6 PubEPOC.

2011;2:6-15
Introduccin
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) constituye un importante problema de salud
pblica, tanto por su elevada prevalencia y morbi-
mortalidad como por los enormes costes que gene-
ra. Segn datos del reciente estudio EPI-SCAN, el
10,2% de los individuos entre 40 y 80 aos pade-
ce EPOC en nuestro pas
1
. En relacin con la mor-
talidad existe una tendencia al alza. As, mientras
que en 1990 representaba la sexta causa de muerte,
se prev que para el 2020 habr ascendido a la ter-
cera
2
. Por otra parte, en numerosos estudios se ha
puesto de manifiesto el elevado consumo de recur-
sos sanitarios derivados de la cronicidad de la enfer-
medad, que llega a suponer el 10% de las visitas de
asistencia primaria y ms del 30% de las de atencin
especializada en neumologa. La impresin general
de que a medida que la enfermedad progresa y
empeora el estadio de la EPOC se incrementan los
costes derivados de su manejo ha sido avalada por
diferentes autores en los ltimos aos. As, por ejem-
plo, Masa et al.
3
calcularon que el coste del trata-
miento de la EPOC grave era siete veces el de la
EPOC leve y tres veces el de la EPOC moderada.
Los factores responsables del mayor gasto en esta-
dios avanzados son la asistencia sanitaria y el trata-
miento farmacolgico. Por todo ello, es fundamen-
tal optimizar el tratamiento y el seguimiento de los
pacientes con EPOC para intentar prevenir la pro-
gresin de la enfermedad.
Con el fin de optimizar los recursos disponibles,
sistematizar el tratamiento y obtener el mximo bene-
ficio del mismo se han elaborado numerosas guas
de prctica clnica para el manejo de la EPOC. De
ellas, la ms consultada a nivel internacional es la
normativa GOLD, y a nivel nacional la publicada
por la SEPAR-ALAT. En ambas se propugna un tra-
tamiento escalonado segn la gravedad de la enfer-
medad, medida fundamentalmente por la funcin
pulmonar, en concreto por el valor del volumen espi-
ratorio forzado en el primer segundo (FEV
1
). A pesar
de ello, el tratamiento que reciben los pacientes con
EPOC no siempre se ajusta a las normativas vigen-
tes. En este sentido, en los ltimos aos se han publi-
cado diferentes estudios en los que se ha evaluado el
grado de implementacin de las guas en la prctica
clnica habitual de nuestro pas. As, por ejemplo,
en el estudio IDENTEPOC, realizado en el ao
2000 en el mbito de la atencin primaria y la espe-
ARTCULO DE REVISIN
Cmo se trata la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica en Espaa
TERESA GMEZ GARCA Y JAVIER DE MIGUEL DEZ
Servicio de Neumologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Universidad Complutense.
Madrid.
Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad ntelectual.
PUBEPOC - CMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA EN ESPAA
cializada de neumologa, se puso de manifiesto que
exista una escasa adherencia a las recomendaciones
de dichas guas
4
. En un estudio posterior, efectuado
5 aos ms tarde, se encontraron mejores resultados,
ya que se evidenci un escalonamiento gradual del
tratamiento en funcin de la gravedad de la enfer-
medad, tanto en la atencin primaria como en la
especializada
5
. No obstante, en ambos trabajos se
detect un problema de sobreprescripcin farmaco-
lgica, especialmente en los pacientes con EPOC
leve y moderada, y una escasa implantacin de medi-
das no farmacolgicas para el control de la enferme-
dad. El mensaje global que puede extraerse de dichos
estudios es que el impacto de las guas en la prcti-
ca clnica habitual no es el deseado. Dado que las
recomendaciones basadas en puntos de corte fun-
cionales no parece que hayan ofrecido una respues-
ta adecuada al paciente ni al mdico, se espera que
la tendencia actual en la que se propugna un trata-
miento individualizado para intentar abordar la hete-
rogeneidad y multidimensionalidad de la EPOC
consiga mejores resultados.
Asumir que la EPOC es una patologa que pre-
senta caractersticas y evoluciones muy diferentes en
pacientes con la misma gravedad requiere una adap-
tacin para implantar un tratamiento a medida.
Recientemente se ha comenzado a hablar de la medi-
cina P4 como el futuro. Esto supone pasar de la
medicina tradicional al tratamiento individualiza-
do, de la medicina que reacciona frente a la enfer-
medad a una medicina centrada en preservar la salud.
De esta manera, el objetivo sera mejorar el aborda-
je de la EPOC y los resultados con una medicina
personalizada, preventiva, predictiva y participativa.
Tratamiento de la EPOC estable
El enfoque global de las guas de manejo de la EPOC
es el abordaje de la enfermedad segn los sntomas
y la gravedad de la misma. La herramienta funda-
mental para su manejo es la valoracin de la funcin
pulmonar mediante la determinacin del FEV
1
y,
en los estadios ms graves, la deteccin de la insu-
ficiencia respiratoria, medida a travs de una gasome-
tra arterial. No se explica, sin embargo, qu sintoma-
tologa y en qu medida puede implicar variaciones
en el tratamiento. nicamente se mencionan de for-
ma especfica las exacerbaciones y su frecuencia de
aparicin, dado que pueden determinar la adicin
de corticoides inhalados al tratamiento en forma de
terapia combinada con agonistas
2
-adrenrgicos
de larga duracin. Ms all, en la ltima revisin de
la gua GOLD se especifica que los pacientes con
bronquitis crnica con una afectacin funcional gra-
ve o muy grave y que adems presenten exacerba-
ciones frecuentes podran beneficiarse de la adicin
de agentes inhibidores de la fosfodiesterasa 4 al esque-
ma teraputico previo. As, sin llegar a hablar toda-
va de fenotipos en la EPOC, van calando nuevas
perspectivas en las que se aprecia una visin multi-
componente.
La declaracin de los objetivos del tratamiento es
ambiciosa. Incluye prevenir y disminuir los snto-
mas, sobre todo la disnea, reducir la frecuencia y la
gravedad de las exacerbaciones, y mejorar la calidad
de vida y la capacidad de ejercicio.
Medidas generales
y de prevencin primaria
Las medidas generales y de prevencin primaria han
demostrado ser eficaces y tener un impacto deter-
minante en la evolucin de la enfermedad. La ms
importante y ampliamente reconocida es el abando-
no del tabaco. El consumo de esta sustancia txica
representa el factor de riesgo ms trascendente para
el desarrollo de EPOC. En diversos estudios se ha
demostrado que el riesgo de aparicin de esta enfer-
medad aumenta de forma proporcional al consumo
acumulado de tabaco. De esta forma, la odds ratio
para padecer EPOC entre los individuos fumadores
de 15 a 30 paquetes-ao es de 2,6, y de 5,1 para los
fumadores de ms de 30 paquetes-ao
6
. Por otra par-
te, una vez que ya se ha establecido la enfermedad,
la supresin del hbito de fumar retrasa la prdida
PubEPOC. 2011;2:6-15 7
Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad ntelectual.
PUBEPOC - CMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA EN ESPAA
de funcin pulmonar y mejora la supervivencia,
incluso en los estadios ms graves
7
. Las estrategias
de intervencin breve consistentes en efectuar un
consejo mdico proporcionan por s mismas una tasa
de abandono del tabaco entre el 5 y el 10% al ao,
por lo que deberan aplicarse a cualquier persona
fumadora, y no slo a los pacientes con una EPOC
ya diagnosticada. No obstante, la combinacin del
consejo antitabaco con el tratamiento farmacolgi-
co constituye una medida ms eficaz.
Otros aspectos importantes de la prevencin pri-
maria, como la realizacin de actividad fsica diaria,
acorde con la capacidad fsica del paciente, el man-
tenimiento de un estado nutricional apropiado y una
educacin sanitaria (tabla 1) que garantice el auto-
cuidado del enfermo, merecen tambin un aparta-
do independiente en las guas clnicas. De esta for-
ma, debera hacerse hincapi en la implementacin
de estas medidas dentro del control y seguimiento
de los pacientes con EPOC.
Tratamiento farmacolgico
La base del tratamiento farmacolgico de esta enfer-
medad siguen siendo los broncodilatadores, agonis-
tas
2
-adrenrgicos y/o anticolinrgicos. La eleccin
de uno u otro agente farmacolgico debe basarse en
la disponibilidad y en la respuesta individual, enten-
dida como alivio de los sntomas y ausencia de efec-
tos secundarios indeseables (tabla 2). Para el control
intermitente de los sntomas pueden pautarse a
demanda, mientras que para prevenir y reducir la
persistencia de stos deben emplearse de una mane-
ra regular. La utilizacin de broncodilatadores de
accin larga es ms cmoda y efectiva, por lo que a
medida que progresa la enfermedad y aparecen ms
sntomas son los frmacos de eleccin. Se recomien-
da combinar diferentes tipos de broncodilatadores
para mejorar la eficacia y disminuir los efectos adver-
sos, en comparacin con la alternativa de aumentar
la dosis de un nico broncodilatador.
El papel de las metilxantinas (teofilinas) como fr-
macos broncodilatadores y antiinflamatorios en la
EPOC es controvertido. La mayora de las guas de
manejo de esta enfermedad las sitan como agentes
broncodilatadores de tercera lnea debido, por un
lado, a su menor potencia, y por otro, a su estre-
cho margen teraputico. As, debe realizarse un ajus-
te de la dosis de estos frmacos en funcin de la res-
puesta, para mantener una concentracin pico en
sangre entre 5 y 12 g/ml, lo que obliga a efectuar
controles peridicos.
A medida que la enfermedad progresa, cuando los
pacientes se encuentran sintomticos y presentan
8 PubEPOC. 2011;2:6-15
TABLA 1. Educacin que deben recibir los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Grupo de pacientes Indicaciones
Todos Informacin bsica sobre la enfermedad
Abandono del tabaco
Uso correcto del tratamiento
Reconocimiento y tratamiento de las exacerbaciones
Estadios leves Estrategias para minimizar la disnea
Rehabilitacin
Estadios avanzados Informacin sobre complicaciones
Informacin sobre oxigenoterapia
Decisiones al final de la vida
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PUBEPOC - CMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA EN ESPAA
una obstruccin grave al flujo areo (FEV
1
< 50%)
y exacerbaciones frecuentes, se recomienda conti-
nuar con el tratamiento escalonado y aadir gluco-
corticoides inhalados. Su combinacin con agonis-
tas
2
-adrenrgicos inhalados resulta ms efectiva a
la hora de reducir las exacerbaciones y mejorar la
funcin pulmonar. As, la utilizacin de corticoides
inhalados consigue, por un lado, revertir parcialmen-
te el desarrollo de tolerancia por el empleo de ago-
nistas
2
-adrenrgicos de forma prolongada. Por otra
parte, los agonistas
2
-adrenrgicos favorecen el paso
de los corticoides al interior del ncleo celular. Por
ltimo, el uso de la terapia combinada facilita el cum-
plimiento y el manejo de los dispositivos.
Esta estrategia de aadir frmacos de forma esca-
lonada a medida que progresa la enfermedad ha lle-
vado a generalizar en la prctica clnica diaria el uso
de la denominada triple terapia, sobre todo en aque-
llos pacientes con estadios ms avanzados de EPOC.
Los datos de los que se dispone hasta la fecha sugie-
ren que esta modalidad de tratamiento mejora los
parmetros clnicos y funcionales, aunque no per-
mite asegurar una disminucin en la prdida de la
funcin pulmonar o una modificacin en la super-
vivencia
8
. De cualquier forma, si se tiene en cuen-
ta el elevado coste que supondra la generalizacin
de esta prctica, debera reservarse para aquellos
pacientes con una enfermedad grave, que presentan
sntomas y agudizaciones frecuentes a pesar de un
tratamiento previo correcto.
El empleo de corticoides sistmicos no est justi-
ficado de forma rutinaria en los pacientes con EPOC
PubEPOC. 2011;2:6-15 9
TABLA 2. Frmacos broncodilatadores empleados en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica estable
Broncodilatadores Efecto clnico Efectos Indicacin
secundarios
Agonistas Accin corta Salbutamol Disminuye Taquicardia, A demanda, si hay

2
-adrenrgicos Terbutalina los sntomas, temblor fino sntomas ocasionales
mejora el FEV
1
Accin larga Salmeterol y la calidad de vida Pacientes con
Formoterol sntomas persistentes
Indacaterol
Anticolinrgicos Accin corta Bromuro Mejora los Sequedad mucosa A demanda, cuando
de ipratropio sntomas, tolerancia empeoran los
al ejercicio sntomas
Accin larga Bromuro Previene Sequedad mucosa Pacientes
de tiotropio exacerbaciones, con sntomas
mejora la tolerancia persistentes,
al ejercicio y la necesidad de
funcin pulmonar tratamiento
de forma crnica
Metilxantinas Menor efecto Nuseas, vmitos, Condicionado
broncodilatador que insomnio, por la eficacia clnica
los frmacos previos, temblor, cefalea, y la ausencia
estrecho margen arritmias de efectos
teraputico secundarios
FEV
1
: volumen espiratorio forzado en el primer segundo.
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estable, debido al elevado nmero de efectos adver-
sos que conlleva su uso. Sin embargo, estos frma-
cos desempean un papel muy importante en las
agudizaciones de la enfermedad, como se expone
ms adelante.
Recientemente se han incorporado los inhibido-
res de la fosfodiesterasa 4 al arsenal teraputico de
la EPOC. Estos frmacos disminuyen la inflama-
cin y favorecen la relajacin del msculo liso de
la va respiratoria. En estudios comparativos con pla-
cebo se ha demostrado que producen una pequea
mejora en el FEV
1
y disminuyen el riesgo de exa-
cerbaciones
9
. Los pacientes que ms se benefician
de este tratamiento son aquellos con EPOC grave o
muy grave (FEV
1
posbroncodilatador < 50% del te-
rico) asociada a bronquitis crnica y con anteceden-
tes de exacerbaciones frecuentes, siempre aadido al
tratamiento con broncodilatadores
2
.
Aunque las secreciones respiratorias abundantes
y espesas pueden constituir un problema en los
pacientes con EPOC, no existe hasta la fecha una
clara evidencia cientfica que avale el uso sistemti-
co de mucolticos en estos enfermos. As, por ejem-
plo, aunque la administracin de acetilcistena pue-
de disminuir la viscosidad de las secreciones, no
consigue reducir el volumen de stas e incluso pue-
de llegar a provocar broncoconstriccin cuando se
administra por va inhalada. Tampoco ha demostra-
do beneficio clnico el empleo de sustancias salinas
hipertnicas nebulizadas y pueden desencadenar una
irritacin del rbol bronquial con el consiguiente
desarrollo de broncoespasmo secundario.
Se han sugerido otros abordajes en el manejo de
la EPOC, como la administracin de antibiticos
de forma crnica, incluso en las fases estables de la
enfermedad, con el fin de obtener un cierto efecto
antiinflamatorio. As, por ejemplo, el uso de macr-
lidos en pacientes con EPOC puede disminuir
el nmero de exacerbaciones en comparacin con el
placebo
10,11
. No obstante, sera necesario realizar
ms estudios para conocer los efectos adversos deri-
vados del uso crnico de antibiticos, as como la
posible seleccin de microorganismos resistentes en
estos enfermos. Actualmente podra realizarse este
planteamiento en el grupo de pacientes con bron-
quiectasias.
Tratamiento no farmacolgico
Las medidas teraputicas no farmacolgicas inclu-
yen la rehabilitacin respiratoria, el manejo de la
insuficiencia respiratoria, cuando existe, y el trata-
miento quirrgico en casos seleccionados.
El ejercicio fsico cotidiano debe considerarse
como una parte fundamental del abordaje de la
EPOC, no slo en la prevencin primaria, sino a lo
largo de toda la evolucin de la enfermedad. El entre-
namiento para el ejercicio, tanto de las extremida-
des superiores como de las inferiores, mejora los sn-
tomas, la capacidad funcional y la calidad de vida de
los pacientes afectados
12,13
. Algunos ejercicios, como
caminar o hacer bicicleta esttica durante 30 a
40 minutos al da, 3 a 5 das por semana, y realizar
pesas o bicicleta elptica durante otros 30 minutos
al da son suficientes para obtener dichos beneficios.
Si se tiene en cuenta que algunos enfermos man-
tienen el beneficio adquirido hasta 18 meses, debe-
ra considerarse la rehabilitacin como una parte ms
de la terapia de los pacientes con EPOC. Por otra
parte, la fisioterapia respiratoria especfica permite
que el paciente adquiera conocimientos sobre tcni-
cas de aclaramiento mucociliar, relajacin y reedu-
cacin respiratoria.
La oxigenoterapia crnica domiciliaria es, junto
con el abandono del consumo de tabaco, la nica
medida teraputica que ha demostrado mejorar la
supervivencia en los individuos con EPOC que se
encuentran en situacin de insuficiencia respirato-
ria crnica. Cuando la prescripcin se realiza tras
una exacerbacin se recomienda reevaluar al pacien-
te en el plazo de 1 a 3 meses, para confirmar la indi-
cacin. En caso de estabilidad, los controles pueden
espaciarse y se recomienda titular el flujo para man-
tener una saturacin superior al 90% en reposo y
con el esfuerzo.
10 PubEPOC. 2011;2:6-15
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La ventilacin mecnica domiciliaria no puede
considerarse como una forma de tratamiento ruti-
naria en la EPOC, por lo que debe individualizar-
se su indicacin. Se puede plantear su empleo en
pacientes con hipercapnia mantenida, historia de
ingresos frecuentes y cuando existe asociacin con
obesidad o sndrome de apnea-hipopnea obstructi-
va del sueo.
La seleccin de los pacientes candidatos a ciruga
debe ser muy cuidadosa. Las opciones varan desde
la ciruga de reduccin de volumen hasta el trasplan-
te pulmonar. La primera de ellas puede considerar-
se en sujetos con enfisema heterogneo y de predo-
minio en los lbulos superiores, con baja tolerancia
al esfuerzo y con valores de FEV
1
y capacidad de
difusin de monxido de carbono (DLCO) inferio-
res al 20%. El trasplante pulmonar podra estar indi-
cado en pacientes menores de 65 aos, con una enfer-
medad muy avanzada, si a pesar de recibir el mximo
tratamiento mdico posible continan deteriorn-
dose clnicamente. En la ltima normativa de la
SEPAR para la seleccin de pacientes candidatos a
trasplante pulmonar se sugiere plantear esta opcin
teraputica cuando el enfermo presenta un ndice
BODE superior a 7, con hipercapnia, cor pulmona-
le o pruebas funcionales con valores de FEV
1
y
DLCO por debajo del 20%.
Tratamiento de las exacerbaciones
Las exacerbaciones de la EPOC deben entenderse
como acontecimientos que forman parte del curso
natural de la enfermedad. Suponen un cambio agu-
do en la situacin clnica del paciente, superior a la
variabilidad diaria, con incremento de la disnea,
aumento de la expectoracin, cambio en la aparien-
cia del esputo, o cualquier combinacin de estos tres
sntomas que obligue a modificar su tratamiento
habitual.
A la hora de ajustar el tratamiento de un pacien-
te con una exacerbacin de EPOC debera tenerse
en cuenta la gravedad de la agudizacin, as como la
gravedad de la enfermedad previa, y la presencia
de comorbilidades. De forma general, debera opti-
mizarse el uso de agentes broncodilatadores y, segn
los criterios clnicos, plantear la administracin de
corticoides sistmicos y/o antibiticos. Si existe insu-
ficiencia respiratoria, habra que aadir oxigenote-
rapia, y si condiciona el desarrollo de una acidosis
respiratoria, podra estar indicado el inicio de ven-
tilacin mecnica.
Las guas clnicas recomiendan el empleo de ago-
nistas
2
-adrenrgicos de accin corta y/o anticoli-
nrgicos, tanto para pacientes que se encuentran en
rgimen de tratamiento ambulatorio como durante
la hospitalizacin. Sin embargo, no existen eviden-
cias acerca de la ventaja de estos frmacos frente a
los broncodilatadores de vida media ms prolonga-
da. De esta manera, la mayora de los especialistas
mantienen el tratamiento habitual del paciente y,
adicionalmente, pautan agonistas
2
-adrenrgicos
de accin corta a demanda. Por otra parte, el em-
pleo de las teofilinas no se contempla de forma gene-
ral en las exacerbaciones de la EPOC.
Respecto a los corticoides sistmicos, en dife-
rentes estudios se ha demostrado que su uso se aso-
cia a una recuperacin ms rpida, en lo que se refie-
re a los sntomas y a la funcin pulmonar. Debido
a ello, las guas recomiendan su utilizacin en los
pacientes que requieren hospitalizacin.
Por otra parte, la indicacin de antibioticoterapia
debe basarse en criterios clnicos; en general, se reco-
mienda considerar los criterios de Anthonisen
14
. De
esta forma, no siempre est justificada la prescrip-
cin de antibiticos en las agudizaciones de la EPOC,
y cuando se pautan debe hacerse de una forma emp-
rica, atendiendo a los microorganismos locales ms
frecuentes y a sus resistencias.
Tratamiento al final de la vida
Las diferentes guas clnicas muestran una aproxi-
macin parecida en lo que se refiere a los cuidados
y a la planificacin que debe hacerse de los mismos
PubEPOC. 2011;2:6-15 11
Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad ntelectual.
PUBEPOC - CMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA EN ESPAA
en los estadios ms avanzados de la enfermedad. En
este sentido, el plan de decisiones incluye un amplio
abanico en el que deben considerarse aspectos no
slo mdicos, sino tambin sociales y emocionales,
para asegurar la mejor calidad de vida y autonoma
del paciente.
Aliviar el sufrimiento en los estadios finales de la
enfermedad supone tener un conocimiento
de los cuidados paliativos, para poder ofrecrselos a
los pacientes que se encuentran en esta situacin
(fig. 1)
15
. Entre los problemas ms prevalentes en
los sujetos con EPOC al final de la vida se encuen-
tran la disnea y la ansiedad y/o depresin. Cuando
la disnea es resistente al tratamiento, puede reque-
rirse el empleo de opioides. En ese caso, debera ade-
cuarse la dosis y la forma de administracin a las
condiciones individuales de cada paciente. Debido
al elevado riesgo de depresin respiratoria al inicio
de su administracin, es recomendable comenzar
con dosis bajas y con preparados de vida media
corta como morfina u oxicodona. Adems, es impres-
cindible realizar un control estrecho de estos enfer-
mos, para evitar la aparicin de efectos adversos
como hipersomnolencia, nuseas, estreimiento o
alucinaciones.
12 PubEPOC. 2011;2:6-15
FIGURA 1. Cuidados al final de la vida.
IMC: ndice de masa corporal; VMNI: ventilacin mecnica no invasiva.
Cuidados
al final
de la vida
Ansiedad/depresin:
apoyo psicolgico,
farmacoterapia
Cor pulmonale:
oxigenoterapia,
diurticos
IMC alterado:
consejo nutricional,
suplementos
Tos crnica productiva:
mucolticos
Disnea resistente:
opioides
Fallo respiratorio:
oxigenoterapia,
valorar VMNI
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Nuevos enfoques
en el tratamiento de la EPOC
La excesiva simplificacin del manejo de la EPOC,
atendiendo casi de forma nica a la funcin pulmo-
nar, resulta tan obsoleta como reconocer nicamen-
te dos tipos de pacientes con esta enfermedad, cl-
sicamente descritos como el soplador rosado y el
abotargado azul. Para optimizar el manejo de esta
patologa es imprescindible cambiar el paradigma y
realizar el tratamiento partiendo de un enfoque mul-
tidimensional. Hay que pasar de realizar una apro-
ximacin teraputica centrada en la gravedad de la
obstruccin al flujo areo, a enfocar el tratamiento
de una forma personalizada, atendiendo a las carac-
tersticas clnicas.
En los ltimos aos se han publicado diferentes
algoritmos teraputicos en los que se ha intentado
dotar de multidimensionalidad al tratamiento. Los
parmetros que ms se han considerado, como cla-
ve para modificar el tratamiento, han sido los snto-
mas, las exacerbaciones y el valor del FEV
1
. Obvia-
mente, se considera que la funcin pulmonar debe
ser una parte fundamental del algoritmo de toma
decisiones. En este sentido, se mantiene la indica-
cin del empleo de frmacos broncodilatadores de
accin prolongada como base del tratamiento, des-
de los estadios ms iniciales de la enfermedad. Lo
que queda por decidir es la pauta escalonada que
debera seguirse a medida que los sntomas progre-
san, la enfermedad empeora y las exacerbaciones se
hacen cada vez ms frecuentes. En los ltimos aos
se ha demostrado en diferentes estudios la eficacia
de la adicin de dos broncodilatadores, de la com-
binacin de un corticoide y un broncodilatador y,
finalmente, de la asociacin de roflumilast con un
broncodilatador. La duda es, entonces, elegir qu
combinacin es la ms adecuada para qu paciente.
Es en este punto del algoritmo de toma de decisio-
nes en el que deben tenerse en consideracin las
caractersticas clnicas de los pacientes para seguir
una pauta de tratamiento u otra (fig. 2). Se ha des-
crito con anterioridad la resistencia de la inflama-
cin neutroflica
16
, tpica de algunos pacientes con
EPOC, a la accin de los corticoides. Debido a ello,
la propuesta en este caso sera identificar a aquellos
sujetos con hiperreactividad bronquial, los denomi-
nados respondedores, y aadirles corticoides inha-
lados al tratamiento. Por otra parte, en aquellos
pacientes con mltiples exacerbaciones y criterios de
bronquitis crnica, el planteamiento sera aadir un
inhibidor de la fosfodiesterasa 4 (roflumilast) al tra-
tamiento previo con broncodilatadores de accin
larga. En el grupo de enfermos que no cumplan nin-
guna de las caractersticas previas, debera progresar-
se en el tratamiento mediante la adicin de otro bron-
codilatador. En esta misma lnea, se espera que
prximamente se publique la Gua espaola de la
EPOC (GesEPOC), que intentar redefinir el mane-
jo de los pacientes con esta enfermedad, atendien-
do a diferentes fenotipos con distinta repercusin
clnica, pronstica y teraputica: enfisema-hiperin-
suflado, overlap o mixto EPOC-asma y fenotipo agu-
dizador
17
.
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Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad ntelectual.
PUBEPOC - CMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA EN ESPAA
14 PubEPOC. 2011;2:6-15
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FIGURA 2. Propuesta de nuevo tratamiento para la enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Disnea/intolerancia al ejercicio: asociar
dos broncodilatadores de accin larga
Fenotipo asmatiforme: asociar
broncodilatadores de accin larga
con corticoides inhalados
Exacerbaciones frecuentes: asociar
roflumilast al tratamiento broncodilatador
Bronquiectasias: considerar
antibioticoterapia
Insuficiencia respiratoria:
aadir oxigenoterapia
Enfisema: valorar ciruga
Broncodilatadores
de accin larga
Tratamiento
individualizado
Rehabilitacin +
medidas especficas
Control insuficiente
Medidas generales:
abandono del tabaco, vacunacin,
actividad fsica
Broncodilatadores de accin
corta a demanda
Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad ntelectual.
PUBEPOC - CMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA EN ESPAA
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