La tuberculosis es una enfermedad infecciosa que suele afectar a los pulmones y es causada por una bacteria (Mycobacterium tuberculosis).

Se transmite de una persona a otra a travs de gotculas generadas en el aparato respiratorio pacientes con enfermedad pulmonar activa. La infeccin por M. tuberculosis suele ser asintomtica en personas sanas, dado que su sistema inmunitario acta formando una barrera alrededor de la bacteria. Los sntomas de la tuberculosis pulmonar activa son tos, a veces con esputo que puede ser sanguinolento, dolor torcico, debilidad, prdida de peso, fiebre y sudoracin nocturna. La tuberculosis se puede tratar mediante la administracin de antibiticos durante seis meses. Este evento, que se celebra cada ano el 24 de abril, marca el dia en en que el Dr. Robert Koch detect en 1882 la causa de la tuberculosis, a saber, el bacilo tuberculoso. Este supuso el primer paso hacia el diagnstico y la cura de la enfermedad. La OMS trabaja para reducir, de aqu al 2015, las tasa de prevalencia y muertes por la mitad.

Preguntas ms frecuentes - La tuberculosis extremadamente drogorresistente (XDRTB)

1. Qu es la tuberculosis extremadamente drogorresistente (TB-XDR)? Una de cada tres personas en el mundo est infectada con bacterias latentes de la tuberculosis, pero la enfermedad se presenta slo cuando las bacterias estn en divisin activa. Las bacterias pueden activarse como consecuencia de cualquier factor que reduzca la inmunidad, como la infeccin por el VIH, el envejecimiento o determinadas afecciones. En general, la tuberculosis puede ser tratada con cuatro medicamentos antituberculosos de uso corriente (de primera lnea). Si estos medicamentos se utilizan o administran mal, puede presentarse la tuberculosis multirresistente (TB-MDR). El tratamiento de la TBMDR con medicamentos de segunda lnea, que son ms costosos y tienen ms efectos colaterales, es ms prolongado. Asimismo, se puede presentar tuberculosis extremadamente drogorresistente (TB-XDR) si dichos medicamentos se utilizan o administran mal, volvindose, por consiguiente, ineficaces. Dado que la TB-XDR es resistente a los medicamentos de primera y segunda lnea, las opciones de tratamiento son muy limitadas. As pues, es crucial que el control de la tuberculosis se maneje como es debido. 2. Cul es la definicin mdica de la tuberculosis multirresistente (TB-MDR) y de la tuberculosis extremadamente drogorresistente (TB-XDR)? La TB-MDR es una forma especfica de tuberculosis drogorresistente. Se manifiesta cuando las bacterias causantes de la tuberculosis son resistentes por lo menos a la isoniazida y a la rifampicina, los dos medicamentos antituberculosos ms potentes. La TBXDR presenta resistencia a dichos medicamentos, mas a todos los tipos de

fluoroquinolonas y a por lo menos uno de los tres medicamentos inyectables de segunda lnea (capreomicina, kanamicina y amikacina). Esta definicin de TB-XDR fue acordada por el Grupo Mundial de Trabajo de la OMS sobre TB-XDR en octubre de 2006. 3. Cmo se contrae la TB-XDR? Las personas que padecen tuberculosis pulmonar (los pulmones son los rganos que con mayor frecuencia se ven afectados) pueden transmitir la enfermedad al toser, estornudar o sencillamente conversar, ya que al hacerlo expulsan al aire las bacterias causantes de la tuberculosis. Basta respirar unas cuantas bacterias para infectarse (sin embargo, solo una proporcin pequea de las personas infectadas contraern la enfermedad). A veces, las bacterias ya son drogorresistentes si proceden de una persona que padece TB-MDR. Otra forma de contraer la TB-MDR o la TB-XDR es cuando las propias bacterias causantes de la tuberculosis en un paciente presentan resistencia. Esto puede ocurrir cuando los medicamentos antituberculosos se emplean o administran inadecuadamente, lo que acontece cuando los programas de control de la tuberculosis tienen pobre desempeo, por ejemplo, cuando no se proporciona el apoyo debido a los pacientes para que finalicen el tratamiento completo; cuando los proveedores de asistencia sanitaria prescriben el tratamiento o la dosis equivocados, o bien, por un perodo demasiado corto; cuando el suministro de los medicamentos a los consultorios que dispensan los medicamentos es irregular; o cuando los medicamentos son de mala calidad. 4. Con qu facilidad se transmite la TB-XDR? Probablemente no haya ninguna diferencia entre la rapidez con que la TB-XDR y las otras formas de tuberculosis se transmiten. La propagacin de las bacterias causantes de la tuberculosis depende de factores como el nmero y la concentracin de personas infectadas en cualquier lugar, junto con la presencia de personas con un riesgo mayor de contagiarse (por ejemplo, aquellas con infeccin por el VIH/sida). El riesgo de contagio aumenta con el tiempo que una persona, que antes no estaba infectada, pasa en la misma habitacin que la persona enferma. El riesgo de propagacin aumenta donde hay una concentracin elevada de bacterias causantes de la tuberculosis, como puede ser el caso en los ambientes cerrados, por ejemplo, las casas abarrotadas de gente, los hospitales o las prisiones. El riesgo aumenta an ms si la ventilacin es inadecuada. El riesgo de propagacin se reduce y con el tiempo desaparece si los pacientes que pueden contagiar la enfermedad reciben un tratamiento adecuado. 5. Se puede tratar o curar la TB-XDR? S, en algunos casos. Varios pases con buenos programas de control de la tuberculosis han indicado que la curacin es posible para 30% de las personas afectadas. Sin embargo, el xito de los resultados tambin depender enormemente del grado de drogorresistencia, de la gravedad de la enfermedad y de si el paciente est inmunodeprimido. Es crucial que los mdicos que prestan atencin a los pacientes con tuberculosis estn conscientes de la posibilidad de que se presente drogorresistencia y tengan acceso a los laboratorios que pueden proporcionar un diagnstico temprano y certero para que se administre un tratamiento eficaz cuanto antes. El tratamiento eficaz requiere que las seis clases de

medicamentos de segunda lnea estn a la disposicin de los mdicos que tengan pericia especial para tratar tales casos. 6. Es comn la TB-XDR? Por el momento no se sabe, pero la TB-XDR es rara. Sin embargo, la OMS calcula que en 2004 hubo casi medio milln de casos de TB-MDR en todo el mundo, y que generalmente esta se presenta antes que la TB-XDR. Tambin se sabe que los resultados del nico estudio mundial llevado a cabo hasta la fecha indicaron que en algunos lugares es posible que hasta 19% de los casos de TB-MDR sean en realidad de TB-XDR, aunque es probable que esto sea poco comn. En todos los casos en que se utilicen mal los medicamentos de segunda lnea para tratar la TB-MDR existe la posibilidad de que se presente la TB-XDR. Actualmente se realizan con urgencia investigaciones para averiguar ms al respecto. 7. Cmo se puede contraer la TB-XDR? Es posible que la mayora de las personas que gozan de buena salud y de una inmunidad normal nunca contraigan la tuberculosis, a menos que tengan un contacto considerable con las personas que pueden contagiar la enfermedad y que no han recibido tratamiento o este ha durado menos de una semana. Aun en estos casos, 90% de las personas infectadas con las bacterias causantes de la tuberculosis nunca contraern la enfermedad. Esto es pertinente tanto para la TB-XDR como para la tuberculosis ordinaria. Sin embargo, las personas infectadas con el VIH que estn en estrecho contacto con una persona que padece tuberculosis tienen mayores probabilidades de contraer la enfermedad y, por lo tanto, enfermarse. Los enfermos con tuberculosis con quienes se encuentran deben observar normas de higiene al toser, por ejemplo, cubrirse la boca con un pauelo, o incluso con una mascarilla quirrgica en las primeras etapas del tratamiento, sobre todo en los ambientes cerrados y mal ventilados. El riesgo de contraer la tuberculosis es muy bajo al aire libre. En trminos generales, la probabilidad de contraer la TB-XDR es aun menor que la de contraer la tuberculosis ordinaria porque los casos de TB-XDR son todava muy raros. 8. Cmo puede evitar contraer la TB-XDR una persona que padece la tuberculosis ordinaria, es decir, la forma que es sensible a los medicamentos? Lo ms importante es que el paciente se tome todos los medicamentos tal como se los recetaron. No debe olvidar tomar ninguna dosis; esto es especialmente importante si el tratamiento consiste en tomar el medicamento cada dos das (tratamiento intermitente). Ante todo, el tratamiento debe observarse hasta el final. Si los efectos colaterales le causan algn problema al paciente, por ejemplo, si los comprimidos le causan molestias, deber comunicrselo al mdico o a la enfermera porque esto suele tener una solucin sencilla. Si el paciente tiene que viajar por algn motivo, debe asegurarse de que lleva suficientes comprimidos para el viaje. 9. Por qu nunca antes habamos odo hablar de la TB-XDR? Desde hace algunos aos hemos detectado casos aislados de tuberculosis muy resistente en todo el mundo, lo que hoy llamaramos TB-XDR. Todos los medicamentos

antituberculosos se han utilizado durante mucho tiempo. Si no se usan con precaucin, puede presentarse la resistencia. Slo en fecha reciente, desde que se llevan a cabo encuestas regulares sobre la drogorresistencia en un nmero cada vez mayor de pases y con mejoras en la capacidad de los laboratorios, el nmero de casos notificados ha aumentado. Esto ha llevado a que se examine con mayor atencin el problema y a darle un nombre. 10. Cmo previenen los pases la TB-XDR? Los pases pueden prevenir la TB-XDR al procurar que sus programas nacionales de control de la tuberculosis y todos los profesionales que trabajan con tuberculosis, cumplan con las Normas Internacionales para el Tratamiento de la Tuberculosis. Estas recalcan varios aspectos, a saber: el diagnstico y el tratamiento adecuados para todos los enfermos con tuberculosis, incluidos los aquejados de tuberculosis drogorresistente; garantizar suministros peridicos y oportunos de todos los medicamentos antituberculosos; lograr la administracin adecuada de los medicamentos antituberculosos y el apoyo a los pacientes para maximizar la adherencia al tratamiento prescrito; prestar atencin a los pacientes con TB-XDR en centros ventilados adecuadamente, y reducir al mnimo el contacto con otros pacientes, en particular los infectados con el VIH, sobre todo al comienzo del tratamiento, antes de que este haya tenido oportunidad de reducir la infecciosidad. 11. Se puede prevenir la TB-XDR con la vacuna antituberculosa conocida como BCG? La vacuna BCG previene las formas graves de tuberculosis infantil, como la meningitis tuberculosa. Cabra esperar que la BCG tuviera el mismo efecto en la prevencin de las formas graves de tuberculosis en los nios, aunque estos hayan estado expuestos a la TBXDR, pero puede ser menos eficaz para prevenir la tuberculosis pulmonar en los adultos, la forma ms comn y contagiosa de tuberculosis. El efecto de la BCG contra la TB-XDR sera probablemente muy limitado. Se necesitan vacunas nuevas con urgencia, y la OMS y los miembros de la Alianza Alto a la Tuberculosis trabajan activamente en la obtencin de vacunas nuevas. 12. Qu relacin hay entre la TB-XDR y el VIH/sida? Por qu en algunos lugares la TB-XDR se vincula o asocia tan estrechamente con el VIH? La mayora de las personas portadoras del VIH y que padecen la tuberculosis presentan TB-MDR y TBXDR? La tuberculosis es una de las infecciones ms comunes entre las personas infectadas por el VIH o aquejadas de sida porque hay muchas personas infectadas con bacterias de la tuberculosis (vase la primera pregunta). En los lugares donde la TB-XDR es muy comn, las personas infectadas por el VIH tienen un riesgo mayor de contraer la TB-XDR, en comparacin con las personas que no estn infectadas por este virus, debido a que su sistema inmunitario est debilitado. Si hay muchas personas infectadas por el VIH en estos lugares, entonces habr una relacin importante entre la TB-XDR y la infeccin por el VIH. Afortunadamente, en la mayora de los lugares con tasas elevadas de infeccin por el VIH la TB-XDR no est difundida. Por este motivo, la mayora de las personas infectadas por el

VIH que contraen la tuberculosis tendrn tuberculosis sensible a los medicamentos u ordinaria, que puede tratarse con medicamentos antituberculosos de primera lnea y de uso corriente (vase la primera pregunta). En el caso de las personas infectadas por el VIH, el tratamiento con medicamentos antirretrovricos reducir el riesgo de que contraigan la TBXDR, como acontece con la tuberculosis ordinaria. 13. Cmo s si tengo tuberculosis o TB-XDR? Los sntomas de la TB-XDR no difieren de los de la tuberculosis ordinaria o sensible a los medicamentos: tos con moco (o esputo) espeso y oscuro, a veces con sangre, durante ms de 2 semanas; fiebre, escalofros y sudores nocturnos; fatiga y debilidad muscular; prdida de peso; y en algunos casos sensacin de falta de aire y dolor torcico. Si usted tiene estos sntomas, no significa que padezca TB-XDR; sin embargo, debe acudir al mdico para que le haga un examen. Si usted padece tuberculosis y despus de unas cuantas semanas de tratamiento correcto algunos de los sntomas no mejoran, debe decrselo al mdico o a la enfermera. 14. Es seguro viajar a los lugares donde se ha detectado la TB-XDR? La TB-XDR se ha detectado en todas las regiones del mundo, aunque todava es muy rara. Las personas que estn en mayor riesgo, si es que tienen contacto con alguien que padece la TB-XDR, son quienes tienen una inmunidad reducida contra las enfermedades infecciosas, por ejemplo, las personas infectadas por el VIH o que padecen otros trastornos mdicos que pueden debilitar el sistema inmunitario. Se recomienda que tales personas eviten las zonas de alto riesgo, donde no hay ninguna medida de control de las infecciones implantada. Los viajes por avin suponen un riesgo mnimo de contagiarse con cualquier tipo de tuberculosis. Las personas que tengan inquietudes en cuanto a viajar a pases donde hay TB-XDR u otros riesgos para la salud, deben pedir consejo a su mdico, a las autoridades nacionales, o bien, consultar sitios web fiables como este: www.who.int/topics/travel. 15. Qu debe hacerse si se confirma o sospecha que una persona tiene TB-XDR y alguien tiene contacto con ella? Toda persona que haya estado en contacto con una persona aquejada de TB-XDR o que se cree que puede padecerla debe consultar al mdico o acudir a la clnica de tuberculosis local para someterse a un examen de deteccin. Esto es muy importante si la persona tiene sntomas de tuberculosis (vase la pregunta 13). Si tiene tos, se le pedir que proporcione una muestra de esputo, que se examinar para detectar la tuberculosis. En el consultorio se realizarn otras pruebas, incluida una prueba cutnea y una radiografa del trax. Si se detecta tuberculosis, se comenzar el tratamiento con los medicamentos que ofrecen grandes probabilidades de respuesta favorable. Si hay datos de infeccin por la bacteria de la tuberculosis sin que la enfermedad se manifieste, puede administrarse un tratamiento preventivo (los medicamentos dependern del perfil de drogorresistencia conocido) o simplemente se puede pedir a la persona que se presente en la clnica peridicamente para someterse a una revisin.

16. Qu riesgos relacionados con la TB-XDR afrontan los trabajadores de salud, en particular aquellos que pueden ser positivos al VIH? Para proteger a los trabajadores de salud que pudieran tener contacto con pacientes con tuberculosis infecciosa, en los establecimientos de atencin de salud deben implantarse en todo momento medidas adecuadas y estrictas para el control de las infecciones. Tambin se debe alentar a los trabajadores de salud a que estn al tanto de su estado serolgico con respecto al VIH para que eviten el riesgo de exposicin. 17. Con qu rapidez puede diagnosticarse la TB-XDR? Depender del acceso del paciente a los servicios de atencin de salud. Si se encuentran bacterias causantes de la tuberculosis en el esputo, el diagnstico de la tuberculosis puede hacerse en un da o dos, pero este resultado no permitir distinguir entre la tuberculosis sensible a los medicamentos y la drogorresistente. Para evaluar la sensibilidad a los medicamentos, habr que cultivar las bacterias y someterlas a pruebas en un laboratorio con capacidad para ello. De este modo, el diagnstico definitivo de tuberculosis, particularmente de TB-XDR, puede confirmarse en el plazo de 6 a 16 semanas. Para reducir el tiempo que se requiere para obtener el diagnstico, se necesitan con urgencia herramientas nuevas que permitan establecerlo con rapidez. 18. Qu hace la OMS para combatir la TB-XDR? En primer lugar, la OMS vela por que las autoridades sanitarias responsables del control de la tuberculosis reciban informacin correcta sobre la TB-XDR. En segundo lugar, hace nfasis en que un buen control de la tuberculosis previene, antes que nada, la aparicin de drogorresistencia, y que el tratamiento adecuado de la TB-MDR evita la aparicin de la TB-XDR. Esto concuerda cabalmente con la nueva estrategia Alto a la Tuberculosis, lanzada en marzo de 2006. En tercer lugar, la OMS distribuye a los directores de los programas nacionales de control de la tuberculosis las directrices sobre la TB-MDR, publicadas en mayo de 2006, para ayudar a los pases a que establezcan programas eficaces para combatir esta enfermedad. En cuarto lugar, los Departamentos Alto a la Tuberculosis y VIH/SIDA de la OMS estn coordinando una respuesta internacional a travs del Grupo de Estudio Mundial sobre la TB-XDR, el cual se reuni por primera vez en octubre de 2006. La informacin ms reciente y las actualizaciones peridicas sobre la TB-XDR, as como los temas conexos, se publicarn en los sitios web del Departamento de Alto a la Tuberculosis de la OMS (www.who.int/tb) y de la Alianza Alto a la Tuberculosis (www.stoptb.org)
________________________________________________________________________________ 1. Introduccin Concepto La tuberculosis es una infeccin bacteriana crnica causada por Mycobacterium tuberculosis que histologicamente se caracteriza por la formacin de granulomas. Habitualmente, la enfermedad se

localiza en los pulmones, pero puede afectar prcticamente a cualquier rgano del cuerpo humano. Breve recuerdo histrico La historia de la tuberculosis es un tema apasionante. En pocas enfermedades es posible documentar su estrecha relacin con la Historia de la propia humanidad como en la que nos ocupa. Existen evidencias paleolgicas de tuberculosis vertebral en restos neolticos precolombinos, as como en momias egipcias que datan aproximadamente del ao 2400 a.C. Quiz la primera "cita bibliogrfica" que podemos hallar en relacin a ella se encuentre en los libros de El Antiguo Testamento, donde se hace referencia a la enfermedad consuntiva que afect al pueblo judo durante su estancia en Egipto, tradicional zona de gran prevalencia de enfermedad. En Europa se convirti en un problema grave en el momento en que el hacinamiento en los medios urbanos asociado con la Revolucin Industrial gener circunstancias epidemiolgicas que favorecieron su propagacin. En los siglos XVII y XVIII la TB fue responsable de una cuarta parte de todas las muertes en adultos que se produjeron en el continente europeo (la palabra tuberculosis ha sido uno de los grandes "tabes" en la historia de la cultura occidental). El mdico ingls Benjamn Martenl en, en su obra A New Theory of The Comsumption fue el primero en aventurar que la causa de la tuberculosis podra ser una "diminuta criatura viviente", que, una vez en el organismo, podra generar los signos y sntomas de la enfermedad. Fue Robert Koch, en 1882, al utilizar una nueva tcnica de tincin, el primero que por fin pudo ver al "enemigo oculto". En el ao 1895 Wilhelm Konrad von Rontgen descubre la radiacin que lleva su nombre, con lo que la evolucin de la enfermedad poda ser observada. Con el conocimiento del agente causante y el mecanismo de transmisin prolifer la aparicin de los famosos sanatorios, con los que se buscaba, por un lado, aislar a los enfermos de la poblacin general interrumpiendo la cadena de transmisin de la enfermedad, y por otro, ayudar al proceso de curacin con la buena alimentacin y el reposo. Pero no fue hasta 1944, en plena II Guerra Mundial, con la demostracin de la eficacia de la estreptomicina, cuando comienza la era moderna de la tuberculosis, en la que el curso de la enfermedad poda ser cambiado. En el ao 1952 tiene lugar el desarrollo de un agente mucho ms eficaz: la isoniacida. Ello hace que la tuberculosis se convierta en una enfermedad curable en la mayora de los casos. La rifampicina, en la dcada de los 60, hizo que los regmenes teraputicos se acortaran de una forma significativa. Se produjo un descenso progresivo de casos hasta mediados de los 80, en los que la irrupcin del sida, la inmigracin desde pases en los que la enfermedad es muy prevalente (no hay que olvidar

que la TB es un problema global de la humanidad, de difcil solucin con medidas de "fronteras adentro"), la formacin de bolsas de pobreza y situaciones de hacinamiento, el impacto en los adictos a drogas por va parenteral, junto con la escasez de recursos sanitarios, han hecho de la TB un problema creciente, con la adquisicin y propagacin epidmica de nuevos casos. Todo ello ha llevado a una adherencia deficiente de los enfermos a los tratamientos, con la aparicin y diseminacin de cepas resistentes a los medicamentos. Parece que el futuro pasa por el desarrollo de nuevos frmacos, pero sobre todo, y principalmente, por aumentar fondos para programas de control como se comenta en el siguiente apartado. 2. Epidemiologa La tuberculosis supone un autntico problema de salud pblica, tanto a nivel nacional como mundial, por lo que quiz merezca la pena detenerse a analizar su situacin epidemiolgica actual, tan importante para comprender correctamente esta enfermedad en su globalidad. No por repetidas, dejan de sorprender las cifras que la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) publica en relacin a la situacin de la tuberculosis en el mundo. Este es el prrafo con el que esta organizacin comienza todas sus publicaciones: "Aproximadamente un tercio de la poblacin mundial est infectado po M. tuberculosis. Segn las estimaciones disponibles, en 1995 se registraron mundialmente unos nueve millones de casos nuevos de tuberculosis y tres millones de defunciones por esa causa. M. tuberculosis causa la muerte de ms personas que cualquier otro agente infeccioso. Las defunciones por tuberculosis representan el 25 por ciento de todo la mortalidad evitable en los pases en desarrollo, donde se registra el 95 por ciento de los casos y el 98 por ciento de los fallecimientos causados por esta enfermedad; el 75 por ciento de los casos se sita en el grupo de edad econmicamente productivo (15-50 aos). En consecuencia, a medida que se acerca el siglo XXI, nos encontramos con una situacin mucho ms grave que la que exista a mediados de los aos cincuenta". Los ltimos datos facilitados por esta Organizacin, pertenecientes al ao 1997, son impresionantes: se estima que la prevalencia de infeccin en el mundo era del 32 por ciento de la poblacin (1.860 millones de personas). Alrededor de 1.870.000 personas murieron de tuberculosis, con una mortalidad global del 23 por ciento, aunque sobrepasaba el 50 por ciento en algunos pases africanos donde la coinfeccin por VIH es muy alta. En un mundo en el que los movimientos de poblacin son cada vez ms frecuentes rpidos y masivos, debemos ser conscientes de que lo que ocurra en cualquier parte del planeta repercutir en nuestro entorno. Aunque slo sea por esta visin egosta (que no debera ser necesaria), hace de la tuberculosis un tema prioritario tambin para el mundo occidental. A nivel nacional se estima que alrededor del 30 por ciento de la poblacin se encuentra infectada por Mycobacterium tuberculosis, es decir, tiene un PPD positivo. En un estudio publicado en 1998

en el que se recogan los datos de 13 comunidades autnomas que comprendan el 67 por ciento de la poblacin espaola, la tasa de incidencia en Espaa era de 38,4 casos/100.000 habitantes, variando entre las distintas comunidades autnomas (de 70,7/100.000 h en Galicia hasta 16,2/100.000 h en Castilla-La Mancha). La incidencia de enfermos bacilferos oscila entre 8,8/100.000 h en Navarra y 28,8/100.000 h en Galicia. Se estima que cada ao se producen en nuestro pas entre 15.600 y 17.500 nuevos casos de tuberculosis, lo que arroja unas tasas de 40-45/100.000 habitantes, aunque slo se registran la mitad de ellos por los todava importantes defectos de los programas de control de tuberculosis de las distintas CC.AA. Este hecho se vio reflejado en una evaluacin que de ellos se llev a cabo, publicado en Medicina Clnica en 1999, con las siguientes cifras: en toda Espaa habra 3,8 trabajadores de salud pblica por cada 100.000 casos de tuberculosis. De los 19 programas evaluados (17 CC.AA., y las ciudades de Ceuta y Melilla), el 70 por ciento no cumplan los objetivos bsicos recomendables. En cualquier caso nuestro pas tiene el dudoso honor de estar a la cabeza de los pases de su entorno geogrfico y econmico, con tasas que son entre 4 y 8 veces superiores a las de otros pases del mundo desarrollado. Si a esto unimos el hecho de que Espaa es el pas de Europa con mayores tasas de sida, el binomio VIH-TB se ha convertido en un problema de primera magnitud en este pas. La infeccin por VIH es el principal factor de riesgo para el desarrollo de tuberculosis, siendo 100 veces mayor el riesgo en los coinfectados por ambos microorganismos que en las personas infectadas por TB que son VIH negativas. A la inversa, tambin es importante la repercusin que la tuberculosis tiene sobre la evolucin de la enfermedad por VIH: observaciones clnicas sustentadas por estudios en el laboratorio han identificado a la tuberculosis como un factor que acelera el curso de la infeccin por VIH, de tal modo que los pacientes VIH-positivos que padecen tuberculosis tienen una progresin ms rpida a sida y se mueren ms precozmente que los que no padecen tuberculosis, aun a pesar del tratamiento adecuado. El nmero de casos de tuberculosis entre los pacientes infectados por el VIH o con sida es muy variable de unos pases a otros, reflejando la prevalencia de la infeccin en la poblacin general. En Espaa, aproximadamente, la mitad de los pacientes con infeccin por el VIH padecen tuberculosis a lo largo de su vida. La situacin es parecida cuando se trata de documentar la prevalencia de infeccin por VIH entre los casos de tuberculosis. Mientras que en Australia, por ejemplo, dicha prevalencia se estim en 2,5 por ciento, entre los pacientes atendidos en los hospitales madrileos la proporcin de pacientes infectados por VIH entre todos los diagnosticados de tuberculosis mediante cultivo ascienden a ms de un 30 por ciento. Espaa tiene actualmente la tasa de coinfeccin VIH-M. tuberculosis ms elevada del mundo occidental. Por ello, a lo largo de los distintos apartados de todo el tema, dedicaremos especial atencin a lo que en ocasiones se ha denominado "la doble epidemia".

Grupos de riesgo Como hemos dicho, Espaa es una zona con una prevalencia considerable. Por ello todos somos "grupo de riesgo". Desde el punto de vista epidemiolgico es importante conocer las personas que pertenecen a los grupos de riesgo ms frecuentemente expuestos a esta enfermedad: - Contactos estrechos con enfermos de tuberculosis. - Emigrantes de zonas de alta prevalencia (Asia, Africa, Latinoamrica, Europa del Este). - Adictos a drogas por va parenteral. - Residentes en instituciones cerradas, especialmente poblacin reclusa. Entre estas personas es cuatro veces ms prevalente que entre los grupos de la misma edad no reclusa. - Personas con exposicin ocupacional: sanitarios, etc. Especial importancia epidemiolgica tiene la prevalencia de infeccin e incidencia de enfermedad en la poblacin infantil. As, cuando un nio presenta tuberculosis indica que la infeccin ha sido transmitida recientemente, y que la persona que la transmiti puede ser todava infectiva y que otros nios y adultos en la comunidad han sido expuestos. En Estados Unidos el nmero de casos en nios se increment de 1985 a 1993 en un 36 por ciento. En la Comunidad de Madrid, en la ltima encuesta realizada en poblacin infantil, en el curso escolar 93-94, la prevalencia de infeccin era del 0,3 por ciento. Por grupos de edad, la mayor incidencia de tuberculosis en Espaa se concentra principalmente entre los 25 y los 34 aos de edad (coincidiendo con el VIH), y en los mayores de 74 aos. Por zonas geogrficas, la tuberculosis es, cada vez con mayor frecuencia, una enfermedad de las grandes urbes. A nivel nacional, con la creacin de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica (BOE 24 de Enero 1996), se incluye a la tuberculosis respiratoria y menngea dentro de las enfermedades de declaracin obligatoria. Los mdicos de Atencin Primaria son una de las fuentes ms importantes para la deteccin y notificacin de casos. Otras fuentes son los mdicos de Atencin Especializada, los laboratorios de Microbiologa, los servicios de Anatoma Patolgica, los registros de casos de sida, instituciones penitenciarias, etc. 3. Etiopatogenia y fisiopatologa Etiologa La gran mayora de los casos de tuberculosis estn producidos por Mycobacterium tuberculosis, especie de la familia de Mycobacteriaceae, orden Actinomicetales. Junto con otras tres especies muy relacionadas, M. bovis, M. africanum y M. microti, forman el grupo de micobacterias tuberculosas (M. tuberculosis complex).

M. bovis es mucho menos frecuente. Se caracteriza por su resistencia uniforme a pirazinamida, aunque en los ltimos aos ha sido responsable de una epidemia en Espaa de tuberculosis multirresistente asociada a enfermos VIH, pero con transmisin tambin a inmunocompetentes. M. africanum (se considera una forma intermedia entre las dos anteriores) es una rara causa de tuberculosis humana en frica. Las micobacterias son bacilos cido alcohol resistentes, aerobios estrictos, inmviles, no esporulados, que son Gram (+) aunque la tincin es muy irregular. Se reproducen muy lentamente, son resistentes a los cidos y lcalis y tienen una gran envoltura de cidos miclicos, cidos grasos ramificados, de 60-80 tomos de carbono. Por fuera de la capa de cidos miclicos existen una serie de fenol glicolpidos y glicolpidos, de entre los que destaca el cord factor, importante como veremos para el diagnstico. Son bacterias intracelulares, capaces de vivir dentro de las clulas, y ms concretamente, de los macrfagos, de forma que son capaces de enlentecer su metabolismo de forma indefinida. Transmisin La tuberculosis es transmitida de persona a persona principalmente por va respiratoria, a travs de las gotitas de Pflge. Los bacilos tuberculosos (en nmero de 1 a 3) forman los ncleos de estas pequeas gotitas, lo suficientemente pequeas (1-5 micras de dimetro) como para evaporarse, y permanecer suspendidas en el aire varias horas. Las partculas de mayor tamao, aunque tengan mayor nmero de bacilos, son menos contagiosas, pues caen por gravedad, o en el caso de ser inhaladas, son eliminadas por el sistema mucociliar y la tos. Cuando una persona con tuberculosis pulmonar o larngea tose, estornuda, habla o canta, emite estas pequeas partculas. La posibilidad de que la enfermedad se transmita depende de cuatro factores: - Las caractersticas del enfermo. - El entorno en que tiene lugar la exposicin. - La duracin de la exposicin. - La susceptibilidad del receptor (de ella hablaremos en la patogenia). La capacidad de infectar de un enfermo determinado va a depender de la cantidad de bacilos que expulse con sus secreciones respiratorias, estando sta en relacin directa con la frecuencia de la tos, la existencia de lesiones cavitadas y con las formas de diseminacin broncgena. La tuberculosis larngea es especialmente infectiva. As, por ejemplo, los nios, aunque posible, rara vez son la fuente de infeccin para otras personas, pues tosen con menos frecuencia, con menos fuerza, e infrecuentemente sufren formas cavitadas extensas. Una vez iniciado un tratamiento correcto, en dos o tres semanas el esputo se

esteriliza y la capacidad de infectar desciende en gran medida. De aqu la importancia que tiene en el control de la enfermedad el diagnstico precoz, el aislamiento y el inicio del tratamiento. Igualmente medidas que pudieran parecer tan superfluas como el cubrir la boca y la nariz del enfermo al estornudar o toser disminuyen mucho la capacidad de infectar. De estas y otras medidas hablaremos ms tarde en las medidas de control de la enfermedad. Las micobacterias son sensibles a la radiacin ultravioleta. As, raramente, se produce el contagio en la calle, a la luz del da. El hacinamiento facilitar la posibilidad de transmisin. De nuevo, una medida tan simple como una buena ventilacin har disminuir esta posibilidad (con seis o ms intercambios del aire de la habitacin en una hora son suficientes). El contagio se puede producir en un contacto espordico con un enfermo, pero evidentemente cuanto ms ntimo y prolongado sea el contacto, mucho mayores sern las posibilidades: familiares, compaeros de habitacin, compaeros de trabajo etc., sern los que ms frecuentemente se infecten. En general, se acepta que el 23-25 por ciento de los contactos con un caso infeccioso se infectarn. La tuberculosis extrapulmonar rara vez es contagiosa. Sin embargo, se han publicado casos de transmisin al realizar tcnicas que producen aerosoles, como pudiera ocurrir en las autopsias. No se transmite a travs de utensilios, vajillas etc. Aunque extremadamente rara, se ha documentado la transmisin del hombre a animales de compaa y viceversa. Clsicamente, se hablaba de la posibilidad de transmisin de M. bovis a travs de la ingestin de lecha de vaca, penetrando a travs de la mucosa gastrointestinal. Hoy en da, con las tcnicas de higienizacin de la leche, es prcticamente inexistente. Patogenia Cuando una persona inhala esas partculas suspendidas en el aire, lo suficientemente pequeas como para llagar a los alvolos, comienza la infeccin. Es difcil establecer cuntos bacilos se necesitan para producir infeccin, pero se estima que entre 5 y 200. Una vez en los alvolos, los bacilos son fagocitados por los macrfagos alveolares no activados (Estadio I de la patogenia), donde se multiplican y producen la liberacin de citoquinas que, a su vez, atraern a ms macrfagos y monocitos que de nuevo fagocitarn los bacilos. Se produce una acumulacin de monocitos y bacilos intracelulares (Estadio II o estado de simbiosis, tambin conocido como Fase de Crecimiento Logartmico) entre los das 7 y 21. La posterior necrosis tisular y de los macrfagos (Necrosis caseosa, Estadio III) hace que se cree un medio desfavorable para la multiplicacin de los bacilos. Esto se produce alrededor de la tercera semana, coincidiendo con la positivizacin del PPD.

Con la sensibilizacin de los linfocitos CD4 se produce una reaccin inmunolgica tipo TH1 con liberacin de linfoquinas que activan los macrfagos, capaces de la destruccin del bacilo. Este fenmeno dar lugar a la formacin de los granulomas que caracterizan histolgicamente a la enfermedad (Estadio IV). Si la secuencia en la patogenia contina y se produce la licuefaccin del material (Estadio V) y ste drena a la va area, se producir la cavitacin. En este medio los macrfagos activados son ineficaces, por lo que se crean unas condiciones idneas para la multiplicacin extracelular de los bacilos. Este foco primario casi siempre es subpleural, y localizado en la regin media del pulmn (zona inferior de los lbulos superiores y superior de los lbulos inferior y medio), donde el flujo areo mayor facilita el que se depositen esos bacilos inhalados. Volviendo al inicio de la secuencia (Estadio I), parte de esos macrfagos alveolares pueden alcanzar va linftica los ganglios regionales, y desde aqu, va hematgena, al resto del organismo. No se sabe muy bien porqu causas, existen zonas del organismo que favorecen la retencin y multiplicacin de los bacilos: riones, epfisis de los huesos largos, cuerpos vertebrales, reas menngeas cercanas al espacio subaracnoideo y, sobre todo, las zonas apicales posteriores del pulmn. En estas zonas se producen focos de multiplicacin hasta que 2 a 10 semanas despus de la primoinfeccin el sistema inmune detiene esta multiplicacin y previene una futura diseminacin (se produce la conversin de la prueba del PPD). Estas zonas podrn ser en el futuro focos de posible reactivacin. La infeccin puede progresar a enfermedad rpidamente, aos despus, o nunca. En los individuos inmunocompetentes infectados, el 5 por ciento desarrollar la enfermedad en los dos aos siguientes a la primoinfeccin. Otro 5 por ciento la desarrollar ms tarde. Es decir, el 10 por ciento de los infectados desarrollar enfermedad en algn momento de su vida. El otro 90 por ciento permanecer libre de enfermedad. Un tema debatido es el grado de proteccin que el sistema inmune proporciona una vez desarrollada esa respuesta celular frente a posibles nuevas reinfecciones. Evidencias clnicas y de laboratorio indican que la enfermedad producida por la inhalacin de una segunda cepa es difcil, pero va a depender del riesgo de reexposicin, de la intensidad de sta, y de la integridad del sistema inmune de la persona. As, en un estudio llevado a cabo en Sudfrica y publicado en el New England en 1999, se demostr, mediante tcnicas de epidemiologa molecular, que en zonas de gran incidencia la reexposicin a una segunda cepa es una causa importante de enfermedad tras la curacin de un primer episodio. Algunas situaciones mdicas aumentan el riesgo de que la infeccin progrese a enfermedad, pero no todas en la misma medida. As, por ejemplo, la diabetes aumenta 3 veces el riesgo, la silicosis 30 veces, la infeccin por VIH ms de 100 veces, y en fase de sida, hasta 170 veces. Algunas de estas circunstancias son:

- Infeccin por VIH-SIDA. - Adiccin a drogas, especialmente por va parenteral. - Infeccin reciente (en los dos aos previos). - Hallazgos radiolgicos sugestivos de TB previa. - Diabetes Mellitus. - Silicosis. - Terapia prolongada con corticoides. - Otras terapias inmunosupresoras. - Cncer de cabeza y cuello. - Enfermedades hamatolgicas y del Sistema reticuloendotelial (ej. leucemia y enfermedad de Hodgkin). - Insuficiencia renal crnica. - Gastrectoma. - Sndromes de malabsorcin crnica. - Bajo peso corporal (10 por ciento o ms por debajo del peso ideal). De nuevo, haciendo mencin a la importancia del VIH en relacin a la tuberculosis, hay que sealar que una persona infectada con ambos microorganismos tendr un riesgo anual del 10 por ciento de desarrollar tuberculosis (recuerda, el mismo que un inmunocompetente en toda su vida). La mayor incidencia de tuberculosis en los enfermos con infeccin por VIH es una consecuencia de las alteraciones de la inmunidad celular que padecen estos pacientes. Adems, se ha demostrado una disminucin progresiva de la respuesta proliferativa de los linfocitos T a la estimulacin con PPD y de la actividad citoltica mediada por las clulas T. No parece, por otro lado, que la infeccin concomitante de los macrfagos por el VIH y por M. tuberculosis contribuya a esta mayor frecuencia de infecciones. En cuanto a la edad, los tres perodos de la vida asociados con ms riesgo de progresin a enfermedad son la infancia (sobre todo los dos primeros aos de vida), la dcada comprendida entre los 15 y los 25 aos y la edad avanzada. Adems del efecto notable que la infeccin por el VIH tiene en la epidemiologa y patogenia de la tuberculosis, hay que mencionar tambin la influencia que la infeccin y la enfermedad tuberculosa tienen sobre la historia natural de la infeccin por el VIH. Casi todos los estudios que se han realizado en este sentido, demuestran que la tuberculosis activa acelera la progresin de la

infeccin por el VIH y acorta la supervivencia de las personas que la sufren. La carga viral plasmtica aumenta entre 5 y 160 veces, y el recuento de linfocitos CD4 disminuye a una velocidad 5 veces mayor que en los enfermos VIH-positivos sin tuberculosis. Se ha confirmado que la administracin de profilaxis con isoniacida a personas coinfectadas retrasa el desarrollo de infecciones oportunistas y aumenta la supervivencia al evitar que desarrollen tuberculosis. En estudios de laboratorio se ha corroborado esta observacin clnica al demostrarse que la tuberculosis produce una liberacin de citoquinas que aumentan la replicacin del VIH. Los pulmones son los rganos ms frecuentemente afectados por la tuberculosis. As, el 85 por ciento de los casos son pulmonares. Sin embargo, como hemos dicho, la tuberculosis es una enfermedad sistmica, y puede afectar a numerosos rganos de la economa. El derrame pleural puede ocurrir en cualquier momento despus de la primoinfeccin. La liberacin de una pequea cantidad de protenas de los bacilos, material antignico, desde un foco parenquimatoso subpleural al espacio pleural produce una reaccin inflamatoria con la acumulacin de un exudado. La tuberculosis miliar se produce cuando un foco necrtico erosiona un vaso sanguneo, y una gran cantidad de bacilos entra en el torrente circulatorio en un breve espacio de tiempo, diseminndose a numerosos rganos. La ruptura de un foco necrtico directamente al espacio subaracnoideo producir la meningitis. El hueso y la articulacin subyacente pueden afectarse conjuntamente, afectar a otro hueso (es el ejemplo de la afectacin vertebral en la tuberculosis, en la que suelen verse implicadas dos vrtebras adyacentes, a diferencia de lo que suele observarse en la afectacin, por ejemplo, tumoral), y extenderse a los tejidos blandos adyacentes produciendo abscesos (ej. absceso del psoas). La afectacin renal suele producirse cuando un foco cortical necrtico drena en el sistema colector, pudiendo afectar de forma secundaria a la mdula renal, urter y vejiga. La infeccin del tracto genital femenino es casi siempre va hematgena, mientras que el masculino puede serlo tambin a travs de la orina. La historia natural de la tuberculosis, una vez desarrollada, es conocida por la evolucin que se observaba en la era pre-quimioterapia: el 50 por ciento de los enfermos mora en los 5 aos siguientes, un 30 por ciento se curaba, y un 20 por ciento se convertan en enfermos crnicos. Con la introduccin de la quimioterapia efectiva esta historia natural ha sido modificada de forma drstica. Con la realizacin de un tratamiento correcto las posibilidades de curacin son altsimas, y se debe aspirar a menos de un 5 por ciento de mortalidad. Pero cuando estos tratamientos se llevan a cabo de forma incorrecta, aunque reducen la mortalidad, el resultado puede ser un nmero importante de casos crnicos con capacidad de infectar, y con cepas con resistencias secundarias.

Existe una clasificacin clnica de la tuberculosis, propuesta por la Sociedad Americana de Enfermedades del Trax (ATS), basada en la patogenia de la misma (ver Tabla I). Tabla i. Clasificacin clnica de la tuberculosis Clase Situacin 0 No exposicin No infeccin Exposicin No infeccin Infeccin No enfermedad Descripcin No historia de exposicin PPD negativo Historia de exposicin PPD negativo PPD positivo Estudios bacteriolgicos (si realizados) negativos No evidencia clnica ni radiolgica de TB

Enfermedad actual Cultivo de M. Tuberculosis (si realizados) o PPD positivo y clnica o radiologa evidente Enfermedad previa Historia de episodio previo o Hallazgos radiolgicos anormales pero estables, PPD positivo y estudios bacteriolgicos negativos (si realizados) y No evidencia clnica ni radiolgica de enfermedad Sospecha de TB En estudio, pendiente de diagnstico

Segn esta clasificacin, nadie debera estar ms de tres meses en la clase 5, es decir, sin diagnstico. Clnica Dado su carcter de enfermedad sistmica, los signos y sntomas del enfermo pueden ser de predominio sistmico, predominar la sintomatologa pulmonar, los signos y sntomas de otro rgano afectado, o ser una combinacin de todos ellos. Ciertamente, la enfermedad temprana puede ser asintomtica, y detectarse debido a una historia de exposicin, por la presencia de una reaccin a la prueba de la tuberculina positiva y una imagen radiolgica patolgica. Pero cuando la poblacin bacilar es significativa se va a producir una reaccin sistmica, con sntomas inespecficos como fiebre (primordialmente vespertina), escalofros, astenia, prdida de apetito, disminucin de peso y sudacin nocturna que, caractersticamente, afecta ms a la parte superior del cuerpo.

La instauracin de los sntomas es gradual. Por ello a veces son bien tolerados por el enfermo y pueden pasar en principio inadvertidos, o son atribuidos a otra causa, como el exceso de trabajo. Otras veces se presenta como fiebre de origen desconocido, en cuyo diagnstico diferencial siempre ha de ser incluida, y slo se llega a esclarecer tras extensos y repetidos estudios. Menos frecuente, pero posible, es la presentacin como un sndrome pseudogripal, con fiebre aguda y escalofros, y el enfermo no consulta hasta que los sntomas no se resuelven como sera de esperar. El eritema nodoso puede aparecer con este inicio agudo. 4. Manifestaciones clnicas de la tuberculosis pulmonar La tuberculosis pulmonar suele presentarse habitualmente con tos productiva de larga evolucin, (generalmente el enfermo consulta cuando lleva ms de tres semanas tosiendo). ste es el principal sntoma respiratorio. El esputo suele ser escaso y no purulento. Adems, puede existir dolor torcico, y en ocasiones hemoptisis. sta ltima, aunque suele reducirse a esputo hemoptoico o hemoptisis leve, es indicativa de enfermedad avanzada. La hemoptisis grave, como consecuencia de la erosin de una arteria pulmonar por una cavidad (aneurisma de Rasmussen), y que era descrita en los libros clsicos como una complicacin terminal en la era pre-antibitica, es hoy muy rara. Otra causa de hemoptisis es la sobreinfeccin por aspergilus (aspergiloma) de una caverna tuberculosa crnica, en cuyo caso el sangrado se produce sin que haya actividad del proceso tuberculoso. La pleuritis tuberculosa suele presentarse generalmente de forma unilateral, y puede asociarse a dolor pleurtico agudo o recurrente. Generalmente, los sntomas sistmicos no son muy floridos, aunque se puede presentar como una enfermedad febril aguda. En otras ocasiones es asintomtica. En zonas de alta incidencia se presenta, sobre todo, en adolescentes y adultos jvenes sin signos de afectacin pulmonar. El pronstico a corto plazo es excelente, con una remisin completa en el 90 por ciento de los casos en unos meses. Pero sin tratamiento recidivara en el 65 por ciento de los casos en 5 aos. En zona de ms baja incidencia, un nmero alto de casos se presenta en enfermos mayores con afectacin parenquimatosa concomitante. El derrame suele ser un exudado. El recuento de clulas suele estar entre 500 y 2.500, de predominio linfoctico, aunque hasta en un 15 por ciento puede predominar los polimorfonucleares. En punciones repetidas se observa un desplazamiento hacia las linfocitos. El ph suele ser de 7,3 o menos. La elevacin de los niveles de adenosin deaminasa (ADA) en el lquido pleural tiene su utilidad diagnstica. Cifras mayores de 40 UI tienen una sensibilidad y una especificidad muy altas. La baciloscopia raramente es positiva, y el cultivo ser positivo en un 25 por ciento de los casos. La biopsia pleural puede demostrar granulomas en un 75 por ciento de las muestras. Con el tratamiento tuberculosttico raramente es necesario recurrir a toracocentesis repetidas para su curacin.

Manifestaciones clnicas de tuberculosis extrapulmonar Tuberculosis del sistema nervioso central La alteracin del comportamiento, la cefalea y las convulsiones son, a menudo, los sntomas de la meningitis tuberculosa. Pero el espectro clnico es muy amplio, y vara desde cefaleas crnicas o alteraciones sutiles del comportamiento, hasta una meningitis aguda que puede progresar rpidamente al coma. La fiebre puede estar ausente. En las tres cuartas partes de los casos habr evidencia de tuberculosis extramenngea. La afectacin menngea es ms importante a nivel de la base del cerebro, por lo que pueden verse afectados los pares craneales. Igualmente, puede haber vasculitis de las arterias focales que pueden dar lugar a aneurismas e infartos hemorrgicos locales. La afectacin de los vasos perforantes de los ganglios basales y de la protuberancia dar lugar a alteracin de los movimientos e infartos lacunares. Cuando se comprometen las ramas de la arteria cerebral media puede existir una hemiparesia o hemiplejia. La meningitis es frecuente en los nios pequeos como una complicacin temprana de una primoinfeccin, pero puede verse en cualquier grupo de edad. El LCR se caracteriza por un contenido bajo de glucosa, protenas elevadas, aumento del nmero de clulas (de predominio mononuclear) y el no crecimiento de los patgenos habituales productores de meningitis. No siempre va ha existir una prueba del Mantoux positiva. Linfadenitis tuberculosa Es la forma ms frecuente de tuberculosis extrapulmonar. Puede afectar a cualquier ganglio linftico del organismo. La afectacin de ganglios perifricos en enfermos inmunocompetentes va a ser generalmente unilateral y principalmente en la regin cervical, sobre todo, los ganglios del borde superior del msculo esternocleidomastoideo. Suele manifestarse como una masa indolora eritematosa de consistencia firme. Los nios, a menudo, presentan una infeccin primaria concomitante, pero en adultos generalmente no existen indicios de tuberculosis extraganglionar ni sntomas sistmicos. A veces puede ocurrir un drenaje espontneo. La existencia de linfadenopatas en otros lugares del organismo fuera de la regin cervical suele asociarse a formas ms graves de tuberculosis, con sntomas sistmicos. En adultos, la linfadenitis granulomatosa es casi siempre producida por M. tuberculosis; en nios, especialmente en menores de 5 aos, las micobacterias no tuberculosas son ms frecuentes. El PPD suele ser positivo. El material para las tinciones y cultivos se puede obtener a travs de puncin-aspiracin con aguja fina, aunque la biopsia tiene un mayor rendimiento. Las linfadenopatas hiliares o mediastnicas, o ambas, se presentan ms frecuentemente poco despus de la infeccin primaria en los nios, pero tambin, aunque ms raramente, se pueden

observar en algunos adultos. Por el contrario en enfermos VIH con tuberculosis son hallazgos frecuentes. Suele afectar a varios ganglios linfticos que se fusionen para formar masas mediastnicas voluminosas que en la tomografa axial computarizada se vern con centros hipodensos y realce perifrico tras la inyeccin del contraste. Laringitis tuberculosa La ronquera, el dolor de garganta o ambos, son los signos que suelen llevar el enfermo a consultar. En la era preantibitica sola ser una forma secundaria a una tuberculosis pulmonar extensa por la siembra de la mucosa durante la expectoracin, y se presentaba con lceras dolorosas en epiglotis, faringe, amgdalas y boca, y frecuentemente afectando al odo medio. Hoy en da ms de la mitad de los casos se deben a siembra hematgena. Esta forma de tuberculosis es muy contagiosa. Responde bien a la quimioterapia y tiene un pronstico favorable. Tuberculosis genitourinaria Como hemos mencionado, el rin es uno de los rganos ms frecuentemente afectado por la tuberculosis. El 25 por ciento de los casos de tuberculosis miliar van a presentar urocultivos positivos. Igualmente, en un 5-10 por ciento de pacientes con tuberculosis pulmonar que por lo dems no presentan sintomatologa urinaria e incluso tienen pielografa normal, los urocultivos son positivos. Esta cifra es an ms alta en los enfermos VIH. La presencia de focos corticales asintomticos es frecuente en todos los casos de tuberculosis. Afecta sobre todo a adultos de mediana edad. El hallazgo tpico es la piuria estril, pero en ocasiones se presentan infecciones urinarias recurrentes con el crecimiento de bacterias tpicas en los urocultivos llevando a la confusin en el diagnstico durante mucho tiempo. La pielografa intravenosa suele ser anormal, con hallazgos inespecficos en un principio. Posteriormente, se suele observar necrosis papilar, estenosis ureterales, hidronefrosis, cavitacin del parnquima y, en ocasiones, autonefrectoma. El rendimiento diagnstico del cultivo de tres muestras de orina (primera miccin de la maana, de tres das diferentes) se sita entre el 80 y el 90 por ciento. La tuberculosis genital en los hombres se asocia en un 80 por ciento de los casos con afectacin tambin renal, de forma que sera secundaria a sta. Puede haber afectacin de la prstata, las vesculas seminales, el epiddimo y los testculos. Puede manifestarse como una lesin ocupante del escroto que a veces es dolorosa, o como un tracto fistuloso de drenaje. En ocasiones, el hallazgo de calcificaciones en el epiddino o en la prstata da la pista para pensar en ella. Suele tener una buena respuesta al tratamiento. En el sexo femenino va a estar afectado el endometrio en un 50 por ciento de los casos, los ovarios en un 30 por ciento, y el cuello uterino en un 5-15 por ciento. Puede manifestarse como infertilidad. Otras veces la existencia de una

enfermedad inflamatoria plvica que no responde a los antibiticos da pie a la sospecha diagnstica. Tuberculosis osteoarticular Entre un 25 y un 50 por ciento de los casos de tuberculosis esqueltica van a afectar a la columna vertebral. Es la denominada espondilitis tuberculosa o enfermedad de Pott. El sntoma ms comn es el dolor local que aumenta en intensidad a lo largo de semanas o meses, a veces acompaado de rigidez muscular. Los sntomas constitucionales estn presentes en menos del 40 por ciento de los casos. En zonas de gran prevalencia se presenta, sobre todo, en nios y adultos jvenes, pero en pases industrializados afecta con ms frecuencia a enfermos de edad avanzada. La lesin inicial afecta al ngulo anterosuperior o inferior del cuerpo vertebral. Radiolgicamente, suele observarse la afectacin de dos cuerpos vertebrales vecinos, con acuamiento anterior y con destruccin del disco intervertebral. Esto provoca una cifosis, generalmente sin escoliosis. Aproximadamente, la mitad de los enfermos presenta algn grado de debilidad o parlisis en las extremidades inferiores, incluso despus de iniciado el tratamiento. Esto se puede deber ms a fenmenos de aracnoiditis y vasculitis que a una invasin de la mdula por una masa inflamatoria Afecta, principalmente, a la columna dorsal inferior, siguiendo en frecuencia la zona lumbar. Se desarrollan abscesos fros paraespinales en un 50 por ciento de los casos, a veces slo visibles con TAC o RMN, que en ocasiones por presin pueden disecar los planos tisulares y manifestarse como lesiones ocupantes en el espacio supraclavicular por arriba, o en la regin de la cresta ilaca o la ingle. Salvo estas complicaciones, o que sean grandes, se resuelven con la quimioterapia sin necesidad de ser drenados. La ciruga puede ser necesaria en caso de inestabilidad de la columna o afectacin neurolgica. La tuberculosis osteoarticular perifrica afecta sobre todo a las grandes articulaciones que soportan peso, principalmente, cadera y rodilla, pero puede afectar literalmente a cualquier hueso del organismo. Se suele manifestar inicialmente como dolor semanas o meses antes de que aparezca la inflamacin y las alteraciones radiolgicas. En ausencia de manifestaciones extraarticulares, el diagnstico va a requerir la biopsia. En estados iniciales responde bien a la quimioterapia y la inmovilizacin. Tuberculosis gastrointestinal Puede afectar a cualquier parte del tracto digestivo desde la boca al ano. Suele aparecer como consecuencia de la deglucin de secreciones respiratorias. Sin embargo, slo en el 25 por ciento de los casos hoy en da se encuentran indicios radiolgicos de tuberculosis pulmonar activa o pasada, de forma que el diagnstico se lleva a cabo como consecuencia de una laparotoma exploradora. El rea ms frecuentemente afectada es la ileocecal, y se manifiesta con diarrea, anorexia, obstruccin y a veces hemorragia. A menudo hay una masa ocupante palpable. En su diagnstico,

a veces, se confundir con el carcinoma y con la enfermedad inflamatoria intestinal. La tuberculosis es la causa ms frecuente de hepatitis granulomatosa. sta raramente se presenta aislada, y suele verse en el seno de una tuberculosis diseminada. Peritonitis tuberculosa Es consecuencia de la diseminacin desde un foco tuberculoso vecino, como un ganglio mesentrico, tuberculosis gastrointestinal, un foco genitourinaro, o de la diseminacin de una tuberculosis miliar. La presentacin suele ser insidiosa y a veces se confunde con la cirrosis heptica en los enfermos alcohlicos. Puede haber ascitis, fiebre, dolor abdominal y prdida de peso. A veces se palpa una masa abdominal. Menos frecuentemente se presenta de forma aguda simulando una peritonitis aguda bacteriana. El lquido suele ser un exudado que, por lo general, contiene entre 500 y 2.000 clulas de predominio linfoctico. La tincin raramente es positiva, y los cultivos slo son positivos en el 25 por ciento de los casos (el rendimiento aumenta remitiendo al laboratorio gran cantidad de lquido). La determinacin de la actividad de la adenosina desaminasa en el lquido asctico presenta una sensibilidad del 86 por ciento y una especificidad del 100 por ciento. Para el diagnstico puede ser necesario acudir a la biopsia quirrgica. Pericarditis tuberculosa Es una afectacin poco comn, pero dada su gravedad, es necesario un diagnstico y tratamiento precoz. La mayora de los pacientes tienen afectacin pulmonar extensa, y suele haber pleuritis concomitante. El origen puede estar en un foco contiguo de infeccin como los ganglios linfticos mediastnicos o hiliares. La instauracin de la clnica puede ser brusca, semejante a la de una pericarditis aguda, o solapada como una insuficiencia cardaca congestiva. La ecografa muestra la presencia de derrame y puede mostrar loculaciones mltiples sugestivas de tuberculosis. En caso de compromiso hemodinmico puede estar indicada la pericardiocentesis. Si el cuadro no mejora en 2-3 semanas es posible crear una ventana pericrdica subxifoidea. Aparte del tratamiento quimioterpico, la utilizacin de corticoides a altas dosis puede estar indicada, asocindose a una reduccin de la mortalidad. Tuberculosis miliar Existe confusin sobre el trmino miliar asociado a la tuberculosis. Inicialmente, se utiliz para describir las lesiones patolgicas, que se asemejan a las semillas de mijo. En la actualidad se utiliza para designar todas las formas de tuberculosis hamatgena diseminadas independientemente del cuadro anatomopatolgico. A pesar de este grado considerable de superposicin en los trminos, la tuberculosis miliar puede dividirse en tres grupos:

Tuberculosis miliar aguda: asociado con una reaccin tisular tpica a M. tuberculosis y de instauracin rpida. Tuberculosis miliar crptica: una enfermedad ms prolongada, con hallazgos clnicos ms solapados y con respuesta histolgica atenuada. Tuberculosis no reactiva: se caracteriza histolgicamente por la presencia de una gran cantidad de microorganismos en los tejidos, una respuesta tisular poco organizada y un cuadro clnico sptico. La tuberculosis miliar aguda en la poca preantibitica era con frecuencia una consecuencia temprana de la primoinfeccin en los nios, o menos frecuentemente en los adultos jvenes. Se presenta como una enfermedad aguda o subaguda severa, con fiebre alta intermitente, sudoracin nocturna y en ocasiones temblores. Sin embargo, en las ltimas series publicadas se observa con mayor frecuencia en enfermos mayores con enfermedades subyacentes que enmascaran y dificultan el tratamiento. En dos terceras partes habr manifestaciones tales como derrame pleural, peritonitis o meningitis. La deteccin de un infiltrado miliar en la radiografa de trax es el hallazgo de mayor utilidad diagnstica y la razn que muchas veces hace sospechar la tuberculosis miliar. Sin embargo, sta puede conducir a un desenlace fatal antes de que aparezca ninguna anomala en la radiografa, sobre todo en pacientes de edad avanzada. Se puede detectar una hiponatremia con caractersticas de secrecin inadecuada de ADH, asociada frecuentemente a meningitis. Es frecuente observar aumento de las cifras sricas de fosfatasa alcalina y transaminasas. La tuberculosis miliar fulminante puede asociarse con un sndrome de distrs respiratorio del adulto y una coagulacin intravascular diseminada Un PPD negativo no descarta el diagnstico pues la anergia a la tuberculina es un hecho frecuente en este cuadro (la hipersensibilidad se puede recuperar una vez estabilizado el paciente). Los cultivos de esputo, orina o LCR sern positivos en distintas combinaciones en la mayora de los casos. La tincin de esputo ser positiva ms o menos en un tercio de los casos. A veces, es posible hacer el diagnstico inmediato si existen muestras tisulares accesibles, como puede ser la aspiracin de un ganglio o la biopsia de mdula sea o heptica. Pero el mtodo ptimo para conseguir una muestra tisular es la biopsia transbroquial, que debe realizarse cuando exista la sospecha de tuberculosis miliar. Los focos crnicos de tuberculosis se asocian a siembras intermitentes no progresivas del torrente circulatorio. Cuando por alteraciones inmunitarias, por ejemplo, asociadas a la edad, este fenmeno se convierte en continuo es lo que se ha dado en llamar la tuberculosis generalizada tarda o tuberculosis hematgena crnica. Los focos ms frecuentemente originarios de esta situacin son renales, genitourinarios, esquelticos o ganglios linfticos mediastnicos o abdominales. El cuadro consiste en una fiebre de origen desconocido sin otra particularidad distintiva. La radiografa de trax suele ser normal y el PPD negativo. Puede verse asociada a alteraciones hamatolgicas significativas como leucopenia, agranulocitosis, trombocitopenia, anemia refractaria, reacciones leucemoides y policitemia.

Otro trmino utilizado en la literatura es la tuberculosis miliar crptica, generalmente aplicado a pacientes de edad avanzada con tuberculosis miliar en quienes el diagnstico es incierto debido a la ausencia de anormalidades en la radiografa de trax, a la negatividad del PPD, y a menudo a la presencia de enfermedades subyacentes a la que errneamente se les atribuye los sntomas del enfermo. El cuadro clnico de la tuberculosis no reactiva es el de una sepsis fulminante, asociada a esplenomegalia y a menudo un aspecto "apolillado" difuso en la radiografa de trax. Suele asociarse tambin a alteraciones hamatolgicas importantes. Afecta invariablemente a hgado, bazo, y a veces mdula seo, pulmones y riones. Tuberculosis ocular La tuberculosis puede afectar a cualquier parte del ojo. Las manifestaciones ms frecuentes son la uvetis y coriorretinitis. La queratitis flictenular es muy sugestiva de tuberculosis y puede servir de diagntico diferencial con la sarcoidosis, de las que clnicamente es difcil de diferenciar. 5. Manifestaciones clnicas de la tuberculosis en la enfermedad por VIH La presentacin clnica de la tuberculosis en el paciente infectado por el VIH difiere de la clsicamente descrita en la poblacin general, por lo que algunos autores la han llamado " la nueva tuberculosis". La mayor virulencia de M. tuberculosis respecto a otros patgenos oportunistas que complican la infeccin por VIH determina que la mayora de los pacientes que desarrollan una tuberculosis no hayan padecido todava enfermedades definitorias de sida; hasta en un 70 por ciento de los casos la tuberculosis extrapulmonar supone el criterio definitorio de sida. La afectacin pulmonar no se da en ms de la mitad de los casos; el resto presenta afectacin extrapulmonar exclusiva o mixta, pulmonar y extrapulmonar. El estado de inmunosupresin del sujeto parece ser el principal condicionante de la presentacin clnica, de modo que los pacientes con mayor inmunodepresin tienden a presentar con mayor frecuencia formas extrapulmonares y, sobre todo, diseminadas. Por otro lado, dentro de las formas pulmonares, aquellas presentaciones ms parecidas a las clsicas son ms frecuentes en los pacientes con estados inmunitarios ms conservados. Los sntomas y signos de la tuberculosis en los pacientes infectados por el VIH son inespecficos y no permiten distinguir la enfermedad de otras infecciones oportunistas. La fiebre es un signo prcticamente constante mucho ms frecuente que en los pacientes inmunocompetentes. El paciente puede acudir con un cuadro agudo de pocas horas o das de evolucin, similar a una infeccin bacteriana clsica, o con cuadros de varios das de evolucin, caracterizado por fiebre y sntomas sistmicos inespecficos. Como comentaremos ms adelante, la tuberculosis en el VIH puede presentar cualquier tipo de infiltrado radiolgico. No es rara la pleuritis tuberculosa, de presentacin clnica similar a la de los pacientes inmunocompetentes. La tuberculosis pulmonar es en nuestro medio una de las causas que ms frecuentemente se asocian a neumotrax espontneo, y debe considerar en el diagnstico diferencial junto a las neumonas bacterianas y la neumona por P. carinii (especialmente en los que reciben profilaxis con pentamidina en aerosol).

Entre la afectacin extrapulmonar hay que mencionar la gran frecuencia de afectacin ganglionar, tanto de ganglios perifricos como intratorcicos e intraabdominales. As, ante la presencia de adenopatas significativas en cualquier localizacin junto con fiebre en un enfermo VIH positivo en reas de alta prevalencia, la primera posibilidad diagnstica ser tuberculosis. Se ha sealado la alta especificidad de la deteccin de adenopatas con centros hipodensos y captacin de contraste en anillo en la tomografa axial computarizada para su diagnstico. Hay otras tres formas de afectacin extrapulmonar en el VIH que merecen especial atencin: Los abscesos viscerales tuberculosos. La afectacin del sistema nervioso central. La micobacteriemia. Los abscesos viscerales, aunque ya fueron descritos en la era previa al sida, son una complicacin ms frecuente en estos enfermos que en los no infectados. Suele ocurrir en el seno de tuberculosis diseminada con gran carga bacilfera, y generalmente en estados de inmunodepresin avanzada. Las manifestaciones clnicas van a depender del rgano afectado: se han descrito en la prstata, bazo, hgado, rin, msculo psoas y piel. El diagnstico de sospecha suele ser radiolgico, y en ocasiones se confirma con la aspiracin del material purulento. La deteccin de mltiples imgenes radiolgicas hipodensas de diferentes tamaos en rganos como el bazo o el hgado en el seno de un sndrome febril es muy sugestiva de tuberculosis diseminada. Hay que sospechar la presencia de un absceso en los casos en que la fiebre persiste a pesar de un tratamiento correcto, o que reaparece tras un perodo de defervescencia. Se suelen resolver con tratamiento mdico o con este ms drenaje. Rara vez es necesaria la Ciruga. La infeccin del sistema nervioso central es ms frecuente en estos enfermos. En los pacientes VIH positivos con meningitis tuberculosa, aproximadamente dos tercios tienen evidencia clnica o radiolgica de tuberculosis extramenngea. Clnicamente, suelen presentar signos y sntomas de afectacin neurolgica subaguda, aunque a veces se presentan de forma aguda similar a las meningitis bacterianas purulentas. La tomografa computarizada craneal muestra hallazgos anormales hasta en un 69 por ciento de los casos y el anlisis del lquido cefalorraqudeo suele mostrar aumento de la celularidad y disminucin de la glucorraquia, con proteinas elevadas slo en la mitad de los casos. El diagnstico de certeza descansa en el cultivo, dada la baja sensibilidad de las tinciones del lquido cefalorraqudeo y los niveles no diagnsticos de las determinaciones de adenosn deaminasa en un tercio de los pacientes. La deteccin de micobacterias en la sangre se ha convertido en una herramienta importante de diagnstico para la infeccin diseminada por Mycobacterium avium-intracellulare. Aunque raramente se haba utilizado en la determinacin de infecciones diseminadas por M. tuberculosis varios centros han documentado en los ltimos aos el aislamiento del microorganismo de los hemocultivos. La frecuencia de aislamiento en sangre en pacientes con tuberculosis es variable de unos centros a otros con cifras que oscilan del 10 al 42 por ciento.

Los mtodos utilizados incluyen sistemas convencionales de deteccin de hemocultivos, el sistema BACTEC radiomtrico o procedimientos de lisis-centrifugacin. La deteccin de bacteriemia por M. tuberculosis permite el diagnstico de tuberculosis diseminada y, en pacientes en los que no se puede recoger otras muestras, o stas son negativas para la micobacteria, permite el diagnstico de infeccin. No parece que la presencia de micobacteriemia implique peor respuesta teraputica o peor pronstico en los pacientes VIH positivos con tuberculosis. Diagnstico El diagnstico de tuberculosis descansa sobre cuatro pilares fundamentales: la sospecha clnica, la prueba de la tuberculina, la radiologa, y la bacteriologa. Dentro del diagnstico cabe distinguir un "diagnstico pasivo", que es el que realizamos en aquellos pacientes que acuden a nuestra consulta, y un "diagnstico activo", tan importante como el anterior, y es el que debemos buscar nosotros de forma activa entre aquellas personas que pertenecen a grupos de riesgo. A este segundo dedicaremos un apartado especial, y en l comentaremos ampliamente la prueba de la tuberculina. Historia clnica El mdico general debe mantener un alto ndice de sospecha de tuberculosis ante motivos de consulta frecuentes. La posibilidad de tuberculosis pulmonar debe considerarse en aquellos pacientes que presenten un cuadro de tos prolongado (ms de tres semanas), que puede acompaarse de dolor torcico y hemoptisis. Con ms nfasis ante la presencia de sntomas sistmicos como fiebre (que, como mencionamos en la clnica, suele ser vespertina), escalofros, sudoracin nocturna, prdida de apetito, astenia y prdida de peso. El grado de sospecha debe ser mayor en las personas con los factores predisponentes que hemos comentado. En nuestro medio, en consultas de Atencin Primaria, se debera solicitar una radiografa de trax en aquellos casos en los que se sospechase tuberculosis, como los casos de tos prolongada que no remiten a pesar de tratamiento convencional. Los sntomas de sospecha de la tuberculosis extrapulmonar van a depender de la localizacin de sta: - dolor en la zona dorsolumbar, acompaado o no de fiebre, en caso de tuberculosis vertebral. - dolor de caractersticas pleurticas en el caso de la pleuritis tuberculosa. - hematuria en el caso de la renal. - cefalea, alteracin del comportamiento, convulsiones, etc. en el de meningitis etc. Se debera hacer hincapi en la historia de exposicin, prueba del Mantoux, en los factores de riesgo demogrficos para haber estado en contacto con el bacilo (lugar de procedencia, ocupacin etc.) y en los factores de riesgo mdico ya comentados.

Es importante mantener un alto grado de sospecha de tuberculosis en los pacientes infectados por VIH en reas en las que la infeccin es endmica. Algunos sntomas y signos son altamente sugestivos y su presencia, an pendientes de confirmacin de la infeccin por el laboratorio de microbiologa, deber inducir al inicio del tratamiento antituberculoso. Entre estos datos se incluyen la fiebre prolongada sin datos de focalidad infecciosa y en ausencia de documentacin de otra etiologa (fiebre de origen desconocido), de la cual la tuberculosis es la primera causa en Espaa y otros pases, adenopatas en mltiples territorios, especialmente intratorcicas o intraabdominales, sobre todo, si se acompaa de fiebre, infiltrados radiolgicos de apariencia miliar y meningitis linfocitaria de evolucin subaguda. Exploracin fsica La exploracin fsica es esencial para la valoracin de cualquier paciente. No va a servir para confirmar o descartar la tuberculosis, pero si para obtener informacin del estado general del paciente. Los hallazgos en la exploracin de los enfermos con tuberculosis pulmonar suelen ser escasos, salvo que la afectacin sea extensa. En algunos enfermos es totalmente normal, en otros se pueden auscultar estertores en la zona afectada, que se acentan despus de la tos. En caso de cavitacin se puede escuchar un soplo tubrico. En otras, se auscultan sibilancia como consecuencia de la estenosis de algn bronquio. Es importante la bsqueda de adenopatas perifricas, principalmente en la regin cervical, pero tambin en el resto del organismo, as como la presencia de hepato o esplenomegalia. Al igual que con los sntomas, los hallazgos fsicos en la tuberculosis extrapulmonar van a depender de la localizacin: hipoventilacin o roce pleural en caso de pleuritis, presencia de cifosis, dolor a la percusin sobre la zona columna dorsolumbar o prdida de fuerza en las extremidades inferiores en caso de tuberculosis vertebral; meningismo, afectacin de pares craneales o hemiparesia en la afectacin menngea, etc. Dada su posible relacin con la enfermedad por el VIH, no se debe olvidar la bsqueda de signos como muguet, leucoplasia vellosa oral, dermatitis seborreica, poliadenopatas etc., que nos hagan pensar en una coinfeccin, ya que, no en pocos casos, el diagnstico de tuberculosis en enfermos con factores de riesgo es el que lleva a la realizacin de una serologa y diagnstico de infeccin por el VIH. Ante la sospecha clnica de tuberculosis deben ponerse en marcha los mtodos disponibles para confirmar o excluir el diagnstico. Los mtodos ms frecuentemente utilizados son la prueba de la tuberculina, la radiologa y la bacteriologa. La tuberculosis entra dentro del diagnstico diferencial de numerosas patologas, no en vano se la ha conocido tradicionalmente como una de las grandes simuladoras. Pero en la prctica clnica diaria quiz el problema ms importante para el mdico general lo plantee el diagnstico diferencial con otras infecciones respiratorias (ver Tabla II). Tabla II. Diagnstico diferencial de la tuberculosis con otras

infecciones respiratorias Patologa Tuberculosis Presentacin Generalmente solapada. Bien tolerada. Sd constitucional. Antecedentes Importante. Factores de riesgo. PPD Analtica Raro leucocitos muy altos. Anemia en casos de larga evolucin. Radiologa Afectacin de segmentos apicales de lbulos superiores y segmentos superiores de lbulos inferiores. Frecuente cavitacin.

Neumona bacteriana

Comienzo agudo. Impresiona de mayor gravedad

Menos importante.

Mayor Cualquier afectacin. repercusin Menos frecuente en hemograma: cavitacin. leucocitosis. Normal.

Infeccin vrica vas altas Hemograma

Comienzo agudo. Sntomas vas altas.

Casos cercanos. Leucocitosis moderada. Linfocitosis.

En la enfermedad de larga evolucin se observa con frecuencia una anemia con las caractersticas de los trastornos crnicos. La cifra de leucocitos suele ser normal o ligeramente elevada. La monocitosis, que clsicamente se ha descrito como asociada a la tuberculosis, slo se observa en menos de un 10 por ciento de los casos. Alteraciones hematolgicas graves se pueden observar en el seno de una tuberculosis miliar como se ha explicado: leucopenia, trombopenia, anemia refractaria, reacciones leucemoides etc., pero no es lo esperable. Analtica En los casos evolucionados puede existir hipoalbuminemia. Puede existir hiponatremia en el seno de un sndrome de secrecin inadecuada de ADH, ms frecuente cuando existe afectacin menngea, aunque puede aparecer por la sola afectacin pulmonar. En casos excepcionales, pero importantes por su gravedad, esta hiponatremia se puede deber a una enfermedad de Addison. Radiologa Radiografa de trax En la primoinfeccin tuberculosa, es tpica la aparicin de un infiltrado en las regiones medias del pulmn, por ser stas las mejor ventiladas. Es posible ver un ensanchamiento hiliar y mediastnico por agrandamiento de los ganglios. Las lesiones primarias curadas pueden dejar un ndulo

perifrico calcificado, que, junto con un ganglio hiliar calcificado es lo que se conoce clsicamente como Complejo de Ghon. En la tuberculosis de reactivacin, la imagen radiolgica ms frecuente es la aparicin de un infiltrado en los segmentos apicales de los lbulos superiores, y en los segmentos superiores de los lbulos inferiores. Adems del infiltrado, puede aparecer cavitacin. A veces, la imagen es ms clara en una proyeccin lordtica, que facilita la visin de imgenes que pueden estar ocultas por la confluencia de las primeras costillas y la clavcula. Cuando existe diseminacin broncgena, se puede observar un imagen ms extensa, con patrn destructivo. En la diseminacin hematgena es caracterstica la afectacin pulmonar, cuya imagen en la radiografa de trax se denomina patrn miliar (por la similitud con las semillas de mijo). Este patrn se caracteriza por la imagen de pequeos ndulos de unos 2 mm, repartidos de forma difusa y homognea por ambos campos pulmonares. Es mejor observada en la radiografa lateral. Trminos como "lesiones fibrticas", "cicatriciales", "inactivas", se deberan evitar en la evaluacin de una sola radiografa de trax, pues la inactividad de una tuberculosis pulmonar no se puede afirmar por una imagen aislada. Sin embargo, aquellas imgenes que no cambian en radiografas seriadas durante 3 4 meses si son ms sugestivas de una tuberculosis antigua (o de otro proceso). Es frecuente ver en estas lesiones antiguas retracciones del hilio pulmonar o desviacin de la trquea. Dicho esto, hay que saber que la tuberculosis se puede manifestar radiolgicamente con cualquier tipo de imagen, incluso con radiografa normal. En un estudio publicado en la revista Chest en el ao 1999, los enfermos con radiografa normal y cultivo positivo suponan el 4,8 por ciento del total de los 518 pacientes con cultivo de esputo positivo de su serie (todos tenan clnica: tos de ms de un mes de evolucin, fiebre de ms de una semana, o haban tenido una conversin del PPD en los dos ltimos aos). La presentacin radiolgica en el VIH difiere de la del inmunocompetente, de forma que cuanto ms inmunodeprimido est el enfermo, ms probable es que la imagen difiera de la tpica ya comentada. Esta presentacin radiolgica es muy variable, desde la radiografa normal (ms frecuente que en el inmunocompetente, del 5 al 10 por ciento de los casos con cultivo positivo segn las series), hasta extensos infiltrados pulmonares bilaterales que confundan el cuadro con una neumona por P. carinii. Suelen estar ausentes los signos clsicos de cavitacin, que slo aparecen en un 10 por ciento de los casos, siendo menos frecuente cuanto mayor sea el grado de inmunosupresin. Es de destacar la alta frecuencia de adenopatas intratorcicas, que se presentan en el 50 por ciento de los paciente con tuberculosis pulmonar. No es raro el derrame pleural, de presentacin clnica similar a los inmunocompetentes. Como en stos, la tuberculosis sigue siendo la principal causa de derrame pleural en los pacientes VIH positivos, aunque otras infecciones (criptococosis, neumonas bacterianas, endocarditis derecha en pacientes usuarios de drogas intravenosas) y tumores (sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin), pueden causarlo con frecuencia. Debe recordarse, adems, que en nuestro medio la tuberculosis pulmonar es una de las complicaciones que con mayor frecuencia se asocia al desarrollo de neumotrax espontneo, y

que debe considerarse en le diagnstico diferencial, junto con la neumona por P. carinii (especialmente recibe pentamidina en aerosol como profilaxis) y las neumonas bacterianas. La afectacin parenquimatosa por tuberculosis puede originar cualquier tipo de infiltrado radiolgico. No existe predileccin por ninguna localizacin ni patrn especficos, o por la extensin de la afectacin. La tuberculosis no debe ser excluida ni confirmada por el aspecto del infiltrado radiolgico, y en este sentido es una de las grandes simuladoras. Slo el patrn miliar tiene una alta especificidad en el diagnstico de tuberculosis. Un fenmeno digno de ser mencionado en los enfermos VIH-positivos con tuberculosis es el empeoramiento transitorio que se puede producir en la imagen radiolgica tras el inicio del tratamiento antirretroviral. Este empeoramiento se puede manifestar como aumento de infiltrados previos, aparicin de adenopatas o derrame pleural. Tambin pueden aparecer lesiones en zonas radiolgicamente normales en placas previas. Puede acompaarse de fiebre. Suele ocurrir entre 1 y 5 semanas tras el inicio del tratamiento antirretroviral. Estos episodios son similares en su presentacin a las ya descritas desde hace mucho tiempo, pero mucho menos frecuentes, respuestas paradgicas que pueden aparecer tras el inicio del tratamiento tuberculosttico. El fenmeno puede ser el resultado de la recuperacin del sistema inmunolgico, como sugiere el hecho de que se recupera la reaccin de hipersensibilidad a la tuberculina en pacientes que previamente eran anrgicos. Tras excluir otras infecciones concomitantes, el tratamiento antirretroviral se debe mantener, y considerar la utilizacin de corticoides para el control de los sntomas. La ecografa abdominal Puede ayudar al diagnstico cuando pone de manifiesto hepatoesplenomegalia, la existencia de adenopatas, o la presencia de abscesos hepticos o esplnicos, ms frecuentes como se ha comentado en el VIH. TAC y RMN Son ms sensibles para hallar lesiones cavitadas en el parnquima pulmonar, que no son visibles an en la radiologa simple. La tomografa axial computadorizada de alta resolucin del trax es ms sensible para tuberculosis miliar que la radiografa simple. Se pueden observar numerosos ndulos de 2 a 3 mm distribuidos por todo el pulmn. Sin embargo, aunque sensibles, estos hallazgos no tienen porque ser especficos. Pueden aparecer tambin en otras enfermedades infecciosas (Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Candida albicans), y no infecciosas (sarcoidosis, adenocarcinoma matastsico, linfoma, amiloidosis, neumoconiosis). Como hemos comentado, el hallazgo de adenopatas retroperitoneales o mediastnicas con centro hipodenso y realce del contraste, son muy sugestivas de tuberculosis. La RMN del sistema nerviosos central puede ayudar al diagnstico de meningitis tuberculosa, donde se observa con frecuencia una captacin de contraste en la base del crneo. Tambin puede poner de manifiesto la existencia de infartos cerebrales, as como la existencia de tuberculomas (ms frecuentes en

VIH). Igualmente la RMN tiene una mayor resolucin para hallar y determinar el alcance de las lesiones en la columna vertebral, as como de los abscesos paravertebrales. Microbiologa Es el nico mtodo que permite la confirmacin de tuberculosis activa. El diagnstico de certeza de enfermedad tuberculosa slo se establece mediante el crecimiento e identificacin de M. tuberculosis a partir de muestras clnicas. El estudio bacteriolgico debe realizarse en todos las personas con sospecha de tuberculosis activa. Para ello deben recogerse tres muestras de esputo, especialmente por la maana (aunque en su defecto pueden utilizarse las del da anterior, conservadas en frigorfico, y protegidas de la luz) y, si es posible, antes de iniciar el tratamiento anti-tuberculoso. Es importante instruir al paciente sobre como recoger la muestra, e informarle de que las secreciones nasofaringeas y la saliva no son lo que pretendemos conseguir, sino un esputo de vas respiratorias bajas, resultado de la tos. sta se puede provocar con varias respiraciones profundas. Si es posible, la primera muestra debera obtenerse bajo la supervisin de personal sanitario (convenientemente protegidos). Se recogen en un recipiente estril de plstico con la boca ancha y cierre hermtico. Como todas las muestras, en fundamental la identificacin para evitar confusiones. En caso de que el paciente no presente esputo espontneo (que en condiciones normales es el de eleccin), se puede recurrir al esputo inducido con la inhalacin profunda de un aerosol de suero fisiolgico, en un lugar acondicionado para ello. El esputo suele ser bastante acuoso, a pesar de la cual no debe ser desechado. El aspirado gstrico puede ser una solucin en aquellos casos en los que no se consigue muestra a pesar de inducirla. En los nios es especialmente frecuente tener que recurrir a ello. Se realiza por la maana, cuando el paciente est todava en posicin supina, y en ayunas. Por su complejidad, suele reservarse a los ingresados. La fibrobroncoscopia puede tener su indicacin en los casos con sospecha fundada e imposibilidad de obtener una buena muestra. Se puede tomar muestra del lavado broncoalveolar, del brocoaspirado, cepillado y biopsia transbronquial. Es importante recoger tambin muestras del esputo inducido por la prueba, que puede ser positivo aun cuando las anteriores hayan sido negativas. Al igual que durante la realizacin del esputo inducido, las medidas de control se deben extremar durante la realizacin de la fibrobroncoscopia. Aparte del esputo, numerosas muestras orgnicas pueden ser procesadas: orina (igualmente tres muestras de das distintos, la primera de la maana), LCR, Lquido pleural, aspirado ganglionar, pus, biopsias, sangre. Deben ser recogidas en envases estriles y enviadas al laboratorio de microbiologa lo antes posible, o refrigeradas a 4 C hasta el envo. El diagnstico rpido se realiza mediante el examen directo o baciloscopia. Habitualmente, se realiza con la tcnica fluorocrmica de Auramina, cuya lectura es ms rpida, completa y sensible que la de Ziehl-Neelsen, que debe ser reservada para comprobar los cultivos crecidos. Estas

tcnicas de tincin se basan en que las micobacterias son bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR), debido a su envoltura lipdica que impide la accin del decolorante alcohol-acido. La sensibilidad de esta prueba va a depender en gran medida de la experiencia de quien la realiza, y vara ente el 60 y el 75 por ciento para muestras respiratorias, siendo su VPP para el diagnstico de tuberculosis mayor del 90 por ciento. Para otras muestras la sensibilidad no llega al 50 por ciento. Los informes de las baciloscopias de muestras respiratorias deben incluir una cuantificacin para orientar al clnico sobre la respuesta al tratamiento: en cruces (+, ++ o +++), o en BAAR/100 campos de inmersin. En inmunocompetentes una tincin de auramina de esputo positiva es muy sugestiva de M. tuberculosis. Tambin las orinas con cord factor lo son. En una puncin ganglionar en mayores de 14 aos, una auramina positiva tambin es sugestiva de tuberculosis, salvo en nios, en cuyo caso en el 40 por ciento de las ocasiones ser por micobacterias no tuberculosas. En piel puede expresar tanto una infeccin por M. tuberculosis como por micobacterias no tuberculosas. En los pacientes VIH en cualquier tipo de muestra una auramina positiva suele corresponder tambin a tuberculosis, aunque la posibilidad de micobacterias no tuberculosas es mayor que en los inmunocompetentes. Todas las muestras remitidas, aunque la auramina sea negativa, son cultivadas en medios especiales (Lowenstein-Jenssen, Coletsos o similares). En estos medios habituales el aislamiento del microorganismo puede tardar de 2 a 8 semanas (ms rpido en los medios a base de huevo como el Coletsos, que en los que no lo llevan). Con los medios lquidos, el crecimiento se puede observar en 10-14 das. El aislamiento de M. tuberculosis en cultivo es siempre significativo (salvo posibles errores de laboratorio: contaminacin del cultivo o confusin de las muestras). En toda muestra se lleva a cabo la identificacin de la cepa aislada. - Identificacin fenotpica tradicional. - Sondas de cidos nucleicos: permiten identificar si pertenece al complejo tuberculosis. El diagnstico de tuberculosis mediante pruebas serolgicas constituye un objetivo atractivo, aunque la investigacin llevada a cabo hasta el momento no ha conseguido resultados incorporables a la prctica clnica. La utilizacin del antgeno 60 para detectar anticuerpos (IgG, IgA; IgM) en el adultos tiene problemas de reacciones cruzadas, siendo frecuentes los falsos positivos. Ms til puede ser su utilizacin en nios. Tcnicas de deteccin rpida para M. tuberculosis Desde hace algunos aos se viene investigando la utilidad para el diagnstico de la tuberculosis de la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), y otras tcnicas relacionadas, como la reaccin en cadena de la ligasa (LCR). En los estudios publicados, la tcnica ha demostrado excelente especificidad con una sensibilidad variable que ha oscilado del 50 por ciento al 100 por cien. No parece que la PCR aporte mayor sensibilidad a la que tiene el cultivo en muestras respiratorias,

aunque aportara como ventaja la mayor rapidez en el diagnstico. Algunos de los inconvenientes asociados a la tcnica, incluido el coste, argumentan en contra de su incorporacin a la rutina de trabajo e imposibilitan la sustitucin de los mtodos convencionales. La FDA ha aprobado dos tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos para el uso en la identificacin rpida de M. tuberculosis en muestras respiratorias con una baciloscopia positiva. Estas pruebas proporcionan un resultado entre 5 y 7 horas tras el procesamiento del esputo. Son: Gen-Probe MTD; y Amplicor Mycobacterium tuberculosis test. La sensibilidad de estas pruebas para tuberculosis, comparada con el cultivo, es aproximadamente del 95 por ciento en pacientes con baciloscopia positiva, pero slo del 50 por ciento si la baciloscopia es negativa. La especificidad es mayor del 95 por ciento tanto en baciloscopias positivas como negativas. Aunque actualmente su utilizacin est slo aprobada para muestras respiratorias con baciloscopia positiva, podra ser til en otras situaciones. La utilizacin conjunta de baciloscopia y estas tcnicas pueden proporcionar una conclusin clara en las distintas situaciones. Por ejemplo, en los casos en que la sospecha clnica es alta, y la baciloscopia es negativa (no olvidemos que la baciloscopia tiene una sensibilidad entre el 50 y el 70 por ciento). En este caso, si es positiva, apoya el inicio del tratamiento y el aislamiento del enfermo. Un resultado negativo en esta situacin en cambio no excluye tuberculosis, y sera necesario seguir investigando: fibrobroncoscopia etc. En cualquier caso, estas tcnicas de deteccin rpida, aunque prometedoras, no son el estndar asistencial en el momento actual. Otros mtodos Al diagnstico de tuberculosis pueden contribuir otras tcnicas como la anatoma patolgica, fundamentalmente en las tuberculosis extrapulmonares. El estudio histolgico revela la presencia de granulomas, generalmente caseificados, que son altamente sugestivos de la enfermedad. En la tuberculosis miliar, la biopsia heptica tiene el mayor rendimiento, superior a la biopsia de mdula sea y a la biopsia transbronquial. No obstante, las manifestaciones clnicas y de laboratorio especficas de cada rgano aumentan el rendimiento de la biopsia, y son las que deben guiar en que rgano ser realizada. La biopsia de ganglios linfticos y de serosas tiene tambin un alto rendimiento. Los hallazgos histolgicos, inespecficos, deben confirmarse en cualquier caso con la tincin y el cultivo para alcanzar el diagnstico de certeza. Como hemos comentado, la determinacin de la actividad de la enzima adenosina deaminasa (ADA) en lquido pleural, lquido peritoneal y lquido cefalorraqudeo, puede ayudar al diagnstico de la tuberculosis que afecta a pleura, peritoneo y meninges respectivamente.

El ADA en lquido pleural con cifras mayores de 40 UI presenta una sensibilidad y especificidad muy altas, mejoradas an ms cuando el cociente ADA1/ADA total es menor de 0,42, ya que es el ADA2 el que aumenta en el derrame tuberculoso. La determinacin de la actividad de la adenosina desaminasa en el lquido asctico presenta una sensibilidad del 86 por ciento y una especificidad del 100 por cien. Los niveles de ADA en LCR se encuentran elevados en la meningitis tuberculosa, hecho que no se observa en la meningitis viral y bacteriana aguda. Sin embargo, la especificidad no es perfecta, ya que en patologas como la neurosarcoidosis y la afectacin menngea del linfoma pueden estar tambin elevados.

Signos y sntomas
Clnicamente la tuberculosis se puede manifestar por signos y sntomas pulmonares o extrapulmonares. El primer caso incluye:

Neumona tuberculosa: Puede deberse a primoinfeccin o a reactivacin, aunque la infeccin primaria suele causar con pocos sntomas (paucisintomtica). La primoinfeccin se caracteriza por la formacin del complejo primario de Ghon (adenitis regional parahiliar, linfangitis y neumonitis). La clnica en la reactivacin suele ser insidiosa, con febrcula y malestar general. Es frecuente la sudoracin nocturna y la prdida de peso. En cuanto a semiologa pulmonar, suele haber tos persistente que se puede acompaar de esputos hemoptoicos (sanguinolientos). La neumona tuberculosa es muy contagiosa, motivo por el cual los pacientes deben estar aislados durante 2 semanas desde el inicio del tratamiento. Pleuritis tuberculosa: Aparece generalmente en personas jvenes y suele hacerlo de forma aguda y unilateralmente. El signo principal es un exudado en el espacio pleural. Caractersticamente en este exudado se puede detectar la enzima adenosin-desaminasa (ADA) elevada. Asimismo el tipo celular predominante en el exudado son los linfocitos y las clulas mesoteliales son escasas.

Con respecto a las extrapulmonares, pueden aparecer en el contexto de una tuberculosis miliar, la reactivacin de un foco pulmonar o en ausencia de enfermedad clnica pulmonar. Incluye:

Tuberculosis menngea: forma de meningitis bacteriana causada por Mycobacterium tuberculosis o ms raramente Mycobacterium bovis. El organismo se asienta en las meninges, predominantemente en la base enceflica, y forma microgranulomas con posterior rotura. El curso clnico tiende a ser subagudo, que progresa en das. Los sntomas pueden ser: dolor de cabeza, rigidez de nuca, dficits neurolgicos Tuberculosis oftlmica: infeccin tuberculosa del ojo, principalmente del iris, cuerpos ciliares y coroides.

Tuberculosis cardiovascular: tuberculosis que afecta a corazn, pericardio o vasos sanguneos. La pericarditis tuberculosa puede evolucionar a pericarditis constrictiva, hecho que lleva al uso de corticoesteroides en su tratamiento. Tuberculosis del sistema nervioso central: tuberculosis del cerebro, mdula espinal o meninges. Generalmente causada por Mycobacterium tuberculosis y ms raramente por Mycobacterium bovis. Tuberculosis genitourinaria: causa habitual de piuria estril (leucocitos en orina sin germen visible). El acceso de la infeccin al aparato genitourinario suele ser por va sangunea. Puede ser causa de esterilidad por afectacin de los epiddimos en los hombres y de la trompas de Falopio en las mujeres. Tuberculosis osteoarticular: Tras una infeccin pulmonar el bacilo puede circular por el torrente sanguneo hasta alojarse en algn hueso o articulacin, se tratara as de una osteoartritis tuberculosa o tuberculosis osteoarticular. Tambin puede aparecer osteomielitis tuberculosa sin afectacin articular, aunque su frecuencia es baja. Tericamente, la infeccin puede originarse por una herida producida por un objeto contaminado con el bacilo, si bien no est documentada ninguna por esta va. En los aos 1930 se realizaban tratamientos con luz de arco de carbn con resultados dispares.4 5

- Diseminados (TBC miliar)

Tuberculosis miliar: forma de tuberculosis debida a la diseminacin sangunea del bacilo, afectando a distintos rganos. Suele ocurrir en personas con grave alteracin del sistema immune. Asimismo es ms frecuente en ancianos. Clnicamente puede cursa con inicio agudo o insidioso. La sintomatologa es dominada por fiebre y otros sntomas constitucionales. Para su diagnstico deben practicarse alguno o todos los siguientes cultivos: esputo, orina, jugo gstrico o mdula sea.

[editar] Transmisin
La transmisin de la tuberculosis slo puede realizarse por personas que tengan activa la enfermedad. La TBC se transmite a travs de partculas expelidas por el paciente bacilfero (con TBC activa) con la tos, estornudo, hablando, cantando, escupa etctera por lo que se recomienda no tener contacto con terceras personas. Las gotas infecciosas (flgge's o droplets) son de un dimetro entre 0,5 a 5 m, pudindose producir alrededor de 400.000 con un solo estornudo.6 Cada una de esas gotitas proveniente de un enfermo activo puede transmitir el microorganismo, especialmente sabiendo que la dosis infectante de la tuberculosis es considerablemente baja, de modo que la inhalacin de una sola de las bacterias puede causar una infeccin.7 La probabilidad de una transmisin eficaz aumenta con el nmero de partculas contaminadas expelidas por el enfermo, en lo bueno que sea la ventilacin del rea, la duracin de la exposicin y en la virulencia de la cepa del M. tuberculosis. Las personas con contactos frecuentes, prolongados, o intensos tienen un riesgo alrededor del 25 % mayor de ser infectados. Un paciente con TBC activa sin tratamiento puede infectar entre 10-15 personas por ao. Otros riesgos incluyen aquellas reas donde la TBC es frecuente, en pacientes inmunodeprimidos con condiciones como

malnutricin y sida, poblaciones tnicas en alto riesgo y trabajadores de la salud sirviendo en regiones de alto riesgo.8 En los pacientes con sida la TBC, acta como enfermedad oportunista (coinfeccin) fuertemente asociada. Tambin puede transmitirse por va digestiva, sobre todo al ingerir leche no higienizada procedente de vacas tuberculosas infectadas con Mycobacterium bovis. La cadena de transmisin puede romperse si se aisla al enfermo con tuberculosis activa y comenzando de inmediato la terapia antituberculosis efectiva. Despus de dos semanas con dicho tratamiento, aquellos pacientes con TBC activa y no-resistente dejan de ser contagiosos. Si una persona llegase a quedar infectada, le tomar menos de 21 das a un mes antes que pueda comenzar a transmitir la enfermedad a otros.9

[editar] Cuadro clnico

Eritema nodoso en pie izquierdo asociado a tuberculosis extrapulmonar.

En el comienzo de la enfermedad, las personas con tuberculosis pueden tener sntomas comunes a otras enfermedades, como son fiebre, cansancio, falta de apetito, prdida de peso, depresin, sudor nocturno y disnea en casos avanzados; mas cuando se agregan las aflicciones de tos y expectoracin purulenta por ms de quince das debe estudiarse, pues se considera un sntoma respiratorio. En un 25% de los casos activos, la infeccin se traslada de los pulmones, causando otras formas de tuberculosis. Ello ocurre con ms frecuencia en aquellos pacientes inmunosuprimidos y en nios. Las infecciones extrapulmonares incluyen la pleura, el sistema nervioso central causando meningitis, el sistema linftico causando escrfula del cuello, el sistema genitourinario causando tuberculosis urogenital y los huesos o articulaciones en el caso de la enfermedad de Pott. Una forma especialmente seria de tuberculosis diseminada lleva el nombre de tuberculosis miliar. A pesar de que la tuberculosis extrapulmonar no es contagiosa, puede coexistir con la contagiosa tuberculosis pulmonar.10

[editar] Historia
Artculo principal: Historia de la tuberculosis

La tuberculosis es una de las enfermedades ms antiguas que afectan a los seres humanos. Aunque se estima una antigedad entre 15.000 a 20.000 aos, se acepta ms que esta

especie evolucion de otros microorganismos ms primitivos dentro del propio gnero Mycobacterium. Se puede pensar que en algn momento de la evolucin, alguna especie de micobacterias traspasara la barrera biolgica, por presin selectiva, y pasar a tener un reservorio en animales. Esto, posiblemente, dio lugar a un anciano progenitor del Mycobacterium bovis, que es la aceptada por muchos como la ms antigua de las especies que actualmente integran el denominado complejo Mycobacterium tuberculosis, que incluye M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum y M. microti. El "escaln" siguiente sera el paso del M. bovis a la especie humana, coincidiendo con la domesticacin de los animales por parte del hombre. As, posiblemente, pudo surgir como patgeno para el perro

[editar] Patogenia de la tuberculosis

La tuberculosis constituye un paradigma de la interaccin de un agente exgeno y la respuesta inmunitaria del husped. La Organizacin Mundial de la Salud estima 2.000 millones de infectados por el M. tuberculosis y 8 millones de nuevos infectados cada ao, venciendo la batalla en la mayora de las ocasiones. Sin embargo, mueren casi 2 millones de personas al ao por causa de esta enfermedad.

Infeccin tuberculosa latente: la infeccin por M. tuberculosis suele realizarse por va area. De esta manera, el bacilo es fagocitado por los macrfagos alveolares. En un 30% de los casos, estos macrfagos son incapaces de destruirlo. Entonces se genera la infeccin, que se caracteriza por el crecimiento en el interior del fagosoma de los macrfagos infectados. Ello es debido a que el bacilo es capaz de frenar la unin fagolisosoma. Histopatolgicamente, en el foco de infeccin se genera un granuloma, que se caracteriza por la presencia de tejido necrtico intragranulomatoso y que se estructura finalmente con la adquisicin de la inmunidad. Con la inmunidad, los macrfagos infectados pueden activarse y destruir el bacilo, de manera que se controla la concentracin de este.

Entonces empieza la infeccin latente, caracterizada por la presencia de respuesta inmune especfica, control de la concentracin bacilar, pero con la presencia de bacilos latentes (en estado estacionario) en el tejido necrtico. A medida que los macrfagos van drenando este tejido, los bacilos latentes se confunden con esta necrosis y son drenados hacia el espacio alveolar, dnde pueden reactivar su crecimiento de nuevo. De esta manera se mantiene la infeccin durante aos. Clnicamente, la Infeccin tuberculosa latente no genera sntomas. Su diagnstico se basa actualmente en el test cutneo de Mantoux. Los individuos con esta infeccin no pueden infectar a nadie. Sin embargo, en un 10% de los casos, el control de la concentracin bacilar se pierde, se reanuda el crecimiento y se puede generar una tuberculosis activa, o enfermedad tuberculosa propiamente. Es por ello que debe tratarse, sobre todo aquellos pacientes recientemente infectados. Lamentablemente, el tratamiento representa la administracin de isoniazida durante 9 meses, hecho que dificulta su seguimiento.

[editar] Progresin
Progresar de infeccin tuberculosa a enfermedad tuberculosa. Puede ocurrir de forma temprana (Tuberculosis primaria, alrededor del 1-5%) o varios aos despus de la infeccin (Tuberculosis postprimaria, secundaria, reactivacin tuberculosa en alrededor del 5 al 9%). El riesgo de reactivacin se ve incrementado con alteraciones en el sistema inmunitario, tales como las causadas por el VIH. En paciente coinfectados de VIH y TBC, el riesgo de reactivacin se incrementa un 10% por ao, mientras que en una persona inmunocompetente el riesgo es del 5 al 10% durante toda la vida. Algunos frmacos, incluyendo tratamientos usados actualmente en la artritis reumatoide que actan bloqueando el factor de necrosis tumoral, aumentan el riesgo de activacin de una TBC latente debido a la importante accin de esta citoquina en la respuesta inmune contra la TBC.

[editar] Diagnstico
La TBC activa se diagnostica por la deteccin de Mycobacterium tuberculosis en cualquier muestra del tracto respiratorio (TBC pulmonar) o fuera de l (TBC extrapulmonar). Aunque algunos mtodos ms modernos (diagnstico molecular) han sido desarrollados, la visin microscpica de bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR) y el cultivo en medio Lwenstein-Jensen siguen siendo el gold standar del diagnstico de la TBC, especialmente en pases con bajos recursos sanitarios, aunque ltimamente el mtodo MODS viene siendo validado dando resultados con una sensibilidad y especificidad superiores al cultivo. La microsocopa de BAAR es rpida y barata y un mtodo muy eficiente para detectar pacientes contagiosos. El uso de cultivo en la TBC se realiza cuando hay poca carga bacteriana (mayor sensibilidad), para la identificacin de la cepa y para el estudio de sensibilidades a los distintos tratamientos.Tanto la microscopia como el cultivo pueden usarse para monitorizar el tratamiento.11
[editar] Autofluorescencia: nuevo mtodo diagnstico para tuberculosis

La Universidad Autnoma de Madrid comunic recientemente que se ha publicado en el Journal of Clinical Microbiology, un trabajo desarrollado en el Instituto Venezolano de Investigaciones Cientficas bajo la direccin de Leiria Salazar y en colaboracin con Mara Jess Garca de la Universidad Autnoma de Madrid donde se describe por primera vez que las micobacterias son capaces de emitir fluorescencia, lo que permite verlas en un microscopio de fluorescencia sin necesidad de una tincin previa. Esta caracterstica recientemente descubierta por este equipo presenta mucho inters para el diagnstico de la tuberculosis ya que hasta ahora era necesario recurrir a las tinciones especficas para poder observar la mayora de las bacterias ya que muy pocas presentan autofluorescencia. Sin embargo la autofluorescencia emitida por las micobacterias de color azul celeste es tan intensa y brillante como cuando ste es teido de verde con el mtodo antiguo.

Adems se ha constatado que el fenmeno es permanente, no disminuyendo la autofluorescencia con el paso del tiempo por lo que no es necesaria una conservacin especial de las muestras para su mantenimiento.12
[editar] Radiografa de Trax

Rx de trax de una Tuberculosis.

Es esencial en el diagnstico de la enfermedad. Las lesiones tpicas radiolgicas son apicales, en hemitorax derecho, en segmentos posteriores y generalmente formando cavidades. La herramienta fundamental para el diagnstico de caso de Tuberculosis es la bacteriologa (Baciloscopa y Cultivo) por su alta especificidad, sensibilidad y valor predictivo. En aquellas situaciones donde los estudios bacteriolgicos no sean concluyentes ser necesario realizar el seguimiento diagnstico de acuerdo a la organizacin de la red de servicios de salud, utilizando otros criterios tales como: Clnico, epidemiolgico, diagnstico por imgenes, inmunolgico, anatomopatolgico. Toda persona con diagnstico de Tuberculosis previa consejera y aceptacin se deber realizar la prueba de diagnstico para VIH.

[editar] Baciloscopia de esputo

Mycobacterium tuberculosis visualizacin usando la tincin de Ziehl-Neelsen.

Consiste en un prueba seriada (tres das consecutivos), donde se toma un muestra de esputo (catarro),para ver que bacteria se encuentra presente. Esta prueba se hace en ayunas y sin cepillarse.Con un costo bajo y de rpida ejecucin, la baciloscopia es una tcnica que permite identificar al 70-80% de los casos pulmonares positivos. La bacteria Mycobacterium tuberculosisposee una estructura de pared diferente de aquellas que son capaces de ser tipificables por la tincin Gram al presentar una cantidad de lpidos muy abundante. Se le denomina cido-alcohol resistente y esta caracterstica es la que permite su observacin por la tincin de Ziehl Neelsen.
[editar] Cultivo de muestra biolgica

El cultivo puede hacerse en medio Lwenstein-Jensen, que esta constituido por:

Huevo (albumina, lpidos) (coagula y le da solidez). Verde de malaquita (inhibe otras bacterias). Glicerol (fuente de carbono). Asparaginas (fuente de nitrgeno).

Crece muy lentamente (30 a 90 das) a 37 C en atmsfera con dixido de carbono (en cultivo crecen mejor a pesar de ser aerobio estricto), dando colonias con aspecto de migas de pan (o huevos de araa), secas amarillentas y rugosas. Precauciones: tubo de vidrio, tapa a rosca para transporte, operar bajo gabinete de seguridad biolgica.
[editar] Prueba de la Tuberculina mediante la tcnica de Mantoux Artculo principal: Test de Mantoux

Inyeccin intradrmica de PPD para la realizacin del test de Mantoux

Test cutneo (intradermoreaccin) para detectar infeccin tuberculosa. Se utiliza como reactivo el PPD (Derivado Proteico Purificado). Hay que destacar que la prueba de la tuberculina, Mantoux, slo implica contacto, no infeccin.
[editar] MODS (Microscopic observation drug susceptibility)

MODS es un mtodo de desarrollo reciente que posee una sensibilidad y especificidad muy elevadas, como tambin una gran reduccin del tiempo para el diagnstico de infeccin por el Mycobacterium tuberculosis, a la vez que evala la resistencia antibiticos de primera lnea, como la isoniacida y la rifampicina para los pacientes TB-MDR (multidrogorresistentes).

[editar] Tratamiento
El tratamiento de la tuberculosis se realiza con combinaciones de frmacos antituberculosos, haciendo eficaces las pautas de 10 meses de tratamiento 6 en la primera fase de tratamiento y 4 meses en la segunda fase. La tuberculosis es curable, pero es necesario un diagnstico temprano (acudir inmediatamente al mdico), ya que es una enfermedad grave si no se sigue el tratamiento adecuado. En seguida, es indispensable no abandonar el tratamiento dado por el mdico por que, al suspender el tratamiento, esta enfermedad empeora rpidamente y se favorece la proliferacin de bacilos resistentes a los medicamentos.
[editar] Tratamiento sanatorial de la tuberculosis

Se inicia a mediados del siglo XIX y primera mitad del XX, se generaliza como base del tratamiento, principalmente en los pases desarrollados, llegando a ser uno de los ndices que determinan el nivel sanitario de un pas. Los sanatorios se construan a gran altura, basndose en la teora fisiolgica de aumentar el flujo sanguneo pulmonar, por la taquicardia inducida por la altura. Sin embargo, la evidencia de su eficacia result dudosa.

[editar] Tratamiento quirrgico de la tuberculosis

Se realizaron diversas tcnicas, todas ellas basadas en la colapsoterapia, que consista en hacer colapsar el pulmn para que permaneciera en reposo y as curara la enfermedad.
Procedimientos:

Condrotoma de primera costilla Toracoplastias (amputacin de un nmero de costillas para conseguir el colapso). Resecciones pulmonares Frenicectoma (seccin del nervio frnico para paralizar el diafragma). Escalenotoma (seccin de los msculos escalenos). Pneumolisis extrapleural Neumotrax teraputico: quiz el procedimiento quirrgico ms frecuentemente realizado.

[editar] Tratamiento farmacolgico de la tuberculosis [editar] Historia

La historia de la tuberculosis cambia dramticamente despus de la introduccin de los agentes antimicrobianos. El tratamiento de la tuberculosis es fundamental para su control dado que con l se rompe la cadena de trasmisin cuando el tratamiento es correcto y completamente seguido. El tratamiento farmacolgico comienza en 1944 con la estreptomicina (SM) y el cido paraaminosaliclico (PAS).En 1950, se realiza el primer ensayo clnico comparando la eficacia de la SM y el PAS conjuntamente o en monoterapia. El estudio demostr que la terapia combinada fue ms efectiva. En 1952, un tercer frmaco, la isoniacida (INH), fue aadido a la combinacin, mejorando espectacularmente la eficacia del tratamiento, aunque todava con una duracin de 18 - 24 meses. El etambutol se introduce en 1960, sustituyendo al PAS en los esquemas de tratamiento y reduce la duracin a 18 meses. En los aos 70 con la introduccin de la rifampicina (RAM) en la combinacin, el tratamiento se acorta a 9 meses. Finalmente, en 1980, la pirazinamida (PZA) se introduce en el esquema teraputico, pudiendo ser reducida la duracin a 6 meses.13 Dos hechos biolgicos explican por qu la terapia combinada es ms efectiva en el tratamiento de la TBC que la monoterapia. El primero es que el tratamiento con una sola droga induce la seleccin de bacilos resistentes y en consecuencia el fallo en eliminar la enfermedad. El segundo es que las diferentes poblaciones bacilares pueden coexistir en un mismo paciente.

Los antituberculostticos se clasifican en 2 grupos en funcin de su eficacia, potencia y efectos secundarios:

Frmacos de primera lnea: isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol o estreptomicina

Frmacos de segunda lnea: como la cicloserina, etionamida, ciprofloxacino, etc. Se utilizan en los casos de tuberculosis resistentes o cuando los de primera lnea producen efectos secundarios.

[editar] Prevencin
Se previene mediante una vida sana e higinica, identificando oportunamente a los enfermos y asegurando su curacin para no contagiar a otras personas, principalmente por medio de la vacunacin con vacuna BCG aplicada a los nios en el primer mes de vida, en el ingreso a la escuela y a los 16 aos de edad (se sac del esquema de vacunacin esta edad, por su baja efectividad al aplicarla en este periodo) ahora tambin se quit la BCG(Bacillus Calmette-Gurin) de primero bsico dejando as slo en el primer mes de vida en prioridad a los recin nacidos.

[editar] Medidas preventivas

-La persona infectada debe protegerse siempre que tosa con pauelos desechables. Evitando as, el efecto aerosol. -Lavado de manos despus de toser. -Ventilacin adecuada del lugar de residencia. -Limpiar el domicilio con paos hmedos. -Utilizar mascarilla en zonas comunes. -Restringir visitas a personas no expuestas a la enfermedad. -Garantizar adherencia al tratamiento.

[editar] Vacunas
En muchos pases se usa la vacuna BCG como parte de los programas de control de la tuberculosis, especialmente en nios. Esta vacuna fue desarrollada en el Instituto Pasteur, Francia entre los aos 1905 y 1921 14 Sin embargo, las vacunaciones masivas no comenzaron hasta despus de la Segunda Guerra Mundial.15 La eficacia en la proteccin de la BCG en formas graves de tuberculosis (p.e: meningitis) en nios menores de 4 aos es grande, y est alrededor del 80%; su eficacia en adolescentes y adultos es ms variable, estando entre el 0 y el 80%16 RUTI es una vacuna teraputica que se est desarrollando actualmente en la Unidad de Tuberculosi Experimental de Badalona (Catalua) para disminuir el tratamiento de la infeccin tuberculosa latente17 de 9 a 1 mes de administracin de isoniacida. Responsables de Archivel Farma y del Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona, conocido popularmente como Can Ruti, lo que ha dado nombre a la vacuna.

[editar] Da Mundial de la Tuberculosis

La OMS declara el 24 de marzo como el Da Mundial de la Tuberculosis. Se conmemora que el 24 de marzo de 1882, el Dr. Robert Koch anunci el descubrimiento del bacilo de la tuberculosis. En 1982 se realiz el primer Da Mundial de la Tuberculosis patrocinado por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Unin Internacional Contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias (UICTER). Este evento buscaba educar al pblico sobre las devastadoras consecuencias econmicas y de salud causadas por la tuberculosis, su efecto en los pases en desarrollo y su impacto continuo y trgico en la salud global.

[editar] Epidemiologa en todo el mundo

Afecciones estimadas de tuberculosis por cada 100.000 habitantes en el ao 2007. Este artculo o seccin necesita una revisin de ortografa y gramtica. Puedes colaborar editndolo (lee aqu sugerencias para mejorar tu ortografa). Cuando se haya corregido, borra este aviso por favor.

Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), cerca de 2 mil millones de personas, un tercio de la poblacin del mundo, han estado expuestas al patgeno de la tuberculosis. Sin embargo, no todas las infecciones por M. tuberculosis causa la tuberculosis y muchas infecciones son asintomticas. Cada ao, 8 millones de personas se enferman con la tuberculosis, y 2 millones de personas mueren de la enfermedad a escala mundial. En 2004, alrededor de 14,6 millones de personas tenan la enfermedad activa con 9 millones de nuevos casos. La tasa de incidencia anual vara de 356 por 100.000 en frica y 41 por 100.000 en las Amricas. La tuberculosis es la mayor asesina del mundo infecciosas de las mujeres en edad reproductiva y la principal causa de muerte entre las personas con VIH / SIDA. En 2005, el pas con la mayor incidencia estimada de tuberculosis fue de Suazilandia, con 1262 casos por cada 100.000 personas. La India tiene el mayor nmero de infecciones, con ms de 1,8 millones de casos. En los pases desarrollados, la tuberculosis es menos comn y es principalmente una enfermedad urbana. En el Reino Unido, la incidencia de tuberculosis van desde 40 por 100.000 en Londres, a menos de 5 por 100.000 en zonas rurales del oeste del sur de Inglaterra, de la media nacional es de 13 por 100.000. Las tasas ms altas de Europa occidental se sitan en Portugal (31,1 por 100.000 en 2005) y

Espaa (20 por 100.000). Estos ratios comparan con 113 por 100.000 en China y 64 por 100.000 en Brasil. En los Estados Unidos, la tasa general de casos de tuberculosis fue de 4,9 por 100.000 personas en 2004. En Espaa la tuberculosis sigue siendo endmica en algunas zonas rurales. La incidencia de la tuberculosis vara con la edad. En frica, la tuberculosis afecta principalmente a adolescentes y adultos jvenes. Sin embargo, en pases donde la tuberculosis ha pasado de alta a baja incidencia, como los Estados Unidos, la TB es principalmente una enfermedad de personas mayores o de los inmunocomprometidos. Las infecciones, el aumento del VIH y el descuido de control de la tuberculosis por programas han permitido un resurgimiento de la tuberculosis. La aparicin de resistencia en unas cepas tambin ha contribuido a una epidemia de esta nueva, de 2000 a 2004, el 20 % de la un 2 % de la tuberculosis casos ser resistente a y de los tratamientos estndar resistente a de medicamentos de segunda lnea. El ritmo que TB nuevo los casos ocurren vara ampliamente, incluso en los pases vecinos, aparentemente debido las filas en los sistemas de atencin sanitaria. Hay una serie de factores que se sabe que las personas sean ms susceptibles a la infeccin de la TB: de todo el mundo la ms importante de ellos es el VIH. Co-infeccin con el VIH es un problema particular en el frica subsahariana, debido a la alta incidencia de VIH en estos pases. Los cigarrillos que fuman ms de 20 al da, tambin aumenta el riesgo de la tuberculosis de dos a cuatro veces. La diabetes mellitus es un factor de riesgo importante que est creciendo en importancia en los pases en desarrollo. Otros estados de enfermedad que aumentan el riesgo de desarrollar tuberculosis son el linfoma de Hodgkin, el final de la enfermedad renal, enfermedad pulmonar crnica, la desnutricin y el alcoholismo. La dieta tambin puede modular el riesgo. Por ejemplo, entre los inmigrantes en Londres desde el subcontinente indio, vegetariana hind asiticos tenan un 8,5 veces ms riesgo de tuberculosis, en comparacin con los musulmanes que coman carne y pescado todos los das. A pesar de una relacin de causalidad no se prueba por estos datos este aumento del riesgo podra ser causado por las deficiencias de micronutrientes: posiblemente de hierro, vitamina B12 o vitamina D. Otros estudios han proporcionado ms evidencias de una relacin entre la deficiencia de vitamina D y un mayor riesgo de contraer tuberculosis. A nivel mundial, la malnutricin grave comn en algunas partes del mundo en desarrollo provoca un gran aumento en el riesgo de desarrollar tuberculosis activa, debido a sus efectos nocivos sobre el sistema inmunitario. Junto con el hacinamiento, la mala alimentacin puede contribuir el fuerte vnculo observado entre la tuberculosis y la pobreza.

Tuberculosis pulmonar
Direccin de esta pgina: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000077.htm

Es una infeccin bacteriana contagiosa que compromete los pulmones, pero puede propagarse a otros rganos.

Causas, incidencia y factores de riesgo

La tuberculosis (TB) pulmonar es causada por la bacteria llamada Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) y se puede adquirir por la inhalacin de gotitas de agua provenientes de la tos o el estornudo de una persona infectada. Esto se denomina tuberculosis primaria. En los Estados Unidos, la mayora de las personas se recupera de la infeccin de tuberculosis primaria sin signos posteriores de la enfermedad. La infeccin puede permanecer dormida o inactiva (latente) por aos; sin embargo, en algunas personas se puede reactivar. La mayora de las personas que presentan sntomas de una infeccin de tuberculosis resultaron primero infectadas en el pasado. Sin embargo, en algunos casos, la enfermedad puede reactivarse en cuestin de semanas despus de la infeccin primaria. Las siguientes personas estn en mayor riesgo de tuberculosis activa:

Los ancianos Los bebs Las personas con sistemas inmunitarios debilitados, por ejemplo, debido a SIDA, quimioterapia, diabetes o ciertos medicamentos

El riesgo de contraer la tuberculosis aumenta si uno:

Est en contacto frecuente con personas que padecen la enfermedad Padece desnutricin Vive en condiciones de vida insalubres o de hacinamiento

Los siguientes factores pueden incrementar la tasa de infeccin tuberculosa en una poblacin:

Aumento de las infecciones por VIH Aumento en el nmero de personas sin hogar (ambiente de pobreza y mala nutricin) Aparicin de cepas de tuberculosis farmacorresistentes

En los Estados Unidos, hay aproximadamente 10 casos de tuberculosis por cada 100,000 personas; sin embargo, las tasas varan tremendamente por rea de residencia y clase socioeconmica. Ver tambin: tuberculosis diseminada

Sntomas
La fase primaria de la tuberculosis normalmente no causa sntomas. Cuando los sntomas de tuberculosis pulmonar se presentan, pueden abarcar:

Tos (algunas veces con expectoracin de moco) Expectoracin con sangre Sudoracin excesiva, especialmente en la noche Fatiga Fiebre Prdida involuntaria de peso

Otros sntomas que pueden ocurrir con esta enfermedad:

Dificultad respiratoria Dolor torcico Sibilancias

Signos y exmenes
El examen puede mostrar:

Dedos hipocrticos en manos y pies (en personas con enfermedad avanzada) Agrandamiento o sensibilidad de los ganglios linfticos en el cuello u otras reas Lquido alrededor del pulmn (derrame pleural) Ruidos respiratorios inusuales (crepitaciones)

Los exmenes pueden abarcar:

Biopsia del tejido afectado (poco comn) Broncoscopia Tomografa computarizada del trax Radiografa de trax Prueba de sangre con interfern gamma, como la prueba QFT-Gold para comprobar la infeccin de tuberculosis Examen y cultivos del esputo Toracocentesis Prueba cutnea con tuberculina

Tratamiento
El objetivo del tratamiento es curar la infeccin con frmacos que combatan las bacterias de la tuberculosis. El tratamiento de la tuberculosis pulmonar activa siempre involucrar una combinacin de muchos frmacos (por lo regular cuatro). Se contina la administracin de todos los frmacos hasta que las pruebas de laboratorio muestran qu medicamentos funcionan mejor. Los frmacos que se utilizan con mayor frecuencia abarcan:

Isonizida Rifampina Pirazinamida

Etambutol

Otros que se pueden usar para tratar la tuberculosis abarcan:

Amikacina Etionamida Moxifloxacina cido paraaminosaliclico Estreptomicina

Usted posiblemente necesite tomar muchas pldoras diferentes en momentos diferentes del da durante 6 meses o ms. Es muy importante que usted tome las pldoras de acuerdo con las instrucciones del mdico. Cuando las personas no toman sus medicamentos para la tuberculosis como se les recomienda, la infeccin se vuelve mucho ms difcil de tratar. Las bacterias de la tuberculosis pueden volverse resistentes al tratamiento y, algunas veces, los frmacos ya no ayudan a tratar la infeccin. Cuando exista la sospecha de que es posible que un paciente no tome todo el medicamento de acuerdo con las instrucciones, es probable que un mdico tenga que vigilarlo para que tome los medicamentos recetados. Esto se denomina terapia con observacin directa. En este caso, los frmacos se pueden administrar 2 o 3 veces por semana, segn lo recete el mdico. A usted tal vez lo hospitalicen durante 2 a 4 semanas para evitar la propagacin de la enfermedad a otros hasta que ya no sea contagioso. Al mdico o al personal de enfermera se le exige por ley reportar su enfermedad de tuberculosis a la secretara de salud local. El equipo de asistencia sanitaria se asegurar de que usted reciba la mejor atencin para la tuberculosis.

Grupos de apoyo
Usted puede aliviar el estrs de la enfermedad unindose a un grupo de apoyo donde los miembros comparten experiencias y problemas en comn. Ver: grupos de apoyo para enfermedades pulmonares

Expectativas (pronstico)
Los sntomas a menudo mejoran en 2 a 3 semanas. Una radiografa de trax no mostrar este mejoramiento hasta ms tarde. El pronstico es excelente si la tuberculosis pulmonar se diagnostica a tiempo y el tratamiento se inicia rpidamente.

Complicaciones
La tuberculosis pulmonar puede causar dao permanente a los pulmones si no se trata oportunamente. Los medicamentos usados para tratar la tuberculosis pueden causar efectos secundarios, incluyendo problemas hepticos. Otros efectos secundarios abarcan:

Cambios en la visin Lgrimas y orina de color anaranjado o pardo Salpullido

Se puede hacer un examen de la visin antes del tratamiento, de manera que el mdico pueda vigilar cualquier tipo de cambios en la salud de sus ojos con el tiempo.

Situaciones que requieren asistencia mdica

Llame al mdico si:

Usted ha estado expuesto a la tuberculosis Usted desarrolla sntomas de tuberculosis Sus sntomas continan a pesar del tratamiento Se presentan nuevos sntomas

Prevencin
La tuberculosis es una enfermedad que se puede prevenir, incluso en aquellos que han estado expuestos a una persona infectada. La prueba cutnea (PPD) para tuberculosis se emplea en las poblaciones de alto riesgo o en personas que pueden haber estado expuestas a esta enfermedad, como los trabajadores de la salud. Una prueba cutnea positiva indica exposicin a la tuberculosis y una infeccin inactiva. Discuta la terapia preventiva con su mdico. A las personas que han estado expuestas a la tuberculosis se les deben hacer pruebas cutneas inmediatamente y realizarles un examen de control en una fecha posterior, si el primer examen es negativo. El tratamiento oportuno es sumamente importante para controlar la propagacin de la tuberculosis a partir de aquellos que tengan la enfermedad de tuberculosis activa hacia aquellos que nunca han estado infectados con esta enfermedad. Algunos pases con una alta incidencia de tuberculosis les aplican una vacuna a las personas (llamada vacuna BCG) para prevenir la tuberculosis. Sin embargo, la efectividad de esta vacuna es polmica y no se usa rutinariamente en los Estados Unidos.

A las personas que hayan recibido la vacuna antituberculosa (BCG) an se les pueden hacer pruebas cutneas para la tuberculosis. Discuta los resultados del examen (si es positivo) con su mdico.

Informe 2009 de la OMS sobre la Tuberculosis en el Mundo

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) publica desde 1997 informes anuales sobre el control mundial de la tuberculosis (TB), cuyo principal objetivo consiste en ofrecer una evaluacin completa y actualizada de la epidemia de TB y de los progresos que se han hecho en su control en el mundo, las regiones y los pases en el contexto de las metas fijadas para 2015. En su informe 13 han participado 196 pases y territorios que representan un 99,6% del nmero mundial estimado de casos de TB y un 99,7% de la poblacin mundial. Todos ellos han informado sus datos en 2008, y de ellos se desprende lo siguiente:

Aunque el nmero absoluto de casos incidentes de TB est aumentando debido al crecimiento de la poblacin, la tasa de incidencia est disminuyendo, aunque a ritmo lento (menos del 1% al ao). La tasa mundial de incidencia alcanz su valor mximo (142 casos por cada 100000 habitantes) en 2004; en 2007, la estimacin fue de 139 casos por cada 100000. La tasa de incidencia est disminuyendo en cinco de la seis regiones de la OMS; la excepcin es la Regin de Europa, donde se mantiene ms o menos estable. Las tasas de prevalencia y mortalidad estn disminuyendo en todo el mundo y en cada una de las seis regiones de la OMS. Las regiones de las Amricas, Mediterrneo Oriental y Asia Sudoriental estn en el buen camino para alcanzar las metas de la " Estrategia Alto a la Tuberculosis " consistentes en reducir a la mitad las tasas de prevalencia y mortalidad en 2015, en comparacin con las de 1990. Se calcula que en 2007 hubo 0,5 millones de casos de TB multirresistente (TB-MR), el 85% de los cuales corresponden a 27 pases (15 de ellos de la Regin de Europa). Los cinco pases con mayor nmero de casos de TB-MR son la India (131000), China (112000), la Federacin de Rusia (43000), Sudfrica (16000) y Bangladesh (15000).

Han habido importantes avances en la aplicacin de intervenciones como las pruebas de deteccin del VIH en pacientes con TB y la administracin de profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol (PTS) y tratamiento antirretrovrico (TAR) a los pacientes VIH-positivos con TB. Los servicios de diagnstico y tratamiento de la TB estn integrados en la atencin primaria de salud en la mayora de los pases. La carga mundial de TB est disminuyendo lentamente, y al menos tres de las seis regiones de la OMS estn en buen camino para alcanzar las metas mundiales de reduccin del nmero de casos y de muertes que se han fijado para 2015.

El informe completo (en ingls) puede ser descargado de aqu. En la fuente de la noticia pueden verse mas puntos fundamentales de este informe, en castellano