CNCER COLORRECTAL

AUTOR : MANUEL LUENGO MARTN

CONCEPTO. FACTORES DE RIESGO. CLASIFICACIN

CONCEPTO: El cncer colorrectal (CCR) es la neoplasia ms frecuente del aparato digestivo. Hoy en da sabemos, gracias a estudios endoscpicos, que la mayora derivan de una lesin precursora, el adenoma o plipo adenomatoso, que precede en varios aos al adenocarcinoma y que es el resultado de una combinacin de factores ambientales y genticos que afectan a la mucosa colnica normal. En la evolucin desde adenoma hasta adenocarcinoma est implicado un complejo proceso de alteracin en numerosos genes, por una parte en el grupo de los protooncogenes, que estn involucrados en la regulacin del crecimiento celular y cuya mutacin puede dar lugar a la proliferacin epitelial anormal, uno de los ms implicados sera el gen K-ras, cuya mutacin est presente en el 50% de los casos de CCR espordico, y por otro lado, en los genes supresores de tumores, cuya prdida de actividad tambin favorecera el desarrollo de neoplasias, habindose identificado mutaciones en tres de estos genes, el gen APC (cromosoma 5) en ms del 50% de CCR espordicos, el gen DCC (cromosoma 18q) en el 70% y en el gen que codifica la protena P53 (cromosoma 17p) en el 75% de los casos. Por otra parte, en el cncer hereditario no polipoide se han identificado alteraciones en los genes encargados de la reparacin del ADN, genes hMSH2 y hMLH1, que daran lugar a errores en la replicacin del ADN y una mayor incidencia de mutaciones en las clulas epiteliales de la mucosa del colon. Una vez realizada la transicin desde adenoma hasta carcinoma, este comienza a crecer lentamente (tiempo de reduplicacin de 620 das), pudiendo hacerlo hacia la luz intestinal de forma circunferencial o hacia la profundidad de la pared colnica llegando a invadir estructuras vecinas. Cuando llega a la submucosa adquiere la capacidad de extensin locorregional, invadiendo los ganglios regionales, comenzando por los paraclicos y pararrectales para luego extenderse a los mesentricos o a otros grupos dependiendo de la localizacin del tumor primario. La diseminacin hematgena se realiza a travs del sistema venoso portal y de ah al hgado y posteriormente al pulmn, o bien, en los tumores del tercio inferior del recto, a travs del plexo hemorroidal inferior a la Vena cava inferior y de ah al pulmn obviando el filtro heptico. La implantacin de clulas tumorales al peritoneo, procedentes de la serosa, son las responsables de las recadas locales y de la carcinomatosis peritoneal, as como de las metstasis ovricas en mujeres con cncer de recto. Las localizaciones ms frecuentes del tumor primario as como las de las metstasis se recogen en la tabla 1.
Tabla 1. Localizaciones ms frecuentes del CCR y sus metstasis.

TUMOR PRIMARIO
RECTO SIGMA DESCENDENTE TRANSVERSO ASCENDENTE 45% 25% 15% 10% 5%

METSTASIS
HGADO PULMN HUESO OVARIO SUPRARRENAL SNC 60-71% 25-40% 5-10% 3-5% 1% 1%

Conceptualmente hablamos de cncer de colon espordico cuando aparece en una persona sin antecedentes familiares de primer grado de dicha neoplasia y de cncer de colon hereditario en los casos de poliposis adenomatosa familiar (PAF) y de cncer de colon hereditario no asociado a poliposis (CCHNP) tambin denominado sndrome de Lynch. Para afirmar que un paciente presenta este sndrome debe reunir una serie de criterios y cuando no los rene, pero al menos tienen un familiar de primer grado afectado, hablamos de cncer colnico familiar. FACTORES DE RIESGO EDAD: aunque el CCR puede presentarse a cualquier edad, su incidencia es mxima a partir de los 65-80 aos, aumentando de forma sostenida desde menos de 2 casos/100.000 a los 35 aos, hasta 400/100.000 despus de los 85 aos. En ausencia de factores de riesgo es excepcional en menores de 30 aos.

DIETA: de todos los factores de riesgo implicados en el desarrollo del CCR es el ms claramente implicado, siendo tpico de las dietas occidentales con un consumo excesivo de grasas y protenas de origen animal y pobre en fibras. - GRASAS: el consumo de grasas saturadas de origen animal da lugar al aumento de la sntesis heptica de colesterol y cidos biliares, que las bacterias del colon transforman en cidos biliares secundarios, metabolitos del colesterol y otras sustancias potencialmente txicas, las cuales no actuaran como carcingenos primarios sino como potentes promotores de la carcinognesis, activando determinadas enzimas tanto de la mucosa como de las bacterias colnicas, que daran lugar al aumento de la actividad proliferativa del epitelio. - FIBRA: el consumo de ciertos tipos de fibra con la dieta tiene un efecto protector para la adquisicin de esta neoplasia. Los mecanismos implicados serian varios, por una parte el consumo abundante de fibra dara lugar al aumento del bolo fecal que acelera el trnsito intestinal, minimizando el tiempo de contacto de las sustancias carcinognicas con la mucosa colnica y por otro lado la unin de algunos componentes de la fibra a estas sustancias txicas aumentara su excrecin fecal. Por ltimo se ha postulado que la disminucin del PH colnico gracias a la fermentacin de la fibra inhibira ciertos productos carcinognicos. - CALCIO y VITAMINAS: el calcio por su capacidad de unin a las grasas y a los cidos biliares se ha propuesto como factor protector, al igual que las vitaminas A, C, D y E, pero se necesitan actualmente ms estudios para poderles atribuir este papel en la gnesis del CCR. - ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINES): algunos estudios han puesto de manifiesto que el consumo prolongado de AINES actuara como factor de proteccin frente ha este cncer.

PATOLOGA COLNICA PREVIA: - ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL (EII): Estos pacientes tienen un riesgo aumentado de desarrollar CCR, sobre todo los afectados de colitis ulcerosa y en relacin con el tiempo de evolucin de la enfermedad y la extensin de la misma. El grupo de mayor riesgo estara constituido por aquellos pacientes con pancolitis de ms de 30 aos de evolucin, con una probabilidad

del 35% de desarrollar cncer de colon y en especial cuando la enfermedad comienza en la infancia. La enfermedad de Crohn produce un mnimo aumento de riesgo, pero en pacientes con comienzo precoz (menos de 21 aos) puede ser de hasta 20 veces el normal. - PLIPOS DE COLON Y RECTO: se denomina plipo a toda protusin anormal en la superficie de una mucosa plana. A partir de estudios necrpsicos se estima que el 30-40% de la poblacin mayor de 60 aos de los pases desarrollados presenta algn plipo colorrectal. Segn su morfologa se clasifican en ssiles cuando tienen una base de implantacin ancha, pediculados si se unen a la pared a travs de un tallo y mixtos. Desde el punto de vista histopatolgico existen plipos neoplsicos y no neoplsicos (Tabla 2) y de los neoplsicos el 90 % son adenomas, que histolgicamente y segn su distribucin glandular se clasifican en Tubulares, Vellosos y Tubulovellosos, los cuales pueden tener diversos grados de displasia, segn las caractersticas citolgicas y morfolgicas (tabla 3). Los adenomas vellosos y tubulovellosos son los que ms potencial maligno presentan (20 y 10 % respectivamente), estando tambin relacionado este potencial con el tamao del plipo, con un riesgo superior en los mayores de 2 cm, los cuales a su vez, tienen ms posibilidad de tener componente velloso y displasia. Los hiperplsicos, caracterizados por la proliferacin de glndulas mucosas, son indistinguibles desde el punto de vista macroscpico de los adenomas, pero a diferencia de estos, carecen de atipias, aunque ocasionalmente pueden coexistir tejido adenomatoso e hiperplsico en el mismo plipo. Los plipos juveniles, tambin llamados de retencin, son ms frecuentes en nios e histolgicamente son hamartomas, constituidos por glndulas dilatadas que forman quistes y suelen ser nicos, pediculados y de localizacin rectal. Los plipos inflamatorios estn presentes, entre otras, en la enfermedad inflamatoria intestinal, y constituidos por tejido de granulacin en sus primeras fases y por tejido cicatricial posteriormente. TABLA 2. Clasificacin de los plipos rectocolnicos.
ORIGEN EN MUCOSA POLIPOS NEOPLASICOS: Adenomas: tubulares, vellosos y tubulovellosos. Carcinomas. POLIPOS NO NEOPLSICOS: Epitelio normal de configuracin polipoide. Plipos hiperplsicos. Plipos juveniles o de retencin. Hamartomas. Plipos inflamatorios: - E.I.I. - Colitis qustica profunda. - Esquistosomiasis. - Amebiasis o infecciones bacterianas.
E.I.I: Enfermedad Inflamatoria Intestinal.

ORIGEN EN SUBMUCOSA Plipos linfoides (benignos y malignos ). Tumoraciones submucosas: lipomas, leiomiomas . Tumor carcinoide. Lesiones metastsicas. Neumatosis cistoides.

TABLA 3. Grados de displasia en los plipos rectocolnicos Cambios limitados a la mucosa, sin llegar a la membrana basal del epitelio: DISPLASIA LEVE: ncleos de mayor tamao del normal, hipercromticos, que mantienen su polaridad, con prdida de mucina citoplasmtica. DISPLASIA MODERADA: ncleos con gran pleomorfismo, nucleolos prominentes, mayor prdida de mucina citoplasmtica y glndulas apelotonadas y desordenadas. DISPLASIA SEVERA: gran pleomorfismo celular, numerosos nucleolos prominentes, apilamiento celular y mayores irregularidades en la disposicin glandular. CARCINOMA IN SITU: cuando los cambios son ms pronunciados, con ausencia de polaridad celular, abundantes mitosis y presencia de glndulas adosadas a glndulas, llegando a submucosa pero sin sobrepasar la muscularis mucosae. Es una lesin maligna pero sin capacidad de metastatizar por la ausencia de linfticos a ese nivel. CARCINOMA INFILTRANTE O INVASIVO: cuando los cambios sobrepasan la muscularis mucosae.

FACTORES GENETICOS: - HISTORIA FAMILIAR DE CANCER DE COLON: la presencia de un familiar de primer grado con cncer de colon aumenta el riesgo de dicho cncer al triple en familiares directos, sobre todo en mayores de 45 aos. - SNDROMES DE POLIPOSIS FAMILIAR: uno de estos sndromes es la Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF), que es la causa de aproximadamente el 1% de los CCR y se caracteriza por la aparicin de numerosos plipos adenomatosos (generalmente ms de 100) localizados a lo largo de todo el tracto digestivo, con una gran tendencia a la degeneracin, por lo que prcticamente todos los pacientes, si no se realiza pancolectoma profilctica, habrn desarrollado un CCR hacia los 40 aos, heredndose con carcter autosmico dominante. En la tabla 4 se recogen todos los sndromes de poliposis, tanto los que tienen potencial maligno como los que no, as como las enfermedades a las que se asocian y el patrn de herencia. Tabla 4. Sndromes de poliposis gastrointestinal.
SNDROME POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR (PAF)* SNDROME DE GARDNER* LOCALIZACIN HISTOLOGA ENFERMEDADES ASOCIADAS HERENCIA

Colnica difusa I.delgado. Estmago Idem

Adenomas Adenomas

Osteomas mandibulares. Alteraciones dentales.

HAD

SNDROME DE TURCOT* SNDROME DE OLFIELD* POLIPOSIS HAMARTOMATOSA FAMILIAR O SIND. DE PEUTZJEGHERS

Idem

Adenomas Adenomas

Osteomas HAD Quistes epidermoides. Quistes desmoides. Tumores submucosos. Carcinoma papilar de tiroides. Tumores de la ampolla de Vater (ampulomas). Hipertrofia epitelio pigmentario de la retina. Tumores cerebrales malignos HAR (glioblastoma multiforme). Mltiples quistes sebceos. HAR Hiperpigmentacin genital y perianal. Tumores ovricos y testiculares. peribucal, HAD

I. Delgado, I. Grueso, Estmago.

Hamartomas de msculo liso.

POLIPOSIS JUVENIL SIND.COWDEN

SNDROME DE CRONKHITECANADA

Alopecia, distrofia ungueal, Adquirido hiperpigmentacin cutnea, Sind. de malabsorcin intestinal HAD: herencia autosmica dominante. HAR: herencia autosmica recesiva. *Riesgo de degeneracin neoplsica

I.grueso, I.delgado, Estmago. I.grueso, I.delgado, Estmago. Extraintestinales Colon Estmago

Hamartomas Hamartomas

Neoplasias de colon, I. delgado, pncreas. Diversas anomalas congnitas HAD Ca. De mama y tiroides HAD

Hamartomas

- CNCER DE COLON HEREDITARIO NO ASOCIADO A POLIPOSIS O SNDROME DE LYNCH: representa el 5%-10% de todos los CCR y se presenta en familias con alta incidencia de cncer pero sin poliposis asociada. Se distingue el Sind. de Lynch tipo I, caracterizado por la aparicin de CCR a edades tempranas en varias generaciones y el Sind. Lynch tipo II en el que adems de CCR se desarrollan adenocarcinomas en otras localizaciones. Ambos se heredan con carcter autosmico dominante. Tabla 5. Criterios diagnsticos de Sind. de Lynch. Amsterdam 1990.
LYNCH TIPO I CCR exclusivamente. I. grueso (proximal) LYNCH TIPO II CCR y Adenocarcinomas de ovario, mama, pncreas, vescula biliar, tracto urinario, endometrio y estmago. 1- Diagnstico histolgico de adenocarcinoma de colon en tres o ms familiares, de los cuales al menos uno es familiar de primer grado de los otros dos. 2- Cncer de colon que afecta al menos a dos generaciones sucesivas. 3- Cncer de colon diagnosticado en al menos un miembro de la familia antes de los cincuenta aos.

- ANTECEDENTES PERSONALES DE CANCER DE COLON: aumenta el riesgo de desarrollar un segundo cncer de colon. OTRAS SITUACIONES DE RIESGO: - CIRUGA ABDOMINAL PREVIA: los pacientes sometidos a colecistectoma y sobre todo a ureterosigmoidostoma parece ser que tienen aumentado el riesgo de cncer de colon, en este segundo caso suelen presentarse a los 15-30 aos de la intervencin y distalmente al implante ureteral, donde la mucosa colnica est expuesta de forma crnica tanto a la orina como a las heces. - RADIOTERAPIA PLVICA PREVIA: parece que aumenta el riesgo de desarrollar CCR, aunque los estudios no son concluyentes. BACTERIEMIA POR STREPTOCOCCUS BOVIS: por razones desconocidas, las personas que padecen una septicemia o una endocarditis por esta bacteria fecal tienen una incidencia elevada de CCR oculto y de otros tumores gastrointestinales proximales.

CLASIFICACIN El tipo histolgico ms frecuente es el Adenocarcinoma (90-95%) que puede tener dos variedades, mucinoso y en clulas en anillo de sello. Otros tipos menos frecuentes son sarcomas, linfomas, tumores neuroendocrinos como el tumor carcinoide, carcinomas indiferenciados y carcinoma epidermoide que se presenta en la unin ano-rectal. Tabla 6. Clasificacin celular Adenocarcinoma - Mucinoso (coloide) - En clulas en anillo de sello Tumores escirrosos Tumores neuroendocrinos: tumor carcinoide. Carcinoma epidermoide.

IMPORTANCIA EPIDEMIOLGICA
El CCR es la neoplasia ms frecuente del tubo digestivo, aumentando de forma constante con la edad, desde la segunda a la novena dcada de la vida, de forma que el 90% de los pacientes con cncer de colon tienen 50 aos ms y su incidencia, lejos de permanecer estable, contina aumentando. Esta incidencia creciente vara dependiendo de la zona geogrfica, siendo mxima en Norteamrica, Australia y Nueva Zelanda, intermedia en pases de Europa y baja en Sudamrica, Asia y Africa subsahariana. En Espaa se sita en 10-15 casos por cada 100.000 habitantes. El riesgo aumenta en poblaciones que migran desde reas de bajo riesgo a reas de alto riesgo, lo que hace suponer que los factores ambientales juegan un importante papel en la gnesis de esta neoplasia. Segn datos de mortalidad por cncer en Espaa, referidos al ao 2000, del Area de epidemiologa ambiental y cncer del Centro Nacional de Epidemiologa, el cncer de colon supuso la causa de defuncin de 4.726 varones y de 4.029 mujeres y el cncer de recto de 1.722 varones y 1.155 mujeres, lo que sita al CCR como la segunda causa de mortalidad por cncer tanto en hombres como en mujeres, detrs del cncer de pulmn y de mama respectivamente. (Fig. 1 y 2).
Fig.1. Mortalidad por cncer en hombres. Espaa. Ao 2000
16.000 14.000 12.000 10.000 8.000 6.000 4.000 2.000 0
CC R Es P Pr Pu Ve s tm lm nc jig tat re n a ag as a o

15.432

6.448 3.741 2.069

5.448 3.189

A nivel mundial el CCR es la tercera causa de muerte por cncer en los pases desarrollados, tras el de pulmn en los varones y el de mama en las mujeres. En Europa la tasa de mortalidad por 100.000 habitantes oscila entre 8.17 de Grecia y 26.7 de Luxemburgo en varones y entre el 7,29 de Grecia y el 18,6 de Irlanda en mujeres. En cuanto a aos potenciales de vida perdidos, el CCR ocupa el sptimo lugar tras el de pulmn, mama, leucemias, encfalo, estmago y boca/faringe.
Fig.2. Mortalidad por cncer en mujeres. Espaa. Ao 2000
6.000 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000 0
Co lo Es Ma tm ma ag cta o l P Pu t er lm o n as

5.184

5.663

2.340

1.920 1.876 1.800

r re

nc re

DIAGNSTICO. ESTADIAJE
La sospecha diagnstica se fundamenta en la clnica, la cual depende de la localizacin anatmica del tumor. Pero como son tumores de crecimiento muy lento, con un tiempo de duplicacin prximo a los dos aos, pueden pasar de cinco a siete aos hasta que se manifiestan los sntomas o signos claves para el diagnstico. Los tumores de ciego y colon ascendente, debido a que el contenido intestinal a este nivel es relativamente lquido y la luz intestinal es ms amplia que en el colon izquierdo, raramente producen sntomas obstructivos y pueden ser muy grandes y producir una estenosis importante de la luz intestinal sin dar manifestaciones ni alterar el hbito intestinal. En cambio suelen ulcerarse y provocar prdida crnica de sangre causando anemia microctica e hipocrmica por dficit de hierro. Por otra parte, no es infrecuente que se manifiesten con molestias abdominales o como una masa abdominal palpable a medida que el tumor crece. Las lesiones situadas en hemicolon izquierdo (transverso y descendente), cuyo dimetro intraluminal es menor y su contenido ms slido, suelen manifestarse en forma de obstruccin intestinal, cambio en el ritmo deposicional, dolor abdominal de tipo clico o incluso perforacin intestinal. Por ltimo, las neoplasias situadas en recto-sigma suelen producir hematoquecia o rectorragia, tenesmo, que es la sensacin frecuente de necesidad de hacer deposicin motivado por la presencia del tumor, acompaada

a menudo de emisin de secreciones, moco o incluso pus por rectitis secundaria, disminucin del dimetro de las heces y dolor en hipogastrio o irradiado a lo largo del recto hasta el ano debido a invasin perineural que est presente en cerca del 80% de los pacientes en el momento del diagnstico. El CCR avanzado puede manifestarse con sntomas constitucionales o con manifestaciones derivadas de las metstasis a distancia como hepatomegalia, ictericia, ascitis, ndulo pulmonar, etc. y en ocasiones, aunque con poca frecuencia y como nica manifestacin, pueden originar sndromes paraneoplsicos: miositis/dermatomiositis, acantosis nigricans e hipertricosis lanuginosa. DIAGNSTICO PRECOZ Dado que la supervivencia del CCR depende directamente del estadio tumoral al diagnstico, se han propuesto numerosas estrategias y protocolos de screening con el fin de detectar tempranamente lesiones preneoplsicas o neoplasias en estadios iniciales. Pero actualmente no existe unanimidad de criterios entre las diferentes sociedades cientficas, sobre todo en lo referente al cribado en la poblacin asintomtica, porque muchas de estas pruebas no tienen la sensibilidad ni especificidad suficientes como para instaurarlas en toda la poblacin y conllevara la prctica subsiguiente de otras pruebas ms costosas y peor toleradas por el paciente. Las tcnicas de cribado disponibles en la actualidad son: Tacto rectal: debe formar parte del examen rutinario del mdico de familia, aunque se estima que menos del 10% de los CCR y slo el 3% de los plipos pueden ser detectados mediante esta exploracin dado que nicamente este porcentaje de lesiones se sita entre los 7-10 cm distales accesibles al tacto. Sangre oculta en heces (SOH): es una prueba de baja sensibilidad, porque el sangrado del CCR es a menudo intermitente y en otras ocasiones no se produce, por lo que se estima que cerca del 20-30 % de los pacientes dan un resultado negativo a pesar de tener esta neoplasia (falsos negativos) y de baja especificidad, puesto que no distingue la procedencia del sangrado (estomago, intestino delgado, colon) ni si la lesin es un plipo, un divertculo, un cncer o cualquier otra lesin sangrante (falsos positivos). Actualmente se dispone de tres mtodos para detectarla: - Reactivos: Benzidina (Hemo-Fec), Ortotolidina (Hematest) y el Guayaco (Hemoccult). El ms utilizado es el Guayaco que se oxida al ponerse en contacto con peroxidasas y con la actividad pseudoperoxidasa de la hemoglobina, cambiando a un color azul. Para su realizacin es imprescindible seguir una serie de recomendaciones con el fin de disminuir los falsos negativos y positivos (Tabla 7).

Tabla 7. Determinacin de Sangre oculta en heces mediante la prueba del Guayaco. Factores que interfieren la prueba y recomendaciones. FALSOS NEGATIVOS FALSOS POSITIVOS Lesiones no sangrantes (son Alimentos que contienen peroxidasa necesarias prdidas superiores a 20 y catalasa (carnes rojas, frutas y ml diarios de sangre para que una vegetales como la coliflor, rbanos, reaccin sea positiva). nabos y brcoli). Sangrado intermitente. Frmacos: hierro, AINE, povidona yodada, sulfato de bario. Distribucin irregular de la sangre en las heces. Otras patologas digestivas sangrantes: hemorroides, Desecacin de la muestra. divertculos, ulcus pptico. Ingesta de Ac. Ascrbico.

RECOMENDACIONES Evitar en los tres das previos y los tres das que dura la recogida de heces, productos crnicos o embutidos semicrudos, por ejemplo bistec, hgado, morcilla, etc., as como los frmacos que pueden interferir la prueba, Aspirinas, Antiinflamatorios, hierro y Vitamina C. Tomar alimentos con propiedades laxantes, como por ejemplo, verdura, fruta, pan integral y nueces, ya que as se provocan fcilmente sangras en los posibles carcinomas. Obtener seis muestras, dos cada da y de zonas diferentes. Analizar las tiras antes de cuatro das para evitar su desecacin.

*La prueba es patolgica cuando una o ms muestras son positivas.

- Mtodo cuantitativo (HemoQuant): mide la cantidad de hemoglobina en las heces y no se altera por las peroxidasas de la dieta, hierro, cido ascrbico, desecacin o rehidratacin, sin embargo es menos sensible que la prueba del Guayaco. - Mtodos inmunoqumicos (HemeSelect, OC-Hemodia): reaccionan especficamente con la hemoglobina y nicamente detectan sangrado procedente del intestino y del recto por lo que no son necesarias las restricciones dietticas ni farmacolgicas para la recogida de la muestra. Su sensibilidad es superior a la prueba del Guayaco pero tienen una especificidad ms baja y an requieren ensayos clnicos que evalen su eficacia. Rectosigmoidoscopia: realizada de forma correcta, con un sigmoidoscopio flexible, permite explorar los 60 cm ms distales del colon, donde se supone que se sitan en torno al 30-50% de la patologa maligna colorrectal y la mayora de los plipos adenomatosos, permitiendo adems su reseccin. En la tabla 8 se recogen las recomendaciones de cribado en poblacin asintomtica de las distintas sociedades cientficas.
Tabla 8. Recomendaciones de cribado del CCR en poblacin asintomtica sin factores de riesgo. ACS TR anual a todos los adultos a partir de los 40 aos + SOH anual a partir de los 50 aos + RS flexible cada 3-5 aos a partir de los 50 aos. OMS A partir de los 50 aos se recomienda SOH anual + RS flexible y TR cada 3-5 aos. USPSTF En mayores de 50 aos se recomienda SOH anual o RS o ambas. No existe evidencia sobre que mtodo es preferible ni de la perioricidad del cribado con RS. No hay evidencias para recomendar o rechazar el cribado sistemtico mediante TR, enema de Bario o colonoscopia. CTF Insuficiente evidencia para incluir o excluir el cribado con TR, SOH, RS y/o colonoscopia en el examen peridico de salud de los individuos a partir de los 40 aos. No se recomienda ninguna prueba en menores de 40 aos. PAPPS No existe evidencia cientfica para recomendar o no la prueba de SOH y/o la RS como pruebas de cribado efectivas en nuestro medio. No se recomienda el cribado con TR.
ACS: American Cancer Society. OMS: Organizacin Mundial de la Salud. USTF: U.S.Preventive Services Task Force. CTF: Canadian Task Force. PAPPS: Programa de Actividades Preventivas y Promocin de la Salud. TR: Tacto Rectal. SOH: Sangre Oculta en Heces. RS: Rectosigmoidoscopia.

DIAGNSTICO DE CONFIRMACION Y DE EXTENSIN. La confirmacin diagnstica se realiza mediante una serie de pruebas complementarias, algunas de las cuales estn al alcance del mdico de familia. Fibrocolonoscopia: es la tcnica de eleccin ante la sospecha de CCR. Permite la visualizacin completa de todo el colon, la obtencin de biopsias y la exresis de algunas lesiones. Tiene una sensibilidad del 95% y prcticamente no tiene falsos positivos. Sus principales inconvenientes son la posibilidad de perforacin, estimada en un 0,2% y las molestias que produce su realizacin. Enema de bario: es una tcnica poco sensible para detectar neoplasias en estadios precoces, aunque su sensibilidad mejora cuando se utiliza contraste de aire, el denominado enema opaco con doble contraste, (80% frente 91%), siendo esta diferencia ms acusada en lesiones menores de 1 cm. Con esta prueba se detectan defectos de replecin de contornos irregulares en las formas de crecimiento exoftico (imagen en corazn de manzana o servilletero) y zonas de rigidez y prdida de austras en las formas infiltrantes (fig. 3). No est indicada de rutina, slo cuando la colonoscopia no est disponible, el paciente la rechaza o no es posible visualizar la totalidad del colon y carece de utilidad en determinadas situaciones clnicas como el CCR hereditario no polipoide o la colitis ulcerosa donde, la valoracin detallada de la mucosa de todo el colon es fundamental. Adems las lesiones situadas en el recto, sigma, ngulo heptico y esplnico son de difcil diagnstico con tcnicas radiolgicas. A favor de esta tcnica hay que decir que es menos costosa, ms rpida y mejor tolerada, sobre todo en personas de edad avanzada.
Fig.3. Aspecto tpico en corazn de manzana de un adenocarcinoma de colon. Tomado de Harrison, 14 edicin.

Marcadores tumorales: ninguno est indicado como mtodo diagnstico debido a su baja sensibilidad y especificidad. El antgeno carcinoembrionario (CEA), es una glucoproteina de superficie presente en diversas neoplasias, fundamentalmente en CCR, mama y pulmn y tiene una baja sensibilidad en estadios iniciales del CCR (4% en estadio A) y por eso su valor es limitado en el cribado poblacional, sin embargo resulta muy til en el seguimiento postciruga para detectar recidivas. Ecografa y Tomografa axial computerizada (TAC): son importantes para realizar una correcta estadificacin del paciente con el objeto de determinar la posibilidad de tratamiento radical y establecer el pronstico de la enfermedad. Ambos exmenes complementarios poseen una elevada rentabilidad en el diagnstico de la afectacin metastsica heptica, la cual est presente en el 15%-20% de los pacientes en el momento del diagnstico y en ms del 60% de los pacientes en estadio IV, bien en forma de metstasis nica (39%) o bien

mltiple (24%). Sin embargo son escasamente tiles en la valoracin de adenopatas regionales, extensin local y correlacin con el estadio anatomopatolgico. Ecogrficamente las metstasis hepticas del CCR se presentan de modo caracterstico como lesiones ocupantes de espacio (LOES) hiperecoicas rodeadas de un anillo hipoecoico (imagen en diana o en ojo de buey) similares a las del carcinoma broncognico. Ecoendoscopia transrectal: muy til en el diagnstico de extensin de las neoplasias rectales, tanto en la valoracin de la profundidad de invasin como de las adenopatas adyacentes. Radiografa de trax: til en el estudio de extensin para detectar metstasis pulmonares. Ganmagrafa sea: se debe practicar ante la sospecha de metstasis seas.
Tabla 9. Sensibilidad y especificidad de las pruebas utilizadas en el diagnstico del CCR.
SENSIBILIDAD COLONOSCOPIA ENEMA DE BARIO SIMPLE DOBLE CONTRASTE RECTOSIGMOIDOSCOPIA SOH MARCADORES TUMORALES TACTO RECTAL 95%-98% 80% 90% 50-95% < 50% Baja Baja ESPECIFICIDAD 100% 95% 100% 90% Baja ?

ESTADIAJE Las clasificaciones ms utilizadas para determinar el estadio tumoral, el cual tiene implicaciones tanto en el tratamiento como en el pronstico, son la de Dukes, posteriormente modificada por Astler y Coller, que se basa en la progresin locorregional del tumor y la clasificacin TNM, que tiene en cuenta tres parmetros, el tamao del tumor, el nmero de ganglios afectos y la presencia o ausencia de metstasis.
Tabla 10. Clasificacin de Astler y Coller.

A B1 B2 C1 C2 D

Tumor limitado a la mucosa Invade la muscular de la mucosa, pero no la muscular propia. Se extiende ms all de la muscular propia. Estadio B1 con ganglios regionales positivos. Estadio B2 con ganglios regionales positivos. Metstasis a distancia. Tumor primario (T) T no puede ser valorado. Carcinoma in situ. Invade submucosa. Invade la lmina muscular propia. Invade hasta la subserosa. Invade rganos vecinos. Ganglios linfticos regionales (N)

Tabla 11. Clasificacin TNM.

Tx Tis T1 T2 T3 T4

Nx N0 N1 N2 N3 Mx M0 M1

No pueden evaluarse los ganglios regionales No hay metstasis en ganglios linfticos regionales Metstasis en 1,2 3 ganglios periclicos o perirrectales. Metstasis en 4 ms ganglios periclicos o perirrectales. Metstasis en cualquier ganglio linftico. Metstasis a distancia (M) No pueden evaluarse metstasis a distancia No hay metstasis a distancia Metstasis a distancia

Tabla 12. Estadios.

ESTADIO 0 ESTADIO I

Tis, N0, M0 T1, N0, M0 T2, N0, M0 ESTADIO II T3, N0, M0 T4, N0, M0 ESTADIO III Cualquier T, N1, M0 Cualquier T, N2, M0 ESTADIO IV Cualquier T, cualquier N, M1

ABORDAJE TERAPETICO
CIRUGA. La ciruga es el tratamiento de eleccin, mediante la reseccin del segmento de colon afectado con un margen proximal y distal de mucosa colnica normal, as como del mesenterio y su cadena linftica de drenaje, restableciendo el trnsito intestinal mediante anastomosis; si bien en tumores de tercio medio e inferior de recto pueden existir dificultades para preservar el esfnter anal, siendo necesaria la prctica de una colostoma. En el cncer de recto, clsicamente la tcnica de eleccin era la amputacin abdominoperineal (tcnica de Miles) para aquellos situados en el tercio medio e inferior, pero el continuo avance de las tcnicas quirrgicas permite en la actualidad preservar en un mayor nmero de ocasiones el esfnter anal y en algunos estudios en los que se han comparado la reseccin baja con preservacin del esfnter anal y mrgenes de reseccin inferiores a 2 cm frente a la amputacin abdominoperineal con mrgenes superiores a 3 cm, no han mostrado diferencias significativas respecto a ndices de supervivencia y as, actualmente, se aceptan mrgenes de reseccin de 2 cm, que permiten preservar el esfnter anal en un mayor nmero de casos con lo que supone de mejora en la calidad de vida de los pacientes intervenidos. En casos de cncer sincrnico, presente en un 3-7%, se debe plantear la colectoma subtotal, sobre todo en lesiones localizadas en segmentos colnicos distales, ya que puede ofrecer una mayor radicalidad y se evita el riesgo de varias anastomosis. En casos particulares como el de la colitis ulcerosa cuando el control de la enfermedad con tratamiento mdico es difcil o existe displasia en las biopsias, se debe plantear la proctocolectoma total con anastomosis ileoanal con reservorio. Cuando la intervencin se plantea de urgencias, como en el caso de obstruccin intestinal o perforacin, se debe hacer una colostoma de descarga

para en un segundo tiempo restablecer el trnsito intestinal (tcnica de Hartman). Los procedimientos quirrgicos ms frecuentes se exponen en la tabla 13.
Tabla13. Tratamiento quirrgico del CCR.
LOCALIZACIN CIEGO Y COLON DERECHO PROCEDIMIENTO

ANGULO HEPTICO

COLON TRANSVERSO

NGULO ESPLNICO

COLON DESCENDENTE COLON SIGMOIDE RECTO

Hemicolectoma derecha, que incluye los ltimos 10-15 cm del leon terminal. Anastomosis entre leon y colon transverso. Hemicolectoma derecha ampliada: colon derecho ms ltimos cm de leon terminal ms 2/3 partes del colon transverso. Anastomosis leon-colon transverso. Transversectoma incluyendo ambas flexuras colnicas con exresis del mesocolon transverso desde la base del pncreas o hemicolectoma dcha. ampliada incluyendo ngulo esplnico con anastomosis ileoclica. Reseccin del colon transverso y descendente hasta sigma. Anastomosis colo-colnica. Si tensin en anastomosis puede resecarse el colon derecho con posterior anastomosis ileosigmoidea. Hemicolectoma izquierda: colon izdo. incluyendo ngulo esplnico hasta sigma. Anastomosis colon transverso-sigma. Hemicolectoma izda. incluyendo el sigma o bien sigmoidectoma. 1/3 SUPERIOR: reseccin anterior del recto con preservacin esfinteriana y anastomosis colorrectal. 1/3 MEDIO: reseccin anterior con anastomosis colorrectal o bien reseccin anterior con anastomosis por va endoanal a nivel del canal anal (anastomosis coloanal). 1/3 INFERIOR: Amputacin abdominoperineal o bien, en los casos que se pueda, reseccin anterior con anastomosis coloanal.

Tratamiento quirrgico del CCR localmente avanzado: En un 5-15% de tumores se observa en el momento de la laparotoma, la extensin a rganos adyacentes, siendo necesaria la exresis en bloque de la zona de invasin local. En el 50% de stos se confirma histolgicamente la infiltracin neoplsica y en el 50% restante se trata de una reaccin inflamatoria peritumoral. Los rganos ms frecuentemente afectados son el intestino delgado, otros segmentos colnicos, epipln, vejiga, estmago, duodeno, bazo y pared abdominal, siendo en todos ellos posible la reseccin total o parcial que permite la exresis oncolgica. Las infiltraciones extensas en la pelvis, en pacientes en los que se halla descartado invasin a distancia, pueden precisar tcnicas ms agresivas como la exenteracin plvica, que adems de la reseccin del segmento afectado incluye el colon sigmoide, recto, vejiga, porcin distal de urteres, tero y anejos, prstata, peritoneo plvico, msculo elevador del ano y perin. Ciruga sobre la enfermedad metastsica: En el 10-15% de los pacientes existen metstasis a distancia en el momento del diagnstico del tumor y en estos casos se debe realizar, siempre que la situacin clnica lo permita, la reseccin del tumor primario para evitar complicaciones posteriores como obstruccin, perforacin, hemorragias, etc.

Cuando la enfermedad metastsica se localiza en el hgado (50% de los casos), se puede plantear el tratamiento quirrgico de la misma tras una adecuada valoracin del riesgo operatorio y siempre y cuando cumpla criterios de resecabilidad, es decir que exista posibilidad de exresis completa incluyendo un margen de reseccin libre y adems que exista una favorable reserva funcional heptica, mientras que se considera irresecable en el caso de que infiltre la va biliar, el tronco celiaco o los grandes vasos y se cuestiona cuando existen ms de 4 lesiones o alguna tiene un tamao superior a 8 cm. La tcnica quirrgica vara desde la reseccin local en el caso de pequeas lesiones perifricas, la segmentectoma o las hepatectomas derecha o izquierda segn los casos. La supervivencia media a los 5 aos en paciente con 1-4 metstasis hepticas resecables, si se extirpan todas las lesiones, se ha estimado en un 2530%. Las metstasis pulmonares, que se observan en el 10% de los casos, son ms frecuentes en las neoplasias de recto, frecuentemente se presentan junto con metstasis hepticas y casi siempre son mltiples, lo que limita el tratamiento quirrgico, ya que slo se ha demostrado beneficio en caso de ser lesiones solitarias limitadas a un solo pulmn (10%) o bien bilaterales pero no ms de una en cada pulmn. La supervivencia a los 5 aos de la reseccin se ha estimado en un 25%. Ciruga paliativa: Indicada con la finalidad de aliviar los sntomas provocados por el tumor, como la obstruccin y la hemorragia, mediante la realizacin de gastrostomas, bypass intestinal o colostomas. QUIMIOTERAPIA El objeto de la quimioterapia complementaria o adyuvante es eliminar las posibles micrometstasis, tanto en la zona de alrededor del tumor primario como a distancia, una vez resecado el mismo y en los enfermos con recidivas locales y/o metstasis no tributarias de ciruga radical, mejorar la calidad de vida y prolongar la supervivencia. Los frmacos ms empleados son: - 5-Fluorouracilo (5-FU): es el frmaco citotxico considerado ms activo en el CCR, aunque esto parece que puede cambiar en un futuro con el desarrollo de nuevos antitumorales. El 5-FU es una fluoropirimidina que ejerce fundamentalmente su toxicidad mediante la inhibicin de la enzima Timidilato sintetasa, imposibilitando la sntesis de Timidina, que es un precursor necesario de la sntesis de ADN y adems se comporta como un falso nucletido incorporndose a las cadenas de ARN mensajero y ribosmico, provocando errores de codificacin, transcripcin y roturas frecuentes de las cadenas de ARN, que pueden provocar la muerte celular. Pero realmente ha sido en combinacin con otros frmacos, los denominados moduladores bioqumicos, cuando se ha demostrado un incremento de la supervivencia a los 5 aos y del intervalo libre de enfermedad, disminuyendo las recadas hasta un 30%, utilizado como adyuvante en el CCR. La modulacin bioqumica consiste en aadir un agente que modifica las vas metablicas e incrementa la actividad del 5-FU. As se comenz a utilizar el Levamisol, un antihelmntico con propiedades inmunomoduladoras y posteriormente el cido Folnico (Leucovorn), el cual se ha perfilado como el ms adecuado en combinacin con 5-FU en el tratamiento del CCR.

Actualmente la pauta ms utilizada es en bolus de 5-Fluorouracilo 425 mg/m/da +cido Folnico 20 mg/m/da durante 5 das, cada 4 semanas, un total de 6 meses, iniciando el tratamiento no ms tarde de 8 semanas tras el tratamiento quirrgico. Su indicacin fundamental, como tratamiento adyuvante, es en pacientes en estadio III (afectacin ganglionar) y se le supone un beneficio en estadio II cuando existen factores de mal pronstico (T4, grado 3-4 de diferenciacin, oclusin intestinal, invasin perineural, vascular o linftica y CEA elevado al diagnstico). En el tratamiento de la enfermedad avanzada o CCR metastsico, obtiene respuestas en torno al 20% cuando se administra en bolus, con una media de supervivencia de 12 a 18 meses y si se administra en infusin continua mediante catter venoso central, permite aumentar la dosis y alcanzar tasas de respuesta superiores al 30% y con buena tolerancia. - Fluoropirimidinas orales: son profrmacos del 5-FU que se activan tras su absorcin intestinal evitando la degradacin del 5-FU por la enzima dihidropiridina deshidrogenasa presente en la mucosa gastrointestinal y tienen la ventaja de su administracin oral y provocar menos efectos secundarios (menos neutropenia y mucositis). En estudios farmacocinticos se ha demostrado que su administracin diaria simula una infusin continua de 5-FU. Son el Tegafur, la Capecitabina y el Eniluracil , este ltimo en fase de estudio. -Irinotecan (CPT 11): es un anlogo semisinttico de la camptotecina, inhibidor de la enzima Topoisomerasa I, que detiene la replicacin del ADN. Es activo en el CC resistente a 5-FU y est considerado como el tratamiento de segunda lnea en esta enfermedad, con tasas de respuesta del 20% en pacientes no tratados y del 15% en resistentes a 5-FU. -Oxaliplatino: anlogo del Cisplatino pero con distinta actividad y toxicidad. En pacientes con CCR avanzado no tratados, alcanza tasa de respuesta del 24% cuando se utiliza en monoterapia y del 47% cuando se administra junto a 5-FU puesto que tienen accin sinrgica. -Raltitrexed: inhibidor especfico de la enzima Timidilato sintetasa, con una actividad similar al 5-FU en bolo + cido Folnico pero con menor toxicidad y mayor comodidad de administracin, por lo que se est introduciendo como frmaco de primera lnea en enfermedad avanzada.
Tabla 14. Frmacos utilizados en el CCR.
PRINCIPIO ACTIVO

5-Fluorouracilo (5-FU)

NOMBRE COMERCIAL FLUORO URACIL

EFECTOS SECUNDARIOS

Fluoropirimidinas Orales:

Tegafur Tegafur +
UTEFOS

En bolo i.v la toxicidad dosis limitante es la mielosupresin. En infusin i.v continua: mucositis dosis limitante a los 5-8 das. Asociado a Ac. Folnico en dosis altas: diarrea. Nauseas y vmitos (a dosis bajas es poco emetgeno). Raro: toxicidad cardiaca, neurotoxicidad, toxicidad cutnea, toxicidad ocular. Neurotoxicidad grave i.v o a dosis altas v.o, (ms neurotxico que 5-FU): mareo, confusin, disartria, ataxia, Sind. cerebeloso. Toxicidad gastrointestinal dosis-limitante: diarrea, nuseas

Uracilo
UFT

y vmitos. Poca mielosupresin por conversin lenta a 5-FU. Toxicidad gastrointestinal dosis-limitante: diarrea, dolor abdominal, nuseas, estomatitis. Eritrodisestesia palmoplantar o Sind. Mano-pie. Otros: cardiotoxicidad, neurotoxicidad, hipo o hipercalcemia, hiperbilirrubinemia. En fase de estudio Neutropenia dosis-limitante. Diarrea tarda es el efecto no hematolgico ms importante. Sind. Colinrgico precoz (en ms del 80% de los pacientes): calambres, dolor abdominal, diarrea, hipersalivacin, bradicardia, visin borrosa. Neuropata perifrica sensitiva: disestesias y parestesias, que se exacerban con el fro. Nuseas, vmitos, diarrea y aumento de transaminasas. Rara la mielosupresin. Toxicidad hematolgica, principalmente leucopenia. Toxicidad digestiva: diarrea y elevacin de transaminasas Otros: nauseas, vmitos, erupcin cutnea.

Capecitabina
XELODA

Eniluracil Irinotecan(CPT11) CAMPTO

Oxaliplatino

ELOXATIN

Raltitrexed

TOMUDEX

RADIOTERAPIA Utilizada como complemento al tratamiento quirrgico (radioterapia adyuvante), junto a la quimioterapia, ha demostrado reducir las recurrencias en el cncer de recto, en el cual es ms frecuente la recidiva local y consigue mejorar la supervivencia a los 5 aos. Cuando se emplea antes de la intervencin (radioterapia neoadyuvante) permite reducir el tamao tumoral y as utilizar cirugas ms conservadoras siendo una alternativa en pacientes inoperables. Por tanto en el momento actual se recomienda usarla junto a la quimioterapia en el cncer de recto a partir del estadio B2 (B2, B3 y C1, C2), utilizando una dosis total de 45-50 Gy en 25 fracciones durante 5 semanas. La toxicidad aguda es fundamentalmente gastrointestinal, con diarrea, nauseas y vmitos, dolor plvico y radiodermitis, que se suelen presentar entre la segunda y tercera semana de tratamiento y a largo plazo puede producir mayor incidencia de obstruccin intestinal, alteraciones genitourinarias y del esfnter anal y fracturas seas. En cambio en el cncer de colon su papel est menos definido, pues la radiacin abdominal est limitada por la toxicidad que produce a dosis curativas y por tanto en la actualidad no forma parte del tratamiento estndar, aunque podra utilizarse en aquellos tumores en los que hay ms posibilidad de recidiva local como en los estadios T4NoMo, T4N1-2Mo Y T4NoMo con perforacin intestinal o fstula al diagnstico y en casos de ciruga subptima con enfermedad residual.

F i g . E

4 .

T r a t a m

i e n t o

s e g n

e s t a d i o s D

e n

s t a d i o s A E sy t aB d 1 i o s B ( T 1 - 2 N 0 M( T 0 3 ) - 4 N 0 C i r u g a T C i r u g a i e n l i e C R

2 E y s t Ba 3d i o C M( G 0 ) n g l i o s C i r u g a i e n B g Q

E s t a d i o + () M 1 ) u i m

i o t e r a p

i a

i n y

r a t a a d y u d i v i d p a c i e

m v a u a n t

n Tt o a t a m r t ea d y u v a z a d o e n s d e r i e s

C n ot on s i d t se i m e 3 p u l m o h e p t

e r a r c i r u t s t a s i s o n a r o i c a n i c a r a p r a p i a i a

o l o n : Q u i m i o t e e c t o : Q u i m i o t e + R a d i o t e r a p i a
J . C r u z h e r n n d

J u

e z .

L e

c c i o

SEGUIMIENTO Y PRONSTICO
SEGUIMIENTO La mayora de las recidivas tras la reseccin quirrgica se producen en los cuatro aos siguientes a la operacin y por tanto se considera el lmite de cinco aos como un indicador fiable de curacin. La finalidad de los programas de seguimiento es hacer un diagnstico temprano de las recurrencias con el objeto de aumentar las posibilidades de curacin o proporcionar una mayor supervivencia con mejor calidad de vida y para ello en la mayora de los protocolos se incluye una exploracin fsica, una analtica general con hemograma y pruebas de funcin heptica, marcadores tumorales, ecografa abdominal, radiografa de trax, TAC abdomino-plvico, colonoscopia y ganmagrafa sea (si se sospechan metstasis a este nivel), con una perioricidad variable en cada centro. A parte del seguimiento del paciente operado de CCR, es necesario hacer un seguimiento exhaustivo de aquellas personas con factores de riesgo de padecerlo en un futuro, por lo que existen numerosos protocolos que pretenden su deteccin precoz. Tabla 15.

Tabla 15. Recomendaciones de vigilancia segn factores de riesgo.

GRUPO DE RIESGO INTERVENCION Plipos adenomatosos tubulares >1cm, Colonoscopia a los 3 aos de la reseccin y tubulovellosos y vellosos. si es negativa, cada 5 aos. Historia de CCR en familiares de primer Si el diagnstico fue antes de los 55 aos o grado. existen 2 ms familiares afectados: colonoscopia cada 3-5 aos, desde los 3540. No hay evidencia suficiente para recomendar o no el cribado cuando slo existe un familiar afectado mayor de 55 aos. PAF y sndromes relacionados. Prueba gentica y si es positiva, rectosigmoidoscopia flexible anual desde la adolescencia. Historia de CCHNP o Sind. Lynch Colonoscopia cada 3 aos a partir de los 25 bien 5 aos antes de la edad de diagnstico del familiar afectado ms joven. Pancolitis ulcerosa de 7-8 aos de Colonoscopia anual o bianual, con toma de evolucin y colitis izquierda de 15 aos biopsias tanto de zonas sospechosas como de evolucin. de mucosa de aspecto normal, cada 10 cm. Historia personal de CCR Colonoscopia a los 6 meses, despus anual durante 2 aos y si son negativas cada 3 aos. SOH anual. CEA cada 4-6 meses al principio y posteriormente anual. Ureterosigmoidostoma de ms de 15 Colonoscopias peridicas. aos de evolucin. Bacteriemia por Streptococcus bovis. Colonoscopia.
CCR: cncer colorrectal. PAF: poliposis adenomatosa familiar. CCHNP: cncer de colon hereditario no polipoide. SOH: sangre oculta en heces. CEA: antgeno carcinoembrionario.

PRONSTICO El pronstico del CCR depende fundamentalmente del estadio al diagnstico aunque existen otros factores importantes, (tabla 16). El diagnstico en pacientes asintomticos se ha asociado a mejor pronstico debido a que estos pacientes generalmente estn en estadios iniciales, sin embargo en pacientes sintomticos la duracin de los sntomas no se correlaciona con el pronstico. Se ha demostrado mayor supervivencia en aquellos pacientes que tienen menos de cuatro ganglios invadidos respecto de los que tienen ms de cuatro y en cuanto al tamao tumoral, al contrario que en la mayora de tumores, parece que no influye en el pronstico. La elevacin preoperatoria del CEA indica peor pronstico pues refleja probablemente una mayor carga tumoral y una superior profundidad de invasin y en algn estudio se ha establecido una mayor tasa de recurrencias en pacientes en estadio B y C de Dukes con cifras mayores a 5ng/ml, as como una relacin inversa entre valores de CEA preoperatorios y el tiempo de recidiva. As mismo, los pacientes en los que no se llega a normalizar tras la ciruga, tienen peor pronstico. El CA 19.9 ha sido menos estudiado como factor pronstico, pero en algunos estudios un nivel superior a 37 U/ml se ha relacionado con una menor supervivencia.
Tabla 16. Factores pronsticos del CCR

Estadio TNM: Grado de invasin de la pared del colon (T). Afectacin ganglionar y nmero de ganglios afectados (N). Metstasis y localizacin de las mismas (M): Pulmn tiene peor pronstico que Hgado. Grado de diferenciacin tumoral: peor evolucin cuanto menos diferenciado sea. Tipo histolgico: Adenocarcinoma mucinoso y escirroso son ms agresivos. La aneuploidia es peor que cuando el contenido de ADN es normal o diploide. Delecciones en el gen DCC y P53 supone peor pronstico.

Factores histolgicos y moleculares:

Factores clnicos:
Edad: la supervivencia disminuye en menores de 30 aos. Ulceracin o perforacin de la lesin primaria: empeora el pronstico. Obstruccin: aumenta el riesgo de recidiva Hematoquecia y melenas: factores de buen pronstico al diagnstico.

Localizacin y configuracin del tumor primario:

Localizacin de la lesin primaria: recto y ciego tienen peor pronstico. Invasin de estructuras vecinas. Tumor infiltrante y ulcerante peor pronostico que polipoideo. Invasin perineural: factor de riesgo de recidiva.

Factores analticos:
Niveles de CEA superiores a 5 g/ml. CA 19.9 mayor de 37 U/ml.

CEA: Antgeno carcinoembrionario

Tabla 17. Supervivencia a los 5 aos en funcin del estadio tumoral.

A B1 B2 C1 C2 D Si metstasis hepticas resecables

75-100 % 65% 50% 40% 15% < 5% 25-30%

BIBLIOGRAFA

DEL BARCO MORILLO E, FONSECA SNCHEZ E, RODRGUEZ SNCHEZ C. Cncer de colon y recto. Lecciones de oncologa clnica. Juan Jess Cruz Hernndez 1999; 17:229-243 TABERNERO VEIGA S, NAVARRO EXPSITO F, GONZAQLEZ I, COSTERO PASTOR B. Cncer de colon. Medicine 2001; 8(59): 3159-3164 GARCA CARBONERO I. . Cncer de colon. Medicine 1999; 7(116): 5398-5405 ALFONSO SAN SEGUNDO M R. Cncer de recto. Medicine 1999; 7(116): 5406-5415 MAYER R.J. Cncer del aparato gastrointestinal. Cncer colorrectal. Harrison. Principios de medicina interna, 14 edicin, 1998; 92:652-657 WOOLF S.H, BELLAS BECEIRO B. Cribado del cncer colorrectal. Gua de medicina clnica preventiva. U.S. Preventive Services Task Force. 1998; 8:67-78 DAZRUBIO E, DAZ-RUBIO M. Tumores del duodeno, intestino delgado, del colon y del recto.1996; 159: 1301-1312 BELLAS BECEIRO B, CIERCO PEGUERA P, GONZLEZ ENRQUEZ J, MARTN BLANCO N, MELS PALAZN E. Prevencin del cncer. Atencin primaria 2001; 42-71 NAVARRO M, BOLEDA M, JENARIZ J. Cncer colorrectal. JANO. Educacin mdica continuada en atencin primaria 1997; 19: GALVEZ IBAEZ M. Cribado del cncer colorrectal. JANO. Educacin mdica continuada en atencin primaria 1997; 19:31-35 RIGAU J, SAL 19J. Poliposis rectocolnica. JANO. Educacin mdica continuada en atencin primaria 1997; 19:35-45 ANDREU M, CAPELL G. Utilidad diagnstica de las bases moleculares del cncer colorrectal hereditario. JANO. Educacin mdica continuada en atencin primaria 1997; 19:45-49 BESSA X, GARGALLO L, CASTELLS A. Diagnstico del cncer colorrectal. JANO. Educacin mdica continuada 1997; 19:49-56 CIFUENTES A, LACY A, GARCI VALDECASAS J. Tratamiento quirrgico. JANO. Educacin mdica continuada en atencin primaria 1997; 19:56-67 HENRQUEZ I, DANIELS M, MOLL M, ALBIOL S, VERGER E, SOLER G, CONILL C. Cncer colorrectal. Quimioterapia y radioterapia. JANO. Educacin mdica continuada en atencin primaria 1997; 19:6770 CASTELLS A. Seguimiento postoperatorio de los pacientes con cncer colorrectal. Medicina clnica 1996; 107:617-619 LPEZ ABENTE G, POLLN M, ARAGONS M, PREZ GMEZ B. Informe sobre la salud de los espaoles. Cncer. Cncer colorrectal. rea de Epidemiologa Ambiental y Cncer. Centro Nacional de Epidemiologa. Instituto de salud Carlos III. http://193.146.50.130/cancer/salud-cancer.pdf Mortalidad por cncer y otras causas en Espaa, ao 2000. rea de Epidemiologa Ambiental y Cncer. Centro Nacional de Epidemiologa. http://cne.isciii.es/cancer/mort2000.txt Mortalidad por cncer y otras causas en Espaa, ao 1999. rea de Epidemiologa Ambiental y Cncer. Centro Nacional de Epidemiologa. http://cne.isciii.es/cancer/mort99.txt CHICHARRO L, VILASECA J. Diagnstico precoz del carcinoma colorrectal. Protocolos diagnsticoteraputicos en patologa digestiva 1998; 20:175-183