KUESIONER PENELITIAN A.

Pengantar Dalam rangka pengumpulan data untuk menyelesaikan penulisan karya ilmiah (skripsi), saya atas nama RISA MARSHALIA Mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Hang Tuah Tanjungpinang sangat mengharap bantuan saudara/I untuk memberikan jawaban atas pertanyaan yang tersedia.

Atas bantuan yang saudara/i berikan, saya ucapkan terima kasih.

B. Petunjuk Pengisian 1. Kuesioner awal ini ditujukan kepada para siswa-siswa di SMA N 3 dengan tujuan untuk mengetahui persentase yang perokok dan insomnia 2. Kuesioner ini sama sekali tidak digunakan untuk mencari kesalahan pihak manapun melainkan hanya keperluan Penelitian Ilmiah dalam rangka tugas penulis dalam menyelesaikan studi pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Hangtuah Tanjungpinang. 3. Berilah tanda (X) pada jawaban yang anda pilih sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.

DATA RESPONDEN

Nama Umur Jurusan Semester

: : : :

PERTANYAAN 1. Apakah anda perokok? a. Ya b.tidak

2. Sudah berapa lama anda merokok? a. 1 10 tahun b. 11 20 tahun c. > 20 tahun

3. Jenis rokok apa yang anda hisap? a. Rokok kretek (non filter) b. Rokok biasa (filter)

4. Berapa batang rokok yang anda hisap dalam sehari? b. 1 bungkus c. 2 bungkus d. 2 bungkus