Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT DATA DAN STATISTIK PENDIDIKAN


Jl. Jenderal Sudirman-Senayan, Jakarta 10270
Telepon: 021-5731177, Faksimile: 021-5721243
Laman : www.kemdiknas.go.id
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

FORMULIR PENGAJUAN NISN BARU


(Form A.1)
Nama Kab/Kota :
Nama Provinsi
:
Tanggal Pengajuan :
No

NPSN

Nama Sekolah

Nama Siswa

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

L/P

Agama

Tingkat

Alamat

(kelas)

Stempel

Nama Ibu Kandung

Tempat, Tanggal
Ttd
Kepala Sekolah