2

Situacin Ambiental

en el

Sector Salud

23
En las instituciones prestadoras de servicios de salud es comn encontrar problemas de infraestructura, equipos, manejos operativos y ambientales, entre otros, que pueden identificarse fcilmente con la aplicacin de herramientas de P.M.L. y solucionarse mediante la implementacin de estrategias de minimizacin y prevencin, acordes a cada situacin en particular. El diagnstico ambiental dentro de un programa de P.M.L. analiza los aspectos que se traducen en costos de ineficiencia para el centro hospitalario, consumo de materiales, insumos y recursos (energa, agua, combustibles), generacin de residuos, vertimientos y emisiones. El anlisis de informacin de elementos ambientales para el sector salud vara de acuerdo con los servicios, nivel de complejidad, nmero de pacientes promedio e instalaciones de cada institucin, razn por la cual las reas con problemas ambientales o crticas pueden cambiar o aumentar de un nivel a otro. De all la importancia de conocer las I.P.S. del Distrito Capital y su clasificacin por niveles de complejidad para relacionar, posteriormente, las reas o servicios a los que se les debe prestar atencin, aplicando alternativas de minimizacin.

2.1. Clasificacin de I.P.S. por nivel de complejidad

En Bogot la organizacin operativa de las instituciones de salud est constituida por tres niveles de atencin: Primer Nivel: ofrece servicios bsicos de consulta externa, odontologa, urgencias y hospitalizacin, apoyo diagnstico y farmacia. Estos servicios son prestados en Unidades Bsicas de Atencin (UBA), Unidades Primarias de Atencin (UPA), Centros de Atencin Medica Inmediata (CAMI 1) y hospitales locales. Segundo Nivel: servicios intermedios de medicina interna, ciruga ginecobsttrica, pediatra, psiquiatra, anestesiologa, lnea de Trauma y Fisiatra, y UCI, prestados por mdicos generales y de especialidades bsicas, as como los prestados en el primer nivel: atencin de partos de bajo y mediano riesgo, urgencias, consulta externa, odontologa, ciruga ambulatoria y hospitalizacin, los cuales son atendidos en hospitales de este nivel y los CAMI 2. Tercer Nivel: Caracterizado por atencin de alta complejidad, especialistas y subespecialistas. Cuenta con servicios adicionales al segundo nivel de procedimientos especializados: ciruga especializada, ciruga plstica, unidad de quemados y hemocentro, prestados en los Hospitales del Nivel III. Las tres categoras de atencin de las I.P.S. se componen de diferentes niveles de complejidad, de acuerdo al tipo de organismo, recursos profesionales tcnicos auxiliares y administrativos, dotacin en equipos e instrumental mdico-quirrgico, sistemas de informacin y localizacin geogrfica (redes Norte, Sur, Oriente y Occidente). Adems, algunas de las instituciones prestadoras de servicios de salud (especialmente las de Nivel I) se caracterizan por tener una infraestructura descentralizada para abarcar mayor acercamiento a la poblacin, razn por la que las I.P.S. se encuentran divididas en UPAs, UBAs y CAMIs. El Anexo 1 relaciona los servicios ofrecidos por la red hospitalaria distrital segn nivel de complejidad, con los respectivos puntos de atencin y la

SITUACIN AMBIENTAL EN EL SECTOR SALUD

24
red a la que pertenecen, el Anexo 2 presenta la localizacin espacial de las I.P.S. segn la red distrital y el Anexo 3 el listado de I.P.S. privadas con su respectiva clasificacin.

2.2. Aspectos ambientales

Considerando que el sector salud presenta una gama muy amplia de actividades y servicios que pueden reducir el consumo de insumos, energa, agua y minimizar la generacin de residuos, se consider til y representativo analizar los aspectos ambientales relacionados con los servicios o actividades que se desarrollan en las instituciones de salud, tales como consumos de agua, energa, combustibles y generacin de residuos, para determinar posteriormente las reas crticas sobre las que se debe actuar con la aplicacin de Herramientas de P.M.L.
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2.2.1. Uso de recursos 2.2.1.1. Hdrico

El recurso hdrico en la actividad hospitalaria es utilizado en la preparacin de alimentos para pacientes, personal mdico, paramdico y auxiliar; en lavado de ropa de camas y ciruga; servicios sanitarios; duchas de cuartos de hospitalizacin; salas de operaciones; atencin al paciente; residencias mdicas y de enfermera; mantenimiento; aseo general de instalaciones y equipos; riego de jardines y zonas verdes, y laboratorios, entre otros. Como se aprecia, se utiliza agua en gran nmero de actividades, lo que significa altos volmenes de consumo. El consumo promedio de agua para hospitales es de 1160 litros/cama-da4, cantidad que incluye no solo el gasto por cama, sino el de preparacin de alimentos, aseo y limpieza de instalaciones. Segn el informe del estado de los recursos naturales y del ambiente elaborado por la Contralora de Bogot vigencia 2004 se establece que an cuando las I.P.S. del distrito llevan registros histricos de los consumos de agua, no se han realizado estudios que permitan determinar las necesidades reales de agua, lo que imposibilita el establecimiento de las estadsticas de consumo con miras a disminuirlo (ver Anexo 4). Con la implementacin de alternativas de P.M.L. relacionadas con el uso eficiente del recurso hdrico se puede lograr una disminucin significativa del consumo: un hospital de nivel III de la red distrital, por ejemplo, registra actualmente un consumo de 508 litros/cama-da (no cuenta con servicio de lavandera dentro de la institucin) mientras que otro del mismo nivel, despus de la implementacin de un programa de produccin ms limpia, redujo su consumo de agua de 1498 a 1213 litros/cama-da5. Entre las principales acciones realizadas por las I.P.S. del distrito para el ahorro del recurso se ha reportado que un porcentaje menor al 30% de las instituciones de salud6 ha realizado la instalacin

4 5 6

Antes de implementar alternativas de P.M.L. C.N.P.M.L.T.A. Casos de aplicacin de Produccin Ms Limpia en Colombia. 2002. Tomado de DAMA. Diagnstico ambiental de empresas sociales del estado niveles I, II y III del Distrito Capital.

25
de fluxmetros, ahorradores de agua en unidades sanitarias y grifos, sensibilizacin del personal y control del nivel de agua en sanitarios, porcentaje que debe aumentar progresivamente una vez implementado alternativas de P.M.L. Los consumos excesivos de agua en las instituciones prestadoras del servicio de salud se presentan por: Presencia de fugas en la red hidrulica de abastecimiento, por instalaciones antiguas, en proceso de deterioro y poco mantenimiento.
Foto 6. L ava nd er
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Foto 5. Fuga

red

Falta de compromiso ambiental de trabajadores, pacientes y visitantes de las I.P.S., quienes no regulan en uso de este recurso. En reas como lavandera no se realiza anlisis de capacidad nominal de equipos y cargas de ropa objeto de lavado, para programar su uso. Accesorios sin unidades ahorradoras de agua.

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SITUACIN AMBIENTAL EN EL SECTOR SALUD

Sanitarios antiguos con tanques de agua de alto volumen.

En cuanto al anlisis del consumo del recurso hdrico en reas como la cocina, suele encontrarse con frecuencia que los hospitales de mayor complejidad cuentan con un servicio contratado, lo que dificulta el control ambiental en la adopcin de prcticas de ahorro, dado que las administraciones no son las mismas, aunque dicho servicio haga parte de la infraestructura del hospital.

Foto 7. Uso de ag u

Utilizacin excesiva de volmenes de agua en actividades de lavado y aseo.

en

ont od

ologa.

2.2.1.2. Energtico y combustibles

Las instituciones prestadoras del servicio de salud generalmente operan las 24 horas y utilizan gran nmero de equipos elctricos y electrnicos, lo que significa un alto consumo de energa que, sumado a una iluminacin ineficiente y diseos arquitectnicos antiguos, genera altos costos de ineficiencia para las I.P.S. El consumo promedio de

. Sanitario de to 8 alt Fo o

agua o de um s on

26
energa en hospitales (previa la implementacin de alternativas de P.M.L.) se estima de 1.1 Kw (e)/cama-da y 1.3 Kw.(t)/cama-da7. La Contralora de Bogot establece que, a pesar de que las I.P.S. llevan registros histricos de los consumos de energa, no se han realizado estudios que permitan determinar sus necesidades reales, lo que imposibilita el establecimiento de las estadsticas de consumos al igual que con el componente lquido (ver Anexo 5). Las conexiones de energa, en el interior de las instituciones prestadoras de servicios de salud, rara vez se encuentran separadas, hecho que no permite aprovechar la iluminacin natural durante el da en pasillos ni oficinas. Adems, en estas mismas reas, se utilizan lmparas de luz incandescente, aumentando el consumo de energa. Tampoco se realiza un mantenimiento preventivo de las instalaciones elctricas, ni de los cables y conexiones de equipos, incurriendo en riesgos de corto circuito y dao de los equipos.
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2.2.2. Vertimientos
Los vertimientos de las I.P.S. provenientes de los diferentes servicios ofrecidos en cada institucin contienen, entre otros, cargas orgnicas, microorganismos patgenos, productos farmacuticos parcialmente metabolizados y sustancias qumicas txicas. En cada servicio se emplean algunos insumos que, finalmente, se vierten a la red de alcantarillado sanitario. Un ejemplo de ellos es el servicio de radiologa, en el que se emplean lquidos reveladores y fijadores que, una vez agotados, se descargan al alcantarillado, aportando elevadas cargas orgnicas e inorgnicas, adems de metales pesados. La Tabla 8 relaciona los volmenes de generacin estimada de lquidos reveladores y fijadores agotados para las I.P.S. del Distrito Capital, segn el nivel de complejidad, estudio realizado durante el segundo semestre del ao 2005 por el DAMA y Universidad de La Salle.
eladores y fijado rev res os . d ui

El consumo trmico est relacionado con agua caliente, calefaccin, esterilizacin y lavandera.

Fo

to

. 10

acenamiento Alm de lq

Fo

El uso de combustibles en establecimientos de prestacin de servicios de salud est asociado a la operacin de calderas y vehculos que pueden convertirse a gas natural, tecnologa menos contaminante y que minimiza la utilizacin de combustibles fsiles.

tenimiento pr eve Man 9. nt i to

Para el ahorro en el consumo de energa se han implementado alternativas como: reemplazo de iluminacin estndar por luces de alta eficiencia, instalacin de lmparas de alto rendimiento en las reas en remodelacin, rediseo del sistema de alumbrado de acuerdo con las necesidades de cada rea y montaje de programa para ahorro de energa elctrica.

vo

i de

laciones elct ric nsta as

27

Nivel

N I.P.S.

GP. Lquido (gal/mes) Revelador Fijador 22.33 30.17 55.44

GT. Lquido (gal/mes) Revelador 1127 914.76 1449.36 Fijador 1027.18 844.76 1219.68

I II III

46 28 22

24.5 32.67 65.88

Fuente: Prez Tuta, Maria Catalina y Hernndez Villalba, Edwin Hernn. Alternativas de gestin integral de los lquidos reveladores y fijadores agotados para el sector servicios en Bogot D.C.

Tabla 8. Generacin estimada de lquidos reveladores y fijadores en I.P.S. del Distrito Capital.

De acuerdo a los resultados del estudio, entre las alternativas de P.M.L. implementadas por algunas I.P.S. con el fin de reducir la carga contaminante de sus vertimientos est la devolucin de lquidos reveladores y fijadores a proveedores para su reciclaje. Sin embargo, los volmenes de lquidos reveladores y fijadores reciclados aun son mnimos, considerando que la disposicin convencional es el alcantarillado, como se aprecia en la Tabla 9.
Residuo Unidad Alcantarillado Revelador Fijador Placas gal / mes gal / mes kg / mes 3333.33 1388.83 0 Disposicin Reciclaje 203 1951 343

SITUACIN AMBIENTAL EN EL SECTOR SALUD

Fuente: Prez Tuta, Maria Catalina y Hernndez Villalba, Edwin Hernn. Alternativas de gestin integral de los lquidos reveladores y fijadores agotados para el sector servicios en Bogot D.C.

Tabla 9. Disposicin de lquidos reveladores y fijadores en I.P.S. de Bogot

uestreo de v ert im ie

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io.

o ot

En revisin de los trmites administrativos existentes en el DAMA para los establecimientos de salud, las I.P.S. no cuentan con permiso de vertimientos exigido por la autoridad ambiental del Distrito Capital. Es este sentido, la mayora de instituciones ya iniciaron el trmite y han realizado caracterizaciones. Algunos de los resultados obtenidos se consolidan en la Tabla 10.

.M 11

28

Parmetro

Unidad

I.P.S. 1

I.P.S. 2

I.P.S. 3

Res. DAMA 1074/97 5 0.003 1 5 0.25 0.2 1000 2000 100 0.112 0.02 0.2 0.5 0.1 0.1 2 800 < 30 0.5 5-9

Bario Cadmio Cianuro Zinc Cobre Compuestos fenlicos DBO5

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mg/Lt mg/Lt mg/Lt mg/Lt mg/Lt mg/Lt mg O2/Lt mg O2/Lt mg/Lt mg/Lt mg/Lt mg/Lt mg/Lt mg/Lt mg/Lt mg/Lt mg/Lt C mg/Lt un

0.008 0.016 ND 0.078 0.012 0.09 249.5 654 42.2 0.031 0.002 0.006 0.08 0.01 ND 0.3 46 23.6 1.7

0.03 492 540 89 0.1 155 21.8 4.47 5.6

1.278 412 664 18.3 <0.03 0.94 92 21 2.73 6.82

DQO Total Aceites y grasas Manganeso Mercurio Nquel Plata Plomo Selenio Slidos sedimentables SST T promedio Tensoactivos SAAM pH promedio

Fuente: Laboratorio Quimicontrol Ltda.

Tabla 10. Caracterizacin tpica vertimientos en I.P.S.

Los parmetros objeto de anlisis deben relacionarse directamente con los servicios que presta cada I.P.S., siendo innecesario caracterizar aquellos parmetros en donde no se lleven a cabo procedimientos que utilicen insumos con contenido de metales, pues no se generan vertimientos. La caracterizacin completa implica altos costos a la institucin en parmetros que no son representativos. Las alternativas de produccin ms limpia para el recurso hdrico deben estar encaminadas fundamentalmente a:

29
Reducir los consumos de agua.
12. Equi pos Foto d
tu de vertim in si ien

Sustituir insumos potencialmente peligrosos por otros de menor riesgo ambiental. Prevenir generacin de vertimientos con altas cargas contaminantes, prefiriendo siempre mecanismos de limpieza en seco antes que por va hmeda.

Con relacin a los productos utilizados para lavado y desinfeccin que aportan directamente carga contaminante en el vertimiento final de la institucin de salud, es evidente que el ms utilizado es el hipoclorito de sodio. En la categora de otros productos reportados hace referencia al uso de Ambientador, cido Muritico, Glutaldehido, Jabn Enzimtico, Blanqueador Oxigenado, Creolina, Cera y Sellador, entre los ms comunes.
SITUACIN AMBIENTAL EN EL SECTOR SALUD

2.2.3. Emisiones
La fuente de emisiones en las instituciones prestadoras de servicios de salud eran, hasta hace algn tiempo, los incineradores de residuos hospitalarios. Sin embargo, a partir del cambio normativo que reglament la incineracin para residuos hospitalarios como actividad de gestin externa (a cargo de ECOCAPITAL en el Distrito Capital), en la actualidad ninguna I.P.S. cuenta con incinerador en operacin.
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o. de us ra e

Sin embargo, las I.P.S. en general cuentan con calderas utilizadas para calentamiento de agua y generacin de vapor en reas de lavandera y plantas elctricas, que son fuentes de emisin. La Tabla 11 presenta las especificaciones de las calderas de I.P.S. de la red distrital.

Las calderas que utilizan como combustible gas natural y/o ACPM, no requieren permiso de emisiones atmosfricas puesto que su consumo no sobrepasa los 100 galones por hora8. Esta especificacin aplica tambin para plantas elctricas que funcionan espordicamente.

Resolucin 619 de 1997 del Ministerio de Medio Ambiente.

o 14. Planta Fot el

c tri

Por lo tanto, para el sector salud, este aspecto ambiental est enfocado a la gestin externa de los residuos hospitalarios y a las fuentes mviles (como las ambulancias), que no requieren certificado de emisiones si operan con gas natural. Situacin similar ocurre con las calderas que funcionen con este mismo combustible: no requieren permiso de emisiones pero s anlisis isocintico, que debe ser presentado ante la autoridad ambiental.

Foto 13. Inci ne

ra do

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to s.

ca

S IP

l III. nive

30

Hospital

Marca

Fecha de instalacin o construccin 1983

Capacidad

Tipo de combustible

Consumo m3 o galn

Nivel I

Colmquinas - pirotubular Continental

150 PSI

Gas Natural

NR

Nivel III

1993

100BHP

Gas Natural ACPM (alterno) Gas Natural ACPM ACPM Gas Natural ACPM (alterno) Gas Natural

11000 m3/ mes

Nivel II

Continental

2001 1999 NR 1986

100 PSI

NR

Nivel III Nivel II

MANUAL DE PRODUCCIN MS LIMPIA PARA EL SECTOR SALUD

2 1

Continental Continental

40 BHP 60 HP a 150 PSI

3000 / mes NR

Nivel III

Colmquinas distrital Continental

1979 1967 2004 1979

100 PSI 100 PSI 200 BHP 200 BHP

2072 m3/ da 22687 m3/ mes

Nivel III

Gas Natural ACPM (alterno)

Fuente: DAMA. Diagnstico ambiental de empresas sociales del estado niveles I, II y III del Distrito Capital.

Tabla 11. Especificaciones de calderas de I.P.S.

Sin embargo, con el fin de mostrar la calidad de las emisiones, obtener el registro correspondiente y dar cumplimiento a la normativa ambiental vigente, es necesario reportar las emisiones donde se estipulen las caractersticas de las calderas, altura y dimetro de las chimeneas, y determinar la concentracin de partculas en suspensin, xidos de azufre, xidos de nitrgeno y monxido de carbono, por medio de la metodologa EPA, avalada por las normas vigentes colombianas como: muestreo isocintico en chimenea y balance de masas y/o factores de emisin, teniendo en cuenta el ltimo anlisis del combustible.

2.2.4. Residuos hospitalarios

En el manejo de residuos hospitalarios las instituciones prestadoras de servicios de salud han logrado un avance significativo en algunas etapas de la gestin integral, cumpliendo con lo estipulado en el manual de procedimientos y la reglamentacin relacionada con el tema. Sin embargo, existen an algunas deficiencias relacionadas con la segregacin en la fuente, almacenamiento central, registro de generacin/produccin en los formatos RH y RHPS, para el caso de los residuos infecciosos, y manejo de los residuos qumicos.
ca
II. ivel I Sn IP

o 14. Planta Fot el

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31
2.2.4.1. Residuos infecciosos
Disposicin 15. de to m at Fo
drio en bolsa. e vi ld ria

La segregacin en la fuente constituye el principal problema, pues se origina en el desconocimiento de las caractersticas de los residuos o en la falta de compromiso con la institucin por parte de los trabajadores, visitantes y, en general, toda la poblacin generadora de este tipo de residuos en las I.P.S.

La NO segregacin conlleva a encontrar elementos cortopunzantes, material de vidrio y residuos lquidos en bolsas no apropiadas para este fin, provocando riesgos para el personal que manipula el residuo durante la recoleccin interna y externa. Esta etapa de la gestin integral es fundamental para el xito del Plan de Gestin Integral de Residuos Hospitalarios (PGIRH). Es por ello que las I.P.S. han venido trabajando fuertemente en temas de capacitacin, sealizacin, diagramacin de rutas, implementacin del cdigo de colores y adquisicin de contenedores concordantes con las producciones. La correcta segregacin en la fuente se ve reflejada en la produccin de residuos y en los costos de tarifas de acuerdo a los diferentes destinos y empresa de Aseo o Gestora Externa de Residuos Infecciosos. Las producciones de residuos en las I.P.S. varan segn el nivel de complejidad y los procedimientos realizados. La Tabla 12 registra la produccin promedio de residuos infecciosos para algunas las I.P.S. del Distrito Capital (por niveles de complejidad), obtenida de estudios acadmicos y registros promedio de los ltimos dos aos (2004 -2005). El almacenamiento temporal y central se constituyen en hitos con importantes deficiencias sanitarias y locativas.

6. Material c ort to 1 Fo op

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olsas. en b

SITUACIN AMBIENTAL EN EL SECTOR SALUD

En el almacenamiento central las deficiencias estn relacionadas con aspectos locativos, sanitarios, hidrulicos y de infraestructura bsica. Entre otros los ms relevantes encontramos: La unidad no est diseada para almacenar la cantidad de residuos generados, teniendo en cuenta perodos de permanencia y frecuencia de recoleccin.

lmacenamie 8. A nto o1 te ot F

En el caso del almacenamiento temporal, las reas destinadas para este fin suelen ser baos, pasillos, corredores y/o lugares destinados a guardar utensilios para el aseo general, que no son de uso exclusivo para residuos infecciosos, los cuales suelen permanecer en contacto con visitantes y trabajadores.

Foto 17.

De

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esiduos infec cio de r so s.

32

Nivel

Hospital Biosanitario 1 2 141,00 96,53 553,60 209,60 326,10 265,37 74,64 40,62 143,50 100,36 89,78 36,00 26,30 55,45 14,84 33,15

Tipo de residuo Anatomopatolgico 7,70 12,40 21,14 106,20 1,90 29,87 8,37 3,47 9,60 6,19 6,91 4,57 2,46 5,02 1,16 3,30 Cortopunzante 5,90 4,25 58,30 18,30 28,62 23,07 0,62 0,40 1,61 3,84 1,62 2,60 1,91 1,01 0,79 1,58

Total Kg/Da

154,6 113,18 633,04 334,1 356,62 318,3 83,63 44,49 154,71 110,39 98,31 43,17 30,67 61,48 16,79 38,03

III

3 4 5 Promedio 1

II
MANUAL DE PRODUCCIN MS LIMPIA PARA EL SECTOR SALUD

2 3 4 Promedio 1 2

3 4 Promedio

Fuente: Registros en formato RH1- C.R.

No existe sistema de refrigeracin (cuarto fro) para almacenar los residuos anatomopatolgicos. Sobresaturacin de canastillas para almacenamiento, entregadas por el gestor externo.

Pisos, ventilacin, distribucin y drenajes no apropiados, por acondicionamientos de reas inicialmente construidas para otros fines. Inexistencia de elementos, equipos y accesorios ahorradores de consumos de agua. Desde el punto de vista de la Gestin Externa y teniendo en cuenta la produccin promedio de residuos infecciosos, la Unidad Ejecutiva de Servicios Pblicos (UESP) clasific a los generadores de las I.P.S., informacin con la que estableci la frecuencia de recoleccin. La Tabla 13 relaciona los tipos de generadores con su produccin mensual y frecuencia de recoleccin, situacin establecida contractualmente con ECOCAPITAL.
Foto 20. Sobres atu ra

o 19. Almace Fot na mi e

Tabla 12. Generacin promedio de residuos infecciosos en I.P.S. del Distrito Capital

o nt

l. ntra ce

nastillas. e ca nd ci

33

Tipo de generador

Produccin mensual (Kg / mes) Guardianes para residuos cortopunzantes <9 9 39 39 90 90 750 750 3000
< 3000

Frecuencia de recoleccin

Micro productor D (MPD)

Mnimo una vez al mes

Micro productor C (MPC) Micro productor B (MPB) Micro productor A (MPA) Pequeo productor (PP) Mediano productor (MP) Gran productor (GP) Anatomopatolgicos

1 vez / mes 2 veces / mes 1 vez / semana 2 veces / semana 3 veces / semana Diaria (6/7 o 7/7) Entre 1 y 7 veces por semana
SITUACIN AMBIENTAL EN EL SECTOR SALUD

Cualquier cantidad

Fuente: Contrato de concesin No. 002 de 2004.

Tabla 13. Clasificacin de generadores y frecuencia de recoleccin.

2.2.4.2. Residuos qumicos

1. Almacen to 2 am ien t

Se generan en servicios como laboratorio, patologa y radiologa, entre otros. Los residuos qumicos comunes en el sector salud son: restos de medicamentos, reactivos de laboratorio y solventes usados. Al interior de las instituciones, hasta el momento, no se ha dado un manejo seguro relacionado con la minimizacin en su generacin y almacenamiento, ni se han definido estrategias para su disposicin final.

iduos res de

qumicos .

Adems, como no existe gestin autorizada, permanecen almacenados durante largos perodos o son vertidos en el alcantarillado, incrementando la carga contaminante generada por la I.P.S.

En la mayora de los sitios donde se manejan reactivos, no existe almacenamiento con criterios de compatibilidad y riesgo y/o

o 22. Pesaje Fot so

El almacenamiento de este tipo de residuos se realiza, principalmente, lgamas. en contendedores plsticos, donde se trituran los envases y se ama de mezclan las sustancias sin tener en cuenta sus caractersticas o es nt compatibilidad, ocasionando situaciones de riesgo y prdida del potencial tratamiento por tipo de residuos generado.
br a

Fo

34
condiciones para preservar los elementos, as como equipos de proteccin, sealizacin y ventilacin.

2.3. Servicios y/o reas de inters ambiental

Partiendo del Diagnstico Situacional Ambiental descrito anteriormente para cada componente de Gestin y considerando los diferentes servicios o reas crticas seleccionadas (con la coadyuvancia de representantes del Comit de Convenio de Produccin ms Limpia del sector salud), se consignan en la tabla 14 los efectos, causas e impactos generados para cada servicio, delimitando acciones o mecanismos que faciliten la toma de decisiones con relacin a las alternativas y el diagnstico.
MANUAL DE PRODUCCIN MS LIMPIA PARA EL SECTOR SALUD

Tabla 14. Servicios seleccionados como de inters ambiental

Fuente: Carmenza Robayo A.

Servicio o rea de Inters

Efecto

Causas

Impacto

Alternativas
Implementar programa de ahorro y uso eficiente del agua Cambiar a luminarias ahorradoras Mantenimiento preventivo de equipos

Incremento en consumo de agua

Procedimientos con uso permanente de agua Lavado frecuente de equipos Utilizacin de equipos elctricos Iluminacin permanente de rea total de trabajo Tipo de luminarias Descarga de lquidos reveladores y fijadores agotados del revelado de placas. Secreciones con sangre y slidos suspendidos Desactivacin con hipoclorito de sodio y glicerina para amalgamas, con descarga al alcantarillado Uso de equipos con emisin sonora leve (dB) pero continua. Pinchazos Lavado de instrumental

Aumento en costos de facturacin de acueducto Costo elevado en facturacin de energa

Alto consumo de energa

ODONTOLOGA

Generacin de vertimientos con alto contenido de mercurio y slidos suspendidos

Incremento de carga contaminante con metales pesados y slidos al alcantarillado Obstruccin de tuberas

Recuperar lquidos reveladores y fijadores, y entregar a proveedores para reciclaje Instalar rejillas de retencin para slidos in situ

Generacin de ruido

Contaminacin sonora en el rea de influencia

Usar elementos de proteccin Disminuir tiempos de exposicin Utilizar barreras por bioseguridad Precauciones en manipulacin de material cortopunzante

Contacto con sangre o fluidos orales

Transmisin de enfermedades infecciosas

35

Servicio o rea de Inters

Efecto

Causas

Impacto

Alternativas
Cambiar equipos obsoletos por tecnologa de punta Mantenimiento preventivo de equipos Incentivar personal para realizar correcta segregacin Minimizar generacin de residuos in situ Utilizar elementos de barrera

Alto consumo de energa

Utilizacin de equipos elctricos

Costo elevado en facturacin de energa

URGENCIAS

Residuos biosanitarios y cortopunzantes Mezcla de residuos infecciosos y comunes

Atencin de paciente Segregacin deficiente in situ Falta de compromiso con la institucin por parte del personal Pinchazos Atencin de pacientes politraumatizados o infectados Utilizacin permanente de equipos elctricos y electrnicos Iluminacin general de reas Condiciones de temperatura en quirfanos (ventilacin y aire acondicionado) Falta de coordinacin para evacuacin y refrigeracin de residuos (diagramacin ruta de recoleccin) Incorrecta segregacin y mezcla de residuos Ropa quirrgica contaminada Compresas contaminadas Pinchazos Heridas abiertas Procedimientos en general Lavado frecuente de equipos Grifos abiertos durante largos periodos Escapes en tuberas Utilizacin de equipos elctricos para hemodilisis Unidades de refrigeracin Iluminacin del rea de trabajo

Aumento en produccin de residuos infecciosos Incremento de costos por gestin externa Transmisin de enfermedades infecciosas Costo elevado en facturacin de energa Iluminacin en tiempos de no servicio

Contacto con sangre o fluidos Adquisicin de virus Alto consumo de energa

Independizar iluminacin por reas Mantenimiento preventivo de equipos Fomentar cultura de ahorro

SITUACIN AMBIENTAL EN EL SECTOR SALUD

CIRUGA

Residuos anatomopatolgicos durante largos periodos Alta generacin de residuos infecciosos y comunes

Generacin de olores Aumento en produccin de residuos infecciosos Incremento costos de gestin externa

Evacuacin inmediata de residuos anatomopatolgicos (seguir ruta diagramada) Incentivar al personal para realizar correcta segregacin

Contacto con sangre o fluidos corporales Incremento en consumo de agua

Transmisin de enfermedades infecciosas Aumento en costos de facturacin de acueducto

Utilizar elementos de barrera (bioseguridad) Implementar programa de ahorro y uso eficiente del agua Mantenimiento preventivo de redes Instalar grifos ahorradores de agua Programar uso de equipos Mantenimiento preventivo de equipos y refrigeradores

HEMODILISIS

Alto consumo de energa

Costo elevado en facturacin de energa

36

Servicio o rea de Inters

Efecto

Causas

Impacto

Alternativas
Utilizar materiales gelificantes y absorbentes

Generacin de vertimientos

HEMODILISIS

Desactivacin con hipoclorito de sodio Lavado de refrigeradores y equipos Descarga de materia orgnica al alcantarillado Incorrecta segregacin Falta de compromiso con la institucin por parte del personal Bolsas de sangre vencidas o con serologa positiva Toma de muestras (venopuncin) Uso de reactivos Recipientes quebrados Cortaduras Pinchazos Descarga de lquidos reveladores y fijadores agotados del revelado de placas

Incremento de carga contaminante en materia orgnica al vertimiento final

Mezcla de residuos infecciosos y comunes Generacin de residuos qumicos

MANUAL DE PRODUCCIN MS LIMPIA PARA EL SECTOR SALUD

Aumento en produccin de residuos infecciosos Aumento costos gestin externa Almacenamiento inapropiado de residuos qumicos

Incentivar al personal para realizar una correcta segregacin Realizar almacenamiento de acuerdo con su compatibilidad

Contacto accidental con material infectado

RADIOLOGA

Transmisin de enfermedades infecciosas Incremento de carga contaminante (DQO) por metales pesados al sistema de alcantarillado Aumento en costos de facturacin de acueducto

Utilizar elementos de barrera

Generacin de vertimientos con alto contenido de metal pesado (plata)

Recuperar lquidos reveladores y fijadores Entregar a proveedores para reciclaje Implementar programa de ahorro y uso eficiente del agua Mantenimiento preventivo de redes Instalar grifos ahorradores

Incremento en consumo de agua

Lavado permanente de equipos, recipientes y utensilios Grifos abiertos durante largos perodos Escape en tuberas Desperdicios de agua en lavado Utilizacin de equipos elctricos y de refrigeracin Descarga de muestras y reactivos a los desages

LABORATORIO

Alto consumo de energa

Costo elevado en facturacin de energa

Mantenimiento preventivo de equipos

Generacin de vertimientos

Incremento de carga contaminante al alcantarillado

Separar residuos peligrosos de caractersticas qumicas Incentivar al personal para realizar una correcta segregacin Almacenar qumicos de acuerdo con su compatibilidad

Alta generacin de residuos cortopunzantes, biosanitarios, anatomopatolgicos y qumicos

Cultivos Biopsias Cogulos Toma de muestras Sobrantes de reactivos Mezcla de residuos por incorrecta segregacin Recipientes quebrados Cortaduras Pinchazos

Aumento en produccin de residuos infecciosos Aumento costos de gestin externa Almacenamiento inapropiado de residuos qumicos Transmisin de enfermedades infecciosas

Contacto accidental con material infectado

Utilizar elementos de barrera

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Servicio o rea de Inters

Efecto

Causas

Impacto

Alternativas
Implementar el programa de ahorro y uso eficiente del agua Mantenimiento preventivo de redes Instalar grifos y duchas con ahorradores Recolectar y almacenar sobrantes de medicamentos y reactivos Incentivar al personal para realizar una correcta segregacin

Incremento en consumo de agua

Grifos y duchas abiertos durante largos periodos Escapes en tuberas Desperdicios de agua en habitaciones

Aumento en costos de facturacin de acueducto

HOSPITALIZACIN

Vertimientos de sustancias qumicas

Descarga de sobrantes de reactivos y medicamentos al alcantarillado Incorrecta segregacin por parte de personal mdico y visitantes Mezcla de residuos infecciosos y comunes Cortaduras Pinchazos Utilizacin de equipos elctricos y de refrigeracin Iluminacin general de reas Sistemas de ventilacin

Incremento de carga contaminante al vertimiento final Aumento en produccin de residuos infecciosos Aumento costos de gestin externa Transmisin de enfermedades infecciosas Costo elevado en facturacin de energa

Alta generacin de residuos biosanitarios

Contacto accidental con material infectado Alto consumo de energa

Utilizar elementos de barrera

SITUACIN AMBIENTAL EN EL SECTOR SALUD

Mantenimiento preventivo de equipos Cambiar a luminarias ahorradoras Independizar iluminacin por reas Fomentar cultura de ahorro en personal del rea Incentivar al personal para realizar una correcta segregacin

Residuos cortopunzantes, biosanitarios y qumicos Contacto con sangre o fluidos corporales Incremento en consumo de agua

Incorrecta segregacin por parte de personal mdico Mezcla de residuos infecciosos y comunes Pinchazos Heridas abiertas Fugas hidrosanitarias Ciclos de lavado con cargas incompletas Tuberas deterioradas y falta de mantenimiento

Aumento en produccin de residuos infecciosos Aumento costos de gestin externa Transmisin de enfermedades infecciosas Aumento en costos de facturacin de acueducto

UCI

Utilizar elementos de barrera Implementar el programa de ahorro y uso eficiente del agua Mantenimiento preventivo de redes Programar uso de equipo, segn cargas y horarios, con ahorradores Mantenimiento preventivo de equipos Cambiar a luminarias ahorradoras Independizar iluminacin por reas Fomentar cultura de ahorro en el personal del rea

LAVANDERA

Alto consumo de energa

Iluminacin Operacin de lavadoras Extractores Planchado permanente

Costo elevado en facturacin de energa

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Servicio o rea de Inters

Efecto

Causas

Impacto

Alternativas
Optimizar el uso de secuestrantes, desengrasantes, suavizantes y blanqueo sin cloro para lavado Cambio de insumos por menos contaminantes Implementar sistemas de ventilacin Implementar el programa de ahorro y uso eficiente del agua Mantenimiento preventivo de redes Instalar grifos con ahorradores de agua Instalar sensores de ahorro Optimizar tiempos de calentamiento Programar uso de equipos Optimizar el uso de sustancias para lavado Cambio de insumos por menos contaminantes Almacenar en estantera de acuerdo con sus compatibilidades Implementar el programa de ahorro y uso eficiente del agua Mantenimiento preventivo de redes Instalar grifos con ahorradores Implementar cierres hermticos para neveras Optimizar uso de elementos elctricos

LAVANDERA

Vertimientos con alto contenido de tensoactivos

Uso de detergentes

Incremento de carga contaminante al alcantarillado

Ambientes de trabajo a altas temperaturas Incremento en consumo de agua

Planchado Transferencia de calor de los equipos Lavado de equipos e instrumental permanentemente Desperdicios de agua Grifos abiertos durante largos periodos Fugas hidrosanitarias

Enfermedades ocupacionales Aumento en costos de facturacin de acueducto

MANUAL DE PRODUCCIN MS LIMPIA PARA EL SECTOR SALUD

REA DE ESTERILIZACIN

Alto consumo de energa

Variacin tiempos de precalentamiento autoclaves Descarga de jabn, secreciones, desinfectantes Desactivacin Cassetes de perxido de hidrgeno Frascos de aluminio de xido de etileno Etilenglicol Desperdicios de agua Grifos abiertos durante largos periodos Fugas hidrosanitarias Falta de compromiso con la institucin del personal Neveras sin cierre hermtico Uso de implementos elctricos Preparacin continua de alimentos sin programacin Preparacin, congelamiento y almacenamiento de alimentos Trituracin y descarga de desperdicios de alimentos Uso de trituradores conectados al alcantarillado

Costo elevado en facturacin de energa

Vertimientos con reactivos qumicos

Incremento de carga contaminante al vertimiento final

Residuos qumicos

Almacenamiento incorrecto Mezcla de todos los residuos Aumento en costos de facturacin de acueducto

Incremento en consumo de agua

Alto consumo de energa y gas

COCINA

Costo elevado en facturacin de energa y gas

Vertimientos con alto contenido orgnico

Incremento de carga contaminante con materia orgnica y slidos al vertimiento final

Instalar de rejillas de retencin para slidos in situ Eliminacin de utensilios trituradores

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Servicio o rea de Inters

Efecto

Causas

Impacto

Alternativas
Unidad de decaimiento, de conformidad con residuos radiactivos, para tiempo de almacenamiento

MEDICINA NUCLEAR

Residuos radiactivos y qumicos

Radioterapia Quimioterapia

UNIDAD DE ALMACENAMIENTO CENTRAL

Generacin de vertimientos con materia orgnica y tensoactivos

Lavado de las instalaciones Rotura de bolsas y saturacin de canastillas Rompimiento de bolsas con fluidos corporales Subdimensionamiento de la unidad para almacenamiento Falta de espacio Poca ventilacin Residuos anatomopatolgicos o refrigerados Mezcla de residuos Carencia de cestillas o contenedores para produccin total

Incremento de carga contaminante del vertimiento final

Doble contenedor Cambio de unidades de almacenamiento Ajuste y ensamble de cestillas Prevencin en saturacin de las cestillas Optimizar ventilacin Calcular rea requerida para almacenamiento, segn generacin y frecuencia de recoleccin Mejorar distribucin de residuos

Olores mefticos Residuos durante largos periodos Falta de unidad lavadora a presin Almacenamiento de residuos en el suelo

Presencia de roedores Acumulacin de residuos Ruptura de bolsas

SITUACIN AMBIENTAL EN EL SECTOR SALUD

2.4. Evaluacin y anlisis del impacto de servicios y/o reas de inters ambiental
Las reas de inters en I.P.S., listadas en la Tabla 15, no son las nicas y tampoco las permanentes, por cuanto en algunos establecimientos ya se han iniciado mecanismos de minimizacin en otros aspectos.
con glicerin a. mas lga a

am

Se ha encontrado, por ejemplo, que algunas instituciones an utilizan el mercurio (amalgama dental) en odontologa, a pesar que en la actualidad tiende a ser reemplazado por tcnicas de obturacin con resinas sintticas. Mientras este cambio ocurre, es indispensable hacer un buen manejo y disposicin final de los residuos de amalgamas, teniendo en cuenta que esta contiene metales objeto de recuperacin. De igual forma, la utilizacin de instrumental elctrico (fresa) causa molestias auditivas por su uso continuo (no por alta emisin de dB).

3. Desactivaci o2 nd ot F e

40
En reas como urgencias, sala de parto, banco de sangre y laboratorio, se generan materiales infecciosos como elementos impregnados de sangre u otras secreciones, sueros, plasmas, catteres, bolsas de sangre inutilizadas o con serologa positiva, cultivos, muestras almacenadas de agentes infecciosos, medios de cultivos, instrumentos usados para manipular, mezclar o inocular microorganismos y/o vacunas vencidas que en ocasiones no se manipulan apropiadamente, ya sea a la hora de ubicarlas en las respectivas bolsas rojas rotuladas o por manejo sin el equipo de proteccin, ocasionando riesgo biolgico.
el II. niv al it sp

MANUAL DE PRODUCCIN MS LIMPIA PARA EL SECTOR SALUD

En el rea de lavandera es comn encontrar prcticas incorrectas en la organizacin y separacin de las prendas contaminadas de las que no lo est, provenientes de las distintas dependencias que envan o recolectan los elementos de lavado o esterilizacin, demandando varios ciclos de lavado de un mismo material y utilizando mquinas con cargas incompletas. De igual manera se observan fugas en las tuberas, que causan prdida de agua y corrosin de las mismas, adems de un alto consumo de detergentes y agua, que generan significativos volmenes de vertimientos.

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24. Lavande r a

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I. el I niv l

Esterilizacin se cataloga igualmente como rea crtica por la variacin en los tiempos de precalentamiento de las autoclaves, causando considerables consumos de energa y transferencia de calor al ambiente de trabajo. En relacin con el rea de cocina se observan altos desperdicios de agua y energa, por cuanto se dejan grifos abiertos durante el lavado de implementos de cocina y alimentos, apertura permanente de los refrigeradores y uso de utensilios elctricos durante largos perodos. Las unidades de almacenamiento temporal y central de residuos presentan tambin deficiencias por la saturacin de bolsas, lo que ocasiona ruptura de las mismas. Igualmente se emplean cajas de cartn como contenedores, que son recogidas por recuperadores, quienes se exponen a manipulacin de material contaminado con residuos infecciosos.

Aplicacin de herramientas de P.M.L. TAS (Ecomapa, matriz DOFA, Lista de Chequeo, Matriz MED, Costos de Ineficiencia) Conocidas y listadas las reas y/o servicios, y determinando especficamente las causas y consecuencias, deben elaborarse los respectivos registros y ubicar espacialmente las reas significativas, de acuerdo con las diferentes demandas, gastos y problemas sanitario-ambientales, haciendo uso de las Herramientas de P.M.L. descritas y ejemplarizadas en el Captulo Uno.

25. Coci na Foto