERACIONES METABLICAS CAUSANTES DE LITIASIS: Los clculos ms comunes, estn compuestos por oxalato o fosfato de calcio, en una combinacin de ambos que comprende mas del 70 % de todas las litiasis de origen metablico. Las patologas metablicas en las que predomina el oxalato de calcio son: la hipercalciuria idioptica, la hiperoxaluria, La hiperuricosuria y el hiperparatiroidismo primario. 1) HIPERCALCIURIA IDIOPATICA 2) LA HIPEROXALURIA : 3) LA HIPERCALCIURIA HIPERURICOSURICA 4) EL HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

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ENFERMEDADES POCO FRECUENTES 1) ACIDOSIS TUBULAR RENAL 2) RION EN ESPONJA 3) HIPERVITAMINOSIS D 4) SINDROME DE BURNET 5) ENFERMEDAD DE PAGET 6) ENFERMEDAD DE CUSHING CLNICA: Clico renal, Hematuria, Sntomas irritativos vesicales, Infeccin urinaria, Anuria obstructiva, Insuficiencia renal aguda ( Rin nico) o crnica ( Pielonefritis crnica litisica). ( ver cap. GRANDES
SINDROMES URINARIOS )

DIAGNOSTICO

INTERROGATORIO: - Antecedentes clnicos, forma de presentacin, dolor agudo, sordo, etc. - EXAMEN FSICO - EXAMENES COMPLEMENTARIOS: 1) ESTUDIOS DE LABORATORIO ESPECFICOS: UREMIA, CREATINEMIA, URICEMIA Y URICOSURIA, FOSFATEMIA, FOSFATURIA, CALCEMIA Y CALCIURIA, HIDROXIPIRIDIROLINA EN ORINA SEDIMENTO URINARIO / UROCULTIVO / ANTIBIOGRAMA 2) RX DIRECTA DE RBOL URINARIO 3) ECOGRAFIA RENAL BILATERAL Y VESICOPROSTTICA 4) UROGRAMA EXCRETOR: No realizar en clico renal agudo 5) PIELOGRAFIA ASCENDENTE : en Anulacin Funcional del Rin 6) URETROCISTOFIBROSCOPIA: en Litiasis Vesical 7) URORESONANCIA con cortes urogrficos: til en pacientes alrgicos al yodo y en insuficiencia renal 8) CENTELLOGRAMA RENAL BILATERAL EN CMARA GAMMA TRATAMIENTO

Del clico renal: A) AMBULATORIO: - Calmar el Dolor - Analgsicos, Antiinflamatorios (Indometacina, Diclofenac) - Tratar signos neurovegetativos asociados - Baos de inmersin con agua tibia. - Sedantes (en algunos casos) De no responder al tratamiento y/o complicacin septica: B) INTERNACIN: - Hiperhidratacin parenteral - Analgsicos, Antiinflamatorios (Indometacina, Diclofenac) - Tratar signos neurovegetativos asociados
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Sedantes (en algunos casos) Si infeccin urinaria ATB segn Antibiograma

El tiempo de evolucin del cuadro doloroso, el nmero de clculos, tamao, alteracin urodinmica, uronefrosis Infeccin Urinaria complicada sintomtica Sindrome febril

CONDICIONA CONDUCTA TERAPUTICA De la enfermedad litiasica: Litiasis renoureterales de < a 5 mm se debe aguardar eliminacin espontnea, con eventual clico renal agudo. Ante enfermedad metablico/litisica Tratamiento especfico

Tratamiento actual de la litiasis:

A) Litotricia Extracorprea B) Percutnea C) Endourologa D) Ciruga a cielo abierto

A) Litotricia extracorprea por ondas de choque (ESWL):

Es la fragmentacin de los clculos de la va urinaria mediante una onda de choque. Indicada clculos de 2,5 cm ubicados en pelvis o clices renales ( 80 % de efectividad ) efectividad baja al 50 %

En clculos ureterales

En realidad, la eficiencia de la E.S.W.L. no depende del tamao del clculo sino de su composicin qumica, antigedad, viabilidad de eliminacin, etc.

B) Litotricia percutnea:
Acceso a las cavidades renales mediante puncin percutnea ( nefroscopio ), fragmentacin del lito con distintos mtodos directos sobre el mismo y extraccin de los fragmentos por la misma va.
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Indicada

pielocaliciales mayores de 2,5 cm y clculos coraliformes

C) Endourologa
Introduccin a travs de la uretra y el ureter de un cistoureterorrenoscopio

Indicada

en litos vesicales y ureterales

D) Ciruga a cielo abierto:

Reservada para casos en los cuales no fueron efectivos los tratamientos anteriores.

TIPOS DE ENERGIA Energas utilizadas: En A), B)y C)

Mecnica Neumtica Ultrasnica Electrohidrulica Lser

Complicaciones de la litiasis: Clicos a repeticin, Infeccin urinaria alta y baja, Sepsis, Anuria obstructiva, Insuficiencia renal aguda o crnica .

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