A GEOGRAFIA DA MORTALIDADE POR CAUSAS DOS IDOSOS NO BRASIL

Neir Antunes Paes

Depto. de Estatstica da UFPB - Campus I e-mail: antunes@de.ufpb.br

Introduo
Apesar das mais significativas transformaes ocorridas nas condies de sade da populao humana neste sculo, essas mudanas no permitiram diminuir as diferenas existentes entre as regies pobres e ricas. Nos pases em desenvolvimento, ainda so elevadas as taxas de doenas evitveis e de mortes prematuras. A existncia desses diferenciais deve-se fundamentalmente, a determinantes histricos, culturais, econmicos e sociais (Beaglehole, Bonita, 1997), que alteraram tanto a estrutura populacional, como os padres de morbimortalidade. Autores como Bobadilla et al. (1991), denominaram essa transformaes de transio demogrfica e epidemiolgica. O aumento da expectativa de vida verificado no Brasil nas ltimas dcadas, passando de 60.0 anos em 1980 (Paes, 1993), para cerca de 67.6 anos em 1996 (FIBGE, 1996), juntamente com o rpido descenso das taxas de fecundidade total da populao (4.35 em 1980, e 2.28 em 1996), tem proporcionado um envelhecimento da populao brasileira, mostrando que o contingente idoso o que mais vem crescendo, quando comparado com os demais segmentos etrios. O percentual de idosos na populao brasileira em 1991 foi de 5.1%, e, em 1996, subiu para 7.3%. Em um contexto de desigualdades regionais e sociais, os idosos surgem como uma camada populacional que exige maior ateno e amparo (Ramos, 1990). O crescente aumento desse contingente populacional no se d de maneira uniforme no pas. Os padres etrios das mortes e a composio das causas de morte so diferenciados nas regies brasileiras, alm do que os estados apresentam diferenas importantes no que diz respeito qualidade das estatsticas vitais. Elas so mais precrias nos estados das regies Norte e Nordeste, cujo percentual de causas de bitos

mal-definidos e do sub-registro de bitos ainda so bastante elevados. A juno desses dois fatores gera o percentual de bitos com causas desconhecidos que a nvel nacional, em 1990, foi cerca de 31.1% e 34.4 % para o sexo masculino e feminino respectivamente (Paes, 1999). A limitao das estatsticas de mortalidade pode ser o maior responsvel pelo escasso nmero de estudos regionalizados da mortalidade idosa brasileira. Lessa (1998) chama ateno para que se defina populacionalmente e em todas as regies o panorama da sade do idoso no Brasil, uma vez ser escasso o conhecimento nessa rea, devido s limitaes das estatsticas de mortalidade. E acrescenta, que esses estudos revestem-se de grande importncia para o entendimento nas mudanas de morbimortalidade e o estabelecimento de uma poltica de sade de reduo da incidncia de certas doenas e suas conseqncias na populao, como tambm do oferecimento de servios de modo digno aos mais carentes na hierarquia social. Mesmo considerando a limitao dos dados para alguns estados, no se pode simplesmente descartar essas estatsticas, j que parte do poder explicativo desses bitos pode ser resgatado. Segundo Preston (1984) e Paes (1993), o conhecimento de cerca de pelo menos dois teros do registro de bitos suficiente para fornecer estimativas de mortalidade tolerveis e satisfatrios, requisito este preenchido para a maioria dos estados brasileiros. O problema, pois, reduz-se basicamente na real magnitude dos indicadores de mortalidade construdos, sendo o seu padro e as tendncias que o comportamento da mortalidade sugere, passveis de satisfatria segurana. As estatsticas de mortalidade por causa bsica de bito tm um papel fundamental na avaliao do processo sade-doena que contribuem de maneira decisiva no conhecimento dos perfis de sade de uma populao e nas questes ligadas s polticas e programas de sade. Ruzika e Lopes (1990) destacam a importncia de tais dados para um melhor direcionamento dos gastos em sade pblica e que tal estudo deve servir apenas como um ponto de partida j que diversos fatores, inclusive as diferenas regionais influenciam nos resultados. Uma constatao importante a existncia de poucos estudos de mortalidade por causas na Amrica Latina e no terceiro mundo, destacado por Chackiel (1986), o qual concluiu tambm que tal fato pode estar associado provavelmente a questes ligadas qualidade dos dados. Esses estudos so ainda mais escassos quando se trata da

populao idosa. A escassez se acentua quando se busca associar a mortalidade idosa com fatores de natureza social e econmica, cuja discusso necessria para uma melhor compreenso dos processos envolvidos na morte dos indivduos. A relao entre mudanas nas atividades econmicas e a evoluo das taxas de mortalidade foi investigada por alguns autores. Bravo e Vargas (1991) examinaram a relao entre mudanas de curto e mdio prazo na atividade econmica e as taxas de mortalidade e morbidade na Costa Rica, Chile e Guatemala. Gruska (1995), para a Argentina e Rosero-Bixby (1994) para Costa Rica. Chackiel e Plaute (1994) num estudo sobre a situao e as tendncias demogrficas na Amrica Latina desde a dcada de 50 com nfase na mortalidade, lembram que as quedas ocorridas, tanto na mortalidade, como nas taxas de fecundidade, tem ocorrido at certo ponto de forma independente de fatores ligados scio-economia. Concluses semelhantes so observadas em Frenk et ali (1994) que tambm analisam os principais mecanismos envolvidos na transio epidemiolgica na Amrica Latina. Destacam a diminuio do risco de contrair doenas contagiosas, devido melhoria das condies sanitrias bem como o surgimento de novos tipos de doenas ligadas s mudanas nas condies de vida. Para o Brasil, poucos trabalhos tem enfocado a associao entre a mortalidade idosa e variveis scioeconmicas. Um ilustrativo trabalho nesta linha para os adultos pode ser encontrado em Sichieri et ali (1992), cujo foco centrou-se na relao entre a mortalidade adulta por doenas crnico-degenerativas e um conjunto de variveis sociais e econmicas. Nesse sentido, objetiva-se estimar a mortalidade dos idosos (entendida aqui como aquela de 65 anos e mais) dos estados brasileiros no perodo de 1980 a 1995 diferenciado por sexo e principais causas de morte e investigar a associao entre as taxas de mortalidade da populao idosa por grupos de causas e um conjunto de indicadores de natureza scioeconmica. O perodo de 1980 a 1995 tem uma importncia especial na mortalidade brasileira, pois se constitui no primeiro perodo de contabilizao oficial sistemtica da declarao dos bitos no pas uniformizada para todas as unidades da federao, o qual coincide com importante momento em que se processaram profundas modificaes na mortalidade, marcado pela consolidao de uma etapa de transio demogrfica e epidemiolgica ainda em curso.

2. Material
No Brasil, a padronizao dos instrumentos de coleta de dados de bitos s foi implantada a partir de 1976, com a instalao do Subsistema de Informao Sobre Mortalidade do Ministrio da Sade (MS, 1999). Os dados de mortalidade foram extrados do CD-ROM do Sistema de Informao de Mortalidade do Ministrio da Sade no qual esto contidos os dados de declarao de bito de 1976 a 1996 para todos os estados brasileiros. O estudo foi realizado para os anos censitrios de 1980 e 1991 e a contagem populacional em 1996, permitindo, assim, a compatibilizao estatstica na gerao das taxas de mortalidade para os estados, alm de oferecem uma maior disponibilidade de indicadores demogrficos e scioeconmicos. Para evitar eventuais flutuaes aleatrias dos dados extraram-se as mdias dos trinios 1979/80/81 e 1990/91/92. Para permitir a comparao entre os estados, a padronizao das taxas de mortalidade foi executada tomando-se como populao padro a estrutura etria do Brasil do ano de 1991. Devido a srios problemas de consistncia dos dados de bitos para 1996, o estudo foi feito tambm para o ano isolado de 1995 e evitou-se utilizar o ano de 1994 em virtude da proximidade com o ano de 1992, utilizado no trinio 1990/91/92. Para a seleo dos grupos e sub-grupos de causas de mortalidade, adotou-se a nona Classificao Internacional de Doenas (CID) e a classificao brasileira (CIDBR) respectivamente. As causas de bitos selecionadas para a anlise obedeceram ao critrio de maior representatividade. Face s diferenas na qualidade das estatsticas de bitos entre as unidades da federao, estas foram classificadas de acordo com o percentual de bitos com causas desconhecidos em quatro grupos, baseado em sugestes fornecidas por Chackiel (1986) e Paes (1997), conforme ilustrado no Quadro 1. A investigao da associao entre taxas de mortalidade e fatores de natureza scioeconmica tem sido uma antiga preocupao dos pesquisadores do assunto. Estudos podem ser observados envolvendo aspectos econmicos, com forte influncia monetria, utilizando indicadores tais como: Produto Nacional Bruto, Produto Interno Bruto per capita, renda mdia familiar e individual, entre outros. Uma argumentao sobre o uso de fatores econmicos e sua contribuio no declnio da mortalidade feita

por Preston (1976) que sugere a utilizao do Produto Nacional Bruto per capita, como um importante indicador do padro de vida de uma populao. Posteriormente, verificou-se a utilizao de indicadores de natureza social, como o caso das medidas de qualidade da habitao e qualidade de vida. A maior parte dos pesquisadores do assunto concordam com o uso de variveis ligadas a aspectos como renda e condies de habitao, como indicadores do nvel scioeconmico de uma populao e tambm como possveis determinantes associados ao nvel de mortalidade. Desse modo, foram definidas como variveis dependentes as taxas de mortalidade padronizadas para as causas de mortes selecionadas e como variveis explicativas as indicadas abaixo, juntamente com seus respectivos cdigos, entre parnteses, que sero utilizados na modelagem:
(1)

Produto Interno Bruto per capita (PIB), a razo entre o somatrio da renda

pessoal de todos os indivduos e o nmero total destes indivduos na unidade familiar.

(2) (3) (4) (5) (6)

Nmero de leitos hospitalares por habitante (Leitos); Relao entre a populao urbana e a total (Urbana); Nmero de benefcios concedidos por habitante idoso (INSS); Nmero de vivos por habitante idoso (Viuvo); Coeficiente de Letalidade (Letal), que representa o nmero de bitos

informados para cada 100 internaes;

(7)

Esperana de vida ao nascer (ESPVIDA), dada pelo nmero mdio de anos

que as pessoas viveriam a partir do nascimento. Da Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica-IBGE, extraiu-se o indicador (3), baseado nos dados dos recenseamentos gerais de 1980, volumes de Mode-Obra, Famlias e Domiclios (1983); recenseamentos gerais de 1991, volume de Mo-de-Obra, Famlias e Domiclios (1995); Anurios Estatstico do Brasil (1996, 1994) de onde foram obtidos os indicadores (2), (4), (5) e (6). Do IPEA, IBGE, PNUD e Fundao Joo Pinheiro (1998) foram obtidos dados para os indicadores (1) e (7), referentes aos anos de 1980, 1991 e 1995. Para o ano de 1980 no esto disponveis dados sobre o Coeficiente de Letalidade e para o ano de 1995, dados sobre o nmero de vivos.

Quadro 1-Classificao dos estados de acordo com o percentual de bitos com causas desconhecidos para as unidades da federao por sexo
MASCULINO 0-15 16-30 31-50 51-75 76e+ RJ, SP, DF MG, PR, SC, RS, MS, RR, AP, ES, MT, GO RO, AC, AM, PA,PI, CE, RN, PB, PE, AL, SE, BA, MA FEMININO SP, DF MG, RJ, PR, SC, RS, AP, ES, MS, MT, GO, RR RO, AC, AM, PA, MA, PI, CE, RN, PB, PE, AL, SE, BA,

0-15 16-30 31-50 51-75 76e+ (*) Nota: Por percentual de bitos com causas desconhecidas se entende como a contribuio dos percentuais do sub-registro de bitos e das causas maldefinidas.

3. Metodologia
Foram geradas taxas de mortalidade, por causa bsica de morte e sexo, para todas as unidades da federao. A investigao da associao das taxas de mortalidade com os indicadores e variveis scioeconmicas foi feita atravs do uso de modelos de regresso. Foram abordados, a princpio, os modelos de regresso linear mltipla, ajustados de forma simultnea ao conjunto de indicadores definidos e, posteriormente, atravs do procedimento stepwise. Este mtodo consiste na escolha de uma melhor equao de regresso, aqui usado pelo processo backward que, por sua vez, consiste na retirada de variveis at chegar ao mais adequado modelo final de regresso. Searle (1971), Draper e Smith (1981). Tomando como referncia o ano de 1995, foram feitos ajustes retirando os estados de SE, GO, DF, RR e MA para o sexo feminino e SE, GO, DF, AP, MA, AL e RO para o sexo masculino, que apareceram com maior frequncia nas causas de morte entre os considerados mal ajustados (outliers). Com a retirada dos referidos estados tambm para 1980 e 1991, para ambos os sexos, verificou-se uma expressiva melhora no coeficiente de determinao (R). Assim, os resultados encontrados para os ajustes

dos modelos de regresso mltipla dizem respeito apenas aos modelos selecionados para o caso de retirada dos estados atpicos.

finais

4. As causas de bitos
Dados da WHO (1995) relativos s principais causas de morte em todo o mundo em 1998, mostram o predomnio das doenas cardiovasculares, e a forte associao com fatores introduzidos pelo estilo de vida adotado nos pases industrializados - o estresse, hbitos sedentrios e obesidade. Ainda como a dcima causa mais importante de bito, aparece os acidentes de trnsito e com destaque semelhante as causas associadas ao comportamento humano: cncer do aparelho respiratrio A tuberculose e as infeces respiratrias agudas, doenas tradicionalmente associadas pobreza, mantm sua importncia, e a presena da AIDS, desconhecida at duas dcadas atrs, se encontra como a quarta causa de bito em todo o globo (Waldman, 1998). No Brasil, para os idosos, o cenrio no tem se comportado de forma diferente. Para observar as particularidades de cada grupo de causas, o Grfico 1 mostra as taxas de mortalidade para cada 100.000 idosos. A hierarquia das quatro principais causas de bitos para ambos os sexos no se modificou no perodo 1980-1995 tanto em termos de taxas como em percentuais. O cenrio foi dominado pela doenas do aparelho circulatrio seguido das causas mal definidas, das neoplasias e do aparelho respiratrio. Juntas, a primeira e a terceira causa, em 1980, foram responsveis por cerca de 55% do total de bitos, caindo para 50% em 1995, sendo que as doenas do aparelho circulatrio diminuram sua importncia relativa no mesmo perodo enquanto as neoplasias ascenderam. As mal definidas tambm apresentaram queda de 23% para 20%, sugerindo uma melhoria no diagnstico e na qualidade da informao sobre causas de bitos Em relao s causas mal definidas, sua anlise muito til para questionar os servios de sade e diagnstico, e para avaliar a qualidade dos dados de bitos. Este grupo de causas ainda est associado basicamente s condies de vida desiguais na nossa sociedade e a qualidade da assistncia sade, representadas pelo modo e estilo de vida, falta de acesso aos servios, pela ineficincia das polticas pblicas e natureza da estrutura scio econmica predominante. Este captulo da CID (Sinais, Sintomas e

Grfico 1: Taxas de mortalidade padronizadas dos grupos de causas de acordo com o CID por sexo. Brasil 1980/91/95

M AS CULINO
3000 2500
b ito s /100000 h ab .

1980 1991 1995

2000 1500 1000 500 0

I. D oencas inf eccios as e par as itar ias II. N eoplas mas III. D oencas endoc nutr ic metab e tr ans t imunitar IV . D oencas do apar elho cir culator io V .Doencas do apar elho r es pir ator io V I. D oencas do apar elho diges tiv o V II. S intomas s inais e af eccoes mal def inidas V III.Caus as exter nas IX .D emais caus as

C A USA S DE BIT OS

FEMININO
3000 2500
bitos /100000 hab.

1980 1991 1995

2000 1500 1000 500 0

I. Doencas par as itar ias II. III. Doencas endoc nutr ic metab e tr ans t imunitar IV . Doencas do apar elho circulator io V .Doencas do apar elho res pirator io V I. Doencas do aparelho diges tivo V II. S intomas s inais e afeccoes mal definidas V III.Caus as exter nas IX .Demais caus as infeccios as e Neoplas mas

CAUSAS DE BITOS

Afeces Mal Definidas (SSAMD) corresponde genericamente, a diagnsticos imprecisos ou mesmo a falha do atestante que, sem ter realizado um exame das causas ou condies mrbidas que teriam levado ao bito, lana um diagnstico dbio, impreciso.
preocupante o fato das causas mal definidas persistirem em segunda posio em termos de percentuais para ambos os sexos durante todo o perodo analisado (Grfico 1), embora tenha havido um decrscimo das taxas de mortalidade e participao percentual. Seus percentuais praticamente no apresentaram diferenas entre os sexos e sua importncia relativa aumentou medida que se avana nos grupos etrios para ambos os sexos (Paes, 1999).

Chaimowicz (1997), chama ateno para o fato de que no Brasil, em 1994, 60% de todos os atestados includos na categoria SSAMD, referiam-se aos bitos de idosos, refletindo as deficincias na notificao (ou no atendimento) a esta parcela da populao. No entanto, Preston (1984) e Paes (1993) consideram que cerca de 75% de bitos com causas definidas se constitui em uma magnitude satisfatria para se extrair concluses sobre as tendncias e comportamentos das causas de bitos no pas

5. Panorama regional
Estudando a mortalidade adulta no pas, Paes (1999), encontrou que os estados apresentaram diversos nveis de mortalidade revelando desigualdades nas condies de vida de sua populao. Essas diferenas no quadro das doenas, tambm chamadas de terceiro mundo, pobreza ou do subdesenvolvimento, no se apresentou uniforme entre os estados, mas sofreu distintas variaes para cada regio, num peculiar contexto de mudanas no perfil epidemiolgico. Monteiro (1997), estudando as diferenas regionais no crescimento da populao idosa, observou que a proporo da populao com sessenta anos ou mais cresceu em ritmos diferentes nas grande regies do Brasil, aumentando as diferenas regionais, formando nitidamente dois grupos aps a dcada de 1980: as regies Nordeste, Sudeste e Sul apresentam, por razes diferentes, as maiores propores de populao idosa. No Sudeste e Sul, a reduo da fecundidade foi o principal fator, mas no Nordeste a emigrao de populao em idade reprodutiva tambm contribuiu significativamente para este envelhecimento. No entanto nas regies Norte e Centro-Oeste, que nas ltimas dcadas receberam significativo contingente de adultos jovens, o crescimento da populao idosa no ocorreu num ritmo to intenso, apresentando proporo menor de

10

idosos em 1991. Deste modo, as caractersticas regionais esto refletidas nos diversos grupos de causas de bitos, cuja discusso feita para as trs causas mais importantes na mortalidade dos idosos conforme ilustrado no Grfico 1.

5.1. Doenas do Aparelho Circulatrio

Este grupo representa a principal causa de morte em adultos em vrios pases do mundo, atingindo grandes contingentes populacionais. A situao no diferente para os idosos, com as transformaes ocorridas nos padres de morbimortalidade. Estas doenas tem sido principalmente associadas com fatores introduzidos pelo estilo de vida - o estresse, hbitos sedentrios e obesidade (Waldman, 1998)

As doenas cardiovasculares no Brasil para os idosos despontaram como a principal causa de bitos para ambos os sexos durante o perodo de 1980 a 1995, sendo proporcionalmente mais importantes para o sexo feminino, correspondendo a aproximadamente 40% do total dos bitos. Mas, a despeito de sua importncia, foi verificado um decrscimo na mortalidade durante o perodo analisado (1980-95) para ambos os sexos, particularmente para as mulheres com exceo, para este ltimo, apenas para Roraima, Rio Grande do Norte, Paraba e Pernambuco (Grfico 2). A diminuio em ambos os sexos ocorreu em todas as regies brasileiras independente do se grau de desenvolvimento e qualidade dos dados. Deve-se a uma reduo efetiva dos nveis de mortalidade possivelmente a programas educativos voltados para mudanas de hbitos alimentares e do diagnstico e tratamento precoces. Como sub-causa de bito, para a doena cerebrovascular, ocorreu uma tendncia geral de decrscimo na mortalidade para os grupos de estados de melhor qualidade das estatsticas vitais, e um comportamento oposto para os grupos de maior percentual de bitos desconhecidos. Em relao s doenas da circulao pulmonar, outra importante sub-causa, observou-se uma tendncia de queda nas taxas de mortalidade em todos os grupos classificatrios para ambos os sexos, sendo exceo alguns estados da regio Nordeste, e poucos estados do Norte e Centro-Oeste. Por outro lado, o comportamento do infarto agudo do miocrdio foi semelhante ao da doena cerebrovascular, ou seja, uma diminuio na mortalidade dos grupos de estados de menor percentual de bitos desconhecidos e um aumento nos demais grupos classificatrios. A explicao para o decrscimo geral da mortalidade no pas para os idosos em relao s Doenas do Aparelho Circulatrio tem como maior responsvel os

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estados que compem os primeiros grupos, onde se encontram as unidades da federao de maior peso populacional.

5.2. Neoplasias Malignas

Os dados de mortalidade tornam-se a principal fonte de informao para se conhecer as tendncias e os padres de distribuio do cncer. Para alguns tipos de cncer, a mortalidade um bom estimador da incidncia, como no caso de tumores altamente letais como os de esfago, fgado e pncreas (Mendona e Teixeira, 1995). No Brasil, o cncer a segunda causa de morte por doena, s superado pelas doenas cardiovasculares. Fatores como a urbanizao, a industrializao e o aumento da expectativa de vida, contribuem para o aparecimento de um maior nmero de casos de doenas, entre elas o cncer. Ele atinge predominantemente indivduos de faixas etrias mais idosas e torna-se um srio problema de sade para este estrato da populao. Acima dos 50 anos de idade, a incidncia de cncer mais elevada entre as mulheres, ao passo que aps os 60 anos ela aumenta entre os homens (Mendona e Teixeira, 1995). Com as transformaes demogrficas observadas nos ltimos anos e com a estimativa de que o Brasil ser o sexto pas com o maior contingente de idosos do mundo (Veras, 1994), consequentemente aumentar as taxas brutas e o peso relativo do cncer no perfil de morbimortalidade.

No contexto nacional, foi verificado um acrscimo na mortalidade por doenas neoplsicas, traduzindo-se tanto no aumento da participao percentual como no risco de morte por esse grupo de causas, durante o perodo analisado. As neoplasias (Grfico 3) foram mais importantes no sexo masculino, diferentemente do verificado para a populao em idade ativa (10 a 64 anos), Paes (1999). Entre os homens, os estados de Santa Catarina, Mato Grosso do Sul, Mato Grosso, Amap, Gois, Maranho, Piau, Cear, Rio Grande do Norte, Paraba., Alagoas e Sergipe apresentaram acrscimo na mortalidade. Para as mulheres, um acrscimo ocorreu para Santa Catarina, Esprito Santo, Mato Grosso, Gois, Acre, Amazonas e para todos os estados do Nordeste, exceto Piau. Para ambos os sexos, foi verificado que a maioria das unidades da federao apresentou um decrscimo na taxa de mortalidade por cncer de estmago, sendo este mesmo comportamento observado para a populao idosa (PAES, 1999). Este descenso nos estados predominou em todas as classificaes adotadas, o que sugere que indiferentemente da qualidade dos dados esta tendncia ocorreu no pas durante o perodo analisado. Tumores do estmago podem ser benignos e malignos, sendo os ltimos os mais prevalentes. Adenocarcinomas so os mais comuns dos tumores

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malignos (97% ou mais de todos os cnceres gstricos so predominantemente linfomas (Howson, Hiyama e Wynder, 1986). No Brasil, a mortalidade adulta por cncer de estmago entre 1980-1991, apresentou uma menor representatividade e uma diminuio no perodo. Essa tendncia de reduo tem sido descrita em diversos pases desenvolvidos e investigaes epidemiolgicas sugerem estar mais relacionados a mudanas de alguns hbitos alimentares e a progressiva substituio de antigos processos de conservao dos alimentos pela refrigerao. A Neoplasia Maligna do Clon apareceu na populao idosa como uma importante causa de bito, fato no verificado entre os adultos (10 a 64 anos), ocorrendo uma tendncia geral de acrscimo na mortalidade por essa categoria de neoplasia para ambos os sexos. Para as Neoplasias de Traquia, Brnquios e Pulmes, o padro de mortalidade tambm foi de aumento, sendo que, para ambos os sexos, todos os estados do eixo Sul-Sudeste apresentaram um acrscimo na mortalidade no perodo analisado, sugerindo um maior grau de confiabilidade para o comportamento proposto, j que nestas regies se encontram os estados de melhor qualidade de estatsticas vitais. O cncer de prstata , juntamente com as neoplasias de estmago e do sistema respiratrio, despontou como importante causa de bito na populao idosa, apresentando um aumento no risco de morte para todas as unidades da federao, sendo exceo apenas os estados do Amap e do Acre, que so estados detentores de

estatsticas vitais no to confiveis, o que poderia refletir uma falsa tendncia no comportamento. Assim como verificado para a populao adulta, os canceres ginecolgicos apresentaram um papel de destaque na mortalidade idosa por doena neoplsica. Em relao ao Neoplasia Maligno de Mama feminina, a maioria das unidades da federao apresentou um acrscimo na mortalidade durante o perodo analisado, com exceo do Distrito Federal e dos estados do Amap e da Paraba.

5.3. Doenas do Aparelho Respiratrio.

Estudo sobre a mortalidade adulta no Brasil (Paes, 1999), revelou que as doenas respiratrias ainda permanecem como importante causa de bito. Estas, ocuparam entre os grupos de causas da populao adulta, a quinta principal causa de morte para ambos os sexos. O resultado das taxas revelou que o risco de morte por doenas respiratrias foi mais freqente na populao masculina e que as taxas femininas destas doenas, variaram relativamente pouco.

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Este grupo de causas de morte, vem ganhando importncia particularmente entre idosos e portadores de doenas crnicas, naquelas infeces oportunistas, principalmente em portadores da sndrome da imunodeficincia adquirida-AIDS (Laurenti, 1981). Os resultados encontrados por Paes (1999) no diferiu em comportamento daquele encontrado para os idosos. As doenas do aparelho respiratrio apresentaram para ambos os sexos taxas de mortalidade em geral inferiores a 1000/100000 hab para a maioria das unidades da federao, sendo este grupo de causas mais importante nos estados das regies Sul e Sudeste e as maiores taxas de morte foram observados para os homens. Independentemente da classificao de qualidade dos dados adotada, houve no perodo 1980-1991 uma elevao das taxas de mortalidade em ambos os sexos para a maioria das unidades da federao, particularmente para os homens (Grfico 4). As principais sub-causas das Doenas do Aparelho Respiratrio foram a pneumonia e bronquite crnica, enfisema e asma. Lessa (1998), considera a bronquite crnica, asma e enfisema pulmonar, doenas crnicas no transmissveis de importncia social e que determinam maior impacto populacional em gravidade e em mortalidade. O conhecimento sobre o comportamento destas doenas ainda so escassos no Brasil. A pneumonia considerada a mais temida destas infeces, pois varia conforme o nvel scio-econmico das populaes afetadas, e assume especial relevncia nos pases considerados em desenvolvimento (Niobey et al, 1992). Ambas enfermidades apresentaram um padro de mortalidade antagnico no perodo analisado, as pneumonias acusaram um acrscimo nas taxas de mortalidade para a maioria das unidades da federao, e a segunda um decrscimo para ambos os sexos. Grfico 2: Taxa de mortalidade por doenas do aparelho circulatrio por sexo, segundo o percentual de bitos desconhecidos para as unidades da federao. Brasil 1980-95.
6000 5000 bitos/100,000 hab 4000

MASCULINO

1980 1991 1995

3000 2000 1000 0

SP RJ 0-15% DF MG PR SC 16-30% RS MS MT ES 31-50% RR AP GO PA PI RO AC

GRUPOS DOS ESTADOS

AM 51-75%

CE

RN

PB

PE

AL

SE

BA

MA 76E+

6000

FEMININO

1980 1991 1995

5000 bitos/100000 hab

4000

3000

2000

1000

0
SP DF 0-15% RJ MG PR 16-30% SC RS AP ES MS 31-50% MT

GRUPOS DOS ESTADOS

GO

RR

RO

AC

AM

PA

PI

CE 51-75%

RN

PB

PE

AL

SE

BA

MA

14

Grfico 3: Taxa de mortalidade por neoplasias por sexo, segundo o percentual de bitos desconhecidos para as unidades da federao. Brasil 1980-95.
2000 1800 1600 bitos/100,000 hab 1400 1200 1000 800 600 400 200 0
SP RJ 0-15% DF MG PR SC 16-30% RS MS MT ES 31-50% RR AP GO PA PI RO AC AM 51-75% CE RN PB PE AL SE BA MA 76E+

MASCULINO

1980 1991 1995

GRUPOS DOS ESTADOS

2000 1800 1600 bitos/100000 hab 1400 1200 1000 800 600 400 200 0
SP DF 0-15% RJ MG PR 16-30% SC RS AP ES MS 31-50%

FEMININO

1980 1991 1995

MT

GO

GRUPOS DOS ESTADOS

RR

RO

AC

AM

PA

PI

CE 51-75%

RN

PB

PE

AL

SE

BA

MA

Grfico 4: Taxa de mortalidade por doenas do aparelho respiratrio por sexo, segundo o percentual de bitos desconhecidos para as unidades da federao. B rasil 1980-95.
2000 1800 1600 bitos/100,000 hab 1400 1200 1000 800 600 400 200 0
SP RJ 0-15% DF MG PR SC 16-30% RS MS MT ES 31-50% RR AP GO PA PI RO AC AM 51-75% CE RN PB PE AL SE BA MA 76E+

MASCULINO

1980 1991 1995

GRUPOS DOS ESTADOS 1980 1991 1995

FEMININO
2000 1800 1600 bitos/100000 hab 1400 1200 1000 800 600 400 200 0
SP DF 0-15% RJ MG PR 16-30% SC RS AP ES MS 31-50% MT GO RR RO AC AM PA PI CE 51-75% RN PB PE AL SE BA

GRUPOS DOS ESTADOS

MA

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6. Associao das taxas de mortalidade com indicadores socioeconmicos

Os resultados obtidos para a populao idosa masculina e feminina, com o uso do procedimento stepwise, encontram-se nos Quadros 2 e 3, respectivamente, onde so apresentados, para cada varivel selecionada, no modelo final, o coeficiente, t-valor e a probabilidade de significncia, alm do coeficiente de determinao, R2.

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Quadro 2. Modelos finais do relacionamento dos grupos de causas de bitos com variveis scioeconmicas da populao idosa. Brasil, masculino: 1980 - 1991 - 1995 1980 1991 1995
Varivel Valor-t Significncia Varivel Valor-t Significncia Varivel Valor-t Significncia
Doenas do Aparelho Circulatrio Circ - M = - 1643 + 846 PIB + 472 Viuvo R = 93.6% PIB Viuvo 12.44 2.58 (1) (2) Urbana Esp vida
2

Circ - M = - 12186 + 62.8 Urbana + 148 Esp vida R = 76.3% 4.71 2.54 Neoplasmas Malignos (1) (2)
2

Circ - M = - 1233 + 364 PIB + 3174 Leitos + 204 Letal R2 = 89.4% PIB Leitos Letal 7.53 2.81 2.09 (1) (2) (3)

Neopla-M = - 397 + 187 PIB + 1125 Leitos R = 89.4% PIB Leitos 5.80 3.14 (1) (1)

Neopla-M = - 818 + 238 PIB + 190 Viuvo R = 70.2% PIB Viuvo 5.01 2.15 (1) (2)

Neopla-M = - 470 + 157 PIB + 184 Letal R = 86.9% PIB Letal 6.82 4.02 (1) (1)

Doenas do Aparelho Respiratrio Respir-M = - 310 + 113 PIB + 935 Leitos R = 86.9% PIB Leitos 4.56 3.41 (1) (1) Urbana Esp vida Respir-M = - 5314 + 22.8 Urbana + 64.3 Esp vida R = 78.1% 4.67 3.02 (1) (1) PIB Letal Respir-M = - 591 + 146 PIB + 238 Letal R = 81.0% 4.83 3.97 (1) (1)

(1) Significativo ao nvel de 1% (2) Significativo ao nvel de 5% (3) Significativo ao nvel de 10%

Quadro 3: Modelos finais do relacionamento dos grupos de causas de bitos com variveis scioeconmicas da populao idosa. Brasil, feminino: 1980 - 1991 - 1995 1980
Varivel Valor-t Significncia Varivel
Circ-F = 172 + 435 PIB + 3068 Leitos - 133 INSS R = 95.8% PIB Leitos INSS 7.32 3.77 -2.61 (1) (1) (2) Neoplasmas Malignos
Neopla-F =-173+73.4PIB+ 773Leitos+ 101Viuvo-38.2INSS

1991
Valor-t Significncia Varivel
Doenas do Aparelho Circulatrio Circ-F = - 819 + 378 PIB + 2743 Leitos R = 83.2% PIB Leitos 6.96 3.55 (1) (1) PIB Letal

1995
Valor-t Significncia
Circ-F = - 86 + 210 PIB + 283 Letal R = 82.7% 6.14 4.00 (1) (1)

Neopla-F = - 304 + 124 PIB + 72.6 Viuvo R = 90.5% PIB Viuvo 11.82 3.71 (1) (1)

Neopla-F = - 158 + 65.3 PIB + 118 Letal R = 93.1% PIB Letal 9.16 7.98 (1) (1)

R = 97.5% PIB Leitos Viuvo INSS 6.40 5.24 4.02 -3.65 Respir-F = 18.4 + 76.6 PIB R = 70.7% PIB (1) (2) 6.77 (1) PIB Leitos Significativo ao nvel de 1% Significativo ao nvel de 5%. (1) (1) (1) (1)

Doenas do Aparelho Respiratrio Respir-F = - 242 + 103 PIB + 545 Leitos R = 82.9% 7.42 2.77 (1) (2) PIB Letal Respir-F = - 166 + 73.6 PIB + 91.3 Letal R = 78.6% 5.53 3.32 (1) (1)

2.17

6.1. Doenas do Aparelho Circulatrio

De acordo com o Quadros 2 e 3, a modelagem das taxas masculinas de mortalidade por doenas do aparelho circulatrio, forneceu modelos finais, para os trs anos, formado por distintas variveis, com exceo do PIB que aparece tanto no modelo para 1980, quanto em 1995, sendo que o primeiro teve ainda como varivel explicativa VIUVO, e o segundo apresenta LEITOS e LETAL, como componentes do modelo. O ano de 1991 possui como modelo explicativo a equao composta por URBANA e Esp Vida. Em todos os anos as variveis explicativas apresentaram-se com coeficientes positivos, alm de terem sido aceitas com nvel de significncia inferior a 10%, exceto a varivel Letal ao nvel de 10% de significncia. Estes resultados indicam uma maior mortalidade para estados com maior PIB e uma maior quantidade de vivos, no ano de 1980, para estados com um maior grau de urbanizao e uma maior expectativa de vida, em 1991 e, para estados com um maior quantidade de leitos, maior PIB e maior quantidade de bitos por internaes hospitalares, no ano de 1995.

Quanto ao sexo feminino, as variveis que compuseram o modelo final em 1991 foram PIB e LEITO, e a essas juntou-se INSS no modelo final de 1980, com efeito negativo. Todas elas foram significativas ao nvel de 5%. Tambm com coeficientes positivos, aparecem PIB e LETAL, ambas ao nvel de 1% de significncia, para 1995. Tais associaes indicam, para este ano uma diversidade de variveis que variaram no tempo e em ambos os sexos. Fica difcil, assim, explicar de forma simples a importncia dos fatores sociais e econmicos na mortalidade da populao idosa. No entanto, a varivel PIB se constituiu no fator com maior influncia durante todo o perodo em ambos os sexos na mortalidade por causas do aparelho circulatrio.

6.2. Neoplasmas Malignos

Os modelos finais para o sexo masculino em todos os anos apresentaram a varivel PIB como significativa. A ela, com o mesmo nvel de significncia de 1%, juntou-se em 1980, 1991 e 1995, respectivamente, as variveis LEITO, VIUVO e LETAL. Pode-se concluir que durante todos os perodos, sugere-se uma maior taxa de mortalidade em estados com perfis econmicos mais elevados da populao idosa, representado pelo coeficiente positivo da varivel PIB nas equaes. Sendo que em 1980, uma maior quantidade de bitos adveio, tambm, de estados com um maior nmero de leitos hospitalares, em 1991, estados com uma maior quantidade de idosos vivos e em 1995, estados com maior nmero de bitos por internaes. De modo similar, no caso dos idosos do sexo feminino, o ano de 1991 e 1995 teve em seus modelos finais constitudos pelas mesmas variveis explicativas. Para 1980, este se apresenta como o ano mais rico em variveis explicativas no modelo final, PIB, Leitos, Viuvo e INSS, tendo este ltimo coeficiente negativo, sugerem uma maior mortalidade por neoplasmas malignos, em estados com maior grau de desenvolvimento, maiores taxas de leitos hospitalares disponveis,

2.18

alm de elevadas taxas de viuvez e pequeno nmero de beneficirios da previdncia social. Do mesmo modo como ocorreu para a morte por doenas do aparelho circulatrio, as mortes por neoplasmas tiveram uma forte associao com o rendimento per capita da famlia durante todo o perodo. Com graus diferentes de intensidades, as variveis de cunho social e econmico, como Leitos, Viuvez e Letalidade tiveram seus efeitos significativos com as doenas crnicas e degenerativas em momentos diferentes durante todo o perodo de 1980-95.

6.3. Doenas do Aparelho Respiratrio

Esta causa apresentou grande quantidade de variveis explicativas nos modelos finais. Para 1980, no sexo masculino, PIB e Leitos, ambas a 1% de significncia, foram as selecionadas, demonstrando que houve uma maior mortalidade em estados com maior poder econmico e maior acesso a leitos hospitalares. J em 1991, estados com maior grau de urbanizao e um maior ndice de expectativa de vida, apresentam-se como detentores de maiores taxas de bito. E, para 1995, aparecem PIB e Letal como variveis explicativas selecionadas, referindo a estados com maior nvel econmico e com maiores coeficientes de letalidade. Para o sexo feminino, a populao idosa quando acometida por tal patologia, teve no ano de 1980 sua varivel selecionada no modelo apenas o PIB ao nvel de 1% de significncia. Porm nos perodos de 1991 e 1995, alm da varivel econmica, aparecem nos respectivos modelos, a varivel Leitos (1991) e Letal (1995), ou seja, em 1991 a associao indica um maior nmero de bitos em estados com maior poder econmico e um maior acesso a leitos hospitalares, enquanto que em 1995, afora o fator econmico estados com maior nmero de bitos por internaes. Para ambos os sexos, o PIB foi a varivel com maior poder explicativo durante o perodo de 1980 e 1995 na mortalidade por doenas respiratrias. De fato, os nveis de mortalidade por esta causa se mostraram nos estados da regies Sul e Sudeste, mais desenvolvidas economicamente.

7-Concluses
Traar o panorama regional de mortalidade para o Brasil uma atividade complexa em virtude do comportamento diferencial entre os estados para uma mesma causa de bito e a qualidade das estatsticas de bitos. O envelhecimento da populao brasileira tambm no vem ocorrendo de maneira homognea no pas. Os diferentes resultados para o risco de morte da populao idosa permitem demonstrar as profundas desigualdades nos nveis de sade e nas diferentes regies do pas.

2.19

Apesar do envelhecimento da populao brasileira ser irreversvel e expressar uma melhoria das condies de sade da populao, o cuidado ou a ateno do sistema de sade com este estrato populacional, no est preparado para um nmero cada vez maior de pessoas que tem doena crnica, incapacidade associada, e que certamente demandam consultas, servios, diagnsticos, remdios e internaes. O panorama da mortalidade do idoso no Brasil e das unidades da federao foi distinto e no obedeceu a uma ordem espacial clara para as principais causas de morte. Interessante achado foi o de que a qualidade distinta na magnitude da declarao de causa bsica do bito dos estados brasileiros parece no interferir nas tendncia das taxas de mortalidade. O decrscimo ou aumento desse indicador para as causas de morte no esto limitados a espaos fsicos ou aspectos como os nveis de desenvolvimento regional. Os resultados dos comportamentos sugerem independncia entre estes fatos e a qualidade dos dados. Os resultados, no entanto, no autorizam nenhuma afirmao de crdito aos nveis de mortalidade que so claramente subestimados particularmente para os estados com maiores limitaes da qualidade das declaraes de bitos. As peculiaridades de cada lugar e as informaes encontradas, fazem crer que muito se tem ainda a estudar nos perfis de sade dos idosos brasileiros.

Na investigao da associao entre indicadores scio-econmicos e a mortalidade dos idosos por grupos de causas, o ponto central no foi a busca de um melhor modelo, mas sim a identificao de variveis com contribuio significativa para as variveis-resposta, representadas pelas taxas de mortalidade padronizadas para os grupos de causas de bito selecionados. Os modelos finais obtidos pela aplicao do modelo normal propiciaram um conjunto de resultados com associaes divergente com relao s variveis empregadas, dependendo do sexo e do ano investigado. Duas foram as causas de mortes com maior contribuio percentual na mortalidade dos idosos: as doenas do aparelho circulatrio e os neoplasmas malignos. Em uma tentativa de sintetizar as investigaes realizadas, pode-se dizer que, independente do ano, tanto para os homens como para as mulheres as variveis com maior fora de representao nas associaes com o grupo de causa bsica de bitos por doenas do aparelho circulatrio foram o PIB, LEITOS e LETAL. Sugere-se, assim, uma maior mortalidade para estados com maior nvel de renda, maior oferta de leitos hospitalares e maior ndice de mortes por internaes, ou seja, foi o poder econmico da populao o atendimento sade desta populao, os fatores diretamente relacionados com as mortes por este tipo de causa. Para os neoplasmas malignos, obteve-se como variveis mais presentes neste grupo de causa de morte o PIB (com ocorrncia em todos os anos) e VIUVO. Este resultado sugere que o risco de morte por esta causa foi maior para os estados com o nvel econmico mais elevado e coeficiente de viuvez mais acentuado.

2.20

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