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2006 Ministrio da Sade

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Srie Cadernos de Ateno Bsica n. 15 Srie A. Normas e Manuais Tcnicos


Tiragem: 1. edio 2006 15.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica Esplanada dos Ministrios, bloco G, 6. andar, sala 634 CEP: 70058-900 Braslia DF. Tels.: (61) 3315-3302 / 3225-6388 Fax: (61) 3225-6388 Homepage: www.saude.gov.br/dab Superviso geral: Lus Fernando Rolim Sampaio Antonio Dercy Silveira Filho Equipe de formulao/MS: Antnio Luiz Pinho Ribeiro Carisi Anne Polanczyk Carlos Armando Lopes do Nascimento Jos Luiz Dos Santos Nogueira Rosa Sampaio Vila Nova de Carvalho Equipe tcnica: Adelaide Borges Costa de Oliveira DAB/MS Ana Cristina Santana de Arajo DAB/MS Antnio Luiz Pinho Ribeiro DAE/MS Carisi Anne Polanczyk DAE/MS Carlos Armando Lopes do Nascimento DAE/MS Jos Luiz dos Santos Nogueira DAE/MS Maria das Mercs Aquino Arajo DAB/MS Micheline Marie Milward de Azevedo Meiners DAB/MS Rosa Maria Sampaio Vila Nova de Carvalho DAB/MS (Coordenao) Snia Maria Dantas de Souza DAB/MS Reviso tcnica: Bruce Bartholow Duncan UFRGS Carisi Anne Polanczyk DAE/MS Erno Harzheim UFRGS Flvio Danni Fuchs UFRGS Equipe de apoio administrativo: Alexandre Hauser Gonalves DAB/MS Isabel Constana P. M. de Andrade DAB/MS Marcio Carapeba Jnior DAB/MS Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Hipertenso arterial sistmica para o Sistema nico de Sade / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2006. 58 p. (Cadernos de Ateno Bsica; 16) (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 85-334-1189-8 1. Hipertenso. 2. Presso arterial. 3. Sade pblica. 4. SUS (BR) I. Ttulo. II. Srie. NLM WG 340 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2006/0638 Ttulos para indexao: Em ingls: Systemic Arterial Hypertension for the Unified Health System Em espanhol: Hipertensin Arterial Sistmica para el Sistema nico de Salud Colaboradores: Alexandre Jos Mont'Alverne Silva CONASEMS Amncio Paulino de Carvalho DAE/MS Ana Mrcia Messeder S. Fernandes DAF/MS Antnio Luiz Brasileiro INCL/MS Augusto Pimazoni Netto Consultor Mdico/SP Carmem de Simone-DAB/MS Dbora Malta-CGDANT/MS Denizar Vianna Arajo INCL/MS Dillian Adelaine da Silva Goulart DAB/MS Dirceu Brs Aparecido Barbano DAF/MS Edson Aguilar Perez SMS/So Bernardo do Campo SP Lenildo de Moura CGDANT/MS Maria Ins Schmidt UFRGS Mrio Maia Bracco CELAFISC Newton Srgio Lopes Lemos DAB/MS Regina Maria Aquino Xavier INCL/MS Renata F. Cachapuz ANS/MS Rubens Wagner Bressanim DAB/MS Victor Matsudo CELAFISCS Sociedades cientficas: Jos Pricles Steves SBC Augusto D Marco Martins SBC/DF lvaro Avezum SBC/FUNCOR Hlio Pena Guimares SBC/FUNCOR Marcos Antnio Tambasci SBD Adriana Costa Forti SBD Robson Augusto Souza dos Santos SBH Pedro Alejandro Gordan SBN Patrcia Ferreira Abreu SBN Jos Nery Praxedes SBN Mariza Helena Csar Coral SBEM Srgio Alberto Cunha Vncio SBEM Maria Ins Padula Anderson SBMFC Hamilton Lima Wagner SBMFC Fadlo Fraige Filho FENAD

Sumrio
Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 I. II. Epidemiologia da hipertenso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 Medida da presso arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Tamanho do manguito e medida da presso arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12 Situaes especiais: em crianas, idosos e gestantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

III. IV.

Critrios diagnsticos e classificao da hipertenso arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14 Avaliao clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15


Investigao clnico-laboratorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 Outros mtodos de aferio da presso arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18

V. VI.

Hipertenso arterial secundria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 Estratificao do risco cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22


A abordagem multiprofissional no tratamento da hipertenso arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24

VII. O Processo de deciso teraputica na hipertenso arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 VIII. Tratamento no-farmacolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Controle do excesso de peso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 Adoo de hbitos alimentares saudveis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 Reduo do consumo de bebidas alcolicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26 Abandono do tabagismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27 Prtica de atividade fsica regular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27

IX.

Tratamento farmacolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28


Agentes anti-hipertensivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29 Esquemas teraputicos: monoterapia ou terapia combinada? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31 Terapia anti-agregante plaquetria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32

X.

Consideraes sobre a hipertenso em populaes especiais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33


Negros e miscigenados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33 Idosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33 Crianas e adolescentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 Anticoncepcionais ou terapia hormonal com estrgenos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 Obesidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 Diabete melito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34

Dislipidemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 Acidente vascular cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 Doena coronariana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 Insuficincia cardaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36 Doena renal crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36

XI.

Emergncia e urgncia hipertensiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37

XII. Atribuies e competncias da equipe de sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 XIII. Critrios de encaminhamentos para referncia e contra-referncia . . . . . . . . . . . . . . . .43 XIV. Anexo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44 XV. Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46

Apresentao
A Hipertenso Arterial Sistmica a mais freqente das doenas cardiovasculares. tambm o principal fator de risco para as complicaes mais comuns como acidente vascular cerebral e infarto agudo do miocrdio, alm da doena renal crnica terminal. No Brasil so cerca de 17 milhes de portadores de hipertenso arterial, 35% da populao de 40 anos e mais. E esse nmero crescente; seu aparecimento est cada vez mais precoce e estima-se que cerca de 4% das crianas e adolescentes tambm sejam portadoras. A carga de doenas representada pela morbimortalidade devida doena muito alta e por tudo isso a Hipertenso Arterial um problema grave de sade pblica no Brasil e no mundo. Por ser na maior parte do seu curso assintomtica, seu diagnstico e tratamento freqentemente negligenciado, somando-se a isso a baixa adeso, por parte do paciente, ao tratamento prescrito. Estes so os principais fatores que determinam um controle muito baixo da HAS aos nveis considerados normais em todo o mundo, a despeito dos diversos protocolos e recomendaes existentes e maior acesso a medicamentos. Modificaes de estilo de vida so de fundamental importncia no processo teraputico e na preveno da hipertenso. Alimentao adequada, sobretudo quanto ao consumo de sal, controle do peso, prtica de atividade fsica, tabagismo e uso excessivo de lcool so fatores de risco que devem ser adequadamente abordados e controlados, sem o que, mesmo doses progressivas de medicamentos no resultaro alcanar os nveis recomendados de presso arterial. Apesar dessas evidencias, hoje, incontestveis, esses fatores relacionados a hbitos e estilos de vida continuam a crescer na sociedade levando a um aumento contnuo da incidncia e prevalncia da HAS, assim como do seu controle inadequado. A despeito da importncia da abordagem individual, cada vez mais se comprova a necessidade da abordagem coletiva para se obter resultados mais consistentes e duradouros dos fatores que levam a hipertenso arterial. Uma refora a outra e so complementares. Evidencias suficiente demonstram que estratgias que visem modificaes de estilo de vida so mais eficazes quando aplicadas a um nmero maior de pessoas geneticamente predispostas e a uma comunidade. A exposio coletiva ao risco e como conseqncia da estratgia, a reduo dessa exposio, tem um efeito multiplicador quando alcanada por medidas populacionais de maior amplitude. Obviamente, estratgias de sade pblica so necessrias para a abordagem desses fatores relativos a hbitos e estilos de vida que reduziro o risco de exposio, trazendo benefcios individuais e coletivos

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Hipertenso Arterial Sistmica

para a preveno da HAS e reduo da carga de doenas devida s doenas cardiovasculares em geral. Levando-se em conta todos esses fatores intimamente relacionados, de fundamental importncia a implementao de modelos de ateno sade que incorporem estratgias diversas-individuais e coletivas a fim de melhorar a qualidade da ateno e alcanar o controle adequado dos nveis pressricos. Este desafio sobretudo da Ateno Bsica, notadamente da Sade da Famlia, espao prioritrio e privilegiado de ateno sade que atua com equipe multiprofissional e cujo processo de trabalho pressupe vinculo com a comunidade e a clientela adscrita, levando em conta diversidade racial, cultural, religiosa e os fatores sociais envolvidos. Na srie dos Cadernos de Ateno Bsica, este dedicado a Hipertenso Arterial Sistmica atualiza conhecimentos e estratgias e visa melhorar a capacidade da ateno bsica para a abordagem integral desse agravo, baseia-se nas evidencias cientficas atuais e so economicamente sustentveis para a grande maioria da populao brasileira dependente do Sistema Pblico de Sade. Tem como grande desafio reduzir a carga dessa doena e reduzir o impacto social e econmico decorrentes do seu contnuo crescimento.

Jos Gomes Temporo Secretrio de Ateno Sade

I.

A EPIDEMIOLOGIA DA HIPERTENSO

por acidente vascular cerebral, por 25% das mortes por doena arterial coronariana e, em combinao com o diabete, 50% dos casos de insuficincia renal terminal. Com o critrio atual de diagnstico de hipertenso arterial (PA 140/90 mmHg), a prevalncia na populao urbana adulta brasileira varia de 22,3% a 43,9%, dependendo da cidade onde o estudo foi conduzido. A principal relevncia da identificao e controle da HAS reside na reduo das suas complicaes, tais como: Doena crebro-vascular Doena arterial coronariana Insuficincia cardaca Doena renal crnica Doena arterial perifrica Os profissionais de sade da rede bsica tm importncia primordial nas estratgias de controle da hipertenso arterial, quer na definio do diagnstico clnico e da conduta teraputica, quer nos esforos requeridos para informar e educar o paciente hipertenso como de faz-lo seguir o tratamento. preciso ter em mente que a manuteno da motivao do paciente em no abandonar o tratamento talvez uma das batalhas mais rduas que profissionais de sade enfrentam em relao ao paciente hipertenso. Para complicar ainda mais a situao, importante lembrar que um grande contingente de pacientes hipertensos tambm apresenta outras comorbidades, como diabete, dislipidemia e obesidade, o que traz implicaes importantes em termos de gerenciamento das aes teraputicas necessrias para o controle de um aglomerado de condies crnicas, cujo tratamento exige perseverana, motivao e educao continuada.

Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) um problema grave de sade pblica no Brasil e no mundo. Ela um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento de doenas cardiovasculares, cerebrovasculares e renais, sendo responsvel por pelo menos 40% das mortes

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O objetivo deste Manual Prtico sobre Hipertenso Arterial proporcionar uma viso prtica e didtica sobre os principais conceitos vigentes sobre hipertenso arterial. parte da Poltica Nacional de Ateno Integral HAS e DM, seus fatores de risco e suas complicaes e dirigido aos profissionais de sade, notadamente aos da rede bsica do Sistema nico de Sade, visando reduzir o impacto destes agravos na populao brasileira.

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II. MEDIDA DA PRESSO


ARTERIAL

A posio recomendada para a medida da presso arterial (PA) a sentada. Entretanto, a medida da PA na posio ortosttica deve ser feita pelo menos na primeira avaliao, especialmente em idosos, diabticos, pacientes com disautonomias, alcolicos e pacientes em uso de medicao anti-hipertensiva. Para ter valor diagnstico necessrio, a PA deve ser medida com tcnica adequada, utilizando-se aparelhos confiveis e devidamente calibrados, respeitando-se as recomendaes para este procedimento, conforme resumido no Quadro 1. Quadro 1. Procedimento para a medida da presso arterial 1. Explicar o procedimento ao paciente, orientando que no fale e descanse por 5-10 minutos em ambiente calmo, com temperatura agradvel. Promover relaxamento, para atenuar o efeito do avental branco (elevao da presso arterial pela tenso provocada pela simples presena do profissional de sade, particularmente do mdico). 2. Certificar-se de que o paciente no est com a bexiga cheia; no praticou exerccios fsicos h 6090 minutos; no ingeriu bebidas alcolicas, caf, alimentos, ou fumou at 30 minutos antes; e no est com as pernas cruzadas. 3. Utilizar manguito de tamanho adequado ao brao do paciente, cerca de 2 a 3 cm acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artria braquial. A largura da bolsa de borracha deve corresponder a 40% da circunferncia do brao e o seu comprimento, envolver pelo menos 80%. 4. Manter o brao do paciente na altura do corao, livre de roupas, com a palma da mo voltada para cima e cotovelo ligeiramente fletido. 5. Posicionar os olhos no mesmo nvel da coluna de mercrio ou do mostrador do manmetro aneride. 6. Palpar o pulso radial e inflar o manguito at seu desaparecimento, para a estimativa do nvel a presso sistlica; desinflar rapidamente e aguardas um minuto antes de inflar novamente.

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7. Posicionar a campnula do estetoscpio suavemente sobre a artria braquial, na fossa antecubital, evitando compresso excessiva. 8. Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, at ultrapassar, de 20 a 30 mmHg, o nvel estimado da presso sistlica. Proceder a deflao, com velocidade constante inicial de 2 a 4 mmHg por segundo. Aps identificao do som que determinou a presso sistlica, aumentar a velocidade para 5 a 6 mmHg para evitar congesto venosa e desconforto para o paciente. 9. Determinar a presso sistlica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff), seguido de batidas regulares que se intensificam com o aumento da velocidade de deflao. Determinar a presso diastlica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff). Auscultar cerca de 20 a 30mmHg abaixo do ltimo som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder deflao rpida e completa. Quando os batimentos persistirem at o nvel zero, determinar a presso diastlica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff). 10. Registrar os valores das presses sistlicas e diastlica, complementando com a posio do paciente, o tamanho do manguito e o brao em que foi feita a medida. No arredondar os valores de presso arterial para dgitos terminados em zero ou cinco. 11. Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas. 12. O paciente deve ser informado sobre os valores obtidos da presso arterial e a possvel necessidade de acompanhamento.

A importncia do tamanho do manguito para a medida adequada da presso arterial


Um dos aspectos mais importantes para garantir a acurcia das medidas de presso arterial a utilizao de manguitos de dimenses recomendadas para o uso nas diversas faixas etrias e locais de medida da PA. A utilizao de aparelhos de presso com manguitos de dimenses fora das recomendadas acarretar impreciso dos resultados obtidos. Os tensimetros utilizados hoje tm manguitos em mdia, com 23 a 24 cm de comprimento, o que d 80% para braos de at 30 cm de permetro, na maioria das vezes adequado. No entanto, as dimenses recomendadas para a bolsa de borracha para os aparelhos de presso (manguito) segundo recentes recomendaes da AHA-American Heart Association, so:

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Quadro 2. Dimenses aceitveis da bolsa de borracha para braos de diferentes tamanhos


Circunferncia do brao 22 a 26 cm 27 a 34 cm 35 a 44 cm 45 a 52 cm
Recomendaes da AHA. Circulation. 2005;111:697-716

Tamanho do manguito 12 a 22 cm 16 a 30 cm 16 a 36 cm 16 a 42 cm

tamanho small adult adult large adult adult thigh

Situaes especiais para a medida da presso arterial


Em crianas: A determinao da presso arterial em crianas recomendada como parte integrante de sua avaliao clnica. Critrios a serem observados: A largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a 40% da circunferncia do brao; O comprimento da bolsa de borracha do manguito deve envolver 80% a 100% da circunferncia do brao; A presso diastlica deve ser determinada na fase V de Korotkoff. Em Idosos: No idoso, h dois aspectos importantes: Maior freqncia de hiato auscultatrio, que consiste no desaparecimento dos sons na ausculta durante a deflao do manguito, geralmente entre o final da fase I e o incio da fase II dos sons de Korotkoff. Tal achado pode subestimar a verdadeira presso sistlica ou superestimar a presso diastlica; Pseudo-hipertenso, caracterizada por nvel de presso arterial falsamente elevado em decorrncia do enrijecimento da parede da artria. Pode ser detectada por meio da manobra de Osler, que consiste na inflao do manguito no brao at o desaparecimento do pulso radial. Se a artria for palpvel aps esse procedimento, sugerindo enrijecimento, o paciente considerado Osler-positivo. Em gestantes: Recomenda-se que a medida da presso arterial em gestante seja feita na posio sentada. A determinao da presso diastlica deve ser realizada na fase V de Korotkoff.

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III. CRITRIOS DIAGNSTICOS


E CLASSIFICAO
Hipertenso Arterial definida como presso arterial sistlica maior ou igual a 140 mmHg e uma

presso arterial diastlica maior ou igual a 90 mmHg, em indivduos que no esto fazendo uso de medicao anti-hipertensiva. Devem-se considerar no diagnstico da HAS, alm dos nveis tensionais, o risco cardiovascular global estimado pela presena dos fatores de risco, a presena de leses nos rgos-alvo e as comorbidades associadas. preciso ter cautela antes de rotular algum como hipertenso, tanto pelo risco de um diagnstico falso-positivo, como pela repercusso na prpria sade do indivduo e o custo social resultante. Em indivduos sem diagnstico prvio e nveis de PA elevada em uma aferio, recomenda-se repetir a aferio de presso arterial em diferentes perodos, antes de caracterizar a presena de HAS. Este diagnstico requer que se conhea a presso usual do indivduo, no sendo suficiente uma ou poucas aferies casuais. A aferio repetida da presso arterial em dias diversos em consultrio requerida para chegar a presso usual e reduzir a ocorrncia da hipertenso do avental branco, que consiste na elevao da presso arterial ante a simples presena do profissional de sade no momento da medida da PA. O Quadro 3 apresenta a classificao da presso arterial para adultos com mais de 18 anos. Os valores limites de presso arterial normal para crianas e adolescentes de 1 a 17 anos constam de tabelas especiais que levam em considerao a idade e o percentil de altura em que o indivduo se encontra. Quadro 3. Classificao da presso arterial em adultos
Classificao Normal Pr-hipertenso PAS (mmHg) < 120 120-139 Hipertenso Estgio 1 Estgio 2 140-159 90-99 >100 PAD (mmHg) < 80 80-89

>160

O valor mais alto de sistlica ou diastlica estabele o estgio do quadro hipertensivo. Quando as presses sistlica e diastlica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificao do estgio.

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IV. AVALIAO
CLNICA INICIAL

A presso arterial um parmetro que deve ser avaliado continuamente, mesmo em face de resultados iniciais normais. A Figura 1 apresenta as recomendaes para a avaliao inicial, diagnstico e seguimento clnico de pacientes portadores de HAS, conforme os nveis pressrios detectados.

Investigao Clnico-Laboratorial
A investigao clnico-laboratorial do paciente hipertenso objetiva explorar as seguintes condies: Confirmar a elevao da presso arterial e firmar o diagnstico. Avaliar a presena de leses em orgos-alvo. Identificar fatores de risco para doenas cardiovasculares e risco cardiovascular global. Diagnosticar doenas associadas hipertenso. Diagnosticar, quando houver, a causa da hipertenso arterial. Para atingir tais objetivos, so fundamentais as seguintes etapas: Histria clnica. Exame fsico. Avaliao laboratorial inicial do paciente hipertenso. Durante a obteno da histria clnica, deve-se explorar mais detalhadamente os aspectos relacionados no Quadro 4. Quadro 4. Dados relevantes da histria clnica dirigida ao paciente hipertenso Identificao: sexo, idade, raa e condio socioeconmica. Histria atual: durao conhecida de hipertenso arterial e nveis de presso; adeso e reaes adversas aos tratamentos prvios; sintomas de doena arterial coronria: sinais e sintomas sugestivos de

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insuficincia cardaca; doena vascular enceflica; doena arterial perifrica; doena renal; diabete melito; indcios de hipertenso secundria; gota. Investigao sobre diversos aparelhos e fatores de risco: dislipidemia, tabagismo, sobrepeso e obesidade, sedentarismo, perda de peso caractersticas do sono, funo sexual, doena pulmonar obstrutiva crnica. Histria pregressa: gota, doena arterial coronria, insuficincia cardaca. Histria familiar de acidente vascular enceflico, doena arterial coronariana prematura (homens < 55 anos, mulheres < 65 anos); morte prematura e sbita de familiares prximos. Perfil psicossocial: fatores ambientais e psicossociais, sintomas de depresso, ansiedade e pnico, situao familiar, condies de trabalho e grau de escolaridade. Avaliao diettica, incluindo consumo de sal, bebidas alcolicas, gordura saturada e cafena. Consumo de medicamentos ou drogas que podem elevar a presso arterial ou interferir em seu tratamento (corticoesterides, anti-inflamatrios, anorexgenos, anti-depressivos, hormnios). Atividade fsica. No exame fsico do paciente hipertenso deve-se prestar especial ateno a algumas recomendaes, conforme descrito no Quadro 5. Quadro 5. Dados relevantes do exame fsico dirigido ao paciente hipertenso Obteno de peso e altura para clculo do ndice de massa corporal e aferio do permetro da cintura. Inspeo: fcies e aspectos sugestivos de hipertenso secundria. Sinais vitais: medida da PA e freqncia cardaca. Pescoo: palpao e ausculta das arterias cartidas, verificao de turgncia jugular e palpao de tireide. Exame do precrdio: ictus sugestivo de hipertrofia ou dilatao do ventrculo esquerdo: arritmias; 3 bulha, que sinaliza disfuno sistlica do ventrculo esquerdo; ou 4 bulha, que sinaliza presena de disfuno diastlica do ventrculo esquerdo, hiperfonese de 2 bulha em foco artico, alm de sopros nos focos mitral e artico. Exame do pulmo: ausculta de estertores, roncos e sibilos.

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Exame do abdome: massa abdominais indicativas de rins policsticos, hidronefrose, tumores e aneurismas. Identificao de sopros abdominais na aorta e nas artrias renais. Extremidades: palpao de pulsos braquiais, radiais, femorais, tibiais posteriores e pediosos. A diminuio da amplitude ou retardo do pulso das artrias femorais sugerem coarctao da aorta ou doena arterial perifrica. Avaliao de edema. Exame neurolgico sumrio. Exame de fundo do olho: identificar estreitamento arteriolar, cruzamentos arteriovenosos patolgicos, hemorragias, exsudatos e papiledema. Em atendimento primrio, o paciente hipertenso dever ser submetido aos seguintes exames subsidirios: Exame de urina rotina (tipo 1). Dosagem de potssio. Dosagem de creatinina -utilizar frmula de Cockcroft-Gault para estimar a depurao (Ver Caderno de Ateno Bsica n14-Preveno Clnica de Doena Cardiovascular, Crebrovascular e Renal Crnica). Equao de Cockcroft-Gault: Ccr ml/in = (140-idade) * peso * (0,85, se mulher) 72 * Cr srica (mg/dl)

Glicemia de jejum. Hematcrito. Colesterol total, LDL, HDL e triglicrides. Eletrocardiograma convencional. Se aps avaliao inicial, o exame de urina mostrar proteinria, deve ser solicitado proteinria de 24 horas. Se o exame for negativo, a avaliao deve prosseguir com dosagem de microalbuminria de 24 horas ou em amostra isolada (neste caso corrigir pela creatinina urinria).

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Fluxograma do Exame de Urina para o Grupo de Risco de DRC

Exame de Urina tipo 1

Presena de protena

Negativa

Positiva

Microalbuminria
(de 24 horas ou amostra isolada corrigida pela creatinina urinria)

Proteinria de 24 horas

OBS: Para avaliao e encaminhamentos necessrios no sentido de promover a preveno clnica da Doena Renal Crnica, verificar o captulo IV do Caderno da Ateno Bsica n14.

Outros mtodos para aferio da presso arterial


H outros mtodos para caracterizar a presso usual dos indivduos. A Monitorizao Residencial da Presso Arterial (MRPA) o registro da presso arterial por mtodo indireto, com trs medidas pela manh e trs noite, durante 4-5 dias, realizado pelo paciente ou outra pessoa treinada, durante a viglia, no domiclio ou no trabalho com aparelhos validados. So consideradas anormais na MRPA as mdias, de pelo menos 12 medidas, de presso arterial acima de 135/85 mm Hg. A Monitorizao Ambulatorial da Presso Arterial (MAPA) o mtodo que permite o registro indireto e intermitente da presso arterial durante 24 horas, enquanto o paciente realiza suas atividades habituais na viglia e durante o sono. So consideradas anormais na MAPA as mdias de presso arterial de 24 horas, viglia e sono acima de 130/80, 135/85 e 120/70 mm Hg, respectivamente. Em casos excepcionais pode ser necessria a avaliao da presso arterial em situaes do cotidiano, sem interferncia da equipe mdica, atravs de MAPA ou MRPA. As indicaes mais freqentes so avaliao de efeito do avental branco e avaliao teraputica anti-hipertensiva, quando em tratamento otimizado e persistncia de nveis elevados, ou indcios de progresso em rgo-alvo com controle adequado da presso arterial em visitas ambulatoriais.

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Figura 1. Avaliao diagnstica e deciso teraputica na hipertenso arterial


Histria de presso arterial PA elevada no consultrio

Avaliao de Hipertenso
Histrico e Exame Clnico - Medida da PA adequada

Investigao clnico-laboratorial
Exame de urina, potssio, creatinina, glicemia de jejum, hematcrito, colesterol total, HDL, triglicrides, ECG.

Deciso teraputica segundo risco e presso arterial


Confirmar PA elevada em nova consulta (1 ms) Avaliar fatores de risco e calcular Escore de Framingham Definir existncia de leso de rgo-alvo

Risco BAIXO
Ausncia de fatores de risco ou risco pelo escore de Framingham baixo (<10%/ 10 anos) e ausncia de leso em rgos-alvo

Risco MODERADO
Presena de fatores de risco com risco pelo escore de Framingham moderado (10-20%/10 anos), mas com ausncia de leso em rgos-alvo

Risco ALTO
Presena de leso em rgos-alvo ou fatores de risco, com escore de Framingham alto (>20%/ano)

PA normal (<120/80) Pr-hipertenso (120139/80-89) Estgio 1 (140-159/90-99)

Reavaliar em 2 anos. Medidas de preveno (ver Manual de Preveno). Mudana de estilo de vida Mudana de estilo de vida Mudana de estilo de vida Tratamento Medicamentoso Tratamento Medicamentoso

Mudana de estilo de vida Mudana de estilo de vida ** (reavaliar em at 12 meses) (reavaliar em at 6 meses) Tratamento Medicamentoso Tratamento Medicamentoso

Estgios 2 (>160 />100)

* Tratamento Medicamentoso se insuficincia cardaca, doena renal crnica ou diabete. ** Tratamento Medicamentoso se mltiplos fatores de risco. OBS: Escore de Framingham: ver Caderno Ateno Bsica n14-Preveno Clnica de DCV e DRC.

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V. HIPERTENSO
ARTERIAL SECUNDRIA
A maioria dos casos de hipertenso arterial no apresenta uma causa aparente facilmente identificvel,

sendo conhecida como hipertenso essencial. Uma pequena proporo dos casos de hipertenso arterial devida a causas muito bem estabelecidas, que precisam ser devidamente diagnosticadas, uma vez que, com a remoo do agente etiolgico, possvel controlar ou curar a hipertenso arterial. a chamada hipertenso secundria (Quadro 6). No nvel de ateno bsica, a equipe de sade deve estar preparada para diagnosticar, orientar e tratar os casos de hipertenso essencial, que so a maioria. Por outro lado, os casos suspeitos de hipertenso secundria devero ser encaminhados a especialistas (Quadro 7). Quadro 6. Causas de hipertenso secundria Doena Parenquimatosa Renal (glomerulopatia, pielonefrite crnica, rins policsticos, nefropatia de refluxo); Renovascular (aterosclerose, hiperplasia fibromuscular, poliarterite nodosa); Endcrina (acromegalia, hipotireoidismo, hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, hiperaldosteronismo primrio, sndrome Cushing, hiperplasia adrenal, feocromocitoma, uso de hormnios exgenos); Coartao de aorta; Hipertenso gestacional; Neurolgicas (aumento de presso intra-craniana, apnea do sono, quadriplegia, porfiria aguda, disautonomia familiar); Estresse agudo (cirurgia, hipoglicemia, queimadura, abstinncia alcolica, pos-parada cardaca, perioperatrio); Exgenas (abuso de lcool, nicotina, drogas imunossupressoras, intoxicao por metais pesados); Insuficincia artica, fstula arterio-venosa, tireotoxicose, doena Paget e beribri [hipertenso sistlica].

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Ao atender um paciente hipertenso, o profissional da rede bsica de sade deve procurar por indcios clnicos de hipertenso arterial secundria, a fim de levantar a hiptese diagnstica e de fazer o devido encaminhamento a especialistas. O Quadro 7 mostra os principais indcios clnicos que devem ser pesquisados para afastar ou confirmar a presena da hipertenso secundria. Quadro 7. Achados clnicos sugestivos de hipertenso secundria Potssio srico inferior a 3,5 meq./-1, na ausncia de tratamento com diurticos Proteinria Hematria Elevao da creatinina Sopro abdominal M resposta ao tratamento Ausncia de histria familiar Incio abrupto e grave de hipertenso, com retinopatia severa, hematria e perda de funo renal (HAS acelerada ou maligna) Presso arterial mais baixa nos membros inferiores Acentuada oscilao de presso arterial, acompanhada de rubor facial, sudorese e taquicardia paroxstica Incio sbito de hipertenso aps os 55 anos de idade ou antes dos 30 anos

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VI. ESTRATIFICAO DO
RISCO CARDIOVASCULAR
Na avaliao do paciente hipertenso, a avaliao do risco cardiovascular de fundamental importn-

cia para orientar a conduta teraputica e o prognstico de cada paciente. Para a estratificao do risco cardiovascular, necessrio pesquisar a presena dos fatores de risco, das doenas cardiovasculares e das leses em rgo-alvo, conforme mostra o Quadro 8. A classificao de risco de cada indivduo deve ser avaliada pelo calculo do escore de Framingham (Ver Caderno de Ateno Bsica n14-Preveno Clnica de Doena cardiovascular, crebrovascular e renal crnica). Quadro 8. Componentes para estratificao do risco individual dos pacientes em funo do Escore de Framinghan e de leso em rgos-alvo
Escore de Framingham Categoria Baixo Moderado Alto Evento cardiovascular maior (ECV) <10%/ 10 anos 10 a 20%/ 10 anos >20%/ 10 anos Leses em rgos-alvo e doenas cardiovasculares Doenas cardacas: Hipertrofia do ventrculo esquerdo. Angina do peito ou infarto agudo do miocrdio prvio Revascularizao percutnea ou cirrgica miocrdica prvia. Insuficincia cardaca. Episdio isqumico ou acidente vascular cerebral. Nefropatia Doena arterial perifrica. Retinopatia hipertensiva.

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VII. O PROCESSO DE DECISO


TERAPUTICA NA HIPERTENSO

Para a adoo de um esquema teraputico adequado, o primeiro passo a confirmao diagnstica da hipertenso. Em seguida, necessria a anlise da estratificao de risco, a qual levar em conta, alm dos valores pressricos, a presena de leses em rgos-alvo e o risco cardiovascular estimado. Com base nestes achados, pode-se estabelecer trs graus distintos de risco cardiovascular (Quadro 9). Quadro 9. Classificao do risco cardiovascular global individual dos pacientes em funo do escore de risco de Framingham e da presena de leso em rgos-alvo
Risco BAIXO Ausncia de fatores de risco ou risco pelo escore de Framingham baixo (<10%/ 10 anos) e ausncia de leso em rgos-alvo. Risco MODERADO Presena de fatores de risco com risco pelo escore de Framingham moderado (10-20%/10 anos), mas com ausncia de leso em rgos-alvo. Risco ALTO Presena de leso em rgos-alvo ou fatores de risco, com escore de Framingham alto (>20%/ano).

Basicamente, h duas abordagens teraputicas para a hipertenso arterial: o tratamento baseado em modificaes do estilo de vida (MEV: perda de peso, incentivo s atividades fsicas, alimentao saudvel, etc.) e o tratamento medicamentoso. A adoo de hbitos de vida saudveis parte fundamental da preveno de hipertenso e do manejo daqueles com HAS. O Quadro 10 indica qual a modalidade de tratamento mais adequada para um determinado paciente, levando-se em considerao a classificao do risco individual e os nveis pressricos detectados na consulta inicial.

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Quadro 10. Deciso teraputica segundo risco e presso arterial


Risco BAIXO Pr-hipertenso (120-139/80-89) Estgio 1 (140-159/90-99) Estgios 2 (>160 />100) MEV MEV (at 12 meses) TM Risco MODERADO MEV MEV** (at 6 meses) TM Risco ALTO MEV* TM TM

MEV = Mudana de estilo de vida; TM = Tratamento Medicamentoso. * ** TM se insuficincia cardaca, doena renal crnica ou diabete melito. TM se mltiplos fatores de risco.

As orientaes de mudanas de estilo de vida esto no Caderno da Ateno Bsica n 14-Preveno Clinica de doenas cardio vasculares e renal crnica

A abordagem multiprofissional no tratamento da hipertenso


A abordagem multiprofissional de fundamental importncia no tratamento da hipertenso e na preveno das complicaes crnicas. Assim como todas as doenas crnicas, a hipertenso arterial exige um processo contnuo de motivao para que o paciente no abandone o tratamento. Sempre que possvel, alm do mdico, devem fazer parte da equipe multiprofissional os seguintes profissionais de sade: enfermeiro, nutricionista, psiclogo, assistente social, professor de educao fsica, farmacutico e agentes comunitrios de sade. Dentre as aes comuns equipe multiprofissional, destacam-se as seguintes: Promoo sade (aes educativas com nfase em mudanas do estilo de vida, correo dos fatores de risco e divulgao de material educativo); Treinamento de profissionais; Encaminhamento a outros profissionais, quando indicado; Aes assistenciais individuais e em grupo; Gerenciamento do programa.

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VIII. TRATAMENTO
NO-FARMACOLGICO

As principais estratgias para o tratamento no-farmacolgico da HAS incluem as seguintes:

Controle de peso
O excesso de peso um fator predisponente para a hipertenso. Estima-se que 20% a 30% da prevalncia da hipertenso pode ser explicada pela presena do excesso de peso. Todos os hipertensos com excesso de peso devem ser includos em programas de reduo de peso. A meta alcanar um ndice de massa corporal (IMC) inferior a 25 kg/m2 e circunferncia da cintura inferior a 102 cm para homens e 88 cm para mulheres, embora a diminuio de 5% a 10% do peso corporal inicial j seja capaz de produzir reduo da presso arterial. Independentemente do valor do IMC, a distribuio de gordura, com localizao predominantemente no abdome, est freqentemente associada com resistncia insulina e elevao da presso arterial. Assim, a circunferncia abdominal acima dos valores de referncia um fator preditivo de doena cardiovascular. A reduo da ingesto calrica leva perda de peso e diminuio da presso arterial, mecanismo explicado pela queda da insulinemia, reduo da sensibilidade ao sdio e diminuio da atividade do sistema nervoso autnomo simptico.

Adoo de hbitos alimentares saudveis


A dieta desempenha um papel importante no controle da hipertenso arterial. Uma dieta com contedo reduzido de teores de sdio (<2,4 g/dia, equivalente a 6 gramas de cloreto de sdio), baseada em frutas, verduras e legumes, cereais integrais, leguminosas, leite e derivados desnatados, quantidade reduzida de gorduras saturadas, trans e colesterol mostrou ser capaz de reduzir a presso arterial em indivduos hipertensos. As linhas gerais de recomendao diettica para o paciente hipertenso esto resumidas no Quadro 11.

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Quadro 11. Linhas gerais de recomendao diettica para hipertensos Manter o peso corporal adequado; Reduzir a quantidade de sal no preparo dos alimentos e retirar o saleiro da mesa; Restringir as fontes industrializadas de sal: temperos prontos, sopas, embutidos como salsicha, lingia, salame e mortadela, conservas, enlatados, defumados e salgados de pacote, fast food; Limitar ou abolir o uso de bebidas alcolicas; Dar preferncia a temperos naturais como limo, ervas, alho, cebola, salsa e cebolinha, ao invs de similares industrializados; Substituir bolos, biscoitos doces e recheados, sobremesas doces e outras guloseimas por frutas in natura; Incluir, pelo menos, seis pores de frutas, legumes e verduras no plano alimentar dirio, procurando variar os tipos e cores consumidos durante a semana; Optar por alimentos com reduzido teor de gordura e, preferencialmente, do tipo mono ou poliinsaturada, presentes nas fontes de origem vegetal, exceto dend e coco; Manter ingesto adequada de clcio pelo uso de vegetais de folhas verde-escuras e produtos lcteos, de preferncia, desnatados; Identificar formas saudveis e prazerosas de preparo dos alimentos: assados, crus, grelhados, etc.; Estabelecer plano alimentar capaz de atender s exigncias de uma alimentao saudvel, do controle do peso corporal, das preferncias pessoais e do poder aquisitivo do indivduo e sua famlia.

Reduo do consumo de bebidas alcolicas


A relao entre o alto consumo de bebida alcolica e a elevao da presso arterial tem sido relatada em estudos observacionais e a reduo da ingesto de lcool pode reduzir a presso arterial em homens normotensos e hipertensos que consomem grandes quantidades de bebidas alcolicas. Recomenda-se limitar a ingesto de bebida alcolica a menos de 30 ml/dia de etanol para homens e a metade dessa quantidade para mulheres, preferencialmente com as refeies. Isso corresponde, para o homem, a ingesto diria de no mximo 720 ml de cerveja (uma garrafa); 240 ml de vinho (uma taa) ou 60 ml de bebida destilada (uma dose). Aos pacientes que no conseguem se enquadrar nesses limites de consumo sugere-se o abandono do consumo de bebidas alcolicas.

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Abandono do tabagismo
O risco associado ao tabagismo proporcional ao nmero de cigarros fumados e profundidade da inalao. Parece ser maior em mulheres do que em homens. Em avaliao por MAPA, a PA sistlica de hipertensos fumantes foi significativamente mais elevada do que em no-fumantes, revelando o importante efeito hipertensivo transitrio do fumo. Portanto, os hipertensos que fumam devem ser repetidamente estimulados a abandonar esse hbito por meio de aconselhamento e medidas teraputicas de suporte especficas. Abordagem ao indivduo tabagista esta descrita no Manual de Preveno das Doenas Cardiovascular, Cerebrovascular e Renal.

Prtica de atividade fsica regular


Pacientes hipertensos devem iniciar atividade fsica regular, pois alm de diminuir a presso arterial, o exerccio pode reduzir consideravelmente o risco de doena arterial coronria e de acidentes vasculares cerebrais e a mortalidade geral, facilitando ainda o controle do peso. A recomendao da atividade fsica baseia-se em parmetros de freqncia, durao, intensidade e modo de realizao. Portanto, a atividade fsica deve ser realizada por pelo menos 30 minutos, de intensidade moderada, na maior parte dos dias da semana (5) de forma contnua ou acumulada. A orientao ao paciente deve ser clara e objetiva. As pessoas devem incorporar a atividade fsica nas atividades rotineiras como caminhar, subir escadas, realizar atividades domsticas dentro e fora de casa, optar sempre que possvel pelo transporte ativo nas funes dirias, que envolvam pelo menos 150 minutos/semana (equivalente a pelo menos 30 minutos realizados em 5 dias por semana). O efeito da atividade de intensidade moderada realizada de forma acumulada o mesmo daquela realizada de maneira contnua, isto , os trinta minutos podem ser realizados em uma nica sesso ou em duas sesses de 15 minutos (p.ex. manh e tarde) ou ainda, em trs sesses de dez minutos (p.ex. manh, tarde e noite). De forma prtica, atividade fsica moderada aquela que pode ser realizada mantendo-se conversao. Por exemplo, uma caminhada com o passo acelerado, com a percepo do aumento da freqncia cardaca e da freqncia respiratria, sem impedir a possibilidade de dilogo com outra pessoa. Em outras palavras, a atividade no deve ser fatigante, pois a ela deixaria de ser moderada e passaria a ser intensa. Para prtica de atividades moderadas, no h necessidade da realizao de avaliao cardiorrespiratria de esforo para indivduos iniciarem um programa de atividade fsica. A avaliao mdica e de esforo em indivduos assintomticos deve se restringir apenas a pacientes com escore de Framingham alto ou aqueles que desejem desenvolver programas de exerccios estruturados ou atividades desportivas que exijam nveis de atividade fsica de alta intensidade.

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IX. TRATAMENTO
FARMACOLGICO DA HIPERTENSO
O objetivo primordial do tratamento da hipertenso arterial a reduo da morbidade e da mortali-

dade cardiovascular do paciente hipertenso, aumentadas em decorrncia dos altos nveis tensionais e de outros fatores agravantes. So utilizadas tanto medidas no-farmacolgicas isoladas como associadas a frmacos anti-hipertensivos. Os agentes anti-hipertensivos a serem utilizados devem promover a reduo no s dos nveis tensionais como tambm a reduo de eventos cardiovasculares fatais e no-fatais. O tratamento no medicamento visa reduzir os nveis pressricos para valores inferiores a 140 mmHg de presso sistlica e a 90 mmHg de presso diastlica. Redues da PA para nveis inferiores a 130/85 mmHg so recomendadas para situaes especficas, como em pacientes de alto risco cardiovascular, principalmente com microalbuminria, insuficincia cardaca, com comprometimento renal e na preveno secundria de acidente vascular cerebral. Nos pacientes com diabete a presso alvo inferior a 130/80 mmHg. O Quadro 12 resume os princpios gerais do tratamento medicamentoso da hipertenso arterial. Quadro 12. Princpios gerais do tratamento O medicamento anti-hipertensivo deve: Ser eficaz por via oral; Ser bem tolerado; Permitir a administrao em menor nmero possvel de tomadas, dirias, com preferncia para posologia de dose nica diria. Iniciar com as menores doses efetivas preconizadas para cada situao clnica, podendo ser aumentadas gradativamente. Deve-se levar em conta que quanto maior a dose, maiores sero as probabilidades de efeitos adversos. Pode-se considerar o uso combinado de medicamentos anti-hipertensivos em pacientes com hipertenso em estgios 2.

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Respeitar o perodo mnimo de quatro semanas, salvo em situaes especiais, para aumento de dose, substituio da monoterapia ou mudana da associao de frmacos. Instruir o paciente sobre a doena hipertensiva, particularizando a necessidade do tratamento continuado, a possibilidade de efeitos adversos dos medicamentos utilizados, a planificao e os objetivos teraputicos. Considerar as condies socioeconmicas.

Agentes anti-hipertensivos
Os agentes anti-hipertensivos exercem sua ao teraputica atravs de distintos mecanismos que interferem na fisiopatologia da hipertenso arterial. Basicamente, podem ser catalogados em cinco classes, como mostra o Quadro 13: Quadro 13. Classes de anti-hipertensivos Diurticos. Inibidores adrenrgicos. Vasodilatadores diretos. Antagonistas do sistema renina-angiotensina. Bloqueadores dos canais de clcio. Entre os frmacos mais estudados e que se mostraram benfico em reduzir eventos cardiovasculares, cerebrovasculares e renais maiores esto os diurticos em baixas doses. Considerando ainda o baixo custo e extensa experincia de emprego, so recomendados como primeira opo anti-hipertensiva na maioria dos pacientes hipertensos. Devem ser prescritos em monoterapia inicial, especialmente para pacientes com hipertenso arterial em estgio 1 que no responderam s medidas no-medicamentosas. Entretanto, a monoterapia inicial eficaz em apenas 40% a 50% dos casos. Muitos pacientes necessitam a associao com anti-hipertensivo de outra classe, como inibidores da ECA, beta-bloqueadores, antagonista do clcio. Para pacientes em estgio 2, pode-se considerar o uso de associaes de frmacos anti-hipertensivos como terapia inicial. Sua escolha dever ser pautada nos princpios gerais descritos no fluxograma a seguir (Figura 2). No Quadro 14 esto descritos os frmacos disponveis na rede bsica do SUS e respectiva posologia. Frmacos anti-hipertensivos adicionais previstos na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) encontram-se descritos no Anexo 1.

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Quadro 14. Frmacos anti-hipertensivos disponveis na rede bsica do SUS.


Grupos e representantes Dose diria (mg) 12,5 - 50 Intervalo de dose (h) 24 Riscos de emprego mais importantes Hipocalemia, hiperuricemia Hipovolemia, hipocalemia Em predispostos: broncoespasmo, doena arterial perifrica, bradiarritmias Tosse, hipercalemia

Diurticos
Tiazdicos Hidroclorotiazida De ala Furosemida

20 - 320 80 - 320

12 - 24 6 - 12

Antagonistas adrenrgicos
Bloqueadores beta Propranolol

Antagonistas do SRA
Inibidores da ECA Captopril Enalapril

80 - 32012,5 - 150 5 40

6 12 12 24

Figura 2. Tratamento da hipertenso arterial


TRATAMENTO INICIAL

MONOTERAPIA ESTGIO 1 Diurtico tiazdico (pode ser considerado: BB, iECA, antagonista-clcio em situaes especficas)

ASSOCIAO DE FRMACOS ESTGIO 2 Classes distintas em baixas doses (usualmente diurtico tiazdico + BB, iECA ou antagonista-clcio)

RESPOSTA INADEQUADA OU EFEITOS ADVERSOS


Aumentar a dose Substituir a monoterapia Adicionar o segundo frmaco Aumentar a dose da associao Trocar a associao Adicionar o terceiro frmaco

RESPOSTA INADEQUADA
Adicionar outros anti-hipertensivos (BB=beta-bloqueador; iECA = Inibidores da enzima conversora da angiotensina)

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Esquemas teraputicos: monoterapia ou terapia combinada?


A abordagem teraputica da hipertenso arterial deve ser periodicamente reavaliada para definir se alguma mudana necessria para manter os nveis pressricos prximos da metas desejveis. Em geral, principalmente nos casos de hipertenso menos grave, o tratamento iniciado com monoterapia e depois, com o passar do tempo e dependendo da resposta do paciente teraputica, quase sempre necessria a adoo de terapias combinadas, envolvendo dois ou mais agentes anti-hipertensivos com diferentes mecanismos de ao. Com base em evidncias de estudos recentes, mostrando que em cerca de dois teros dos casos a monoterapia no foi suficiente para atingir as redues pressricas previstas, h uma clara tendncia atual para a introduo mais precoce de teraputica combinada de anti-hipertensivos, at mesmo como primeira medida farmacolgica para pacientes com hipertenso em estgio 2. Algumas situaes clnicas indicam o uso preferencial de alguns frmacos anti-hipertensivos, que pode auxiliar na escolha da monoterapia ou prximo frmaco a ser associado, conforme descrito no Quadro 15. O esquema anti-hipertensivo institudo deve, evidentemente, manter a qualidade de vida do paciente em padres adequados, de modo a estimular a adeso do paciente s recomendaes mdicas. importante salientar que um nmero substancial de pacientes hipertensos acaba abandonando o tratamento depois de alguns meses, em funo de vrios fatores ligados a problemas financeiros ou de falta de informao sobre a importncia da manuteno do tratamento pelo resto da vida. Quadro 15. Escolha de anti-hipertensivos em algumas condies clnicas.
Classe de anti-hipertensivos Antagonistas do clcio Alfa-bloqueadores Beta-bloqueadores Inibidores da ECA Indicaes Favorveis Idosos (> 65 anos), angina de peito, HAS sistlica Hiperplasia benigna prstata Infarto prvio, angina de peito, taqui-arritmias, ICC ICC Possveis indicaes

nefropatia diabtica tipo 2 Insuficincia cardaca, disfuno VE, ps-infarto, nefropatia diabtica tipo 1, ps-AVC, DRC, proteinria Idosos, HAS sistlica, ps-AVC

Diurticos tiazdicos

ICC: insuficincia cardaca congestiva; VE: ventrculo esquerdo; DRC: doena renal crnica; AVC: acidente vascular cerebral.

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Terapia anti-agregante plaquetria


O uso de antiplaquetrios, em especial a aspirina em dose baixa (100 mg/dia), reduz a morbimortalidade cardiovascular de pacientes que apresentam hipertenso e doena cardiovascular manisfesta. Em pacientes sem doena aterosclertica definida, o emprego de aspirina tambm recomendado naqueles com HAS, acima de 50 anos e considerados de alto risco cardiovascular (probabilidade >20% de apresentar um evento cardiovascular em 10 anos, vide Manual Preveno e Risco Global). Cabe ressaltar, que o benefcio deve ser balanado com os efeitos adversos associados a esta terapia, como AVCs hemorrgico e hemorragias gastrintestinais. Em indivduos com HAS e risco cardiovascular alto, recomendado o uso de aspirina profiltica (100 mg/dia), aps controle ideal ou prximo do alvo da presso arterial (<140/90 mmHg).

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X. HIPERTENSO EM
POPULAES ESPECIAIS

Negros e miscigenados
Nos negros, a prevalncia e a gravidade da hipertenso so maiores, o que pode estar relacionado a fatores tnicos e/ou socioeconmicos. Em nosso pas predominam os miscigenados, que podem diferir dos negros quanto s caractersticas da hipertenso. No h evidncias de ao diferenciada das drogas antihipertensivas em nossa populao. Entretanto, estudos recentes em populaes de indivduos negros norteamericanas, o uso de iECA se mostraram menos eficazes, especialmente na preveno de AVC, que outras classes de anti-hipertensivos. Devendo portanto, no serem considerados de primeira escolha nesta populao.

Idosos
Estima-se que pelo menos 65% dos idosos brasileiros so hipertensos. A maioria apresenta elevao isolada ou predominante da presso sistlica, aumentando a presso de pulso, que mostra forte relao com eventos cardiovasculares. Para o tratamento do idoso hipertenso, alm da estratificao de risco, fundamental a avaliao de comorbidades e do uso de medicamentos. O objetivo do tratamento a reduo gradual da presso arterial para nveis abaixo de 140/90 mmHg. Em alguns pacientes muito idosos difcil reduzir a presso abaixo de 140 mmHg, mesmo com boa adeso e mltiplos agentes. Nestes casos, afastada causas secundrias, pode-se aceitar redues menos acentuadas de presso arterial sistlica (por exemplo 160 mmHg). Os estudos mostram que o tratamento da hipertenso no idoso reduz a incidncia de dficit cognitivo. Hipertensos com mais de 80 anos e com cardiopatia associada devem ser tratados. Por outro lado, a terapia farmacolgica de idosos com mais de 80 anos e sem comorbidades cardiovasculares ainda est sob investigao, mas provavelmente confere proteo cardiovascular.

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Crianas e adolescentes
A prevalncia de hipertenso arterial em crianas e adolescentes pode variar de 2% a 13%, sendo obrigatria a medida anual da presso arterial a partir de trs anos de idade. Alm da avaliao habitual em consultrio, recomenda-se a medida rotineira da PA no ambiente escolar. Ateno especial deve ser dada presena de fatores de risco cardiovascular associados, que representam importante alvo para medidas de preveno primria. Quanto mais altos forem os valores da presso arterial e mais jovem o paciente, maior ser a possibilidade da hipertenso arterial ser secundria, com maior prevalncia das causas renais.

Anticoncepcionais ou terapia hormonal com estrgenos


A hipertenso duas a trs vezes mais comum em usurias de anticoncepcionais orais, especialmente entre as mais idosas e obesas. Em mulheres com mais de 35 anos e fumantes, o anticoncepcional oral est contra-indicado. O aparecimento de hipertenso arterial durante o uso de anticoncepcional oral impe a interrupo imediata da medicao, o que, em geral, normaliza a presso arterial em alguns meses. Deve-se, no entanto, providenciar a substituio por mtodo contraceptivo eficaz.

Obesidade
Hipertenso arterial e obesidade, em especial a obesidade central, com acmulo de gordura visceral, freqentemente associadas dislipidemia e intolerncia glicose, compe a chamada sndrome metablica, que tambm acompanhada de resistncia insulina e hiperinsulinemia. Reduo do excesso de peso em pelo menos 5%, restrio diettica de sdio e prtica de atividade fsica regular so fundamentais para o controle pressrico, alm de atuarem favoravelmente sobre a tolerncia glicose e o perfil lipdico.

Diabetes melitus
A prevalncia de hipertenso em diabticos pelo menos duas vezes maior do que na populao em geral. Em razo de uma possvel disautonomia, a presso arterial em diabticos deve ser medida nas posies deitada, sentada e em p. No diabete tipo 1, a hipertenso se associa nefropatia diabtica e o controle da presso arterial crucial para retardar a perda da funo renal. No diabete tipo 2, a hipertenso se associa sndrome de resistncia insulina e ao alto risco cardiovascular. Estudos em diabticos hipertensos ressaltam a importncia da reduo da presso arterial sobre a morbi-mortalidade cardiovascular e as complicaes microvasculares relacionadas ao diabete. Recomenda-se que a meta para a presso arterial seja reduzida a nveis inferiores a 130/80 mmHg e a 125/75 mmHg, caso haja proteinria maior

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que 1g/24 horas. Todos os anti-hipertensivos podem ser usados no diabtico. Os diurticos podem ser usados em baixas doses. Na vigncia de microalbuminria ou proteinria, o bloqueio do sistema renina angiotensina tem sido sugerido como uma medida mais eficiente para deter a progresso da doena renal, podendo ser priorizados estes grupos farmacolgicos. (ver caderno de Ateno Bsica n16-Diabetes Melitus)

Dislipidemia
freqente a associao entre dislipidemia e hipertenso arterial, juntos representam mais de 50% do risco atribuvel da doena arterial coronariana. A abordagem no-medicamentosa, com modificaes do estilo de vida, implementando cuidados alimentares, adequao do peso corporal e prtica regular de atividade fsica, obrigatria. O uso de hipolipemiantes, especialmente de estatinas, tem demonstrado grande benefcio sobre a morbi-mortalidade cardiovascular. O manejo da dislipidemia depende do risco cardiovascular global e do perfil lipdico. Para aqueles indivduos hipertensos com doena cardiovascular manifesta ou de alto risco (>20%/10 anos) est recomendado o uso de estinas independente dos nveis de colesterol, com sinvastatina 40 mg/dia. (Ver Caderno de Ateno Bsica n14-Preveno Clnica de Doena cardiovascular, crebrovascular e renal crnica).

Acidente Vascular Cerebral


O tratamento com inibidores da ECA, diurticos, betabloqueadores ou bloqueadores do canal de clcio, benfico para a preveno primria do acidente vascular cerebral (AVC). A diminuio da presso arterial deve ser gradual e cuidadosa nos idosos com AVC ou com ataque isqumico transitrio (AIT) e nos que apresentam estenose ou ocluso das artrias cervicais ou intracraniana, pelo risco de reduo da perfuso cerebral. Aps a fase aguda, os hipertensos devem ser mantidos com nveis de presso arterial inferiores a 140/90 mmHg. H evidncias de que indivduos recuperados de AVC se beneficiam da associao de antihipertensivos mesmo se com presso arterial em nvel de pr-hipertenso. (Ver Caderno de Ateno Bsica n14-Preveno Clnica de Doena cardiovascular, crebrovascular e renal crnica).

Doena arterial coronariana


Em hipertensos com doena arterial coronariana objetiva-se o controle gradual da presso arterial at atingir nveis inferiores a 140/90 mmHg. fundamental o controle de outros fatores de risco bem como o uso de cido acetilsaliclico. Nestes casos, beta-bloqueadores so frmacos de preferncia. (Ver Caderno de Ateno Bsica n14-Preveno Clnica de Doena cardiovascular, crebrovascular e renal crnica).

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Insuficincia cardaca
A hipertenso arterial pode promover alteraes estruturais no ventrculo esquerdo, com ou sem isquemia coronria, contribuindo para o desenvolvimento de insuficincia cardaca com funo sistlica preservada ou no. Medidas no-farmacolgicas so muito importantes, como a restrio de sal. Sempre que possvel praticar atividade fsica supervisionada. Os diurticos devem ser usados para o controle da hipertenso ou para evitar a reteno hdrica, lembrando que nem sempre necessrio o uso de diurtico de ala, salvo em pacientes com insuficincia renal.

Doena renal crnica


A HAS uma das principais causas de DRC no Brasil. Nesses pacientes ela representa o principal fator de risco para doena cardiovascular morbidade e mortalidade. Na poca da necessidade de terapia renal substitutiva (dilise ou transplante renal) cerca de 80% a 90% dos pacientes so hipertensos. A principal ao para retardar a progresso desse processo o controle rigoroso da presso arterial. Podem ser utilizadas todas as classes de anti-hipertensivos, entretanto os inibidores da ECA so mais eficazes em retardar a progresso da doena renal. Geralmente alm do uso do inibidor da ECA, necessrio a associao de outras drogas como diurticos (hidroclorotiazida se clearance de creatinina acima de 30 ml/min ou furosemida se abaixo desse valor) seguido de propranolol. Na utilizao do inibidor da ECA monitorar hipotenso, elevao de potssio e de creatinina. Um acrscimo de 30% no valor da creatinina srica inicial pode ser normal e deve ser observado sem necessidade de remoo da droga, a no ser nos casos que apresentem tambm hiperpotassemia. A terapia anti-hipertensiva em pacientes portadores de DRC visa: reduzir a presso arterial para nveis abaixo de 130 /85 mmHg reduzir o risco cardiovascular reverter ou limitar a progresso da doena renal reduzir os nveis de proteinria Nos pacientes com proteinria acima de 1,0g/dia recomenda-se atingir nveis de presso arterial abaixo de 125/75 mmHg, pois se observa uma menor taxa de declnio da funo renal. (Ver Caderno de Ateno Bsica n14-Preveno Clnica de Doena cardiovascular, crebrovascular e renal crnica).

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XI. EMERGNCIA E URGNCIA


HIPERTENSIVAS

O conceito de crise hipertensiva, uma situao em que se atribua riscos imediatos ante a elevao da presso arterial, derivou da constatao de acentuadas elevaes da presso arterial na vigncia de catstrofes clnicas, como o acidente vascular enceflico e infarto do miocrdio. Entretanto, h evidncias de que em muitas dessas situaes a causalidade seja reversa, onde a elevao da PA decorre de potentes estmulos hipertensores gerados em decorrncia do rgo em sofrimento. H poucas situaes em que elevaes abruptas da presso arterial podem provocar dano orgnico em curto prazo. As mais conhecidas so a hipertenso acelerada-maligna e a encefalopatia hipertensiva. Em outras situaes, a elevao acentuada da PA parece contribuir para a exacerbao de condies clnicas. As situaes clnicas descritas como emergncias hipertensivas esto apresentadas no Quadro 16. No h valores pressricos fixos que, acompanhados das situaes listadas, constituam um delimitador diagnstico. De acordo com dados experimentais e experincia clnica mais antiga costuma-se apontar 130 mmHg de presso diastlica como um valor de referncia, sem esquecer que a situao clnica mais importante para o diagnstico do que a cifra tensional. Muitos pacientes que tm a PA reduzida rapidamente em salas de emergncia no tm emergncia ou urgncia hipertensivas, pois no apresentam qualquer das manifestaes do Quadro 16. Provavelmente nesta situao, o que ocorre so casos de hipertenso no controlada. A conduta mais adequada recomendar correta avaliao ambulatorial. Em alguns casos pode se iniciar ou corrigir o tratamento anti-hipertensivo em uso, com frmacos por via oral, mantendo-se observao por breves perodos em casos suspeitos de anormalidades subclnicas. Na presena de PA muito elevada, acompanhada de sintomas, h necessidade de uma adequada avaliao clnica, incluindo exame fsico detalhado e fundoscopia de olho. Nas emergncias hipertensivas recomenda-se controlar a presso mais rapidamente, enquanto nas urgncias hipertensivas o controle pode ser gradual, num perodo de at 24 horas. Idealmente, os pacientes em emergncia hipertensiva devem ser encaminhados para internao em unidade de tratamento intensivo com monitorizao da presso arterial e do eletrocardiograma. A urgncia hipertensiva pode ser tratada com a instituio de

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tratamento medicamentoso convencional. Pode ser utilizado captopril, propranolol ou clonidina oral. A furosemida ainda empregada para tratamento de emergncias e urgncias hipertensivas, mas s deve ser usada na concomitncia de edema agudo de pulmo; em outras situaes, pode causar imprevisvel queda de presso arterial. Quadro 16. Situaes que caracterizam as emergncias e urgncias hipertensivas.
Emergncias Encefalopatia hipertensiva Edema agudo de pulmo Infarto do miocrdio Aneurisma dissecante de aorta Hemorragia intracraniana Eclampsia Sangramento ps-operatrio Urgncias Angina instvel Pr-eclmpsia Anticoagulao Intoxicao por cocana ou anfetamina Pr e ps-operatrio Transplante renal Rebote hipertensivo aps suspenso sbita de clonidina ou outros anti-hipertensivos

Queimaduras extensas Crises de feocromocitoma Hipertenso acelerada-maligna com edema de papila

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XII. ATRIBUIES E
COMPETNCIAS DA EQUIPE DE SADE

A equipe mnima de Sade da Famlia constituda por um mdico, um enfermeiro, um a dois auxiliares de enfermagem e quatro a seis agentes de sade, devendo atuar, de forma integrada e com nveis de competncia bem estabelecidos, na abordagem da avaliao de risco cardiovascular, medidas preventivas primrias e atendimento a hipertenso arterial e diabetes melitus. A portaria n 648, de 28 de maro de 2006 que aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica e estabelece as normas para sua a organizao incluindo o Sade da Famlia (PSF), afirma que a equipe multiprofissional deve ser responsvel por, no mximo, 4.000 habitantes, sendo a mdia recomendada de 3.000 habitantes, com jornada de trabalho de 40 horas semanais para todos os seus integrantes e composta por, no mnimo, mdico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem ou tcnico de enfermagem e Agentes Comunitrios de Sade. Dados do censo IBGE de 2000 apontam que 49% da populao brasileira so de adultos. Assim, estima-se que, na populao adscrita, 2.000 habitantes merecero uma ateno especial para o risco dessas doenas. Estimando-se que 25% dessa populao sofram de hipertenso, teremos, aproximadamente, 490 portadores de hipertenso arterial.

Agente Comunitrio de Sade


1) Esclarecer a comunidade sobre os fatores de risco para as doenas cardiovasculares, orientando-a sobre as medidas de preveno. 2) Rastrear a hipertenso arterial em indivduos com mais de 20 anos, pelo menos, uma vez ao ano, mesmo naqueles sem queixa. 3) Encaminhar consulta de enfermagem os indivduos rastreados como suspeitos de serem portadores de hipertenso.

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4) Verificar o comparecimento dos pacientes hipertensos s consultas agendadas na unidade de sade. 5) Verificar a presena de sintomas de doena cardiovascular, cerebrovascular ou outras complicaes de hipertenso arterial, e encaminhar para consulta extra. 6) Perguntar, sempre, ao paciente hipertenso se o mesmo est tomando, com regularidade, os medicamentos e se est cumprindo as orientaes de dieta, atividades fsicas, controle de peso, cessao do hbito de fumar e da ingesto de bebidas alcolicas. 7) Registrar, em sua ficha de acompanhamento, o diagnstico de hipertenso e risco cardiovascular global estimado de cada membro da famlia.

Auxiliar de Enfermagem
1) Verificar os nveis da presso arterial, peso, altura e circunferncia abdominal, em indivduos da demanda espontnea da unidade de sade. 2) Orientar a comunidade sobre a importncia das mudanas nos hbitos de vida, ligadas alimentao e prtica de atividade fsica rotineira. 3) Orientar as pessoas da comunidade sobre os fatores de risco cardiovascular, em especial aqueles ligados hipertenso arterial e diabete. 4) Agendar consultas e reconsultas mdicas e de enfermagem para os casos indicados. 5) Proceder as anotaes devidas em ficha clnica. 6) Cuidar dos equipamentos (tensimetros e glicosmetros) e solicitar sua manuteno, quando necessria. 7) Encaminhar as solicitaes de exames complementares para servios de referncia. 8) Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposio, seguindo as orientaes do enfermeiro da unidade, no caso de impossibilidade do farmacutico. 9) Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento, quando da impossibilidade do farmacutico.

Enfermeiro
1) Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitrios e supervisionar, de forma permanente, suas atividades; 2) Realizar consulta de enfermagem, abordando fatores de risco, tratamento no-medicamentoso, adeso e possveis intercorrncias ao tratamento, encaminhando o indivduo ao mdico, quando necessrio;

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3) Desenvolver atividades educativas de promoo de sade com todas as pessoas da comunidade; desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes hipertensos; 4) Estabelecer, junto equipe, estratgias que possam favorecer a adeso (grupos de hipertensos e diabticos); 5) Solicitar, durante a consulta de enfermagem, os exames mnimos estabelecidos nos consensos e definidos como possveis e necessrios pelo mdico da equipe; 6) Repetir a medicao de indivduos controlados e sem intercorrncias; 7) Encaminhar para consultas mensais, com o mdico da equipe, os indivduos no-aderentes, de difcil controle e portadores de leses em rgos-alvo (crebro, corao, rins, olhos, vasos, p diabtico, etc.) ou com co-morbidades; 8) Encaminhar para consultas trimestrais, com o mdico da equipe, os indivduos que mesmo apresentando controle dos nveis tensionais, sejam portadores de leses em rgos-alvo ou co-morbidades; 9) Encaminhar para consultas semestrais, com o mdico da equipe, os indivduos controlados e sem sinais de leses em rgos-alvo e sem co-morbidades;

Mdico
1) Realizar consulta para confirmao diagnstica, avaliao dos fatores de risco, identificao de possveis leses em rgosalvo e comorbidades, visando estratificao do portador de hipertenso; 2) Solicitar exames complementares, quando necessrio; 3) Prescrever tratamento no-medicamentoso; 4) Tomar a deciso teraputica, definindo o incio do tratamento medicamentoso; 5) Programar, junto equipe, estratgias para a educao do paciente; 6) Encaminhar s unidades de referncia secundria e terciria as pessoas que apresentam hipertenso arterial grave e refratria ao tratamento, com leses importantes em rgos-alvo, com suspeita de causas secundrias e aqueles que se encontram em estado de urgncia e emergncia hipertensiva; 7) Perseguir, obstinadamente, os objetivos e metas do tratamento (nveis pressricos, glicemia psprandial, hemoglobina glicada, controle dos lipdeos e do peso).

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Equipe multiprofissional
A insero de outros profissionais, especialmente nutricionistas, assistentes sociais, psiclogos, odontlogos, professores de educao fsica, vista como bastante enriquecedora, destacando-se a importncia da ao interdisciplinar para a preveno e controle do DM e da HAS.

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XIII. CRITRIOS DE
ENCAMINHAMENTOS PARA REFERNCIA E CONTRA-REFERNCIA

Com a finalidade de garantir a ateno integral ao portador de DM, faz-se necessria uma normatizao para acompanhamento, mesmo na unidade bsica de sade. Em algumas situaes, haver necessidade de uma consulta especializada em unidades de referncia secundria ou terciria, devendo-se, nesses casos, ser estabelecida uma rede de referncia e contra-referncia.

Critrios de encaminhamento para unidades de referncia


Insuficincia cardaca congestiva (ICC) Insuficincia renal crnica (IRC) Angina do peito Suspeita de HAS e diabete secundrios HAS resistente ou grave HAS e DM em gestantes HAS e DM em crianas e adolescentes Edema agudo de pulmo prvio Complicaes oculares Leses vasculares das extremidades, incluindo o p diabtico AVE prvio com dficit sensitivo e ou motor Infarto agudo do miocrdio prvio Doena aneurismtica de aorta

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XIV.

ANEXO 1 FRMACOS ANTI-HIPERTENSIVOS DA RELAO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS (RENAME 2006).

Anti-hipertensivos
Diurticos
Denominao genrica * espironolactona hidroclorotiazida Forma farmacutica comprimido 25mg comprimido 25mg Condio de uso DDD 75mg 25mg ATC C03DA01 C03AA03

Bloqueadores adrenrgicos
Denominao genrica * atenolol cloridrato de propranolol metildopa succinato de metoprolol Forma farmacutica comprimido 50mg e 100mg comprimido 10mg e 40mg comprimido 250mg comprimido 25mg e 100mg R
53

Condio de uso R52

DDD 75mg 0,16g 1,0g 0,15g

ATC C07AB03 C07AA05 C02AB01 C07AB02

R53

R52 No est indicado para pacientes gestantes R53 Uso restrito para tratamento de hipertenso em gestantes

Bloqueador de canais de clcio


Denominao genrica * besilato de anlodipino cloridrato de verapamil Forma farmacutica comprimido 5mg e 10mg comprimido 80mg e 120mg Condio de uso DDD 5,0mg 0,24g ATC C08CA01 C08DA01

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Vasodilatadores diretos
Denominao genrica * cloridrato de hidralazina nitroprusseto de sdio Forma farmacutica comprimido 25mg soluo injetvel 20mg/mL p para soluo injetvel 50mg Condio de uso H, R54 H, R55 DDD 0,1g 50mg ATC C02DB02 C02DD01

R54 Uso restrito para hipertenso refratria R55 Uso restrito para tratamento de emergncia hipertensiva

Inibidores da enzima conversora da angiotensina


Denominao genrica * captopril maleato de enalapril Forma farmacutica comprimido 25mg comprimido 5mg e 20mg Condio de uso H, R56 DDD 50mg 10mg ATC C09AA01 C09AA02

R56 Uso restrito em caso de urgncia hipertensiva

Diurticos
Denominao genrica * espironolactona furosemida Forma farmacutica comprimido 25mg e 100mg comprimido 40mg soluo injetvel 10mg/mL comprimido 12,5mg e 25mg soluo injetvel 20% H, R
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Condio de uso

DDD 75mg 40mg 40mg 25mg

ATC C03DA01 C03CA01

hidroclorotiazida manitol
57

C03AA03 B05BC01

R Uso restrito para resgate de edema agudo de pulmo em paciente com insuficincia cardaca congestiva descompensada

BIBLIOGRAFIA

Referncias bibliogrficas citadas no texto


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