Mrcia Maria Fonto Zago Ldia Aparecida Rossi

Anlise crtica dos rituais no contexto da enfermagem mdico-cirrgica

CRITICAL ANALYSIS OF RITUALS IN THE MEDICAL AND SURGICAL NURSING SETTING ANLISIS CRTICO DE LOS RITUALES EN EL CONTEXTO DE LA ENFERMERA MDICO-QUIRRGICA

Mrcia Maria Fonto Zago1, Ldia Aparecida Rossi2

1 Enfermeira. Professora Associada do Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da EERP-USP, responsvel pela disciplina de ps-graduao O mtodo etnogrfico na pesquisa em Enfermagem e pela disciplina de graduao Enfermagem Cirrgica mmfzago@eerp.usp.br 2 Enfermeira. Professora Associada do Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da EERP-USP, responsvel pela disciplina de ps-graduao O mtodo etnogrfico na pesquisa em Enfermagem e pela disciplina de graduao Enfermagem Cirrgica rizzardo@eerp.usp.br

RESUMO Neste artigo, apresentamos uma reviso histrica dos significados dos rituais na enfermagem, com o objetivo de analisar criticamente a prtica ritualstica da enfermagem cirrgica. As aes ritualsticas da enfermagem e da enfermagem cirrgica encontram respaldo na histria da profisso, na formao dos enfermeiros e nos mitos do contexto organizacional e cultural cirrgico. Essas aes so criticadas pelos autores, frente ao pensamento terico profissional atual. PALAVRAS-CHAVE Enfermagem. Enfermagem cirrgica. Cultura. Comportamento ritualstico.

SUMMARY In this article, a historical review of the meanings of nursing rituals is presented aiming at constructing a critical analysis of the ritualistic practice in surgical nursing. Ritualistic actions in nursing and surgical nursing are supported by the history of the profession, by nurses education and by the myths in the organizational and cultural and surgical settings. These actions are criticized by authors in face of the present theoretical and professional thought. KEYWORDS Nursing. Surgical nursing. Culture. Cerimonial behavior.

RESUMEN En este artculo presentamos una revisin histrica de los significados de los rituales en la enfermera, con el objetivo de analisar a prctica ritualstica de la enfermera quirrgica. Las acciones ritualsticas de la enfermera y de la enfermera quirrgica encuentran respaldo en la histria de la profesin, en la formacin de los enfermeros y en los mitos del contexto organizacional y cultural quirrgico. Esas acciones son criticadas por los autores, frente al pensamiento terico profesional actual. PALABRAS-CLAVE Enfermera. Enfermera quirrgica. Cultura. Conducta ceremonial.

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INTRODUO A Enfermagem Cirrgica uma especialidade que tem como objeto o cuidado ao indivduo submetido a um tratamento cirrgico. No mbito do hospital, a Enfermagem Cirrgica mantm estreitas relaes com pacientes, familiares e outros profissionais, como o cirurgio, a nutricionista, a psicloga, o fisioterapeuta e outros. Os enfermeiros cirrgicos constituem um grupo cultural que sofre influncias da Enfermagem, do modelo mdico-cirrgico e dos outros grupos profissionais. Porm, os padres culturais so prprios de cada grupo e inclui-se aqui a interpretao do papel profissional, dos significados da doena, do tratamento e da reabilitao do paciente. As relaes sociais no dia a dia do trabalho dos enfermeiros com diferentes pessoas podem ser conflitantes. Entender essas relaes e essa diversidade cultural um ponto crtico para favorecer a qualidade do trabalho do enfermeiro cirrgico. A compreenso desses aspectos culturais pode ser alcanada pela etnografia. Em termos tericos, a etnografia tem como foco a cultura de um grupo, no seu ambiente natural. A etnografia, como abordagem tericometodolgica, possibilita a gerao de conceitos e teorias descritivas, que contribuem para o desenvolvimento do conhecimento bsico e especfico da enfermagem. Cada estudo etnogrfico, por se constituir em uma descrio detalhada da realidade dos participantes em um determinado contexto cultural em perodo de tempo particular, representa uma parte do conhecimento e da histria da enfermagem (1). Entre os vrios conceitos e teorias que abordam a cultura da enfermagem, os que se referem aos rituais da prtica so relevantes para a enfermagem como profisso e, especialmente, para a enfermagem cirrgica. Esse artigo tem o objetivo de analisar criticamente a prtica ritualstica da enfermagem cirrgica. Para tanto, realizamos uma reviso histrica de estudos etnogrficos e artigos que tratam do tema e que formam a base terica para a anlise crtica.

A CULTURA DA ENFERMAGEM E O CONCEITO DE RITUAL Cultura uma estrutura densa que encontra a sua expresso no conhecimento, nas crenas, nas convices, na moral e nas normas que regem o comportamento social das pessoas. A cultura caracteriza-se por ser aprendida, compartilhada e relaciona-se com as estruturas invisveis da sociedade, que so transferidas de uma gerao outra. Cultura implica em um tipo de tradio social pela qual as pessoas criam uma histria coletiva. Assim, a cultura uma construo histrica e social(2-3). O sistema cultural da enfermagem ou a cultura da enfermagem tem caractersticas especficas: linguagem, padro de vestimenta e regras comportamentais. A enfermagem um fenmeno cultural e como tal necessrio identificar e considerar os pressupostos e os valores que determinam as suas diferentes aes e seus significados. Ao estudarmos o sistema de significados culturais de um grupo, precisamos diferenciar o que as pessoas dizem e o que elas realmente valorizam em suas aes e o que fazem. Tambm, no devemos esquecer das origens da profisso, da formao dos profissionais, dos valores e das dificuldades dos profissionais relacionadas s questes de gnero e poder, amplamente discutidas na literatura. O conceito de ritual foi descrito por Turner, no estudo de povos primitivos, como uma cerimnia padronizada, na qual predominam os comportamentos expressivos, simblicos, msticos, sagrados e irracionais, sobre o comportamento prtico, tcnico, racional e cientfico(4). Os rituais so definidos como um padro formal e prescrito de comportamento cultural, sem qualquer benefcio imediato para o indivduo. Eles so integrantes de todos os grupos humanos e so usualmente entendidos como um fenmeno social, que oferecem segurana e que beneficiam a comunidade, pois se constituem em aes que transmitem o conhecimento e as prticas tradicionais(4). No trabalho cotidiano da enfermagem h aes que so repetidas, valorizadas e consideradas como tpicas da profisso. Um dos exemplos mais estudados a passagem de planto. Como uma ao ritualstica, ela ocorre em perodos determinados, com comportamentos

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especficos e com uma atitude de prontido do enfermeiro em estar presente estas so regras culturais. Da mesma forma, o uniforme utilizado pelo enfermeiro parte de um ritual de vestimenta, em que a roupa branca, tal como a do mdico, tem um significado simblico, pois, cria uma realidade de grupo para esse profissional. Na enfermagem, o ritual est relacionado com a manuteno da prtica guiada pelo modelo de trabalho funcional, determinado pelo cumprimento de tarefas e rotinas. Essa modalidade de trabalho necessria para manter a ordem da unidade. Portanto, a criao de rotinas e rituais possibilitam a padronizao do cuidado de enfermagem, dando um senso de segurana para os enfermeiros(5). Os rituais tambm se relacionam com as questes de gnero e poder, mostrando como o mundo protegido, quem detm o poder e, portanto, devem ser respeitados por seus elementos. A enfermagem, como uma profisso dominada pelo gnero feminino, os seus valores abrangem concepes estereotipadas, mitos e modelos que, inevitavelmente, afetam o modo como a sua cultura se molda. O poder visvel e invisvel do enfermeiro est intimamente associado com a prtica cotidiana da enfermagem. O poder visvel pode ser considerado sob as hierarquias entre os diferentes grupos profissionais. O poder invisvel est expresso na relao do enfermeiro com o paciente(5-6). No podemos deixar de considerar que o hospital um cenrio complexo, que apresenta muitas transformaes nas prticas teraputicas. Ele coloca frente a frente grupos profissionais clssicos e emergentes, e a instituio que d sustentao ao modelo mdico de assistncia, considerado socialmente legtimo. Entretanto, a crescente complexidade dos progressos tcnicos de diversas reas da cincia, que se integram aos avanos da medicina e da cirurgia, confrontam novas e mltiplas especialidades profissionais, que introduzem a interdependncia, rompendo com a exclusividade mdica da assistncia no processo sade-doena. Frente a todos esses aspectos que integram a prtica ritualstica de enfermagem, buscamos entender o ritual, no na sua concepo tradicional como mgico e religioso, mas como pensamento secular, tcnico e expresso na atividade cientfica. Assim, procuramos analisar ritual e cincia no contexto do hospital e da cirurgia.

OS RITUAIS NO CONTEXTO MDICO-CIRRGICO A primeira descrio de ritual na enfermagem foi apresentada por Menzies(7), no incio da dcada de 60. A autora descreveu os rituais da enfermagem em uma instituio hospitalar de ensino inglesa, envolvendo a maioria dos enfermeiros, entre eles os cirrgicos. Com base na perspectiva psico-analtica e etnogrfica, a autora considera que os rituais na enfermagem so importantes e sagrados, pois mantm a coeso social entre os profissionais. Alm disso, o ritual relaciona-se com os mecanismos de defesa contra o estresse do trabalho. A autora identificou como principais conflitos cotidianos do enfermeiro que levam ao estresse: o estereotipo do enfermeiro relacionado ao gnero feminino; a sua apresentao ora como anjo inocente, ora como smbolo sexual; o trabalho no bem remunerado e de baixo status social; o histrico e conflituoso relacionamento entre enfermeiros e mdicos (subordinao das aes de enfermagem s ordens mdicas, comunicao linear e ascendente entre eles); a necessidade de aprimoramento profissional para acompanhar e atuar com os avanos tecnolgicos e teraputicos; a responsabilidade de coordenar um grupo de profissionais nem sempre preparado, muitas vezes desmotivado e de promover a educao continuada; a responsabilidade pelo gerenciamento da assistncia ao paciente, porm, afastado do cuidado; a falta de recursos materiais e humanos para a promoo da assistncia com qualidade; e as presses financeiras e estruturais da organizao sob a enfermagem. Para a autora, esses conflitos favorecem o desenvolvimento de normas de comportamento e interferem na capacitao simblica dos profissionais e dos alunos de graduao em enfermagem, impedindo que eles atuem conscientemente. O impacto desse estudo na enfermagem foi intenso. A partir de ento, surgiram vrios artigos que valorizaram a concepo mstica do ritual e da sua finalidade de coeso social entre os profissionais. Na anlise dos estudos realizados, encontramos diferentes exemplos de aes ritualsticas na enfermagem(6,8-14): a mensurao dos sinais vitais; a anotao de enfermagem; a passagem de planto; os registros especiais, como o registro de erro na medicao e de queda do paciente; o banho, relacio-

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nado com as regras de higiene; a orientao do paciente, relacionada com a valorizao simblica da educao e outras. As razes para essas aes e atitudes ritualsticas so apresentadas sob as seguintes justificativas: a formao do enfermeiro focalizada no treinamento e no num processo de educao criativo que favorea a aprendizagem de estratgias cognitivas para solucionar problemas; no estereotipo de gnero que ainda impede o reconhecimento profissional e que estabelece um contexto masculino nas linhas de poder, dentro da instituio hospitalar; na imaturidade da pesquisa, na falta de conscincia para a pesquisa e para a aplicao dos resultados obtidos pela pesquisa no cuidado; nos mecanismos de defesa ao estresse utilizados, levando os enfermeiros a realizar uma srie de tarefas desnecessrias e mecanicistas, sem base cientfica, lidando racionalmente com o problema causador do estresse e depois se concentrando em lidar com as emoes geradas pelo estresse, mas ignorando a sua causa; e a influncia de atitudes e crenas, tal como isso tem que ser feito, que reproduzem conceitos do modelo funcionalista do trabalho, impedindo a implementao de novos conhecimentos(8-14). importante destacar que todas essas justificativas dos enfermeiros para a prtica ritualstica so sempre externas ao profissional. O grande conflito que domina a enfermagem nas duas ltimas dcadas : cuidar e gerenciar? ou cuidar ou gerenciar? As dificuldades dos enfermeiros em perceber as suas funes com clareza podem ser devidas a sua formao acadmica, que introjeta no aluno a preocupao com o cuidado direto como objeto do seu trabalho. Ao se confrontar com o exerccio da prtica, o profissional conduzido a executar atividades administrativas burocrticas, distanciando-se do objeto para o qual foi formado, no conseguindo aplicar os conhecimentos adquiridos(10,14). A realidade clnica determina o contexto socialmente constitudo, que afeta o modo de fornecer o cuidado. Este contexto incorpora as crenas, as expectativas, as normas, os comportamentos e as transaes comunicativas associadas doena e ao cuidado sade. A realidade clnica tambm inclui uma realidade simblica que capacita os indivduos a darem sentido s suas experincias e ajuda no desenvolvimento de uma identidade pessoal, de acordo com as normas sociais e culturais(2).

Nos contextos de cuidado sade, a realidade clnica mediada por uma realidade simblica, como a linguagem. A linguagem um sistema cultural que une os pensamentos e as aes. Os seres humanos impem restries e limites para evitar o caos, por meio de aes verbais. Os meios estruturais so usados para organizar o tempo e o espao em ciclos culturais e regulamentar as esferas de ao pelas rotinas. Essas aes de rotinas formam rituais que fornecem o controle dos aspectos sociais da vida cotidiana(2). Desse modo, o conceito de ritual no deve ser associado apenas aos domnios do transcendental e do sagrado. Em muitos casos, os rituais esto intricados em complexas relaes sociais. Os ritos refletem claramente os valores estabelecidos nas regras e normas. Um ritual uma forma especial de comunicao humana, um processo pelo qual a ideologia criada. A ideologia surge como algo que ningum pode desafiar e o estabelecimento do ritual assegura que ela permanea protegida. Para compreender como a ideologia criada por meio dos rituais, devemos obter uma compreenso dos mecanismos desse processo(2). H concordncia entre os autores de que os rituais envolvem um elemento geral que substitui a representao social de um mundo para outro. Esta substituio indica como se constituem as transies entre os estados cognitivos e as posies sociais. No ritual da passagem de planto, o principal aspecto simblico est representado pelo poder delegado do controle mdico. Os enfermeiros no se sentem completamente iniciados at que eles conheam os seus pacientes, ou seja, recebam o planto e vejam os pacientes. Por esse ritual, os enfermeiros definem seus direitos e obrigaes e esperado que as pessoas comportem-se de acordo com as normas e padres habituais, devido posio social que ocupam no sistema hierrquico(8,12). Por estar com o poder delegado, o enfermeiro tem que comandar a complexa rede de conhecimentos sobre as condies anteriores e atuais de sade de cada paciente, o que consome considervel tempo e energia. Frente a essa situao, o enfermeiro d pouca ateno ao cuidado de enfermagem. Desse modo, a passagem de planto no usada como meio de comunicar as atividades de enfermagem

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ou para o desenvolvimento da equipe, mas, para torn-la visvel e elevar o seu status de conhecimento no cuidado de enfermagem. O poder de controle mdico delegado tem que ser assumido e realizado, deixando de lado o cuidado de enfermagem que atualmente considerado o aspecto essencial do trabalho da enfermagem(12). Os rituais clnicos tambm podem ser classificados como rituais teraputicos e ocupacionais. Os rituais teraputicos so identificados como aes simblicas que melhoram a condio dos pacientes (ritual do cuidado do corpo ps-morte, ritual da administrao dos medicamentos, ritual das prticas asspticas como banho), e rituais ocupacionais (ritual da passagem de planto) ou rituais de socializao que incluem aes simblicas que facilitam a transio ou o rito de iniciao dos recm formados, no papel profissional(14). Os rituais ocupacionais e teraputicos no so uma exclusividade dos enfermeiros. Skewes(15) critica os rituais mdicos no cuidado da integridade da pele e das lceras de presso. Segundo a autora, os conhecimentos sobre as feridas e o seu cuidado tiveram grande avano nas ltimas dcadas, porm, alguns rituais mdicos ainda resistem. A reunio clnica, amplamente utilizada pelos mdicos, no contexto hospitalar, tambm um ritual ocupacional. A viso sociolgica do diagnstico e das decises sobre o tratamento focaliza os modos nos quais as crenas do ser mdico so comunicadas entre os mdicos, os modos nos quais os colegas aprendem a falar sobre seus problemas e os modos pelos quais eles reforam suas obrigaes com os pacientes, que justificam suas aes. As reunies clnicas, como rituais ocupacionais, fornecem um contexto para discusso do que est errado com um paciente, do que pode e deveria ser feito(16). Tanner(9) relata que, no incio da dcada de 70, o desenvolvimento do plano de cuidados foi inserido na educao em enfermagem como um mtodo de ensino e para avaliar o uso do processo de enfermagem pelos alunos. Nessa insero, estava implcito o pressuposto de que o processo de enfermagem era uma atividade analtica de soluo de problemas, fundamental para a tomada de deciso sobre o cuidado. Entretanto, o seu estudo mostrou que nem os estudantes de enfer-

magem nem os enfermeiros clnicos utilizam o processo de raciocnio crtico para analisar as situaes do paciente. Os enfermeiros derivam seus julgamentos de avaliaes qualitativas, na combinao dos sentidos (tato, olfato e viso) e na interpretao das expresses fsicas, verbais e comportamentais do paciente. Assim, o processo de enfermagem tende a ser usado de forma ritualstica. O estudo etnogrfico realizado por Rossi(17) corrobora essa afirmao. A pesquisadora descreve que o processo de enfermagem, em uma unidade de queimados de um hospital de ensino brasileiro, foi operacionalizado como uma atividade burocrtica. A prescrio de enfermagem configurou-se como uma ao ritualstica, dissociada da avaliao do paciente. O processo de enfermagem, que deveria ser resultado do pensamento crtico, foi incorporado prtica como mais um ritual, exemplificando a preocupao com a questo da substituio de velhos rituais por novos. Por analogia, preocupa-nos a possibilidade de que a mesma situao possa ocorrer com a utilizao das taxionomias de diagnsticos de enfermagem. No Brasil, essa proposta tem sido considerada inovadora e entende-se que poderia assegurar uma prtica fundamentada no processo de raciocnio crtico. Entretanto, o mesmo estudo mostra que a fase diagnstica tambm pode ser incorporada como um novo ritual, pois muitas vezes realizada sem conexo com as outras etapas do processo de enfermagem. No incio da dcada de 90, estudo etnogrfico com grupos de enfermeiros descreveu que o comportamento ritualstico prevaleceu entre os enfermeiros de unidade cirrgica, com a funo de criar coeso entre os enfermeiros, sem afetar adversamente os pacientes(18). O significado social da cirurgia, entre os cirurgies e os outros elementos da equipe cirrgica, foi abordado por Fox(19). No estudo, o autor focalizou todos os ambientes sociais da cirurgia (sala de operao, centro cirrgico, unidade de recuperao anestsica e enfermarias) e descreveu o circuito da higiene e seus rituais, a diviso do trabalho entre cirurgies e anestesistas e suas autonomias clnicas, o paciente e sua doena, a situao cirrgica entre os participantes, o discurso sobre a fisiologia do corpo e da ferida cirrgica, a recuperao e alta do paciente. Assim, o significado social da cirurgia pde ser compreendido pelas seguintes dimenses:

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- as prticas asspticas da sala de operao servem para dar sustentao preocupao com a contaminao cirrgica. Os atos asspticos esto relacionados com a segurana bacteriolgica e assumem uma marca retrica de que o processo de resseco cirrgica diferente de outras agresses integridade do corpo. Para que os cirurgies tenham uma legitimao do que fazem, essas marcas so importantes para manter o seu status e a sua autoridade; - as rotinas cirrgicas so uma forma de obter racionalidade no empreendimento cirrgico, imposto pela instituio, com a finalidade de aumentar a eficincia no uso dos recursos do hospital; - o poder social do cirurgio intensamente buscado nas suas relaes com os outros mdicos e com a instituio hospitalar; esse poder obtido por sua capacidade de julgamento, habilidade tcnica, profissionalismo e por curar a doena do paciente; - os elementos da cirurgia a definem como diferente de outras especialidades clnicas, devido ao uso tcnicas anestsicas e sua nfase na esterilizao. Essas tcnicas so privilegiadas, marcam o significado do que est sendo feito na cirurgia e os meios pelos quais os cirurgies podem usar estratgias discursivas para sustentar sua autoridade. Assim, o significado social da cirurgia fundamentado na retrica sobre a assepsia e a cicatrizao. A autoridade e o prestgio do cirurgio derivam das tecnologias, num sentido amplo, desenvolvidas pela medicina moderna. Esse significado tambm foi observado no estudo de Katz(20), sobre o ritual na sala de operao. Certamente a enfermagem cirrgica compartilha essa viso, que fornece o respaldo para as suas prticas ritualsticas. Em conseqncia dessa viso, o ensino e a prtica da enfermagem cirrgica, at os dias de hoje, do nfase aos procedimentos cirrgicos prescritivos e ritualsticos, como o preparo pr-operatrio (banho, tricotomia, orientao do paciente, etc), os procedimentos do trans-operatrio (assepsia da pele, posicionamento do paciente na mesa cirrgica, etc) e do ps-operatrio (curativo assptico, deambulao precoce, movimentao ativa no leito, etc).

Muitos desses procedimentos j foram estudados e demonstraram ser eficazes para favorecer a recuperao fisiolgica do paciente, quando aplicados aps uma avaliao objetiva das suas condies fisiolgicas e identificados como realmente necessrios. Outro ritual descrito na enfermagem cirrgica refere-se orientao de pacientes, descrito por Zago(21). Esse ritual tem funes sociais (mantm a coeso), psicolgicas ( funo do enfermeiro) e protetoras (protege o paciente do estresse cirrgico) para o enfermeiro. A orientao do paciente visa o oferecimento de informaes orais, os seus contedos so padronizados, ocorre em determinados perodos operatrios, o processo no avaliado e, portanto, o paciente um agente passivo no processo. O significado desse ritual est fundamentado no modelo de trabalho baseado em rotinas e tarefas, nas suas concepes sobre o cuidado e nas suas limitaes para lidar com o estresse do paciente e do trabalho. Nesse sentido, o termo orientao e a ao ritualstica so simblicos para os enfermeiros, pois, mesmo reconhecendo as limitaes dessa prtica, a fora da cultura organizacional no permite que os enfermeiros desenvolvam o ensino do paciente, que o processo que favorece a participao ativa do paciente, no seu cuidado a sade. Assim, os rituais da enfermagem cirrgica so amplamente justificados pelos profissionais, pois representam a prtica incorporada a suas realidades organizacionais e culturais. PARA ALM DO RITUAL Em defesa dos rituais na enfermagem, Biley, Wright(22) e Reeder(23) consideram que eles so histricos e importantes para manter o papel profissional. Afirmam que, embora eles no sejam baseados em princpios cientficos, os rituais englobam conhecimentos do ser humano e os enfermeiros expressam esses conhecimentos pela arte de cuidar. Entretanto, para Walsh, Ford(10) e Ford, Walsh(14), a ao ritual implica em implementar uma tarefa sem problematiz-la. Martin(13) e De Luca(24) consideram que os rituais distanciam o enfermeiro do paciente, ajudam a manter a estrutura hierrquica do seu poder sobre os outros membros da equipe de enfermagem, enaltece o modelo funcional de assistncia e potencializa uma cultura opressiva.

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As rotinas e a mitologia envolvida nos rituais tm influenciado os aspectos da vida e do cuidado sade, atravs da histria das diferentes culturas. Consideramos que os rituais so importantes como parte do modo como todo grupo social celebra, mantm e renova o mundo no qual vivem. Os rituais ilustram a unidade dos enfermeiros como grupo social. Os rituais de enfermagem vo alm do servir como apoio ao status quo, pois, eles combinam a prtica e o simblico, em situaes especficas. Por isso, eles devem ser vistos com interesse e no serem expurgados simplesmente por serem considerados negligentes ou obsessivos. Em relao ao ritual teraputico, compreendemos que ele no lesa o paciente, mas, certamente, em nada contribui para um cuidado que lhe produza bem estar ou que seja de melhor qualidade. Na mesma linha de raciocnio, consideramos que o ritual ocupacional tambm no lesa o paciente e promove a coeso dos enfermeiros. Porm, importante considerarmos o sentido do termo coeso. Esse conceito originrio do positivismo sociolgico, que preconiza que a sociedade tem mecanismos para controlar as influncias externas ou internas que podem ameaar o seu equilbrio. O sistema social tem a tendncia (viso teleolgica) conservao e reproduo; por isso, as inovaes, as invenes e tenses revitalizam o sistema social. Assim, as mudanas sociais no atingem as estruturas, no so revolucionrias e, portanto, mantm o status quo dos indivduos. Para o positivismo social, as leis que regem os fenmenos sociais so atemporais, invariveis e tendentes estabilidade e coeso(25). Com essa viso, Walsh e Ford(10) consideram que h um entendimento entre os enfermeiros de que os rituais do um sentido de continuidade, favorecendo que as regras e os procedimentos sejam seguidos em qualquer contexto de cuidado sade(10). Por outro lado, o conceito de resistncia dominao, derivado do interacionismo simblico(26), possibilita a compreenso do ritual ocupacional como um processo de resistncia mudana. Como tal, ele coloca limites para o pensamento, o dilogo reflexivo e a crtica. Alterar a prtica ritualstica da enfermagem e da enfermagem cirrgica implica mudar a cultura dos enfermeiros. Cultura primaria-

mente influenciada pelo ambiente interno e externo de um grupo ou organizao. A cultura tambm tem componentes influenciadores e de resultados, ou seja, o resultado de certas atitudes e crenas da enfermagem leva a determinadas aes. Essas caractersticas fazem com que os enfermeiros sejam resistentes a mudanas(10,14). As estratgias para a mudana cultural da enfermagem so(14,24): maximizar a participao da equipe nas decises do cuidado, evitar decises ascendentes e de coero, evitar a burocracia, refletir criticamente sobre a prtica, promover a educao como meio para a prxis e exercer liderana sensvel aos avanos do conhecimento. Como enfermeiras, pesquisadoras e docentes de enfermagem cirrgica, reconhecemos que a situao cirrgica estressante para o paciente, sua famlia e todos os profissionais envolvidos no processo. Portanto, concordamos com os autores citados de que essencial que os enfermeiros desenvolvam mecanismos de enfrentamento mais efetivos para lidar com o estresse e com suas dificuldades. A enfermagem contempornea tem tentado alterar as ideologias e as crenas apresentadas, por meio de pesquisas, transferindo as suas prioridades para a melhoria do cuidado ao paciente. A luta pelo reconhecimento profissional envolve desenvolver conhecimentos que levem a novos pressupostos, conceitos e tcnicas, que sejam identificados como inerentes enfermagem. As reflexes apresentadas levam-nos a considerar que o ensino de enfermagem cirrgica deve ser desenvolvido sem conotao prescritiva e ritualstica, tendo como base os pressupostos do cuidado humanizado e os procedimentos cientificamente validados, por meio de estratgias especficas da enfermagem, como o processo de enfermagem e a taxionomia dos diagnsticos de enfermagem. dessa forma que poderemos desenvolver a prxis nos alunos e futuros profissionais. Se quisermos fundamentar nossas aes no conhecimento cientfico, a prtica dos rituais em nada ir contribuir para a emancipao da Enfermagem como cincia e, muito menos, ser o meio pelo qual devemos buscar a nossa emancipao profissional e social.

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Anlise crtica dos rituais no contexto da enfermagem mdico-cirrgica

Recebido: 02/04/2002 Aprovado: 24/04/2003

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