UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

TESIS

"COMPARACION DE LA RECURRENCIA DE FARINGITIS EN NIOS DE 3 A 12 AOS, QUIENES HAN SIDO SOMETIDOS A AMIGDALECTOMIA O ADENOAMIGDALECTOMIA"

JULIO ALEJANDRO RUIZ CASTAEDA CARNET 9617607 GUATEMALA 2002

ndice

I. Introduccin .................................................................................................... 1 II. Definicin y Anlisis del Problema ............................................................... 2 III. Justificacin .................................................................................................. 3 IV. Objetivos ....................................................................................................... 4 V. Revisin Bibliogrfica ................................................................................... 5 A. Anatoma .................................................................................... 5 B. Patognesis de la Enfermedad Adenoamigdalar ........................ 7 C. Clasificacin Clnica en Amigdalitis y Adenoiditis ................... 7

D. Cuadro clnico de Amigdalitis .................................................. 10 E. Cuadro clnico de Adenoiditis ................................................... 11 F. Examen clnico .......................................................................... 12 G. Estudio radiogrfico ................................................................. 12 H. Tratamiento ............................................................................... 12 VI. Material y Mtodos ..................................................................................... 17 Metodologa ................................................................................... 17 VII. Presentacin de Resultados ........................................................................ 19 Cuadros y Grficas ........................................................................ 20 VIII. Anlisis y Discusin de Resultados ......................................................... 31 IX. Conclusiones ............................................................................................... 34 X. Recomendaciones ......................................................................................... 35 XI. Resumen ..................................................................................................... 36 XII. Referencias Bibliogrficas ........................................................................ 37 XIII. Anexos ..................................................................................................... 39

I. Introduccin

Los problemas de la salud que incluyen enfermedades de las amgdalas y adenoides

se encuentran entre los problemas ms comunes de la poblacin general. El dolor farngeo, la infeccin respiratoria superior y enfermedades del odo asociadas, pertenecen a un gran nmero de visitas de pacientes al pediatra u otorrinolaringlogo. An as, la incidencia de amigdalectomas y adenoidectomas va en descenso, a pesar del incremento cada vez mayor de la poblacin, permanece siendo el procedimiento quirrgico ms comn en nios de pases como Estados Unidos.

Con este trabajo no se pretende profundizar en el tema, sino dar a conocer un tipo de faringitis recurrente muy habitual en la consulta y por lo general bastante desconocido, por lo que no se le ha puesto la debida atencin. Es importante conocer la recurrencia de faringitis tanto de amigdalectomas como de adenoamigdalectomas, ya que as se observar y se cuantificar el xito de estos procedimientos quirrgicos.

Para poder realizar esto se revisaron los expedientes de 102 nios operados entre enero de 1998 y diciembre de 2001 en el Hospital General "San Juan de Dios", fuera de amigdalectoma o adenoamigdalectoma, teniendo nicamente cuatro indicaciones quirrgicas precisas para dichos procedimientos, y nios nicamente entre 3 y 12 aos de edad, pues este es el grupo etreo ms afectado.

Entre los hallazgos ms importantes se observ una mayor recurrencia de los pacientes amigdalectomizados, en comparacin con los adenoamigdalectomizados, an as, los porcentajes fueron menores a lo esperado, lo cual es conveniente tanto para el mdico como para el paciente. An cuando estas recurrencias estn bajas, es

conveniente realizar un examen fsico exhaustivo, para as poder diagnosticar eficientemente, y disminuir al mximo las recurrencias por faringitis.

II. Definicin y Anlisis del Problema

Uno de los motivos ms frecuentes de consulta tanto en el mbito de Atencin Primaria como de Otorrinolaringologa es la faringitis recurrente, trmino bajo el que se estudian los procesos inflamatorios y/o irritativos crnicos de la mucosa farngea y que se acompaa con mucha frecuencia de cuadros hipocondracos por temor a sufrir un cncer de garganta.

A lo largo de la historia siempre han existido interrogantes que nos gustara respondernos, pero lamentablemente estos datos no existen o no estn a nuestro alcance. Esto se aplica a la medicina, pues no todo est demostrado.

Uno de los procedimientos quirrgicos ms realizados en el grupo infantil es la Adenoamigdalectoma, pues el 1.92%1 de todos los procedimientos quirrgicos es este grupo, aunque conforme el paso del tiempo ha ido disminuyendo el nmero de cirugas realizadas debido a la mayor especificidad de sus indicaciones. De los procedimientos quirrgicos otorrinolaringolgicos este abarca el 48%1 aproximadamente. A pesar de esto siempre existir un porcentaje de pacientes con resultados no deseados (30%)1, ya sea por reaccin normal o alguna otra causa, y posteriormente podrn aparecer faringitis recurrentes, las cuales son resultado ya sea de un mal diagnstico pre-operatorio o bien de un mal planteamiento del caso desde el principio. Sabiendo esto, es importante conocer las diferencias que existen entre una amigdalectoma sola o acompaada de adenoidectoma para observar los resultados tanto a corto como largo plazo que tienen ambas cirugas.

Un problema que ha existido siempre es que a estos pacientes no se les da un seguimiento como corresponde, siendo esto bsico para el tratamiento adecuado y buen control de cada paciente.

1.

Fuente: Datos obtenidos de los libros de ingreso de pacientes de los servicios de

Ciruga Pediatrica I y II del Hospital General "San Juan de Dios".

III. Justificacin
Las faringitis recurrentes constituyen uno de los motivos ms frecuentes de la consulta de medicina general y de la del otorrinolaringlogo y, sin embargo, existen muy pocos estudios serios sobre las mismas. Con este trabajo se pretende dar a conocer un tipo de faringitis recurrente, la cual se presenta despus de haber sido sometido a ciruga de amgdalas y adenoides, y por razones "desconocidas" los pacientes vuelven a recaer con faringitis. Esto es muy habitual en la consulta y por lo general bastante desconocido.

Actualmente, del total de resecciones tanto de amgdalas como de adenoides, la realizacin de adenoamigdalectoma abarca el 95% de estas, en comparacin con el 5% aproximadamente de nicamente amigdalectomas.

Para fines prcticos del trabajo, se tomarn en cuenta nicamente cuatro indicaciones de ciruga, las cuales son: Infeccin amigdalar recurrente, obstruccin severa de las vas areas por hipertrofia amigdalar, hipertrofia adenoidea e infeccin adenoidea recurrente.

La recurrencia de faringitis en nios que han sido sometidos a Amigdalectoma o Adenoamigdalectoma es algo que debe preocupar mucho, pues aproximadamente el 20% de estos nios sufren de este problema, siendo en mayor cantidad los que solo se les extirpan las Amgdalas. Como ya se ha dicho anteriormente, este es uno de los procedimientos quirrgicos que ms se realiza en toda la Medicina a nivel mundial, por lo que las faringitis recurrentes afectan a una gran cantidad de nios.

Es interesante realizar una comparacin adems de conocer la recurrencia de las faringitis post-operatorias en un hospital nacional.

El conocer estos datos permitir reflexionar si las indicaciones de ciruga estn bien tomadas, si en realidad la ciruga fue necesaria, observar qu pacientes son los ms propensos a padecer de faringitis recurrentes, etc. adems de darnos una idea para saber qu procedimiento quirrgico es la solucin para este problema.

IV. Objetivos

A. Generales:

1.- Comparar la recurrencia de faringitis en nios sometidos a amigdalectoma vrs. adenoamigdalectoma.

2.- Evaluar el seguimiento de los pacientes hasta una ao despus del procedimiento quirrgico.

B. Especficos:

1.-

Cuantificar

la

recurrencia

de

faringitis

de

Amigdalectoma

vrs

Adenoamigdalectoma.

2.- Describir las complicaciones post-operatorias inmediatas ms frecuentes.

3.- Identificar causas probables del problema obstructivo en cada paciente.

4.- Determinar si se realiz cultivo farngeo antes de cumplir un ao de haber sido operado, y sus resultados.

5.- Identificar el tratamiento post-operatorio inmediato ms frecuente.

V. Revisin Bibliogrfica Amigdalitis, Amigdalectoma y Adenoidectoma

A. Anatoma

Al comienzo de la encrucijada aerodigestiva se encuentra un grupo de formaciones de tejido linfoepitelial que constituyen el denominado anillo de Waldeyer. Estos rganos se llaman genricamente amgdalas. De arriba a abajo podemos distinguir: a) La amgdala farngea (amgdala de Luskcha), impar, localizada en techo y pared posterior de la rinofaringe.

b) Las amgdalas tubricas (amgdalas de Gerlach), par, colocadas alrededor del ostium tubrico y fositas de Rosenmller. c) Amgdalas palatinas, par, entre los pilares anterior y posterior del velo del paladar. d) Amgdala lingual, impar, localizada en la base de lengua. e) Cordones laterales farngeos, dispuestos en forma perpendicular en la confluencia de las paredes posterior y lateral de oro y nasofaringe. f) Acumulaciones linfoepiteliales en los ventrculos larngeos de Morgagni. Las amgdalas del anillo de Waldeyer ya se perciben en estado embrionario, pero, sin embargo, su formacin definitiva slo se alcanza despus del nacimiento, es decir, tras la entrada en contacto directo con el medio ambiente y los distintos patgenos. Su tamao aumenta del primer al tercer ao de vida y alcanza el mximo entre el tercero y el sptimo ao, producindose una involucin en la pubertad que prosigue con los aos como el resto del tejido linftico. El tejido linfoide del anillo de Waldeyer est constituido por rganos inmunolgicamente activos, que por su situacin perifrica son los que primero y ms continuamente estn en relacin con el rico entorno antignico natural frente al que van a tener una reaccin de respuesta, elaborando anticuerpos especficos y celulares. Esto tiene particular importancia en los primeros aos de vida. Luego con el

5 transcurso de los aos, cuando los contactos antignicos han sido ya innumerables, va perdiendo esta importancia y de aqu que estos rganos con la edad se vayan atrofiando. Por otra parte, esta situacin perifrica y de continua exposicin antignica es uno de los factores que los hace sucumbir con relativa facilidad a las infecciones. Por tanto, las amgdalas palatinas, as como el resto del anillo de Waldeyer, tienen una funcin inmunolgica que realizan mediante la induccin de una respuesta humoral srica frente a antgenos potencialmente patgenos de dos formas: local: secrecin in situ de inmunoglobulinas, y general: secrecin de inmunoglobulinas a la circulacin general. Las amgdalas palatinas suponen los rganos linfoides ms importantes de este conjunto.

1. Amgdalas

Las amgdalas palatinas son pares, generalmente masas ovoides localizadas en las paredes laterales de la orofaringe. Generalmente estn confinadas a la orofaringe, pero con crecimiento excesivo pueden extenderse hacia la nasofaringe, o, mas comn, hacia la hipofaringe. Las amgdalas y adenoides son a menudo afectados simultneamente por procesos similares (infeccin crnica/recurrente o hiperplasia obstructiva). Esto es algo que pone a prueba la habilidad del clnico para diferenciar la etiologa entre estos dos rganos. Algunos creen que la hiperplasia amigdalar causa anormalidades en la posicin de la lengua, lo que resulta en patrones de habla y crecimiento orofacial alterados. As como con los adenoides, la relacin entre el volumen de la orofaringe, el tamao de las amgdalas, y la etiologa de la obstruccin de vas areas superiores no estn comprendidos completamente. Parecen estar relacionados tanto la hiperplasia

amigdalar y una orofaringe anatmicamente pequea. La superficie de la amgdala est formada por la cpsula amigdalina, que est separada por una delgada capa de tejido celular laxo submucoso, que permite separar fcilmente la amgdala de los planos subyacente, es decir, de los msculos y aponeurosis de la pared farngea. El borde anterior est separado hacia arriba del pilar

6 anterior y del pliegue triangular por la fosita supraamigdalina. El borde posterior esta separado del pilar posterior por un surco de profundidad variable. La irrigacin est

dada por la arteria farngea ascendente, palatina ascendente, y pequeos plexos de las arterias lingual y facial. El drenaje linftico de las amgdalas se dirige hacia los

ganglios cervicales y yugulares. La inervacin sensorial es del nervio glosofarngeo. La estructura histologica de las amgdalas est ntimamente relacionada con su funcin como rganos inmunolgicos. Las amgdalas (y adenoides) no tienen linfticos aferentes, pero parece que las invaginaciones en forma de cripta en las amgdalas, sirven como ruta de acceso tanto para antgenos inhalados como para ingeridos. El epitelio en forma de criptas tiene un sistema complejo de clulas especializadas (clulas M y clulas antgeno-procesadoras) y microporos que llevan el antgeno a las clulas linfoides inmunolgicas, debajo del epitelio amigdalar. Se han descrito cuatro zonas o

compartimentos: epitelio de clulas reticulares, rea extrafolicular, zona de manto del folculo linfoide, y centro germinal del folculo linfoide.

2. Adenoides

Los adenoides (amgdalas farngeas) son masas triangulares de tejido linfoide localizados en la parte posterior de la nasofaringe. La nasofaringe tiene varias

funciones: sirve como conducto para el aire inspirado y para el drenaje de secreciones nasales hacia la orofaringe, como una caja resonante para el habla, y como rea de drenaje para la trompa de Eustaquio. Los adenoides se forman durante el tercer a sptimo meses de la embriognesis. Estn presentes al nacimiento y se colonizan con bacterias durante las primeras semanas de vida. Su agrandamiento se observa durante la niez temprana y media, aparentemente en respuesta a una variedad de respuestas antignicas. La mayora de veces regresan a su tamao normal durante la pubertad y adolescencia. La relacin anatmica entre la nasofaringe y los adenoides tiene implicaciones patolgicas en la trompa de Eustaquio, que est localizada lateralmente. Muchos creen que la obstruccin tanto funcional como mecnica de la trompa de Eustaquio por los adenoides, juega un papel significativo en el desarrollo de patologas del odo medio.

7 La pregunta de si los adenoides son muy grandes para una nasofaringe normal, o si la nasofaringe es muy pequea en los nios que desarrollan obstruccin an permanece sin respuesta. La radiografa lateral de cuello, con sus limitaciones a pesar de ser un espacio tridimensional, ha sido utilizada para responder esta relacin. A pesar de esto, los investigadores han reportado tanto espacios nasofarngeos pequeos como normales. Por lo tanto esta relacin anatmica es importante en la comprensin de los efectos de la obstruccin nasal crnica en el crecimiento orofacial. Los adenoides estn irrigados por la arteria farngea ascendente, la arteria vidiana y la arteria pterigopalatina. La circulacin venosa est muy desarrollada y formada por dos plexos: a) un plexo venoso submucoso, constituido por el plexo perifarngeo y pterigoideo, y b) un plexo perifarngeo tributario de la vena yugular interna. Los

colectores linfticos drenan a los ganglios subdigstricos y a los ganglios retrofarngeos laterales. La inervacin sensorial es recibida de los nervios glosofarngeo y vago. La anatoma macro y microscpica de los adenoides refleja sus muchas funciones, y difiere significativamente del de las amgdalas. Los adenoides estn invaginados por orificios profundos, en contraste con el sistema de criptas encontrados en las amgdalas. Tienen tres tipos de epitelio: columnar cilndrico pseudoestratificado, estratificado escamoso y transicional. Enfermos, infectados crnicamente o agrandados, los

adenoides tienden a incrementar la proporcin de epitelio escamoso y a disminuir la proporcin de epitelio respiratorio.

B. Patognesis de la Enfermedad Adenoamigdalar

La patognesis de los procesos infecciosos en amgdalas y adenoides tiene su base en su localizacin anatmica y su funcin como rganos inmunolgicos, procesando material infeccioso y luego, paradjicamente, convirtindose en focos de infeccin. An as, todava no hay una teora aceptada mundialmente. La infeccin viral con invasin bacteriana secundaria puede ser un mecanismo de inicio de la enfermedad crnica, pero los efectos del ambiente, el husped, el uso inadecuado de antibiticos, consideraciones ecolgicas, y la dieta pueden todos jugar un papel muy importante.

8 C. Clasificacin Clnica en Amigdalitis y Adenoiditis

La clasificacin clnica en los adenoides y amgdalas debe ser definida para permitir una comunicacin efectiva entre el otorrinolaringlogo y el mdico que refiere al paciente. El reconocer los procesos patolgicos individuales y las dificultades

encontradas en cada diagnstico, permite al otorrinolaringlogo seleccionar apropiadamente los candidatos a ciruga.

1. Adenoides 1.1 Adenoiditis

La adenoiditis es la inflamacin de la amgdala farngea de Luschka por un proceso infeccioso. Es particularmente difcil de diferenciar de una infeccin de vas

respiratorias superiores viral, o de una rinosinusitis bacteriana. Pueden verse rinorrea purulenta, obstruccin nasal, fiebre y otitis media. Cuando la infeccin aguda est acompaada de ronquido, que despus desaparece, es ms posible que se trate de una infeccin de los adenoides. La adenoiditis generalmente se debe a procesos virales, casi siempre por adenovirus, aunque el cavum es una puerta de entrada de abundante flora bacteriana, destacando el estreptococo y el neumococo entre los grmenes ms frecuentes.

1.2 Adenoiditis Recurrente

La adenoiditis recurrente es la presencia de mas de cuatro episodios de adenoiditis aguda en un perodo de seis meses. Si el nio permanece asintomtico entre los episodios, una profilaxis antibitica puede ser considerada. Puede ser muy difcil

diferenciar entre una adenoiditis aguda y una recurrente, por lo que las radiografas para evaluar los senos puede ser de gran ayuda.

9 1.3 Adenoitis crnica

La descarga nasal persistente, cacosmia, drenaje retrofarngeo, y congestin crnica son los sntomas mas caractersticos de esta patologa. Aunque la sinusitis crnica tambin puede presentarse con estos sntomas, es ms frecuente que la adenoiditis vaya acompaada de otitis media. Por esto mismo es necesario investigar profundamente de cual de las dos se trata, pues el tratamiento es muy diferente.

1.4 Hiperplasia Obstructiva de adenoides

La trada de sntomas de obstruccin nasal crnica (asociada con ronquido y respiracin bucal), rinorrea, y voz nasal es muy sospechosa de obstruccin nasofarngea debido a adenoides agrandados.

2. Amgdalas 2.1 Amigdalitis Aguda

Un diagnstico de amigdalitis aguda puede ser muy sugestivo si los signos y sntomas son fiebre, disfagia, presencia de ganglios cervicales, as como amgdalas eritematosas y con presencia de exudado. No todos los sntomas y signos anteriores estn presentes en todos los pacientes, y desafortunadamente los mdicos han tomado como nico criterio diagnstico un cultivo orofarngeo positivo para Estreptococo beta-hemoltico del grupo A. En un nio enfermo con las amgdalas claramente inflamadas, deben tenerse en cuenta otros posibles causantes (bacterias, virus Epstein-Barr), para ser tratados apropiadamente. Cuando se hacen las recomendaciones quirrgicas se debe tener en cuenta la gran variedad de diagnsticos diferenciales que presenta la amigdalitis aguda.

10 2.2 Amigdalitis Aguda Recurrente

Esta ha sido definida como la presencia de cuatro a siete episodios en un ao, cinco episodios en dos aos consecutivos, o tres episodios por ao durante tres aos consecutivos.

2.3 Amigdalitis Crnica

Cuando existe dolor crnico en la garganta, cacosmia, y adenopata cervical persistente, y no se encuentra ninguna otra causa como sinusitis o infeccin de la amgdala lingual, lo ms probable es que se trate de una amigdalitis crnica.

2.4 Hipertrofia obstructiva amigdalar

La hipertrofia de las amgdalas puede causar ronquido con apnea obstructiva durante el sueo, disfagia, y cambios en la voz. El agrandamiento de las amgdalas en ausencia de algn signo o sntoma que pueda afectar la salud del nio, no necesitan extirparse. En las amgdalas pueden presentarse neoplasias tanto benignas como malignas, por lo que la hipertrofia unilateral de amgdalas siempre debe estudiarse a fondo, pues es muy probable que se trate de una neoplasia. Tambin la presencia de adenoides en un adolescente debe ser investigada, pues es signo muchas veces de malignidad.

3. Formas clinicopatolgicas de faringitis crnica La faringitis crnica podra definirse como el conjunto de procesos inflamatorios o irritativos crnicos que afectan a la mucosa farngea produciendo un cambio macroscpico de la misma.

11 Se distinguen tres formas fundamentales:

3.1 Faringitis crnica simple o catarral Cursa con sensacin de cuerpo extrao, carraspeo para eliminar algo que esta ah, tos irritativa y molestias vagas en la garganta ms intensas por la maana con sensacin de sequedad o de secreciones adherentes en la faringe. No hay sensacin de enfermedad ni de fiebre.

En la exploracin los reflejos se encuentran aumentados, lo que dificulta la exploracin, en la cual se puede encontrar una mucosa farngea congestiva, enrojecida y generalmente con mucosidad purulenta que desciende desde la rinofaringe.

3.2 Faringitis crnica hipertrfica o foliculosa En la faringitis crnica hipertrfica existe casi siempre una sensacin molesta de cuerpo extrao en la faringe, con necesidad de deglutir y de carraspear para intentar eliminarlo. El reflejo nauseoso e incluso el vmito son fciles de provocar. En este tipo de faringitis observamos un engrosamiento de la mucosa de forma difusa que disminuye el calibre de la cavidad farngea o en forma de folculos linfoides aislados, sobre todo en la pared posterior de la faringe (faringitis granulosa).

3.3 Faringitis crnica seca o atrfica La mucosa de la pared posterior de la faringe aparece adelgazada y con aspecto de sequedad, brillante y en ocasiones con costras mucosas. En contraste con las formas hipertrficas, la cavidad farngea es amplia y el reflejo nauseoso prcticamente no existe. Los adultos y ancianos son los ms afectados y frecuentemente se relaciona con los cambios climticos o de temperatura, mejorando las molestias en la orilla del mar y aumentando con los ambientes secos o calientes.

3.4 Faringitis crnica amigdalopriva Dentro de las faringitis crnicas hipertrficas existe una entidad muy comn que cursa con el agrandamiento de la amgdala lingual para compensar la ausencia de las

12 amgdalas palatinas extirpadas en la amigdalectoma (faringitis amigdalopriva). Puede cursar sin sntomas clnicos concomitantes o bien con molestias vagas como irritaciones locales, sensacin de estorbo al deglutir con sensacin de que la saliva queda retenida en la orofaringe y de bulto en la garganta, no existiendo disfagia para slidos. A veces hay tos improductiva recurrente y carraspeo frecuente. En otras ocasiones el paciente refiere sensaciones constrictivas de ahogo. Todo ello se acompaa de una carga de angustia a menudo con cancerofobia, agravada por los acontecimientos del entorno

(familiar afectado por un cncer de laringe) o imgenes que el paciente observa como preocupantes (la V lingual, conglomerados linfoides, etc.). Por tanto, la magnitud de los sntomas vara enormemente de unos pacientes a otros, admitindose la existencia de un componente psicosomtico, y as no es raro que encontremos signos de faringitis crnica hipertrfica en un enfermo que no tiene la ms mnima sintomatologa. Esto quiere decir que el diagnstico de faringitis crnica se refiere a un enfermo que describe molestias de garganta, sin indicios de otra patologa. Al examinar la base de la lengua con un tacto digital y visualizacin indirecta con el espejo se comprueba con facilidad el agrandamiento de la amgdala lingual.

D. Cuadro clnico de Amigdalitis:

Es posible esquematizar la multiplicidad de sntomas en estas manifestaciones:

a) Odinofagia, generalmente matutina, casi exclusiva de la deglucin en vaco, y que mejora durante la comida. b) Sensaciones dolorosas espontneas, en forma de prurito, quemazn, sequedad o irritacin, que empeoran al hablar. c) Rinorrea posterior, con mucosidades pegajosas y difciles de arrancar, carraspeo e incluso tos. A veces, existe una sialorrea que el paciente escupe continuamente por temor a tragar secreciones spticas. d) Sensaciones constrictivas, de ahogo, con el "bolo histrico" como manifestacin ms caracterstica.

13 Todo ello se acompaa de una carga de angustia, a menudo con cancerofobia, agravada por los acontecimientos del entorno (familiar afectado por un cncer de laringe) o imgenes que el paciente observa como preocupantes (la "V" lingual, conglomerados linfoides, etc.). Existe pues, una mezcla de dolor (siempre poco intenso), mucosidad, espasmo y miedo a sufrir una enfermedad grave. La exploracin puede ser negativa por completo (se habla, entonces, de "parestesias

farngeas sin base orgnica") o pueden observarse los signos que configuran las distintas formas clnicas.

E. Cuadro clnico de Adenoiditis:

El paciente acude a la consulta por presentar: a) Insuficiencia respiratoria nasal, que puede ser permanente o slo nocturna. En ocasiones el nio presenta una voz gangosa o de ocupacin nasal. Se debe observar el aspecto de la tpica cara adenoidea: boca entreabierta y con un perfil que se asemeja al de un pjaro. b) Signos inflamatorios de vecindad: i. rinitis de repeticin con rinorrea anterior y posterior. La mayora de las veces, la adenoiditis es la responsable de una otitis media aguda, cuadro que nos indicar la conveniencia de practicar una adenoidectoma; ii. procesos patolgicos en la trompa de Eustaquio, que incluyen desde una simple obstruccin tubrica hasta una otitis serosa. La inhalacin de secreciones rinofarngeas puede provocar una laringotraqueobronquitis, y iii. adenitis cervicales de la cadena espinal, incluso con formacin de adenoflemones. c) Tos de predominio nocturno, que se agrava por la presencia de abundantes mucosidades, que resbalan hacia la faringe, irritando dicho rgano y produciendo ms tos. En el lactante, una adenoiditis de evolucin prolongada puede causar un cuadro txico importante, con una prdida brusca de peso, con alteraciones digestivas e incluso neurolgicas. En ocasiones, en nios mayores, pueden presentarse formas graves, con espasmos de glotis, fiebre alta que incluso provoca convulsiones. 14 Este proceso, aunque benigno, es muy recidivante, por lo que conduce a una frecuente ausencia escolar, lo que repercute en el rendimiento de los nios que la presentan.

F. Examen clnico

Adenoides.

En primer lugar se valora el aspecto tpico del nio adenoideo, con su facies adenoidea caracterstica. La otoscopa que muestra una congestin timpnica, la visualizacin de niveles hidroareos y la movilizacin de burbujas con el espculo de Siegle nos indicar una mala permeabilidad de la trompa de Eustaquio. La rinoscopia posterior es el examen que permite valorar el aspecto de la rinofaringe. Es una exploracin difcil de realizar, sobre todo en el nio, aunque con los sistemas pticos actuales de luz fra se facilita la exploracin. La rinoscopia anterior es poco valorable. La palpacin del cavum es una prueba muy fiable y prcticamente sin secuelas. Debe realizarse colocndose el especialista por detrs del paciente: con la mano izquierda se mantiene la cabeza del nio apoyada contra el trax, con un dedo se deprime la mejilla, entre las arcadas dentarias, y con el ndice de la mano derecha, por detrs de la vula, se procede a la palpacin del cavum (maniobra de Lemariey).

G. Estudio radiogrfico.

Se practica un estudio radiogrfico de perfil de la cabeza, centrado en el cavum; es difcil de interpretar, puesto que en ocasiones se observan falsas imgenes adenoideas. La altura de un cavum normal en un nio de 10 aos es de 1 cm. Cuando existen adenoides se observa una imagen radiolgica en forma de lente bicncava o en forma de cinta, que disminuye el espacio areo de la rinofaringe.

15 H. Tratamiento.

En la actualidad, el abordaje de la hipertrofia de amgdalas palatinas y/o farngeas (vegetaciones adenoideas) despierta muchas controversias en foros, congresos y publicaciones cientficas en el mbito de la pediatra, la otorrinolaringologa y la medicina familiar. La extirpacin de adenoides y amgdalas palatinas se ha restringido de manera importante en los ltimos aos; se han dejado atrs aquellos tiempos en que la

amigdalectoma era prcticamente una vacuna ms. En nuestro medio, la adenoidectoma contina siendo el acto quirrgico otorrinolaringolgico ms frecuente, dado que la amigdalectoma ha disminuido de forma notable.

1. Indicaciones de la Amigdalectoma.

La actitud ms extendida es de expectacin, pues cada vez se reconoce ms el papel inmunolgico fundamental que desempean las amgdalas palatinas en el desarrollo del nio. Adems, el control de las infecciones amigdalares con la antibioterapia moderna ha contribuido a disminuir el nmero de indicaciones, aunque existen dos a tener presentes: las infecciones recurrentes amigdalares y la hipertrofia amigdalar que provoca clnica obstructiva de las vas respiratorias altas.

a) Infecciones recurrentes amigdalares En un estudio aleatorizado15 de nios que presentaban al menos

7 episodios de infeccin farngea en un ao, 5 episodios al ao durante 2 aos o 3 episodios al ao durante otros tantos aos, se observ un menor riesgo de presentar faringitis moderadas o graves durante el ao siguiente a la ciruga (8%) en el grupo que fue sometido a amigdalectoma en comparacin con los controles (66%). Hoy da tambin se valora la calidad de los procesos infecciosos a la hora de tomar la decisin (fiebre alta con crisis convulsivas, ingresos por disfagia...). Dentro del grupo de las infecciones, debemos sealar a los abscesos periamigdalinos, cuya recidiva es indicacin de ciruga diferida.

16 b) Obstruccin severa de la va area por hipertrofia amigdalar Debemos ser cuidadosos al definir el crecimiento amigdalar, pues el reflejo nauseoso hace que los pilares anteriores se dirijan a la lnea media, favoreciendo la falsa imagen de aumento tonsilar. En la exploracin, la lengua debe permanecer en el interior de la cavidad oral, haciendo hincapi en la visualizacin del polo inferior de las amgdalas, pues puede corresponder a la porcin ms grande de las mismas y pasar as desapercibida.

Cuando el aumento es considerable y provoca una limitacin al paso de la va area, se puede escuchar un estridor respiratorio que junto con la hiperextensin del cuello que adopta el nio para favorecer la entrada del aire, nos plantea la duda del signo de rigidez de nuca en la exploracin. Dentro de este apartado, es fundamental hablar del sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS) en la infancia, donde el tamao amigdalar y/o adenoideo cobra un importante protagonismo. La definicin de SAOS es menos precisa en la infancia que en la edad adulta, pero en general para confirmar su diagnstico la mayora de los autores aceptan la presencia de ms de 10 episodios de apnea por hora de sueo o ms de 30 en un perodo de 7 horas. Desde el punto de vista clnico, son muy orientativos los procesos obstructivos de vas areas superiores, la presencia de ronquido nocturno que refieren los padres y la respiracin bucal que el mdico puede evidenciar en su consulta. Una indicacin absoluta de amigdalectoma son los procesos amigdalares malignos, siendo destacables en la infancia los linfomas y los rabdomiosarcomas. En algunas de estas actuaciones, el fin es diagnstico. Por ltimo, cabe decir que no se tiene establecido lmite de edad, si la amigdalectoma es necesaria, desterrando la obsoleta idea de que est contraindicada en menores de 5 aos y en mayores de 60.

2. Indicaciones de la Adenoidectoma.

No debemos separar la clnica que provocan las adenoides de las amgdalas palatinas, ya que muchas veces ambas se superponen. La hipertrofia de las amgdalas

17 nasofarngeas (vegetaciones), adems de ser un cuadro comn, sobre todo en lactantes, son fuente de mltiples problemas. Existen dos grandes indicaciones a resaltar en esta intervencin: la hipertrofia adenoidea, que produce obstruccin nasal permanente, y la infeccin adenoidea recurrente, con repercusin tica importante. Se ha comprobado que el aumento del tamao adenoideo genera una presin negativa en el odo medio que lo hace susceptible a infecciones de repeticin, produciendo

hipoacusia, siendo muchas veces necesario recurrir a los drenajes transtimpnicos hasta llevar a cabo la adenoidectoma. Las sinusitis de repeticin tambin pueden explicarse por esta enfermedad. Los nios con historia de larga evolucin pueden presentar una tpica facies definida como adenoidea y que el clnico experimentado reconoce a primera vista, pues destaca la boca entreabierta, labio superior corto, grueso y elevado, aberturas nasales hacia delante, pmulos poco prominentes, que le confiere un aspecto caracterstico. Son muchos los autores que afirman que una buena evolucin clnica puede servir como valoracin fiable de la obstruccin de la va area en nasofaringe. Se sugiere que las radiografas laterales de cavum se deben reservar cuando, en los trastornos nasales, el origen de la sintomatologa obstructiva sea dudosa.

3. Tcnica de la Amigdalectoma. Existen 2 tipos de tcnicas principales: la clsica de guillotina (Sluder) y de diseccin. Ambas pueden utilizarse bajo anestesia local o general. En nuestro medio se emplea desde hace unos aos la tcnica de diseccin con anestesia general. La intervencin se practica con anestesia general e intubacin endotraqueal o mascarilla larngea, colocando al paciente en hiperextensin cervical (posicin de Rose), aplicndose un abreboca y depresor lingual mantenidos por un soporte metlico. Se tracciona del polo superior de la amgdala hacia la lnea media, realizando incisin en borde libre del pilar anterior, respetando ste al mximo. Se diseca el polo superior hasta encontrar la cpsula amigdalar, realizando diseccin extracapsular, hasta llegar al pilar inferior, que se cauteriza con bipolar.

18 Se har una revisin cuidadosa de los lechos quirrgicos, evitando el mnimo sangrado. El postoperatorio suele requerir un ingreso de 24 horas con tratamiento analgsico y antibitico.

Complicaciones a) Hemorragia inmediata. Puede ser fatal, por rotura de vasos aberrantes cervicales.

b) Hemorragia tarda. Suele presentarse a los 6-10 das postintervencin, por desprendimiento de la placa de fibrina que cubre el lecho amigdalar intervenido. Es mucho ms frecuente que la anterior. c) Disfagia-odinofagia. Es la complicacin ms frecuente en nuestro medio, y a veces requiere el ingreso del nio y mantener la sueroterapia hasta reanudar su alimentacin oral. d) Cuadro febril. e) Halitosis. f) Muerte. Variable entre 1:3.000 a 1:100.000, segn distintas series.

4. Tcnica de la Adenoidectoma.

Naturalmente, al igual que ocurre con la amigdalectoma, se realizar un estudio preoperatorio, haciendo hincapi en la valoracin de la coagulacin. Se utiliza anestesia general, sin intubacin endotraqueal, que se reserva para adultos o nios mayores de difcil movilizacin. Se realiza sujeto el paciente por un ayudante, el anestesista a la cabecera del nio y el cirujano enfrente, mediante luz direccional en su cabeza. Se coloca el abreboca y con el depresor lingual se observa el cavum; ayudados de la legra de Beckman en la mano derecha, se hace un movimiento de arriba abajo desde el techo de cavum, legrando as el material adenoideo, que se recoge con el depresor, protegiendo de su cada en la va area. Otro ayudante debe mantener la aspiracin continua sobre la pared posterior de faringe. A continuacin se coloca al paciente en decbito prono, realizando hemostasia y revisin del lecho. Dura breves minutos y en esa rapidez radica el xito, exigiendo gran coordinacin entre cirujano, ayudantes y anestesistas. Se ingresa durante 24 horas al nio. 19 Complicaciones a) Desaturaciones. b) Hemorragias inmediatas o tardas. c) Otalgias, disfagia, cuadros infecciosos cervicales (abscesos retrofarngeos, bacteriemia...).

d) Secuelas funcionales: rinolalia abierta, insuficiencia velopalatina, prdidas dentarias...

5. Adenoidectoma mas amigdalectoma

Se realiza siempre bajo anestesia general e intubacin endotraqueal, realizando ablacin del tejido adenoideo previamente a la amigdalectoma, dejando taponamiento posterior mientras dura sta. En un estudio realizado10 para observar la eficacia de amigdalectoma o adenoamigdalectoma, en 187 nios, 91 fueron aleatoriamente asignados para tratamiento quirrgico o no quirrgico, y 96 fueron asignados de acuerdo a la preferencia de sus padres. En ambos grupos los efectos fueron similares durante los dos aos siguientes, y en el tercer ao algunos de los casos igualmente similares, pero se favorecieron ms los grupos sometidos a ciruga.

De los 95 nios sometidos a ciruga, 13 (14%) tuvo complicaciones relacionadas con la ciruga, los cuales resolvieron con un manejo adecuado. Estos resultados garantizan la eleccin de ciruga, pero tambin proveen soporte para el manejo conservador. El tratamiento para estos nios siempre debe ser individualizado.

20

VI. Material y Mtodos

Metodologa

1. Tipo de estudio: Descriptivo, retrolectivo.

2. Objeto y muestra del estudio: Expedientes de nios entre 3 y 12 aos sometidos a Amigdalectoma o Adenoamigdalectoma entre 1998 y diciembre del 2001. (cuyas nicas indicaciones de ciruga hayan sido por infeccin amigdalar recurrente, obstruccin severa de las vas areas por hipertrofia amigdalar, hipertrofia adenoidea e infeccin adenoidea recurrente.)

3. Criterios de inclusin y exclusin de sujetos al estudio: Fueron revisados los expedientes de nios y nias entre 3 y 12 aos cumplidos que fueron operados de amgdalas y adenoides entre 1998 y diciembre del 2001, que reconsultaron por alguna complicacin quirrgica o por faringitis recurrente en un perodo de un ao posterior a la ciruga. No se incluyeron los expedientes de los nios nicamente adenoidectomizados, tampoco reconsultas posteriores a un ao de la ciruga.

4. Variables a estudiar
Definicin conceptual
Intervencin quirrgica en la cual

Definicin operacional
Intervencin quirrgica en la cual se hayan extirpado las amgdalas en nios de 3 a 12 aos en el HGSJDD entre 1998 y dic. de 2001 Intervencin quirrgica en la cual se hayan extirpado las amgdalas y adenoides en nios de 3 a 12 aos en el HGSJDD entre 1998 y diciembre del 2001.

Escala de medicin
Nominal, procedimiento quirrgico realizado, visto en el expediente. Nominal, procedimiento quirrgico realizado, visto en el expediente.

Variable independiente Amigdalectoma

se extirpan las amgdalas palatinas Por medio de diferentes tcnicas. Intervencin quirrgica en la cual

Variable independiente Adenoamigdalectoma

se extirpan las amgdalas y adenoides.

Variable dependiente Recurrencia de Faringitis

Proceso infeccioso que afecta la Mucosa farngea, an despus de Haber extirpado amgdalas y/o Adenoides

Proceso infeccioso que afecte la mucosa farngea, nicamente despus de haber sido amigdalectomizado o adenoamigdalectomizado.

Nominal, diagnstico mdico observado en el expediente del paciente.

21 5. Instrumentos de recoleccin y medicin de las variables: Se elabor un instrumento para recabar los datos de cada paciente, el cual est dividido en tres partes. La primera parte consta de los datos generales de cada paciente. La segunda parte est dedicada nicamente a los datos de la ciruga, y la tercera parte a las complicaciones y reconsultas.

Un ejemplo del instrumento se encuentra en el apartado de anexos.

6. Ejecucin de la investigacin:

El estudio se realiz bsicamente recabando la informacin necesaria, de cada expediente, anotando los datos de cada paciente en un instrumento. Se utilizaron los expedientes que se encontraron en el archivo del hospital y de la consulta externa de Otorrinolaringologa. Adems se tuvo la posibilidad de realizar llamadas telefnicas a los pacientes que no tuvieron un historial posterior a la ciruga, para as tener una prueba fidedigna de su estado de salud. No se tuvo la posibilidad de contactar a todas las personas, ya sea porque no se encontraban, porque el telfono era equivocado o porque esas personas ya no vivan all.

7. Presentacin de resultados y tratamiento estadstico:

Para la presentacin de los resultados se utilizaron cuadros y grficas para una mejor comprensin visual de estos. Se realiz la prueba de Chi cuadrado para la significancia estadstica, para lo que se utiliz 1 grado de libertad y una p = 0.05

Hiptesis nula: La recurrencia de faringitis cuando se realiza amigdalectoma, no es igual que cuando se realiza adenoamigdalectoma.

Hiptesis alterna:

La recurrencia de faringitis cuando se realiza amigdalectoma, es

igual que cuando se realiza adenoamigdalectoma. 22

VII. Presentacin de Resultados

Los resultados que a continuacin se darn, estn divididos en varias partes, por lo que se presenta a continuacin la prueba de "Chi cuadrado" para la significancia estadstica.

Amigdalectomas Adenoamigdalectomas Total

Recurrentes No recurrentes 2 11 1 88 3 99

Total 13 89 102

(ad - bc) 2 N Chi cuadrado = (a+b)(c+d)(a+c)(b+d) = 2,776,950 / 343,629 = 8.1

Utilizando el nivel de significancia 0.05, se puede decir que es significativo en el nivel de 5%. Es decir, la posibilidad de rechazar incorrectamente la hiptesis nula es inferior al 5 porciento.

A continuacin se presentan los datos que muestran la recurrencia de faringitis tanto despus de adenoamigdalectoma como de amigdalectoma.

Recurrencia de Adenoamigdalectoma. 1.12%

Recurrencia de Amigdalectoma. 15.4%

23

Cuadro 1 Adenoamigdalectomas realizadas en el HGSJDD entre 1998 y 2001, por edades y sexo.
edades

Masculino Femenino

3a5 18 18

6a8 16 15

9 a 11 8 10

12 a 13 2 2

Total 44 45

Total

36

31

18

89

Grfica 1

Adenoamigdalectomas realizadas en el HGSJDD entre 1998 y 2001

20 casos 10 0 3a5 6a8 edades 1818 1615 8 10 2 2 9 a 11 12 a 13 masculino femenino

Grfica 1.1
A d e n o a m ig d a le c t o m a s r e a liz a d a s en el H G SJDD por sexo

49% 51%

m a s c u lin o f e m e n in o

24

Cuadro 2 Amigdalectomas realizadas en el HGSJDD entre 1998 y 2001, por edades y sexo.
edades

Masculino

3a5 1

6a8 1

9 a 11 2

12 a 13 3

Total 7

Femenino Total

0 1

1 2

2 4

3 6

6 13

Grfica 2
Amigdalectomas realizadas en el HGSJDD entre 1998 y 2001
3 2 casos 1 0 1 0 3a5 6a8 9 a 11 12 a 13 edades 1 1 2 2 masculino femenino 3 3

Grfica 2.1
Amigdalectomas realizadas por sexo

46% 54%

masculino femenino

25

Grfica 3

Total de procedimientos realizados entre 1998 y 2001

13%
adenoamigdalectomias amigdalectomias

87%

El total de procedimientos realizados fue de 102, de los cuales 89 fueron adenoamigdalectomas (87%) y 13 fueron amigdalectomas (13%).

26

Cuadro 4 Adenoamigdalectomas realizadas en el HGSJDD por ao y sexo.

Masculino Femenino Total

1998 19 13 32

1999 12 10 22

2000 9 14 23

2001 4 8 12

Total 44 45 89

Grfica 4

Adenoamigdalectomas realizadas en el HGSJDD por ao y sexo

30 20 % 10 0 1998 1999 2000 2001 21 14 1312 16 10 5 masculino femenino

HGSJDD: Hospital General "San Juan de Dios"

27

Cuadro 5 Amigdalectomas realizadas en el HGSJDD por ao y sexo.

Masculino Femenino Total

1998 1 2 3

1999 3 2 5

2000 2 2 4

2001 1 0 1

Total 7 6 13

Grfica 5

Amigdalectomas realizadas en el HGSJDD por ao y sexo

25 20 15 % 10 5 0 24 15 8 15 15 15 8 0 1998 1999 2000 2001 masculino femenino

HGSJDD: Hospital General "San Juan de Dios"

28

Cuadro 6 Reconsultas por procedimiento en el HGSJDD.

1 sem 31 Adenoamigdalectomas 4 Amigdalectomas 4 mes 0 1

2 sem 25 1

3 sem 1 mes 11 15 0 5

2 mes 5 2

3 mes 0 0

5 mes 6 mes 7 mes 8 mes 9 mes 10 mes 11 mes 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

Cada paciente que reconsult, lo pudo haber hecho en ms de una ocasin.

Grfica 6

Reconsultas por procedimiento en el HGSJDD

35 30 25 20 15 10 5 0
1 sem 2 sem 3 sem 1 mes 2 mes 3 mes 4 5y6 7 mes mes mes 8 mes 9 mes 10 mes 11 mes

Adenoamigdalectomas Amigdalectomas

Las dos lneas verticales que se encuentran en el 4to. mes, indican las dos reconsultas por Amigdalectomas, las cuales se diagnostic con recurrencia de faringitis. La lnea vertical que se encuentra en el 10mo. mes indica la reconsulta por Adenoamigdalectoma diagnosticada con recurrencia de faringitis.

29

Grfica 6.1
Pacientes adenoamigdalectomizados y sus reconsultas

36% Si reconsultaron No reconsultaron 64%

De los 89 pacientes, 57 s reconsultaron (64%) y 32 no reconsultaron (36%).

Grfica 6.2
Pacientes amigdalectomizados y sus reconsultas

46% 54%

Si reconsultaron No reconsultaron

De los 13 pacientes, 6 s reconsultaron (46%) y 7 no reconsultaron (54%).

30

Cuadro 7

Tratamiento post-operatorio por medicamento.

Amoxicilina Cefadroxilo Analgsico 52 33 14 Otros 3

Totales

Grfica 7

Tratamiento post-operatorio por medicamento

14% 3% Amoxicilina Cefadroxilo Analgsico Otros

51% 32%

Analgsico: incluye ibuprofn, diclofenaco, acetaminofn, neomelubrina. Otros: incluye Trimetropim-Sulfametoxazol, Amoxicilina-Clavulanato y Clindamicina.

31

Cuadro 8 Indicaciones quirrgicas para adenoamigdalectoma.

Hipertrofia de Amigdalitis Hipertrofia de Adenoiditis Amgdalas recurrente Adenoides Recurrente 49 28 9 3 Adenoamigdalectomia

Grfica 8

Indicaciones Quirrgicas para Adenoamigdalectoma

10% 3% I II II IV

31%

56%

I: Hipertrofia amigdalar II: Amigdalitis recurrente III: Hipertrofia adenoidea IV: Adenoiditis recurrente

32

Cuadro 9 Indicaciones quirrgicas para amigdalectoma.

Hipertrofia de Amigdalitis Amgdalas recurrente 6 7

Amigdalectomia

Grfica 9

Indicaciones Quirrgicas para Amigdalectoma

46% 54%

I II

I: Hipertrofia Amigdalar II: Amigdalitis recurrente

33

Cuadro 10 Complicaciones post-operatorias.

Complicacin Hemorragia Vmitos Cefalea Recuperacin lenta por anestesia Total

casos 6 3 1 1 11

Grfica 10

Porcentaje de Complicaciones
11%

Sin complicaciones
Complicaciones
89%

Grfica 10.1 Complicaciones post-operatorias

9%

9%

Hemorragia Vmitos 55% Cefalea Recuperacin lenta por anestesia

27%

34

VIII. Anlisis y Discusin de Resultados

Es muy interesante observar en primer lugar, la gran diferencia que existe entre la cantidad de adenoamigdalectomas realizadas durante este perodo de 4 aos, y de amigdalectomas. Esto quizs es debido a que actualmente las indicaciones de la ciruga se hacen de una manera ms integral, por lo que es ms conveniente realizar ambas cirugas en el mismo procedimiento quirrgico, claro, dependiendo de cada caso en particular.

De los 102 pacientes operados en este perodo de 4 aos, el 50% fue de sexo masculino (51 pacientes). En total fueron realizadas 89 adenoamigdalectomas

(87.25%) y 13 amigdalectomas (12.75%), como muestra la grfica 3. Los cuadros y grficas 1 y 2 muestran la distribucin de cada procedimiento por grupos de edades y separados por sexo. Al analizar el cuadro 1 y observar la grfica 1 se puede apreciar como predominan las adenoamigdalectomas en los grupos etreos ms bajos, a diferencia del cuadro 2 y grfica 2, en donde predominan las amigdalectomas en los grupos etreos altos. Esto tiene su respuesta en la misma anatoma y crecimiento normal tanto de amgdalas como de adenoides, pues se observa un aumento de su tamao del 1er al 3er aos de vida y alcanzan el mximo tamao entre el 3ro y 7mo aos, observando un regreso a su tamao normal durante la pubertad y adolescencia. No se observa una diferencia significativa entre sexos, pues se observa en las grficas 1.1 y 2.1 que los porcentajes con respecto al sexo, son casi idnticos.

Un dato que llama mucho la atencin es el que se observa en el cuadro y grfica 4 respectivamente, en donde las adenoamigdalectomas han ido disminuyendo marcadamente en un perodo corto de tiempo. Esto podra tener muchas explicaciones, por ejemplo, una menor consulta al hospital de pacientes con este tipo de problema, o bien, el hecho de que los cirujanos hayan disminuido la cantidad de cirugas por alguna razn.

35 El cuadro 5 muestra que durante los tres primeros aos las amigdalectomas se realizaron en un promedio de 3, pero en el ltimo solo hubo una de estas, lo cual podra explicarse de la misma manera que en el prrafo anterior.

El seguimiento de los pacientes fue evaluado de acuerdo a las reconsultas y tratamiento administrado. El cuadro 6 y la grfica 6 presentan las reconsultas hechas por los pacientes ya operados, ya sea por citas pendientes o por reconsultas propiamente dichas, en donde la tendencia se observa que va disminuyendo con el tiempo. Un factor que influye mucho aqu es que los pacientes se citan la mayora de veces una semana, dos semanas o un mes despus de la operacin, y an as, como se observa en la grfica 6.1, de los 89 pacientes adenoamigdalectomizados, 57 de ellos (64%) s reconsultaron, y 32 de ellos (36%) no lo hicieron nunca.

En lo que respecta a amigdalectomas, de las trece en total, 6 pacientes (46%) reconsultaron o acudieron a su(s) cita(s), y 7 pacientes (54%) no regresaron. Es

importante hacer notar que las cifras del cuadro pueden sumar ms pacientes, pero esto se debe a que cada paciente pudo haber reconsultado en ms de una ocasin, lo cual generalmente ocurri. El seguimiento de los pacientes no es el ptimo, pues son muchos los pacientes de los que no se sabe nada acerca de ellos, y quiz la ms importante, que muchas de estas personas son residentes del interior del pas, sumado a la falta de recursos econmicos que la gran mayora de estas familias tiene, les es muy difcil, sino imposible, conseguir un medio de transporte y viajar por cada cita a la ciudad capital. Adems se puede mencionar tambin la educacin de la gente, pues al ver que su hijo/a est mejor, entonces deciden no regresar.

En el cuadro 7 se observa cual fue el tratamiento post-operatorio administrado en la totalidad de los pacientes, y es de destacar que la gran mayora (87 pacientes) fue tratada con algn antibitico (85%), a diferencia de un 15% (15 pacientes) que solo fue tratado con algn tipo de analgsico o antipirtico como diclofenaco, ibuprofen,

36 neomelubrina o acetaminofn. El antibitico o tratamiento post-operatorio ms utilizado fue Amoxicilina, pues un total de 52 pacientes (51%) recibi este antibitico; un total de 33 pacientes (32%) recibi Cefadroxilo; 14 pacientes (14%) recibieron

nicamente un analgsico; y 3 pacientes (3%) recibieron otro tratamiento (TrimetropimSulfametoxazol, Amoxicilina-Clavulanato o Clindamicina) debido a patologas asociadas. El promedio del tiempo del tratamiento es de 10 das. Algo que llama mucho la atencin es que la mayora de los casos en los que se dej Amoxicilina fue en los aos 1998 y 1999, la mayora de los casos en que se dej Cefadroxilo fue en los aos 2000 y 2001. Esto es debido al juicio del mdico cirujano, pues dependiendo de la experiencia de cada uno, prescribe el tratamiento que l crea, sea el mejor; o bien debido a mayor disponibilidad del Cefadroxilo en el hospital, por escasez de Amoxicilina u otras causas.

La causa ms comn del problema obstructivo fue la hipertrofia de amgdalas, y como se observa en el cuadro y grfica 8, la hipertrofia de amgdalas fue la indicacin quirrgica ms comn para la realizacin de adenoamigdalectoma, seguida por Amigdalitis recurrente; siendo al contrario en las amigdalectomas, pues la indicacin quirrgica ms frecuente fue la Amigdalitis recurrente, como se ve en la grfica 9.

Despus de los 102 procedimientos quirrgicos hubo una recurrencia de faringitis total de 3%. Regresando a lo que la literatura dice, en donde hay un aproximado de 20% de recurrencia, aqu en el Hospital General "San Juan de Dios" esta cantidad es considerablemente menor, y esto no es debido a que haya menos recurrencia, sino al menor nmero de casos reportados, debido a su seguimiento. Dividindolos por

procedimiento se puede observar que de las 89 adenoamigdalectomas realizadas solamente un paciente (1.12%) volvi con el mismo problema de faringitis, al cual se tuvo que tratar con antibitico. Y de las 13 amigdalectomas, 2 pacientes (15.4%) volvieron con este problema. Con esto se puede deducir que existe ms recurrencia de faringitis con la amigdalectoma comparada con la adenoamigdalectoma, pero, an as, este porcentaje es bajo, y podra deberse a un mal diagnstico de parte del mdico, a la falta de un buen plan educacional para cada paciente, entre otras. Esto trae como

37 solucin al problema el examinar y diagnosticar adecuadamente a cada paciente, implementar algn mtodo de seguimiento ms efectivo para los pacientes, y solo as disminuirn al mnimo las recurrencias de este problema. No hubo ningn paciente al

que se le haya realizado cultivo farngeo antes de cumplir un ao post-operatorio, incluidos aqu los 3 pacientes que fueron diagnosticados con faringitis recurrente despus de la operacin.

Dentro de las complicaciones post-operatorias, que fueron 11 en total, se observ la hemorragia, nusea y vmitos, cefalea y recuperacin lenta de la anestesia, siendo la ms comn la hemorragia, la cual fue resuelta en 3 pacientes transoperatoriamente, y 3 veces se tuvo que colocar puntos de sutura despus de la ciruga. Tanto los vmitos como la cefalea pueden incluirse como complicaciones de la anestesia, por lo que la nica complicacin propiamente quirrgica es la hemorragia.

Hubo una adenoamigdalectoma que se realiz junto con Septoplasta por obstruccin de las vas areas superiores, y en esta ocasin, 2 meses despus el paciente reconsult por persistencia de la obstruccin de las vas respiratorias superiores, lo cual fue atribuido a la Septoplasta. En tres cirugas ms se colocaron tubos de ventilacin en los tmpanos.

38

IX. Conclusiones

1.- En el estudio realizado, la recurrencia de faringitis es mayor con Amigdalectoma (15.4%) que con Adenoamigdalectoma (1.12%).

2.- La adenoamigdalectoma se realiza en la mayora de los casos en nios entre 3 y 8 aos de edad.

3.- La amigdalectoma se realiza en la mayora de los casos en nios entre 9 y 13 aos de edad.

4.- La causa ms comn del problema obstructivo, as como la indicacin quirrgica ms comn en la Adenoamigdalectoma es la hipertrofia de amgdalas y adenoides.

5.-

La indicacin quirrgica ms comn en la Amigdalectoma es la Amigdalitis

recurrente.

6.- El tratamiento post-operatorio ms utilizado es la Amoxicilina.

7.- Las complicaciones post-operatorias encontradas son: la hemorragia, nuseas y vmitos, cefalea y recuperacin lenta de la anestesia.

8.- En el presente estudio se encontr que despus de 1 ao post-operatorio, no se realiz ningn cultivo farngeo durante este perodo. 39

X. Recomendaciones

1.- A los pacientes que se les hizo cultivo farngeo pre-operatorio, y ste fue positivo, sera recomendable realizarles cultivos farngeos cada 3 meses en el post-operatorio, durante 4 veces, para llevar un mejor control de ellos, y tener una estadstica fundamentada.

2.- Implementar mtodos para dar un seguimiento ms constante a los pacientes por medio de un buen plan educacional, en el que se le brinde al paciente post-operado una lista de los cuidados que debe tener, la importancia que tiene para l que regrese a sus citas, etc.

3.- En el caso de los pacientes que se les dificulta regresar al hospital, en especial los que viven en el interior de la repblica, tener la posibilidad de comunicarse con el Centro de Salud ms cercano a cada paciente para que sea citado y evaluado mas fcilmente all.

4.- Es recomendable realizar un estudio en el que se analice la disminucin de cirugas hechas en los ltimos aos, comparadas con los aos anteriores.

5.- Para el servicio de Otorrinolaringologa del Hospital General "San Juan de Dios", sera recomendable tener una estadstica de morbi-mortalidad con las patologas que maneja el servicio, y as ao con ao poder comparar la eficiencia del servicio.

40

XI. Resumen

"Estudio descriptivo-retrolectivo para comparar la recurrencia de faringitis en nios de 3 a 12 aos que han sido sometidos a adenoamigdalectoma vrs amigdalectoma, en el Hospital General "San Juan de Dios" entre 1998 y 2001".

"Se observ los expedientes de 102 pacientes cuyas nicas indicaciones quirrgicas fueron: infeccin amigdalar recurrente, hipertrofia amigdalar, hipertrofia adenoidea e infeccin adenoidea recurrente. Hubo un total de 89 adenoamigdalectomas y 13 amigdalectomas, divididas en 50% en sexo masculino y 50% en sexo femenino. La recurrencia de faringitis con las amigdalectomas fue del 15.4% y de las adenoamigdalectomas fue del 1.12%. Ambos procedimientos quirrgicos disminuyeron considerablemente en cantidad en el ltimo ao y el seguimiento dado a los pacientes no fue el mejor. El tratamiento post-

operatorio ms utilizado fue la Amoxicilina por un perodo de 10 das.

La recurrencia de faringitis en nios a los que se les ha realizado adenoamigdalectoma, es menor que con amigdalectoma, por lo que dependiendo de cada caso, se recomienda la realizacin de adenoamigdalectoma. Adems es recomendable implementar mtodos para dar un seguimiento ms constante a los pacientes por medio de un buen plan educacional, en el que se le brinde al paciente post-operado una lista de los cuidados que debe tener, la importancia que tiene para l que regrese a sus citas, etc".

41

XII. Referencias Bibliogrficas

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(8). 1049-1053.

11. Paradise, JL., et al. Efficacy of Tonsillectomy for recurrent throat infection in severely affected children. N Engl J Med. 1984, March 15: vol 310 (11) 674-683.

12. Perrin PH., D. Mayot, MC. Ben. Pharyngites chroniques et amygdalites. Encycl Md Chir ORL. Paris, 1993. 716 p.

13. Pillsbury, HC y MM. Goldsmith. Operative Challenges in Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Littleton, Massachussets: Year Book Medical Publishers, 1992. 972 p.

14. Rouviere, H. Y A. Delmas. Anatoma Humana: Descriptiva, topogrfica y funcional. 9 ed. Barcelona: Masson, 1994. Tomo 1. 616 p.

15. Una faringitis crnica amigdalopriva.

http://www.db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=15355

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XIII. Anexos
UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

Facultad de Ciencias Mdicas Tesis INSTRUMENTO 1 Datos Generales Nombre:__________________________________________ Procedencia o Residencia:____________________________ Enfermedades de inters padecidas:____________________ Edad:___________ Sexo:___________ No. exp.________ Telfono:________

Datos de Ciruga Fecha de la ciruga:_______________________________________________________ Indicacin de la ciruga:___________________________________________________ Ciruga realizada:________________________________________________________ Complicaciones durante la ciruga:__________________________________________ Tratamiento instituido:____________________________________________________

Complicaciones y Reconsultas Complicaciones postoperatorias inmediatas:___________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Complicaciones postoperatorias tardas:______________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Reconsultas: (fecha, motivo y tratamiento instituido) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

Recurrencia de faringitis SI 44 NO