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An Pediatr (Barc). 2011;74(3):193.e1193.e16

www.elsevier.es/anpediatr

ARTCULO ESPECIAL

Estudios espaoles de crecimiento: situacin actual, utilidad y n recomendaciones de uso

E. Snchez Gonzlez a, , A. Carrascosa Lezcano b , J.M. Fernndez Garca c , A. Ferrndez Longs d , D. Lpez de Lara e y J.P. Lpez-Siguero f
a

Servicio de Pediatra, Hospital Universitario Basurto, Universidad del Pas Vasco, Fundacin Faustino Orbegozo, Bilbao, Espaa n Servicio de Pediatra, Hospital Universitario Vall dHebron, Barcelona, Universidad Autnoma, Barcelona, Espaa n c Servicio de Pediatra, Hospital Universitario San Cecilio, Universidad de Granada, Espaa n d Servicio de Pediatra, Hospital Clnico Universitario San Carlos, Madrid, Espaa n e Servicio de Pediatra, Hospital Universitario Miguel Servet, Universidad de Zaragoza, Fundacin Andrea Prader, Zaragoza, Espaa n f Servicio de Pediatra, Hospital Universitario Carlos Haya, Universidad de Mlaga, Espaa n
b

Recibido el 27 de octubre de 2010; aceptado el 28 de octubre de 2010 Disponible en Internet el 14 de enero de 2011

PALABRAS CLAVE
Crecimiento infantil; Estudios de crecimiento en Espaa; n Aceleracin secular del crecimiento

Resumen La monitorizacin del crecimiento infantil tiene, adems de su utilidad clnica para el seguimiento de la salud infantil, una utilidad social, como indicador de los avances de equidad en el mundo. En Espaa ha habido una larga tradicin en la realizacin de estudios de crecimiento. Recienn temente, 5 grupos que han efectuado estudios de crecimiento en la ltima dcada en las poblaciones de Andaluca, Barcelona, Bilbao, Madrid y Zaragoza han fusionado sus datos, lo que ha dado lugar a los estudios transversales espaoles 2008 y 2010, y al estudio longitudinal n espaol 1978/2000. n Estos estudios han demostrado que las diferencias regionales de crecimiento en Espaa han n desaparecido y que han tenido lugar cambios seculares en las ltimas dcadas, de modo que la talla adulta se ha acercado a la de otros pases europeos y americanos, mantenindose por debajo de algunos pases del centro y norte de Europa. Se han observado tambin diferencias entre los estudios espaoles y el estudio multicntrico n de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), debido, entre otras razones, a los diferentes criterios para la seleccin de la muestra, poblacional en los estudios espaoles, y n socioeconmico y nutricional en el estudio de la OMS. En el momento actual, para la poblacin espaola, es adecuado utilizar como estndares de n referencia los estudios espaoles integrados, tanto el transversal como el longitudinal. Dada la n existencia de tendencias seculares, sera deseable continuar realizando en el futuro estudios transversales prospectivos, homogneos metodolgicamente, representativos de las distintas regiones, con una periodicidad de 10-15 aos. n 2010 Asociacin Espaola de Pediatra. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos n reservados.

Autor para correspondencia. Correo electrnico: elena.sanchezgonzalez@osakidetza.net (E. Snchez Gonzlez).

1695-4033/$ see front matter 2010 Asociacin Espaola de Pediatra. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados. n doi:10.1016/j.anpedi.2010.10.005

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193.e2

E. Snchez Gonzlez et al

KEYWORDS
Childhood growth; Spanish growth studies; Growth secular trend

Growth spanish studies: the current situation, their effectiveness and recommendations for their use
Abstract The child growth assessment is useful not only for the follow up of children health but also for social purposes, as an indicator of the equity advances in the world. In Spain there has been a long tradition in carrying out growth studies. During the last decade ve Spanish research groups have conducted studies among the population of Andaluca, Barcelona, Bilbao, Madrid and Zaragoza. They have combined their data and have produced the Transversal Spanish Studies 2008 and 2010 and the Longitudinal Spanish Study 1978/2000. These studies have showed that in Spain the regional differences on growth have disappeared, and that this has had a secular trend in the last decades. The Spanish adult height has approached to other European and American countries, still below some Centre and North European countries. There are some differences between the Spanish growth studies and the multicentric World Health Organization (WHO) growth study. This is due, among other reasons, to the different criteria that are used for the sample selection. In Spain the studies are based on the population criteria, whereas the WHO study is based on the socioeconomic and nutritional criteria. Currently for the Spanish population is appropriate to use, as standard reference, the Spanish multicentric studies, which are the transversal as well as the longitudinal studies. Due to the recent secular trend, it would be convenient to carry out, in the future, prospective transversal growth studies, methodologically homogeneous, representatives of the different Spanish regions, and preferably made every ten to fteen years. 2010 Asociacin Espaola de Pediatra. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved. n

Crecimiento como indicador clnico

El crecimiento infantil es un indicador sensible del estado de salud de un nio. La monitorizacin del crecimiento y su n evaluacin forman parte de las tareas rutinarias del pediatra de atencin primaria. Un nio que crece bien es probable n que no tenga patologas relevantes asociadas, tanto endocrinolgicas como sistmicas1 . Los indicadores antropomtricos que mejor resumen el crecimiento infantil son la talla y el peso. Este ltimo se debe valorar en funcin de la talla, o en forma de ndice de masa corporal, cuyo valor como indicador nutricional ha sido establecido por mltiples estudios epidemiolgicos. En los dos primeros aos de edad tiene utilidad clnica tambin n el permetro craneal. Una de las caractersticas importantes del crecimiento es que es un fenmeno dinmico, por lo que, adems de explorar el crecimiento del nio en un momento determinado, n hay que efectuar su seguimiento. Los pediatras necesitan 2 tipos de grcas de crecimiento: 1. Grcas de talla, peso, ndice de masa corporal y permetro craneal segn la edad, obtenidas preferentemente a travs de estudios transversales. Estas grcas se denominan tambin grcas de distancia. 2. Grcas de velocidad de crecimiento, fundamentalmente de la talla, segn la edad, obtenidas a travs de estudios longitudinales. Ambos tipos de grcas, de distancia y de velocidad, deben ser actualizadas peridicamente, porque, como veremos a continuacin, el crecimiento infantil y la talla adulta

han variado a lo largo de la historia de la humanidad en funcin de las caractersticas tnicas y ambientales de las poblaciones.

Crecimiento como indicador socioeconmico. Tendencia secular

En las ltimas dcadas se han interesado por el crecimiento infantil y la talla de las poblaciones, no solamente los sanitarios, sino tambin los historiadores y economistas. Diversos estudios de nuestro pas2,3 han estudiado la evolucin de la talla de los reclutas a lo largo del ltimo siglo. Ha habido una aceleracin secular positiva, que se ha intensicado en los ltimos 50 aos, en relacin con la mejora n de las condiciones econmicas y sociosanitarias. La talla adulta de los varones ha aumentado alrededor de 14 cm en el ltimo siglo hasta situarse alrededor de 177 cm en el momento actual. Asimismo, se han estudiado tambin las diferencias regionales. As, se pas de una diferencia de 5,5 cm en 1915 entre los reclutas de Galicia y los del Pas Vasco, a 2 cm en 19924 . En el momento actual no existen diferencias regionales signicativas entre las tallas a diferentes edades, incluida la talla adulta, como lo demostr el Estudio transversal espaol de crecimiento 20085,6 , en cuya muestra participan ron individuos de Bilbao, Barcelona, Zaragoza y Andaluca, que fueron medidos entre los aos 2000 y 2004. Ms recienn temente, en 2010, se ha publicado un estudio efectuado en la Comunidad Autnoma de Madrid que corrobora lo anterior7 . La gura 1 representa grcamente la evolucin de la talla adulta a lo largo de siglo y medio en varias regiones espaolas. En ella se ha interpretado que los datos actuales n

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Estudios espaoles de crecimiento n

180' 175' 170' 165' 160' 155' 150' 145' Galicia Andaluca Catalua Pas Vasco

193.e3

1858

19151916

1924

1965

1992

20002004

Figura 1 Evolucin de la talla adulta de los varones en Espaa por regiones desde el ao 1858 hasta el ao 2004 (Datos obtenidos n n n de Gonzalez Portilla et al4 2001, y de Carrascosa et al5,6 2008).

de Bilbao y Barcelona son representativos de la poblacin del Pas Vasco y Catalua, respectivamente. El hallazgo ms n interesante es la conuencia de los valores de diferentes regiones espaolas. n Fogel ha denido 8 indicadores del Estado del bienestar: 4 econmicos y 4 biomdicos (tabla 1). Dos de estos ltimos son indicadores antropomtricos: talla e ndice de masa corporal8 . Este autor considera que los indicadores biomdicos son mucho ms informativos de los avances en equidad en el mundo que los indicadores econmicos convencionales. Habla del progreso humano en los ltimos siglos y lo denomina evolucin tecnosio, y considera que en los pases ricos este proceso de mejora no ha concluido an9 .

Metodologa de elaboracin de curvas y tablas de crecimiento

Existen 3 tipos de estudios de crecimiento segn el tipo de muestra utilizada: Estudios transversales: se obtienen efectuando un corte en la poblacin en un momento determinado y estudiando un nmero suciente de nios para cada grupo de edad n y sexo. Tienen la ventaja de ser estudios rpidos, que permiten ver la situacin de un individuo en un momento determinado con relacin a una poblacin de referencia. No suministran sin embargo velocidades de crecimiento. Estudios longitudinales: se estudia una cohorte de poblacin de recin nacidos de ambos sexos, a los que se sigue hasta el nal del crecimiento. Estos estudios permiten

ver las modicaciones del crecimiento con la edad, son indispensables para analizar fenmenos como el desarrollo puberal o el rebote adiposo, ya que nos suministran datos de velocidad de crecimiento. Sin embargo, tienen varios inconvenientes: son largos, puede haber sesgos por prdidas de la muestra y cuando naliza el estudio, los valores de los primeros aos pueden no ser extrapolables n a la poblacin actual, especialmente si ha habido cambios socioeconmicos relevantes durante el perodo. Estudios longitudinales mixtos: aqu se hace el seguimiento de varias cohortes de nios de diferentes edades, n a los que se sigue longitudinalmente, empalmando al nal las curvas resultantes. La ventaja fundamental es que se acorta la duracin del estudio necesario para obtener velocidades de crecimiento. La seleccin de la muestra en los estudios de crecimiento es clave. Debe ser representativa de la poblacin de referencia y, por lo tanto, debe cumplir las siguientes condiciones: La muestra debe cubrir los distintos estratos socioeconmicos. Deben estar representados los distintos grupos de edad y sexo. Deben excluirse a los individuos con patologas que tericamente puedan afectar al crecimiento. Deben reejar las variaciones producidas durante el crecimiento normal. Los datos antropomtricos deben obtenerse con precisin, utilizando instrumentos precisos y adecuadamente calibrados. Los medidores deben haber sido adecuadamente entrenados y se deben controlar los errores intraobservador e interobservador. Las bases de datos deben depurarse mediante distintas tcnicas; la ms utilizada es la evaluacin de la validez de los valores extremos. Hay distintas tcnicas estadsticas para el tratamiento de los datos. Los parmetros de longitud tienen habitualmente una distribucin normal, mientras que los parmetros nutricionales se distribuyen claramente de forma asimtrica. Los estudios de crecimiento han utilizado diversas tcnicas para la obtencin de los percentiles. La ms universalmente utilizada en el momento actual es la transformacin de Box-Cox

Tabla 1 Indicadores del Estado del bienestar segn Fogel et al8 (2000) Econmicos Renta per cpita Salarios reales Razn de Gini Mendicidad Talla ndice de masa corporal Esperanza de vida Prevalencia de enfermedades crnicas

Biomdicos

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193.e4
TALLA (cm) 190 170 150 130 110 90 70 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Longitudinal mixto P97 P50 P3 Transversal Longitudinal

E. Snchez Gonzlez et al centiles del estudio transversal son superiores a los de los otros dos estudios, debido, por un lado, a la aceleracin secular y, por otro, a un cierto sesgo, por la prdida de elementos de la muestra, que se suele producir en los estudios longitudinales. En el conjunto de Espaa, los estudios transversales ms n recientes, a partir del ao 2000, en poblacin caucsica n autctona, se han hecho en las poblaciones de Bilbao13 , Barcelona14 , Andaluca15 y Madrid7 . Han nalizado tambin en estas fechas los estudios longitudinales efectuados en las poblaciones de Barcelona16 , Bilbao16 y Zaragoza17,18 , tambin en poblacin caucsica autctona. Dada la contemporaneidad de los ltimos estudios de crecimiento efectuados en Espaa, en las poblaciones de n Bilbao, Barcelona, Zaragoza, Andaluca y Madrid, en poblacin autctona, los investigadores vieron la oportunidad de tratar como una nica muestra el conjunto de todos ellos, lo que ha dado lugar a la publicacin de los estudios integrados Estudio transversal espaol de crecimiento n 20085,6,19 , y del Estudio longitudinal espaol de crecin miento 1978/20002022 . El Estudio transversal espaol de n crecimiento 2008 se ha actualizado en 201023 , con la integracin de los datos de la Comunidad Autnoma de Madrid7 . El grupo de Barcelona ha efectuado adicionalmente estudios en poblacin inmigrante, magreb, subsahariana, de Amrica Central y Amrica del Sur23,24 .

EDAD (aos)

Figura 2 Grca comparativa de los percentiles 3, 50 y 97 de los estudios de crecimiento de Bilbao: longitudinal mixto, longitudinal (datos brutos sin transformacin segn la edad del pico puberal) y transversal (datos obtenidos de Hernndez et al11 y Sobradillo et al13 ).

o mtodo LMS10 . Una vez obtenidos los parmetros estadsticos, hay que representar grcamente las curvas de crecimiento, pudindose representar la media y las desviaciones estndar o, lo que es ms habitual, los percentiles. Hay distintas tcnicas de suavizacin: mtodos no estructurales, y mtodos estructurales mediante una funcin matemtica predeterminada, habitualmente polinomios de distintos grados. Todos los elementos que estamos describiendo, de forma sucinta, son ingredientes fundamentales en la elaboracin de las tablas y curvas de crecimiento, y debern tenerse en cuenta, en primer lugar, para una adecuada interpretacin clnica de la informacin que suministran y, en segundo lugar, para efectuar comparaciones entre distintos estudios.

Caractersticas de los estudios transversales espaoles de crecimiento integrados recientes n

Los estudios transversales espaoles de crecimiento inten grados recientes proporcionan datos de peso y longitud en recin nacidos prematuros y a trmino, y datos de peso, talla e ndice de masa corporal en lactantes, nios, adolescentes n y adultos jvenes desde el nacimiento hasta la edad de 22 aos. Enumeraremos separadamente las caractersticas de n cada estudio.

Los estudios de crecimiento en Espaa n

Espaa tiene una larga tradicin en estudios de crecimiento n infantil desde hace ms de 5 dcadas, la mayora de ellos transversales y no cubriendo la totalidad del perodo de desarrollo infantil, desde el nacimiento hasta la talla adulta, dada la dicultad logstica para obtener muestras representativas de los nios en edades previas a la escolarizacin, de n 0 a 3 aos. n A partir de la dcada de 1970 se incrementan los estudios realizados y hay numerosas publicaciones de estudios de crecimiento, tanto transversales como longitudinales, efectuados en varias regiones espaolas. Durante este perodo se n efectan los estudios de crecimiento de Bilbao, que fueron impulsados a partir del ao 1976 por Hernndez11,12 y, posten riormente, por Sobradillo13 . Durante casi tres dcadas, este grupo realiz los distintos tipos de estudios de crecimiento: estudio longitudinal mixto (1978-1987), estudio longitudinal puro (1978-1998) y estudio transversal (2000-2001). La gura 2 representa grcamente los percentiles 3, 50 y 97 del estudio longitudinal mixto, el estudio longitudinal (datos brutos sin transformacin segn la edad del pico puberal) y el estudio transversal de Bilbao. Se observa la coincidencia de los valores entre el estudio longitudinal mixto y el longitudinal, mientras que los valores de los per-

Estudio transversal en recin nacidos, desde la 26 a la 42 semana de edad gestacional

Incluye 9.362 recin nacidos (4.884 varones y 4.478 mujeres) procedentes de las maternidades de los Hospitales Miguel Servet de Zaragoza y Vall dHebron de Barcelona. Sus datos muestran5,6,19,23 : Dimorsmo sexual evidente a partir de la semana 30 de edad gestacional, con diferencias estadsticamente signicativas en el grupo de recin nacidos a trmino. Es, por lo tanto, necesario publicar los datos diferenciados para cada sexo. Aceleracin secular de peso y talla en el grupo de recin nacidos prematuros respecto a estudios espaoles n anteriores25 . No se observa, sin embargo, aceleracin secular en los recin nacidos a trmino respecto a estudios espaoles anteriores. Estos datos apoyan la n necesidad de disponer de datos actualizados para realizar la correcta clasicacin de los recin nacidos segn su peso, su longitud y su edad gestacional.

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Estudios espaoles de crecimiento n Los valores obtenidos son diferentes a los de otros estudios recientes realizados en poblaciones de otras nacionalidades, concretamente a los publicados en Canad26 , lo que apoya la utilidad clnica de poder disponer de datos de nuestro propio entorno.

193.e5 Bilbao13 y Zaragoza17,18 , que tienen datos de talla desde el nacimiento hasta la edad adulta, habiendo sido aqulla evaluada al menos una vez cada ao. Incluye un total de 540 n sujetos (259 varones y 281 mujeres). Sus datos muestran: Cada sujeto tiene su propio tempus madurativo para iniciar la pubertad. El brote de crecimiento puberal se inicia a edades tan tempranas como los 8-9 aos en las n nias y los 10-11 aos en los varones. n n El intervalo de edad en el que se inicia el brote de crecimiento puberal va desde los 8 hasta los 13 aos en las n mujeres y desde los 10 a los 15 aos en los varones. La n agrupacin en 5 perodos de un ao de intervalo permite n denir 5 grupos maduradores en ambos sexos (muy tempranos, tempranos, intermedios, tardos, y muy tardos). En ambos sexos, cada uno de estos grupos tiene diferentes tallas al inicio del brote de crecimiento puberal, diferentes velocidades de crecimiento puberal, y diferentes ganancias de talla puberal, es decir, diferentes patrones de crecimiento puberal. En sntesis, se observa que cuanto ms precoz es el brote puberal, mayor es el pico de velocidad de crecimiento y, por lo tanto, la ganancia en talla durante la pubertad. La talla nal es la misma, independientemente del patrn de maduracin, dado que aunque los maduradores tempranos crecen menos aos n que los tardos, tienen un pico de velocidad de crecimiento mayor y una mayor ganancia de talla durante el perodo puberal. La talla adulta es, por lo tanto, similar, existiendo en todos los grupos individuos de talla alta, intermedia y baja. Estos datos indican que la edad de inicio del brote del crecimiento puberal no inuencia signicativamente la talla adulta, tal como ya haba sido sugerido por Tanner28 , y otros autores2931 en nuestro pas. Este fenmeno tiene implicaciones clnicas, ya que en los casos de nios alejados del patrn intermedio, sus datos de n crecimiento pueden interpretarse de forma errnea, tanto en la evaluacin diagnstica como en la respuesta teraputica, sobre todo en los casos de pacientes situados en los percentiles extremos de talla y/o velocidad de crecimiento, habitualmente controlados en consultas especializadas de endocrinologa infantil. Resulta de un gran inters, por lo tanto, disponer de tablas y grcas diferenciadas segn grupo madurador. El Estudio longitudinal espaol de crecimiento n 1978/2000 suministra la siguiente informacin: Media y desviacin estndar de la talla y velocidad de crecimiento para cada intervalo de un ao de edad, desde n el nacimiento hasta la talla adulta, de forma separada para cada uno de los 5 grupos maduradores y sexo. Grcas percentiladas de la talla y de la velocidad de crecimiento, desde el nacimiento hasta la talla adulta, de los 3 grupos maduradores ms frecuentes: temprano, intermedio y tardo.

Estudio transversal, desde el nacimiento hasta los 22 aos de edad n

En 2008 se public la primera integracin de datos5,6 , que inclua las poblaciones procedentes de las comunidades autnomas de Andaluca, Catalua, Pas Vasco y la poblacin n adulta de Aragn (32. 064 sujetos, 16.607 varones y 15.457 mujeres). Tras la publicacin en 2010 de los datos de la Comunidad Autnoma de Madrid7 , se han integrado los elementos de esta muestra, dando lugar al Estudio transversal espaol 201023 , que incluye a 38.461 nios, adolescentes n n y adultos jvenes (19.975 varones y 18.486 mujeres). Sus datos muestran: Aceleracin secular del crecimiento en talla respecto a los estudios espaoles anteriores a 1988, efectuados en n Bilbao12,12 y Catalua27 , y talla adulta similar a la publin cada en otros estudios recientes realizados en pases mediterrneos, en Reino Unido y en Estados Unidos, aunque inferior a la de otros pases del norte de Europa, como Holanda, Suecia y Alemania5,6 . Aceleracin secular del ndice de masa corporal en relacin a estudios espaoles anteriores a 19885,6,11,27 , pero n nicamente signicativos para los valores superiores o iguales al percentil 75. Este fenmeno est relacionado con la aceleracin del ritmo madurativo y con el incremento de sobrepeso en la poblacin. La aceleracin secular del ndice de masa corporal se observa a partir de los 3-5 aos de edad en los varones y a partir de los 5-7 n aos de edad en las mujeres; en ambos sexos, es mxima n en intensidad durante el desarrollo puberal. En su conjunto, los estudios transversales integrados suministran dos tipos de grcas: Longitud y peso de recin nacidos, segn sexo y edad gestacional, desde la semana 26 a la semana 42. Talla, peso e ndice de masa corporal desde el nacimiento hasta la talla adulta, segn sexo y edad. Se dispone tambin de los valores desagregados de la n, media, y desviaciones estndar para cada sexo, en los siguientes intervalos: por semana de gestacin en los recin nacidos, cada 3 meses hasta los 2 aos, cada 6 meses desde n los 2 a los 16 aos, a los 17 aos, a los 18 aos y talla adulta. n n n Estos datos son de gran utilidad, ya que permiten obtener la puntuacin Z de los parmetros antropomtricos, lo que facilita el seguimiento de pacientes y los estudios comparativos.

Estudio longitudinal espaol de crecimiento n 1978/20002022

Este estudio incluye un nmero importante de sujetos procedentes de los estudios longitudinales de Barcelona16 ,

Estudios en la poblacin inmigrante

En el curso de los ltimos aos, el fenmeno inmigratorio ha n conllevado que en nuestro pas un nmero considerable de

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193.e6 los nios y adolescentes que son controlados en las consultas n de atencin primaria y en los hospitales sean inmigrantes, fundamentalmente de origen africano (magrebes y subsaharianos) y latinoamericano (Ecuador, Bolivia y Per, entre otros). Este hecho conlleva la pregunta de si los datos de crecimiento obtenidos en la poblacin caucsica autctona son tambin extrapolables a ellos o no. Con objeto de responder a esta pregunta, el grupo de Barcelona ha realizado evaluaciones del crecimiento en recin nacidos a trmino y en nios y adolescentes de este grupo n poblacional, desde el nacimiento hasta la edad adulta. Algunos datos ya han sido publicados24 , y otros estn, en este momento, en fase de evaluacin. Se han efectuado los siguientes estudios:

E. Snchez Gonzlez et al la persistencia de diferencias entre pases y distintos grupos socioeconmicos. En el caso de Europa, los nios alemanes, suecos y holann deses son ms altos, como ya se ha indicado previamente, que los ingleses, franceses, portugueses y espaoles5,6 . En n la gura 3 se pueden observar las diferencias de talla adulta entre la poblacin espaola actual y otros estudios recientes n de Europa3236 , Amrica3739 y el estudio internacional de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)40 . En el estudio multicntrico de crecimiento propiciado por la OMS, han participado nios de 6 pases: Brasil, Estan dos Unidos de Amrica, Ghana, India, Noruega y Omn. Se han publicado grcas y tablas de peso, talla, e ndice de masa corporal en 200641 , y del permetro craneal, permetro braquial y pliegues cutneos en 200742 . El diseo de este estudio combin un estudio longitudinal n desde el nacimiento hasta los 24 meses de vida con un estudio transversal de nios entre 18 y 71 meses. Adems de la n aceptacin de la participacin en el estudio, uno de los criterios de inclusin era que la familia de los nios perteneciese n a un estatus socioeconmico que garantizase un crecimiento ptimo, no limitado por cuestiones ambientales. El segundo criterio fundamental de inclusin era nutricional; los nios n deban ser alimentados mediante lactancia materna exclusiva o predominante hasta al menos 4 meses, y lo ms cerca posible de los 6 meses, continuando la lactancia parcial hasta al menos 12 meses43 . Esto dio lugar a que el 83% de los potenciales sujetos del estudio longitudinal y el 69% de los del estudio transversal fueran excluidos antes de iniciar el estudio; la razn fundamental de la exclusin en Brasil, Ghana, India y Oman fue el bajo nivel socioeconmico. Los exigentes criterios nutricionales impuestos hicieron, entre otras razones, que se fueran perdiendo nios de la n muestra inicial, de modo que el nmero de nios que contin nuaron en el estudio longitudinal de la OMS hasta los 2 aos n fue 882, aproximadamente la mitad de la n inicial reclutada al nacimiento. Las prdidas fueron heterogneas entre pases. As, en Brasil se perdi el 80% de la muestra inicial al llegar a los 2 aos. n El diseo del estudio de la OMS ha permitido obtener n inicialmente datos de los 0 a los 5 aos de edad. Se han n completado las grcas hasta los 19 aos de edad con la n actualizacin de los datos del estudio previo del National Center for Health Statistics y la OMS del ao 197740 . n Este estudio tiene, por lo tanto, varios componentes con diferentes diseos. El primer componente es longitudinal n hasta los 2 aos; hay un segundo componente transversal n desde los 18 meses hasta los 5 aos de edad; a partir de n esa edad los datos se obtienen mediante la prospeccin de los datos de 5 a 19 aos del estudio de 1977 anteriormente n citado, utilizando mtodos estadsticos, para dar continuidad de una forma suave a los datos obtenidos de 0 a 5 aos. n El estudio de la OMS no incluye a la poblacin asitica y hay una escasa representacin de la raza negra y otras etnias. Es probable que la poblacin seleccionada, en la medida en que pertenece a las elites en el caso de los pases menos desarrollados, tenga una inuencia cultural anglosajona. Todos estos hechos deben tenerse en cuenta para valorar la representatividad y la validez externa del estudio, y para hacer estudios comparativos con otros estudios poblacionales.

Poblacin originaria de frica (magreb y subsahariana)

1. Estudio transversal en recin nacidos a trmino de 37 a 42 semanas de edad gestacional24 . Incluye a 1.787 recin nacidos (919 varones y 868 mujeres) procedentes de las maternidades de los hospitales del rea asistencial de la provincia de Girona y del Hospital Vall dHebron de Barcelona. Sus datos muestran que los valores de peso, longitud y permetro craneal son similares a los de la poblacin caucsica autctona en los recin nacidos de origen subsahariano, y algo superiores en los de origen magreb. 2. Estudio transversal en recin nacidos, lactantes, nios n y adolescentes desde el nacimiento hasta la edad de 18 aos. Incluye a 3.692 sujetos (1.874 varones y 1.818 n mujeres) procedentes de la provincia de Girona. Sus datos muestran que los valores de peso, talla, ndice de masa corporal y permetro craneal son similares a los de la poblacin caucsica autctona en ambas poblaciones, magreb y subsahariana (comunicacin personal).

Poblacin originaria de Amrica Central y de Amrica del Sur nacidos en Espaa n

1. Estudio transversal en recin nacidos a trmino de 37 a 42 semanas de edad gestacional24 . Incluye a 667 recin nacidos (356 varones y 311 mujeres) procedentes de las maternidades de los hospitales del rea asistencial de la provincia de Girona y del Hospital Vall dHebron de Barcelona. Sus datos muestran que los valores de peso, longitud y permetro craneal son ligeramente superiores a los de la poblacin caucsica autctona. 2. Estudio transversal desde recin nacido hasta talla adulta. Est an en fase de evaluacin.

Comparacin de los estudios espaoles con n otros estudios internacionales: estudio de la Organizacin Mundial de la Salud
En otros pases tambin se estn efectuando peridicamente estudios de crecimiento, en los cuales se observa, a semejanza del caso espaol, la aceleracin secular del n crecimiento en las ltimas dcadas, observndose todava

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Estudios espaoles de crecimiento n

cm 185 180 175 170 165 Sao Paulo 160 155
Mxico Reino Unido USA Sao Paulo Espaol 2010 Paris Alemania Suecia Holanda OMS

193.e7

Mxico Reino Unido USA

Espaol 2010 Paris

Varones 168 176,4 176,7 176,7 177,4 178,9 179,9 180,4 184 176,5

Alemania Suecia Holanda OMS

6,6 cm

cm 175 170 165 160 155 150 145

Mxico Reino Unido USA Sao Paulo Espaol 2010 Paris Alemania Suecia Holanda OMS

Mxico Reino Unido USA Sao Paulo Espaol 2010 Paris

Mujeres 155,3 163,6 164,9 164,9 164,1 163,7 167 167,5 170,6 163,2

Alemania Suecia Holanda OMS

6,5 cm

Figura 3

Talla adulta (media, cm) en estudios recientes realizados en poblaciones de Amrica y Europa, en varones y mujeres.

Al tener el componente longitudinal del estudio de crecimiento de la OMS una duracin limitada en el tiempo, los datos de velocidad de crecimiento son slo para los 2 primeros aos de edad, perodo en el que, al haber una gran n desaceleracin siolgica del crecimiento, las velocidades tienen una mayor variabilidad que en edades posteriores y son difciles de interpretar y de una utilidad limitada

para el pediatra. No permite, por lo tanto, obtener velocidades de crecimiento para las edades posteriores ni en la pubertad. Como se puede apreciar en las guras 4 y 5, existen diferencias en los valores de los percentiles 3, 50 y 97 de la talla al comparar el estudio transversal espaol con el estudio de n la OMS. Se han incorporado en la comparacin los datos del

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193.e8
cm 175 165 155 145 135 125 115 105 95 P3 BIL 88 P3 ESP 10 P3 OMS 4 aos 95,2 96,4 94,6 10 aos 125,8 128,5 125,8 18 aos 164,2 164,7 162,1 P3 BIL 88 P3 ESP 10 P3 OMS

E. Snchez Gonzlez et al

cm

195 175 155 135 115 95 4 aos 102,5 103,7 103,3 18 aos 175,6 176,2 176,1 P50 BIL 88 P50 ESP 10 P50 OMS

10 aos 136,5 139,8 137,8

P50 BIL 88 P50 ESP 10 P50 OMS

195 cm 175 155 135 115 95 P97 BIL 88 P97 ESP 10 P97 OMS P97 BIL 88 P97 ESP 10 P97 OMS

4 aos

10 aos

18 aos

109,7 111,4 110,8

147,2 151,9 149,8

186,9 189,3 190,2

Figura 4 Comparacin de los valores de los percentiles 3, 50 y 97 de talla para varones entre el estudio transversal espaol 2010, n el estudio de Bilbao 1988 y el estudio de la OMS, a las edades de 4, 10 y 18 aos (datos obtenidos de Hernndez et al11 1988, WHO40 n 2006 y Carrascosa et al22 2010).

estudio de Bilbao de Hernndez et al11 publicado en 1988 porque para algunos percentiles los datos de la OMS son ms semejantes a los datos del estudio de Bilbao, publicado hace ms de 20 aos, que a los del estudio transversal espaol, n n ms reciente. Estas diferencias con el estudio de la OMS son mayores al comparar el ndice de masa corporal, aunque las diferencias

encontradas pueden tambin atribuirse, adems de al aumento de sobrepeso y obesidad en la poblacin infantil espaola, a la metodologa diferente de ambos estudios. n En primer lugar, el estudio de la OMS ha seleccionado la muestra con criterios nutricionales. En segundo lugar, efecta un tratamiento estadstico diferente para las distribuciones de peso segn la longitud y del ndice de masa

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Estudios espaoles de crecimiento n

165 cm 155 145 135 125 115 105 95 P3 BIL 88 P3 ESP 10 P3 OMS 4 aos 94,3 95,6 94,6 10 aos 125,4 128,1 126,6 Adulta 150,5 153,5 150,9 P3 BIL 88 P3 ESP 10 P3 OMS

193.e9

175 cm 165 155 145 135 125 115 105 95 P50 BIL 88 P50 ESP 10 P50 OMS 4 aos 101,5 102,8 102,7 10 aos 136,6 139,8 138,6 Adulta 161,3 163,4 163,2 P50 BIL 88 P50 ESP 10 P50 OMS

195 cm 175 155 135 115 95 P97 BIL 88 P97 ESP 10 P97 OMS P97 BIL 88 P97 ESP 10 P97 OMS

4 aos 108,7 110,7 110,8

10 aos 147,8 151,9 150,7

Adulta 172 176,3 175,5

Figura 5 Comparacin de los valores de los percentiles 3, 50 y 97 de talla para mujeres entre el estudio transversal espaol 2010, n el estudio de Bilbao 1988 y el estudio de la OMS, a las edades de 4, 10 y 18 aos (datos obtenidos de Hernndez et al11 1988, WHO40 n 2006 y Carrascosa et al22 2010).

corporal segn la edad. As, debido a la desviacin que observaron de los datos de la muestra hacia pesos elevados, excluyeron en el componente transversal de su estudio a los individuos con valores de peso segn longitud por fuera

del intervalo de + 2 desviaciones estndar (obtienen el valor de esta desviacin duplicando los elementos de la muestra con la inclusin de los valores espejo de cada individuo alrededor de la mediana). As, en el estudio de la OMS, fueron

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193.e10 excluidos previamente a la construccin de los estndares, el 1,3% de los varones y el 1% de las mujeres con valores de peso segn longitud ms elevados, as como el 0,1% de los valores ms bajos. Como se observa en las guras 6 y 7, los percentiles 50 y 97 del ndice de masa corporal del estudio transversal espaol se encuentran por encima de los correspondientes n valores del estudio de la OMS; estas diferencias son escasas para el percentil 50 y mayores para el P97. En conjunto, las diferencias son mayores a partir de los 7 aos de edad, n y ms acentuadas en los varones, y se reducen al aproximarse a la talla adulta. Los valores del estudio de Bilbao 1988 se encuentran en una posicin intermedia entre ambos estudios. Si comparamos los valores de la media del ndice de masa corporal correspondiente a la talla adulta del estudio transversal espaol 2010 con el estudio de la OMS40 , n y otros estudios recientes en poblaciones de Europa3236 y America3739 , se observa que los dos primeros se encuentran en valores similares, destacando por sus valores elevados la poblacin de Estados Unidos y Mxico (g. 8).

E. Snchez Gonzlez et al En este sentido, cabe destacar que el estudio de la OMS no tiene en cuenta la aceleracin secular en la edad de inicio del desarrollo puberal, ya que sus datos correspondientes a estas edades proceden de estudios realizados hace ms de 40 aos. Desde entonces, en todas las sociedades desarrolladas n la edad de inicio de la pubertad se ha adelantado en, al menos, un ao. Este hecho conlleva que los valores de peso, n talla e ndice de masa corporal reportados para estas edades (8-13 aos en las nias y 10-15 aos en los varones) estn n n n probablemente desfasados y no se correspondan con la edad real de la sociedad actual. Teniendo en cuenta la persistencia en las ltimas dcadas de la aceleracin secular de talla y peso en nuestro pas, tal como se ha demostrado con los resultados de los estudios transversales espaoles 2008 y 2010, los estudios n transversales tienen ventajas sobre los longitudinales para ser utilizados actualmente como grcas de distancia. En primer lugar, la muestra de un estudio transversal, al contar con ms individuos, es mucho ms heterognea y, por lo tanto, ms representativa de la poblacin. En segundo lugar, al efectuarse en perodos ms cortos y prximos a la fecha actual, va a detectar mejor la tendencia secular. Por ltimo, debido al gran nmero de nios diferentes medidos, n los percentiles extremos pueden ser denidos con mayor precisin. As, el estudio transversal espaol incluye un total de n 1.479 varones y 1.282 mujeres de 0,25 a 2 aos, aden ms de los 5.796 recin nacidos de ambos sexos. Estos valores son muy superiores a la muestra de los dos primeros aos del estudio de la OMS, que incluye hasta los n 18 meses un nmero muy inferior de nios diferentes, al n tratarse de un estudio longitudinal, que si bien permite obtener velocidades de crecimiento, tiene el inconveniente de que la muestra de nios diferentes es necesariamente ms n pequea. n La muestra total del estudio transversal espaol 2010, n desde el nacimiento hasta la talla adulta, es de casi 40.000 sujetos, cuyos datos se han tratado estadsticamente con el mtodo LMS, el cual permite obtener los centiles por grupos de edad y sexo, desde el nacimiento hasta la talla adulta. Por otro lado, el ajuste matemtico de las lneas percentilares en el perodo de crecimiento, permite estimar los percentiles extremos, 3 y 97, con una gran precisin, debido al gran nmero de elementos diferentes de la muestra total. El pediatra general debe utilizar preferentemente grcas de distancia en la clnica, que representen los valores antropomtricos para los diferentes grupos de edad y sexo. Por las razones anteriormente expuestas, este tipo de grcas se obtienen con una mayor representatividad y una mayor precisin de los percentiles extremos, mediante estudios transversales. En la evaluacin de los retrasos de crecimiento, se necesitan adicionalmente las curvas de velocidad, tiles en casos seleccionados en las consultas de atencin primaria, e imprescindibles en el seguimiento de alteraciones endocrinolgicas o sistmicas con repercusin sobre el crecimiento en las consultas hospitalarias. El estudio longitudinal espaol recientemente publicado suministra grcas difen renciadas para valorar la velocidad de crecimiento, segn que el brote de maduracin puberal sea temprano, medio o tardo.

Uso e interpretacin de las grcas de crecimiento en Espaa n

A raz de la publicacin del estudio de la OMS en 2006, se ha establecido en la comunidad cientca espaola un debate n sobre qu tipo de grcas debieran utilizar los mdicos que atienden nios para monitorizar el crecimiento. n Pensamos que, si bien el estudio de la OMS aporta informacin relevante sobre las caractersticas del crecimiento de una cohorte de nios de 6 pases, alimentados mediante n lactancia materna, existen fundadas razones para seguir efectuando peridicamente y usando en la clnica estndares propios poblacionales, cuando esto es posible, como es el caso de Espaa. n El estudio de la OMS solo incluye un pas europeo, Noruega, en la muestra. Los datos de los estudios transversales espaoles 2008 y 2010 han puesto de maniesto que n existen diferencias entre las tallas de los nios espaoles y n n las de otros pases del Norte de Europa como Alemania33 , Holanda36 y Suecia35 . La talla adulta es claramente superior en estos pases, mientras que en los pases mediterrneos34 , EE. UU.38 y Reino Unido32 es similar a la espaola, enconn trndose en estos pases por encima de la poblacin de Mxico bien nutrida37 (g. 3). En denitiva, la talla adulta diere entre las diversas poblaciones que componen la especie humana, lo que sugiere que no puede utilizarse un nico patrn de referencia universal. Estas diferencias contrastan con su ausencia entre distintas regiones espaolas57 , a n diferencia de lo que ocurra el siglo pasado4 , lo que probablemente se deba al componente tnico y nutricional comn de las diversas regiones espaolas. En este momento, n podemos decir que la poblacin espaola se comporta de n una forma homognea desde un punto de vista antropomtrico. Es altamente probable que los nios de nuestro pas sean n diferentes adems no slo en cuanto a los valores alcanzados por los indicadores antropomtricos en cada grupo de edad y sexo, sino tambin en cuanto a los ritmos de maduracin.

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Estudios espaoles de crecimiento n

Kg/m2

193.e11
24 22 20 18 16 14 12 10 3 aos 16,1 16,5 15,6 7 aos 16,2 16,5 15,5 14 aos 20,3 19,4 19 18 aos 22,5 21,9 21,7 P50 ESP 10 P50 BIL 88 P50 OMS

P50 ESP 10 P50 BIL 88 P50 OMS

35
Kg/m2

30 25 20 15 10 3 aos 7 aos
21,8 19,8 18,8

P97 ESP 10 P97 BIL 88 P97 OMS

14 aos
29,2 24,4 25,3

8 aos
30,5 27,1 28,6

P97 ESP 10 P97 BIL 88 P97 OMS

19,6 18,7 18,2

Figura 6 Comparacin de los valores de los percentiles 50 y 97 del ndice de masa corporal para varones entre el estudio transversal espaol 2010, el estudio de Bilbao 1988 y el estudio de la OMS, a las edades de 4, 10 y 18 aos (datos obtenidos de Hernndez et n n al11 1988, WHO40 2006 y Carrascosa et al22 2010).

Valoracin del sobrepeso, obesidad y malnutricin con las grcas de crecimiento

Uno de los problemas epidemiolgicos ms acuciantes en el momento actual es la deteccin precoz del sobrepeso y la obesidad infantil. Los estudios transversales actuales han puesto de maniesto que su prevalencia ha aumentado comparativamente con los estudios efectuados 2 dcadas antes. Este es uno de los argumentos utilizados por los que propugnan utilizar para la monitorizacin del crecimiento el estudio de la OMS, en la medida en que los nios de este n estudio presentan una prevalencia menor de sobrepeso y obesidad, lo que se debe, como antes se ha indicado, a los criterios de seleccin de la muestra y tambin a la metodologa estadstica utilizada. Se puede hacer, sin embargo, una adecuada estimacin, sobre todo para estudios comparativos, de la prevalencia del sobrepeso y la obesidad, con las grcas de crecimiento espaolas actuales, aplicando los criterios antropomtricos n

de Cole44 para la denicin de estas situaciones clnicas. Esto signica denir como puntos de corte de sobrepeso y obesidad a las diferentes edades, los correspondientes al percentil que adquiere los valores 25 kg/m2 y 30 kg/m2 , respectivamente, en el momento de alcanzar la talla adulta. En cualquier caso, hay que recordar que el diagnstico de sobrepeso y obesidad es fundamentalmente clnico, ya que dependiendo de la estructura y composicin corporal, el ndice de masa corporal puede variar. Las grcas de este indicador pueden ayudar al pediatra a hacer el seguimiento de la evolucin de un paciente y su respuesta teraputica. El uso de grcas representativas de la propia poblacin permite, adems, tener informacin de la situacin de cada paciente con relacin a la poblacin de referencia. En la prctica clnica observamos adems que morbilidad y grado de obesidad estn ntimamente relacionados entre s, lo que obliga a valorar no nicamente si hay obesidad o no, sino tambin el grado de obesidad, tal como ha demostrado el grupo de Barcelona en estudios que rela-

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193.e12
Kg/m2

E. Snchez Gonzlez et al
22 20 18 16 14 12 10 3 aos P50 ESP 10 P50 BIL 88 P50 OMS
15,8 16,4 15,4

P50 ESP 10 P50 BIL 88 P50 OMS

7 aos
16,2 16,6 15,4

12 aos
19,1 18,7 18

16 aos
20,9 20,8 20,7

Kg/m2

35 30 25 20 15 10

P97 ESP 10 P97 BIL 88 P97 OMS

3 a o s 18,9 19,5 18,2

7 a o s 21,9 20,5 19,4

12 a o s 28,3 23,7 24,4

16 a o s 29,2 25,5 28,2

P97 ESP 10 P97 BIL 88 P97 OMS

Figura 7 Comparacin de los valores de los percentiles 50 y 97 del ndice de masa corporal para mujeres entre el estudio transversal espaol 2010, el estudio de Bilbao 1988 y el estudio de la OMS, a las edades de 4, 10 y 18 aos (datos obtenidos de n n Hernndez et al11 1988, WHO40 2006 y Carrascosa et al22 2010).

cionan el grado de obesidad con circunstancias clnicas asociadas como la intolerancia a la glucosa y el sndrome metablico23,45 (g. 9). El estudio transversal espaol de crecimiento proporn ciona datos de media y desviacin estndar para cada edad con intervalos de 0,5 aos, exceptuando los dos primeros n aos de vida en los que los intervalos son de 0,25 aos. Estos n n datos permiten calcular en cada nio obeso su grado de oben sidad expresndolo en forma de desviaciones estndar del ndice de masa corporal (valor z-score). Este valor es til para relacionar la morbilidad con el grado de obesidad y para el seguimiento de los efectos del tratamiento a corto y largo plazo. En la situacin opuesta, la delgadez, el punto de corte propuesto por Cole46 en 2007 es el correspondiente al valor 17 a los 18 aos de edad. Este valor del ndice de masa corn poral corresponde a la delgadez grado 2 de la OMS. En las grcas del estudio transversal espaol, este valor coincide n con el percentil 3 aproximadamente para las mujeres, tal como ocurre en el estudio internacional de Cole publicado en 2007. Para los varones, este punto de corte se encuentra por debajo del percentil 3, lo que se debe a que hay una

mayor prevalencia de sobrepeso en los varones del estudio espaol, lo que hace que las curvas del ndice de masa corn poral se desplacen hacia arriba. En contraste, este punto de corte de la delgadez, se encuentra en las grcas de la OMS de 2006 entre los percentiles 5 y 7, lo que reeja las diferentes caractersticas nutricionales y metodolgicas de este estudio, que hemos comentado anteriormente. Como en el caso de la obesidad, en la prctica clnica morbilidad y grado de malnutricin estn tambin ntimamente relacionados, lo que obliga a valorar no solamente si existe o no malnutricin, sino su grado, lo que se hace mediante el valor z-score, cuyo seguimiento permite tambin evaluar los efectos del tratamiento a corto y largo plazo.

Grcas de crecimiento de referencia para uso clnico en Espaa n

Teniendo en cuenta todo lo expuesto, consideramos que en el momento actual y, para la poblacin espaola, las grcas n de referencia de distancia ms adecuadas, para la valoracin

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Estudios espaoles de crecimiento n

Kg/m2

193.e13

27 25 23 21 19 17 15
Varones 24,9 23,5 22,7 22,6 21,3 21,3 20 22,3 22,1 22,2

USA Mxico Sao Paulo Espaol 2010 Reino Unido Paris Alemania Suecia Holanda OMS

USA Mxico Sao Paulo Espaol 2010 Reino Unido Paris Alemania Suecia Holanda OMS

Kg/m2 27

25 23 21 19 17 15
USA Mxico Sao Paulo Espaol Reino Unido Paris Alemania Suecia Holanda OMS
Mujeres 25,5 23,6 20 21,6 21,5 20,5 20,8 21,8 21,9 21,4

USA Mxico Sao Paulo Espaol Reino Unido Paris Alemania Suecia Holanda OMS

Figura 8 ndice de masa corporal (media) correspondiente a la talla adulta en estudios recientes realizados en poblaciones de Amrica y Europa. Varones.

de la talla y de la situacin nutricional en general, son las del estudio transversal espaol 2010, desde el nacimiento hasta n la talla adulta, ya que son las que representan la situacin espaola actual, y permiten una adecuada interpretacin de n las variaciones individuales. Puede haber situaciones concretas de nios con lactann cia materna con un patrn de crecimiento dudoso, en las que podra ser tambin adecuado recurrir a las grcas de la OMS para una mejor interpretacin de las ganancias de peso y talla, y no sobreestimar los retrasos de crecimiento en estas circunstancias. Tambin se puede recurrir a estas grcas en casos dudosos para la interpretacin de sobrepeso y obesidad, para nios de menos de 5 aos n n de edad, ya que ms all de esta edad las grcas de la OMS no se han obtenido con datos contemporneos de nios n reales.

En cuanto a las grcas de velocidad, el estudio longitudinal espaol 1978-2000, que integra los datos de 3 n poblaciones espaolas, tiene ventajas, ya que en la medida n en que presenta los datos diferenciados por patrn de maduracin, permite valorar la situacin de nios con un ritmo de n maduracin alejado de la media, los cuales son los que generan con ms frecuencia motivos de consulta, as como dudas sobre el diagnstico, la evolucin y la respuesta teraputica. Un problema aparte lo representan los nios inmigrantes n o adoptados, procedentes de otros pases y etnias. En los estudios de Barcelona23,24 , se encontraron algunas diferencias entre la poblacin caucsica autctona y los hijos de inmigrantes, de origen magreb, subsahariano y de Amrica Central y del Sur, pero slo para el grupo de recin nacidos a trmino, diferencias que no se han mantenido en las edades posteriores.

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193.e14
Intolerancia a la glucosa

E. Snchez Gonzlez et al

Global

19,2

IMC (> + 4DE), n=66

25,0

IMC (+3 a + 4 DE), n=33

21,9

IMC (+2 a + 3 DE), n=47

8,7 0 5 10 15 Porcentajes 20 25 30

Sndrome metablico

Global

11,0

IMC (> + 4.0 DE) n=114

19,9

IMC (+3.0 a + 3.9 DE) n=105

8,2

IMC (+2.0 a + 2.9 DE) n=108

5,5 0 5 10 15 Porcentajes 20 25

Figura 9 Prevalencia (%) de intolerancia a la glucosa y de sndrome metablico en relacin con el valor z-score (DE de la media) del ndice de masa corporal. Unidad de Obesidad Infantil del Hospital Universitario Vall dHebron (comunicacin personal).

Cmo se deberan planicar los estudios de crecimiento del futuro en Espaa? n

Los indicadores antropomtricos, particularmente la talla y el ndice de masa corporal, tienen, adems de su valor clnico, una gran capacidad informativa como indicadores del bienestar de la poblacin. En el momento actual, las diferencias regionales de las tallas de los nios y la talla adulta en Espaa han desapan n recido, lo que invita a deducir que ya no existe desigualdad en los recursos disponibles para garantizar un crecimiento ptimo acorde con el potencial gentico, homogneo en general en las distintas regiones espaolas. n En los ltimos 20 aos ha continuado habiendo una acen leracin secular de la talla y del ndice de masa corporal, positiva en trminos de salud para la talla y negativa para el ndice de masa corporal. Las circunstancias socioeconmicas cambiantes y los cambios poblacionales producidos por la inmigracin pueden dar lugar en el futuro a una reversin de los fenmenos anteriores o, por el contrario, a una persistencia de la

aceleracin secular, acompaada o no del mantenimiento n de la desaparicin de las variaciones regionales. Es necesario, por lo tanto, efectuar peridicamente estudios de crecimiento regionales que, adems de su utilidad clnica como estndares de referencia en la valoracin del crecimiento infantil, nos informen sobre el bienestar social de la poblacin. Los estudios transversales son los que proporcionan una informacin ms rpida sobre el nivel de salud de la poblacin. Teniendo en cuenta que la aceleracin secular todava existe, y que, segn Fogel9 , es previsible que lo que l denomina la evolucin tecnosio prosiga en los pases ricos en los prximos aos, sera deseable realizar en el futuro estun dios transversales representativos de las distintas regiones espaolas con una periodicidad de 10-15 aos. n n El estudio transversal espaol ha sido retrospectivo. En n el futuro, estos estudios debieran ser prospectivos y realizarse con una metodologa adecuada y uniforme en las distintas regiones, controlando las variables socioeconmicas, nutricionales y tnicas, lo que permitira hacer estudios comparativos entre grupos poblacionales.

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Estudios espaoles de crecimiento n Los estudios longitudinales, dado su coste y larga duracin, adems de las limitaciones que tienen por el sesgo por prdida de parte de la muestra, y los cambios seculares durante su realizacin, deberan efectuarse en perodos ms amplios y utilizar diseos mixtos, como mltiples cohortes, n con el objeto de reducir su duracin y moderar el fenmeno de la aceleracin secular entre el momento del comienzo del estudio y su nalizacin. Siempre que los recursos lo permitan, es necesario realizar estos estudios localmente, con el objeto de monitorizar, por un lado, el crecimiento poblacional y permitir, por el otro, que el crecimiento de los nios se compare con poblan ciones similares en sus condiciones genticas y ambientales. La larga tradicin de los estudios de crecimiento en Espaa, donde ha habido diversos grupos y proyectos de n investigacin sobre crecimiento, hace que los planteamientos anteriores sean factibles en un momento en el que el trabajo colaborativo y en red es facilitado por las modernas tcnicas de informacin y comunicacin y, a su vez, potenciado por las nuevas tendencias de gestin en investigacin y sanidad.

193.e15
11. Hernndez M, Castellet J, Narvaiza JL, Rincn JM, Ruiz I, Snchez E, Sobradillo B, Zurimendi A. Curvas y tablas de crecimiento (018 aos). Instituto de Investigacin sobre cren cimiento y desarrollo. Bilbao: Fundacin Faustino Orbegozo; 1988. p. 132. 12. Hernndez M, Snchez E, Sobradillo B. Curvas y tablas de crecimiento. En: Argente J, Carrascosa A, Gracia R, Rodrguez F, editors. Tratado de endocrinologa peditrica y de la adolescencia. 2a ed Barcelona: Ediciones Doyma; 2000. p. 144199. 13. Sobradillo B, Aguirre A, Aresti U, Bilbao A, Fernndez-Ramos C, et al. Curvas y tablas de crecimiento. Estudios longitudinal y transversal. Bilbao: Fundacin Faustino Orbegozo; 2004. p. 131. 14. Carrascosa A, Yeste D, Copil A, Gussiny M. Aceleracin secular del crecimiento. Valores de peso, talla e ndice de masa corporal en nios, adolescentes y adultos jvenes de la poblacin n de Barcelona. Med Clin (Barc). 2004;123:44551. 15. Lpez-Siguero JP, Fernndez Garca JM, De Luna Castillo JD. Estudio transversal de talla y peso de la poblacin de Andaluca desde los 3 aos a la edad adulta. BMC Endocrine Disorders. n 2008;8 Suppl 1:439. 16. Carrascosa A, Aud L, Bosch-Casta J, Gussiny M, Yeste D, n Albisu M, et al. La talla adulta en ambos sexos no est inuenciada por la edad de inicio del brote de crecimiento puberal. Datos de un estudio longitudinal de crecimiento en la poblacin de Barcelona. Med Clin (Barc). 2008;130:6459. 17. Ferrndez A, Baguer L, Labarta JI, Labena C, Mayayo E, Puga B, et al. Estudio longitudinal de nios espaoles normales desde n n el nacimiento hasta la edad adulta. Datos antropomtricos, puberales, radiolgicos e intelectuales. Zaragoza: Fundacin Andrea Prader; 2005. p. 1259. 18. Ferrandez A, Baguer L, Labarta JI, Labena C, Mayayo E, Puga B, et al. Longitudinal study of normal spanish children from birth to adulthood. anthropometric, puberty, radiological and intellectual data. PER. 2005;2 Suppl. 4:423642. Erratum in: PER. 2006;3:June. 19. Carrascosa A, Ferrndez A, Yeste D, Garca- Dihinx J, Romo A, Copil A, et al. Estudio transversal espaol de crecimiento 2008: n I. Valores de peso y longitud en 9. 362 (4. 884 varones, 4. 478 nias) recin nacidos de 26-42 semanas de edad gestacional. n An Pediatr (Barc). 2008;68:54451. 20. Ferrndez A, Carrascosa A, Aud L, Baguer L, Rueda C, BoschCasta J, et al. Pubertal growth standards according to age at n pubertal growth spurt onset. Data from a Spanish longitudinal study including 458 subjects (223 boys and 235 girls). J Pediatr Endocr Metab. 2009;22:71526. 21. Ferrndez A, Carrascosa A, Snchez E. Estudio longitudinal espaol de crecimiento 1978/2000. Barcelona: Ed. Hercu; n 2010. 22. Carrascosa A, Ferrndez A, Audi L, Snchez E. Pubertal growth and adult height according to age at pubertal growth spurt onset. Data from a Spanish study including 540 subjects (281 boys and 259 girls). En: Preedy, V.R., editor. Handbook of growth and growth monitoring in health and disease. Londres: Springer. 23. Carrascosa A, Fernndez JM, Fernndez M, Lpez-Siguero JP, Lpez D, Snchez E, y Grupo Colaborador. Estudios espaoles de crecimiento 2010 [consultado 27/9/2010]. Dispon nible en: http://www.aeped.es/noticias/estudios-espanolescrecimiento-2010. 24. Copil A, Yeste D, Teixid R, Macia J, Santana S, Almar J, et al. Patrones antropomtricos de los recin nacidos a trmino de grupos tnicos de raza no caucsica procedentes de frica subsahariana, Marruecos y Sudamrica nacidos en Catalua. An n Pediatr (Barc). 2006;65:45460. 25. Alonso T. Valoracin neonatal del crecimiento fetal. Madrid: Artegraf; 2002. p. 1176.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

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